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MASTER DE PSICOLOGA

INFANTIL Y ADOLESCENTE
Edicin 2012/2013
MDULO: CONTROL DE
ESFNTERES Y PROBLEMAS
DE SUEO
DOCENTE: CAROLINA SANTAMARA ABADA
1
Datos del docente:
Carolina Santamara Abada, colegiada n O-01558
Hospital Begoa
Avda Pablo Iglesias n 9
!!0" #i$%n
&el'( )!* 51 !9 "
carolinasantamaria+sicologa,gmail-com
Policlnica Rozona
Pla.a /omingo 0lvare. Acebal, 1
!!"0 Avil1s
&el'( )!* 51 !9 "
carolinasantamaria+sicologa,gmail-com

INTRODUCCIN A LO TRATORNO D! LA !LI"INACIN


2nse3ar a los ni3os a no ens4ciarse 5+is 6 caca7 es 4no de los +rimeros +asos 84e los
+adres deben conseg4ir en el desarrollo de la a4tonoma de s4s 9i$os- Para el ni3o
s4+one iniciarse en el control de s4s '4nciones cor+orales-
:a sec4encia 9abit4al de la ad84isici%n de control de es'nteres +asa +or conseg4ir(
; :a continencia 'ecal noct4rna
; :a continencia 'ecal di4rna
; :a continencia 4rinaria di4rna
; :a continencia 4rinaria noct4rna
2<iste 4na gran variabilidad en c4anto al momento en 84e los ni3os consig4en el control
intestinal 6 de la ve$iga- Por regla general, esto se consig4e en la ma6or +arte de los
ni3os entre los #$ % los &' (eses-
:os +adres tambi1n varan en c4anto a la edad 84e consideran o+ort4na +ara comen.ar
la ense3an.a del control de es'nteres- 2sta decisi%n est= relacionada con valores
c4lt4rales, actit4des 6 tambi1n +resiones sobre los +adres 5esc4elas in'antiles 84e no
admiten a los ni3os 84e no controlan los es'nteres7-
!
)acto*es +,e cont*i-,%en a ,n ap*endiza.e e/icaz
; >4e el ni3o est1 +re+arado evol4tivamente +ara comen.ar este a+rendi.a$e- 2n torno
a los - ,5 a3os los ni3os 6a +4eden in'ormar sobre la necesidad de 84e tienen 84e
evac4ar-
; >4e los +adres sean ca+aces de llevar la +re+araci%n adec4ada(
arm=ndose de +aciencia
eliminando los +a3ales
4sando ro+as '=ciles de 84itar
de$ar al ni3o sin +a3ales d4rante 4nos das +ara 84e va6a e<+erimentando
sensaciones 84e 84edan amortig4adas con el +a3al
controlar el tiem+o 84e ag4anta el ni3o entre cada micci%n 5s4ele ser entre 4na
9ora o 4na 9ora 6 media7
sentarle en el orinal todos los das a las 9oras 9abit4ales en 84e s4ele de'ecar
mantener 4na actit4d rela$ada 6, de 'orma 9abit4al, elogiar 6 +ro+orcionar
re'or.adores +ositivos +or la cond4cta de evac4ar en el l4gar a+ro+iado
?n b4en momento +ara iniciar el control de los es'nteres es el p*i(e* 0e*ano desp,1s
de 2a-e* c,(plido el seg,ndo ao de 0ida- 2ntre 6 " semanas se tarda en conseg4ir
el control-
"
!NUR!I
@A/IC2
#3 C*ite*ios diagn4sticos5 p*e0alencia % ca,sas de la !NUR!I
63 !0al,aci4n
-1- 2l 2<amen m1dico-
-- :a 2ntrevista clnica-
-!- C4estionarios 6 escalas-
-"- :os registros
-5- An=lisis to+ogr='ico 6 '4ncional
-)- /i'ic4ltades en la eval4aci%n 6 sol4ciones
&3 T*ata(iento
!-1- 2l m1todo de la alarma
!-- 2ntrenamiento en retenci%n vol4ntaria
!-!- 2ntrenamiento en cama seca
73 Caso clnico
83 Bi-liog*a/a *eco(endada
5
#3 CRIT!RIO DIA9NTICO5 PR!:AL!NCIA ; CAUA D! LA
!NUR!I
#3#3 C*ite*ios pa*a el diagn4stico de !n,*esis )<$3= >&=?3'@
A- 2misi%n re+etida de orina en la cama o en los vestidos 5sea vol4ntaria o
intencionada7-
B- 2l com+ortamiento en c4esti%n es clnicamente signi'icativo, mani'est=ndose +or 4na
'rec4encia de e+isodios semanales d4rante +or lo menos ! meses consec4tivos o +or la
+resencia de malestar clnicamente signi'icativo o deterioro social, acad1mico 5laboral7
o de otras =reas im+ortantes de la actividad del individ4o-
C- :a edad cronol%gica es de +or lo menos 5 a3os 5o el nivel de desarrollo e84ivalente7-
D- 2l com+ortamiento no se debe e<cl4sivamente al e'ecto 'isiol%gico directo de 4na
s4stancia 5+- e$-, 4n di4r1tico7 ni a 4na en'ermedad m1dica 5+- e$-, diabetes, es+ina
b'ida, trastorno conv4lsivo7-
!speci/ica* ti+o(
4lo noct,*na
4lo di,*na
Noct,*na % di,*na
#363 P*e0alencia de la en,*esis:
- A los 5 a3os( *B en varones 6 !B en m4$eres-
- A los 10 a3os( !B en varones 6 B en m4$eres-
- A los 18 a3os( 1B en varones 6 en menor +ro+orci%n en m4$eres-
#3&3 Ca,sas de la en,*esis:
2<isten diversas 9i+%tesis(
- ?na escasa ca+acidad '4ncional de la ve$iga
- Cetraso en la mad4raci%n de las estr4ct4ras necesarias +ara in9ibir la micci%n
- /1'icit de a+rendi.a$e( el ni3oDa no a+rende a contraer el es'nter d4rante el s4e3o-
- Contingencias sociales inadec4adas( estr1s, estilo de ense3an.a la<oE
)
63 !:ALUACIN
63#3 !l !Aa(en (1dico3
2s necesario +ara descartar la +resencia de 'actores ne4rol%gicos o 4rol%gicos, as como
la +resencia de in'ecciones-
/atos 84e nos +4eden 9acer +ensar en la necesidad de 4n e<amen m1dico(
- /is4ria 5micci%n dolorosa7-
- Poli4ria 5micci%n 'rec4ente7
- ?rgencia 4rinaria-
- C9orro de orina d1bil e irreg4lar-
- #oteo 4rinario di4rno-
6363 La !nt*e0ista clnica3
Se s4ele 9acer 4na con los +adres 6 otra con el ni3oDa-
/ebe c4brir ) =reas generales(
1- :a cond4cta 4rinaria d4rante el da 6 la noc9e-
- Frec4encia-
- Ca+acidad de retenci%n-
- Control de es'nteres-
- Gistoria del +roblema en4r1tico
- /i'ic4ltades en el entrenamiento +ara 4sar el ba3o d4rante el da-
- Posibles +erodos anteriores de continencia-
!- Intentos anteriores de tratamiento-
"- Hreve 9istoria m1dica 'amiliar-
- &rastornos renales-
- /iabetes-
- Otros miembros 'amiliares en4r1ticos-
5- :a e<istencia de +roblemas de cond4cta en el ni3o
- Problemas de disci+lina-
- Iiedo a la osc4ridad-
- Iiedo a ir al servicio-
)- 2l medio 'amiliar(
- Problemas maritales entre los +adres-
- Problemas de vivienda-
*
- Com+robar si el ni3oDa d4erme o +4ede dormir solo-
- &olerancia de los +adres al +roblema-
- Ac4erdo entre los +adres res+ecto a tratar el +roblema de la en4resis
9,a de ent*e0ista in/antil >Ca*(en B*agado Bl0a*ez5 #<$6@
Aombre 6 A+ellidos( ------------------------------------------------------------2dad( ------------
A7 Conciencia y especificacin del p*o-le(a
1- JPor 841 vienes a84K( ---------------------------------------------------------------------------
- J>41 tal d4ermes de noc9eK( -------------------------------------------------------------------
!- J&e des+iertas d4rante la noc9eK( --------------------------------------------------------------
JC4=ndoK( --------------------------------------------------------------------------------------------
"- J&e levantas d4rante la noc9e +ara 9acer +is, sin 84e t4s +adres te llamenK( ------------
JC4=ntas veces te 9as levantado d4rante la Lltima semanaK( ----------------------------------
B@ Actitudes ante la enuresis
5- J>41 +iensas de los ni3os 84e se 9acen +is en la camaK( ----------------------------------
JPor 841 crees 84e les +asa estoK( -----------------------------------------------------------------
)- JA 841 edad 5a3os7 crees tL 84e 4n ni3o debe de$ar de 9acerse +is en la camaK -------
5 7 I=s +e84e3o 84e tL- JConoces a alg4ienK( --------------------------------------------------
5 7 A la edad 84e tienes tL- JConoces a alg4ienK -----------------------------------------------
5 7 Ia6or 84e tL- JConoces a alg4ienK( ----------------------------------------------------
C@ Grado de perturbacin
*- J&e +reoc4+a 9acerte +isK, J+or 841K( ---------------------------------------------------------
8- J&e molesta mo$ar la camaK, J+or 841K( ------------------------------------------------------
9- JC4=ndo d4ermes m=s a g4sto( c4ando est=s seco o c4ando est=s mo$adoK( -------------
10- J>41 cosas no +4edes 9acer +or 9acerte +isK 5dormir '4era de casa, ir a 4n
cam+amento, etc-7( ----------------------------------------------------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
11- JSaben t4s amigos 84e te 9aces +is en la camaK, J>4i1nesK, J>41 te dicenK ----------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
1- J&e +reoc4+a 84e t4s amigos se enteren de 84e te 9aces +isK( J+or 841K( --------------
8
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
1!- J>41 te dicenK(
&4 madre( ---------------------------------------------------------------------------------------------
&4 +adre(
----------------------------------------------------------------------------------------------
&4s 9ermanos( ---------------------------------------------------------------------------------------
D@ Motivacin para el cambio
1"- JC%mo crees 84e se +odra sol4cionar esto del +isK ---------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
15- JGas 9ec9o algo +ara de$ar de 9acerte +isK
--------------------------------------------------
1)- J>41 cosas te g4stara 9acer si de$aras de 9acerte +isK ------------------------------------
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
1*- J>41 daras t46o +ara de$ar de 9acerte +isK -------------------------------------------------
!@ Situacin
18- J/%nde d4ermes( tienes 4na 9abitaci%n +ara ti solo o la com+artes con alg4ienK
J&ienes 4na cama +ara ti soloK J&e +ones dodotis o bragas de +l=sticoK
9
63&3 C,estiona*ios % escalas3
!scala de tole*ancia (ate*na ante la en,*esis >"o*gan % ;o,ng5 #<?8@
NO"BR! D!L NICODDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD !DADDDDDDDDDDDDDDDDDDDDDD
A contin4aci%n le +resentamos 4na lista con 4na serie de a'irmaciones re'erentes al
9ec9o de 9acerse +is en la cama- :1alas con atenci%n- Para res+onder, +onga 4n crc4lo
alrededor de la +alabra SI, c4ando el contenido de la 'rase e<+resa lo 84e 4sted siente-
Ponga 4n crc4lo alrededor de la +alabra AO, si 4sted no est= de ac4erdo con el
contenido-
1- ?n ni3o 84e mo$a la cama necesita a64da 6 com+rensi%n- SI AO
- Si mi 9i$o t4viera 4n +oco de c4idado, no tendramos todos
los +roblemas 84e +rovoca tener la cama mo$ada- SI AO
!- Gacerse +is en la cama no es 4n verdadero +roblema- SI AO
"- :os ni3os de$aran de orinarse si lo intentaran con em+e3o- SI
AO
5- Por a9ora, 6o me 9e acost4mbrado a 84e la cama est1 mo$ada- SI AO
)- Mo castigo a mi 9i$o c4ando se orina en la cama- SI AO
*- #eneralmente, el +roblema de orinarse en la cama se sol4ciona
solo- SI AO
8- 2l 84e mi 9i$o se orine en la cama es molesto +ara las +ersonas
84e vivimos con 1l- SI AO
9- :e 9ago ver 84e me dece+ciona c4ando se 9ace +is en
la cama- SI AO
10- 2l 9acerse +is en la cama es 4na s4cia cost4mbre- SI AO
11- C4ando mi 9i$o se orina en la cama le digo 84e no
tiene im+ortancia- SI AO
1- Ie +reoc4+o m=s +or la 'elicidad de mi 9i$o 84e +or
tener 84e lavar 4nas c4antas s=banas m=s- SI AO
1!- Intento a64darlo a no estar +reoc4+ado +or 9acerse +is- SI AO
1"- 2s 4na l=stima 84e mo$ar la cama im+ida a 4n ni3o 9acer
cosas- SI AO
15- :os ni3os 84e se 9acen +is me dan +ena- SI AO
1)- ?na b4ena +ali.a n4nca +er$4dica a 4n ni3o 84e se 9ace
+is 6 +4ede 9acerle m4c9o bien- SI AO
1*- Ao me im+orta lavar s=banas mo$adas +or84e el ni3o no
+4ede evitarlo- SI AO
18- Ao com+rendo +or 841 mi 9i$o no +4ede estar seco 6
los dem=s s- SI AO
19- Intento 84e mi 9i$o com+renda lo molesto 84e res4lta
+ara los dem=s el 84e se 9aga +is en la cama- SI AO
0- Ces4lta m46 inc%modo ser 4n Nme%nO- SI AO
10
6373 Los *egist*os
Como lnea base, se establece 4n +erodo de semanas, en las c4ales conviene anotar(
- Aoc9es secas 6 noc9es mo$adas
- ALmero de e+isodios en4r1ticos +or noc9e 5ver manc9as s4+er+4estas7
M en caso de en4resis di4rna, 'rec4encia de micci%n e<cesiva o 4rgencia 4rinaria,
anotar(
- Ca+acidad media de la ve$iga-
- Ca+acidad m=<ima de la ve$iga-
- Frec4encia de micci%n di4rna 5a anotar +or el ni3oDa7
/4rante el tratamiento se 4san modelos de registro +ara eval4ar el c4rso del mismo, en
'4nci%n de las t1cnicas de intervenci%n elegidas- &ambi1n s4 4tili.an los registros de
seg4imiento- Se e<+onen e$em+los-
"odelo de *egist*o pa*a lnea -ase
DEA
NOCH!
"OFADA
NOCH!
!CA
NG "ICCION!
NOCTURNA
NG "ICCION!
DIURNA
11
"odelo de *egist*o pa*a e0al,a* el c,*so del t*ata(iento
F2CGA
GOCA 2A
>?2
S?2AA :A
A:ACIA
JOM2 :A
A:ACIAK
SIDAO
JS2 GA
G2CGO
PISK
SIDAO
&AIAPO
/2 :A
IAACGA
517
J/2SPI2C&A
PACA IC A:
HAPOK GOCA
JGIQO PPK
ARI2CO
/2
2ASAMOS
57
JGIQO
2:K
5!7
FA::OS
/2:
2>?IPO
517 P( +e84e3aS I( mediana- #( #rande-
57 PP( +r=ctica +ositivaS
5!7 2:( 2ntrenamiento en lim+ie.a
1
"odelo de *egist*o d,*ante la /ase de seg,i(iento
-5- AnHlisis topog*H/ico % /,ncional
Con los datos recogidos d4rante toda la eval4aci%n est4diaremos la to+ogra'a de la
res+4esta- &ambi1n anali.aremos los enlaces '4ncionales e<istentes entre las
distintas variables 6 las contingencias 84e 9an contrib4ido a mantener el +roblema
en el tiem+o-
1!
-)- Di/ic,ltades en la e0al,aci4n % sol,ciones:
>4e el ni3oDa se nieg4e a 9acer 4na entrevista +or se+arado de s4s +adres-
Solucin: a+licar la entrevista con$4nta-
Averig4ar c4=ntas veces se orina 4n ni3oDa cada noc9e no res4lta sencillo-
Solucin: em+lear 4n em+a+ador seco encima de la s=bana in'erior, 84e se
cambiar= cada ve. 84e se orine, es 4na +osibilidad- Otra es contabili.ar el
