DERROCANDO EL IMPERIO MÉDICO

DR. HALFDAN MAHLER

Director General de la Organización Mundial de la Salud (1973-1988)
Artículo publicado como ‘Bringing down the Medical Empire’
en Pan Am Health 1978; 10: 10-15.

E s intolerable que en un país la gente muera joven mientras en

otro tengan la posibilidad de ver crecer a sus nietos; que en un
sector de la ciudad sean comunes las enfermedades causadas por
deficiencia nutricional, mientras en otro la gente se preocupe porque
come demasiado; que, a pesar de los notables adelantos de la
tecnología y las ciencias haya todavía más de 500 millones de seres
humanos cuyos ingresos anuales equivalen a lo sumo a 50 dólares.
Para reducir algunas de estas enormes diferencias, es esencial
promover la atención primaria de la salud como un derecho humano,
sin establecer discriminación social o económica. Esto no quiere decir
que se exhorte a la profesión médica a asumir una función más
amplia. En realidad, el comportamiento de esta profesión tan
venerable es en sí una de las causas de los males sociales que
estamos tratando de curar. Esta aparente paradoja desaparecerá
cuando empecemos a examinar las diferencias entre “salud” y
“medicina”, pues es la confusión entre estos dos términos la que ha
originado la crisis que acosa al sector de la medicina en muchos
países.

Históricamente, la función directa de la medicina en el mejoramiento

de la vida de los pueblos ha sido ambigua. Con seguridad el auge de
la conciencia social en Europa durante el siglo XIX contribuyó a una
espectacular mejora de las condiciones de salud. Esa mejora de la
calidad de la vida se debió primordialmente, más que a una
intervención médica concreta, al mejoramiento de las condiciones de
trabajo, de saneamiento, de la nutrición y de la vivienda.

Es posible que los reformadores sociales de entonces carecieran de

los conocimientos técnicos y fueran idealistas y poco realistas, pero
tenían una gran ventaja sobre los técnicos; estaban conscientes de
que la calidad de la vida depende de una red entrelazada de
problemas parciales que sólo raras veces se pueden resolver con una

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intervención concreta aislada. El tratamiento médico que cura a un
niño de una enfermedad carencial aguda puede ser perfecto en sí,
pero ¿volverá el niño a sus anteriores condiciones de vida? ¿Qué
sucede con sus hermanos y hermanas? ¿Cómo es la alimentación de
la familia? ¿Cuál es la producción agrícola de la comunidad a la que
pertenece el niño? Si se desea lograr un avance, hay que hacerse
este tipo de preguntas que han de guiar nuestra acción. El acto
terapéutico aislado, aunque se repita muchas veces, es
antieconómico e ineficaz desde el punto de vista general del fomento
de la salud. Los reformadores del siglo XIX conocieron bien esta
situación.

Pero ¿qué sucedió en esos mismos países donde las reformas sociales
del siglo pasado desempeñaron un papel tan importante en el
fomento de la salud? Actualmente encontramos un sistema médico
descomunal y gigantescos establecimientos destinados al tratamiento
complicado de todas las dolencias imaginables, hasta el punto de
borrar la distinción entre la vida y la muerte. La atracción irresistible
de una tecnología avanzada se ha traducido en una preocupación
obsesiva por lo que yo llamaría las enfermedades marginales,
preocupación que equivale a una distorsión de la noción misma de la
salud como estado de bienestar físico, mental y social.

En algunos países, especialmente en Europa occidental y Estados

Unidos, una industria médica increíblemente cara está empeñada no
en el fomento de la salud sino en la aplicación ilimitada de la
tecnología curativa a un pequeño número de beneficiarios
potenciales. Por otra parte, a causa de la excesiva complejidad de las
técnicas actuales, el tratamiento mismo de una enfermedad produce
a veces otra, sea por los efectos secundarios, sea por iatrogénesis.
Así sucede en algunos países desarrollados, donde hasta el 20% de
los ingresos en los hospitales corresponden a esas categorías.

Como el vasto sistema profesional se concentra en los complicados

problemas de una minoría, la formación de los profesionales está
enfocada hacia esos mismos problemas. La distorsión de las
actividades relacionadas con la salud se perpetúa a sí misma. Todo
este sistema malsano encuentra su más grandiosa expresión en los
edificios hospitalarios, esos palacios de la enfermedad con su siempre
creciente personal y su complejidad de medios en creciente aumento.
La investigación médica también sirve los propósitos de ese sistema
centrado en la enfermedad. El vasto, multimillonario imperio
industrial de productos terapéuticos y de diagnóstico, que cuenta con

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grandes inversiones de capital, contribuye a acelerar estas
distorsiones con su orientación hacia el beneficio.

A remolque del enorme despliegue de recursos con que hoy día se

abordan, con un empleo intensivo de tecnología, los problemas de la
enfermedad y la muerte, la prevención de la enfermedad y el fomento
de la salud quedan relegados a un triste segundo plano. El individuo,
la familia y la comunidad son relegados a la calidad de pasivos
espectadores. Si en los viejos tiempos el médico solía limitarse a
mover la cabeza prudentemente y recetar con aire de misterio porque
no sabía hacer nada mejor, es probable que hoy haga lo mismo
porque sabe demasiado, En uno y otro caso queda descartada la
comunicación con el paciente, al cual en modo alguno se anima a
utilizar su propio ingenio o a instruirse y cuidarse a sí mismo.

