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ARTCULOSDEREVI SIN
TRIADATERRI BLEDELCODO
Dr. Alejandro lvarez Lpez
I
Dra. Yenima Garca Lorenzo
II
Dr. Antonio
Puenteslvarez
III
Dr.MarioGutirrezBlanco
IV
I EspecialistadeIIGradoen Ortopedia yTraumatologa.ProfesorInstructor.Hospital
UniversitarioProvincialManuelAscunceDomenech.yenima@finlay.cmw.sld.cu
IIEspecialistadeIGradoenMedicinaGeneralIntegral.ProfesorInstructor.
IIIEspecialistadeIIGradoenOrtopediayTraumatologa.ProfesorConsultante.
IVEspecialistadeIIGradoenOrtopediayTraumatologa.ProfesorAuxiliar.
RESUMEN
I ntroduccin:laTriadaTerribledelCodo secaracterizaporlapresenciadeluxacin
del codo, fractura de la cpula radial y de la apfisis coronoideo. Desarrollo: se
realiz una revisin bibliogrfica sobre la Triada Terrible del Codo la que constituye
una emergencia para el cirujano ortopdico. Se hace nfasis en los aspectos
biomecnicos de la articulacin basado en los estabilizadores de tipo primario y
secundarioademsdelmecanismodeproduccin.Eneldiagnsticosehacereferencia
especficamente al examen basculonervioso de la extremidad antes y despus de la
reduccin de la luxacin del codo. Conclusiones: para concluir, brindamos las
indicaciones del tratamiento conservador las cuales son muy especficas ya que el
tratamientoquirrgicoeselmsusadoenlaactualidad.
DeCS: CODO/lesiones LUXACIONES/ciruga TERAPUTICA LITERATURA DE
REVISINCOMOASUNTO
ABSTRACT
Introduction: terrible triadof elbow is characterizedby thepresence of dislocation of
elbow, radial cupula fracture and coronoid process. Development: a bibliographical
reviewon terrible triad of elbowwas carriedout which constitutes an emergency for
2
theorthopedic surgeon.Emphasis ismade on joints biomechanicalaspects based on
the stabilizers of primary and secondary type besides the production mechanism. In
thediagnosis,referenceismadespecificallytothelimbsvasculonervousexamination
beforeandafterthereductionofdislocationofelbow.Conclusions:finally,weofferthe
indicationsofconservativetreatmentwhichareveryspecificsincesurgicaltreatmentis
themostusedatpresent.
DeCS: ELBOW/injuries DISLOCATIONS/surgery, THERAPEUTICS REVIEW
LITERATUREASTOPIC
I NTRODUCCIN
LaTriadaTerribledelCodo(TTC)secaracterizaporlapresenciadeluxacindelcodo,
fracturadelacpularadialyfracturadelaapfisiscoronoideo.Estalesinademses
unaluxacincomplejaysupronsticoesmuyreservado.
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Los pacientes que sufren de TTC acuden a los servicios de urgencia con gran dolor,
edema y limitacin funcional marcada de la articulacin. Para su diagnstico es
imprescindibleunaalta sospechaclnicayla realizacindeexmenesimagenolgicos
de urgencia que van desde la radiografa convencional hasta la realizacin de
tomografas.
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Eltratamientodeestaenfermedad esgeneralmentequirrgico yaque eltratamiento
conservador no permite la movilidad temprana de la articulacin y tiene sus
indicacionesespecficas.
7,8
A pesar de los avances en el tratamiento de la TTC, an sus resultados son muy
desfavorables, de all la importancia del conocimiento de esta enfermedad,
especficamentedesusmodalidadesquirrgicas,abordajesymediosdefijacin.
9
Debido a la importancia de este tema, sus complicaciones devastadoras afectando
severamente la calidad de vida de estos enfermos, los autores se proponen realizar
esta investigacin con el objetivo de profundizar en aspectos como: biomecnica,
mecanismo de produccin, manejo inicial, tratamiento conservador y quirrgico
ademsdelascomplicaciones.
BI OMECNICA
Los elementos anatmicos estabilizadores del codo pueden ser primarios y
secundarios. Los primarios son la articulacin humerotroclear y los ligamentos
colaterales mediales y laterales. Por otro lado, los estabilizadores secundarios son:
3
cpularadial,cpsulaanterioryelorigendelosmsculosflexoresyextensorescomn
delosdedos.
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La articulacin humerotroclear es muy importante en la estabilidad del codo y muy
especficamente el proceso coronoideo el cual es un estabilizador contra las fuerzas
axiales, en varo, rotacin, posteromediales y laterales. Cuando la fractura de esta
estructuraseaesmenordel10%noseafectalaestabilidadde laarticulacin,pero
aquellasqueafectanmsdel10%,locual ocurregeneralmente, entoncessisedebe
realizarlafijacinquirrgicaparagarantizarlaestabilidad.