nLmero de manc9as s4+er+4estas 84e 9a6 en la s=bana +or la ma3ana-
C4ando nos encontramos ante casos de en4resis noct4rna +rimaria de larga
d4raci%n, los +adres 6 el ni3oDa +4eden ver como 4na +1rdida de tiem+o 9acer
los registros- Solucin: establecer la lnea base a +artir de los in'ormes verbales
de los +adres, 84e s4elen ser bastante e<actos-
&3 TRATA"I!NTO
&3#3 "1todo de la ala*(a >"oI*e* % "oI*e*@
2l Pi+i Sto+ es el m1todo m=s 4tili.ado +ara tratar la en4resis 6 sig4e 4n +lanteamiento
de condicionamiento cl=sico- Persig4e el ob$etivo de 84e la alarma des+ierte al ni3oDa 6
1ste interr4m+a la micci%n, terminando de orinar en el ba3o- A base de re+etir esta
sec4encia, se logra establecer 4na asociaci%n es+ec'ica entre la distensi%n vesical 6 el
acto de des+ertar e in9ibir la micci%n-
Indicaciones: +ara casos en los 84e se mo$a la cama dos o m=s veces +or semana
Eficacia: de 4n *1 B a+ro<imadamente-
1"
Procedimiento:
1- 2<+licaci%n del +lan de tratamiento 6 4tili.aci%n del a+arato 5a los +adres 6 al
ni3oDa7- /emostraci%n +r=ctica-
- Ao restringir l84idos +or la tarde-noc9eS animarle a beber 4no o dos vasos de
l84ido d4rante la cena 5a +artir de 9aber conseg4ido * noc9es secas7 2sto
constit46e 4n sobrea+rendi.a$e( 'ortalece las res+4estas condicionadas-
!- >4e los +adres se levanten c4ando s4ene la alarma +ara s4+ervisar lo 84e 9ace el
ni3oDa-
"- Solicitar al ni3oDa 84e cambie en ese momento la ro+a de cama manc9ada,
+i$ama etc-
5- Iantener +a4tas 9asta lograr 1" noc9es secas-
)- Ce'or.ar avances 6 logros-
Dificultades en la aplicacin del tratamiento y soluciones:
Falta de coo+eraci%n +aterna +ara seg4ir las instr4cciones- Solucin: motivar a
los +adres +lanteando 4n tiem+o mnimo +ara alcan.ar res4ltados 6 tratar de
obtener s4 com+romiso en el seg4imiento de indicaciones-
>4e el ni3oDa tenga d4rante el da 4na 'rec4encia o 4rgencia de micci%n
e<cesiva- Solucin: a+licaci%n sim4lt=nea del entrenamiento en retenci%n
vol4ntaria-
/i'ic4ltad del ni3oDa +ara des+ertar ante el sonido de la alarma( Solucin:
em+lear 4n modelo de a+arato con 4n nivel de sonido s4'icientemente +otente 6
colocarlo m46 cerca de la cama-
15
Iiedo del ni3oDa al sonido de la alarma- Solucin: e<+osici%n +a4latina al
sonido, +ara desensibili.arleS em+learlo dentro del conte<to de $4ego-
Presencia de +roblemas 'amiliares m46 graves 5+or e$em+lo, amena.a de
se+araci%n de los +adres7 Solucin: valorar con ellos si es +rioritario abordar la
en4resis en +rimer l4gar o si es +re'erible resolver antes los +roblemas
'amiliares-
&363 !nt*ena(iento en *etenci4n 0ol,nta*ia
>"1todo de Ji((el % Ji((el@3
Se trata de 4n m1todo de N(oldea(ientoO de la cond4cta adec4ada 5retener la orina7, al
c4al se a3ade el 4so del *e/o*za(iento positi0o a+licado contingentemente al tiem+o
de retenci%n-
Indicaciones: +ara casos de limitada ca+acidad de la ve$igaS nLmero e<cesivo de
evac4aciones d4rante el daS 4rgencia 4rinaria con +e84e3as cantidades de orina en la
ve$igaS a4sencia o escaso desarrollo del re'le$o in9ibidor de la micci%n 6 en4resis
di4rna-
Eficacia: de 4n 19 B si se a+lica en e<cl4siva-
Procedimiento:
1)
1- Cada da, al volver del colegio, el ni3oDa debe 9acer +is- /es+41s debe beber dos
vasos de s4 bebida 'avorita( !0 ml +or Tg de +eso +ara ni3os con +esos
in'eriores a 5 Ug- Para los 84e s4+eren los 5 Ug, beber desde esa cantidad 9asta
4n m=<imo de 1 litro-
- 2l ni3oDa debe in'ormar a s4s +adres c4ando sienta 4n deseo irre'renable de
orinar- Se le +ide 84e es+ere 4nos 5 min4tos 5o menos, si no +4ede7 antes de ir
al ba3o- As se establece la lnea base de la micci%n-
!- :os +adres alaban s4 ca+acidad de demorar la micci%n- Cada ve. le +iden 84e
ag4ante -! min4tos m=s 9asta 4n m=<imo de !0-"0 min4tos- Se re'4er.a +or
tiem+o ag4antado o +or cantidad de orina e<+4lsada 5si es ma6or 84e la
anterior7- 2stabili.ado el intervalo, se re'4er.a +or mantenerlo-
"- Se recomienda 84e cada ve. 84e orine, interr4m+a vol4ntariamente el 'l4$o de
orina varias veces-
5- Iantener +a4tas 9asta lograr 1" noc9es secas-
Dificultades en la aplicacin del tratamiento y soluciones:
:os ni3os m46 +e84e3os no discriminan correctamente el momento en el c4al la
micci%n res4lta inminente 6 a veces la retenci%n se +ractica en momentos
inadec4ados- Solucin: 84e los +adres se aseg4ren de 84e la necesidad es
real5+ro+onerle 9acer 4na tarea interesante( si se olvida del +is, es 84e la
necesidad no era inmediata 6 9a6 84e es+erar7
&3&3 !nt*ena(iento en ca(a seca3 >Az*in5 need % )oAA@
1*
2ste m1todo, basado en el a+rendi.a$e o+erante, sostiene 84e la en4resis es 4na
res+4esta socialmente inadec4ada 84e se mantiene +or84e el re'4er.o social 6 las
in'l4encias socioambientales no logran alcan.ar 4n nivel %+timo- &ambi1n 4sa el
a+arato de alarma, con el 'in de detectar la micci%n nada m=s oc4rrir 6 84e la a+licaci%n
de consec4encias sea inmediata-
Indicaciones: +ara casos en los 84e se mo$a la cama dos o m=s veces +or semana
Eficacia: de 4n 9 B
Procedimiento:
1 Entrenamiento intensivo !primera noc"e#
$na "ora antes de irse a la cama:
- Se in'orma al ni3oDa sobre los +asos del entrenamiento-
- Colocaci%n del a+arato de alarma cerca de la cama-
- Pr=ctica +ositiva en 4tili.aci%n del servicio(
- 2l ni3oDa se t4mba en la cama-
- 2n esta +osici%n c4enta 9asta 5A7-
- Se levanta +ara intentar orinar en el servicio-
- V4elve a la cama-
- Ce+ite los +asos anteriores 4n mnimo de 5A7 veces-
Al acostarse:
- Se +roc4ra 84e el ni3oDa ingiera l84idos-
- Se le +ide 84e re+ita las instr4cciones del tratamiento-
- 2l ni3oDa se va a dormir-
18
Al despertar al ni%o&a cada "ora:
- Se le des+ierta 6 se le acom+a3a al servicio-
- 2n la +4erta del ba3o se le +ro+one 84e ag4ante 1 9ora m=s sin orinar 5este
+aso se omite si es menor de ) a3os7
- Si no +4ede in9ibir la orina( se le 9ace orinar en el ba3o, se le re'4er.a 6 se
v4elve a la cama- Si +4ede in9ibir la orina( se le re'4er.a +or ag4antar 1 9ora
m=s 6 se le acom+a3a a la cama-
- W4nto a la cama se le 9ace 84e to84e las s=banas 6 se le comenta el 9ec9o de
84e est=n secas- Se le elogia +or no mo$ar la cama-
- Se le o'recen s4s bebidas 'avoritas +ara 84e beba-
- Se v4elve a dormir-
Si tiene lu'ar un accidente y se orina esa noc"e:
- 2l ad4lto le des+ierta +ara 84e desconecte la alarma-
- Se le re+rende +or mo$ar la cama-
- Se le acom+a3a al ba3o +ara 84e acabe de orinar-
- 2l ni3oDa inicia el entrenamiento en lim+ie.a 5se cambia de +i$ama, 84ita las
s=banas, 9ace la cama de n4evo 6 conecta el a+arato-7
- Pr=ctica +ositiva en 4tili.aci%n del servicio 5A ensa6os7 des+41s del
entrenamiento en lim+ie.a-
- Pr=ctica +ositiva la noc9e sig4iente antes de acostarse 5A ensa6os7-
19
( Supervisin post)entrenamiento !(* fase#
Comien.a a la noc9e sig4iente 6 se mantiene 9asta conseg4ir 1" noc9es secas seg4idas-
Antes de acostarse:
- Se coloca la alarma en la cama-
- Si el ni3oDa se orin% la noc9e antes, debe reali.ar la +r=ctica +ositiva-
- :e animan a +ermanecer seco 6 le rec4erdan 84e si no, tendr= 84e 9acer los
e$ercicios de lim+ie.a 6 de +r=ctica +ositiva-
- Se le +ide 84e re+ita las instr4cciones-
Despertar y limpie+a durante la noc"e:
- :os +adres des+iertan al ni3oDa a la 9ora de irse a dormir +ara 84e va6a al ba3o-
- &ras cada noc9e seca, se le des+ierta !0 min4tos antes- Se de$a de des+ertarlo
c4ando el momento de 9acerlo coincida con 84e s%lo 9a +asado 4na 9ora o menos
desde 84e se acost%-
Si se orina:
- 2l ad4lto le des+ierta +ara 84e desconecte la alarma si no lo 9a 9ec9o 6a-
- Se le acom+a3a al ba3o +ara 84e acabe de orinar-
- 2l ni3oDa 9ace las tareas de lim+ie.a 6 la +r=ctica +ositiva-
- /ebe re+etir la +r=ctica +ositiva la noc9e sig4iente antes de acostarse
Despu,s de una noc"e seca:
- Ambos +adres elogian al ni3oDa +or no 9aber mo$ado la cama, al levantarse-
- Se +ide a otros +arientes 84e le elogien +or s4 1<ito-
-utina normal !.* fase#
- Se de$a de colocar el a+arato de alarma-
- :os +adres miran la cama del ni3oDa cada ma3ana al levantarse 6 le re'4er.an
+or estar seca- Se continLa as 9asta lograr otras * noc9es secas consec4tivas-
Se da +or terminado el tratamiento-
- Si el ni3oDa se orina dos noc9es en 4na semana, se v4elve a la 'ase seg4nda-
0
Dificultades en la aplicacin del tratamiento y soluciones:
:a noc9e de entrenamiento intensivo res4lta m46 cansada 6 molesta a los
+adres, 6 +4ede inter'erir con la ace+taci%n del m1todo- Solucin: intentar
convencerles de s4 4tilidad, in'ormando sobre los ndices de e'icacia,
9aci1ndoles observar 84e des+41s de esa noc9e observar=n cambios im+ortantes,
etcE
:a 'alta de coo+eraci%n de los ni3os, al +ercibir la +r=ctica +ositiva como 4n
castigo desagradable- I4c9os lloran 6 se niegan a reali.arla- Solucin: resaltar
los as+ectos +ositivos de la t1cnica, +resent=ndola como 4n ensa6o de la
cond4cta correcta +ara 84e se+an 9acerla de 'orma a4tom=tica c4ando sea
necesaria-
2l nLmero de ensa6os de +r=ctica +ositiva 507 res4lta demasiado elevado-
Solucin: se +4eden red4cir a 4no +or a3o, advirtiendo al ni3oDa de 84e, si no se
siente ca+a., +4ede 9acer la cantidad de ensa6os 84e le corres+ondera a 4n
ni3o m=s +e84e3o-
P1rdida de motivaci%n 9acia el tratamiento +or +arte del ni3oDa o de los +adres, e
inc4m+limiento de tareas- Solucin: con los ni3os lo 84e m=s a64da es el
re'4er.o- Con los +adres 9a6 84e 9ablar m4c9o, anim=ndoles a contin4ar con el
tratamiento 9asta ver los res4ltados es+erados- :os contactos tele'%nicos entre
sesiones son m46 Ltiles a estos e'ectos-
1
73 Caso clnico
PACI2A&2( Amalia, 1! a3os
S4 madre viene a cons4lta m46 +reoc4+ada +or la sit4aci%n de s4 9i$a- A +esar de s4
edad, 6 de 84e segLn s4 madre est= Na +4nto de desarrollarO, Amalia n4nca 9a llegado a
controlar del todo el +is noct4rno- Con * a3os se orinaba casi todas las noc9es, 6
terminaron mand=ndola al Gos+ital Central de Oviedo, donde s4 madre relata 84e los
es+ecialistas le di$eron 84e s4 9i$a tena 4n +roblema de la m4sc4lat4ra im+licada en la
micci%n 6 le +4sieron 4nos e$ercicios de re9abilitaci%n 84e tena 84e 9acer a diario- Con
a84el tratamiento est4vo 4n a3o, +asado el c4al, le di$eron 84e el +roblema 'sico 6a
estaba res4elto, +ero la ni3a seg4a 9aci1ndose +is casi todas las noc9es- 2m+e.aron
+4es 4n tratamiento +sicol%gico en sal4d mental, donde 4saron el m1todo de la alarma,
+ero no saben a+ortar m=s datos al res+ecto, +4es la madre casi no +asaba a 9ablar con
la +sic%loga 6 la ni3a dice 84e no se ac4erda- &am+oco '4ncion% 6 lo de$aron des+41s
de 4n a3o- Amalia se orinaba 4nas c4atro noc9es a la semana, 'rec4encia 84e 9a
mantenido bastante constante d4rante todo este tiem+o- :a Lnica e<ce+ci%n 84e 9a6 son
las vacaciones de verano, donde 9a6 semanas 84e no se le esca+a el +is ningLn da-
S4 madre cree 84e se orina +or84e no est= motivada +ara cambiar- /esde 9ace a3os le
restringe los l84idos desde la 9ora de la cena 6 le obliga a 9acer +is antes de acostarse 6
a levantarse a 9acer otro +is a eso de las doce de la noc9e, c4ando los +adres se ac4estan
6 la ni3a lleva d4rmiendo 4nas dos 9oras- A veces a esa 9ora 6a 9a a+arecido la +rimera
micci%n 59a6 noc9es 84e son dos o m=s7 :a madre le a64da entonces a 9acer la cama,
cambiar la ro+a, etc-
Amalia es la +e84e3a de dos 9ermanas- S4 9ermana tiene 15 a3os 6 es lo contrario a
ella( 9i$a modelo, ordenada, +4lcra 6 b4ena est4diante- Amalia saca malas notasS es m46
vaga 6 se es'4er.a lo mnimo-S s4 9abitaci%n es 4n com+leto desastre 6 tiene disc4siones
a gritos con s4 madre +or este tema-
:os +adres tienen +roblemas de +are$a 84e en o+ini%n de la madre s4s 9i$as +erciben-
Ga estado +ensando se+ararse de s4 marido, +ero de momento no 84iere 9acerlo, +or84e
dice 84e s4s 9i$as aLn son +e84e3as 6 84e no +ierde la es+eran.a de +oder arreglarlos-
:a relaci%n de la ni3a es me$or con el +adre 84e con la madre, +ero 1ste +asa +oco
tiem+o en casa- S4 +adre no le dice nada sobre el as4nto de la en4resis-
2n la entrevista con la ni3a esta dice 84e el tema del +is s 84e le im+orta, +ero 84e no
sabe 841 9acer, +or84e lleva tantos a3os as 84e cree 84e no tiene sol4ci%n- /ice 84e si
est= nerviosa, como en d4rante los e<=menes, se le esca+a m=s veces 6 84e el a+arato de
alarma no lo oa m4c9as veces- Ceconoce 84e es vaga 6 desordenada, +ero ad4ce 84e
s4 madre est= todo el da grit=ndole 6 84e le dice las cosas de 4na 'orma m46 br4sca-
2ntre las a'iciones de Amalia est=n( c9atear +or internet con s4s amigas, leer 6 es84iar
con s4 +adre- &ambi1n le g4sta m4c9o la ro+a 6 salir con s4s amigas a dar 4na v4elta en
alg4na ocasi%n es+ecial 5aLn no le de$an salir todos los 'ines de semana7 2s desenv4elta
en s4s relaciones con los dem=s 6 se de'ine como 4na c9ica m=s temeraria 6 atrevida

