76 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 3)

Prescrio de exerccio para gestantes com diabetes melito

gestacional: reviso de literatura
Exercise prescription for pregnant women with gestational
diabetes mellitus: a review
Geraldo Duarte
1
, Rodrigo Carvalho de Oliveira
2
, Roberta Leopoldino de Andrade Batista
3
,
Letcia Alves Rios Dias
3
, Cristine Homsi Jorge Ferreira
4
1
Mdico; Prof. Titular do Depto.
de Ginecologia e Obstetrcia
da FMRP/USP (Faculdade de
Medicina de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo)
2
Graduando em Medicina na
FMRP/USP
3
Fisioterapeutas; Ps-
graduandas no Depto. de
Biomecnica, Medicina e
Reabilitao do Aparelho
Locomotor da FMRP/USP
4
Fisioterapeuta; Profa. Dra. do
Depto. de Biomecnica,
Medicina e Reabilitao do
Aparelho Locomotor da FMRP/
USP
ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA
Prof. Dr. Geraldo Duarte
Depto. de Ginecologia e
Obstetrcia
Faculdade de Medicina de
Ribeiro Preto/USP
Av. Bandeirantes 3900
14049-900 Ribeiro Preto SP
e-mail: gduarte@fmrp.usp.br
APRESENTAO
set. 2005
ACEITO PARA PUBLICAO
ago. 2006
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4( 3) : 76- 81
RESUMO: O diabetes melito gestacional (DMG) a condio hiperglicmica
diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez, significando intolerncia aos
glcides, de graus variados de intensidade. O tratamento tradicional, de rotina,
para o DMG tem sido a monitorao da glicose sangunea, prescrio de dieta e
uso de insulina quando necessrio. Exerccios fsicos de condicionamento so h
muito considerados uma modalidade teraputica no tratamento do diabetes fora
do perodo gestacional e apresentam importante potencial teraputico no DMG.
Os objetivos deste artigo foram revisar a literatura cientfica sobre programas de
exerccios no DMG e discutir os principais parmetros para a prescrio dos mesmos
s gestantes. A prescrio de exerccios a gestantes diabticas deve ser
individualizada, segundo o American College of Gynecology and Obstetrics.
Embora a American Diabetes Association endosse o exerccio como uma terapia
complementar, quando a euglicemia no alcanada somente com dieta, ainda
escassa a literatura sobre exerccios fsicos na DMG, especialmente no que
concerne determinao do tipo de exerccio mais eficaz e das possveis
repercusses para a segurana materno-fetal. Devem ser considerados o tipo,
intensidade e durao do exerccio, assim como outros parmetros de segurana
j estabelecidos, para se obterem os benefcios potenciais e minimizar possveis
danos gestante e ao feto.
DESCRITORES: Diabetes gestacional/reabilitao; Literatura de reviso; Terapia por
exerccio
ABSTRACT: Gestational diabetes mellitus (GDM) is a hyperglycemic condition
first diagnosed during pregnancy; it implies glucide intolerance of variable
severity. GDM management has traditionally been done by diet and close
monitoring of glucose levels, with insulin therapy when necessary. Physical
conditioning exercises have long been accepted as an adjunctive therapy for
diabetic nonpregnant subjects, and represent an important therapeutic potential
in GDM. The aims of this article were to review scientific literature on exercise
programs for women with GDM and to discuss parameters for their prescription.
According to the American College of Obstetricians and Gynecology, their
prescription for diabetic pregnant women should be individualized. Though
the American Diabetes Association recommends exercise as a helpful adjunctive
therapy for GDM when euglycemia is not achieved by diet alone, studies on
exercise for GDM are still scarce, particularly those concerning the kind and
efficacy of exercises, and their global effects onto materno-fetal safety.
Consideration should be given to the type, intensity, duration and frequency of
exercises, as well to the safety parameters already established, so as to obtain
the potential benefits and minimize possible harmful effects to mother and
fetus.
KEY WORDS: Diabetes, gestational/rehabilitation; Exercise therapy; Review
literature
77 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4( 3)
INTRODUO
A gravidez um perodo no qual
ocorrem vrias modificaes endcri-
no-metablicas, cujo objetivo aten-
der tanto s necessidades maternas
quanto s necessidades fetais. Essas
demandas exigem adaptaes do
organismo da gestante que, quando
no atendidas, podem acarretar preju-
zos ao prognstico materno e perinatal.
Nesse grupo de adaptaes, incluem-
se as que exigem desempenho dife-
renciado do pncreas endcrino que,
quando no ativado, pode acarretar
intolerncia glicose
1
.
Considera-se diabetes melito ges-
tacional (DMG) a condio hipergli-
cmica diagnosticada pela primeira
vez durante a gravidez, significando
intolerncia aos glcides, de graus
variados de intensidade
2
. De forma
prtica, consideram-se limites para seu
diagnstico glicemia de jejum maior
que 126 mg/dl, ou teste de tolerncia
glicose com 75 gramas de glicose
maior que 140 mg/dl
3
.
Sabe-se que o DMG aumenta o ris-
co objetivo de complicaes clnicas
e obsttricas. Os distrbios da gli-
cemia, com risco constante de des-
compensao hiperglicmica, so
preocupaes constantes. Adicional-
mente, observa-se elevada freqncia
de distcias e tocotraumatismos
maternos. Outra varivel que deve ser
lembrada a tendncia aumentada
que 20 a 50% dessas mulheres apre-
sentam para desenvolver diabetes
permanentemente
4,5
. Assim, toda mu-
lher com DMG deve ter um seguimen-
to regular de sua tolerncia glicose
nos anos subseqentes gestao,
visando prevenir ou retardar o surgi-
mento de diabetes melito tipo 26.
Hiperglicemia materna e excessivo
suprimento de glicose para o feto le-
vam ao hiperinsulinismo fetal, situao
responsvel por vrias complicaes
fetais e neonatais, principalmente se
iniciado na primeira metade da ges-
tao. As manifestaes clnicas mais
importantes so macrossomia, risco de
morte intra-tero e graves distrbios
metablicos do recm-nascido, lidera-
dos pela hipoglicemia secundria ao
hiperinsulinismo, hipocalcemia e hi-
pomagnesemia. Adicionalmente essas
crianas tm sua morbimortalidade
aumentada em decorrncia do retardo
na diferenciao funcional heptica
e pulmonar
7
.
O tratamento de rotina para o DMG
inclui a monitorao da glicose san-
gnea, prescrio de dieta e o uso de
insulina, quando necessrio.
Os benefcios dos exerccios fsicos
de condicionamento cardiovascular
para portadores de diabetes tipo 1 e 2
esto bem estabelecidos e apresentam
importante potencial teraputico no
DMG
8,9,10
. A American Diabetes
Association (ADA) considera o exer-
ccio fsico uma importante terapia
coadjuvante no tratamento de todas
as formas de diabetes melito
2,11,12
. Essa
prtica freqentemente recomenda-
da no manejo de pacientes portadoras
dessa doena, visto que melhora a
captao de glicose por meio do
aumento da sensibilidade perifrica
insulina e reduo da adiposidade
corprea
13
. Apesar de a literatura sobre
exerccios e DMG ainda ser escassa,
j foram estabelecidos importantes
parmetros que devem ser considera-
dos na elaborao de programas de
exerccios seguros para gestantes
diabticas. Este artigo tem como
objetivo revisar os principais protoco-
los de exerccios j testados e oferecer
alguns parmetros para a prescrio
dos mesmos pelo fisioterapeuta, a
gestantes portadoras dessa doena.
METODOLOGIA
As bases de dados Lilacs, Medline
e Embase foram consultadas para o
levantamento bibliogrfico, utilizando
os seguintes descritores: diabetes
gestacional, diabetes melito gestacio-
nal, exerccio, gravidez, grvida e in-
tolerncia glicose. Para a base de
dados Lilacs a pesquisa considerou o
perodo de 1982 a 2006. Para as bases
de dados Medline e Embase, os pero-
dos de abrangncia foram, respectiva-
mente, de 1966 a maro de 2006 e de
1976 a maro de 2006, portanto, todo
o perodo disponvel para pesquisa
nessas duas bases at o ltimo levan-
tamento bibliogrfico, que ocorreu no
dia 23 mar. 2006. Foram selecionados
nove e includos nesta reviso oito
artigos, dentre os estudos clnicos ex-
perimentais ou quasi-experimentais
que testaram a efetividade de algum
programa de exerccio no controle gli-
cmico no DMG, indexados nessas
bases de dados. Considerou-se como
estudo experimental a investigao
com manipulao de variveis inde-
pendentes e distribuio randmica
dos sujeitos em grupo controle e grupo
de interveno; e estudos quasi-expe-
rimentais as pesquisas de abordagem
comparativa em que os sujeitos no
foram randomicamente distribudos em
grupos ou em que no foi utilizado gru-
po controle
14
. Foi realizada, tambm,
consulta sobre o tema na Cochrane
Library, no tendo sido identificada
nenhuma reviso sistemtica da li-
teratura sobre o tema. As duas opinies
mais recentes do American College of
Obstetrics and Gynecologists (ACOG)
e da American Diabetes Association
(ADA) sobre esse tpico foram tambm
utilizadas na discusso.
