INSUFFISANCE RNALE

Dr ERROUANE .B
REANIMATION MEDICALE EHUORAN
FONCTIONS PHYSIOLOGIQUES DU REIN
LIMINATION DCHETS AZOTS: URE, CRATININE, ACIDE URIQUE
RGULATION BILAN HYDROLECTROLYTIQUE ET ACIDOBASIQUE:
SODIUM, POTASSIUM, PHOSPHORE, IONS H+
RGULATION DE LA TENSION ARTRIELLE:
SYSTME RNINE ANGIOTENSINE ALDOSTRONE
SCRTIONS ENDOCRINES: VITAMINE D, RYTHROPOTINE
LE NPHRON: UNIT DE FILTRATION
LE GLOMRULE LABORE LURINE
DFINITIONS DE LINSUFFISANCE RNALE
CRATININE PLASMATIQUE
PRINCIPAL PARAMTRE BIOLOGIQUE UTILIS EN PRATIQUE POUR VALUER LE DFG


DIMINUTION DU NOMBRE DE NPHRONS FONCTIONNELS
ESTIMS PAR LA RDUCTION DU DBIT DE FILTRATION GLOMRULAIRE (DFG)
DCHET ENDOGNE ISSU DU CATABOLISME MUSCULAIRE
VALEUR NORMALE: 60 115 MOL/L CHEZ LHOMME
DAUTANT PLUS BASSE QUE LA MASSE MUSCULAIRE EST FAIBLE
DAUTANT PLUS LEVE QUE LA MASSE MUSCULAIRE EST FORTE
CLAIRANCE DE LA CRATININE EST UN BON REFLET DU DFG CAR:
LA CRATININE EST TOTALEMENT FILTRE PAR LE GLOMRULE
ELLE NEST PAS RABSORBE
ELLE EST TRS PEU SECRTE




LVATION ISOLE DE LURE
MAUVAIS MARQUEUR DE LIRA
AUGMENTE INDPENDAMMENT DE LA FONCTION RNALE :
HYPERCATABOLISME PROTIQUE
APPORTS PROTIDIQUES EXCESSIFS
RABSORPTION DIGESTIVE DE SANG
DFINITIONS DE LINSUFFISANCE RNALE
DFINITION DE LA CLAIRANCE
CALCULE PAR LE RAPPORT ENTRE LE DBIT URINAIRE, PAR
MINUTE, DUN CORPS ET SA CONCENTRATION DANS LE
PLASMA
LA CLAIRANCE RNALE
DUNE SUBSTANCE EST REPRSENTE PAR LE VOLUME DE PLASMA QUE LE REIN
PEUT FILTRER EN UNE MINUTE DE CETTE MEME SUBSTANCE
UV
P
UNE RDUCTION DU DFG SE TRADUIT DONC PAR
UNE LVATION DE LA CRATININE
UNE BAISSE DE LA CLAIRANCE DE LA
CRATININE
VALEURS NORMALES: 120 20 ML/MIN
DFINITION DE LA CLAIRANCE
CLEARANCE MESUREE
URINES DES 24 H + BILAN SANGUIN
PLUS FASTIDIEUX MAIS PLUS PRCIS