84e s4 9ermana, a la 84e considera Nmodosita 6 miedosaOS tiene b4ena imagen de s


misma, a4n84e cree 84e lo de la en4resis se la estro+ea-
83 Bi-liog*a/a *eco(endada
A.rin, Aat9an G-
2l control de es'nteres ( entrenamiento intensivo de los 9=bitos de a4tonoma
relacionados con la micci%n in'antil
Harcelona ( Fontanella, 19*9
Hragado 0lvare., Carmen
2n4resis in'antil( 4n +roblema con sol4ci%n
Iadrid ( Pir=mide, /-:- 1999
C=ceres Carrasco, Wos1
Como a64dar a s4 9i$o si se 9ace +is en la cama
Iadrid ( Siglo XXI, 198)
&oro &rallero, Wose+
2n4resis( ca4sas 6 tratamiento
Harcelona ( Iartne. Coca, /-:- 199
!
!NCOPR!I
@A/IC2
#3 Concepto de !NCOPR!I3 C*ite*ios diagn4sticos
#3#3 &i+os de enco+resis
#363 /iagn%stico di'erencial
#3&3 Problemas asociados a la enco+resis
#373 Iecanismos 'isiol%gicos de la de'ecaci%n
63 P*e0alencia % ca,sas de la !NCOPR!I
63#3 2+idemiologa
6363 Ca4sas de la enco+resis
6363#3 Factores 'isiol%gicos asociados a la 2nco+resis F4ncional
636363 Factores Cond4ct4ales
6363&3 2l modelo de :evine
&3 !0al,aci4n
&3#3 2val4aci%n m1dica
&363 2val4aci%n cond4ct4al
&3&3 /i'ic4ltades en la eval4aci%n 6 sol4ciones
73 T*ata(iento
"-1- &ratamiento m1dico
"-- &ratamientos cond4ct4ales
"-!-/i'ic4ltades en la a+licaci%n del tratamiento 6 sol4ciones
83 Caso clnico
'3 Bi-liog*a/a *eco(endada
"
1- CONC!PTO D! !NCOPR!I3 CRIT!RIO DIA9NTICO3
2l t1rmino enco+resis se em+lea +ara 9acer re'erencia a 4na +a4ta de de'ecaci%n
inadec4ada, 84e consiste en 84e el ni3o evac4a el intestino en 4n l4gar socialmente
inadec4ado, 5encima7 c4ando 6a tiene edad +ara de'ecar en el sitio correcto 6 no +adece
4na en'ermedad org=nica 84e +4eda e<+licar s4 cond4cta
2l D"DI: de'ine la enco+resis como 4n trastorno de la eliminaci%n c46a caracterstica
esencial consiste en la eliminaci%n re+etida de 9eces en l4gares inadec4ados 5la ro+a o
el s4elo7 c4ando el ni3o 9a alcan.ado los " a3os de edad o nivel de desarrollo
e84ivalente-
2l /SI-IV indica 84e lo normal es 84e la de'ecaci%n se +rod4.ca de 'orma
invol4ntaria, a4n84e en ocasiones el ni3o +4ede de'ecar en la ro+a intencionadamente-
Como c*ite*io de eAcl,si4n +ara dar este diagn%stico se establece 84e la incontinencia
no debe ser +rovocada +or la ingesti%n de s4stancias como los la<antes o +or la
+resencia de en'ermedades 84e no sean el estre3imiento-
2l +roblema debe s4ceder al menos 1 ve. al mes d4rante 4n +erodo contin4ado de al
menos ! meses-
:a enco+resis es 4n trastorno +sico'isiol%gico c46o aborda$e re84iere 9abit4almente la
intervenci%n con$4nta de +ro'esionales m1dicos 5+ediatras o gastroenter%logos7 6 de
sal4d mental-
2sta necesidad +arte de(
5
; :a necesidad de establecer 4n diagn%stico di'erencial con +atologas como el
megacolon cong1nito o en'ermedad de Girsc9s+r4ng, o el megacolon anat%mico
5agrandamiento del colon +or t4mores7-
; 2n ocasiones es necesario el 4so de enemas o la<antes, sobre todo en las eta+as
iniciales del tratamiento de la enco+resis, 84e re84ieren 4n control m1dico-
#3#3 Tipos de encop*esis
Por a'inidad con la en4resis, la distinci%n entre enco+resis +rimaria 6 enco+resis
sec4ndaria es 4na de las m=s ace+tadas-
!ncop*esis P*i(a*ia
2n ella el ni3o n4nca 9a mani'estado 4n control intestinal adec4ado desde 84e naci%-
!ncop*esis ec,nda*ia
S4 a+arici%n va +recedida de 4n +erodo de continencia de +or lo menos 1 a3o-
A4n84e +or el momento, no se 9a demostrado 84e +recisen 4n tratamiento di'erente, ni
tam+oco 84e sirvan +ara +redecir el c4rso del trastorno o el 1<ito del tratamiento, es Ltil
en la +r=ctica clnica saber si el ni3o la +adece desde el nacimiento, 6a 84e entonces
9abr= 84e ense3arle las 9abilidades necesarias +ara lograr la continencia-
Por el contrario, si el ni3o se m4estra incontinente des+41s de 4n +erodo de
continencia, 9abr= 84e averig4ar +or 841 no +one en +r=ctica las 9abilidades ad84iridas-
:a distinci4n ent*e encop*esis *etenti0a % no *etenti0a se establece en '4nci%n de la
+resencia o a4sencia 5res+ectivamente7 de estre3imiento, 6 es '4ndamental +ara e<+licar
el origen del trastorno 6 la selecci%n del tratamiento a+ro+iado-
!ncop*esis *etenti0a O K*ec2azo al o*inalL
Se caracteri.a +or la e<istencia de estre3imiento cr%nico, de de+osiciones +oco
'rec4entes, retenci%n 'ecal 6 mLlti+les e+isodios de ens4ciamiento con 9eces
+obremente estr4ct4radas 5+or eso es absol4tamente invol4ntaria7-
)
2l ens4ciamiento se enc4entra determinado +or las alteraciones 'isiol%gicas 84e +rovoca
el estre3imiento en el '4ncionamiento ano-rectal, 84e son las sig4ientes(
2l recto se dilata
2l recto +ierde tono m4sc4lar
Se deteriora la sensaci%n de distensi%n rectal +or la +resencia contin4ada de
9eces
/ismin4ci%n de la contractibilidad +ara conseg4ir 4na evac4aci%n e'ica.
2l $=M de los nios enco+r1ticos tienen enco+resis retentiva-
!ncop*esis no *etenti0a
2s a84ella en la 84e no 9a6 evidencia de estre3imiento- 2st= menos de'inida
clnicamente, encontr=ndose asociada a 4n entrenamiento inadec4ado, a 4na reacci%n
'isiol%gica ante el estr1s ambiental, 6 tambi1n dentro de cond4ctas de o+osici%n ante
normas establecidas-
2ste gr4+o de enco+resis no retentiva es (Hs /*ec,ente en 0a*ones 6 adem=s s4ele ser
4na enco+resis +rimaria-
#363 Diagn4stico di/e*encial
2l diagn%stico de enco+resis re84iere descartar la +resencia de trastornos org=nicos
como +ar=lisis cerebrales, mielomeningocele 54n ti+o de es+na b'ida7, es+ina b'ida,
9i+otiroidismo, diabetes, 9i+ercalcemia, en'ermedad de CrY9n 5en ella, el sistema
inm4nitario del individ4o ataca s4 +ro+io intestino +rod4ciendo in'lamaci%n7-
Si 9a6 diarrea, 4n c4adro grave de estre3imiento, v%mitos, dolor abdominal intenso o
9eces en cinta, no +4ede obviarse la necesidad de ac4dir al +ediatra o al
gastroenter%logo +ara 84e 9aga 4n est4dio di'erencial-
#3&3 P*o-le(as asociados a la encop*esis
*
2s +oco 'rec4ente 84e la enco+resis oc4rra de 'orma aislada- S4ele ir acom+a3ada de
otras alteraciones 84e s4elen ser +revias 5trastorno de cond4cta7 o 84e +4eden ser
sec4ndarias al desarrollo de la incontinencia 5aislamiento social7-
:a enco+resis es 4n trastorno di'cil de oc4ltar 6 84e ocasiona *ec2azo en el =mbito en
el 84e a+arece 5'amilia o esc4ela7-
2n el colegio las reacciones de los com+a3eros van a ser de b4rlas, 94millaciones 6
marginaci%n, 6, en la 'amilia +4ede oc4rrir lo mismo-
Por eso, el ma6or +roblema asociado a la enco+resis se deriva del im+acto 84e +4ede
tener en el ni3o el 9ec9o de ser ridic4li.ado, avergon.ado 6 c4l+abili.ado +or 4na
sit4aci%n 84e esca+a a s4 control-
:a +resencia de ciertos 9=bitos +ec4liares como esconder la ro+a manc9ada, ser reacio a
4tili.ar el Zater escolar o +ermanecer +oco tiem+o sentado en el Zater merma la
+aciencia de los +adres, 6 contrib46en al deterioro 'amiliar-
Por ello, en estos ni3os es 'rec4ente encontrar ansiedad, ba$a a4toestima 6 retraimiento
social o aislamiento-
2n las ocasiones en 84e la incontinencia es deliberada se observan rasgos de trastorno
de cond4cta 5o+osicionismo, negativismo o cond4ctas antisociales7-
#373 "ecanis(os /isiol4gicos de la de/ecaci4n
2l recto, el mLsc4lo +4bo-rectal 6 los es'nteres e<terno e interno son las estr4ct4ras
anat%micas directamente invol4cradas en la continencia 6 en la de'ecaci%n-
ec,encia De/ecato*ia:
:a distensi%n del recto +or la llegada de 9eces +rod4ce 4n a4mento del +eristaltismo
5movimiento im+4lsor de las 9eces 9acia el ano7, la rela$aci%n re'le$a de es'nteres 6 el
deseo de de'ecar- 2sta es 4na cadena invol4ntaria-
8
2l s4$eto +4ede in9ibir vol4ntariamente la de'ecaci%n mediante la contracci%n del
mLsc4lo +4bo-rectal en sincrona con el es'nter e<terno 9asta 84e dismin46a la
necesidad de de'ecar, o bien iniciar la evac4aci%n contra6endo los mLsc4los
abdominales 6 tor=cicos al mismo tiem+o 84e se rela$a el es'nter e<terno-
2l mantenimiento de la continencia re84iere la integridad de los sig4ientes mecanismos(
; Ca+acidad +ara +ercibir la distensi%n rectal 6 disting4ir la nat4rale.a del contenido
'ecal 5si son 9eces o gases7-
; Ca+acidad del recto +ara ada+tarse a las 9eces, acomod=ndose 6 ada+t=ndose al bolo
'ecal
; Contracci%n vol4ntaria de los mLsc4los +4bo-rectal 6 del es'nter e<terno-
; Iotivaci%n +ara e$ec4tar las CC adec4adas 6 mantenerse continente-
9
P*oceso de ad+,isici4n del cont*ol intestinal
:a ad84isici%n del control intestinal de+ende del desarrollo ne4rom4sc4lar 6 del
a+rendi.a$e de 9=bitos de'ecatorios-
2l momento en 84e 4n ni3o est= mad4ro +ara iniciar el control vol4ntario ser= c4ando(
2l ni3o +osee cierto control sobre los mLsc4los estriados- 2sto tiene l4gar
c4ando comien.a a caminar de 'orma a4t%noma 5deamb4laci%n7-
Adem=s el ni3o tiene 84e ser ca+a. de com4nicarse 6 +oder com+render
instr4cciones sencillas 5esto s4ele oc4rrir en torno a los a3os7- ?n b4en
momento +ara entrenarle en el control de es'nteres es el +rimer verano 4na ve.
c4m+lidos los a3os- 2l control de los es'nteres conviene 9acerlo de 4na sola
ve. 6 de manera ta$ante, no +oco a +oco en varios intentos-
:a actit4d +arental es '4ndamental +ara 4n b4en entrenamiento- :a +aciencia 6
la b4ena dis+osici%n emocional de los +adres son los as+ectos claves +ara
lograr el ob$etivo $4nto con 4na r4tina reg4lar-
2l momento m=s a+ro+iado +ara 84e los ni3os de'e84en s4ele ser [ 9- des+41s
del desa64no, 84e es c4ando el +eristaltismo es m=s activo 6 '4erte- Como no
!0
todos los ni3os lo 9acen a esas 9oras, lo aconse$able es registrar c4=l es la 9ora
en 84e 9ace las de+osiciones 6 sentarle en el orinal d4rante 4nos min4tos 84e
n4nca deben e<ceder de los 10 - 15- 2sto se 9ace re+etidamente +ara conseg4ir
4n condicionamiento grad4al- C4ando de'eca en el orinal se le re'4er.a- Si lo
9ace '4era se le lim+ia +ero no se le rega3a 5sit4aci%n ne4tra7-
Ga6 84e tener es+ecial c4idado con el tr=nsito o momento de cambio del orinal a
la ta.a del Zater, 6a 84e +4ede dis+arar mLlti+les miedos 5caerse dentro 6 ser
tragados +or el ag4$ero, o 84e salga algo de 1l7 6 originar 4na enco+resis
retentiva- Por eso se aconse$a 4tili.ar 4n ada+tador-
Como el +roceso de ad84isici%n es bastante lento, la atenci%n 6 el re'or.amiento son
ine<c4sables, 6 si se consig4e 84e el ni3o tenga 4na +a4ta reg4lar de de'ecaci%n se
evitar=n +roblemas en el '4t4ro-
- PR!:AL!NCIA ; CAUA D! LA !NCOPR!I
63#3 !pide(iologa
S4 +revalencia no es m46 elevada( 1,5 - ",* B-
2s ma6or en 9ombres 84e en m4$eres en 4na +ro+orci%n del doble o m=s-
Ga6 4na distrib4ci%n ig4al entre los di'erentes gr4+os sociales-
!1
2s 4n trastorno 84e desciende con la edad 6 es +r=cticamente ine<istente al 'inal
de la +4bertad 6 la adolescencia, inde+endientemente de la clase social-
:as enco+resis +or de'inici%n son '4ncionales 5si 9a6 4na ca4sa org=nica no es
enco+resis7-
6363 Ca,sas de la encop*esis
Como s4cede con la ma6ora de los trastornos in'antiles, la etiologa es m4ltica4sal-
2ntre los 'actores determinantes de s4 a+arici%n se enc4entran(
)acto*es /isiol4gicos: asociados al ciclo estre3imiento - ens4ciamiento
)acto*es de p*edisposici4n constit,cional a padece* est*ei(iento
)acto*es de ap*endiza.e: relacionados con la inadec4aci%n del entrenamiento
intestinal, temor a la de'ecaci%n, e<+eriencias o s4cesos estresantes, 6 +roblemas
de cond4cta-
6363#3 )acto*es )isiol4gicos asociados a la !ncop*esis ),ncional
Asociados al ciclo estre3imiento - ens4ciamiento-
2l est4dio de las alteraciones 'isiol%gicas se 9a centrado en el estre3imiento como
e<+licaci%n ca4sal de la enco+resis retentiva- A9ora bien, s%lo alg4nos ni3os estre3idos
llegan a ser enco+r1ticos- ?n estre3imiento +rolongado incrementa el riesgo de +adecer
enco+resis-
!st*ei(iento se de'ine como la di'ic4ltad o demora en el tr=nsito de las 9eces-
!
2l estre3imiento no s%lo se re'iere a la 'rec4encia de emisi%n de las 9eces, tambi1n a la
consistencia de ellas 84e, al de'ecar, sean d4ras, secas, +rod4.can dolor o di'ic4ltad al
e<+4lsarlas, 6 84e tambi1n +rod4.ca la sensaci%n de 84e la de'ecaci%n no 9a concl4ido-
2l estre3imiento +4ede +rod4cirse a4n84e el s4$eto realice 4na de+osici%n al da,
a4n84e lo m=s 'rec4ente es 84e la de+osici%n se demore das-
2l estre3imiento '4ncional se 9a asociado a 4na serie de 'actores como son(
la dieta 5+obre en 'ibra, o dieta blanda o e<cesiva en +rod4ctos l=cteos 84e
red4cen la motilidad intestinal7-
+oca ingesti%n de l84idos-
+a4tas retentivas +rovocadas +or sit4aciones estim4lares 52$- :a verg\en.a de
4sar los ba3os escolares7-
&ambi1n +4ede ser sec4ndario a la ingesti%n de '=rmacos, como analg1sicos 6
anti+ir1ticos-
&ambi1n in'l46e el estado emocional del ni3o-
636363 )acto*es Cond,ct,ales
:a encop*esis no *etenti0a se +rod4cira +or84e el ni3o no 9a ad84irido 9abilidades o
re84isitos 84e 'acilitan la integraci%n de los re'le$os de'ecatorios, o a 84e los 9=bitos de
aseo no 9an sido s4'icientemente re'or.ados- ?n entrenamiento demasiado +ermisivo o
inconsistente im+ide la discriminaci%n e integraci%n de los re'le$os 'isiol%gicos,
retrasando el a+rendi.a$e del control intestinal-
2l Iodelo Cond4ct4al contem+la la ad84isici%n del control intestinal como 4na
9abilidad com+le$a de coordinaci%n m4sc4lar 84e se +4ede a+render c4ando el ni3o 9a
alcan.ado cierto grado de mad4re.-
Cond,ctas Re+,isito
Para 84e la sec4encia de de'ecaci%n transc4rra correctamente tienen 84e darse las
sig4ientes cond4ctas re84isito(
; /iscriminar las se3ales cor+orales 84e cond4cen a la de'ecaci%n
; Cetener las 9eces 6 encontrar 4n l4gar adec4ado +ara de'ecar
; Controlar la m4sc4lat4ra abdominal 6 +ectoral +ara 'acilitar la e<+4lsi%n de las 9eces
; Ser ca+a. de reali.ar 4nas cond4ctas de 9igiene 5saber lim+iarse,E7-
!!
2l re'or.amiento +ositivo de cada 4no de los +asos de esta cadena de cond4ctas
re84isito es el elemento res+onsable del a+rendi.a$e
:a encop*esis *etenti0a se e<+licara +or los +rinci+ios del ap*endiza.e de e0itaci4n3
2l ni3o a+rende a retener las 9eces +or re'or.amiento negativo 5+ara red4cir la
oc4rrencia de 4na de'ecaci%n desagradable o dolorosa7-
?na ve. a+rendida esta +a4ta, el ni3o ante la necesidad de de'ecar contrae
a4tom=ticamente los mLsc4los del s4elo +1lvico, manteniendo el ciclo estre3imiento-
ens4ciamiento- 2n la enco+resis retentiva el ens4ciamiento es invol4ntario-
/eterminadas +r=cticas +arentales +4eden inter'erir en el +roceso de a+rendi.a$e- ?na
ense3an.a demasiado rgida, coercitiva, o a 4na edad ina+ro+iada +4ede ocasionar
e<+eriencias desagradables 84e el ni3o tratar= de evitar, o+oni1ndose al entrenamiento 6
a+rendiendo +a4tas retentivas 84e 'avorecen el estre3imiento-
6363&3 !l (odelo de Le0ine
:a a+ortaci%n m=s interesante de este a4tor es anali.ar la in'l4encia de determinados
'actores de riesgo en tres +erodos evol4tivos 84e considera crticos en la g1nesis de la
enco+resis(
#e* pe*odo: =D6 aos3 !Ape*iencia te(p*ana % p*edisposici4n
/eterminadas e<+eriencias, como 4na intervencin quirrgica 5+ara corregir anomalas
de nacimiento del tracto gastrointestinal como el ano im+er'orado7, o bien estreimiento
ocasionado por condiciones congnitas 5como la motilidad intestinal lenta7 o
estreimiento transitorio 5+ocos l84idos7- C4al84iera de estas condiciones 84e conlleve
administraci%n de enemas o s4+ositorios +4ede ocasionar 4na sensibilidad es+ecial en el
ni3o 84e considerar= como amena.antes c4al84ier s4ceso relacionado con el control
intestinal- &ambi1n 4na +enetraci%n anal en 4n ab4so se<4al en la in'ancia +4ede
+rod4cir 4n condicionamiento aversivo, el c4al es 4n mecanismo inconsciente +or84e
no +asa +or la corte.a cerebral-
6G pe*odo: 6D8 aos3 !nt*ena(iento % a,tono(a
:os ni3os 84e 9an tenido e<+eriencias tem+ranas desagradables asociadas a la
de'ecaci%n son m=s +ro+ensos a sentir miedo al Zater c4ando se les ense3a el control de
es'nteres- ?n miedo e<agerado 'avorecera cond4ctas de evitaci%n 84e conllevan a la
retenci%n 'ecal 6 o+osici%n a ser entrenados-
!"
&G pe*odo: a pa*ti* de los ' aos3 P*i(e*os aos escola*es
2n este +eriodo la e0itaci4n del -ao escola* 5+4ertas sin cerro$os 6 84e no llegan
9asta el s4elo 84e im+iden la intimidad7, la (odi/icaci4n de la dieta 5con 4n e<ceso de
lec9e, c9ocolate, bollera ind4strial7, di/ic,ltades atencionales % el est*1s sit,acional
84e la esc4ela conlleva, son 'actores de riesgo +ara el desarrollo de la enco+resis-
&3 !:ALUACIN
:a enco+resis es 4n +roblema 'isiol%gico 84e re84iere eval4aci%n m1dica 6 +sicol%gica-
&3#3 !0al,aci4n "1dica
S4 ob$etivo es descartar la +resencia de c4adros org=nicos 84e +4eden ser res+onsables
de la incontinencia- 2l +rotocolo de eval4aci%n m1dica sig4e 4na sec4encia(
; HN (1dica 2n ella se recogen(
:os 9=bitos de de'ecaci%n 5c4antas veces 9ace al da o a la semana7-
Si 9a6 +a4tas retentivas
C4=les son los 9=bitos diet1ticos del ni3o 5'ibra, dieta blanda7-
Si est= tomando '=rmacos 5los anti+ir1ticos +rod4cen estre3imiento7-
:a +resencia de sntomas indicativos de organicidad 5v%mitos, dolor abdominal7-
; !Aa(en /sico +ara ver si 9a6 'is4ras en el ano 6 +ara ver si tiene 4n tono 6 re'le$os
adec4ados-
!5
; Analtica +ara descartar alteraciones metab%licas o endocrinas
2n los casos en 84e 9a6a estre3imiento grave 6 d4radero 9abr= 84e llevar a cabo
est4dios com+lementarios 5radiogra'as de colon, 2-I-#-,E7-