DISCUSSO
A indicao de exerccio para
gestante de baixo risco j foi motivo
de memorveis controvrsias, ameni-
zadas atualmente pelo ltimo parecer
do American College of Obstetrics and
Gynecologists (ACOG), divulgado em
2002. Respaldado em inmeras
pesquisas realizadas nos ltimos 40
anos, o ACOG definiu importantes
parmetros de segurana para reali-
zao dos mesmos
12,15-19
.
Os riscos potenciais do exerccio
fsico para o binmio materno-fetal so
oriundos da sobreposio dos efeitos
fisiolgicos dos exerccios aos das
adaptaes do organismo materno
gestao
12
. Dentre os principais riscos
maternos aventados citam-se leses
musculoesquelticas, complicaes
cardiovasculares, abortamento espon-
tneo, parto pr-termo e hipoglicemia.
Hipoteticamente, tambm poderia
Duarte et al. Exerccio no diabetes melito gestacional
78 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 3)
ocorrer restrio do crescimento in-
trauterino e malformaes embrio-
fetais. Tais riscos, na ausncia de
complicaes gestacionais, e com a
realizao de exerccios de intensida-
de moderada (60 a 70% da freqncia
cardaca mxima) por gestantes bem
nutridas, parecem praticamente nulos.
Assim, as gestantes devem ser enco-
rajadas a realizar exerccios visando
obter os mesmos benefcios do perodo
no-gravdico
12
.
Protocolos de exerccios testados
no diabetes gestacional
Os resultados do estudo de Durak
et al.
20
nortearam a realizao de outro
estudo, realizado por Jovanovic-
Peterson et al.
21
, sobre a efetividade
de um programa de exerccios para os
membros superiores realizados por
gestantes com DMG. No estudo de
Durak et al.
20
foram avaliados cinco
tipos de exerccios, realizados por 95
gestantes de baixo risco. Durante a
realizao dos exerccios, era moni-
torada a presso arterial materna, a
atividade uterina e os batimentos
cardacos fetais (bcf). O exerccio
realizado em bicicleta ergomtrica
causou contrao uterina nas gestantes
participantes (50% das 25 sesses de
exerccio), a caminhada em 40% de
10 sesses. O exerccio realizado com
os membros superiores com movimen-
tos de remar, com as gestantes sentadas
e recostadas, desencadeou contrao
uterina nas mesmas, em 10% de 20
sesses. Utilizando aparelho ergom-
trico para exerccios com os membros
superiores, no se observou desen-
cadeamento de contrao uterina nas
participantes em 20 sesses. Os autores
concluram que os exerccios com
menor chance de causar contraes
uterinas, elevao da presso arterial
materna, ou alterao do bcf, so
aqueles realizados com os membros
superiores, mantendo as gestantes
sentadas e recostadas, com menor
sobrecarga ao tronco 20.
Em 1989, Jovanovic-Peterson et al.
21
estudaram 20 mulheres diabticas, no
terceiro trimestre gestacional, distribu-
das aleatoriamente em grupo controle
(dieta durante seis semanas) e grupo
experimental (dieta e exerccios por
igual perodo de tempo). Os exerccios
foram restritos aos membros superiores,
realizados com as gestantes sentadas
e recostadas. Duravam 20 minutos e
eram realizados 3 vezes por semana,
durante 6 semanas. As gestantes
exercitaram-se at atingir 70% da
freqncia cardaca mxima (fcm),
sob superviso. Os resultados relacio-
nados aos nveis glicmicos nos dois
grupos comearam a divergir a partir
da quarta semana de estudo. Na sexta
semana as gestantes submetidas ao
exerccio apresentaram melhora
significativa dos nveis glicmicos,
quando comparadas s gestantes do
grupo controle
21
.
Em estudo realizado por Bung et
al.
23
, foram includas 34 gestantes
diabticas com idade gestacional
entre 28 e 33 semanas que, apesar de
estarem fazendo dieta, continuavam
com hiperglicemia de jejum de 105-
140mg/dl. As gestantes do grupo
controle foram tratadas com insulina
e as do grupo experimental com exer-
ccio e dieta. O programa de exerccios
era realizado em laboratrio, trs
vezes por semana, utilizando bicicleta
ergomtrica com recosto, durante 45
minutos. A intensidade do exerccio
era moderada (50% do consumo
mximo de oxignio, VO
2mx
) e as
gestantes foram orientadas a manter
as atividades habituais de suas vidas.
Houve manuteno da euglicemia nos
dois grupos estudados. No foram
encontradas diferenas quanto aos
escores de Apgar e peso do recm-
nascido
23
.
Os efeitos da realizao de exer-
ccio aerbico de intensidade mode-
rada sobre o perfil glicmico materno
foi estudado por Lesser et al.
24
. Foram
includas no estudo cinco gestantes de
baixo risco e seis gestantes com DMG.
Foram comparados glicemia de jejum,
pico de glicose, nveis de insulina e
rea de incremento das curvas glic-
micas e de insulina aps uma refeio,
sem que as grvidas tivessem realizado
exerccio e aps a realizao de uma
sesso de exerccios. O exerccio con-
sistiu na realizao de 30 minutos de
bicicleta estacionria, a 60% do
VO
2mx
. As caractersticas clnicas das
grvidas de baixo risco e diabticas
eram comparveis. A mdia dos
valores da glicemia de jejum nos dias
em que foram realizadas as avaliaes
aps a sesso de exerccio e sem
exerccio, foi semelhante nos dois gru-
pos, assim como a rea abaixo da
curva glicmica. De maneira similar,
os nveis de insulina plasmtica no
diferiram com ou sem a realizao de
exerccios em qualquer dos dois grupos
de grvidas. Os autores concluram
que uma nica sesso de exerccios
no foi capaz de modificar as respostas
glicmicas desencadeadas aps uma
refeio.
A efetividade de um programa de
exerccio parcialmente realizado em
casa por gestantes diabticas sobre a
reduo dos nveis glicmicos foi
avaliada por Avery et al.
25
. Foram
includas 29 gestantes diabticas, dis-
tribudas por sorteio nos grupos con-
trole ou experimental. As mulheres do
grupo controle fizeram dieta, e as do
grupo experimental, alm de dieta, se
exercitavam durante 30 minutos, trs
a quatro vezes por semana, pelo resto
da gestao. Duas vezes por semana
os exerccios eram realizados em uma
bicicleta ergomtrica sob superviso
de um pesquisador, com monitorao
contnua dos batimentos cardacos
maternos. Em uma das sesses tambm
era realizada a monitorao fetal antes
e depois do exerccio. Uma ou duas
vezes por semana as gestantes se
exercitavam em casa, sem superviso,
e anotavam o quanto haviam se
exercitado. As gestantes podiam es-
colher caminhar ou pedalar em uma
bicicleta ergomtrica. Houve melhora
do condicionamento cardiovascular
nas gestantes do grupo experimental;
entretanto, os dois grupos no diferi-
ram em relao aos nveis glicmicos
e complicaes fetais. Os autores acre-
ditam que a falta de efetividade do
programa na melhora do perfil glic-
mico talvez se deva ao fato de o mes-
mo ter sido apenas parcialmente super-
79 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4( 3)
visionado, uma vez que muitos su-
jeitos no estudo perceberam que as
sesses realizadas em casa eram me-
nos intensas que as supervisionadas
25
.
Torna-se importante observar que,
apesar da no-efetividade desse pro-
grama em relao aos nveis glicmi-
cos, ele mostrou-se seguro quando
comparados os escores de Apgar, idade
gestacional no parto e taxas de cesrea
entre os grupos estudados.
Estudando um grupo de 20 gestantes
diabticas, Garca-Patterson et al.
26
avaliaram o efeito do exerccio fsico
sobre a glicemia de jejum 1 e 2 horas
aps o caf da manh (20 g de carboi-
drato). Em um dia as pacientes perma-
neciam sentadas durante o perodo do
estudo (dia controle) e em outro dia,
elas se exercitavam (dia de estudo).
Nesse dia elas caminhavam em uma
superfcie plana durante uma hora,
depois do caf da manh, a uma
velocidade de 2,52 km/h e incremento
de 9 batimentos cardacos por minuto.
Houve reduo significativa na dosa-
gem da glicose sangnea uma hora
aps o caf da manh nos dias de estu-
do. Esses efeitos foram mais pronuncia-
dos naquelas mulheres que apresen-
tavam maiores valores de glicemia nos
dias de controle. Os autores conclu-
ram que gestantes diabticas podem
se beneficiar com caminhadas ps-
prandiais de baixa intensidade, visan-
do otimizar os efeitos dos exerccios
sobre os nveis glicmicos
26
.
