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Afasias e reas Cerebrais: Argumentos Prs e Contras
Perspectiva Localizacionista
Aphasias and Brain Areas: Positive and Negative Aspects
of the Localization Argument
Ana Cludia C. Vieira
*,a,b
, Antnio Roazzi
b
, Bianca Manchester Queiroga
b
,
Rafaella Asfora
b
& Marcelo Moraes Valena
b
a
Hospital da Restaurao, Recife, Brasil &
b
Universidade Federal de Pernambuco, Recife, Brasil
Resumo
O objetivo do presente estudo foi investigar como reas corticais comprometidas por um acidente vascular
enceflico (AVE) esto relacionadas com os diferentes tipos de afasia, visto que h controvrsias com
relao localizao da leso no crebro e as caractersticas dos quadros de alterao da linguagem.
Foram avaliados 26 indivduos destros, portadores de leso crebro-vascular esquerda e de sintomas afsicos,
atravs do protocolo de Montreal-Toulose, mdulo standard inicial verso alpha, que inclui provas de
nomeao, repetio, compreenso oral, compreenso escrita e leitura, e de uma entrevista, que possibilitou
a avaliao da fluncia do discurso. Os sujeitos foram divididos em quatro subgrupos, de acordo com o
stio de leso: frontal, temporal, tmporo-parietal e parietal/ parieto-occipital. Os dados foram submetidos
a uma anlise multidimensional (Similarity Structure Analysis [SSA]) e o mtodo das variveis externas
como pontos. Os resultados revelaram uma correlao positiva alta entre leso na rea frontal e o
acometimento da fluncia no discurso, assim como correlaes positivas altas entre leso no lobo tempo-
ral e prejuzos em todas as habilidades avaliadas no teste: nomeao, repetio, compreenso oral,
compreenso escrita e leitura, o que, at certo ponto, corrobora as idias de estudos localizacionistas, na
medida em que estabelece o papel preponderante do lobo temporal para a linguagem e a importncia do
lobo frontal para as praxias da fala. No entanto, nos demais subgrupos, tmporo-parietal e parietal/ parieto-
occipital, se observou correlaes positivas apenas com a compreenso oral e com a repetio, essa ltima
somente no segundo grupo e com ndice baixo, e correlaes negativas altas com a fluncia no discurso, o
que sugere que esta habilidade se manteve preservada nestes grupos e fragiliza o argumento localizacionista.
Palavras-chave: Afasia; Avaliao da Linguagem; SSA.
Abstract
The aim of the present work was to investigate how cortex areas compromised by Cerebral Vascular
Accident (CVA) are related to the classification of aphasia, since there are controversies about the location
of the lesion in the brain and the characteristics related to variations in speech patterns. Through the
Montreal-Toulose protocol, 26 right-handed persons who were affected by left cerebral-vascular lesion
and have been showing aphasic symptoms have been evaluated. The Montreal-Toulose protocol, initial
standard module version alpha, includes nomination, repetition, oral comprehension, reading and writ-
ing comprehension tests as well as an interview, which allows an evaluation of the discourse fluency. The
subjects were allocated into four sub-groups, according to the lesion sites: frontal, temporal, temporo-
parietal and parieto-occipital. For the analysis of the data, a Multidimensional Similarity Structure Analy-
sis (SSA) was carried out along with an external variable method. The results show a high positive corre-
lation between the lesion in the brains frontal lobe and difficulties in the discourse fluency as well as a
high positive correlation between the lesion in the brains temporal lobe and hindrances in all abilities
tested: nomination, repetition, oral comprehension, reading and writing comprehension. It is in accor-
dance with localizational studies, since it highlights the fundamental role of the temporal lobe for the
language and the importance of the frontal lobe for the speech praxis. However, in the remaining sub-
groups (temporo-parietal and parieto-occipital) there have been positive correlations only between oral
comprehension and repetition, with the latter showing correlation only with the second group and present-
ing a low score. High negative correlations with the discourse fluency were observed. It suggests that this
ability has remained preserved in those groups, which in turns weakens the localization argument.
Keywords: Aphasia; Language; Evaluation; Taxonomy; SSA.
*
Endereo para correspondncia: Universidade Fe-
deral de Pernambuco, Centro de Cincias Humanas,
Rua Acadmico Hlio Ramos, s/n, Cidade Universit-
ria, Recife, PE, Brasil, CEP 50670-901. E-mails:
ana.vieira.fono@gmail.com, roazzi@gmail.com,
queirogabianca@gmail.co, rafaellaasfora@gmail.com
e mmvalenca@yahoo.com.br
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Psicologia: Reflexo e Crtica, 24(3), 588-596.
As alteraes da compreenso e/ou expresso da lingua-
gem decorrentes de leses no hemisfrio cerebral esquer-
do, denominadas afasias (Faroqi-Shah & Thompson,
2007), tm sido amplamente estudadas desde o sculo
XIX, entretanto muitas questes relacionadas a esses dis-
trbios ainda no foram totalmente elucidadas. Um dos
principais pontos de discusso e controvrsia ainda atual
a relao da localizao da leso no crebro e as carac-
tersticas dos quadros de alterao da linguagem.
Em uma reviso sobre os correlatos neuroanatmicos
das afasias, Damasio (1998) destaca que os primeiros
estudos localizacionistas apontavam que leses na regio
Sylviana esquerda, conhecida como rea da linguagem,
seriam as grandes responsveis pelos quadros afsicos.