&363 !0al,aci4n Cond,ct,al
Se centra en averig4ar si se 9an a+rendido 9=bitos adec4ados de de'ecaci%n e 9igiene 6,
en eval4ar tambi1n las condiciones +ersonales 6 ambientales 84e +4eden inter'erir en el
correcto a+rendi.a$e o mantenimiento de la continencia-
2n la entrevista con el ni3o 9abr= 84e tener en c4enta 84e +4ede resistirse a 9ablar del
tema 5s4ele sentir verg\en.a7- Ga6 84e ser m46 delicado 6 c4idadoso con el ni3o-
2n la entrevista con los +adres debe recogerse in'ormaci%n sobre si la enco+resis es
+rimaria o sec4ndaria-
Si es +rimaria 9abr= 84e conocer c4=les 9an sido los m1todos 4tili.ados +or los +adres
+ara 84e el ni3o ad84iera el control de es'nteres, las di'ic4ltades con las 84e se 9an
encontrado 6 los remedios 84e 9an +4esto-
Con esto se trata de averig4ar si 9an +resionado en e<ceso al ni3o, si 9an considerado
las vv- 'isiol%gicas, o si 9an em+leado castigos e<cesivos +ara controlar accidentes--
Si la enco+resis es sec4ndaria 9abr= 84e determinar c4=les son las circ4nstancias
desencadenantes- :as m=s 'rec4entes son el nacimiento de 4n 9ermano 6 el inicio de la
escolaridad-
2l sig4iente tema a abordar en la entrevista sera la p*esenciaOa,sencia de
est*ei(iento- Para establecer si la enco+resis es retentiva o no se recoge in'ormaci%n
sobre(
- la 'rec4encia de las 9eces
- 84e$as del ni3o de dolor o malestar al de'ecar
- +resencia de 9eces d4ras-
!)
&ambi1n se recoger= in'ormaci%n sobre la resistencia del ni3o a 4tili.ar el Zater del
colegio, +or si e<iste 4na 'obia al mismo-
&ambi1n se debe indagar si el ni3o +ercibe las se3ales de distensi%n rectal 84e indican
la necesidad de de'ecar-
2l sig4iente +aso ser= determinar los 2H-itos de ali(entaci4n, sobre todo la e<istencia
de 4na ingesti%n e<cesiva de colas 6 c9ocolate-
&ambi1n se debe recoger in'ormaci%n sobre 2H-itos de 2igiene 84e incl46en(
las +a4tas act4ales del 4so del Zater
el tiem+o 84e +ermanece sentado, si dis+one de 9=bitos a+ro+iados +ara
lim+iarse des+41s de de'ecar
6 las cost4mbres matinales de la 'amilia +ara ver el 9orario de des+ertar, c4ando
desa64na el ni3o 6 c4anto tiem+o +asa desde 84e desa64na 9asta 84e sale +ara el
colegio 5si el ni3o tiene tiem+o de ir al ba3o des+41s de desa64no7- :os re'le$os
de de'ecaci%n se +onen en marc9a des+41s del desa64no, +or eso 9a6 84e
es+erar 4n ratito a 84e a+are.ca dic9o re'le$o- :o 84e b4sca el tratamiento es 84e
!*
el ni3o de'e84e antes de ir al colegio, +ara 84e va6a con el intestino vaco 6 no
de'e84e en el colegio donde +4eden 9aber estm4los 84e le 9agan retener-
2l Lltimo +4nto 84e debe recogerse en la entrevista es la +resencia de +roblemas
conc4rrentes, en es+ecial la e<istencia de aislamiento o di'ic4ltades en la relaci%n con
otros ni3os-
&ambi1n se e<+lorar= las alteraciones de cond4cta como el trastorno +or d1'icit de
atenci%n con 9i+eractividad o el o+osicionismo desa'iante 5esto es 'rec4ente en ni3os
con normas 'amiliares m46 rgidas donde se da la enco+resis no retentiva7- 2stos
+roblemas se tratar=n antes de tratar la enco+resis-
Para eval4ar esto dis+onemos de la escala CBCDL de Ac9enbac97
Para eval4ar la +resencia o a4sencia de las 9abilidades +revias necesarias +ara ad84irir
el control de es'nteres, se incl46e a contin4aci%n 4n listado de 9abilidades a eval4ar a
modo de escala-
!8
&3&3 Di/ic,ltades en la e0al,aci4n % sol,ciones
!9
C4ando los esca+es de 9eces son invol4ntarios, los ni3os s4elen sentirse m46
avergon.ados de lo 84e oc4rre 6 reticentes a 9ablar de ello, incl4so con el
tera+e4ta, +or lo c4al +4ede res4ltar di'cil e<traer in'ormaci%n al res+ecto-
Solucin: +lantearemos recoger a trav1s de la in'ormaci%n 84e s4ministran los
+adres todos los datos relativos a to+ogra'a 6 antecedentes-consec4entes de la
cond4cta, de$ando al ni3o la +osibilidad de in'ormarnos de lo 84e +iensa 6 siente
a trav1s de los a4torregistros o escribiendo libremente 4n te<to-
Alg4nos ni3os tratan de oc4ltar la cond4cta enco+r1tica, escondiendo la ro+a
interior manc9ada, +ara evitar rega3inas de s4s +adres, a'ectando esta condici%n
a la toma de datos +ara establecer la lnea base-
Solucin: alertar a los +adres sobre esta +osibilidad, +ara vigilar con atenci%n s4
cond4cta- &ambi1n +4ede limitarse el nLmero de cal.oncillos o brag4itas
dis+onibles, +ara identi'icar me$or c4=ndo 'alta alg4na +renda 6 +or 841-
73 TRATA"I!NTO
:os ti+os de tratamiento +4eden ser( (1dicos, cond,ct,ales o (iAtos3
73#3 T*ata(iento "1dico
Se 9a centrado en la enco+resis retentiva 6 9a abordado el tema del estre3imiento 6 s4
correcci%n +ara resta4rar el tono m4sc4lar del recto 6 +romover de'ecaciones reg4lares
no dolorosas-
:os com+onentes tera+14ticos se basan en el 4so de laAantes, ene(as 6 s,posito*ios
$4nto con ciertas indicaciones diet1ticas 84e son el a4mento de 'ibra en la dieta 6 la
ingesti%n de 'r4tas, verd4ras 6 l84idos 6 la recomendaci%n de de'ecar en +erodos
+re'i$ados de tiem+o-
Como +a4ta general, estos tratamientos se desarrollan en 'ases(
; )ase inicial de desi(pactaci4n o li(pieza /ecal:
Aormalmente se em+lean enemas +ara conseg4ir la com+leta evac4aci%n de las 9eces
retenidas a 'in de 84e el recto rec4+ere s4 tama3o 6 tono m4sc4lar- Si los enemas se
rec9a.an se rec4rre a la<antes orales en dosis elevadas-
2n los ni3os el m=s 4tili.ado es el Dup"alac 5contiene lactulosa 84e +r=cticamente no
se absorbe +or el tracto intestinal, a4menta el bolo 'ecal +or e'ecto osm%tico 6 estim4la
"0
el +eristaltismo7- :o 84e 9ace es retener el ag4a en el col%n, con lo 84e se ablandan las
9eces 6 s4 e<+4lsi%n no +rovocar= dolor- 2s el m=s 4sado +or84e adem=s no +rod4ce
e'ecto rebote 5+rimero e<+4lsar las 9eces 6 l4ego estri3e7-
2sta 'ase no s4ele d4rar m=s de semanas-
; )ase de (anteni(iento
2n ella se sig4en dando la<antes, en menor cantidad, +ara +romover 4na evac4aci%n
intestinal reg4lar- 2sto se +rolonga en el tiem+o d4rante !-) meses o incl4so 1 a3o en
los casos de estre3imientos +ersistentes- Se trata con ello de conseg4ir 84e la
de'ecaci%n, 84e antes estaba condicionada al dolor +or estre3imiento, sea indolora 6 se
elimine el condicionamiento al dolor-
Se dan +a4tas de modi'icaci%n de la dieta 5'ibra, verd4ras, 'r4ta, l84idos7 6 se
recomienda 84e el ni3o se siente en el Zater 1 % veces al da des+41s de las comidas
d4rante 10 min-
!L PROTOCOLO D! L!:IN!
2s 4n e$em+lo de este tratamiento- Introd4ce ciertas modi'icaciones a los tratamientos
m1dicos tradicionales- Consiste en(
Antes de iniciar el tratamiento introd4ce 4na /ase de o*ientaci4n % conse.o
inicial +ara desmiti'icar el +roblema e in'ormar de 'orma ase84ible sobre c%mo
'4nciona el intestino 6 las consec4encias negativas de retener las 9eces, 9aciendo
9inca+i1 en la necesidad de ac4dir diariamente al ba3o-
:a /ase de desi(pactaci4n se $4sti'ica ante el ni3o +or la necesidad de 84e la
m4sc4lat4ra intestinal recobre la '4er.a 6 el tono +erdidos +or las masas 'ecales
retenidas-
Iediante 4na radiogra'a intestinal se com+r4eba 84e el colon 6 el recto est1n
libres de resid4os 'ecales +ara iniciar la 'ase de mantenimiento en la 84e adem=s
del 4so de la<antes, el ni3o debe sentarse en el Zater 1 % veces al da-
"1
7363 T*ata(ientos Cond,ct,ales
:os +rocedimientos em+leados se a+o6an casi e<cl4sivamente en el condicionamiento
o+erante- :as t1cnicas em+leadas de 'orma aislada en el tratamiento de la enco+resis
son(
; T1cnicas de Re/o*za(iento: 2l re'or.amiento positi0o o negati0o se 9ace
contingente a las cond4ctas de sentarse en el inodoro en momentos +re'i$ados 6 de'ecar
en el Zater- 2sto a veces se 9a em+leado dentro de 4n +rograma de economa de fichas.
; T1cnicas de Castigo: :a m=s em+leada es el entrenamiento en limpieza 5Fo< 6
A.rin7- Consiste en 84e el ni3o se lave o se ba3e, 6 lave tambi1n toda s4 ro+a c4ando se
ens4cie con las 9eces-
; !nt*ena(iento en 2H-itos de de/ecaci4n O ,so del *et*ete O cont*ol de est(,los:
2l control de estm4los tiene es+ecial relevancia +ara insta4rar 9=bitos reg4lares de
de'ecaci%n, 6 consiste en organi.ar las condiciones ambientales 6 'isiol%gicas 84e
anteceden a la de'ecaci%n +ara conseg4ir 4na r4tina de'ecatoria cotidiana-
Para re'or.ar la cond4cta de de'ecaci%n en el Zater, es necesario 84e el ni3o se siente 6
de'e84e, +ara 84e se +rod4.ca 4na asociaci%n entre ambas, 6 as el Zater, se convierte
en est(,lo disc*i(ati0o de la cond4cta de de'ecar adec4adamente-
Por ello debemos sentar al ni3o en el Zater en el momento 84e sea m=s +robable el
deseo o las ganas de de'ecar- 2sto oc4rre tras la ingesti%n de alimentos- Por eso se
instr46e al ni3o a 84e, transc4rridos entre 15 6 0 min4tos des+41s de las comidas, se
siente d4rante 5-10 min4tos en el Zater-
Si de'eca se le re'or.ar=, 6 si no lo 9ace no se le re'4er.a-
"
Con ello se +retende insta4rar 4na cadena de cond4ctas c46o ob$etivo es 84e la cond4cta
de sentarse en el Zater 6 la de'ecaci%n 84eden ba$o el control de est(,los
disc*i(inati0os +ertinentes, 84e son las sensaciones de distensi%n rectal 84e +receden a
la de'ecaci%n-
2n alg4nas ocasiones se 9a rec4rrido al 4so de la<antes, enemas o s4+ositorios +ara
a64dar a 84e las sensaciones de ganas de de'ecar sean m=s '4ertes 6 al mismo tiem+o
garanti.ar la evac4aci%n intestinal 6 +or tanto el re'or.amiento-
N,nca se p,ede inicia* ,n t*ata(iento sin el consenti(iento del nio
; T1cnicas de Bio/eed-acP: :os 9alla.gos de Henning 5199"7 de 84e 4n elevado
nLmero de ni3os enco+r1ticos, estre3idos o no, +resentaban 4na contracci%n +arad%$ica
del es'nter e<terno en el momento de la de'ecaci%n im+idiendo la e<+4lsi%n de las
9eces o dando l4gar a 4na de'ecaci%n dolorosa, 9a llevado a investigar el bio'eedbacU
+ara ense3ar a rela$ar el es'nter e<terno d4rante la de'ecaci%n- :os res4ltados indican
84e este ti+o de tratamiento tiene 4na escasa re+erc4si%n en la resol4ci%n de la
enco+resis-
PAQU!T! D! TRATA"I!NTO
P*og*a(a de C*oIl% % A*(st*ong
2ste +a84ete de tratamiento es Ltil +ara la encop*esis no *etenti0a en la 84e claramente
se observa 84e 9a6 4na 'alta de ad84isici%n de 9=bitos adec4ados- :os +asos son(
; !nsa%os de cond,cta con los pad*es( +ara ense3arles a elogiar verbalmente las
cond4ctas correctas 6 a+render a a+licar 4n tono emocional ne4tro c4ando ordenen al
ni3o lo 84e debe 9acer c4ando se ens4cia-
"!
; !nsa%os de cond,cta con los nios( van destinados a ense3arles c%mo 4tili.ar
e<+resiones verbales de e<c4sa 84e les +ermita abandonar actividades sociales en el
momento en el 84e sienten ganas de de'ecar, sin sentirse inc%modos +or ello 5como
+edir +ermiso al +ro'esor +ara ir al ba3o,---
; !nt*ena(iento en 2H-itos de/ecato*ios( Incl46e sentarse 15 min4tos en el Zater
des+41s de cada comida 6 9acer e$ercicios de contracci%n-rela$aci%n del es'nter +ara
'ortalecerlo 6 evitar 84e tengan esca+es no deseados en momentos distintos de los de
estar sentados en el aseo-
; Consec,encias po* ens,cia*se( los +adres deben revisar la ro+a del ni3o 5 veces al
da( antes del desa64no, antes de la comida, antes de la cena, al volver de clase 6 antes
de ir a la cama- Se retiran todos los cal.oncillos o brag4itas del ni3o, salvo * 54no +ara
cada da de la semana7, +ara evitar 84e se cambie 6 evitar el castigo +or 9aberse
ens4ciado-
Si se detecta 4n e+isodio de ens4ciamiento, el ni3o debe reali.ar el entrenamiento en
lim+ie.a 84e incl46e(
:avarse a s mismo
""
:avar s4 ro+a
:avar la toalla con la 84e se 9a secado
! ensa6os de +r=ctica +ositiva 84e consisten en( sentarse 10 min4tos en 4n l4gar
de la casa ne4tro 5no c4arto osc4ro7 sin 9acer nada 6 ac4dir al ba3o 6 estar otros
10 min4tos sentado intentando de'ecar-
; "oti0aci4n( Para incrementar la motivaci%n en el c4rso del tratamiento se negocian
contratos de cond4cta con el ni3o en el 84e 9asta 84e no se red4.can en 4n 50B los
accidentes no se +odr= reali.ar ning4na actividad de 'in de semana e<traordinaria 5cine,
+ar84e,E7-
P*og*a(a de R*ig2t
2s 4n +a84ete de tratamiento +ara la encop*esis *etenti0a p*i(a*ia o sec,nda*ia- 2s
4n +rograma mi<to 84e combina tratamiento m1dico 6 cond4ct4al-
Consig4e 4n B m46 elevado de 1<itos( $8 D <= B
:as recadas s4elen ser del #8 D 6=B, +ero res+onden bien al reentrenamiento
:a d4raci%n del tratamiento es entre #8 % 6= semanas
2l tratamiento consta de las sig4ientes +artes(
; Desi(pactaci4n inicial( consiste en administrar 1 % enemas la noc9e anterior al
inicio del tratamiento-
; Incl,i* ca(-ios diet1ticos( A4mentando la ingesti%n de 'r4tas, verd4ras 6 cereales,
6, red4ciendo la ingesti%n de +rod4ctos l=cteos-
; Po* la (aana al le0anta*se 5levantar al ni3o con tiem+o7 los +adres deben animar
al ni3o a 84e intente de'ecar en el Zater(
"5
Si el ni3o de'eca 4na cantidad a+ro<imada de ] de co+a, se le re'4er.a verbal 6
materialmente
Si no es ca+a. de de'ecar se le +one 4n s4+ositorio de glicerina- 2l s4+ositorio
comen.ar= a 9acer e'ecto mientras desa64na 6 se +re+ara +ara ir al colegio,
o'reciendo 4na ^ o+ort4nidad +ara 84e el ni3o de'e84e en casa 6 l4ego no tenga
esca+es en el cole-
Si lo consig4e se le +ro+orcionar= 4n re'or.ador m=s +e84e3o 84e c4ando de'eca
sin la a64da del s4+ositorio-
Si esto no '4nciona se le administrar= 4n enema +ero 6a no se le dar= re'or.ador-
2l ob$etivo es 84e ac4da al colegio con el intestino vaco +ara evitar el manc9ado-
; Co(p*o-aciones *,tina*ias( al 'inal del da 6 a la misma 9ora 5antes del ba3o o de
irse a dormir7, los +adres e<aminar=n la ro+a, re'or.ando si est= lim+ia 6 castigando si
no lo est=-
2ste r1gimen se mantiene sin interr4m+ir 9asta 84e se consigan semanas consec4tivas
sin ens4ciarse
; Reti*ada( conseg4ido el criterio inicial con 1<ito 5 semanas consec4tivas sin
ens4ciarse7, se +rograma 4na 'ase de red4cci%n grad4ada de s4+ositorios 6 enemas de la
sig4iente 'orma(
?n da de la semana 5l4nes7 no se em+lean ni s4+ositorios ni enemas, 9aga caca
o no-
Si el resto de la semana +ermanece lim+io, la sig4iente semana se eliminan
s4+ositorios 6 enemas das alternos- 2$- martes 6 $4eves-
Si d4rante toda la semana no se ens4cia, a la sig4iente se eliminan s4+ositorios 6
enemas ! das alternos
M as s4cesivamente 9asta 84e de$e de ens4ciarse- Si 9a6 algLn esca+e se v4elve
a lo 84e se 9a 9ec9o la semana anterior-
")
:a d4raci%n media del tratamiento es entre 15 6 0 semanas
; Re/,e*zos % castigos(
:os re'4er.os se a+lican a ! cond4ctas(
/e'ecar nat4ralmente
/e'ecar con la a64da de 4n s4+ositorio
Permanecer lim+ios
:os a4tores aconse$an 4tili.ar el re'4er.o social 6 84e se 4tilice Ntie(po con los
pad*esL, 84e consiste en 84e d4rante 0 - !0 min4tos el ni3o eli$a lo 84e 84iere 9acer
con los +adres 5el ni3o como Nre6 de la casaO7- Si son de edades ma6ores se +4ede
negociar con ellos actividades de $4ego 5videoconsola,E7-
Como castigos, los a4tores aconse$an a+licar el coste de RR s4+rimiendo algLn
+rivilegio, o el tie(po /,e*a de *e/o*za(iento 5entre 10 6 15 min4tos7, siendo lo
aconse$able como norma general, a+licar 1 min4to de tiem+o '4era +or cada a3o de edad
del ni3o-
73&3 Di/ic,ltades en la aplicaci4n del t*ata(iento % sol,ciones:
:a necesidad de introd4cir determinados cambios en los 9=bitos 'amiliares,
como cambiar la dieta o tener levantarse m=s tem+rano +ara tener tiem+o de
+oner al ni3o 4n ratito en el retrete antes ir al cole no siem+re son bien recibidas
+or la 'amilia-
Solucin: +lantear a los +adres est4diar los costes-bene'icios de introd4cir esos
cambios, teniendo en c4enta el tiem+o 84e les 9ace +erder la cond4cta
enco+r1tica del ni3o 5llamadas desde el colegio +ara ir a recogerlo, ro+a s4cia
84e lavarEetc7 Plantear los cambios alimentarios como 4na o+ort4nidad +ara
me$orar toda la 'amilia s4 'orma de comer-
:a di'ic4ltad +ara saber c4=ndo 9a6 esca+es se ata$ar= de la misma manera 84e
se 9a +lanteado d4rante la eval4aci%n-
83 Caso clnico
Iig4el, 10 a3os-
"*
S4 madre nos c4enta 84e desde 9ace ) meses se 9ace caca encima- Siem+re 9a tenido
+roblemas a la 9ora de ir al ba3o 5le c4estaS +arece 84e n4nca tenga ganas7-
2s bastante desc4idado en s4 aseo +ersonal( +einarse, lavarse, ce+illar dientesE9a6 84e
insistirle en todo- Conoce los 9=bitos de 9igiene, +ero +arece darle ig4al ir lim+io 84e ir
s4cio-
Ao tiene 9orarios reg4lar +ara ir al ba3o- Va c4ando se lo rec4erdan, a veces 9ace caca 6
otras no- Ao s4ele 9acer caca a diario-
2n el cole el resto de ni3os se dan c4enta de 84e se 9ace caca 6 1l se averg\en.a de ello-
2s tmido 6 no sabe de'enderse de las agresiones a$enas- :a madre dice 84e en otras
cosas 5+oner la mesa, 9acer s4 camaE7 colabora-
Ces+ecto al +roblema, el ni3o dice 84e no se da c4enta 6 84e se le esca+a, 84e en el cole
no le g4sta ir al ba3o +or84e las +4ertas no cierran 6 +4eden verle, 6 le da a+4ro- /ice
84e le g4sta ir lim+io 6 84e le da asco 9acerse caca encima- S4s com+a3eros le llaman
cag%n 6 1l les dice 84e est= en'ermo 6 84e +or eso se le esca+a- :a +ro'esora dice lo
mismo-2st= dis+4esto a colaborar +ara sol4cionarlo-
'3 Bi-liog*a/a *eco(endada
"8
Carmen Hragado 0lvare.
2nco+resis
2ditorial Pir=mide
Cla4dia :4$ano :e6va
Control de 2s'nteres _?na Pro+4esta Pedag%gica +ara la 2sc4ela In'antil 6 el
Gogar_
2ditorial :aertes
#4ido Van #enec9ten
2l libro de los c4litos
2ditorial SI-
5+ara los ni3os7
"9
TRATORNO D!L U!CO !N LA IN)ANCIA ;
ADOL!C!NCIA
@A/IC2