Em 2001, Avery et al.
27
avaliaram o
efeito de uma nica sesso de exer-
ccio nos nveis sangneos de glicose
e de insulina em mulheres com diabe-
tes gestacional. Foram includas no
estudo 30 gestantes entre 18 e 38 anos
de idade com diagnstico de diabetes
gestacional sem outras complicaes,
que no se exercitavam regularmente
e no faziam uso de insulina. Durante
a sesso de exerccio, elas se exerci-
taram 15 minutos em baixa intensida-
de (50 a 60% da fcm) e 15 minutos
em intensidade moderada (60 a 70%
da fcm). Aps o exerccio, descansa-
ram durante duas horas. Uma amostra
de sangue foi colhida antes do incio
do exerccio e a cada 15 minutos at
o final da segunda hora de descanso.
No houve diferena nos nveis de
glicose sangnea nas avaliaes
prvias ao exerccio. Os nveis de
glicose sangnea foram significativa-
mente mais baixos depois dos exer-
ccios em relao ao descanso e em
relao ao final do exerccio modera-
do, quando comparados ao exerccio
leve. Na avaliao de 45 minutos aps
o exerccio, os nveis de glicose san-
gnea eram praticamente idnticos.
Em 2004, Brankston et al.
28
estuda-
ram os efeitos de um programa de
exerccios resistidos sobre a necessi-
dade do uso de insulina, em mulheres
com DMG. Participaram 32 mulheres
com diagnstico de DMG, randomi-
camente distribudas entre as que
foram tratadas somente com dieta
(controle), ou com dieta e exerccios
(interveno). As gestantes que fizeram
parte do grupo interveno seguiram
um mesmo protocolo de exerccios. Um
instrutor experiente supervisionou trs
sesses iniciais de exerccios e,
posteriormente, fazia contato semanal
com as participantes para estimular a
adeso aos exerccios. As gestantes
foram orientadas a realizar os exer-
ccios trs vezes por semana. O pro-
grama constava de oito tipos de exer-
ccios realizados com curtos intervalos
(menos de 1 minuto) entre as sries.
Os exerccios envolviam grupos
musculares dos membros inferiores e
superiores e eram realizados com
faixas elsticas. Na primeira e na se-
gunda semanas foram realizadas duas
sries de 15 repeties para cada tipo
de exerccio, na terceira semana trs
sries de 15 repeties, e da quarta
semana at o final da gestao trs
sries de exerccios com 20 repeti-
es. As mulheres foram ensinadas a
monitorar a prpria freqncia carda-
ca durante o exerccio e a no permitir
que esta ultrapassasse 140 batimentos
por minuto. Os resultados mostraram
que o nmero de mulheres que ne-
cessitaram de insulina foi o mesmo nos
dois grupos. Entretanto, a anlise do
subgrupo de mulheres com sobrepeso
revelou menor incidncia no uso de
insulina no grupo que recebeu dieta e
exerccios. Os autores concluram que
exerccios resistidos podem ajudar a
evitar e/ou postergar a insulinoterapia
em gestantes diabticas com sobre-
peso.
Prescrio de exerccio
gestante diabtica
Para a ADA, o exerccio uma
valiosa forma de terapia de suporte
para o DMG, devendo ser indicada
quando a euglicemia no alcanada
somente com dieta. A prescrio de
exerccios a grupos especiais como
gestantes diabticas, com obesidade
mrbida e hipertenso crnica, deve
ser necessariamente individualizada
11
.
Na prescrio de exerccios fsicos
a portadoras de DMG importante
considerar tanto parmetros que
garantam o mximo de segurana na
execuo do programa quanto os
aspectos relacionados otimizao
dos efeitos benficos. O ideal que
os nveis de glicemia sejam monito-
rados antes e depois de cada sesso
de exerccio
29
.
Os estudos que obtiveram bons
resultados no controle do DMG por
meio do exerccio utilizaram, em sua
maioria, programas de exerccio
aerbico
21,23,27
. Existe a possibilidade
de que exerccios resistidos tambm
possam auxiliar no controle do DMG
28
,
mas isso requer mais pesquisas. Com
base nos estudos disponveis atualmen-
te, sem dvidas o exerccio de escolha
visando auxiliar o controle glicmico
o exerccio aerbico. Importante
salientar que a gestante deve exercitar
com uma freqncia de trs a quatro
vezes por semana, intensidade mode-
rada (regulada pela freqncia
cardaca e escala para percepo do
esforo), e durao (de exerccio aer-
bico) de 15 a 30 minutos
12,21,23,27
. As
gestantes devem se exercitar em uma
faixa de 65% a 75% da freqncia
cardaca mxima, para garantir uma
intensidade adequada na reduo dos
nveis de glicose sangunea, sem cau-
sar fadiga excessiva.
Duarte et al. Exerccio no diabetes melito gestacional
80 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 3)
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Parece que os exerccios realizados
primordialmente com os membros su-
periores desencadeiam menor nmero
de contraes uterinas do que aqueles
realizados com os membros inferio-
res
20,21
. Entretanto, os protocolos j
testados que utilizaram exerccios
realizados com os membros inferiores
no evidenciaram maiores taxas de
parto pr-termo e/ou outras compli-
caes obsttricas
25,23
. Portanto, estas
so tambm opes a serem conside-
radas, na dependncia da preferncia
de cada gestante.
A orientao diettica essencial,
bem como a hidratao adequada du-
rante o exerccio
14
. Alm da prtica
de exerccios, as gestantes diabticas
devem ser incentivadas a manter uma
vida ativa e a realizar caminhada leve
progressiva, de 15 minutos a uma hora
aps as refeies
8,26
.
Visando a segurana materno-fetal,
as gestantes devem ser orientadas a
identificar e relatar a ocorrncia de
contraes uterinas durante a realiza-
o do exerccio. Os sinais de alerta
para interrupo dos exerccios ou do
programa de exerccios so: contra-
es uterinas rtmicas (mais de trs
contraes em dez minutos), sangra-
mento vaginal, dispnia antes do esfor-
o, cefalia, dor no precrdio, fadiga
muscular, trabalho de parto pr-termo,
reduo dos movimentos fetais, perda
de lquido amnitico e sintomas de
hipoglicemia tais como nuseas e
tonturas
15
.
Os programas de exerccios devem
ser supervisionados por profissionais
qualificados, uma vez que parecem
ser mais eficazes na melhora dos nveis
glicmicos, por permitir que as gestan-
tes se exercitem em uma intensidade
adequada, sentindo-se mais seguras
29
.
Outras vantagens so: o fato de as
sesses serem monitoradas, a prescri-
o dos exerccios ser individualizada
e alterada conforme as necessidades
das gestantes e, finalmente, o fato de
haver uma maior segurana na reali-
zao dos exerccios, proporcionada
pela correo da mecnica corporal
durante sua execuo e indicao de
interrupo quando necessrio.
CONSIDERAES
FINAIS
A literatura sobre exerccio fsico e
DMG, como verificado neste estudo,
escassa e deixa ainda uma srie de
importantes questes sem respostas.
H a necessidade de investigaes
que busquem esclarecer com urgncia
o tipo de exerccio mais eficaz no
controle do DMG, as possveis reper-
cusses globais dos exerccios aerbi-
cos para gestantes diabticas, sobre a
prevalncia de queixas lgicas, de
pr-eclampsia e outras complicaes,
bem como sobre as respostas fetais
agudas e sobre o perfil de morbi-morta-
lidade materna e fetal. Apesar dessas
lacunas, a ADA sustenta a indicao
de exerccios como terapia comple-
mentar dieta nesses casos.
Com esta reviso sistemtica da lite-
ratura, buscou-se contribuir para o es-
clarecimento de aspectos peculiares na
prescrio de exerccios a gestantes por-
tadoras de DMG. relevante destacar
a importncia da integrao do fisio-
terapeuta equipe que presta assis-
tncia gestante; necessria uma
abordagem multiprofissional do DMG,
na elaborao, superviso e investiga-
o de programas de exerccios espe-
cficos que consigam aliar segurana
e eficcia na busca do controle da gli-
cemia materna, em ltima instncia,
buscando melhores prognsticos tanto
para a me quanto para seu filho.