U CRAT MMOL/L ML
P CRAT MMOL/L 1440
1000
X Diurse/24h = x = ml/mn
Diurse/mn
FORMULE DE COCKCROFT-GAULT
Cl (mn/ml) = C x (140- ge) x
Poids (Kg)
Crat (mmol/l)
C = 1.08 (Femme)
= 1.25 (Homme)
SUJET EN BONNE SANT
DFINITION DE LA CLAIRANCE
EN PRATIQUE: LVATION RAPIDE DE LA CRATININE
(MAIS PAS DE VALEUR SEUIL PROBLME DE DFINITION)
BAISSE BRUTALE DE LA FILTRATION GLOMRULAIRE
PEUT TRE OLIGOANURIQUE (DIURSE<400ML/24H) OU
DIURSE CONSERVE
DFINITIONS DE LINSUFFISANCE RNALE
CLASSIFICATION DE RIFLE
PROPOSE APRS UNE RUNION DEXPERTS (2004)
BASE SUR LA CRATININE PLASMATIQUE ET LA DIURSE
DIURSE
COEFFICIENT FILTRATION
GLOMRULAIRE (GFR)
< 0,5 ML/KG/H PDT 6H
CRATININMIE 1,5 OU
CLCRAT > 25%
RISK
< 0,5 ML/KG/H PDT 12H
CRATININMIE 2 OU
CLCRAT > 50%
INJURY
< 0,3 ML/KG/H OU ANURIE PDT
12H
CRATININMIE 3 OU
CLCRAT > 75%
FAILURE
PERTE COMPLTE FONCTION RNALE > 4 SEMAINES
LOSS
BESOIN DPURATION EXTRA RNALE > 3 MOIS
END STAGE
KIDNEY
DISEASE
DFINITIONS BIOLOGIQUES
DFINITIONS DE LINSUFFISANCE RNALE
32 DFINITIONS DIFFRENTES DANS LA LITTRATURE
- NIVEAU DE CRATININE ET/OU DURE
- NIVEAU DE CLAIRANCE DE LA CRATININE
PAS DE DFINITIONS BIOLOGIQUES OFFICIELLES
PRINCIPAUX TYPES DIRA
IRA PARENCHYMATEUSE OU ORGANIQUE (INTRA-RNALE)
IRA PR-RNALE OU FONCTIONNELLE
IRA POST-RNALE OU OBSTRUCTIVE
1
2
3
IRA PRE-RENALE
IRA POST-RENALE
IRA INTRA-RENALE
PRESSION CAPILLAIRE DE FILTRATION
45 mmHg
PRESSION CAPILLAIRE = 45 % PAM
DBIT DE FILTRATION
GLOMRULAIRE
DBIT DE
SANGUIN RNAL
SYSTME AFFRENT
SYSTME EFFRENT
CONTRE PRESSION DE FILTRATION
PRESSION
TUBULAIRE
PRESSION
ONCOTIQUE
23 mmHg 10 mmHg
+
LA CHUTE DE LA PRESSION CAPILLAIRE PROVOQUE UNE DIMINUTION
DU DBIT DE FILTRATION GLOMRULAIRE
L IRA FONCTIONNELLE
PEUT ABOUTIR LIRA ORGANIQUE SI SE PROLONGE
IRA PRE-RENALE
1
DIMINUTION DU FLUX SANGUIN RNAL
LE PARENCHYME RNAL EST INTACT
HABITUELLEMENT RVERSIBLE
CAUSES DIRA FONCTIONNELLE
PERTES CUTANES OU DIGESTIVES (SUDATION, GASTROENTRITE)
PERTES RNALES (DIURTIQUE)
HMORRAGIE AIGUE



IRA PRE-RENALE
HMORRAGIE AIGUE

PERTES HYDRO-SODES: CUTANES, DIGESTIVES, RNALES

SQUESTRATION DANS UN TROISIME SECTEUR
PANCRATITE AIGUE
CIRRHOSE DCOMPENSE
SYNDROME NPHROTIQUE
ILUS
DIMINUTION DES VOLUMES INTRA-VASCULAIRES
DSHYDRATATION
AINS
IEC

IRA PRE-RENALE
CAUSES DIRA FONCTIONNELLE
DIMINUTION DES PERFORMANCES CARDIAQUES
INSUFFISANCE CARDIAQUE
EMBOLIE PULMONAIRE
TAMPONNADE
IRA HMODYNAMIQUES
URE SG/CRAT SG > 40
IRA PRE-RENALE
BIOLOGIE
SIGNES DE DEC: HMOCONCENTRATION, CHUTE DE TA,
BAISSE DE LA PVC
NA U/K U < 1 ; FENA < 1
NATRIURSE < 10 MMOL/L
IRA RENALE parenchymateuse
LA NCROSE TUBULAIRE EST LA FORME LA PLUS FRQUENTE 80% DES CAS


FORME LA PLUS GRAVE
LSION ANATOMIQUE DES DIFFRENTES STRUCTURES DU REIN
(VAISSEAUX, TUBULES, INTERSTITIUM, GLOMRULE)
ISCHMIE RNALE LIE LA BAISSE PROLONGE DU FLUX
SANGUIN RNAL
ABOUTIT LA NCROSE DES CELLULES TUBULAIRES
LANURIE ACCOMPAGNE SOUVENT LES FORMES SVRES
APRS 3 SEMAINES, LA FONCTION RNALE RCUPRE
VAISSEAUX
GLOMRULE
INTERSTITIUM
TUBULE
IRA RENALE parenchymateuse
CAUSES DE NCROSES TUBULAIRES AIGUES
SEPTIQUE
HMORRAGIQUE
ANAPHYLACTIQUE
CARDIOGNIQUE