#3 Nociones gene*ales so-*e el s,eo
1-1- Fases del s4e3o
1-- F4nciones del s4e3o
1-!- As+ectos biol%gicos
1-"- Consec4encias generales de dormir mal
63 )acto*es eAplicati0os de los t*asto*nos del s,eo en /,nci4n de la edad
del nio
&3 P*e0alencia de los t*asto*nos del s,eo en la in/ancia
73 C*ite*ios diagn4sticos
83 Desc*ipci4n de los t*asto*nos del s,eo (Hs /*ec,entes en nios %
adolescentes
5-1- Consideraciones sobre los trastornos del s4e3o
'3 !0al,aci4n clnica
?3 T*ata(iento espec/ico de alg,nos t*asto*nos del s,eo

$3 Caso clnico
<3 Bi-liog*a/a *eco(endada
50
#3 NOCION! 9!N!RAL! OBR! !L U!CO
2l s4e3o, en c4anto acto de dormir, es 4n estado de re+oso 4ni'orme de 4n organismo-
2n contra+osici%n con el estado de vigilia -c4ando el ser est= des+ierto-, el s4e3o se
caracteri.a +or los ba$os niveles de actividad 'isiol%gica 5+resi%n sang4nea, res+iraci%n,
latidos del cora.%n7 6 +or 4na res+4esta menor ante estm4los e<ternos-
2s 4n estado activo en el 84e tienen l4gar cambios de '4nciones cor+orales, adem=s de
actividades de gran trascendencia +ara el e84ilibrio +s84ico 6 'sico, d4rante el c4al se
+rod4cen modi'icaciones 9ormonales, bio84micas, metab%licas im+rescindibles +ara el
b4en '4ncionamiento d4rante el da-
2s 4n +roceso 'isiol%gico, din=mico 6 reversible en el 84e a+arece 4na menor res+4esta
e interacci%n con el medio 6 4na intensa actividad cerebral 84e invol4cra 4na '4nci%n
cortical s4+erior( es interesante destacar 84e s%lo los animales con estr4ct4ras cerebrales
altamente desarrolladas d4ermen 6 s4e3an-
2l +sic%logo norteamericano `illiam C9arles /ement, nacido en 198, est4diando a
ciertos d4rmientes, re+ar% en 84e d4rante 4na eta+a de s4 s4e3o tenan l4gar
movimientos r=+idos del o$o 5en ingl1s, C2I, ra+id e6e movement7, acom+a3ados +or
4n a4mento de la res+iraci%n, la +4lsaci%n 6 la +resi%n sang4nea, 84e alcan.aban los
niveles +ro+ios de la vigilia- 2ste 'en%meno oc4+a 4na c4arta +arte del tiem+o 84e 4na
+ersona +asa dormida-
2l desc4brimiento de /ement revel% 84e a84ellas +ersonas a las 84e se des+ertaba
d4rante el s4e3o C2I mani'estaban claros indicios de trastorno +s84ico 6 recordaban
9aber so3ado- 2n '4nci%n de estos 9ec9os, comen.aron a s4rgir teoras 84e s4+onen el
inicio de 4n est4dio cient'ico de los s4e3os 6 s4 '4nci%n biol%gica 6 +sicol%gica-
#3#3 )ases del s,eo
51
/4rante el +erodo en 84e descansamos el s4e3o +asa +or di'erentes 'ases(
)ase R!": caracterstica en la c4al el cerebro est= m46 activo, el tronco
cerebral blo84ea las ne4ronas motrices de manera 84e no nos +odemos mover-
C2I +roviene de los vocablos ingleses _Ca+id 26e Iovement_ debido al
caracterstico movimiento de los globos oc4lares ba$o los +=r+ados- asta es la
'ase donde so3amos 6 ca+tamos gran cantidad de in'ormaci%n de n4estro
entorno debido a la alta actividad cerebral 84e tenemos-
)ase # >Ado*(eci(iento@: es 4n estado de somnolencia 84e d4ra 4nos min4tos-
2s la transici%n entre la vigilia 6 el s4e3o- Se +4eden dar al4cinaciones tanto en
la entrada como en la salida de esta 'ase- 55B del tiem+o total del s4e3o7-
)ase 6 >,eo lige*o@: /ismin46en tanto el ritmo cardaco como el res+iratorio-
S4'rimos variaciones en el tr='ico cerebral, +erodos de calma 6 sLbita actividad-
2s m=s di'cil des+ertarse 84e en la 'ase 1- 550B del tiem+o7- 2n esta 'ase s4rgen
es+or=dicamente dos gra'oelementos t+icos del 22# del s4e3o( las es+igas del
s4e3o 5ondas +4ntiag4das7 6 los com+le$os T 5+icos re+entinos7-
)ase &: )ase de t*ansici4n 2acia el s,eo p*o/,ndo: Pasamos 4nos - !
min4tos a+ro<imadamente en esta 'ase-
)ase 7 >,eo Delta@: Fase de s4e3o lento, las ondas cerebrales en esta 'ase son
am+lias 6 lentas as como el ritmo res+iratorio- C4esta m4c9o des+ertarnos
estando en esta 'ase 84e d4ra 4nos 0 min4tos a+ro<imadamente- Ao s4elen
+rod4cirse s4e3os- 50B del tiem+o total del s4e3o7-
A lo largo de la noc9e el s4e3o lento 5AC2I7 se alterna con s4e3o +arad%$ico 5C2I7-
2l total del s4e3o +arad%$ico es 4n 5B del s4e3o- 2n esta 'ase se m4estra 4na actividad
cerebral seme$ante a la de la vigilia-
5
#363 ),nciones del s,eo
NR!": comandado +or el t=lamo, el 9i+ot=lamo 6 el +rosenc1'alo basal es el
res+onsable '4ndamental de la *epa*aci4n /sica del o*ganis(o- S4s '4nciones
son(
Sntesis de 9ormona de crecimiento-
Cegeneraci%n 6 resta4raci%n org=nica-
Conservaci%n de energa-
2stm4lo del sistema inm4nitario 5interle4Uina 1, inter'er%n al'a 84e son dos
+otentes ind4ctores del s4e3o7-
A4mento de sntesis +roteica, absorci%n de amino=cidos +or los te$idos-
A4mento de CAA-
A4mento de +rolactina-
R!": comandado +or el tallo cerebral- S4s '4nciones son(
Cegeneraci%n de +rocesos mentales( 'ac4ltades mentales s4+eriores como la
'i$aci%n de la atenci%n, 9abilidades cognitivas 'inas 6 las relacionadas con la
relaci%n social-
A+rendi.a$e 6 consolidaci%n de 94ellas mn1micas 5almacenamiento de memoria
a largo +la.o7-
Proceso de desa+rendi.a$e( lim+ie.a del cerebro +ara eliminar cone<iones
es+Lreas entre ne4ronas +ara +rescindir de material inLtil-
Ce+rogramar la in'ormaci%n-
Pro+orcionar el estm4lo end%geno +eri%dico al cerebro +ara 84e mantenga
cierta actividad d4rante el s4e3o-
Iad4raci%n 6 resta4raci%n cerebral-
#3&3 Aspectos -iol4gicos
5!
2n el Reci1n nacido el ritmo circadiano no est= com+letamente establecido 6 el s4e3o
est= generalmente coordinado +or la alimentaci%n- 2l s4e3o comien.a con la eta+a
C2I-
/4rante las p*i(e*as se(anas de 0ida, encontramos 4na +eriodicidad 4ltradiana de !-
" 9oras, 84e l4ego va dismin46endo con'orme se va instalando el ritmo circadiano 84e
se establece +osteriormente 6 a4menta en los meses sig4ientes- 2ncontramos grandes
variaciones individ4ales( el ritmo circadiano, de nat4rale.a end%gena, m4estra 84e el
relo$ interno '4nciona al nacimiento-
A los 6 (eses, la 'ase de des+ertar noct4rno desa+arece, lo 84e le +ermite la
consolidaci%n del s4e3o- A esta edad, el ni3o res+onde m=s al medioambiente como el
ciclo l4.-osc4ridad- Cobra gran im+ortancia la interacci%n madre-9i$o-
A los & (eses el AC2I se organi.a en " estadios- 2l *1B de los ni3os 6a +4eden
dormir toda la noc9e-
A los ' (eses el s,eo comien.a en AC2I a seme$an.a del ad4lto 6 los movimientos
del C2I son reem+la.ados +or la +ar=lisis m4sc4lar 5las ne4ronas del nLcleo cer4leo4s,
sensibles a las catecolaminas, in9iben las motone4ronas es+inales7-
A los < (eses el 90B de los ni3os d4ermen toda la noc9e-
2l ritmo an=r84ico 4ltradiano 5!-" 9oras7 t+ico de los +rimeros meses de vida debe ser
encarrilado mediante la a+licaci%n de sincroni.adores 9asta llegar al ritmo circadiano-
2stos son de ti+os(
AO inc*onizado*es inte*nos: se caracteri.an +or ser +oco modi'icables(
5"
"elatonina: sinteti.ada +or la gl=nd4la +ineal, sig4e 4n ritmo de " 9oras
sincroni.ado con el ciclo l4.-osc4ridad- :a rodo+sina es el +igmento retiniano
84e crea el e'ecto s4+resivo de la l4. sobre la gl=nd4la +ineal-
Te(pe*at,*a co*po*al: desciende antes de iniciar el s4e3o 6 a4menta al
des+ertar- :a di'erencia +4ede llegar a ser de 1C-
Co*tisol3
BO inc*onizado*es eAte*nos: son los m=s modi'icables-
:4.-
Sonido- Silencio-
G=bitos, elementos e<ternos asociados al s4e3o-
Actit4d de los +adres +ara ense3ar el 9=bito correcto-
2l conocimiento de estos as+ectos 'isiol%gicos cobra im+ortancia 6a 84e e<isten
evidencias cient'icas de 84e la 'alta de ritmo circadiano, no s%lo en el +atr%n de l4. 6
de r4ido 5en las tera+ias neonatales, +or e$em+lo7 6 de atenci%n materna +4eden brindar
indicaciones tem+orales contradictorias al ritmo circadiano del lactante-
&eniendo claro 9asta el momento, c%mo va desarroll=ndose el s4e3o del ni3o 6 c4=les
son s4s '4nciones, estamos 6a en condiciones de com+render las consec4encias del mal
dormir tanto +ara el ni3o como +ara s4 'amilia-
55
1-"- Consec,encias gene*ales de do*(i* (al
AO!n el nio >e/ectos negati0os en /,nciones cogniti0as5 e(ocionales %
cond,ct,ales@
Ca(-ios s,-.eti0os:
Cambios de 94mor, irritabilidad, 'atiga-
/i'ic4ltades de concentraci%n 6 desorientaci%n-
/istorsiones +erce+t4ales-
Al4cinaciones vis4ales-
Im+acto en las actividades cotidianas(
Iicros4e3os di4rnos 84e lo 9ar=n +asible de cometer errores 6 omisiones-
Gi+eractividad-
P1rdida de la atenci%n-
2nlentecimiento cognitivo, declinaci%n de la velocidad de c=lc4lo-
/i'ic4ltades en la memoria 6 el a+rendi.a$e( menor logro acad1mico- Gasta 4n
0 B de los ni3os +4eden +erder 4n a3o escolar-
A4mento de la +revalencia de accidentes tanto en el ni3o 84e no d4erme como
en s4s +adres-
2l mecanismo +or el 84e las alteraciones del s4e3o +4eden contrib4ir al d1'icit
ne4rocond4ct4al se desconoce- :a 9i+o<ia en el SAOS 5sndrome de a+nea
obstr4ctiva del s4e3o7 traera alteraciones del s4strato ne4ro84mico de la
corte.a +re'rontal-
Ca(-ios en los siste(as co*po*ales:
Ae4rol%gicos( nistagmo 5movimientos invol4ntarios e incontrolables de los
o$os7, 9i+erre'le<ia 5re'le$os e<cesivos ante la estim4laci%n7, temblores de
manos, menor 4mbral +ara las conv4lsiones-
A+neas o +a4sas ventilatorias- :a 9i+o<emia 5dismin4ci%n de la +resi%n +arcial
de o<geno en sangre7 trae a+are$ado 4n d1'icit en las '4nciones e$ec4tivas
5+laneamiento, inicio, a4torreg4laci%n de cond4ctas orientadas 9acia ob$etivos7-
Alteraci%n de los niveles circ4latorios de Gormona de Crecimiento, Gormonas
&iroideas, Cortisol 6 :e+tina-
5)
:a +1rdida +rolongada de s4e3o +rod4ce(
#3 4n a4mento del tono sim+=tico 6 dismin4ci%n del tono vagal- :a ma6ora
de los %rganos end%crinos son sensibles a los cambios del balance
sim+=tico-vagal, +or e$em+lo( la secreci%n de ins4lina, la liberaci%n de
le+tina- 2sta 9ormona, segregada +or las c1l4las grasas, c4m+le la
'4nci%n de s4+rimir el a+etito, se3alando la saciedad al cerebro-
63 ?n a4mento del cortisol, 84e +4ede ocasionar resistencia a la ins4lina,
'actor de riesgo +ara el desarrollo de Obesidad 6 /iabetes-
&3 ?n a4mento del a+etito +or( menor concentraci%n de le+tina 6 ma6or
liberaci%n de grelina, +1+tido segregado +or el est%mago 84e +rod4ce
a+etito es+ecialmente a alimentos ricos en Gidratos de Carbono-
Ca(-ios en la /,nci4n in(,ne :
Ienor actividad de c1l4las Uiller, interle4Uina ), inter'eron al'a 5estos dos
ne4ro+1+tidos son considerados claves en la investigaci%n del '4ncionamiento del
sistema inm4ne7
Com+romiso en la res+4esta inm4ne ag4da a la vac4naci%n-
BOConsec,encias pa*a la /a(ilia:
/i'ic4ltades en la relaci%n 'amiliar 6 con64gal 6 en las actividades diarias
Sensaci%n de inseg4ridad, a4toc4l+a, 'r4straci%n-
Cec9a.o 9acia el ni3o( agresi%n verbal 6 'sica-
5*
- )acto*es eAplicati0os de los t*asto*nos del s,eo en /,nci4n de la edad del nio
Nios (eno*es de 6 aos
:os es84emas interaccionales entre +adres e 9i$os in'l46en de manera relevante en la
g1nesis de alg4nos +roblemas-
:a *eacci4n de los pad*es a p*o-le(as de co(po*ta(iento t*ansito*ios a
corto +la.o 84e llegan a croni'icarse, como +or e$em+lo, el ti+o de des+ertares
en ni3os de ) meses vara en '4nci%n de si el ni3o llora +ara des+ertar a s4s
+adres o si es sim+lemente +ara tran84ili.arse el mismo 6 volver a dormir- 2stas
sit4aciones generan distintas res+4estas en los +adres-
2l ni0el de in0ol,c*aci4n de los pad*es a la 2o*a de acosta*lo( c4anto 4n
+adre o madre m=s se invol4cra en el s4e3o de 4n ni3o m=s +robable es 84e se
desarrolle 6 +ersista en el tiem+o 4n +roblema con el s4e3o incl46endo el
insomnio-
:a (ane*a de acosta*los( si el ni3o se ac4esta des+ierto o dormido- :os ni3os
84e se ac4estan en la c4na des+iertos, es m=s +robable 84e se v4elvan a dormir
+or si solos c4ando se des+iertan +or la noc9e 84e los 84e se ac4estan dormidos-
O los ni3os 84e son alimentados +ara ir a dormir es m=s +robable 84e lloren al
des+ertar +ara b4scar la atenci%n de los +adres-
?n ca(-io en los es+,e(as de s, ali(entaci4n tambi1n +4ede in'l4ir-
58
!dad p*eescola* % escola*
:a 'alta de establecer lmites a la 9ora de acostarse +or84e deseen +ermanecer
des+iertos 6 activos o con s4s +adres-
:a 9ora tem+rana del inicio de la esc4ela 6 mirar la &V a la 9ora de acostarse-
:as siestas +rolongadas +4eden inter'erir en la d4raci%n del tiem+o normal del
inicio del s4e3o noct4rno-
2l agotamiento emocional 6 las condiciones m1dicas cr%nicas ca4san
des+ertares noct4rnos 9asta los 5 a3os, +ero con menor 'rec4encia a los 10-
Adolescencia
:a creciente necesidad de dormir +ro+ia de la edad se asocia a 4n descenso del
tiem+o 84e se d4erme, 6a 84e se retrasa el acostarse debido a los 9orarios
acad1micos 6 actividades e<traescolares-
:a +oca invol4craci%n +or +arte de los +adres en establecer 9oras de acostarse-
&3 P*e0alencia de los t*asto*nos del s,eo en la in/ancia
59
?tili.ando la escala de 26berg, Florensa 6 col encontraron 84e las di'ic4ltades +ara
acostarse re+resentaban 4n +roblema +ara el #736 M de los +adres de ni3os es+a3oles
entre los 6 1 a3os-
2n ni3os (eno*es de 8 aos se estima 84e a+ro<imadamente ,n &= M
+resentan +roblemas 6Do alteraciones del s4e3o de diverso orden-
SegLn PollocU 51997 los ni3os con +roblemas del s4e3o en los +rimeros ) meses de
vida tienen tres veces m=s +robabilidades de tener +roblemas a los 5 a3os 6 dos veces
m=s +osibilidades a los 10 a3os-
?n gr4+o de traba$o 84e 9a reali.ado 4na enc4esta entre 67= nios de edades ent*e '
(eses % ## (eses % $<7 nios de edades ent*e # ao % ' aos 84e ac4dan a controles
de sal4d +ara eval4ar entre otras cosas el +orcenta$e de des+ertares noct4rnos-
1- :os res4ltados de esta enc4esta indican 84e entre los ) 6 los 11 meses de edad
4n 5!-! B 6 entre el a3o 6 los ) a3os de edad 4n ")-) B de los ni3os
+resentaban des+ertares noct4rnos detectados +or las 'amilias en al menos !
noc9es cada semana-
- :os +roblemas +ara mantener el s4e3o alcan.aban s4 +ico m=<imo en el
seg4ndo a3o de vida( 5)-!B-
2n nios de 8 a #6 aos Hlader 6 cols encontraron 84e 4n 11-! B tienen los
+eriodos de latencia e<cesivamente largosS 4n )-5 B +resentan des+ertares
noct4rnosS 4n 1* B tienen di'ic4ltades al levantarse +or la ma3ana 6 4n 1*B
'atiga relacionadas con alteraciones del s4e3o-
:os +roblemas +ara iniciar el s4e3o se relacionan con la +resencia de miedos,
des+ertares noct4rnos, alteraciones +si84i=tricas o m1dicas 6 la 9istoria de +roblemas
del s4e3o-
A esta edad la 9ora de inicio de tareas escolares +4ede a'ectar negativamente al tiem+o
total de s4e3o 6, como consec4encia, tener 4n e'ecto negativo sobre la cond4cta di4rna-
2n adolescentes >#?D#$ aos@ 4n 1)-5B son malos d4rmientes 5 19B m4$eres 6
11-*B varones7 6 esto se asociaba con 'actores emocionales, mala 9igiene del s4e3o 6
ciertas +arasomnias-
2n c4anto a las pa*aso(nias( Ai3os de 5 a 18 a3os segLn la literat4ra +resentan
somnilo84ia 'rec4ente 4n 1" B S sonamb4lismo entre 4n 1"-1 B S +esadillas semanales
4n )B- A la edad de ) a3os 4n ) B +resentan br4<ismo-
73 C*ite*ios diagn4sticos
)0
TRATORNO PRI"ARIO D!L U!CO
Diso(nias
F51-0 Insomnio +rimario 5!0*-"7
F51-1 Gi+ersomnia +rimaria 5!0*-""7
#"*-" Aarcole+sia 5!"*7
#"*-! &rastorno del s4e3o relacionado con la res+iraci%n 5*80-597
F51- &rastorno del ritmo circadiano 5!0*-"57 5antes trastorno del ritmo sueo-vigilia7
F51-9 /isomnia no es+eci'icada 5!0*-"*7
Pa*aso(nias
F51-5 Pesadillas 5!0*-"*7 5antes trastorno por sueos angustiosos7
F51-" &errores noct4rnos 5!0*-")7
F51-! Sonamb4lismo 5!0*-")7
F51-8 Parasomnia no es+eci'icada 5!0*-"*7
C*ite*ios pa*a el diagn4stico de
)8#3= Inso(nio p*i(a*io >&=?376@
A- 2l sntoma +redominante es la di'ic4ltad +ara iniciar o mantener el s4e3o, o no tener
4n s4e3o re+arador, d4rante al menos 1 mes-
B- :a alteraci%n del s4e3o 5o la 'atiga di4rna asociada7 +rovoca malestar clnicamente
signi'icativo o deterioro social, laboral o de otras =reas im+ortantes de la actividad del
individ4o-
C- :a alteraci%n del s4e3o no a+arece e<cl4sivamente en el transc4rso de la narcole+sia,
el trastorno del s4e3o relacionado con la res+iraci%n, el trastorno del ritmo circadiano o
4na +arasomnia-
D- :a alteraci%n no a+arece e<cl4sivamente en el transc4rso de otro trastorno mental 5+-
e$-, trastorno de+resivo ma6or, trastorno de ansiedad generali.ada, deliri4m7-
!- :a alteraci%n no es debida a los e'ectos 'isiol%gicos directos de s4stancia 5+- e$-,
drogas, '=rmacos7 o de 4na en'ermedad m1dica-
C*ite*ios pa*a el diagn4stico de
)8#3# Hipe*so(nia p*i(a*ia >&=?377@
)1
A- 2l motivo +rinci+al de cons4lta es la +resencia de somnolencia e<cesiva como
mnimo d4rante 1 mes 5o menos si se trata de la 'orma rec4rrente7, tal 6 como +onen de
evidencia e+isodios +rolongados de s4e3o noct4rno o e+isodios de s4e3o di4rno 84e
tienen l4gar casi cada da-
B- :a somnolencia e<cesiva +rovoca 4n malestar clnicamente signi'icativo o deterioro
social, laboral, o de otras =reas im+ortantes de la actividad del individ4o-
C- :a somnolencia e<cesiva no +4ede e<+licarse me$or +or la +resencia de 4n insomnio
6 no a+arece e<cl4sivamente en el transc4rso de otro trastorno mental 5+- e$-,
narcole+sia, trastorno del s4e3o relacionado con la res+iraci%n, trastorno del ritmo
circadiano o +arasomnia7 6 no +4ede atrib4irse a 4na cantidad inadec4ada de s4e3o-
D- :a alteraci%n no a+arece e<cl4sivamente en el transc4rso de otro trastorno mental-
!- :a alteraci%n no se debe a los e'ectos 'isiol%gicos directos de 4na s4stancia 5+- e$-,
drogas, '=rmacos7 o de 4na en'ermedad m1dica-
Especificar si:
Recidi0ante( si 9a6 +erodos de somnolencia e<cesiva 84e d4ran como mnimo ! das 6
tienen l4gar varias veces al a3o d4rante al menos a3os-
C*ite*ios pa*a el diagn4stico de
97?37 Na*colepsia >&7?@
A- Ata84es de s4e3o re+arador irresistibles 84e a+arecen diariamente d4rante 4n
mnimo de ! meses-
B- Presencia de 4no o ambos de los sig4ientes sntomas(
#- cata+le$a 5es decir, e+isodios breves 6 sLbitos de +1rdida bilateral del tono m4sc4lar,
la ma6ora de las veces en asociaci%n con emociones intensas7
6- intr4siones rec4rrentes de elementos del s4e3o C2I en las 'ases de transici%n entre