Segundo Basso (2000), no passado, as sndromes af-
sicas eram caracterizadas a partir da relao existente entre
as diferentes formas de afasia e os diferentes stios de
leso na clssica rea da linguagem que formada por
quatro componentes principais: rea de Broca, rea de
Wernicke, giro supramarginal e giro angular.
Estudos mais recentes tambm destacam a importncia
das reas adjacentes regio Sylviana para o funciona-
mento da linguagem. Knaus, Bollich, Corey, Lemen e
Foundas (2006), por exemplo, descrevem que as regies
perisilvianas tambm esto relacionadas com a funo
da linguagem e destacam o envolvimento de regies
posteriores, especialmente do lobo temporal e da rea
de Heschl, no comprometimento da compreenso e de
regies anteriores, especialmente da poro opercular e
triangular do lobo frontal, no comprometimento da
expresso da linguagem.
Uma das classificaes para os transtornos afsicos mais
divulgada a classificao de Boston, na qual os diferen-
tes quadros afsicos se distribuem em dois grupos princi-
pais, tendo como principal divisor a fluncia do discurso
que, na maioria das vezes, est associada dicotomia das
leses cerebrais anteriores e posteriores. De acordo com
essa classificao, a afasia de Broca, a afasia transcortical
motora e a afasia global fazem parte do grupo das afasias
no-fluentes, enquanto que a afasia de Wernicke, a afasia
de conduo, a afasia transcortical sensorial e a afasia an-
mica pertencem ao grupo das afasias fluentes (Goodglass
& Kaplan, 1984).
Assim como a fluncia, a habilidade de repetio de
palavras e frases tambm tem sido considerada no esta-
belecimento de outra diviso para os transtornos afsicos,
que classifica as afasias em centrais, quando a repetio
est comprometida e no centrais, quando a repetio est
preservada. A diviso em afasia central e no-central deve-
se a localizao da leso em relao fissura de Sylvius.
Ou seja, as afasias centrais envolvem as regies circundan-
tes da fissura de Sylvius: rea de Broca, rea de Wernicke
e a substncia branca subjacente a estas reas, conhecida
como fascculo arqueado. Enquanto que nas afasias no-
centrais as leses esto mais margem dessa fissura
(Murdoch, 1997; Perea-Bartolom, 2001).
As manifestaes dos comprometimentos da linguagem
encontradas nos quadros afsicos so inmeras. Consi-
derando os critrios de fluncia e no fluncia (Classifi-
cao de Boston), sero descritos, a seguir, os principais
comprometimentos lingsticos dos quadros afsicos.
Autores como Barraquer (2008) e Vendrell (2001) re-
latam que nas afasias no-fluentes as alteraes podem ir
desde uma supresso total da expresso verbal, at dis-
trbios menos graves. Pode ocorrer um discurso apenas
com as emisses curtas como as estereotipias, que so
segmentos lingsticos com ou sem significado, emitidos
repetidamente pelo indivduo. Para Mansur (2003) e
Miceli, Silveri, Romani e Caramazza (1989) tambm pode
ser observada a preservao da linguagem automtica ou
a presena de um discurso agramtico, ou seja, uma pro-
duo da linguagem reduzida na extenso e na complexi-
dade gramatical. Hillis (2007) ressalta que tambm pos-
svel haver prejuzo na melodia e agilidade de articula-
o, com diminuio de palavras por minuto. Em todos
esses casos, o maior comprometimento ocorre na expres-
so da linguagem e est geralmente relacionado com le-
ses nas reas cerebrais anteriores do hemisfrio esquer-
do.
De modo diferente, nas afasias fluentes o discurso pode
se apresentar com produes extensas, porm complexas
e sem sentido. Essas produes, muitas vezes, so for-
madas por jargo (segmento que no tem significado
lexical), parafasias (substituio de um vocbulo por ou-
tro que tenha a mesma classe semntica ou uma estrutura
fonolgica semelhante), neologismos (criao de novas
palavras, compreendidas dentro de um contexto) e per-
frases (substituio do nome do objeto pela sua funo,
como exemplo: o sujeito ao invs de dizer pente, diz:
Serve para pentear).
Com o advento das tcnicas de diagnstico por ima-
gem, como a tomografia computadorizada e ressonncia
magntica funcional, alguns estudos tm confirmado a
correlao dos sintomas afsicos aos clssicos referen-
ciais localizacionistas, incluindo as afasias de Broca, de
Wernicke, de conduo e global (Damasio, 1998), assim
como reafirmam o envolvimento de regies no hemisf-
rio esquerdo, mais precisamente dos lobos temporal,
parietal e regio pr-frontal nos processos lxico-semn-
ticos (Pereira, Reis, & Magalhes, 2003).
Por outro lado, outros estudos tambm baseados em
imagens, revelaram um grande nmero de quadros afsi-
cos no correspondentes clssica correlao antomo-
clnica (Dronkers, 2000). Uma dessas descobertas foi a
visualizao de leses nas estruturas subcorticais em
tomografias e, posteriormente, nas ressonncias magn-
ticas. Tais leses, nos pacientes acometidos, resultavam
em alteraes da linguagem semelhantes aos quadros
afsicos decorrentes das leses corticais em hemisfrio
esquerdo. Para Jodzio, Gasecki, Drumm, Lass e Nyka
(2003) h trs explicaes para que as leses nas reas
subcorticais resultem em quadros afsicos: (a) essas es-
Psicologia: Reflexo e Crtica, 24(3), 588-596.
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truturas tm uma ao direta na funo da linguagem; (b)
ocorre devido a uma disrupo de circuitos subcorticais-
corticais; e (c) pode simplesmente ser associado com
hipoperfuso.