IRA RENALE parenchymateuse
TOUTES CAUSES DIRA FONCTIONNELLES NGLIGES
ISCHMIQUES PAR CHOC
TOXICIT TUBULAIRE
AMINOSIDES, PRODUITS DE CONTRASTE IODS,
CISPLATINE
PRCIPITATION INTRATUBULAIRE
CHAINES LGRES (MYLOME)
MYOGLOBINE (RHABDOMYOLYSE)
HMOGLOBINE (HMOLYSE)
AUTRES CAUSES DIRA PARENCHYMATEUSES
INFECTIEUSES: PYLONPHRITE, HANTAVIRUS
ALLERGIQUES: RIFAMPICINE, B LACTAMINE


IRA RENALE parenchymateuse
SONT RARES
NPHRITES INTERSTITIELLES AIGUES
NPHROPATHIES GLOMRULAIRES AIGUES:
GLOMRULONPHRITE AIGUE POST INFECTIEUSE
GLOMRULONPHRITE RAPIDEMENT PROGRESSIVE

NPHROPATHIES VASCULAIRES AIGUES
HTA MALIGNE
EMBOLES DE CHOLSTROL
SYNDROME HMOLYTIQUE ET URMIQUE

NECROSE

TUBULAIRE

AIGUE
ISCHMIQUE
OU PAR CHOC
CARDIOGNIQUE, HYPOVOLMIQUE, HMORRAGIQUE,
SEPTIQUE, ANAPHYLACTIQUE
TOXICIT
TUBULAIRE
AIGUE
AMINOSIDE, PRODUITS DE CONTRASTE IODS, AINS,
CISPLATINE, AMPHOTERICINE B, CPHALOSPORINE
(1RE GNRATION), CICLOSPORINE A ET TACROLIMUS
PRCIPITATION
INTRA
TUBULAIRE
ACYCLOVIR, MTHOTREXATE,SULFAMIDES, CRIXIVAN,
CHANES LGRES DIG (MYLOME), MYOGLOBINE
(RHABDOMYOLYSE), HG (HMOLYSE)
NEPHRITE
INTERSTITIELLE
AIGUE
INFECTIEUSE ASCENDANTE (PYLONPHRITE AIGUE), HMATOGNE,
LEPTOSPIROSE, FIVRE HMORRAGIQUE VIRALE
IMMUNO
ALLERGIQUE
SULFAMIDE, AMPICILLINE, MTHICILLINE,AINS,
FLUOROQUINOLONE
NEPHROPATHIE
GLOMERULAIRE
AIGUE OU
RAPIDEMENT
PROGRESSIVE
GLOMRULONPHRITE AIGUE POST INFECTIEUSE;
GNRP ENDO OU EXTRA CAPILLAIRE (LUPUS,
CRYOGLOBULINMIE, PURPURAS RHUMATODE, SYNDROME DE
GOOD-PASTURE)
GLOMRULONPHRITE NCROSANTE (MALADIE DE WEGENER,
POLYANGTE MICROSCOPIQUE)

NEPHROPATHIE
VASCULAIRE
AIGUE

SYNDROME HMOLYTIQUE ET URMIQUE, EMBOLIE DE
CRISTAUX DE CHOLESTROL, THROMBOSE ET EMBOLIE DES
ARTRES RNALES
IRA RENALE parenchymateuse
BIOLOGIE
NATRIURSE > 20 MMOL/L
NA U/K U > 1
URE SG/CRAT SG = 20
PROTINURIE GLOMRULAIRE
TABLEAU COMPARATIF
INDICES IRA FONCTLLE IRA ORGANIQUE
OSMOL U(MOSMOL/KG/H2O)
DENSIT URINAIRE
U/P OSMOL
U/P URE
U/P CRATININE
NA U (MMOL/L)
FENA %
NA/K
SDIMENT URINAIRE
>500
>1020
>1,2
>10
>40
<20
<01
<01
NORMAL
<350
<1010
<1,2
<03
<20
>40
>02
>01
CYLINDRE GRANULEUX
CYLINDRE
PITHLIAUX
IRA RENALE parenchymateuse
vs
IRA PRE-RENALE
LINSUFFISANCE RNALE AIGUE OBSTRUCTIVE
EN CAS DOBSTACLE BAS , IL EXISTE LE PLUS SOUVENT
UN GLOBE VSICAL