81 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4( 3)
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82 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 3)
Sistema sensrio
-
motor articular: reviso da literatura
Joint sensorimotor system: a literature review
Marisa de Cssia Registro Fonseca
1
, Aline Miranda Ferreira
2
, Amira Mohamede Hussein
3
1
Fisioterapeuta; Profa. Dra. do
do Curso de Fisioterapia do
Depto. de Biomecnica,
Medicina e Reabilitao do
Aparelho Locomotor da FMRP/
USP (Faculdade de Medicina
de Ribeiro Preto da
Universidade de So Paulo)
2
Fisioterapeuta; aprimoranda do
Programa de Aprimoramento
Profissional em Fisioterapia em
Ortopedia e Traumatologia do
HC (Hospital de Clnicas) da
FMRP/USP
3
Fisioterapeuta da Seo de
Fisioterapia do HCFMRP/USP
ENDEREO PARA
CORRESPONDNCIA
Marisa C. R. Fonseca
Depto. de Biomecnica,
Medicina e Reabilitao do
Aparelho Locomotor / FMRP
Av. Bandeirantes 3900 Monte
Alegre
14049-900 Ribeiro Preto SP
e-mail: marisa@fmrp.usp.br
Bolsa FUNDAP
APRESENTAO
ago. 2005
ACEITO PARA PUBLICAO
out. 2006
RESUMO: Tradicionalmente, a estabilidade articular considerada como a perfeita
congruncia entre ossos durante o movimento, sendo que muitas vezes os
componentes atribudos para esta estabilidade se resumem aos ligamentos e
msculos envolvidos na articulao. Embora estas estruturas sejam os maiores
estabilizadores de uma articulao, a integridade sensrio-motora primordial
para uma estabilidade articular eficaz. Nos ltimos anos, estudos tm demonstrado
grande quantidade de proprioceptores nos componentes articulares, que fornecem
informaes aferentes perifricas e se relacionam com nveis do sistema nervoso
central envolvidos no controle motor, para manter a estabilidade articular. O
objetivo desta reviso, feita nas bases de dados Medline e Lilacs, foi identificar as
estruturas e a fisiologia do sistema sensrio-motor articular, bem como dos nveis
de controle motor da propriocepo articular, e definir o papel do sistema sensrio-
motor na estabilidade da articulao. Conclumos que, apesar do grande nmero
de pesquisas, os caminhos exatos onde o sistema sensrio-motor atua na
estabilidade articular permanecem incertos. O acompanhamento fisioteraputico
pouco relatado nas pesquisas, sem uma demonstrao clara de sua contribuio
para a recuperao da capacidade proprioceptiva da articulao lesionada ou
submetida cirurgia.
DESCRITORES: Estabilidade articular; Literatura de reviso; Mecanorreceptores/
fisiologia; Propriocepo
ABSTRACT: Joint stability is traditionally defined as the perfect congruence among
bones during movement; the components of such stability are often limited to
related ligaments and muscles. Although these structures are the greatest joint
stabilizers, motor-sensory integrity is fundamental for an efficient joint stability.
In the last few years, studies have shown many proprioceptors in joint
components that supply afferent peripheral information and are connected to
the central nervous system levels involved in motor control, so as to maintain
joint stability. The present review of book chapters and articles found in
Medline and Lilacs databases sought to identify structures and the physiology
of the joint motor-sensory system, as well as the levels of joint proprioception
motor control, so as to define the role of the motor-sensory system in joint
stability. In spite of a large number of studies, it is still uncertain how and
where the motor-sensory system exactly acts in joint stability. Physical therapy
is scarcely reported by studies and there is not a clear demonstration of its
contribution to joint proprioceptive capacity recovery when joint is injured or
undergoes surgery.
KEY WORDS: Joint stability; Mechanoreceptors/physiology; Proprioception; Review
literature
FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4( 3) : 82-90
83 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4( 3)
INTRODUO
Nossa capacidade de saber (conscien-
te ou inconscientemente) onde nossos
membros se encontram no espao
quando so movimentados, bem como
de conhecer as foras geradas pelos
msculos, provm de receptores loca-
lizados nos msculos, pele e nas arti-
culaes. Essas percepes sensoriais,
Juntas, so conhecidas como capaci-
dade proprioceptiva.
A palavra propriocepo foi intro-
duzida por Sherrington
1
. Deriva do
latim proprius, significando de si
mesmo, e refere-se aos processos sen-
soriais envolvidos na apreciao da
postura e do movimento.
Para Riemann e Lephart
2
, a proprio-
cepo predomina como o termo mais
errneo no mbito do sistema sensrio-
motor. Tem sido incorretamente usado
como sinnimo dos termos cinestesia,
sentido de posio articular, somatos-
sensao, equilbrio e estabilidade
articular reflexa. Esses pesquisadores
consideram o termo somatossensorial
mais global, pois inclui todos os meca-
norreceptores, termoceptores e infor-
maes dolorosas da periferia. A
apreciao consciente da informao
somatossensorial leva sensao de
dor, temperatura, tato e s sensaes
conscientes das submodalidades de
propriocepo.
Sherrington
1
traduz a propriocepo
como um termo usado para a regula-
o da postura total (equilbrio postu-
ral) e postura segmentar (estabilidade
articular), como tambm para o incio
de muitas sensaes perifricas
conscientes (sentidos musculares). Por-
tanto, a propriocepo corretamente
descreve a informao aferente
originada de reas perifricas internas
do corpo, que contribuem para o
controle postural e estabilidade
articular.
Nos ltimos anos, estudos tm
demonstrado grande quantidade de
proprioceptores nos componentes
estticos e dinmicos, que fornecem
informaes aferentes perifricas
relacionadas direo do movimento,
velocidade e posio articular para o
sistema nervoso central (SNC), o qual
por sua vez converte essas informaes
em comandos musculares adequados
execuo das tarefas motoras.
Este estudo consiste na reviso da
literatura acerca das estruturas e da
fisiologia envolvidas no sistema
sensrio-motor articular e da discusso
de seu papel para a estabilidade
articular.
METODOLOGIA
Foi realizada uma reviso de livros
e artigos indexados nas bases de dados
Pubmed/ Medline e Lilacs, nos idiomas
ingls e portugus. Para a busca foram
utilizadas as seguintes palavras-chaves:
propriocepo (proprioception),
mecanorreceptores (mechanoreceptors),
sistema sensrio-motor (sensorimotor
system) ou controle motor (motor
control). Foram selecionados 31 artigos
e 10 captulos de livros que caracteri-
zassem e/ou discutissem o sistema
sensrio-motor articular.
RESULTADOS
Os estudos selecionados so
apresentados segundo sua abordagem
focalize as bases fisiolgicas, os nveis
de controle motor do sistema sensrio-
motor articular e o papel da propriocep-
o na estabilidade articular.
Bases fisiolgicas do sistema
sensrio
-
motor articular
Considerando a percepo cons-
ciente da propriocepo, esta pode ser
subdividida em dois tipos: (1) sentido
de posio esttica, que significa a
percepo consciente da orientao
das diferentes partes do corpo, umas
em relao s outras; e (2) o sentido
da velocidade do movimento, tambm
chamado de cinestesia ou de proprio-
cepo dinmica
3
. Os dois termos so
muitas vezes tratados como sinnimos
e so usados freqentemente para co-
brir todos os aspectos dessa percepo,
quer esttica quer dinmica
4
.
A avaliao da propriocepo cons-
ciente tem conduzido, incontestavel-
mente, maioria das confuses a
respeito da interpretao desse tipo de
propriocepo em indivduos suspeitos
de terem decrscimo da informao
proprioceptiva, originada de fontes
articulares, seguida de leso orto-
pdica e traumatolgica. necessrio
ter cautela para diferenciar entre as
fontes de propriocepo (musculares,
cutneas ou articulares) e as sensaes
conscientes de propriocepo
2
.
As informaes proprioceptivas
inconsciente so crticas para os ajus-
tes dos movimentos articulares
5
. Essas
informaes servem para que certas
reas do SNC atuem nos movimentos
que esto acontecendo e em seu
planejamento, para ajustar o tnus,
fora muscular e a amplitude dos
movimentos
6
.
Os sinais proprioceptivos so gera-
dos em vrios tipos de receptores
sensitivos que residem nos msculos,
tendes, fscias, articulaes (cpsula
e ligamentos) e pele em resposta aos
movimentos do corpo e tenso nessas
estruturas
4,7
.
Esses receptores sensitivos, denomi-
nados mecanorreceptores, funcionam
como transdutores biolgicos, capazes
de converter a energia mecnica da
deformao fsica em potenciais de
ao nervosos que geram informaes
proprioceptivas
8
. Um aumento da
deformao codificado por um au-
mento na descarga aferente ou pelo
aumento do nmero de receptores ati-
vados. Esses sinais fornecem informa-
es sensoriais sobre as foras internas
e externas que esto atuando na arti-
culao, nos msculos e tendes
9
.
Embora a descarga dos receptores
varie de acordo com a distoro me-
cnica, os mecanorreceptores tambm
podem basear-se em sua velocidade
de descarga. Os receptores de adap-
tao rpida param de enviar descar-
gas logo aps o incio do estmulo, ao
passo que os receptores de adaptao
lenta continuam a emitir descarga
enquanto o estmulo estiver presente.
Uma vez estimulados, os mecanorre-
Fonseca et al. Sistema sensrio
-
motor articular
84 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 3)
ceptores so capazes de se adaptar.
Com a estimulao constante, a fre-
qncia dos impulsos neurais diminui
8
.