el s4e3o 6 la vigilia, tal 6 como indican las al4cinaciones 9i+nag%gicas o 9i+no+%m+icas
o las +ar=lisis del s4e3o al +rinci+io o al 'inal de los e+isodios de s4e3o
C- :a alteraci%n no se debe a los e'ectos 'isiol%gicos directos de 4na s4stancia 5+- e$-,
drogas, '=rmacos7 o de 4na en'ermedad m1dica-
C*ite*ios pa*a el diagn4stico de
97?3& T*asto*no del s,eo *elacionado con la *espi*aci4n >?$=38<@
)
A- /esestr4ct4raci%n del s4e3o 84e +rovoca somnolencia e<cesiva o insomnio 6 84e se
considera sec4ndaria a 4na +atologa res+iratoria relacionada con el s4e3o 5+- e$-,
sndromes de a+nea obstr4ctiva del s4e3o o de a+nea central del s4e3o o de
9i+oventilaci%n alveolar central7-
B- :a alteraci%n no se e<+lica me$or +or la +resencia de otro trastorno mental 6 no se
debe a los e'ectos 'isiol%gicos directos de 4na s4stancia 5+- e$-, drogas, '=rmacos7 o de
otra en'ermedad m1dica 5di'erente de 4n trastorno de la res+iraci%n relacionado con el
s4e3o7-
Nota( Codi'icar tambi1n el trastorno de la res+iraci%n relacionado con el s4e3o en el 2$e
III-
C*ite*ios pa*a el diagn4stico de
)8#36 T*asto*no del *it(o ci*cadiano >&=?378@
A- Presencia +ersistente o rec4rrente de 4n +atr%n de s4e3o desestr4ct4rado 84e obedece
a 4na mala sincroni.aci%n entre el sistema circadiano end%geno de s4e3o-vigilia del
individ4o, +or 4na +arte, 6 las e<igencias e<%genas de es+aciamiento 6 d4raci%n del
s4e3o, +or otra-
B- :as alteraciones del s4e3o +rovocan 4n malestar clnicamente signi'icativo o
deterioro social, laboral o de otras =reas im+ortantes de la actividad del individ4o-
C- :as alteraciones del s4e3o no a+arecen e<cl4sivamente en el transc4rso de otro
trastorno del s4e3o 4 otro trastorno mental-
D- 2l trastorno no se debe a los e'ectos 'isiol%gicos directos de 4na s4stancia 5+- e$-,
drogas, '=rmacos7 o de 4na en'ermedad m1dica-
Especificar tipo:
Tipo s,eo *et*asado( +atr%n de s4e3o +ersistente 84e consiste en acostarse 6
des+ertarse tarde, con inca+acidad +ara conciliar el s4e3o 6 levantarse a 9oras m=s
tem+ranas +ese a desearlo-
Tipo .et lag( somnolencia 6 estado de alerta +resentes en momentos del da
inadec4ados, 6 84e a+arece des+41s de re+etidos via$es transmeridionales a .onas con
di'erente 9orario-
Tipos ca(-ios de t,*no de t*a-a.o( insomnio 84e a+arece d4rante las 9oras 84e el
individ4o debera dormir o somnolencia e<cesiva d4rante las 9oras en 84e debera estar
des+ierto, debido a 4n t4rno de traba$o noct4rno o a 4n cambio re+etido del t4rno de
traba$o-
Tipo no especi/icado
C*ite*ios pa*a el diagn4stico de
)8#38 Pesadillas >&=?37?@
)!
A- /es+ertares re+etidos d4rante el +erodo de s4e3o ma6or o en las siestas di4rnas,
+rovocados +or s4e3os e<tremadamente terror'icos 6 +rolongados 84e de$an rec4erdos
vividos, 6 c46o contenido s4ele centrarse en amena.as +ara la +ro+ia s4+ervivencia,
seg4ridad o a4toestima- :os des+ertares s4elen oc4rrir d4rante la seg4nda mitad del
+erodo de s4e3o-
B- Al des+ertarse del s4e3o terror'ico, la +ersona rec4+era r=+idamente el estado
orientado 6 des+ierto 5a di'erencia de la con'4si%n 6 desorientaci%n 84e caracteri.an los
terrores noct4rnos 6 alg4nas 'ormas de e+ile+sia7-
C- :as +esadillas, o la alteraci%n del s4e3o determinada +or los contin4os des+ertares,
+rovocan malestar clnicamente signi'icativo o deterioro social, laboral o de otras =reas
im+ortantes de la actividad del individ4o-
D- :as +esadillas no a+arecen e<cl4sivamente en el transc4rso de otro trastorno mental
5+- e$-, deliri4m, trastorno +or estr1s +ostra4m=tico7 6 no se deben a los e'ectos
'isiol%gicos directos de 4na s4stancia 5+- e$-, drogas, '=rmacos7 o de 4na en'ermedad
m1dica-
C*ite*ios pa*a el diagn4stico de
)8#37 Te**o*es noct,*nos >&=?37'@
A- 2+isodios rec4rrentes de des+ertares br4scos, 84e se +rod4cen generalmente d4rante
el +rimer tercio del e+isodio de s4e3o ma6or 6 84e se inician con 4n grito de ang4stia-
B- A+arici%n d4rante el e+isodio de miedo 6 signos de activaci%n vegetativa de car=cter
intenso, +or e$em+lo, ta84icardia, ta84i+nea 6 s4doraci%n-
C- 2l individ4o m4estra 4na 'alta relativa de res+4esta a los es'4er.os de los dem=s +or
tran84ili.arle-
D- 2<iste amnesia del e+isodio( el individ4o no +4ede describir rec4erdo alg4no
detallado de lo acontecido d4rante la noc9e-
!- 2stos e+isodios +rovocan malestar clnicamente signi'icativo o deterioro social,
laboral, o de otras =reas im+ortantes de la actividad del individ4o-
)- :a alteraci%n no se debe a los e'ectos 'isiol%gicos directos de 4na s4stancia 5+- e$-,
drogas, '=rmacos7 o de 4na en'ermedad m1dica-
C*ite*ios pa*a el diagn4stico de
)8#3& ona(-,lis(o >&=?37'@
)"
A- 2+isodios re+etidos 84e im+lican el acto de levantarse de la cama 6 andar +or las
9abitaciones en +leno s4e3o, 84e tienen 4n l4gar generalmente d4rante el +rimer tercio
del +erodo de s4e3o ma6or-
B- /4rante estos e+isodios, el individ4o tiene 4na mirada 'i$a 6 +erdida, se m4estra
relativamente arreactivo a los intentos de los dem=s +ara establecer 4n di=logo con 1l 6
s%lo +4ede ser des+ertado a base de grandes es'4er.os-
C- Al des+ertar 5tanto en +leno e+isodio como a la ma3ana sig4iente7, el s4$eto no
rec4erda nada de lo s4cedido-
D- A los +ocos min4tos de des+ertarse del e+isodio de sonamb4lismo, el individ4o
recobra todas s4s 'ac4ltades 6 no m4estra a'ectaci%n del com+ortamiento o las
actividades mentales 5a4n84e en 4n +rimer momento +4ede +resentar con'4si%n o
desorientaci%n7-
!- :os e+isodios de sonamb4lismo +rovocan malestar clnicamente signi'icativo o
deterioro social, laboral o de otras =reas im+ortantes de la actividad del individ4o-
)- :a alteraci%n no se debe a los e'ectos 'isiol%gicos directos de 4na s4stancia 5+-
e$-, drogas, medicamentos7 o de 4na en'ermedad m1dica
OTRO TRATORNO D!L U!CO
#"*-< &rastorno del s4e3o debido a 4na en'ermedad m1dica7 5*80-<<7
F1<-8 &rastorno del s4e3o ind4cido +or cons4mo de s4stancias
C*ite*ios pa*a el diagn4stico de
97?3A T*asto*no del s,eo de-ido a333 !indicar enfermedad m,dica# >?$=3AA@
A- Alteraci%n +rominente del s4e3o de s4'iciente gravedad como +ara re84erir 4na
atenci%n clnica inde+endiente-
B- A +artir de la 9istoria clnica, la e<+loraci%n 'sica o las +r4ebas de laboratorio 9a6
+r4ebas de 84e las alteraciones del s4e3o son la consec4encia 'isiol%gica directa de 4na
en'ermedad m1dica-
C- 2stas alteraciones no se e<+lican me$or +or la +resencia de otro trastorno 5+- e$-,
trastorno ada+tativo en el 84e el agente estresante es 4na en'ermedad m1dica grave7-
D- 2stas alteraciones no a+arecen e<cl4sivamente en el transc4rso de 4n deliri4m-
!- 2stas alteraciones del s4e3o no c4m+len los criterios +ara la narcole+sia ni trastorno
del s4e3o relacionado con la res+iraci%n-
)- 2stas alteraciones +rovocan malestar clnicamente signi'icativo o deterioro social,
laboral o de otras =reas im+ortantes de la actividad del individ4o-
)5
Especificar tipo:
3= Tipo inso(nio >386@( si el insomnio es la alteraci%n del s4e3o +redominante-
3# Tipo 2ipe*so(nia >387@( si la 9i+ersomnia es la alteraci%n del s4e3o +redominante-
3$ Tipo pa*aso(nia >38<@( si la alteraci%n del s4e3o +redominante es 4na +arasomnia-
3$ Tipo (iAto >38<@( si 9a6 m=s de 4na alteraci%n del s4e3o, +ero ning4na +redomina-
Nota de codi/icaci4n( Incl4ir el nombre de en'ermedad m1dica en el 2$e I, +or e$em+lo,
#"*-0 &rastorno del s4e3o debido a 4na en'ermedad +4lmonar obstr4ctiva cr%nica, ti+o
insomnio b*80-5cS codi'icar tambi1n la en'ermedad m1dica en el 2$e III-
C*ite*ios pa*a el diagn4stico de
)#A3$ T*asto*no del s,eo ind,cido po* cons,(o de s,stancias
A- Alteraci%n +rominente del s4e3o de s4'iciente gravedad como +ara merecer 4na
atenci%n clnica inde+endiente-
B- A +artir de la 9istoria clnica, la e<+loraci%n 'sica, o los 9alla.gos de laboratorio,
9a6 +r4ebas de 84e 1 o (
#- los sntomas del Criterio A a+arecen d4rante la into<icaci%n o la abstinencia, o dentro
del mes sig4iente
6- el '=rmaco est= relacionado etiol%gicamente con la alteraci%n del s4e3o
C- :a alteraci%n no se e<+lica me$or +or la +resencia de 4n trastorno del s4e3o no
ind4cido +or s4stancias- 2ntre las +r4ebas 84e dem4estran 84e los sntomas se
e<+licaran me$or +or la +resencia de 4n trastorno del s4e3o no ind4cido +or s4stancias
se incl46en las sig4ientes( la a+arici%n de los sntomas +recede al cons4mo de la
s4stancia 5o '=rmaco7S los sntomas +ersisten +or 4n +erodo considerable de tiem+o 5+-
e$-, alrededor de 1 mes7 tras el +erodo ag4do de abstinencia o into<icaci%n grave, o
e<ceden claramente de los 84e cabra es+erar teniendo en c4enta el ti+o o la cantidad de
s4stancia cons4mida o la d4raci%n de este cons4moS o e<isten otras +r4ebas 84e
s4gieren la e<istencia de 4n trastorno del s4e3o no ind4cido +or s4stancias
inde+endiente 5+- e$-, 4na 9istoria de e+isodios de car=cter rec4rrente no relacionados
con s4stancias7-
D- :a alteraci%n no a+arece e<cl4sivamente en el transc4rso de 4n deliri4m-
!- :a alteraci%n +rovoca malestar clnicamente signi'icativo o deterioro social, laboral o
de otras =reas im+ortantes de la actividad del individ4o-
Nota( S%lo debe e'ect4arse este diagn%stico en ve. del de into<icaci%n +or s4stancias o
abstinencia de s4stancias c4ando los sntomas e<cedan de los 84e 9abit4almente se
asocian con la into<icaci%n o el sndrome de abstinencia, 6 c4ando sean de la s4'iciente
gravedad como +ara merecer 4na atenci%n clnica inde+endiente-
Cdigo para el trastorno del sueo inducido por sustancia especfica!:
))
)#=3$ Alco2ol S6<#3$T )#83$ An/eta(ina S6<63$<T )#83$ Ca/ena S6<63$<T )#73$
Cocana S6<63$<T )##3$ OpiHceos S6<63$<T )#&3$ edantes5 2ipn4ticos o ansiolticos
S6<63$<T )#<3$ Ot*as s,stancias >o desconocidas@ S6<63$<T
Especificar tipo:
Tipo inso(nio( si el insomnio es la alteraci%n del s4e3o +redominante-
Tipo 2ipe*so(nia( si la 9i+ersomnia es la alteraci%n del s4e3o +redominante-
Tipo pa*aso(nia( si 4na +arasomnia es la alteraci%n del s4e3o +redominante-
Tipo (iAto( si 9a6 m=s de 4na alteraci%n del s4e3o 6 ning4na +redomina-
Especificar si(
De inicio d,*ante la intoAicaci4n( si se c4m+len los criterios +ara into<icaci%n +or la
s4stancia 6 los sntomas a+arecen d4rante el sndrome de into<icaci%n-
De inicio d,*ante la a-stinencia( si se c4m+len los criterios +ara abstinencia de la
s4stancia 6 los sntomas a+arecen d4rante o +oco tiem+o des+41s del sndrome de
abstinencia-
TRATORNO D!L U!CO R!LACIONADO CON OTRO
TRATORNO "!NTAL
F51-0 Insomnio relacionado con otro trastorno mental 5!0*-"7
F51-1 Gi+ersomnia relacionada con otro trastorno mental 5!0*-""7
C*ite*ios pa*a el diagn4stico de
)8#3= Inso(nio *elacionado con333 !indicar el trastorno del E/e I o el E/e II# >&=?376@
A- 2l +rinci+al motivo de cons4lta es la di'ic4ltad +ara conciliar o mantener el s4e3o, o
la sensaci%n de s4e3o no re+arador al des+ertarse, d4rante al menos 1 mes, asociadas a
'atiga di4rna o a'ectaci%n de las actividades diarias-
B- :as alteraciones del s4e3o 5o s4s sec4elas di4rnas7 +rovocan malestar clnicamente
signi'icativo o deterioro social, laboral o de otras =reas im+ortantes de la actividad del
individ4o-
C- 2l insomnio se considera relacionado con otro trastorno 5+- e$-, trastorno de+resivo
ma6or, trastorno de ansiedad generali.ada, trastorno ada+tativo con sntomas de
ansiedad7, +ero reviste la s4'iciente gravedad como +ara merecer 4na atenci%n clnica
inde+endiente-
D- 2stas alteraciones no se e<+lican me$or +or la +resencia de otro trastorno del s4e3o
5+- e$-, narcole+sia, trastorno del s4e3o relacionado con la res+iraci%n o 4na
+arasomnia7-
!- 2stas alteraciones no se deben a los e'ectos 'isiol%gicos directos de 4na s4stancia 5+-
e$-, drogas, '=rmacos7 o de 4na en'ermedad m1dica-
)*
C*ite*ios pa*a el diagn4stico de
)8#3# Hipe*so(nia *elacionada con333 !indicar el trastorno del E/e I o el E/e II#
>&=?377@
A- 2l motivo +rinci+al de cons4lta es la +resencia de somnolencia e<cesiva d4rante al
menos 1 mes, tal como +onen de relieve e+isodios de s4e3o noct4rno m=s +rolongados
de lo normal o a+arici%n casi diaria de e+isodios de s4e3o di4rno-
B- :a somnolencia e<cesiva +rovoca malestar clnicamente signi'icativo o deterioro
social, laboral o de otras =reas im+ortantes de la actividad del individ4o-
C- :a 9i+ersomnia se considera relacionada con otro trastorno 5+- e$-, trastorno
de+resivo ma6or, trastorno distmico7, +ero es de s4'iciente gravedad como +ara
merecer 4na atenci%n clnica inde+endiente-
D- 2stas alteraciones no se e<+lican me$or +or la +resencia de otro trastorno del s4e3o
5+- e$-, narcole+sia, trastorno del s4e3o relacionado con la res+iraci%n o 4na +arasomnia7
o +or 4na cantidad ins4'iciente de s4e3o-
!- 2stas alteraciones no se deben a los e'ectos 'isiol%gicos directos de 4na s4stancia 5+-
e$-, drogas, medicamentos7 o de 4na en'ermedad m1dica-
83 Desc*ipci4n de los t*asto*nos del s,eo (Hs /*ec,entes en nios %
adolescentes
)8
nd*o(e de apneas o-st*,cti0as del s,eo >AO@: e+isodios re+etidos de
obstr4cci%n de vas res+iratorias s4+eriores, generalmente acom+a3ados de
desat4raci%n de o<geno sang4neo- 2l diagn%stico de certe.a se reali.a con
+olisomnogra'a-
Na*colepsia: se caracteri.a +or somnolencia 6 e+isodios incoercibles de s4e3o
de a+arici%n sLbita- Asocia cata+le<ia 5+1rdida sLbita 6 bilateral del tono
m4sc4lar en sit4aciones emocionales intensas7 6 otros 'en%menos de s4e3o
C2I, como las al4cinaciones 9i+nag%gicas o la +ar=lisis del s4e3o- Se
diagnostica con el test de latencias mLlti+les-
nd*o(e de (o0i(ientos pe*i4dicos de las pie*nas: e+isodios +eri%dicos de
movimientos estereoti+ados de las e<tremidades, generalmente las +iernas, 84e
oc4rren d4rante el s4e3o-
Despe*ta*es con/,sionales: estado de con'4si%n, con desorientaci%n
tem+oroes+acial al des+ertar, generalmente del s4e3o +ro'4ndo, en la +rimera
mitad de la noc9e- Oc4rren en casi todos los ni3os menores de 5 a3os 6 el c4rso
es generalmente benigno-
ona(-,lis(o: cond4cta com+le$a 84e incl46e generalmente caminar, 84e se
inicia d4rante el s4e3o lento, +or lo 84e es m=s 'rec4ente en el +rimer tercio de
la noc9e- 2s m=s +revalente entre los "-8 a3os 6 el c4rso s4ele ser benigno-
T*asto*no a(-iental del s,eo: alteraci%n del s4e3o +rod4cida +or 4n 'actor
del entorno 5r4ido, l4., tem+erat4ra7 84e lo im+ide o di'ic4lta-
T*asto*no del esta-leci(iento de l(ites: alteraci%n del s4e3o del ni3o
caracteri.ada +or el rec9a.o a irse a la cama en el momento adec4ado, con 'allo
+or +arte del c4idador en el modo de ind4cir al ni3o a 9acerlo-
)9
T*asto*no de las asociaciones al inicio del s,eo: se +rod4ce c4ando el s4e3o
se altera +or la a4sencia de 4n ob$eto o circ4nstancias 84e el ni3o asocia con el
inicio del s4e3o- 2l +roblema se acentLa c4ando se asocia el inicio del s4e3o con
la act4aci%n o +resencia del ad4lto-
Ret*aso de /ase de inicio del s,eo: trastorno del ritmo circadiano del s4e3o
con inca+acidad de conciliarlo a 9oras convencionales, logr=ndolo m=s tarde,
con di'ic4ltad +ara des+ertarse a las 9oras convencionales-
Te**o*es noct,*nos: des+ertar br4sco 84e se +rod4ce desde 'ases ! % " de
s4e3o lento acom+a3ado de grito 6 sntomas vegetativos 6 cond4ct4ales de
miedo intenso- S4elen oc4rrir en el +rimer tercio del s4e3o noct4rno 6 la +ersona
no rec4erda el e+isodio-
"o0i(ientos *t(icos del s,eo: con$4nto de cond4ctas estereoti+adas con
movimientos re+etitivos de tronco, c4ello, cabe.a 84e oc4rren inmediatamente
antes de iniciar el s4e3o 6 se mantienen d4rante el s4e3o ligero- 2s 'rec4ente en
lactantes 6 ni3os 9asta el -!er a3o de vida, +ero +4ede +ersistir 9asta la edad
ad4lta en alg4nos casos-
o(nilo+,ia: emisi%n de +alabras o sonidos d4rante el s4e3o sin conciencia
s4b$etiva del evento-
Pesadillas: S4e3os 84e +rod4cen sensaci%n de miedo al s4$eto 84e los +adece 6
84e generalmente lo des+iertan desde s4e3o C2I, +or lo 84e son m=s 'rec4entes
en la ^ mitad del s4e3o noct4rno-
!n,*esis: micci%n invol4ntaria rec4rrente d4rante el s4e3o 84e +ersiste m=s all=
de 4na edad en a 84e 9a6 mad4re. +ara controlarlo 55 a3os7, en a4sencia de otra
trastorno 4rol%gico, m1dico o mental 84e lo $4sti'i84e-
"ioclonas del s,eo: contracciones sincr%nicas de las e<tremidades o del
tronco 84e oc4rren d4rante el s4e3o tran84ilo en neonatos-
83#3Conside*aciones so-*e los t*asto*nos del s,eo3
T*asto*nos p*i(a*ios del s,eo3
*0
Son los trastornos 84e no de+enden de ningLn trastorno m=s, 'sico o mental, o del
cons4mo de s4stancias- Ga6 varios ti+os(
AO Diso(nias:
Son trastornos del s4e3o caracteri.ados +or 4n s4e3o ins4'iciente, e<cesivo o ine'ica.-
Ga6(
1- /isomnias intrnsecas, 84e se originan +or ca4sas internas del c4er+o
- /isomnias e<trnsecas, 84e re84ieren 'actores e<ternos +ara +rod4cir 6
mantener el trastorno
!- /isomnias del ritmo circadiano, 84e se caracteri.an +or 4na mala
sincroni.aci%n del s4e3o d4rante el da com+leto-
1- Se 9an clasi'icado dos diso(nias int*nsecas, tambi1n clasi'icadas como
9i+ersomnias +rimarias en el /SI-IV, 84e a'ectan a los ni3os 6 a los
adolescentes( la a+nea 6 la narcole+sia-
nd*o(e de la apnea del s,eo o t*asto*no *elacionado con la *espi*aci4n
>OA@
2s la interr4+ci%n de la res+iraci%n d4rante el s4e3o 84e e<cede a 4na d4raci%n
arbitraria establecida de 10 seg4ndos- :as 9i+oa+neas son +eriodos m=s breves de
red4cci%n de la ventilaci%n- Se necesitan 5 a+neas, o combinaciones de 10 a+neas-
9i+oa+neas, +or 9ora de s4e3o +ara +oder reali.ar 4n diagn%stico se sndrome de
a+nea del s4e3o- :as a+neas d4ran, de media, entre !0 6 "0 seg4ndos +ero +4eden
oscilar desde los 10 seg4ndos a los ! min4tos-
Cada e+isodio de a+nea o 9i+oa+nea va acom+a3ado +or 4n breve des+ertar +ara
restablecer la ventilaci%n 6 o<igenaci%n adec4adas- 2sto +4ede oc4rrir entre 00 6
!00 veces d4rante la noc9e, +rod4ciendo 4na grave 'ragmentaci%n 6 de+rivaci%n de
s4e3o-
2n ni3os 84e em+ie.an a andar, +4ede +resentarse 4n retraso en el crecimiento,
+osiblemente relacionado con la secreci%n ins4'iciente de la 9ormona del
crecimiento-