Dronkers e Ogar (2004) destacam, ainda, a partir de
evidncias de suas pesquisas, que uma mesma funo lin-
gstica pode ativar reas cerebrais distintas. Esta disso-
ciao da taxonomia com as reas corticais clssicas da
linguagem tambm foi defendida por Demonet, Thierry
e Cardebat (2005) quando afirmam o envolvimento de
reas que se encontram distantes das regies citadas pe-
los estudiosos do sculo XIX.
Perea-Bartolom (2001) destaca que, com o avano das
tcnicas de diagnstico e o aprofundamento dos estudos
dos transtornos afsicos se tornou cada vez mais difcil a
tarefa de enquadrar cada caso a uma determinada forma
clnica. Para a autora, cada vez que se investigava um
maior nmero de pacientes, maior era o nmero das afasias
que no correspondiam s classificaes existentes, pois
os testes, com freqncia, revelavam a presena de mais
de uma sndrome afsica no mesmo indivduo, sendo pru-
dente classific-lo em afsico misto no-fluente ou afsico
misto fluente.
A partir desta perspectiva, Perea-Bartolom (2001),
baseada na grande diversidade anatomofuncional exis-
tente e na utilidade do conhecimento detalhado da semio-
logia de cada caso para a reabilitao e integrao social
do indivduo afsico, afirma que o estudo das afasias
deveria primar pelas manifestaes clnicas e neuropsi-
colgicas do indivduo, mais do que na localizao da
leso.
Como pode ser observado, h, por um lado, um grupo
de pesquisadores como Jodzio et al. (2003) que, apesar
do advento de novas tcnicas diagnsticas, continuam
encontrando evidncias que reforam as idias localiza-
cionistas de sculos passados e, por outro lado, um grupo
que destaca a dificuldade em se estabelecer correlaes
entre os transtornos afsicos e as classificaes existen-
tes (Basso, 2000; Dronkers & Ogar, 2004).
Com o propsito de contribuir para essa discusso e
com a perspectiva de realizar uma anlise MDS (Similarity
Structure Analysis [SSA]) e o mtodo de variveis exter-
nas como pontos, ainda no apresentada na literatura que
investiga a correlao leso cerebral e afasia, o objetivo
deste trabalho foi verificar como as reas corticais com-
prometidas, a partir de um acidente vascular enceflico
(AVE), esto inter-relacionadas com os diferentes tipos
de afasia.
De modo especfico, o estudo pretendeu responder aos
seguintes questionamentos: (a) Haver uma correlao
significativa entre reas corticais lesionadas e as habilida-
des de linguagem? (b) Em caso afirmativo: ser que todas
as reas se relacionam do mesmo modo ou haveria gra-
daes nestas correlaes? (c) Em caso afirmativo: qual
estrutura relacional dessas habilidades lingsticas e como
estas variveis se comportariam em uma anlise MDS
(SSA) e no mtodo de variveis externas como pontos?
Mtodo
Participantes
Participaram do estudo 51 indivduos, com distrbio
da linguagem decorrente de AVE em hemisfrio esquer-
do. Dos 51 pacientes, foram excludos os que tinham
leses extensas que comprometiam, no mesmo indivduo,
reas anteriores e posteriores do hemisfrio esquerdo,
leses com comprometimento de reas subcorticais con-
comitante s leses corticais ou exclusivas e indivduos
com dominncia manual esquerda. Dos 51 indivduos,
26 pacientes destros, apresentavam leses corticais ni-
cas e foram subdivididos em quatro grupos de acordo com
o stio da leso: Frontal (09), temporal (08), tmporo-
parietal (04) e parietal/ parieto-occipital (05).
Quanto idade, apresentaram mdia de 52, 69 2,73,
com mnima de 27 e mxima de 72 anos. Quanto esco-
laridade, a mdia foi de 6,27 0,99 anos, entretanto, qua-
tro indivduos do grupo no sabiam ler, sem ter freqen-
tado a escola e a mxima foi de 18 anos de escolaridade.
Mesmo com uma ampla faixa de escolaridade entre os
participantes da pesquisa, os trabalhos desenvolvidos por
Soares e Ortiz mostram que a leso mais impactante e
determinante no desempenho dos sujeitos afsicos do que
a escolaridade (Soares & Ortiz, 2008). Por esta razo,
optamos por incluir todos os indivduos com leses ni-
cas na amostra, independente do nvel de escolaridade.
Todos os participantes eram pacientes das enfermarias
de Neurologia/ Neurocirurgia e do ambulatrio de
Fonoaudiologia do Hospital da Restaurao em Recife-
PE, no perodo compreendido entre o ms de fevereiro
de 2005 a dezembro de 2006, e apresentavam queixa de
distrbio da comunicao como seqela de AVE.
O diagnstico de AVE foi obtido a partir do exame cl-
nico, realizado por mdico neurologista, e confirmado por
exames de imagens tomogrficas do encfalo.
Procedimento
A avaliao da linguagem foi realizada pela fonoaudi-
loga do hospital aps o diagnstico mdico do AVE em
um intervalo de 20 a 60 dias do ictus. Constou de uma
entrevista com o paciente e seus familiares e da aplicao
do protocolo de Montreal-Toulose verso Alpha. Esse
teste foi inicialmente utilizado no Brasil em um estudo
multicntrico desenvolvido por Lecours et al. (1987a),
no qual houve a participao de indivduos residentes no
estado de Pernambuco. Desta forma, o Protocolo apre-
senta caractersticas que se adquam a realidade dessa
populao tais como: questes regionais e escolaridade.