Os mecanorreceptores das articula-
es respondem deformao me-
cnica da cpsula e dos ligamentos.
As terminaes de Ruffini, encontra-
das na cpsula articular, so ativadas
em todas as posies articulares,
mesmo em repouso, sendo mais
sensveis movimentao passiva que
ativa. So consideradas receptores
esttico e dinmico, segundo suas
caractersticas de baixo limiar e adap-
tao lenta. Os corpsculos pacinia-
nos respondem ao movimento din-
mico, pois so inativos no repouso, mas
ativos assim que iniciado o movi-
mento. So receptores de baixo limiar
e adaptao rpida. Os receptores do
ligamento so semelhantes aos rgos
tendinosos de Golgi, sinalizando
tenso. Tm moderado limiar mec-
nico e adaptao lenta. Terminaes
nervosas livres so estimuladas mais
freqentemente por estmulos nocivos,
sendo receptores de adaptao lenta
e moderado limiar mecnico
2,4,7
. Os
aferentes associados aos receptores
articulares so:
receptores dos ligamentos
fibras nervosas Ib;
terminaes de Ruffini e Pacini
fibras nervosas II;
terminaes nervosas livres
fibras nervosas Ad e C.
A distribuio desses receptores no
uniforme numa articulao, podendo
refletir a localizao de presses du-
rante o movimento. Alguns pesqui-
sadores consideram que a maioria dos
receptores articulares so ativados
prximo amplitude completa do
movimento e, por essa razo, no
produzem um sinal inteligvel relacio-
nado posio da articulao e
cinestesia
1,6
. Essas propriedades da
resposta sugerem que os receptores
articulares podem funcionar como
detectores de limite, cujo papel sina-
lizar posies de extrema amplitude
da articulao e, ao fazerem isso,
previnem a leso articular
10
. Essas afir-
maes contradizem algumas tcnicas
de avaliao proprioceptiva do joelho
aps a ruptura ou cirurgia para recons-
truo do ligamento cruzado anterior
(LCA), j que estas avaliam a sensi-
bilidade de posio articular em toda
sua amplitude de movimento.
Outros pesquisadores
6,11
relatam que
muitos receptores articulares indi-
viduais so ativados em toda amplitu-
de de movimento; assim, essas infor-
maes aferentes sobem at o crtex
cerebral e contribuem para a percep-
o da posio articular no espao.
Adachi et al.
12
relataram a con-
tribuio dos mecanorreceptores LCA
para o senso de posio articular. Os
autores avaliaram o senso de posio
articular em sujeitos com leso LCA
trs dias antes da cirurgia de recons-
truo ligamentar. Durante a cirurgia,
recolheram o retalho remanescente do
LCA e posteriormente fizeram uma
anlise histolgica. Os resultados de-
monstraram que os sujeitos com uma
populao maior de mecanorrecepto-
res no retalho do LCA tiveram melhor
percepo da posio articular.
Riemann e Lephart
10
, em 2002, numa
reviso de literatura sobre esse tpico,
encontraram estudos com modelos
animais mostrando que os mecanorre-
ceptores localizados na cpsula articular
no parecem ser suficientemente
estimulados atravs dos quadrantes de
movimento para contriburem subs-
tancialmente para a informao proprio-
ceptiva consciente, especialmente se
comparados aos impulsos originados de
receptores musculares. Mas os autores
alertam que essas evidncias foram
coletadas durante movimentos passi-
vos, e pesquisas tm reportado aumen-
to na taxa de trabalho dos receptores
articulares durante movimentos ativos.
Para Riemann e Lephart
10
, a demons-
trao da existncia de projees para
reas corticais sensoriais e a percep-
o consciente depois de uma estimu-
lao direta no receptor necessria
na determinao da fonte predomi-
nante da propriocepo consciente.
Desse modo, a fonte predominante
ou as fontes que contribuem para a
propriocepo consciente permane-
cem abertas para debate. Parte da
controvrsia pode residir nos dife-
rentes mtodos usados pelos pesqui-
sadores. Contudo, a plena proprio-
cepo depende dos fusos musculares,
dos receptores articulares e dos meca-
norreceptores cutneos. Essa redun-
dncia reflete, provavelmente, a im-
portncia da propriocepo para o
controle do movimento.
Nveis de controle motor da
propriocepo articular
Os componentes do sistema soma-
tossensorial que contribuem para a
estabilidade dinmica articular corres-
pondem s reas que modulam o con-
trole motor do corpo inteiro. Esses
componentes consistem em um eixo
central e se dividem em trs nveis de
controle motor medula espinhal,
tronco cerebral, crtex cerebral e
duas reas associativas cerebelo e
ncleos da base ,responsveis pela
modulao dos comandos motores
2
.
As reas do eixo central so organi-
zadas de forma hierrquica e em
paralelo. A organizao hierrquica
segue a rea motora mais baixa no
controle automtico de atividades mo-
toras comuns, enquanto os centros
superiores podem ativar meios para
controlar as atividades motoras preci-
sas e geis. Alm disso, os nveis su-
periores podem regular a informao
aferente, influenciando-as por meio de
controles inibitrios e facilitatrios
sobre os ncleos sensoriais supridos
1,2,5
.
A ativao de neurnios motores
pode ocorrer em resposta direta a
impulsos sensoriais perifricos
(reflexos) ou comandos descendentes
iniciados no tronco cerebral ou no
crtex, ou ambos. Independente da
fonte inicial, a ativao muscular
ocorre pela convergncia de sinais de
neurnios motores localizados na
coluna ventral da medula
2,5
. Hierar-
quicamente, o nvel medular opera
com um papel integrativo no controle
motor
2
.
Um estudo de Solomonow e
Krogsgaard
13
mostra que a inervao
85 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4( 3)
ascendente e espinhal dos mecanor-
receptores nas vrias estruturas do
joelho termina na medula espinhal.
Conexes sinpticas so amplas para
interneurnios na coluna dorsal da
medula com conexo sinptica final
para os neurnios motores associados
com a musculatura. Esse arranjo
anatmico permite aos mecanor-
receptores elicitar vrios reflexos
13
.
Shumway-Cook e Woollacott
6
relatam uma pesquisa de Griller em
1960, que conduziu experimentos nos
quais se seccionaram as razes dorsais
da medula espinhal de gatos, a fim de
eliminar as informaes aferentes da
periferia. A medula espinhal foi esti-
mulada e conseguiram ativar o padro
neural locomotor. Essa pesquisa
demonstrou que baixos ndices de
estimulao repetitiva produzem a
marcha; ndices mais altos, um trote;
e os mximos, um galope. Isso sugere
que movimentos complexos, como a
locomoo, podem ser produzidos no
nvel da medula espinhal sem as
influncias ou as informaes aferen-
tes supra-espinais.
Em adio aos reflexos medulares,
h projees ascendentes que tra-
fegam em paralelo medula e termi-
nam sobre vrias estruturas do tronco
e crtex cerebral
13
. As informaes
sensrias chegam s estruturas supra-
espinais, alcanando o nvel conscien-
te. Essas vias foram demonstradas
experimentalmente pelo uso de mi-
croestimulao de aferentes indi-
viduais em humanos
14
. Atravs desse
arranjo em paralelo, cada centro de
controle motor pode diretamente emitir
contribuio independente aos co-
mandos motores descendentes, dire-
tamente sobre os motoneurnios
2,6
.
As reas do tronco enceflico regu-
lam e modulam diretamente a ativi-
dade motora com base na integrao
da informao sensorial das fontes
visuais, vestibular e somatossensorial.
Atravs dos tratos medial e lateral,
levam informao descendente para
a medula espinhal
2
. O tronco ence-
flico desempenha uma funo impor-
tante para o controle postural. Um
exemplo seriam as reaes geradas
quando um forte som produzido atrs
de algum: mesmo antes de se tornar
consciente esse estmulo, os olhos e a
face se voltam para o som e os ajustes
posturais sustentam esse movimento
15
.
O crtex cerebral responsvel
pela interpretao do estmulo sen-
srio, incio e controle dos movimentos
voluntrios. O crtex somatossentivo
uma rea importante de processa-
mento para todas as modalidades
somatossentivas e marca o incio da
conscincia do movimento articular.
No crtex somatossentivo so integra-
das as informaes dos receptores
articulares, dos fusos musculares e dos
receptores cutneos, para nos dar
informaes sobre o movimento em
uma determinada rea do corpo
6
.
As diferentes reas do crtex motor
so especializadas no desempenho de
diferentes funes
16
. O crtex motor
primrio recebe informaes aferentes
sensoriais de muitas vias e respon-
svel pelo processamento de informa-
es cinticas, ou seja, pela ativao
e fora muscular, e tambm pela velo-
cidade necessria para desempenhar
o movimento desejado. A rea pr-
motora tambm recebe impulsos sen-
soriais; entretanto, est mais envolvida
com a organizao e preparao do
comando motor. A rea suplementar
tem um papel importante no plane-
jamento de seqncias complexas de
movimentos que envolvem vrios
grupos musculares
2,6,16
. Ento, podemos
supor que essas reas do crtex motor
participam do planejamento e coman-
do motor, convertendo informaes
sensoriais relacionadas direo do
movimento, velocidade e posio
articular para estabelecer comandos
musculares adequados execuo das
tarefas motoras.