13,14
La banda anterior del ligamento colateral medial es un estabilizador primario
importante para las fuerzas en valgo as como la cpula radial que constituye un
estabilizador secundario.Por lo tanto, la integridad de este ligamento y de la cpula
radialsondevitalimportanciaparagarantizarlaestabilidaddelcodo.
1517
En el caso que exista ruptura del ligamento colateral medial, la cpula radial
desempea entonces un papel de gran importancia, la cpula radial por si misma
soporta cargas axiales y acta como resistencia contra la luxacin o subluxacin
posterior. De all la importancia de la integridad de la cpula radial cuando ocurre
rupturadelligamentocolateralmedial,lacpularadialdebeserreparada,reconstruida
o sustituida en fracturas que afecten ms del 25% de su superficie articular. La
colocacindelantebrazoensupinacinfavorecelacicatrizacindelligamentocolateral
medialyaquedisminuyesignificativamentelasfuerzasdetensinsobreelmismo.
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El ligamento colateral lateral proporciona estabilidad en contra de las fuerzas
deformantesenvaroyposterolateralesdetiporotatorias.Lacolocacindelantebrazo
enpronacinenlainmovilizacinfacilitalacicatrizacindelligamentocolaterallateral
aldisminuirsobreelmismolasfuerzasdeestrs.
21
MECANI SMODEPRODUCCI N
ElmecanismodeproduccintpicodelaTTCeslacadasobrelamanoconelcodoen
extensin donde se combinan las fuerzas de estrs en valgo, axiales y fuerzas
rotatoriasposterolaterales elcubitoyelantebrazosupina sobreel humero yseluxa
posteriormente.Las lesiones de las partes blandas ocurrendel ladolateralal medial,
porloquelabandaanteriordelligamentocolateralmedialeslaultimaenlesionarse.
Elcodosepuededislocaraunconlabandaanteriorintacta.
2224
Lasfuerzasenvaroyrotatoriasposteromedialesconcadasobrelamanoycodoen
ligeraflexin,causanfracturadelafacetaanteromedialdelprocesocoronoideo,lesin
del ligamento colateral lateral y fractura del olcranon, si las fuerzas deformantes
continanactuandosepuedecausarlafracturadelabasedelprocesocoronoideo.
2527
4
DI AGNSTICO
Sedebeinterrogarlosenfermossobreelmecanismodeproduccinyalgunosfactores
que pudieran estar relacionados con la cada como: alcoholismo, enfermedades
cerebrovasculares,arritmiascardiacasentreotras.
1,3
Elexamenfsicomuestraloselementosclnicosclsicosdelaluxacindelcodocomo
deformidad, hematomas, equimosis heridas que pueden comunicar o no con la
luxacinycambiosdecoloracindelapiel.
3,10
La palpacin esde vital importancia paradetectar crepitacin y movilidad anormala
niveldelacpularadial,ademsdedetectarelvacidelacavidadsigmoideamayor.
Elexamenvascularynerviosodebeserrealizadoantesydespusdelamaniobrade
reduccin.Recordandoqueelpulsoradialpuedeestardisminuidoantesderealizarla
reduccin.
3,10
I MAGENOLOGA
Estn indicadas las radiografas en proyecciones anteroposterior y laterales antes y
despusdelareduccin.Sedebetrazarunalneaimaginariaporladifisisdelradiola
cualdebecorresponderconelcapitelium.
5
Esmuyimportantetenerpresentequeexistenungrannmerodepacientesquetanto
antes como despus de la reduccin pueden presentarse fracturas como las de la
cpularadialyelprocesocoronoideo.
9
En caso de sospecha de fracturas osteocondrales la Tomografa Axial Computarizada
(TAC)ylaResonanciaMagnticaNuclearsondegranayuda.
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TRATAMI ENTO
Elmanejoinicialdeestosenfermoseslareduccindelaluxacinloantesposible,una
vez lograda la reduccin se procede a determinar si el paciente puede esperar la
consolidacin de la fractura de la cpula radial y el proceso coronoideo mediante
tratamientodetipoconservadoroquirrgico.
2830
Conservador:paraeltratamientoconservadorlospacientesdebenreunirlossiguientes
requisitos, despus de la reduccin la articulacin olecranohumeral debe estar
reducida de forma concntrica, el codo debe estar lo suficientemente estable para
permitirunaextensinhasta30grados.Secolocafrulabraquiallacualsemantiene
porunperiododediezdas.