Aps uma seqncia de trs estudos, Lecours e colegas
(Lecours et al., 1987a, 1987b, 1988) consideram o valor
emprico do protocolo, pois, entre outros aspectos, com-
pararam com sucesso pacientes com leso unilateral no
hemisfrio direito e esquerdo, sem que houvesse, entre-
tanto, a pretenso da utilizao como teste psicomtrico.
Outro aspecto importante, que propiciou uma ampla
utilizao deste protocolo na prtica clnica, refere-se ao
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Vieira, A. C. C., Roazzi, A., Queiroga, B. M., Asfora, R. & Valena, M. M. (2011). Afasias e reas Cerebrais: Argumentos Prs e Contras
Perspectiva Localizacionista.
tempo reduzido de aplicao, aproximadamente 30 mi-
nutos, uma vez que, nos primeiros dias aps a leso cere-
bral, os indivduos apresentam uma maior fatigabilidade,
que pode interferir no desempenho das tarefas cognitivas
(Vendrell, 2001).
Na entrevista foram coletados dados da histria do pa-
ciente desde os primeiros sintomas do AVE e a evoluo
do quadro at o momento. Essa entrevista foi gravada e
transcrita, o que possibilitou a anlise por dois juzes
independentes e treinados. Um dos objetivos principais
dessa conversa entre terapeuta e paciente era investigar
a capacidade de compreenso da linguagem verbal e a
fluncia do discurso, caracterizada por parmetros como:
linha meldica (entonao adequada, volume, durao e
extenso das frases), ausncia de esforo articulatrio
com boa velocidade de emisso. Todos esses aspectos
permitiram aos investigadores classificar o discurso como
fluente ou no-fluente, conforme ser descrito nos
resultados. J a coerncia nas respostas, o uso de parafa-
sias e outros elementos deformantes comuns ao discurso
afsico, apesar de estarem presentes no discurso dos
pacientes, no foram mensurados neste trabalho.
Para Perea-Bartolom (2001), a fluncia verbal um dos
critrios a ser investigado para classificar as afasias, res-
peitando o binmio fluncia e no-fluncia. Esta investi-
gao pode ser realizada na conversao e os parmetros
de avaliao, so a extenso das frases e o ritmo verbal.
Aps a entrevista, foi realizada a avaliao da lingua-
gem propriamente dita, atravs do protocolo de Montre-
al-Toulose verso Alpha. O teste foi elaborado para ser
realizado em tempo reduzido de aproximadamente 30
minutos, podendo ser utilizado beira do leito. O proto-
colo consta de pranchas com gravuras em preto e branco.
As pranchas avaliam as seguintes habilidades lingsti-
cas: compreenso oral (11 pranchas), compreenso es-
crita (11 pranchas), leitura (11 pranchas), nomeao (12
pranchas) e repetio (oito palavras e trs frases). O pro-
tocolo ainda contm tarefas de ditado e cpia, que neste
estudo, no foram avaliados.
Para tanto, os desempenhos dos indivduos afsicos na
entrevista (fluncia do discurso) e nas tarefas verbais do
teste Montreal-Toulose verso Alpha (compreenso oral,
compreenso escrita, leitura, nomeao e repetio) fo-
ram tomadas como variveis de contedo e as reas lesa-
das no hemisfrio cerebral esquerdo (frontal, temporal,
tmporo-parietal e parietal/ parieto-occipital) foram to-
madas como variveis externas. A tcnica das variveis
externas como pontos foi utilizada para verificar a rela-
o da varivel externa com as tarefas de linguagem. Esta
tcnica propicia a integrao de sub-populaes nos
mapas MDS, ou seja, permite localizar espacialmente
variveis externas como pontos na estrutura interna
representada na projeo SSA que permanece inalterada.
Deste modo, ao invs de se analisar diferentes mapas SSA,
um para cada subgrupo, construdo um nico mapa que
representa, ao mesmo tempo, o desempenho nas tarefas
de linguagem e as reas cerebrais lesadas.
Analise de Dados
O desempenho dos participantes no protocolo Mon-
treal-Toulose verso Alpha foi colocado em forma nu-
mrica, de acordo com o nmero de acertos em cada item
de cada prova, conforme os critrios definidos por Lecours
et al. (1987a).
Os dados foram analisados atravs de uma anlise MDS
(SSA) e o mtodo de variveis externas como pontos.
Esta anlise processa uma matriz de correlao entre n
variveis, produzindo uma representao geomtrica dos
dados, usualmente em um espao Euclidiano, de
dimensionalidade mnima capaz de representar de forma
fidedigna a relao entre todas as variveis estudadas.
Desta forma, as variveis (no caso do presente estudo, a
fluncia e as habilidades lingsticas avaliadas pelo pro-
tocolo e as reas corticais lesionadas) so representadas
graficamente como pontos em um espao, podendo-se
verificar a existncia de estruturas relacionais, visto que
a localizao dos pontos neste espao determinar a sua
relao com os outros pontos, ou seja, com as outras va-
riveis, de modo que quanto maior for a correlao entre
duas variveis, mais prximos os pontos iro se localizar
no mapa e vice-versa (Guttman, 1968; Young, 1987).
Resultados
Os resultados sero apresentados, inicialmente, atra-
vs de uma matriz de correlao das variveis contedos
(fluncia do discurso e as habilidades de linguagem ava-
liadas atravs do protocolo de Montreal-Toulose verso
Alpha), com as variveis externas (territrios das leses
sub-divididos em 4 grupos: frontal, temporal, tmporo-
parietal e parietal/ parieto-occipital (Tabela 1).