Duas outras reas associativas do
centro superior do controle motor,
apesar de no poderem iniciar de
forma independente a atividade mo-
tora, so essenciais para a execuo
coordenada do controle motor. A
percepo final do que est ocorrendo
no ambiente que nos rodeia atingida
depois que todas essas sensaes so
integradas e interpretadas pelas reas
de associao adjacentes e vrias
reas sensoriais ligadas aos diferentes
tipos de aferncias sensoriais
8
.
O cerebelo, que opera inteiramente
num nvel subconsciente, tem o maior
papel no planejamento e modificao
das atividades motoras, comparando
o movimento pretendido com o
movimento realizado
2,6
. No cerebelo,
os estmulos proprioceptivos chegam
atravs do trato espinocerebelar, que
emite informaes sobre o comprimen-
to muscular, a velocidade de estira-
mento, fora aplicada, formando a
sensibilidade proprioceptiva in-
consciente. Por outro lado, outras duas
vias espinocerebelares so especiali-
zadas para fornecer ao cerebelo
retroalimentao (feedback) sobre a
atividade nos interneurnios espinhais
e nos tratos motores descendentes.
Essas vias do trato espinocerebelar
nunca alcanam o crtex sensorial,
sendo portanto subconscientes. O
cerebelo utiliza informao proprio-
ceptiva na manuteno e coordenao
do movimento, elicitando reflexos e
facilitando a preciso e controle
muscular
5,13
.
Os gnglios da base conectam-se
com o crtex pelo tlamo. Esses
ncleos no recebem somente impul-
sos do crtex motor e sensorial, mas
sim de todo o crtex
2
. Os gnglios da
base participam da comparao entre
a informao proprioceptiva e os co-
mandos para o movimento, para definir
a seqncia do movimento e para re-
gulao do tnus e da fora muscular.
Hallet
15
props que a funo dos
gnglios da base seria de inibir si-
nergias motoras especficas pela via
direta da circuitaria, enquanto a via
indireta inibiria outras sinergias.
Papel da propriocepo no controle
motor para estabilidade articular
As informaes sobre a posio,
velocidade e direo dos movimentos
das articulaes e do corpo so
importantes fatores para manter o
controle postural
17
.
O processo de manuteno da esta-
bilidade articular realizado pela
Fonseca et al. Sistema sensrio
-
motor articular
86 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 3)
relao complementar entre os
componentes estticos e dinmicos.
Ligamentos, cpsula articular, carti-
lagem, atrito e geometria ssea dentro
da articulao compem os elementos
estticos. A contribuio dinmica
resulta dos controles de antecipao
(feedforward) e retroalimentao
(feedback) sobre os msculos que atra-
vessam a articulao. A eficcia das
restries dinmicas no s se caracte-
riza pelas propriedades fsicas e
biomecnicas da articulao, que
incluem fora, resistncia (endurance)
e alongamento muscular, mas tambm
pelo sistema sensrio-motor intacto
2
.
O controle neuromuscular a base
para todas as atividades motoras,
especialmente em relao eficcia
das restries dinmicas na contribui-
o do desempenho ao se realizar uma
determinada ao. Riemann e Lephart
2
,
na perspectiva da estabilidade articular,
definem o controle neuromuscular como
a ativao inconsciente das restries
dinmicas que ocorrem na preparao
e na resposta ao movimento e so-
brecarga articular, com o propsito de
manter e restaurar a estabilidade arti-
cular. Lephart et al.
9
o definem como
sendo a resposta eferente do msculo,
que transforma informaes neurais em
energia fsica.
A informao proprioceptiva dispa-
rada pelos receptores articulares e
musculares desempenha um papel
integrante no controle neuromuscular
que, numa tarefa simples, sofre cons-
tantes revises e modificaes, basea-
das na integrao e anlise do impulso
sensorial, comando motor eferente,
resultando assim, nos movimentos
2
.
Porm, apesar do avano cientifico
e tecnolgico de que atualmente
dispomos para analisar o comporta-
mento motor, muitas dvidas ainda
permanecem sem respostas, frente
complexidade que constitui a ao
motora
17
.
Durante o ato de se aproximar de
um objeto ou, por exemplo, levantar
uma caixa enquanto se caminha, uma
grande quantidade de variveis so
geradas. Correspondem velocidade
linear da extremidade que se move,
trajetria linear, velocidade angular de
cada articulao envolvida no ato,
torque muscular gerado em cada
articulao, torque de interao, entre
outras
17
. Para ajustar o plano motor,
provises devem ser feitas para a
marcha quando ocorrem alteraes no
ambiente externo (por exemplo, piso
irregular) e no ambiente interno (mudan-
as no centro de massa devido carga
adicional). Essas provises, que so
estimuladas pelos receptores sensoriais,
ocorrem em feedback os mecanorre-
ceptores detectam a alterao da super-
fcie de apoio e em feedforward mu-
dana precoce do centro de gravidade
a partir de experincias prvias
9,10
.
Misailidis
17
sugere que, durante a
execuo de movimentos multiarti-
culares, devemos considerar a parti-
cipao das foras de interao gera-
das pelos movimentos de uma articula-
o (focal) sobre a outra (no-focal),
quando elas so interligadas no mesmo
segmento corporal. Essas foras aca-
bam gerando torques de interao, que
tendem a perturbar o movimento arti-
cular das articulaes no-focais.
Dessa maneira, de algum modo esses
torques devem ser compensados ou
integrados durante um ato motor.
Essas perturbaes dos movimentos
articulares so percebidas pelos
receptores sensoriais envolvidos na
articulao, que fornecem informa-
es ao SNC. Este ltimo apresenta
estruturas que participam do controle
motor articular, como j descrito,
convertendo as informaes sensoriais
em respostas dinmicas para proteo
articular e conseqente melhor
destreza nos movimentos.
Noble e Prentice
18
realizaram um
estudo sobre as adaptaes dos
membros inferiores submetidos a
alteraes mecnicas durante a
marcha. O objetivo do estudo foi
avaliar as alteraes cinemticas e
cinticas unilaterais dos membros
inferiores de sujeitos saudveis,
quando foram adicionados, e
posteriormente retirados, dois quilos
na coxa dos sujeitos durante a marcha.
Observaram que adio e retirada da
massa requerem um perodo de
adaptao, at que a cinemtica arti-
cular se normalize durante a marcha.
Notaram que essa adaptao cinem-
tica foi devida a alteraes dos torques
musculares dos msculos da coxa,
joelho e tornozelo. Os autores conclu-
ram que essas mudanas caracterizam
uma resposta consistente para adaptar
as alteraes mecnicas durante a
marcha e garantir a integridade da
locomoo, para prevenir eventuais
tropeos e quedas.
Para Lephart et al.
9
, o mecanismo
de antecipao (feedforward) ou pr-
ativao muscular, que prepara a
articulao para movimentos e cargas
que lhe sero impostas, vem se desta-
cando quanto aos mecanismos envol-
vidos no controle motor. Afirmam que
a pr-ativao muscular exerce diver-
sas funes que contribuem para o
sistema de estabilizao dinmica,
por aumentarem os nveis de ativao
muscular e, assim, a rigidez de toda a
unidade musculotendnea. Esses
aumentos na ativao e na rigidez
muscular podem acentuar drastica-
mente a sensibilidade ao estiramento
do sistema dos fusos musculares,
enquanto reduz o retardo eletromec-
nico necessrio para desenvolver a
tenso muscular. O aumento da sensi-
bilidade ao alongamento e da rigidez
pode melhorar as capacidades reativas
do msculo, por proporcionar retroali-
mentao adicional e por sobrepor os
reflexos de estiramento aos comandos
motores descendentes.
DISCUSSO
Muitos estudos tm demonstrado a
importncia dos mecanorreceptores no
controle motor para a estabilidade arti-
cular. Com relao articulao do
joelho, para Solomonow e Krogsgaard
13
h evidncias diretas de que os liga-
mentos tambm servem como um
rgo sensrio-dinmico, que dispara
ou inicia atividade sinrgica muscular,
em adio ao seu papel passivo de
limitao do movimento dentro do
alcance da estabilidade articular,
prevenindo subluxao.