Cada vez hemos echado más al olvido que la solución de los

problemas actuales de salud depende, hoy más que nunca, de lo que
la gente hace por sí misma. Ayudarles a que lo hagan debe ser el
objetivo de los servicios de salud, que en ningún caso deben fomentar
la dependencia. No es extraño que a los médicos se nos acuse de ser
la profesión más socialmente alienada de la sociedad contemporánea.

Yo diría pues, y aún quedo corto, que los sistemas de atención de

salud están enfermos.

Los servicios de salud se establecieron para asegurar una distribución

social más equitativa de los recursos médicos. Muchos países en
desarrollo aún carecen de servicios suficientes, y distan mucho de
haber alcanzado la cobertura total de la población. Pero incluso donde
existen los servicios están lejos de ser utilizados plena y
adecuadamente. Como consecuencia, en muchos lugares el estado de
salud de la comunidad ha seguido siendo deficiente y, por lo tanto, la
contribución de la salud al desarrollo económico y social no ha podido
materializarse a plenitud.

Cabría preguntarse si la falla está en la falta de métodos científicos

que permitan escoger el mejor modo de aplicar los conocimientos
médicos y los recursos disponibles. Pero no es así. Contamos con los
instrumentos metodológicos necesarios para tales ensayos científicos.
Sirva de ejemplo un experimento muy interesante realizado en la
zona rural de México, que incluía un estudio sobre aceptabilidad y
relación entre costo y eficacia. Se trataba de reducir el número de
defunciones de lactantes por enfermedades diarreicas. Se pudo
comprobar que la deshidratación era la principal causa inmediata de
muerte y los rimeros ensayos basados en la labor de los centros de

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rehidratación fueron eficaces y redujeron el número de defunciones.
Pero los centros de rehidratación eran caros y exigían personal
especializado; además los habitantes de aldeas alejadas tenían que
ser transportados hasta ellos. Los centros proyectaban una imagen
incompatible con la manera cómo la gente veía el problema: para
esos aldeanos la diarrea era sin duda algo desagradable, pero a la
que estaban totalmente habituados.

La fase siguiente del experimento consistió en preparar y probar sales

de rehidratación que se pudieran producir a bajo costo, que cualquier
adulto pudiese administrar y que se tomase por vía oral. El ‘enfoque
casero’ resultó ser tan eficaz como los centros de rehidratación, era
mucho más barato y tenía buena acogida entre los usuarios. Además,
resultó ser un instrumento valioso para la educación en salud.

Lamentablemente los experimentos de esa índole son escasos. Me

gustaría que se llevaran a cabo muchos más, sobre todo en países
con recursos limitados. Ahora bien, una cosa es hacer ensayos y otra
aplicar las enseñanzas. Yo mismo he participado en experimentos
semejantes cuyos resultados, aunque aceptados como válidos, no se
han aplicado. ¿Por qué? ¿Dónde está el problema? Me referiré
solamente a algunos de los posibles motivos tal como yo los veo.
Todos sabemos que los organismos y los objetos, sean naturales o
artificiales, son totalidades compuestas de estructuras
interrelacionadas: una ciudad no es simplemente una yuxtaposición
de casas, ni una frase una lista de palabras. Sin embargo, a los
especialistas les gusta trabajar con sus colegas en problemas que
consideran de su especial competencia. El sistema médico
institucionalizado es un ejemplo particularmente representativo de
una profesión ‘cerrada’: una profesión que a menudo tiende a ignorar
que los servicios que presta deben adaptarse al modo de vida de la
comunidad. Los servicios de salud no cumplen su cometido si no
tienen en cuenta la disponibilidad de recursos financieros y humanos,
la aceptabilidad de sus métodos técnicos y la relación de su trabajo
con las necesidades y aspiraciones de la comunidad. Sin embargo,
ese sistema médico cerrado puede a veces imponer sus propios
criterios a las autoridades públicas: prueba de ellos es la declaración
de un país muy pobre con una elevada mortalidad materna y
neonatal que se proponía como objetivo que cada mujer embarazada
fuera asistida en el parto por un ginecólogo. Otro país pobre, sin
medios para adquirir los medicamentos indispensables para el
tratamiento de la lepra y la tuberculosis, adquirió una preparación
farmacéutica para el dolor de cabeza que costaba cuatro veces más

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que otra de la misma eficacia: las presiones venían en este caso de la
asociación médica nacional.

Otra causa del fracaso puede ser el deseo de la profesión médica de

trabajar en las ‘fronteras’ de su disciplina. Esto se refleja en la
búsqueda de situaciones clínicas excepcionales en las que se pueda
aplicar la tecnología más avanzada.