No que se refere s variveis de contedo, possvel
observar que a varivel leitura se correlacionou fortemen-
te com todas as demais variveis avaliadas pelo teste, sen-
do que a correlao positiva mais alta foi com a compreen-
so oral e com a repetio (0,86), seguidas de uma correla-
o positiva alta com a nomeao (0,80) e compreenso
escrita (0,79) e de uma correlao positiva mais baixa com
o discurso (0,54). Correlaes negativas, mesmo baixas,
foram observadas somente entre a varivel discurso e as
variveis repetio (-0,14) e compreenso oral (-0,03).
No cruzamento das variveis externas (territrios de
leso) com as variveis de contedo (fluncia do discur-
so e habilidades lingsticas avaliadas pelo protocolo),
observou-se que a regio frontal apresentou uma corre-
lao positiva alta com a fluncia do discurso (0,90) e
negativa alta com compreenso oral (-0,86). Estes resul-
tados indicam que a leso nesta regio implica em um
grave comprometimento da fluncia do discurso e um
baixo comprometimento da compreenso oral.
Foi possvel observar, tambm, que a regio temporal
se correlacionou positivamente com a maioria das tare-
fas de linguagem, com exceo da fluncia no discurso
(-0,46), sendo mais altas as correlaes com a nomeao
(0,76) e com a compreenso escrita (0,71).
Psicologia: Reflexo e Crtica, 24(3), 588-596.
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Por outro lado, leses temporais mais abrangentes, aqui
denominadas por tmporo-parietais, apresentam correla-
es diferentes em comparao com as leses restritas
rea temporal acima descrita, uma vez que foram obser-
vadas correlaes negativas com todas as tarefas, com
exceo da compreenso oral, onde se observou uma cor-
relao positiva baixa (0,24). Vale ressaltar a correlao
negativa alta com o discurso (-0,97), o que indica a pre-
servao da fluncia verbal neste quadro.
No caso das leses parietais/ parieto-occipitais foi veri-
ficado um envolvimento maior (correlao positiva) com
as tarefas de compreenso oral (0,66) e de repetio (0,14),
essa ltima no muito alta. Alm disso, tambm foi veri-
ficada uma alta correlao negativa com o discurso (-0,96).
A fim de se realizar um escalonamento muldimensional
dos resultados, atravs da representao geomtrica, os
dados foram submetidos a uma Anlise da Estrutura de
Similaridade (SSA), que est apresentada a seguir.

* Compreenso Escrita
* Nomeao
Compreenso
*
* Leitura
Discurso *
* Repetio
e Tmporo-
parietal
e Temporal
e Parietal/
Parieto-
Occipital
e Frontal
Tabela 1
Matriz de Correlao (coeficiente de monoticidade) entre as Variveis de Contedo e a Correlao das Mesmas com
as Variveis Externas
Variveis 1. Discurso. 2. Comp. oral 3. Repetio. 4. Nomeao. 5. Comp. Escrita 6. Leitura
Variveis de Contedo
1. Discurso (fluncia) -
2. Compreenso oral -0,03 -
3. Repetio -0,14 0,77 -
4. Nomeao 0,15 0,63 0,73 -
5. Compreenso escrita 0,69 0,84 0,60 0,31 -
6. Leitura 0,54 0,86 0,86 0,80 0,79 -
Variveis Externas
7. Frontal 0,90 -0,86 -0,48 -0,60 -0,49 0,90
8. Temporal -0,46 0,54 0,43 0,76 0,71 0,44
9. Temporo-parietal -0,97 0,24 -0,03 -0,42 -0,52 -0,60
10. Parieto-Occipital -0,96 0,66 0,14 -0,52 -0,10 -0,40
Figura 1. Anlise SSA da interrelao entre as tarefas de linguagem do teste de Mon-
treal-Toulose (variveis de contedo *) e as leses corticais no hemisfrio esquerdo
(variveis externas e). Nota. Coeficiente de Alienao - 0,01; Projeo bidimensional.
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Vieira, A. C. C., Roazzi, A., Queiroga, B. M., Asfora, R. & Valena, M. M. (2011). Afasias e reas Cerebrais: Argumentos Prs e Contras
Perspectiva Localizacionista.
Como possvel observar na Figura 1, o mtodo de
variveis externas como pontos demonstrou a importn-
cia da rea temporal para a funo da linguagem, tendo
em vista a projeo central que esta rea ocupa em rela-
o s habilidades lingsticas avaliadas.
Esta varivel externa encontra-se no centro, em proxi-
midade com as variveis de contedo: repetio, nomea-
o e leitura, estando um pouco afastada das variveis de
contedo: compreenso oral e compreenso escrita.
Outro aspecto a ser destacado a proximidade da vari-
vel externa frontal com a varivel de contedo discurso,
que por sua vez est mais distante das outras variveis
externas. Esta configurao permite visualizar, mais cla-
ramente, as relaes entre as variveis externas e de con-
tedo j apontadas na Tabela 1.
Tambm possvel observar a proximidade das vari-
veis externas tmporo-parietal e parietal/parieto-occipi-
tal. possvel que esta proximidade seja decorrente da
influncia da rea parietal sobre o funcionamento da lin-
guagem.
Discusso
Com a proposta de lanar, mais uma vez, o questio-
namento quanto existncia de correlao significativa
entre as reas corticais e as habilidades de linguagem,
este trabalho ratifica, parcialmente, a literatura que relata
a existncia de uma relao positiva entre a localizao
da leso e o comprometimento afsico.