87 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4( 3)
Em 1966, Freeman e Wyke
19
j evi-
denciavam a importncia dos recepto-
res articulares. Realizaram um experi-
mento onde seccionaram cirurgica-
mente os nervos articulares mediais ou
posteriores dos gatos, causando uma
desaferenciao da articulao do joe-
lho sem o desarranjo da estabilidade
dinmica. Aps a cirurgia, os animais
exibiam mudanas do plano motor
supra-espinal no controle dos movi-
mentos voluntrios. Dessa maneira,
puderam constatar o quanto os meca-
norreceptores localizados na articula-
o tm um papel fundamental no con-
trole motor para o desempenho de uma
atividade.
Tm surgido evidncias da exis-
tncia de reflexos musculoligamen-
tares, atravs da estimulao eltrica
e mecnica do LCA em joelho de
animais e humanos
20-26
. A maioria dos
estudos sugere que esse reflexo exista
com a finalidade de aumentar a esta-
bilidade articular, por meio das
restries dinmicas, quando a arti-
culao do joelho exposta a sobre-
cargas, evitando assim leso da
articulao.
Solomonow e Krogsgaard
13
exempli-
ficaram esse mecanismo de regulao
da estabilidade da articulao do joe-
lho. Se o LCA sujeito a grandes foras
onde h um deslizamento anterior da
tbia, alm do limite fisiolgico do li-
gamento, os receptores deste dispara-
ro contrao dos isquiotibiais, os
quais o assistiro, prevenindo o citado
deslizamento anterior e, por contra-
o, puxam a tbia posteriormente.
Duhre-Poulsen e Krogsgaard
20
estudaram a atividade dos msculos
da coxa em humanos aps estimula-
o eltrica do LCA. Dos oitos pacien-
tes avaliados, sete apresentaram
visvel contrao dos msculos isquio-
tibiais. Para tanto, foram necessrios
no mnimo dois estmulos para evocar
qualquer contrao visvel dos ms-
culos isquiotibiais, pois um s estmulo
no provocou qualquer resposta.
Quando os msculos flexores do joelho
foram isometricamente contrados por
ativao voluntria, as respostas mu-
daram para uma total inibio da ati-
vidade dos msculos isquiotibiais em
todos os oito pacientes. A discusso
dessa pesquisa baseou-se nas evi-
dncias de ambas influncias, facili-
tatria e inibitria, sobre a atividade
dos a-motoneurnios. A latncia das
respostas variou entre 65 e 95 ms, indi-
cando que as respostas foram de ori-
gem reflexa e no voluntria. O fato
de que no mnimo duas estimulaes
foram necessrias para produzir uma
excitao ou inibio, quanto longa
latncia, sugere que os reflexos foram
polissinpticos, fornecendo ao SNC
abundantes possibilidades para
modular a atividade muscular. No
repouso, impulsos elicitados no LCA
produziram ativao dos msculos
isquiotibiais, suportando a hiptese de
uma automtica sinergia LCA-
isquiotibiais. Contudo, com estmulo
de amplitudes de dois tempos do limiar
sensrio, como usado no experimento,
essa sinergia s foi presente durante o
repouso, mudando para uma inibio
durante a atividade motora.
A importncia desse arco reflexo
tambm explicada por Johansson et
al.
11
, comparando a translao tibial
anterior quando um sujeito realiza
mxima contrao isomtrica dos
msculos da coxa e quando os mesmos
msculos esto relaxados. A contrao
causa aumento na estabilidade arti-
cular, sendo a translao tibial an-
terior bem menor se comparada dos
msculos relaxados. Porm, esses auto-
res descrevem que esse arco reflexo
direcionado trajetria do motoneu-
rnio gama, contribuindo para a pr-
programao do tnus dos msculos
ao redor da articulao do joelho e
assim, tambm, para a regulao da
estabilidade articular.
Holm et al.
27
encontraram que os
aferentes sensoriais dos tecidos viscoe-
lsticos espinhais, como ligamentos,
cpsula articular e disco interverte-
bral, so capazes de monitorar as infor-
maes proprioceptivas e cinestsicas.
Seus estmulos so capazes de desen-
cadear a contrao reflexa dos ms-
culos multfido e longssimo espinhal
para a estabilizao articular local.
Entretanto, a aplicabilidade desses
achados na fisiologia normal perma-
nece especulativa e incerta. Em rela-
o estimulao mecnica, esta tem
sido criticada como carga alm da
fisiolgica. Contudo, mesmo assumin-
do que o reflexo musculoligamentar
exista, uma questo sua eficincia
e contribuio proteo articular,
devido ao tempo de latncia e
magnitude de resposta ineficaz,
especialmente em comparao com
os reflexos dos fusos musculares
10
.
Na prtica clnica, a investigao
da condio sensrio-motora de uma
articulao lesionada ou tratada
cirurgicamente tem sido realizada pela
avaliao cinestsica ou do senso de
posio articular
28-34
. Iwasa et al.
28
analisaram as alteraes do senso de
posio articular do joelho de pacien-
tes submetidos reconstruo do
ligamento cruzado anterior (LCA),
tendo-os avaliado antes e depois da
cirurgia. Houve um decrscimo signi-
ficante do senso de posio articular
antes da cirurgia, que permaneceu at
seis meses de ps-operatrio. Nas
avaliaes 18, 21 e 24 meses depois
da cirurgia o senso de posio articular
melhorou significantemente, concluindo
que a restaurao cirrgica do LCA me-
lhora a funo proprioceptiva conscien-
te da articulao do joelho. Mesmas
concluses obtiveram Birmingham et
al.
29
e Barret
30
em seus respectivos
estudos. Contudo, MacDonald et al.
31
,
que avaliaram seus pacientes numa
mdia de 24 meses de ps-operatrio,
e Newberg
21
, que avaliou numa mdia
de 15 meses de ps-operatrio, no en-
contraram em seus pacientes qualquer
melhora do senso de posio articular
nos joelhos com LCA reconstrudo,
usando como controle o joelho contra-
lateral.
Barden et al.
32
avaliaram, por meio
de vdeo tridimensional, a capacidade
de elevao do membro superior em
indivduos com instabilidade multidi-
recional do ombro, comparando-os
com um grupo controle. Observaram
que sujeitos com instabilidade multidi-
recional do ombro parecem ter reduzi-
da a capacidade proprioceptiva para
Fonseca et al. Sistema sensrio
-
motor articular
88 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 3)
refinar e controlar a ao motora de
elevao do membro superior, quando
comparados ao grupo-controle.
Ptzol et al.
33
estudaram a capaci-
dade proprioceptiva do senso de
posio articular pr e ps-operatria
(de no mnimo 5 anos) de sujeitos com
instabilidade anterior de ombro e
grupo-controle. Seus resultados mos-
traram que aps uma mdia de 5,9
anos, o senso de posio articular me-
lhorou significantemente na flexo,
abduo e rotao externa.
Cuomo et al.
34
avaliaram a proprio-
cepo consciente, senso de posio
articular e cinestesia em sujeitos com
osteoartrite severa e artroplastia de
ombro. Observaram que sujeitos com
osteoartrite severa apresentavam
grande deficit na propriocepo do
membro, quando comparado ao con-
tralateral e ao do grupo controle, e que
seis meses aps a artroplastia os resul-
tados foram melhores, sem alterao
da propriocepo.
A propriocepo na articulao do
ombro tambm foi avaliada por Suprak
et al.
35
, que analisaram o senso de
posio articular na flexo e elevao
no plano escapular em ombros de
sujeitos sem histria de patologias
nessa articulao. Os resultados no
revelaram qualquer diferena na
propriocepo entre os planos. A
acuidade do senso de posio articular
melhorou linearmente entre os ngulos
de 30 e 90, e entre 90 e 110 di-
minuiu. Os autores sugerem que o
senso de posio articular pode me-
lhorar com o aumento da atividade
muscular.
Alteraes no controle postural tam-
bm foram investigadas em sujeitos
com leso do LCA. Bonfim e Barela
36
avaliaram a manuteno da postura
ereta com apoio bipodal e unipodal,
sobre uma plataforma de fora, em
sujeitos submetidos reconstruo do
LCA com tempo mdio ps-cirrgico
de 19,6 meses. Os resultados revela-
ram uma alterao no equilbrio pos-
tural no apoio unipodal sobre o membro
submetido a reconstruo, comparados
ao grupo controle. Concluram que a
substituio do LCA por enxerto tem
efeito sobre o controle postural em
atividades de apoio unipodal sobre o
membro acometido, o que parece
ocorrer pela reduo das informaes
somatossensoriais do joelho.
Henriksson e colaboradores
37
no
tiveram os mesmos resultados em seus
estudos. Avaliaram o controle postural
de sujeitos com reconstruo do LCA,
que se mostrou normal, comparado ao
do grupo controle. Os sujeitos avalia-
dos tinham uma mdia de 36 meses
de ps-cirrgico e todos passaram por
um processo de reabilitao que
inclua exerccios de estimulao
proprioceptiva e treino de agilidade.
Os autores concluram que esses
exerccios so importantes componen-
tes na restaurao da estabilidade
funcional de joelho com ligamento
reconstrudo.