0ipos de apneas:
*1
- Apnea cent*al: se debe a 4na inmad4re. '4ncional de las ne4ronas res+iratorias en el
tronco cerebral- S4ele observarse transitoriamente en ni3os +remat4ros 6 reci1n nacidos-
Ao acost4mbra a de$ar sec4elas-
- Apnea o-st*,cti0a: se asocia a 4na de'iciencia de las vas a1reas 6 a 4na obstr4cci%n
del 'l4$o a1reo de la glotis- Se caracteri.a +or 4n en1rgico es'4er.o de la res+iraci%n
tor=cica 6 dia'ragm=tica sin movimiento de aire +or 4na obstr4cci%n 9i+o'arngea-
gl%tica-
- Apnea (iAta: combina elementos de la central 6 la obstr4ctiva-
P*e0alencia % edad- 2l *-9B de ni3os ronca, el 1-B de ni3os +resentan OSAS- 2dad
de latencia( +reescolar
Ca*acte*sticas: ron84idos, s4doraci%n- I=s de 5 a+neas o m=s de 10 9i+oa+neasD9ora-
Diagn4stico3 Polisomnogra'a con a4diocasete, sat4raci%n o<geno, control
+4lmonarDcardiaco-
&est de latencia mLlti+le en laboratorio- PS# +ro+orciona 4na descri+ci%n min4ciosa
del ti+o de e+isodio de a+nea 6 s4 asociaci%n con el s4e3o C2I 6 AC2I, el grado de
sat4raci%n de o<geno, arritmias cardiacas sec4ndarias, 6 la cantidad de 'ragmentaci%n
del s4e3o-
Diagn4stico di/e*encial3 Con84idos +rimarios, antecedentes 'amiliares, &/AG-
!tiologa- 2n ni3os 84e comien.an a andar, el OSAS s4ele darse a consec4encia de 4n
engrosamiento adenoamigdalar 6, con menos 'rec4encia, +or 4na obesidad e<cesiva-
&ambi1n las +4eden +rod4cir las mal'ormaciones cong1nitas en la boca, +aladar 4
oro'arngea-
T*ata(iento >(1dico@3 S4ele im+licar la e<tir+aci%n de las amgdalas 6 adenoides
engrosadas- P4ede 9aber 4v4lo+alato'aringo+lastia, avance mandib4lar 6 ma<ilar 6
tra84eotoma-
Na*colepsia
*
:a narcole+sia es 4na disomnia s%lo del s4e3o C2I- :os sntomas iniciales son la
somnolencia di4rna 6 los ata84es de s4e3o irresistiblesS s4elen darse en la adolescencia
tarda 6 en la tercera d1cada- Pero en ni3os +4ede ser m46 'rec4ente-
P*e0alencia: 0," - 0,* B
C,*so: Se 9a se3alado 4na dismin4ci%n en el tiem+o de latencia C2I des+41s del
inicio del s4e3o 6 4na ma6or +ro+ensi%n de s4e3os C2I en ni3os +readolescentes,
9i$os de +adres narcol1+ticos como +osibles indicadores tem+ranos del trastorno en
+oblaciones de alto riesgo-
C4ando se 9a desarrollado el sndrome com+letamente, se +4eden de'inir 4nos
snto(as:
- e<cesiva somnolencia di4rna con ata84es irresistibles de s4e3o-
- cata+le$a caracteri.ada +or e+isodios sLbitos de +1rdida bilateral del tono m4sc4lar,
desencadenados b=sicamente +or emociones intensas 6 d4rante la vigilia- :a conciencia
6 la memoria se mantiene intactas-
- al4cinaciones 9i+nag%gicas-
- +ar=lisis del s4e3o al inicio del mismo-
:os ata84es de s4e3o son intervalos de s4e3o C2I 84e se introd4cen irresistiblemente
en la vigilia d4rante 0-"0 min4tos- /es+41s del ata84e, el individ4o se siente renovado-
Sin embargo, la somnolencia v4elve a +resentarse o ! 9oras des+41s, seg4ida de otro
e+isodio de s4e3o C2I-
P*on4stico: :a narcole+sia es 4na en'ermedad cr%nica, a4n84e se +4eda dismin4ir la
'rec4encia tem+oral de la cata+le$a, las al4cinaciones 9i+nag%gicas 6 la +ar=lisis de
s4e3o-
Diagn4stico: Para 84e sea de'initivo re84iere 4na eval4aci%n PS# +ara esclarecer la
transici%n de la vigilia al s4e3o C2I, IS:&, GF +ositiva 5alta 'rec4encia7-
Diagn4stico di/e*encial: otras 9i+ersomnias, +1rdida de s4e3o, &/AG, crisis
conv4lsivas-
*!
T*ata(iento: 2l tratamiento es sintom=tico 6 debe ser individ4ali.ado-
1- :os +acientes deben tener 9orarios reg4lares +ara acostarse 6 levantarse-
- /ebe 'omentarse el s4e3o +rogramado con reg4laridad d4rante 0 o !0
min4tos, dos o tres veces al da-
!- :os +rogramas escolares o laborales se deben acomodar al s4e3o del
+aciente-
"- 2l a+o6o +sicosocial 6 el asesoramiento son b=sicos-
5- 2s 'rec4ente el 4so de estim4lantes +ara combatir la somnolencia 6
antide+resivos, clomi+ramina, +ara la cata+le$a-
- P*otodiso(nias >diso(nias eAt*nsecas @:
Son las disomnias e<trnsecas o el insomnio +rimario, segLn el /SI-IV, 6 son los
trastornos m=s 'rec4entes del inicio 6 mantenimiento del s4e3o 6 los m=s 'rec4entes en
los a3os de +reescolar- Sin embargo, +4esto 84e los criterios diagn%sticos son m46
di'ciles de c4m+lir a esa edad, es +re'erible denominarlas +rotodisomnias-
Ca*acte*sticas(
- des+ertares 'rec4entes d4rante la noc9e
- inca+acidad +ara dormirse
- deamb4laci%n noct4rna
- +roblemas +ara dormir a la 9ora de acostarse
2n seg4imientos a ni3os de 8 meses con +roblemas de s4e3o, se encontr% 84e el "1B
seg4a teniendo +roblemas a los ! a3os de edad- Iientras 84e s%lo el )B de los ni3os
de ! a3os con +roblemas de s4e3o, no los tena a los 8 meses-
P*e0alencia: 5-50B de 1 a ! a3os de edad-
!tiologa: Se 9an im+licado distintos 'actores en las +rotodisomnias( tem+eramento
in'antil, n4trici%n, malestar 'sico, intolerancia a la lactosa, con'lictos con64gales 6
+sico+atologa materna-
*"
:a interacci%n +adre-9i$os a la 9ora de acostarse +redice las +rotodisomnias- :os beb1s
deben dormir solos en s4 c4na 6 as v4elven a dormirse c4ando se des+iertan a
medianoc9e-
Diagn4stico: 9istoria, registrosDdiario de s4e3o, actogra'a-
Diagn4stico di/e*encial( +esadillas, trastornos del vnc4lo a'ectivo-
T*ata(iento(
P4eden 4tili.arse los 9i+n%ticos a corto +la.o en 4na alteraci%n del s4e3o ag4da-
:os barbitLricos est=n contraindicados 6 se +re'ieren los anti9istamnicos
sedantes-
:as intervenciones cond4ct4ales se centran en red4cir el re'4er.o +ositivo 84e
re+resenta +ara el ni3o 84e s4s +adres lo atiendan tras el llanto en mitad de la
noc9e- Ga6 84e +rolongar grad4al 6 +rogresivamente el 9ec9o de volver a entrar
en la 9abitaci%n en res+4esta al llanto del ni3o-
&ambi1n va bien reali.ar actividades rela$antes antes de acostarse-
!- Diso(nias del *it(o ci*cadiano del s,eo
:os +eriodos +rolongados de de+rivaci%n del s4e3o o irreg4laridades +ersistentes en la
9igiene del s4e3o +rovocan inevitablemente 4n sndrome de s4e3o en 'ase retrasada
5/SPS7-
P*e0alencia( /esconocida, +osiblemente el *B de los adolescentes-
C,*so: :os adolescentes em+ie.an a acostarse cada ve. m=s tarde, d4rmiendo +oco los
das laborales e intentando rec4+erarlo el 'in de semana- Sin embargo, esto, a lo largo
del tiem+o, altera el relo$ biol%gico- ?n adolescente con /SPS mani'iesta 4na
inca+acidad +ara dormirse a las 9oras 9abit4ales 6 la inca+acidad de levantarse a 4na
9ora ra.onable- P4ede d4rar meses o d1cadas 6 se resiste al tratamiento- :a calidad del
s4e3o es normal-
Diagn4stico: mediante registros de s4e3o- IS:& +ara c4anti'icar la cantidad de s4e3o
+erdido-
Diagn4stico di/e*encial: 9i+ersomnias, otros trastornos circadianos-
T*ata(iento:
*5
Ce84iere motivaci%n +or +arte del adolescente 6 a+o6o +or +arte de la
'amilia-
:os tran84ili.antes o 9i+n%ticos a64dan al inicio del s4e3o-
Se 9a de centrar tanto en la eliminaci%n de la +1rdida de s4e3o como en
restablecer 4n 9orario de s4e3o m=s normal, 84e incl46a 9ora de acostarse 6
de levantarse-
:a +rimera lnea es de a+o6o( 1- 9acer 84e mantenga 4n ritmo s4e3o-vigilia
6 4n +rograma de actividades diarias, - +ro+orcionar asistencia +ara el
control del estr1s 6 !- contratar el mantenimiento de los 9orarios-
Si esto no '4nciona, se debe 4sar la cronotera+ia 84e consiste en volver a
a$4star el relo$ biol%gico 584e cada da se ac4este 15 min4tos antes7-
BO Pa*aso(nias
De/inici4n: Iientras 84e las disomnias son alteraciones en el +roceso de s4e3o, las
+arasomnias son trastornos del s4e3o donde tienen l4gar cond4ctas coincidiendo con el
s4e3o- :os com+ortamientos son mani'estaciones de la activaci%n del SAC, en concreto
de la activaci%n motora 6 a4ton%mica-
!pide(iologa- Son m=s 'rec4entes en 9ombres 84e en m4$eres 6 los individ4os con
algLn ti+o de +arasomnia +4eden +resentar sntomas de otras- Son 'rec4entes los
antecedentes 'amiliares-
Tipos de pa*aso(nias- Se 9an descrito c4atro(
- &rastornos del des+ertar- Son los terrores noct4rnos 6 el sonamb4lismo-
- &rastornos de la transici%n s4e3o-vigilia-
- Parasomnias C2I- Son las +esadillas-
- Iiscel=nea de +arasomnias- Son el br4<ismo 6 la en4resis noct4rna-
1- T*asto*nos del despe*ta*
2n esta categora se agr4+an el sonamb4lismo, los terrores noct4rnos 6 el des+ertar
con'4sional +or 84e los e+isodios com+arten m4c9os sntomas(
- com+ortamiento a4tomati.ado
- relativa no reactividad a estm4los e<ternos
- di'ic4ltades +ara des+ertarse
- rec4erdo +arcial o n4lo de los s4e3os
- con'4si%n mental 6 desorientaci%n al des+ertar
- amnesia retr%grada del e+isodio a la ma3ana sig4iente
C,*so: Se mani'iestan en 4n +4nto concreto del ciclo del s4e3o, normalmente entre la
*)
+rimera 6 la tercera 9ora de s4e3o, en la transici%n entre la eta+a IV del s4e3o AC2I
a s4e3o C2I- Al ser im+redecibles, el control en el laboratorio no acost4mbra a ser
+rod4ctivo-
# D Te**o*es noct,*nos:
Se caracteri.an +or 84e el ni3o se sienta, grita 6 mira sin ver con o$os vidriosos- Ga6
+al+itaciones, res+iraci%n irreg4lar 6 dia'oresis- Ao se le +4ede consolar 6 es di'cil
des+ertarle, +ero si lo 9ace se m4estra desorientado 6 con'4ndido-
2ntre !0 seg4ndos 6 5 min4tos des+41s el ni3o se tran84ili.a, sig4e d4rmiendo 6 no
rec4erda el s4ceso +or la ma3ana-
P*e0alencia: !l dB de los ni3os entre los 18 meses 6 los ) a3os-
Diagn4stico( Antecedentes, tiem+o de e+isodio des+41s del inicio del s4e3o, 9istoria
'amiliar de +arasomnias, c=mara grabadora +ara e+isodios-
Diagn4stico di/e*encial: Pesadillas
T*ata(iento:
Ced4cir estr1s 6 'atiga
Hen.odiace+inas
4na breve siesta al 'inal de la tarde a64da a red4cir la 'ase IV del s4e3o AC2I
+or la noc9e-
6 D ona(-,lis(o:
**
Se asocia a la activaci%n en el +4nto de la transici%n de la eta+a IV del s4e3o AC2I al
s4e3o C2I- C4ando deamb4la, entre 5 seg4ndos 6 !0 min4tos, los movimientos
cor+orales s4elen ser +oco coordinados, la direcci%n de la deamb4laci%n no es
intencionada, +ero es +eligroso, 6a 84e el ni3o +4ede lesionarse, +or lo 84e 9a6 84e
tener m4c9as +reca4ciones-
P*e0alencia: el 15 B de los ni3os tiene 4na crisisS 1-)B tiene de 1 a " crisis +or
semana- 2dad de +revalencia "-1 a3os- Caro en la adolescencia-
Diagn4stico: Gistoria min4ciosa del s4e3o, tiem+o de e+isodio tras el inicio del s4e3o,
Gistoria 'amiliar de +arasomnias, grabaci%n con c=mara de los e+isodios-
Diagn4stico di/e*encial( 2stados disociativos, crisis conv4lsivas-
T*ata(iento:
aseg4rar la 9abitaci%n
red4cir estr1s 6 'atiga
ben.odiace+inas
siesta al 'inal de la tarde-
63 T*asto*nos de la t*ansici4n s,eoD0igilia3
Son 'rec4entes en ni3os +e84e3os 6 ,a men4do, son variantes de 4n com+ortamiento
normal 6 no tanto de 4na +sico+atologa- Se incl46en en esta categora(
- somnilo84ia
- calambres en las +iernas
- trastornos del movimiento rtmico 5gol+es con la cabe.a7-
- sobresaltos en el s4e3o 6 sac4didas cor+orales-
P*e0alencia3 Se 9a demostrado 84e a los 9 meses de edad, el 58B de los beb1s
mostraban al menos 4na de estas cond4ctas re+etitivas- 2sta +revalencia dismin4a 9asta
el !!B a los 18 meses de edad 6 9asta el B a los a3os de edad-
*8
Ga6 84e tener c4idado en 84e el ni3o no se lesione-
!- Pa*aso(nias R!" >pesadillas@
:as m=s 'rec4entes son las pesadillas, 84e son des+ertares aterradores del s4e3o C2I
asociados a s4e3os m46 ansiosos- :as e<+eriencias tra4m=ticas a4mentan la 'rec4encia
6 gravedad de las +esadillas-
Alg4nos '=rmacos, incl4idos los betaadren1rgicos 6 la retirada de s4stancias 84e
s4+riman el s4e3o C2I +4eden ind4cir o incrementar las +esadillas-
P*e0alencia- Aormalmente comien.an entre los ! 6 los ) a3os de edad 6 a'ectan
normalmente entre el 10 6 el 50B de ni3os de esa edad de 'orma s4'icientemente grave
+ara in84ietar a los +adres-
C,*so3 Se di'erencian claramente de los terrores noct4rnos- 2stos Lltimos se +resentan
d4rante las ! +rimeras 9oras de s4e3o 6 a la ma3ana sig4iente no rec4erdan nada- :as
+esadillas se +resentan m=s tarde, en el Lltimo tercio de s4e3o, c4ando +redomina el
s4e3o C2I- 2l ni3o, c4ando lo narra, est= +er'ectamente des+ierto 6 orientado-
T*ata(iento3
&ran84ili.arle c4ando oc4rran
Ced4cir las tensiones di4rnas 84e las +4edan +reci+itar-
Para ni3os con trastorno de cond4cta di4rno m46 grave asociado a las +esadillas
est= indicada la tera+ia individ4al 6Do 'amiliar-
Se 9a observado 84e 9a6 4n trastorno de cond4cta en el s4e3o C2I 84e +4ede
mani'estarse con +43eta.os, +atadas, dar saltos o andar +or la cama- /e todos modos, no
es comLn en la in'ancia, es m=s t+ico de la edad ad4lta tarda 6 +4ede estar asociado a
la en'ermedad de ParUinson o a la demencia-
"- "iscelHnea de pa*aso(nias
*9
2sta categora de +arasomnias com+rende los trastornos 84e no +4eden clasi'icarse
'=cilmente en otro l4gar, a4n84e est1n relacionadas con el s4e3o-
:os m=s im+ortantes son el br4<ismo 6 la en4resis, de la c4al no 9ablaremos +4es se 9a
desarrollado am+liamente en otro a+artado de este m%d4lo-
B*,Ais(o:
Se caracteri.a +or movimientos br4scos estereoti+ados de la boca 84e 9acer rec9inar o
a+retar los dientes d4rante el s4e3o-
:a etiologa no est= m46 establecida, no obstante se 9a relacionado con el estr1s 6 la
tensi%n emocional- S4ele a+arecer entre los 10 6 los 0 a3os de edad, a4n84e la versi%n
in'antil de corta d4raci%n, 84e se da en el 50B de beb1s normales en el momento en 84e
les salen los dientes, tiene 4na edad de inicio de los 10 meses-
2l t*ata(iento +robado 9asta el momento 9a sido de alarmas noct4rnas 6 diversos
tratamientos cond4ct4ales, +ero los e'ectos del tratamiento son de corta d4raci%n-
'3 !0al,aci4n clnica
?n 9istorial adec4ado del s4e3o 6 des+ertar deber= incl4ir(
/escri+ci%n del desorden, 'rec4encia, gravedad, desarrollo 6 circ4nstancias
asociadas, en 4n +er'il de " 9oras de +eriodos activos 6 tran84ilos-
/escri+ci%n del desarrollo cronol%gico de los es84emas del s4e3o, incl46endo
4n in'orme de las di'ic4ltades con el s4e3o as como +osibles di'ic4ltades
relacionadas con la alimentaci%n-
Presencia o a4sencia de in'ecciones, tra4mas, lesiones +renatales, etc-E o
e<cl4ir 'actores del desarrollo 6 org=nicos tales como +remat4ridad, tra4mas en
el nacimiento, in'ecciones, dis'4nciones tiroideas o de otras en'ermedades
'sicas-
/i'erenciar entre 4na di'ic4ltad del s4e3o sec4ndaria debida a 4na inmad4re. del
SAC 4 otro 'actor org=nico, o sec4ndaria a 4n malestar en la relaci%n entre los
+adres 6 el ni3o-
/eterminar si el +roblema del s4e3o 9a estado +resente desde el nacimiento o
desde la in'ancia tem+rana o si 9a a+arecido des+41s del desarrollo normal de
los es84emas 6 com+ortamiento del s4e3o-
/i'erenciar entre la ansiedad de ir a dormir 6 la resistencia cr%nica-
80
2n el p*i(e* ao de 0ida: es 'rec4ente la resistencia cr%nica- Conviene
considerar si la di'ic4ltad del s4e3o es sec4ndaria a 4na inmad4re. del SAC 4
otro 'actor org=nico o sec4ndario a 4n malestar en la relaci%n entre los +adres 6
el ni3o-
2ntre el 6G D&G ao de 0ida: a+arecen las distorsiones del s4e3o asociadas a la
ansiedad de se+araci%n 6 al sntoma de miedo-
A pa*ti* de los & aos es m=s +robable 84e el +roblema de s4e3o se 9a6a
ad84irido-
A pa*ti* de los 8 aos deber= eval4arse adem=s el com+ortamiento general
d4rante el da, s4 ada+taci%n a la esc4ela, relaci%n con s4 entorno 6 s4
ada+taci%n social en general, as como los desordenes +si84i=tricos 84e +4edan
tener como sntoma 4n +roblema del s4e3o-
!n la adolescencia adem=s de lo anterior es necesario conocer las relaciones
con s4s +adres, indic=ndose en t1rminos de de+endencia o inde+endencia, de
res+4estas a la a4toridad 6 la necesidad de revelarse- &ambi1n es im+ortante
eval4ar s4 r4tina diaria 6 las actividades d4rante la semana 6 los 'ines de
semana- /estacar la im+ortancia de 4n 9istorial de delinc4encia 4 otros ti+os de
alteraciones en el com+ortamiento- 2s im+ortante e<cl4ir +atrones +si84i=tricos
tales como la de+resi%n-
:alo*aci4n de los t*asto*nos del s,eo
1 -eco'ida de informacin verbal
81
Primero debe recogerse 4na 9istoria evol4tiva a+ro+iada centrada tanto en las cond4ctas
de s4e3o como de vigilia- Se +retende obtener in'ormaci%n detallada de las sig4ientes
=reas(
BR!A A !:ALUAR
edad de inicio del +roblema
las circ4nstancias de inicio del +roblema,
nivel de inca+acidad res4ltante
d4raci%n del +roblema
'actores 84e in'l46en el em+eoramiento o la me$ora
miembros de la 'amilia m=s a'ectados +or el +roblema
c%mo se ve el +roblema desde la 'amilia-
/ebe reali.arse 4na descri+ci%n acotada de lo 84e d4ran las siestas, la somnolencia
di4rna, la 9ora de acostarse, des+ertares noct4rnos, etc-
Siem+re 84e acontecimientos como los terrores noct4rnos interr4m+an el s4e3o, es
im+ortante determinar el tiem+o real del e+isodio 6 s4 d4raci%n desde 84e se inici% el
s4e3o-
Ga6 84e tener in'ormaci%n sobre ron84idos, +aradas res+iratorias 6 cond4ctas
relacionadas con el s4e3o como son(
- caminar
- 9ablar
- en4resis
- movimientos de cabe.a, etc-
Por Lltimo, se debe recoger in'ormaci%n sobre los antecedentes 'amiliares 6 s4s 9=bitos
act4ales res+ecto a las alteraciones del s4e3o- :os diarios estr4ct4rados de s4e3o 6 los
8
c4estionarios de 9=bitos de s4e3o son m1todos +r=cticos +ara la recogida de
in'ormaci%n-
( Instrumentos de re'istro
2l m1todo tradicional son las +olisomnogra'as de s4e3o 5PS#7- Act4almente, 6a se
+4eden obtener controles de " 9oras, d4rante varios das, desde casa-
&ambi1n 9a6 metodologas alternativas de registro sin necesidad de instr4mentaci%n-
2stos m1todos est=n indicados en los est4dios de ni3os m46 +e84e3os, 84e s4elen tener
+roblemas +ara dormir con electrodos +4estos- Ga6 varios m1todos no invasivos(
- /etectores de movimientos cor+orales 6 de res+iraci%n 84e se colocan en el colc9%n-
- :a videosomnogra'a +or in'rarro$os, +ort=til 6 a intervalos de tiem+o-
- :a actogra'a de e<tremidades 4tili.a 4n +e84e3os movimientos, mediante 4n relo$ de
m43eca s4$eto a 4n bra.o o +ierna, 84e registra los movimientos cor+orales d4rante el
s4e3o 6 la vigilia d4rante ! das seg4idos- 5?n +rograma de so'tZare los convierte,
segLn 'rec4encia e intensidad, en estados de s4e3o C2I 6 AC2I 6 en estado de
vigilia- Gaciendo com+araciones con la PS#, se +iensa 84e el act%gra'o es el s4stit4to
'iable de +olisomn%gra'o-7
- 2l test de latencia mLlti+le 5IS:&7 es 4na eval4aci%n ob$etiva, basada en el
laboratorio, 84e +redice de manera 'iable la gravedad de la somnolencia di4rna de 4n
s4$eto-
8!
?3 T*ata(iento espec/ico de alg,nos t*asto*nos del s,eo3
Se e<+onen a contin4aci%n 4na serie de medidas de 9igiene del s4e3o, 84e son
a+licables en el tratamiento de mLlti+les trastornos del s4e3o-
"edidas gene*ales de 2igiene del s,eo
"edidas a(-ientales:
#- 2m+leo de asociaciones adec4adas 6 'amiliares al ni3o +ara iniciar el s4e3o
- ?so de cama con'ortable
!- Ambiente de ba$a intensidad l4mnica
"- &em+erat4ra adec4ada
5- Ambiente +oco estim4lante
)- 2vitar asociaci%n de la cama con sit4aci%n de castigo
*- 2vitar el cons4mo de bebidas con ca'ena des+41s del medioda
"edidas +,e ani(an o /acilitan al nio i*se a la ca(a:
1- Ceali.aci%n de r4tinas +redecibles +ara acostarse
- Acostar 6 levantar a los ni3os a la misma 9ora 9abit4almente
!- Promover la ca+acidad de dormirse sin la +resencia de los +adres
"- :levarlos a la cama c4ando est=n cansados 6 evitarlo si est=n demasiado activos
5- Ceali.ar actividades rela$antes 6 no reali.ar actividad intensa antes de acostarse
)- Cesolver +roblemas o 9acer +lanes antes de acostarse 6 no en ese momento
?3#3 T*ata(iento de las pesadillas
2n las +esadillas, a di'erencia de lo 84e oc4rre con los terrores noct4rnos, el ni3o,
normalmente, es ca+a. de relatar con todo detalle el s4e3o, s4s +ersona$es,
circ4nstancias 6 9ec9os 84e se 9an ido s4cediendo-
A4n84e las +esadillas no s4elen s4+oner 4n riesgo, +or s mismas, +ara la sal4d del
ni3o, s 84e +4eden +rod4cir 4n cierto temor a dormir, en es+ecial, si 1stas son
'rec4entes- 2s en estos casos c4ando se +4ede alterar el +atr%n de s4e3o 6 a+arecer
sec4ndariamente la somnolencia e<cesiva, irritabilidad, ansiedad, etc-
:as +esadillas s4elen a+arecer en la 'ase C2I 6 con ma6or 'rec4encia en la seg4nda
mitad de la noc9e-
Ces+ecto a s4s orgenes se 9an asociado con agentes e<ternos 84e 9an +rovocado
in84iet4d en el ni3o- A medida 84e dismin46en las ca4sas 84e lo 9an +rod4cido ir=n
desa+areciendo- Ao s4elen e<istir trastornos +sicol%gicos asociados a las +esadillas sino
84e normalmente tienen relaci%n con 'ases es+ec'icas del desarrollo emocional-
Para alg4nos a4tores las +esadillas constit46en 4na e<+resi%n del +roceso evol4tivo de
mad4raci%n del sistema +s84ico 6 la +4esta en marc9a de mecanismos de'ensivos-
8"
C4ando son m46 'rec4entes, s 84e se 9a asociado a ni3os con 4n +er'il de inseg4ridad
+or algLn motivo 'amiliar, escolar 4 otro-
Son tambi1n 9abit4ales en ni3os 84e 9an estado se+arados de s4s madres d4rante 4n
largo +eriodo de tiem+o o si son 9os+itali.ados-
Aormalmente estos e+isodios se s4+eran con la edad 6 no necesitan ningLn ti+o de
intervenci%n +sicol%gica- Para este ti+o de casos, 84e +4eden ser cons4ltados al clnico,
se e<+onen a contin4aci%n 4n con$4nto de +a4tas 84e +4eden darse a los +adres-
PAUTA PARA P!ADILLA >NO PATOLO9EA@
1- :os +adres deben saber tran84ili.ar a los ni3os tras el e+isodio-
- 2s im+ortante 84e ac4dan al dormitorio del 9i$o, lo esc4c9en +ero sin entrar en
demasiado detalles acerca del contenido del s4e3o-
!- Ao conviene abr4marlo con demasiadas e<+licaciones de entrada 5+or e$em+lo
intentar demostrarle 84e los monstr4os s%lo e<isten en s4 imaginaci%n7-
"- ?tili.ar 4na vo. s4ave 6 tratar de no mostrarse e<cesivamente +reoc4+ado o
ansioso +or lo 84e 9a s4cedido-
5- /arle instr4cciones en el sentido de 84e 9a tenido 4na +esadilla mientras dorma
6 84e 6a 9a +asado todo-
)- Si el ni3o es +e84e3o o est= m46 as4stado +4ede valorarse, tras el e+isodio
concreto 6 s4 magnit4d, la idoneidad de de$arle dormir en el dormitorio de los
+adres, o 84e alg4no de ellos lo acom+a3e d4rante algLn tiem+o mientras trate
de conciliar el s4e3o- &ambi1n +4ede de$arse conectado algLn +e84e3o +iloto de
l4.- /e todas 'ormas, estos as+ectos deben valorarse en cada caso +ara no crear
9=bitos inadec4ados-
*- Para los ni3os ma6ores 5a +artir de * 4 8 a3os7 +4ede '4ncionar bien 84e los
+adres 9ablen +or la ma3ana acerca de la +esadilla- Ga6 84e averig4ar si 9a6
algo 84e le +reoc4+a en es+ecial 5en el cole, en casa---7-
8- 2s im+ortante saber esc4c9ar 6Do inter+retar las claves de s4 com+ortamiento 5si
9a 9abido cambios en s4 cond4cta 9abit4al contingentemente a la a+arici%n de
las +esadillas, etc-7
9- 2<+licarle 84e estos e+isodios, a4n84e m46 molestos, obedecen a 4nos +rocesos
normales 84e se dan d4rante el crecimiento 6 tienen car=cter transitorio- Con
85
ello +odremos contrib4ir a reba$ar el nivel de ansiedad asociada al e+isodio 6 el
temor a 84e se v4elva a +rod4cir-
10- Gablar sobre lo s4cedido en 4n ambiente calmado 6 lLdico siem+re res4lta 4na
gran 9erramienta tera+14tica- P4ede tambi1n, segLn la edad del ni3o, 4tili.arse el
dib4$o como medio +ara sacar '4era el miedo 6 +lasmarlo en 4n +a+el donde
+odr= mani+4lar la 9istoria- Cada ni3o es di'erente 6 as s4cede con la vivencia
de la +esadilla, +or tanto, debemos a$4starnos a las +ec4liaridades de cada caso-
2n alg4nas ocasiones s +odemos 9ablar de 4n trastorno como tal-
Se 9abla de t*asto*no po* pesadillas c4ando(

