You are on page 1of 4

MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL

Formulario nico de Reclamacin de Gastos de Transporte y Movilizacin de


Victimas

INSTRUCTIVO FORMATO FURTRAN

Nota: Este formato aplica para la presentacin de reclamaciones por las empresas
de transporte especial debidamente habilitadas o personas naturales que hayan
prestado el servicio de transporte de las vctimas de Evento Catastrfico o
Accidente de Trnsito.

Instrucciones Generales:

- Este amparo comprende los gastos de transporte y movilizacin de vctimas desde el
sitio de ocurrencia del evento a la primera Institucin Prestadora de Servicios de
Salud, IPS, a donde sea llevada la vctima.

- Se debe diligenciar en forma individual para cada paciente y reclamacin que se va
presentar.

- Se debe diligenciar en original en forma clara, sin enmendaduras verificando que las
copias sean legibles al igual que el original.

El original se presentar al Fondo de Solidaridad y Garanta, Subcuenta Riesgos
catastrficos y Accidentes de Trnsito. La copia se debe archivar en la Institucin
Prestadora de Servicios de Salud, junto con los dems documentos correspondientes
a los servicios prestados al paciente, historia clnica. De igual forma la persona natural
que figure como reclamante se quedar con una copia de la reclamacin.

- Para el caso de empresas o IPS especializadas en transporte, el presente formato
debe presentarse en el anexo tcnico conforme a las especificaciones tcnicas que
hacen parte integral de la presentacin de la reclamacin. Para las personas naturales
la presentacin del anexo tcnico es opcional.

RADICACIN

- Fecha de Radicacin: Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del Fosyga o la
Compaa de Seguros en el momento de la recepcin de la reclamacin

- Nmero de Radicacin: Campo diligenciado por el Encargo Fiduciario del Fosyga o la
Compaa de Seguros en el momento de la recepcin de la reclamacin.

- Nmero de Radicado Anterior (Respuesta a glosa, marcar x en RG). Campo
diligenciado por las IPS, entidades o personas reclamantes, en los casos en que la
presentacin corresponda a una reclamacin por respuesta a glosa, escriba el
radicado dado por el Consorcio en la primera presentacin.

I. DATOS DEL TRANSPORTADOR

Nombre de Empresa de Transporte Especial o Reclamante: Escriba el nombre de la
empresa que realiz el transporte de la vctima. En caso de ser persona Natural, escriba
claramente el nombre de la persona que reclama.

Cdigo de habilitacin Empresa de Transporte Especial En caso de empresas
especializadas en transporte medicalizado, escriba el cdigo de habilitacin asignado por
la Entidad Territorial.
Resolucin 01915 28 MAY 2008
INSTRUCTIVO FORMATO FURTRAN Hoja.

Formulario Unico de Reclamacin de Gastos de Transporte y Movilizacin de
Vctimas



2
Tipo de Documento: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de
acuerdo a:
CC = Cedula de Ciudadana.
CE = Cedula de Extranjera.
PA = Pasaporte.
TI = Tarjeta de Identidad
NIT = Nit

Nmero de Documento: Escriba en cada una de las casillas cada nmero del documento
de identidad. Cuando se trate de nmero de NIT, existe una casilla para diligenciar el
nmero del digito de verificacin.

Tipo de Servicio: Marque con X la casilla correspondiente si el tipo de servicio:
Ambulancia Bsica, Ambulancia medicalizada.

Si el reclamante es persona Natural, marcar con X el tipo de Servicio:

Vehculo de servicio particular: Vehculo automotor destinado a satisfacer las
necesidades privadas de movilizacin de personas, animales o cosas.

Vehculo de servicio pblico: Vehculo automotor homologado, destinado al
transporte de pasajeros, carga o ambos por las vas de uso pblico mediante el
cobro de una tarifa, porte, flete o pasaje.

Vehculo de servicio oficial: Vehculo automotor destinado al servicio de entidades
pblicas.

Vehculo de servicio diplomtico o consular: Vehculo automotor destinado al
servicio de funcionarios diplomticos o consulares.

Vehculo de transporte masivo: Vehculo automotor para transporte pblico
masivo de pasajeros, cuya circulacin se hace por carriles exclusivos e
infraestructura especial para acceso de pasajeros.

Vehculo escolar: Vehculo automotor destinado al transporte de estudiantes,
debidamente registrado como tal y con las normas y caractersticas especiales que
le exigen las normas de transporte pblico.

Otro tipo de Servicio: Para los casos de transporte escolar, trasporte consular o
diplomtico, aeronaves.

En vehculo con placa No. Escriba el nmero de placa de la ambulancia o vehculo en la
que se traslado la vctima.

Direccin Domicilio, Departamento, Municipio, Telfono: Escribir con claridad y en cada
uno de los campos de direccin, departamento, municipio y telfono del conductor.

II. RELACION DE LAS VICTIMAS TRASLADADAS

Tipo Documento: Escriba el tipo de documento de la vctima de acuerdo a la siguiente
codificacin:
CC = Cedula de Ciudadana.
CE = Cedula de Extranjera.
PA = Pasaporte.
TI = Tarjeta de Identidad.
RC = Registro Civil.
AS = Adulto sin identificacin
MS = Menor sin identificacin

Resolucin 01915 28 MAY 2008
INSTRUCTIVO FORMATO FURTRAN Hoja.

Formulario Unico de Reclamacin de Gastos de Transporte y Movilizacin de
Vctimas



3
Si el Tipo de documento es AS o MS se debe registrar el nmero de acuerdo con lo
definido en la Resolucin 812 de 2007 del Ministerio de la Proteccin Social, para
poblacin especial, as:

























En los casos en que la vctima sea persona no afiliada al SGSSS y sea un NN, se utilizar
el tipo AS en cuyo caso el nombre corresponder a persona no identificada y el numero
ser: El cdigo del departamento+el del municipio (del lugar donde ocurri el
evento)+NN+historia clnica del paciente. Ejemplo

05001NN15257

Nmero de Documento: Escriba en cada una de las casillas cada nmero de documento.
Utilice un rengln para cada vctima.

Primer nombre, Segundo Nombre, Primer Apellido, Segundo apellido: Escriba en cada
casilla y para cada rengln los datos correspondientes a nombres y apellidos de cada
vctima.

Tipo de evento que suscita la movilizacin: Marque con una X el tipo de evento que caus
la movilizacin de la vctima.

III. LUGAR EN EL QUE SE RECOGE LA VICTIMA

Direccin, Departamento, Municipio, Zona: Escribir con claridad los datos de ubicacin en
donde se recoge la vctima.

V. CERTIFICACIN DE TRASLADO DE VICTIMAS
El da y Hora: escribir la fecha y la hora en la que se traslado la vctima a la IPS.

Nombre IPS que certifica, Nmero de Nit, Cdigo: Escriba los datos de la IPS a donde se
traslada la vctima, y el nmero de Nit y el cdigo de habilitacin.

Direccin, Departamento, Municipio, Telfono: Escriba los datos de ubicacin de la IPS a
donde se traslada la vctima.


Resolucin 01915 28 MAY 2008
INSTRUCTIVO FORMATO FURTRAN Hoja.

Formulario Unico de Reclamacin de Gastos de Transporte y Movilizacin de
Vctimas



4
Nombre, Firma. Este documento debe incluir la firma y nombres del representante legal o
persona responsable de la IPS que recibe la vctima, con el fin de certificar el transporte
realizado por la ambulancia o por el transporte privado.
Resolucin 01915 28 MAY 2008