Gold, Balota, Kirchhoff e Buckner (2005), por exem-
plo, destacam que em determinados trabalhos esta rela-
o bastante seletiva, evidenciando particularidades
das funes lingsticas em reas cerebrais cada vez
mais delimitadas. Entretanto, esta correspondncia nem
sempre preponderante.
Neste estudo, a evidncia de uma reduo na fluncia
do discurso relacionada com as leses frontais foi confir-
mada. Entretanto, outros achados, como a ausncia de
correlao positiva da nomeao e da repetio, revelou
quadros mais amenos, do que os comprometimentos
citados pela literatura para as afasias decorrentes de le-
ses frontais, que muitas vezes so classificadas como
afasia de Broca.
Um dos questionamentos que surge a partir dos resul-
tados do presente estudo porque os indivduos com le-
so frontal tiveram um melhor desempenho do que os
indivduos com leso temporal na tarefa de nomeao do
teste aplicado.
J foi comprovado que leses de reas anteriores e gran-
des reas posteriores parecem comprometer o acesso ao
lxico em sujeitos afsicos, tornando-os vulnerveis a
manifestao da anomia (Soares & Ortiz, 2008). Entre-
tanto, no presente estudo a mensurao da anomia s foi
realizada a partir do escore da tarefa de nomeao do pro-
tocolo, ou seja, a partir da nomeao de gravuras de ob-
jetos em preto e branco.
Para DeLeon et al. (2007), a habilidade de nomear ob-
jetos, gravuras ou cenas um processo complexo que
envolve um nmero relativo de representaes mentais e
processos cognitivos. Para que o indivduo nomeie um
objeto preciso uma srie de atividades cognitivas, tais
como: conhecer o significado do objeto, ter acesso ao
significado especfico daquele objeto e no apenas da
classe semntica a que ele pertence, conhecer a cadeia
fonolgica correspondente palavra que representa o
objeto e ter a programao motora do planejamento
articulatrio para expressar a palavra correspondente ao
objeto. Embora essas funes possam no ser comple-
tamente segregadas na anatomia do crebro, elas podem
estar comprometidas individualmente por leses cere-
brais (DeLeon et al., 2007).
No presente estudo, os pacientes com leso frontal
nomearam melhor as gravuras do que os pacientes com
leso temporal. Este dado corrobora os resultados ob-
servados por Murtha, Chertkow, Beauregard e Evans
(1999), que atravs da utilizao de ressonncia mag-
ntica funcional, durante a nomeao de gravuras em
sujeitos no lesionados, observaram uma maior ativa-
o do giro fusiforme esquerdo e do giro temporal infe-
rior esquerdo, alm de reas occipitais responsveis pela
recepo do estimulo visual e da rea de Wernicke, para
a decodificao do significado e acesso ao lxico. En-
tretanto, este dado por si s, no pode ser tomado como
evidncia de que os pacientes com leso frontal tenham
um menor comprometimento da nomeao do que os pa-
cientes com leso temporal.
Para Jodzio et al. (2003) os erros de nomeao de gra-
vuras, observados nos pacientes, variam com relao a
rea lesionada. De acordo com os autores, a anomia tam-
bm foi mais evidente nos pacientes com leses cerebrais
posteriores, alm das leses em estruturas subcorticais.
Por outro lado, os pacientes com leso na regio frontal
apresentaram erros de nomeao por terem dificuldades
na percepo das gravuras, como tambm por apresenta-
rem perseverao em suas respostas.
A anomia uma inabilidade em recuperar o objeto ou a
palavra, quer seja no nvel fonolgico ou na forma orto-
grfica, sem ter comprometido o conhecimento do seu
significado (DeLeon et al., 2007). Esta alterao no se
manifesta apenas na confrontao com objetos ou gravu-
ras, como avaliado no protocolo de Montreal e em tan-
tos outros testes de afasias. Esta alterao muitas vezes
se revela na dificuldade de evocar determinada palavra,
na presena de hesitaes do discurso, como tambm na
ausncia de uma fluncia do discurso, caracterizando uma
dificuldade clara de acessar o lxico. Assim, uma limita-
o da presente investigao que no se mensurou as
tentativas de evocao e de hesitaes no discurso dos
participantes.
Outra justificativa para um melhor desempenho dos
pacientes com leso frontal na tarefa de nomeao pode
ser encontrada a partir das consideraes do estudo rea-
Psicologia: Reflexo e Crtica, 24(3), 588-596.
594
lizado por Shapiro, Mo e Caramazza (2006) que inves-
tigou as reas cerebrais responsveis pela emisso de
verbos e substantivos em indivduos normais. Este estu-
do revelou uma maior ativao da regio pr-frontal
esquerda e do lobo parietal superior esquerdo durante a
emisso de verbos, enquanto que na emisso de subs-
tantivos a rea mais ativada foi o giro temporal inferior
esquerdo. Hillis (2007) corroborou com esses achados
argumentando que os pacientes com afasia de Broca
(leso frontal) tm maior dificuldade na nomeao de
verbos ao contrrio dos pacientes com afasia de Wernicke
(leso temporal), que apresentam maior dificuldade em
nomear substantivos. Assim, como a tarefa de nomeao
do teste de Montreal consiste apenas na nomeao de 12
substantivos de grande freqncia, possvel que o de-
sempenho dos pacientes com afasia por leso frontal
esquerda tenha sido melhor que o dos pacientes com
leso temporal esquerda por no haver a solicitao para
a nomeao de outras classes gramaticais, especialmen-
te os verbos.