Esta tendencia se ha traducido en la utilización creciente de recursos

especializados para beneficio de una minoría. En lugar de aumentar
los gastos para lograr una mayor cobertura de la población, los altos
desembolsos en los servicios clínicos especializados han continuado
aumentando. Los servicios tienden ahora a orientarse hacia unos
pocos casos que pueden haber sido elegidos tanto por
consideraciones de justicia social como por razones de tecnología
médica: los casos sensacionales, fascinantes, en los que la medicina
trasciende sus propias fronteras.

Esta es una tendencia mundial y no un fenómeno aislado. En algunos

lugares esto se ha reflejado en una asignación cada vez mayor de
recursos a personas que se hallan en los últimos meses o años de su
vida, sin lograr por ello hacer más tolerable y humana su condición.
En varios países se practican con éxito complejas operaciones del
corazón, pero al mismo tiempo se descuidan enfermedades
intestinales o respiratorias y las infecciones cutáneas de los niños.
Esas secuelas de la pobreza y la indigencia se podrán tratar con
comida, agua y jabón, pero ¿qué interés científico tiene eso?, se
preguntará sin duda el especialista poco perspicaz.

También se puede considerar como causa del fracaso la mistificación

progresiva de la atención médica. El volumen de información
generalmente disponible y comprensible es cada vez menor en
relación con el total de conocimientos. A consecuencia de esto, hay
un número mayor de no profesionales y semiprofesionales que son
excluidos de los procesos de decisión e incluso de los debates sobre
los procedimientos propuestos.

La profesión médica, mi propia profesión, es digna de lástima por su

vulnerabilidad al espejismo de los delirios de grandeza. La actitud del
gran sanador que adoptan los médicos está apoyada y favorecida de
una parte por la misma naturaleza que cura casi todos los males y de
otra parte por el público siempre predispuesto a ser presa de esa
actitud y de su halo mágico. Si fracasa, siempre les queda la coartada
de la inevitabilidad de la muerte. Facilitar información útil al paciente
iría en detrimento de su posición semidivina, por lo que muchos

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médicos tienden a ser misteriosamente sibilinos. Sin embargo, el
público está descubriendo que muchos sufrimientos físicos, mentales
y sociales son inevitables y ese descubrimiento inspira desconfianza
en muchos de los sistemas médicos institucionalizados. La profesión
se está desprestigiando en muchos países. Pero tal vez esa misma
situación produzca un cambio; quizá se logre que prevalezca el
principio ético de procurar salud para todos; tal vez el médico del
futuro abandone la actitud de sanador con caracteres divinos y ocupe
el lugar que le corresponde como trabajador consagrado a la salud,
que enseña a sus pacientes a cuidar de sí mismos y a recurrir a él
sólo cuando necesitan la colaboración de un experto, que nunca
pierde de vista la salud de la comunidad y que ayuda a crear las
condiciones médicas, sociales y ambientales necesarias para que sus
pacientes no se enfermen. Aunque este tipo de médico pertenece a
una especie no extinguida por completo, sigue siendo un animal
bastante raro.

El egoísmo profesional y la subestimación de la capacidad de la gente

han colocado a la labor médica en un plano cada vez más alto dentro
de la escala profesional. Si queremos que la asistencia primaria de
salud eche raíces, es imperativo invertir esa tendencia, de manera
que las aptitudes y responsabilidades desciendan hasta el dirigente
comunitario y la célula familiar. Como no podemos esperar hasta que
la revolución moral de la profesión dé sus frutos, es urgente ocuparse
de manera realista y práctica de la satisfacción de las necesidades y
aspiraciones básicas de grupos hasta ahora en gran parte
desatendidos, los cuales, como todos sabemos, se encuentran en las
barriadas de las ciudades y en las zonas rurales. En distintos países
las autoridades nacionales que tienen la misión de proteger la salud
de la población entera, representan el punto de partida lógico para
ayudar a los sectores más desfavorecidos. La atención primaria de
salud debe responder a preguntas básicas como: ¿qué puedo hacer
yo mismo a dónde puedo dirigirme para aliviar mis dolores y
sufrimientos?, y ¿qué puedo hacer para recobrar y conservar la salud?
Las medidas han de basarse en técnicas comprobadas, modernas y
científicas, así como en eficaces prácticas tradicionales curativas e
higiénicas.

Los administradores nacionales de salud y organizaciones

internacionales como la OMS y la OPS pueden hacer una importante
contribución a la provisión de servicios de salud como los
mencionados. Pero no debemos olvidar que son los mismos usuarios
quienes tienen un mayor interés en los servicios de salud; por lo tanto
ellos deben ser los primeros responsables por su funcionamiento.

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Terminaré citando a un viajero llamado Robert Beverley, quien
escribió en 1708 a propósito de América: “Tienen la suerte de tener
muy pocos médicos y los que tienen emplean tan sólo remedios
sencillos, de los cuales sus bosques abundan sobremanera. Así
sucede que no son muchos los males que los aquejan y su cura es tan
conocida de todos que no hay sobrado misterio para hacer allí de la
medicina un oficio ganancioso, como hacen los eruditos en otros
países, para gran opresión del género humano.”