a7 estas son re+etidas

b7 el ni3o r=+idamente se orienta 6 se +one alerta al des+ertar

c7 las +esadillas o la +ert4rbaci%n del s4e3o ca4san malestar clnicamente signi'icativo o
inter'erencia en =reas im+ortantes de la vida

d7 las +esadillas no oc4rren e<cl4sivamente d4rante el c4rso de otro trastorno mental ni
son debidas a drogasD'=rmacos ni a ningLn trastorno m1dico
:as +esadillas rec4rrentes se +arecen a las 'obias es+ec'icas en 84e determinados
estm4los +rovocan ansiedad 6 evitaci%n sin 84e tenga 84e 9aber necesariamente otros
+roblemas-

Se s4ele evitar contar detalles de las +esadillas, las c4ales +4eden estar relacionadas con
e<+eriencias estresantes o tra4mas oc4rridos 9ace tiem+o- 5IarUs, 198*D19917-

!dad de inicio- :as +esadillas s4elen a+arecer entre los ! 6 ) a3os- :a ma6ora de los
ni3os 84e desarrollan 4n +roblema de +esadillas lo s4+eran al crecer-

)*ec,encia- 2ntre el 10B 6 el 50B de los ni3os de !-5 a3os tienen +esadillas lo
bastante intensas como +ara +ert4rbar a s4s +adres-

:as +esadillas +4eden ser 4n +roblema im+ortante +ara el )B de la +oblaci%n 6 son m=s
'rec4entes en las m4$eres 5ra.%n -"(17-

S4 'rec4encia est= relacionada con otras +ert4rbaciones del s4e3o 6 con el grado de
ansiedad generali.ada 5American Ps6-c9iatric Association, 199"D1995S IarUs,
198*D19917-
Ga6 84e disting4ir las +esadillas de los te**o*es noct,*nos-
P!ADILLA
T!RROR! NOCTURNO
S4elen oc4rrir en la seg4nda mitad de la
noc9e d4rante el s4e3o C2I
Oc4rren normalmente d4rante el +rimer tercio de
la noc9e d4rante las 'ases ! 6 " del s4e3o no
8)
C2I 6 s4elen comen.ar con 4n grito de +=nico-
Ga6 4n rec4erdo vvido del s4e3o
Ao 9a6 rec4erdo de s4e3os o a+arecen s%lo
im=genes s4eltas sin 84e 9a6a 4na 9istoria
9ilvanada-
Activaci%n a4t%noma es ligera Activaci%n a4t%noma intensa 5ta84icardia,
s4doraci%n, res+iraci%n agitada7
2l des+ertar es com+leto 2l des+ertar es +arcial 6 el ni3o est= con'4ndido
6 desorientado 6 s%lo res+onde +arcialmente a
los es'4er.os de otros +or calmarle-
Cec4erdo detallado de todo el s4ceso al
des+ertarse +or la ma3ana-
Amnesia +ara el e+isodio al des+ertarse +or la
ma3ana-
:a e<+osici%n con o sin com+onentes de dominio es 4n t*ata(iento e/icaz +ara las
+esadillas rec4rrentes, a4n84e los est4dios controlados son m46 escasos 5v1anse, +-e$-,
H4rgess, #ill 6 IarUs, 1998, 6 los tres est4dios sobre desensibili.aci%n sistem=tica
citados en TraUoZ 6 cols-, 19957-


Por otra +arte, c4ando las +esadillas est=n asociadas a otros trastornos, como las 'obias
es+ec'icas o el trastorno +or estr1s +ostra4m=tico 5&2P&7, a veces desa+arecen al tratar
dic9os trastornos- Sin embargo, en otros casos, es+ecialmente en el caso del &2P&,
+4ede ser necesario tratarlas directamente-


2n el tratamiento de eAposici4n sin escena de do(inio(

0 1- 2l ni3o imagina 5e incl4so verbali.a7 con todo detalle la +esadilla al tiem+o
84e intenta lograr la ma6or im+licaci%n emocional +osible-
0 - :a escena se mantiene 9asta 84e se +rod4ce 4na red4cci%n signi'icativa de la
ansiedad-
0 !- Como tarea +ara casa, debe seg4ir imaginado la +esadilla ig4al 84e 9a 9ec9o
en la sesi%n-
0 "- :a +esadilla se sig4e traba$ando en sesiones +osteriores 9asta 84e de$a de
ca4sar malestar o inter'erencia-
8*
2n la eAposici4n con escena de do(inio, el ni3o comien.a imaginando la +esadilla 4na
o m=s veces 6 termina a'ront=ndola con 4na escena en la 84e introd4ce modi'icaciones
84e contrarrestan el a'ecto negativo 6 la amena.a- Veamos 4n e$em+lo-

?n ni3o con +esadillas de caer al vaco +4ede imaginar +rimero 84e est= ca6endo 6
l4ego 84e e<tiende las manos, 84e comien.a a volar 6 a s4bir-


TraUoZ 6 cols- 5199!, 1995, 199)7 9an est4diado el +rocedimiento denominado ensa%o
i(aginal, el c4al se a+licaba inicialmente en 4na sesi%n de ,5 9oras 6 +osteriormente
en dos sesiones de ! 9oras m=s 4na sesi%n de 1 9ora, ! semanas m=s tarde-
A di'erencia de la e<+osici%n, no se re84iere imaginar las +esadillas-

1- Para em+e.ar, se e<+lica al +aciente la nat4rale.a de las +esadillas 6 se le ense3a a
reali.ar e$ercicios de imaginaci%n em+leando escenas agradables-

- A contin4aci%n se le +ide 84e(

a7 !sc*i-a ,na pesadilla *ecienteS en el caso del &2P&, 6 +ara minimi.ar el +a+el de la
e<+osici%n, se s4ele +edir al +aciente 84e eli$a 4na +esadilla 84e no im+li84e 4na
re+rod4cci%n del evento tra4m=tico-

b7 La ca(-ie del (odo +,e desee +ara crear 4n con$4nto di'erente de im=genes,
generalmente m=s +ositivoS este n4evo s4e3o tiene menos elementos negativos 6 m=s
elementos +ositivos 6 de dominio 84e la +esadilla original

c7 !nsa%e en la i(aginaci4n la n,e0a 0e*si4n 5n4evos s4e3os7 d4rante varios min4tos-

d7 Finalmente, se dice al ni3o 84e imagine la n4eva escena 5-0 min4tos cada da, +ero
no la +esadilla original-

2n el caso de 9aber distintas +esadillas, se comien.a +or las menos tra4m=ticas 6 se
a+lica el +rocedimiento a cada 4na de ellas-

Si 9a6 m4c9as di'erentes +or semana, se traba$a con dos de ellas como m=<imo-
88
&ambi1n se alienta al cliente a imaginar escenas agradables en 4n momento di'erente
del da, es+ecialmente si +iensan 84e s4 ca+acidad de imaginaci%n no es m46 b4ena-

2ste +rocedimiento de ensa6o imaginal 9a demostrado s4 e'icacia *ed,ciendo la
/*ec,encia de las pesadillas % a,(entando la calidad del s,eo- Adem=s, los
res4ltados se 9an mantenido en seg4imientos de 9asta !0 meses de d4raci%n-
?363 Inte*0enci4n en caso de te**o*es noct,*nos
:os denominados &errores Aoct4rnos son menos 'rec4entes 84e las +esadillas, no
obstante, tienen tambi1n 4na alta incidencia en la +oblaci%n in'antil-
/4rante el e+isodio es 9abit4al 84e el ni3o se siente br4scamente en la cama 6 comience
a gritar 6 llorar con 4na e<+resi%n 'acial de terror 6 signos de intensa ansiedad- A
di'erencia de lo 84e s4cede en las +esadillas, no s4ele des+ertarse '=cilmente a +esar de
los es'4er.os de otras +ersonas 84e tratan de sacarlo del trance desagradable- Si
'inalmente se consig4e, el ni3o se m4estra con'4so, desorientado d4rante 4nos min4tos
6 con 4na cierta sensaci%n de temor, +ero no tan ac4sado como en el caso de las
+esadillas- Ao 9a6 rec4erdo del s4e3o 6 si no se 9a des+ertado totalmente v4elve a
dormir inmediatamente sin rec4erdo de lo s4cedido al da sig4iente-
SegLn /SI-IV, la p*e0alencia de los terrores noct4rnos en +oblaci%n in'antil es de 1-
)B, siendo m=s 'rec4ente en ni3os-
Aormalmente se inicia en ni3os de edades com+rendidas entre 7 % #6 aos, remitiendo
es+ont=neamente d4rante la adolescencia-
:os terrores noct4rnos s4elen a+arecer en las 'ases ! 6 " del s4e3o Ao C2I,
normalmente en la +rimera mitad de la noc9e-
:os ni3os con terrores noct4rnos no +resentan 4na ma6or incidencia de trastornos
mentales o +sico+atol%gicos 84e la +oblaci%n general, a di'erencia de lo 84e se s4ele
observar con +oblaci%n ad4lta- :a tensi%n emocional 6 la 'atiga +arecen incrementar la
a+arici%n de estos e+isodios- Gec9os tra4m=ticos recientes 59os+itali.aciones,
se+araci%n de la madre, m4erte ser 84erido, etc-7 son 'actores de riesgo 84e +4eden
desencadenar 6 mantener los e+isodios-

Alg4nos a4tores de'ienden 4n com+onente 9ereditario en los terrores noct4rnos e
incl4so se a+4ntan 'actores gen1ticos 5el 9)B de los s4$etos de 4n est4dio con terrores
noct4rnos tenan 'amiliares en +rimer, seg4ndo o tercer grado con el trastorno7- Sin
embargo, esto no debe minimi.ar la in'l4encia de los 'actores e<ternos o ambientales
89
como el est*1s5 c46a +resencia se asocia de 'orma m46 evidente con alg4nos de estos
e+isodios-
:os terrores noct4rnos normalmente desa+arecen con el tiem+o 6 no s4elen +recisar
tratamiento 'armacol%gico, salvo en a84ellos casos 84e +or s4 'rec4encia o intensidad
constit46an 4n +roblema +ara el ni3o 6 as lo estime 4n +ro'esional de la sal4d- Para
estos casos el +ediatra o m1dico +4ede +rescribir '=rmacos de la 'amilia de las
ben.odiace+inas, de conocido e'ecto ansioltico-
Pa,tas pa*a los pad*es
2n los casos leves, 84e son la ma6ora, los +adres deben ado+tar 4na actit4d tran84ila 6
de conocimiento del trastorno- /4rante los e+isodios sim+lemente tienen 84e vigilar 84e
el ni3o no se caiga de la cama o s4'ra c4al84ier da3o 'sico derivado de s4
incor+oraci%n de la cama 6 s4 estado 5recordemos 84e el ni3o no est= des+ierto7-
DNo 2a-la*le ni intenta* despe*ta*le-
DHa% +,e espe*a* a +,e el episodio siga s, c,*so nat,*al pe*o -a.o n,est*a
0igilancia3
&anto en los terrores noct4rnos como en las +esadillas es necesario valorar la cond4cta
del ni3o d4rante la vigilia- Considerar si e<isten +roblemas en la esc4ela 4 otro =mbito
84e +4edan estar in'l46endo en el mismo- /e con'irmarse la e<istencia de dic9os
'actores e<ternos, debera act4arse sobre ellos a 'in de sol4cionar el +roblema-
P4eden tambi1n ser necesarias la a+licaci%n de t1cnicas 84e ense3en al ni3o a a'rontar
los s4e3os 84e le +rovocan ansiedad- Se +4ede entrenar la rela$aci%n o 9acer 84e el
s4e3o +ierda s4 car=cter amena.ante- Ga6 ni3os 84e desarrollan la ca+acidad de
desconectar o 'inali.ar el s4e3o c4ando 1ste +asa a ser amena.ante 5son conscientes de
84e est=n so3ando +ese a estar dormidos7-
Otra t1cnica m46 e'ectiva consiste en des+ertar al ni3o antes de la 9ora en la 84e
9abit4almente a+arecen los e+isodios 5en la +rimera mitad de la noc9e7- 2sto re84erir=
la observaci%n +revia d4rante varios das +ara +oder establecer el momento a+ro<imado
en 84e se +rod4ce- Con esta acci%n se corta el ciclo del s4e3o 6, +or tanto, la a+arici%n
del e+isodio-
Q,1 pode(os 2ace* ante ,n te**o* noct,*no
90
1- Acostar a los ni3os descansados 6 tran84ilos-
- Permanecer $4nto a 1l de 'orma discreta +ara evitar 84e se 9aga da3o o +or si se
des+ierta con'4so, tran84ili.arle- 2s +re'erible 84e no intentar cogerle +or84e s4elen
rec9a.ar el contacto 'sico-
!- Ao intentar des+ertarle +4es rom+eramos s4 ciclo de s4e3o o desorientarle o
as4starle- al no recordar= nada si no le des+ierta 6 al cabo de 10 min4tos volver= a
84edarse dormido-
"- Ao +reg4ntar d4rante el da sobre lo oc4rrido, +or84e s4 9i$o no +odr= res+onder 6a
84e no se ac4erda 6 +or84e +4ede crearle ang4stia saber 84e algo raro le oc4rre +or las
noc9es-
5- Si s4 9i$o se da c4enta de 84e algo le +asa +or la noc9e e<+l84eselo con
nat4ralidad( es 4n 'en%meno sin im+ortancia 84e s4cede mientras dormimos, como 4n
calambre o 4na sac4dida- al no tiene la c4l+a 6 se le +asar=-
)- /es+ertares +rogramados- Si el ni3o se lesiona o los terrores son m46 'rec4entes, se
+4eden +robar los des+ertares +rogramados-
?3&3 Inte*0enci4n en el sona(-,lis(o
P4eden darse dos ti+os de Sonamb4lismo(
91
- Incom+leto, en el 84e el ni3o se incor+ora en la cama, se 'rota los o$os 6Do tira varias
veces de las s=banas 6 se v4elve a tender contin4ando el s4e3o-
- Com+leto, en el 84e el ni3o sale de la cama, camina +or la 9abitaci%n o +or la casa,
dormido a4n84e con los o$os abiertos 6 reali.a actividades como comer, vestirse, etc-,
de manera a4tom=tica, +4diendo d4rar desde varios min4tos 9asta 4na 9ora- 2l ni3o
+4ede des+ertarse, ec9arse a dormir en otro sitio o volver a la cama- A la ma3ana
sig4iente no rec4erda nada de lo s4cedido-
2l Sonamb4lismo en la in'ancia es 4n trastorno benigno, 84e no g4arda relaci%n con
+roblemas +sicol%gicos o emocionales, 6 84e desa+arece es+ont=neamente a +artir de la
+4bertad en la ma6ora de los casos-
PAUTA PARA LO PADR!
:os +adres deben conservar la calma- Ao 9a6 84e des+ertar al ni3o, no +or84e sea
+eligroso como a veces se dice, sino +or84e el des+ertarse s%lo le +rod4cir= con'4si%n-
&am+oco 9acerle +reg4ntas ni intentar conversar con 1l-
:o me$or es recond4cirlo a la cama 9abl=ndole de 'orma s4ave 6 tran84ila( NVamos,
v4elve a la camaEO, 6 de$arle all contin4ar el s4e3o-
2s +reciso tomar 4na serie de medidas +ara +revenir +osibles accidentes(
-Instalar alarmas( Se +4eden colocar detectores de l4. o movimiento 84e avisen a los
+adres c4ando el ni3o se levanta de la cama, o cam+anas en la +4erta del dormitorio del
ni3o 84e s4enen si el ni3o sale de s4 9abitaci%n, etc-
-Cetirar ob$etos +eligrosos de la 9abitaci%n del ni3o 5ob$etos cortantes, est4'as, etc-7
+ara evitar 84e se 9aga da3o
-Colocar cierres de seg4ridad en la +4erta de la casa 6 en las ventanas-
-Proteger las escaleras con barandillas de seg4ridad-
-2l ni3o debe dormir en 4na cama ba$a
?373 Inte*0enci4n en la nicto/o-ia
:a nicto'obia no es +ro+iamente 4n trastorno del s4e3o, +ero s tiene 84e ver con el
s4e3o, +4es consiste en el miedo del ni3o a ir a dormir o a +ermanecer en la osc4ridad
9
de s4 dormitorio-
2l aborda$e tera+14tico de esta 'obia se basa en el en'o84e de a+ro<imaciones s4cesivas,
estableciendo 4na e<+osici%n grad4ada a la sit4aci%n temida, +rimero con m4c9as
a64das, 84e des+41s se ir=n retirando 5+resencia grad4almente e<ting4ida de los +adres,
de l4.Eetc7-
Pa,tas pa*a los pad*es
eAo oblig4e dr=sticamente al ni3o a dormir a osc4ras si tiene miedo-
eCed4.ca la intensidad de l4. en los +asillos de la casa 5menos volta$e, menos
bombillas, etc-7-
e2l ni3o deber= f+asearg diariamente d4rante dos veces al da +or el +asillo en
semiosc4ridad-
eCon'orme ad84iera dominio de la sit4aci%n del +asillo, el ni3o +odra +ermanecer
$4gando, o6endo mLsica o reali.ando s4 actividad 'avorita 5rec4erde( res+4esta 84e
com+ita emocionalmente con el miedo7 en s4 9abitaci%n en semiosc4ridad-
eAcostLmbrelo grad4almente a la osc4ridad-
e:a 9abitaci%n del ni3o +odra contar con 4na l=m+ara o lam+arilla de mesa con
intensidad l4minosa reg4lable- 2l ni3o a64dado +or los +adres +odra n4merar la
intensidad de l4.-
eInvente c4entos en los 84e +artici+a el +ersona$e 'avorito del ni3o 5S4+erm=n, etc-7
$4nto con 1l mismo- Ambos desarrollan s4s avent4ras en sit4aciones de semiosc4ridad
grad4al-
eSi el ni3o indica 84e imagina 84e se le a+arecen monstr4os es 4n b4en momento +ara
84e, d4rante el da con a64da de los +adres, dib4$en $ocosamente a los monstr4os,
+oni1ndoles narices grandotas, grandes ore$as a la ve. 84e se le dice al ni3o 84e se ra
de ello-
eA contin4aci%n el ni3o +odra imaginar 84e ve al monstr4o con ese as+ecto tan
gracioso 84e anteriormente le 9a +intado- 2l ni3o se re de 1l-
9!
$3 Caso clnico
C4b1n, 1 a3os
2s el ma6or de dos 9ermanos, tiene otro de 8 a3os, tambi1n var%n-
Ac4de a cons4lta acom+a3ado de s4s +adres- Gace dos a3os est4vo en tratamiento con
4na +sic%loga +or terrores noct4rnos-
:os +adres re'ieren 84e tiene +roblemas +ara dormir 6 +ara 84edarse a solas en s4
9abitaci%n d4rante la noc9e o c4ando cae la tarde- Viven en 4n +4eblo, en 4na vivienda
4ni'amiliar, en 4na .ona boscosa a+artada de las .onas 4rbani.adas 6 sin vecinos-
2l ni3o 9a tenido e+isodios de sonamb4lismo, donde se levanta de la cama 6 sale 9asta
el sal%n 59a6 grabaciones de video 84e con'irman este as+ecto7
C4b1n mani'iesta temer cosas como los r4idos de la madera al cr4$ir de noc9e 584e
inter+reta como +asos de alg4ien7, 84e venga 4n ladr%n a robar mientras todos d4ermen
6 le 9aga da3o a 1l o sec4estre a s4 9ermano +e84e3o- &ambi1n narra con m4c9a
+ro'4si%n de detalles +esadillas aterradoras, +rotagoni.adas +or +ersona$es de o$os
verdes 6 amarillos 84e le miran en la osc4ridad de la noc9e- &iene otros miedos, como
las +elc4las de terror 6 entrar a los ba3os de s4 colegio, +4es 9ace +oco el edi'icio
s4'ri% 4n robo de los e84i+os in'orm=ticos-
Gabit4almente acaba 6endo a dormir a la 9abitaci%n de s4s +adres 6 se d4erme abra.ado
al c4er+o de s4 madre- 2sta relata 84e llora desconsoladamente 6 84e no se tran84ili.a
9asta +asado 4n b4en rato-
:leva dos semanas seg4idas d4rmiendo cada noc9e en la 9abitaci%n de s4s +adres, o
bien es s4 madre 84ien se va a dormir con 1l a la s46a-
Al llegar la tarde, 6a se niega a 84edarse solo en casa ni si84iera 5 min4tos 6 a ir a s4
9abitaci%n, +oniendo toda clase de e<c4sas +ara no 9acerlo-
2s mal est4diante- :e g4sta navegar +or internet, el s4r', el mono+atn, leer 6 escalar en
el roc%dromo-
9"
<3 Bi-liog*a/a *eco(endada
/omng4e. Ortega, :4is 6 /omng4e. S=nc9e., 2lena
2nse3ar a dormir a los ni3os- _Para 84e t4s 9i$os no te 84iten el s4e3o_
2ditorial 2s+asa Cal+e
#andsas , Iarisa-
2l +caro s4e3o _Como me$orar el s4e3o de ni3os de 0 a 5 a3os_
2ditorial Arg4val
Stirling, Siob9an
2l s4e3o in'antil( N#4a +r=ctica +ara ense3ar a los ni3os a dormir bienO-
2ditorial Parramon
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