Estudos com teste de potencial evo-
cado somatossensorial tm sido pro-
postos para avaliar as projees do
sistema nervoso perifrico e central
quando os mecanorreceptores arti-
culares so estimulados externamen-
te
38,39
. Em 1999, Valeriani et al.
38
avaliaram as anormalidades clnicas
e neurofisiolgicas antes e aps a
reconstruo do LCA. Usaram testes
de senso da posio articular do joelho
e potenciais evocados somatossen-
soriais com estimulao do nervo pe-
roneal comum. Os resultados demons-
traram que, antes da cirurgia os sujei-
tos apresentavam um deficit no senso
de posio articular e ausncia do
potencial evocado cortical P27. Aps
a cirurgia (tempo mnimo de dois anos
de ps-operatrio) esses resultados se
mantiveram. Os autores sugerem que
a ausncia do potencial P27 provavel-
mente indica reorganizao do SNC
pela perda dos inputs aferentes proprio-
ceptivos. Entretanto essa reorganiza-
o do SNC no foi compensada por
outras estruturas, j que o senso de
posio articular no apresentou
melhora.
Courtney et al.
39
, em 2005, avalia-
ram as mudanas somatossensoriais
centrais, por meio de teste de potencial
evocado somatossensorial, alteraes
na sinergia dos msculos da coxa e a
cinestesia em sujeitos com leso do
LCA durante a marcha. Os sujeitos
foram divididos em dois grupos, os que
praticavam atividade fsica e os
adaptados que no praticavam, mas
mantinham boa fora muscular. Nos
resultados, observaram que os sujeitos
que praticavam atividade fsica
apresentavam alteraes no potencial
evocado somatossensorial (perda do
potencial P27) e alteraes no padro
de ativao neuromuscular (precoce
ativao dos isquiotibiais e
gastrocnmio), quando comparados ao
membro contralateral. Na concluso,
os autores sugerem que essas
mudanas e o uso do membro em
situaes que provocam instabilidade
da articulao pode capacitar a
aprendizagem de uma alternada
sinergia para minimizar a instabilidade
e otimizar o nvel de funo.
A capacidade proprioceptiva de
sujeitos com leso ortopdica e
traumatolgica vem despertando cada
vez mais interesse na prtica clnica.
Supe-se que o treinamento proprio-
ceptivo tem uma funo positiva e
deve ser includo na recuperao de
leso ortopdica e traumatolgica, ten-
do em vista os conceitos apresentados
neste estudo, em que o sistema nervoso
transforma as informaes aferentes do
mecanorreceptores articulares em
atividade muscular sincronizada ao
redor da articulao, garantindo sua
estabilidade.
Em 2005, Fonseca et al.
40
mostraram
em seu estudo que os sujeitos com
leso do LCA com boa fora muscular
e performance funcional no apre-
sentavam dfices na sensibilidade de
posio articular, comparando tanto
com o membro contralateral quanto
com o grupo controle. Os autores
concluram que os mecanorreceptores
localizados no LCA no contribuem
efetivamente para a funo proprio-
ceptiva do joelho. Vale ressaltar que
todos os sujeitos do estudo realizaram
tratamento fisioteraputico aps a
leso.
89 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4( 3)
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Uma hiptese que pode ser levan-
tada a de que o tratamento fisiotera-
putico com exerccios de estimu-
lao proprioceptiva pode sensibilizar
outros componentes sensoriais na
articulao e msculos para suprir o
deficit dos mecanorreceptores da es-
trutura lesionada, mantendo as
informaes necessrias para que o sis-
tema nervoso atue na articulao sem
prejuzos na performance funcional.
Numa reviso sistemtica, Cooper
et al.
41
analisaram estudos que rela-
tassem os efeitos dos exerccios de
estimulao proprioceptiva em sujei-
tos com LCA ou no ps-cirrgico de
reconstruo desse ligamento. Foram
analisados cinco estudos, sendo quatro
feitos com sujeitos com leso do LCA
e um estudo em sujeitos com recons-
truo. Encontraram algumas evi-
dncias de que os exerccios de esti-
mulao proprioceptiva so eficazes
em sujeitos com leso do LCA. Os es-
tudos analisados demonstraram
melhora na sensibilidade de posio
articular, fora muscular, autoper-
cepo da funo do joelho e nos
testes de saltos. Contudo, os autores
chamaram a ateno para o fato de
que a reviso foi realizada com uma
amostra pequena, pois poucos estudos
abordam a interveno desses exer-
ccios, sugerindo a necessidade de
mais pesquisas para avaliar se os exer-
ccios de estimulao proprioceptiva
so realmente benficos.
Apesar do vasto interesse nas pes-
quisas em estudar o sistema sensrio-
motor articular, os resultados destas
permanecem contraditrios, sem al-
canar uma representao precisa das
alteraes proprioceptivas aps uma
leso ou aps interveno cirrgica.
O acompanhamento fisioteraputico
pouco relatado nas pesquisas, o que
deve despertar interesse em novas pes-
quisas, para evidenciar se exerccios
fisioteraputicos especficos so capa-
zes de contribuir para a recuperao
da capacidade proprioceptiva da
articulao lesionada ou submetida
cirurgia.
CONCLUSO
A presente reviso permite observar
que a propriocepo articular tem um
papel importante no que diz respeito
ao controle motor, j que o sistema
nervoso central converte as informa-
es relacionadas direo do movi-
mento, velocidade e posio articular
em comandos musculares adequados
na execuo das tarefas motoras.
O adequado funcionamento das
estruturas sensrio-motoras articulares
deve ser objetivo de tratamento em
pacientes com leses perifricas, para
possibilitar que o corpo mantenha a
estabilidade esttica e dinmica ne-
cessria para que o indivduo exera
suas atividades com o mesmo desem-
penho de antes da leso, prevenindo
recidivas e instalao de novas leses.
Mais estudos devem ser incentivados
para demonstrar a eficcia do tratamento
fisioteraputico para a recuperao da
capacidade proprioceptiva em sujeitos
com leso ortopdica e traumatolgica
ou submetidos interveno cirrgica.
Fonseca et al. Sistema sensrio
-
motor articular
90 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4 ( 3)
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91 FISIOTERAPIA E PESQUISA 2007; 1 4( 3)
Fisioterapia e Pesquisa agradece a todos os pareceristas
que colaboraram no processo de reviso em 2006 e 2007.
Adriana Luciana Moreno Camargo
Adriana Maria Barsante Santos
Adriana Ribeiro de Macedo
Alberto Carlos Amadio
Aline Arcanjo Gomes
Amlia Pasqual Marques
Ana Cludia Mattiello Sverzut
Ana Claudia Violino da Cunha
Ana Cludia Suerzuti
Anamaria Siriani de Oliveira
Andr Luiz Felix Rodacki
Andrea Michele Freudenheim
Andrea Scarlato
Anice Pssaro
Anke Bergmann
Anselmo Sigari Moriscot
Armle Dornelas
Augusto Cesinando de Carvalho
Berenice Chiarello
Bergson Weber Cabral Queiroz
Bruno Gonalves Moreno
Carla Mazzitelli
Carla Sonsino Pereira
Carlos Alberto Fornasari
Carolina Fu
Celisa Tiemi Nakagawa Sera
Celso Ricardo Fernandes de Carvalho
Christina Danielli Coelho de Morais Faria
Cibelle Kayenne Martins Roberto Formiga
Clarice Tanaka
Cludia Regina Furquim de Andrade
Cristina Maria Nunes Cabral
Cristine Homsi Jorge Ferreira
Dbora Bevilaqua Grossi
Eliane de Lima Coutinho
Elizabeth Alves Ferreira
Elyonara Mello de Figueiredo
Elza Lcia Baracho Lotti de Souza
Emilia Nozawa
Eneida Yuri Suda
Ercy Mara Cipulo Ramos
Erika Mattos Santangelo
Ester Da Silva
Eucenir Fredini Rocha
Ftima Aparecida Caromano
Ftima Valria Rodrigues de Paula Goulart
Fernando Silva Guimares
Gardenia Maria Holanda Ferreira
Gil Lcio de Almeida
Helenice Jane Cote Gil Coury
Hugo Celso Dutra Souza
Isabel de Camargo Neves Sacco
Ismael Fernando de Carvalho Fatarelli
Jamilson Simes Brasileiro
Janurio Gomes Mouro e Lima
Jaqueline da Silva Frnio
Jaqueline Fernandes Pontes
Jefferson Rosa Cardoso
Joo Carlos Ferrari Corra
Joo Marcos Domingues Dias
Jos Angelo Barela
Jos Renato de Oliveira Leite
Jos Rubens Rebelatto
Juliana Schulze Burti
Jlio Cerca Serra
Leticia Lessa Mansur
Liria Akie Okai
Lcia Barbatto Piva
Luciana Akemi Matsutani
A AA AAGRADECIMENTO GRADECIMENTO GRADECIMENTO GRADECIMENTO GRADECIMENTO