Outra explicao seria que os participantes com leso
frontal esquerda do presente estudo tinham uma leso mais
restrita no crtex frontal do que o que tem sido reportado
na literatura para evidenciar a afasia de Broca. Dronkers,
Plaisant, Iba-Zizen e Cabanis (2007), por exemplo, argu-
mentam que vrios estudos posteriores a Broca explicam
que a afasia nesta regio causada por grandes leses
que abrangem no apenas a rea de Broca, mas tambm o
crtex frontal circunvizinho, a substncia branca subja-
cente, a nsula, os gnglios da base e parte anterior do
giro temporal superior. Isto implica que outras regies do
crebro participam na produo de discurso alm da rea
de Broca. Estes estudos revelaram que a rea determina-
da por Broca, no sculo XIX, no causaria a sndrome
clssica da afasia que leva seu nome, mas resultaria em
dficits mais suaves da linguagem, porm sem causar uma
completa reduo na produo do discurso.
Por outro lado, os estudos de Alexander, Naeser e
Palumbo (1990) reforam a existncia de uma variedade
de sndromes da linguagem decorrentes de envolvimento
do lobo frontal.
No presente estudo, apenas a reduo no discurso foi
uma caracterstica marcante nos indivduos com leses
frontais esquerdas, diferenciando-o nitidamente dos ou-
tros trs grupos. Este perfil assemelha-se aos quadros das
afasias transcorticais motoras da classificao de Boston
(Goodglass & Kaplan, 1984).
Outro resultado muito importante da presente pesquisa
foi a observao da relao intrnseca das habilidades de
linguagem avaliadas pelo protocolo com as leses na rea
temporal esquerda, uma vez que, com exceo da flun-
cia no discurso, os indivduos com este tipo de leso apre-
sentaram prejuzos nas habilidades de compreenso oral
e escrita, leitura, repetio e nomeao, observadas atra-
vs das correlaes positivas.
Vale salientar que, no presente estudo, a fluncia do
discurso foi analisada com base em caractersticas como
velocidade, agilidade e comprimento das frases, no sen-
do contemplado o contedo e a coerncia do discurso,
como tambm a presena de elementos deformantes da
linguagem como neologismos, parafasias e/ou jarges,
que poderiam tambm definir um envolvimento da re-
gio temporal neste aspecto. De fato, a agilidade e velo-
cidade articulatria geralmente encontram-se preserva-
das nos pacientes com leso temporal (Goodglass &
Kaplan, 1984; Hillis, 2007; Perea-Bartolom, 2001).
Desta forma, ao que parece, a regio temporal est intrin-
secamente relacionada com a funo da linguagem como
um todo, em maior ou em menor grau, dependendo da
tarefa analisada.
Diante do exposto possvel afirmar que os resultados
do presente estudo corroboram com a idia da correlao
da rea temporal com a sintomatologia descrita como
caracterstica da afasia de Wernicke, como afirmam
Goodglass e Kaplan (1984).
Outro aspecto importante do estudo foi a correlao
positiva da nomeao apenas com a regio temporal.
Dados da literatura, como os de Jodzio et al. (2003), con-
firmam que a nomeao nos quadros de leso anterior,
como a regio frontal, se caracteriza muito mais como
uma perseverao do estmulo anterior do que uma difi-
culdade prpria de nomear os objetos. J nas leses pos-
teriores, como na regio temporal, o erro da nomeao
seria caracterizado por emisses com parafasias, neolo-
gismos ou perfrases, revelando uma dificuldade clara de
nomear os objetos. Esta caracterstica foi observada na
amostra do presente estudo. Os pacientes com leso fron-
tal, que conseguiram nomear no teste, apresentaram er-
ros de perseverao ou presena de parafasia fonmica,
ou seja, o paciente produz slabas na ordem errada ou
distorce suas palavras com sons no intencionais. Enquan-
to que, os pacientes com leso na regio temporal demons-
traram uma maior dificuldade de nomear, apresentando
respostas longas, descrevendo o estmulo (circunlquio),
apresentando a funcionalidade do estmulo (perfrase),
nomeando palavras que pertenciam a mesma categoria
semntica do estmulo (parafasia semntica), mas de-
monstrando uma enorme dificuldade de selecionar a pa-
lavra alvo.
Este dado confirma a importncia da regio temporal
esquerda para a nomeao, corroborando com outros
estudos que afirmam haver prejuzo na inibio da ati-
vao lexical decorrente de leses nesta regio, ou seja,
haveria uma ntida dificuldade na seleo correta da
palavra apropriada para determinado estmulo. Esta difi-
culdade pode ser observada na evocao de um elemento
especfico como na nomeao de objetos e gravuras
(Hillis, 2007).
Por outro lado, os pacientes com leso tmporo-parietal
do estudo apresentaram um desempenho nas habilidades
da linguagem melhor do que o grupo com leso temporal
nica. Neste grupo de quatro indivduos foi observado
um prejuzo maior apenas na habilidade de compreenso
oral. Como h o envolvimento de duas reas de grande
595
Vieira, A. C. C., Roazzi, A., Queiroga, B. M., Asfora, R. & Valena, M. M. (2011). Afasias e reas Cerebrais: Argumentos Prs e Contras
Perspectiva Localizacionista.
importncia para linguagem, era esperado que os com-
prometimentos fossem mais evidentes em relao s
habilidades de nomeao, compreenso escrita e leitura.