IRA POST-RENALE
3
OBSTACLE SUR LA VOIE EXCRTRICE
EN CAS DOBSTACLE HAUT , LIRA NAPPARAT QUE SI
LOBSTACLE EST BILATRAL OU SUR REIN UNIQUE
AUGMENTATION DE LA PRESSION HYDROSTATIQUE INTRA TUBULAIRE
OBSTACLE HAUT
OBSTACLE BAS
CAUSES DIRA OBSTRUCTIVE
ADNOME, CANCER DE LA PROSTATE
TUMEUR DE VESSIE
CANCER DU RECTUM, UTRUS, OVAIRE ENVAHISSANT LES VOIES EXCRTRICES
PATHOLOGIE INFLAMMATOIRE: FIBROSE RTRO-PRITONALE
IRA POST-RENALE
LITHIASES URINAIRES SUR REIN UNIQUE (SUJET JEUNE)
PATHOLOGIE TUMORALE: (SUJET G)
RETENTISSEMENT DE LIRA
LES FONCTIONS DU REIN SONT ASSURES TANT QUE LE DFG EST
SUPRIEUR 30 ML/MIN
RTENTION AZOTE
LVATION DE LA CRATININE
ELVATION DE LURE
LVATION DE LACIDE URIQUE ET AUTRES TOXINES URMIQUES

TROUBLES DE LQUILIBRE ACIDO-BASIQUE
ACIDOSE MTABOLIQUE
PAR DFAUT DLIMINATION DE LA CHARGE ACIDE
EXPOSE AU RISQUE DHYPERKALIMIE
TROUBLES HYDRO-LECTROLYTIQUES
RTENTION HYDROSODE
RISQUE DDME PULMONAIRE ET HTA MALIGNE
HYPERKALIMIE
RISQUE DE MORT SUBITE

CONSQUENCES HMATOLOGIQUES
ANMIE
TROUBLE DE LHMOSTASE
DFICIT IMMUNITAIRE
RETENTISSEMENT DE LIRA
TROUBLES DU MTABOLISME PHOSPHOCALCIQUE ET OSSEUX
HYPOCALCMIE (PAR DFICIT EN VITAMINE D)
HYPERPHOSPHORMIE (DIMINUTION DE LEXCRTION DE PHOSPHORE)
HYPERPARATHYRODIE (STIMULATION DE LA PTH)




MANIFESTATIONS LIES LACCUMULATION DES TOXINES
URMIQUES
DIGESTIVES: NAUSES, VOMISSEMENTS, GASTRITE
NEUROLOGIQUES: POLYNVRITES, CRAMPES, ENCPHALOPATHIES
ALTRATION PROFONDE DE LTAT GNRAL
MDIATEURS HUMORAUX +++
FACTEUR
ART AFF ART EFF FG DSR
ANGIOTENSINE II VC VC++ = -
ADRNALINE VC VC = -
LEUCOTRINES C4, D4 VC VC+ - -
PAF VC VC - -
THROMBOXANE A2 VC VC - -
ENDOTHLINE VC+ VC++ - --
ADNOSINE VC VC - -
ADH VC =
HISTAMINE VD VD = +
PGE1, PGE2, PGI2 VD = +
DOPAMINE VD VD =+ +
BRADYKININE VD+ VD = +
EDRF/NO VD =
ANP VD VD + +
IRA EVOLUE VERS IRC
NOTION DE FONCTION RNALE NORMALE AUPARAVANT
TAILLE NORMALE DES REINS LCHOGRAPHIE (CORTEX ET
TAILLE) OU SUR ASP
ABSENCE DANMIE OU DHYPOCALCMIE
RAPPELS
EXPRESSION I RNALE SI > 70% NPHRONS DTRUITS
SURVIE IMPOSSIBLE PARTIR DE 95%= EER
IR PARTIR DE :
CL CRAT < 60 ML/MN (DFG < 80 ML/MN/1,73M
2
)
SVRIT IRC : CL CRAT :
60 - 30 ML/MN = IRC MODRE
30 - 10 = SVRE
<10 = TERMINALE
HYDRO-ELECTROLYTIQUE
IRC
HTA TDR
HYPERUREMIE
PERICARDITE
OAP
BAISSE EPO ANEMIE
TROUBLES PHOSPHOCALCIQUE
HYPOCALCEMIE
ACIDOBASIQUE ACIDOSE METAB
COMA
POLYNEUROPATHIE