31,32
5
Porotrolado,sedebe realizaruna TAC paracomprobar que la fractura de la cpula
radialnoestadesplazadayquelafracturadelprocesocoronoideoespequea(menos
deun10%)demaneratalquenoseafectelaestabilidaddelcodo.
33,34
Slo con estas condiciones los pacientes con TTC pueden ser manejados como una
luxacinsimple.
1
Quirrgico: en caso de los pacientes no tener las condiciones necesarias para el
tratamientoconservador,eltratamientoquirrgicoeselindicado,dehecholamayora
deestosenfermosrequierendeestamodalidaddetratamiento.
1,9
Elabordajequirrgicomsusadoeselposterioryaqueofrecelassiguientesventajas:
permiteelaccesoalareginmedialylateraldelcodoytienemenosriesgodedaar
losnervioscutneosalcompararloconlasinsicionesmedialesylaterales.
1,35,36
La desventaja de este abordaje radica en que en ocasiones se realizan colgajos
medialesylateralesgrandesloscualespuedenpresentarhematomasynecrosis.
5
Se deberealizarlafijacindelasfracturasdelprocesocoronoideo,lacpularadialy
reconstruirlosligamentos.
37
Enpacientesconfracturasdelprocesocoronoideolainsercindelacapsulaanteriorno
debe ser liberada del mismo ya que la capsula proporciona estabilidad. El proceso
coronoideo se puede fijar mediante la colocacin de suturas a travs de orificios, es
importanteanudarlassuturasconelcodounavezreducido.Enfracturasconmsde
un 50% de afeccin se colocan tornillos en aquellas ms grandes se pueden colocar
placasAOenlazonaanteromedial.
38,39
Las opciones de tratamiento en pacientes con fractura de la cpula radial son:
extraccindefragmentos,reduccinabiertayosteosntesisyartroplastia.
40,41
Si la afeccin es menor del 25% de la cpula radial, el fragmento es pequeo u
osteoportico y no articula con la articulacin radiocubital proximal el mismo puede
serextradosilaestabilidaddelcodopuedesergarantizadaporlafijacindelproceso
coronoideoylareparacindelosligamentos.
5,42
En caso de conminucin de la cpula radial, se realiza la reduccin cruenta y
osteosntesis, colocacindela placa AO en la llamada zona de seguridad, es decirla
quenoguardarelacinconlaarticulacinradiocubitalproximal.Estazonaseguraes
identificada fcilmente durante la ciruga colocando el antebrazo en posicin
intermedia.
3,37
La extirpacin de la cpula radial sin su sustitucin protsica esta contraindicada en
pacientes con la TTC debido a que aumenta significativamente la inestabilidad del
codo.
37
6
Lareparacindelosligamentossiguealtratamientodelasfracturas.Laslesionesdel
ligamentolateralgeneralmenteocurrenaniveldesuorigenenelepicondilolateral,las
rupturasatravsdesusustanciaodelainsercincubitalsonraras.
3,9
Elligamentolateralpuedeserreinsertadoenelepicondilolateralmediantesuturasde
anclajeo transseas, lo msimportante es realizar lasutura en elpunto isomtrico
del codo el cual esta localizado en el centro de la curvatura del capitelium en el
epicondilolateral.
8,37
Siel ligamento medialestaintacto, lasuturadelligamentocolateral serealizaconel
antebrazo en pronacin, en caso contrario debe realizarse con el antebrazo en
supinacinparaevitarlaaberturadelladomedialdelaarticulacin.
5
Unavezrealizadalafijacindelprocesocoronoideo,cpularadialyreconstruccindel
ligamento lateral, realizamos un examen bajo fluoroscopia para determinar la
estabilidaddelligamentomedial,sielcodomantienesucongruenciade30gradosde
flexin a extensin total en varias posiciones de rotacin, entonces la reparacin del
ligamento medial no esta indicada, en caso de no reunir este requisito anterior esta
indicada la ciruga mediante la sutura del ligamento medial teniendo cuidado de no
daarelnerviocubital.
3,9,36
CONCLUSIONES
La TTC es una de las entidades traumticas ms devastadoras del codo, para su
comprensinymanejoesdevitalimportanciaelconocimientodelabiomecnicadela
articulacin con especial nfasis en los estabilizadores primarios, secundarios,
mecanismodeproduccin.Elcuadroclnicodeestaentidadeslamximaexpresinde
un traumatismoa esteniveldonde esnecesarioelexamen vasculonerviosodetallado
delaextremidad.Eltratamientonoestareafcilysoloenpacientesconcondiciones
muy selectas estaindicado eltratamientoconservador.Porotraparte,eltratamiento
quirrgicoeseldeeleccindeacuerdolamagnituddelalesin.
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