Quanto ao discurso desses pacientes, mais uma vez
importante ressaltar que o mesmo foi investigado apenas
no requisito fluncia, enfatizando a ausncia de esforo
articulatrio concomitante a uma boa velocidade de
emisso, no sendo evidenciada a qualidade do discur-
so e presena de parafasias, hesitaes ou perfrases.
Por esta razo, da mesma forma como foi observado en-
tre os indivduos com leso na regio temporal, no se
pode descartar a possibilidade do discurso estar compro-
metido no seu contedo sem alterar a fluncia.
A literatura descreve, como no trabalho de Damasio
(1998), que leses nesta rea podem apresentar quadros
de linguagem semelhantes afasia de conduo. Este
quadro de afasia estaria relacionado com leso em regio
perisylviana esquerda, o crtex auditivo primrio, e a re-
gio ao redor desta rea, e em grau varivel com a nsula,
a substncia branca subcortical e o giro supramarginal.
Na afasia de conduo as caractersticas mais evidentes
so: a preservao da compreenso, um discurso fluente,
porm marcado de hesitaes com parafasias fonmicas,
e uma ntida dificuldade de repetio. Entretanto, no pre-
sente estudo, no foi observada uma correlao signifi-
cativa da repetio com a leso na regio tmporo-parietal
(correlao negativa muito baixa -0,03), assim como se
evidenciou uma correlao positiva com a compreenso
oral (0,24).
Diante dos resultados do grupo de pacientes com leso
em regio tmporo-parietal, a classificao mais aproxi-
mada seria a afasia transcortical sensorial, pois h uma
diminuio da compreenso oral, mas no h o compro-
metimento da repetio. Essas caractersticas das habili-
dades da linguagem, neste grupo, podem corresponder a
um menor envolvimento da rea de Wernicke nesses pa-
cientes. Desta forma, a regio que circunda esta rea, com
comprometimento da regio parietal, traria como resul-
tado uma afasia transcortical sensorial como descreve
Hillis (2007) e Vendrell (2001).
J no grupo de indivduos portadores de leso em terri-
trio parietal/ parieto-occipital foi observada uma corre-
lao positiva, apesar de discreta, com a repetio (0,14),
assim como com a compreenso oral (0,66). Esse um
resultado intrigante, visto que tal comprometimento no
pode ser caracterizado, como descreve Vendrell (2001)
como se tratando de uma afasia de conduo, pelo fato
da compreenso oral no estar preservada, nem como uma
afasia transcortical sensorial, pelo fato da repetio estar
comprometida, apesar de discretamente. importante,
ainda, ressaltar que a compreenso escrita no esteve com-
prometida no grupo em questo, uma vez que se obser-
vou uma correlao negativa com esta habilidade (-0,10).
Outro aspecto importante foi o fato de habilidade da
leitura no apresentar uma correlao positiva tanto com
o grupo tmporo-parietal, quanto com o grupo com leso
na regio parietal/parieto-occipital, pois os resultados
mostram uma correlao negativa nos dois grupos. Era
de se esperar um maior envolvimento desta funo lin-
gstica com estas reas lesionadas.
Consideraes Finais
O presente estudo revelou a ocorrncia de correlaes
importantes entre as habilidades de linguagem e as reas
cerebrais esquerdas comprometidas por leso vascular.
Entretanto, a anlise MDS revelou que tais correlaes
nem sempre foram fiis com a determinao dos locais
de leso defendidas no passado.
Neste mesmo sentido, Basso (2000), em uma reviso
sobre estudos que reforam essas diferenas e questio-
nam a localizao especfica das funes da linguagem,
defende a hiptese de que redes neurais complexas, as-
sim como sistemas cognitivos complexos, so recrutadas
para tarefas aparentemente simples da linguagem tais
como a nomeao de figuras.
No mesmo sentido, Fridriksson, Morrow-Odom, Moser,
Fridriksson e Baylis (2006) propem que, para as tarefas
de linguagem, h o recrutamento e a sobreposio de v-
rias redes neurais ao longo das diversas reas cerebrais.
Jodzio et al. (2003) acrescentam que os afasiologistas
modernos no concordam totalmente com a exata corres-
pondncia de funes especificas com reas cerebrais
especificas. Para esses autores, as alteraes das funes
superiores no so unicamente decorrentes de leso em
determinadas reas, ditas como responsveis por estas
funes, mas podem ser definidas pela desconexo
provocadas por leses em reas distantes.
Esta distribuio das habilidades da linguagem nas res-
pectivas reas lesadas enfatiza cada vez mais o dinamis-
mo das funes cognitivas que apresenta variaes de
alteraes determinadas por leses semelhantes, como
descreve Perea-Bartolom (2001). Estas diferentes ma-
nifestaes podem ser determinadas pelas diversas in-
fluncias que o crebro recebe como, a idade, o sexo, a
dominncia manual, as influncias scio-culturais, a
aquisio de novas habilidades que proporcionam ao c-
rebro humano caractersticas individuais e que estas po-
dem resultar em uma estruturao prpria da linguagem
corroborando com os estudos de Castro-Caldas, Petersson,
Reis, Stone-Elander e Ingvar (1998), Mesulam (2000),
Pereira et al. (2003).
Assim, apesar de a anlise MDS trazer uma boa con-
tribuio discusso do tema, determinados aspectos
permanecem fontes de inquietude para as pesquisas na
rea. Limitaes quanto ao alcance de algumas provas
para avaliar habilidades lingsticas de sujeitos crebro
lesionados, assim como a influncia de aspectos scio-
culturais merecem destaque e carecem de melhores in-
vestigaes.
Psicologia: Reflexo e Crtica, 24(3), 588-596.
596
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