o 86 1. Pr- requi s anat omi ques et l ect rophysi ol ogi ques Le trac E.C.G. est lenregistrement des courants daction produits par le muscle cardiaque. Il se traduit en gnral par un trac regroupant 12 drivations conventionnelles voire 18. LE.C.G. pour les nuls Yanni ck GOTTWALLES Tout comme la mesure de la pression artrielle ou de la glycmie capillaire, llectrocardiogramme de surface (ECG) doit tre un outil au service de tout praticien, quelle que soit sa spcialit. Cette polyvalence routinire se heurte cependant certains cueils que sont la grande variabilit inter-humaine des tracs, la variabilit dune drivation lectrique par rapport ses voisines, et le manque dhabitude ou dentranement la lecture de lECG pour bon nombre dentre nous. Depuis de trs longues annes, lenseignement de lECG et sa prati- que sont rests standardiss, bass sur un nombre certain de conven- tions, et difficiles daccs voire rpulsifs aux mdecins de terrain nayant pas quotidiennement un panel de 25 30 ECG lire. Nous vous proposons au cours des prochains mois, une nouvelle approche simplifie dinterprtation et de lecture de lECG, approche base sur un nombre restreint de repres et de principes, permettant de classer dans un premier temps les divers tracs en 3 catgories majeures, savoir : Le t rac me semble normal, Le t rac nest pas normal , mai s nest pas i nqui t ant dans l immdiat , Le t rac nest pas normal, et ncessit e une pri se en charge immdiat e du pat ient . En respectant quelques principes de base, moins de 10 secondes suffisent toute personne, mdicale ou para-mdicale, pour inter- prter un trac ECG. Un point de mise en garde reste nanmoins ncessaire : en Mde- cine, la certitude nexiste pas, ni le 100%. Cette mthode, forcment restrictive dans son approche, ne droge pas la rgle, mais permet dtre applique avec certitude et de donner un diagnostic dans plus de 98% des cas. Au cours des prochaines publications, seront abordes successive- ment les lments ci-dessous : 1. Pr-requis anat omiques et lect rophysiologiques 2. Tout repose sur lOnde P 3. Le QRS dans tous ces tats 4. T l ou T pas l ? 5. Avoir le Rythme dans la peau 6. Conduction, quen tu nous tiens 7. Repolarisation and Co 8. Donnes lectriques 9. vitons les piges 10. Entre la clinique et llectrique, mon cur balance 11. Un arbre dcisionnel et cest tout Les courants daction rsultent de la sommation des potentiels de membrane de chaque cellule myocardique ; le trac lectrique enre- gistre les variations de cette sommation, et suivant la localisation de la cellule enregistreuse, cette sommation aura une rsultante daspect diffrent. Une premire remarque simpose : le trac E.C.G. rsulte de lactivit lectrique dans le myocarde et non dans le tissu de conduction cardiaque ; le myocarde ne peut pas dclencher dans les conditions normales la dpolarisation, mais il a le pouvoir de la propager, et cette dpolarisation est suivie dune contraction myocardique. Pour obtenir un enregistrement de qualit, il faut se souvenir quun potentiel daction est lectrique, et lectricit implique conduction : par consquent, il faut amliorer la conductivit des interfaces (fluide conducteur), il faut supprimer les artfacts possibles (diminution des artfacts musculaires, sujet immobile, sans activit musculaire), et il faut diminuer linterfrence avec le secteur (mise la terre). La propagation de londe lectrique du cur cre une boucle vecto- rielle, qui est la combinaison de la direction et de lamplitude de chaque vecteur dactivation cardiaque ; laxe lectrique du cur est la direction prdominante vers laquelle la boucle lectrique est oriente. NAISSANCE DES COURANTS DACTION - AUTOMATISME ET CONDUCTIVIT Tout le processus dactivation part du nud sinusal dans les conditions normales. Lactivation spontane se produit dans le nud sinusal situ en haut de loreillette droite, et stend ensuite au myocarde auriculaire adjacent pour atteindre le nud auriculo-ventriculaire (en bas de loreillette droite). La propagation de lactivit lectrique dans ce tissu nodal se fait de cellule cellule uniquement, avant datteindre le nud sino-auriculaire (Keith et Flack) o la conduction devient filaire, suivi par le nud auriculo-ventriculaire (Aschoff-Tawara), le faisceau de His, les branches de ce faisceau, et le rseau de Purkinje qui se ramifie sous lendocarde. Pour toute cellule myocardique au contact de ces structures nerveuses conductrices, la propagation de cellule cellule est nouveau la rgle. LES 12 DRIVATIONS Leur ut il isat ion est purement conventionnelle, sans base logique ou scientifique. On distingue les drivations priphriques unipo- laires augmentes des membres (aVR, aVL, aVF) ou bipolaires des membres (DI, DII, DIII), les drivations prcordiales (V1, V2, V3, V4, V5, V6), et les drivations prcordiales autres (droites, pi- gastriques, prcordiales hautes, postrieures, ...). PDA GO GI E D E L ECG U RGEN CE PRATI QU E - 2008 N o 86 58 Les trois drivations bipolaires forment les cts du triangle dEINTHO- VEN, triangle en thorie quilatral o le cur occupe le centre. Les drivations bipolaires et unipolaires des membres tudient lactivit lectrique cardiaque dans le plan frontal, et sont schmatiss sur le triaxe de BAYLEY. MORPHOLOGIE Londe de base est soit positive - la propagation de lactivation lectrique se fait en direction de llectrode -, soit ngative - lactivation lectrique se dirige loppose de llectrode - , soit isolectrique - zone de tran- sition ou dinactivit-. La morphologie varie en fonction de lamplitude apparente de londe dactivation, qui est sous la dpendance de la direction partir de laquelle elle est perue ; la morphologie varie donc en fonction de lemplacement de llectrode denregistrement. Chaque drivation est un oeil qui regarde le vecteur lectrique se dplacer. AMPLITUDE Elle rsulte de la quantit de matire en action, qui est fonction de la somme de la quantit de matire stimule et de la quantit de matire traverse. LONDE DE BASE Trois dflexions sont reconnaissables, savoir londe P, le complexe QRS, et londe T, suivie parfois dune onde U. Le t rac E.C.G., cest : 1. Lactivit lectrique des cellules myocardiques 2. Un nud sinusal dou dautomatisme et de conductivit 3. 12 drivations : 6 priphriques (3 unipolaires et 3 bipolaires) et 6 prcordiales Une drivation est un il qui regarde le courant si le courant vient vers lui : Posit ive si le courant sloigne de lui : Ngat ive si le courant stagne : Iso-lect rique 4. Une morphologie (sens, dure et amplitude) sens : direction prdominante du courant dure : conduction amplit ude : quantit de matire stimule + quantit de matire traverse 5. Un trac o 1 cm = 1 m V et 25 mm = 1 seconde 6. Une succession dondes PQRST U, dans laquelle aVR est toujours ngat ive 7. Un procd mnmotechnique La rout e nat ionales t raverse la prairie ensoleille . La route (R = rouge = Right = lectrode rouge placer sur le bras droit) nationale (N = Noir = lect rode noire placer sur la jambe droite, en descendant du bras) traverse (traverse les jambes) la prairie (prairie = verdure = lect rode vert e placer sur la jambe gauche) ensoleille (soleil = jaune en hauteur = lect rode jaune sur le bras gauche). Elment s de llect rocardiogramme DURE Chaque dflexion de londe de base est caractrise par sa dure et la dure de chaque onde est dtermine par les caractristiques conduc- trices des cellules. Une dure allonge est le signe dune pathologie de la conduction, que celle-ci soit organique ou fonctionnelle. NOMENCLATURE DU COMPLEXE QRS La prsence et la taille relative des diffrentes composants sont dsi- gnes par les lettres q, r, s, Q, R, S, T et U. Les grandes dflexions sont dsignes par une lettre majuscule approprie. Les petites dflexions sont dsignes par une lettre minuscule approprie. La premire onde Ce qu il f aut ret enir D D D PDA GO GI E D E L ECG P : Dpol ar i sat i on aur i cul ai r e. QRS : Dpol ar i sat i on ventr i cul ai r e. T : Repol ar i sat i on ventr i cul ai r e. PR : 0,12 0,20 sec. QRS < 0,10 sec. QT < 0,38 sec 59 U RGEN CE PRATI QU E - 2008 N o 86 positive est nomme r ou R. Une onde ngative est nomme q ou Q si elle prcde r ou R, s ou S si elle suit r ou R. Toute onde entirement ngative est dnomme qs ou QS. Toute seconde onde positive est nomme r ou R. Une remarque importante concerne aVR : aVR regarde la cavit car- diaque par sa face endocardique, et la dpolarisation se fait de lendo vers lpicarde, en consquence de quoi aVR est toujours ngatif, et un aspect QS peut tre normal en aVR. TRAC NORMAL / TRACS NORMAUX Deux obstacles majeurs se potentialisent devant un trac interprter : dune part, il existe une grande varit dimages lectrocardiographi- ques diffrentes pour les 12 drivations dun mme sujet normal, et dautre part il existe une grande varit dimages lectrocardiogra- phiques dune drivation quelconque dans une population de sujets normaux. CRITRES DE NORMALIT Ils existent pour les drivations des membres et pour les dri- vations prcordiales. Dure, am- plitude, morphologie, territoire concern seront successivement analyss. Cette analyse est cependant troitement lie aux conditions techniques denregistrement. Ltalonnage de lappareil doit tre tel quun test de 1 millivolt provoquer un signal rectangu- laire de 1 cm de haut. La vitesse de droulement est habituelle- ment de 25 mm/seconde, cha- que millimtre correspond alors 0,04 seconde, 5 millimtres 0,20 secondes et 25 millimtres 1 seconde. La ligne isolectrique doit dans la mesure du possible tre horizontale et nette, exempte de parasites, et les cbles doivent tre branchs dans le bon ordre. De multiples moyens mnmotechniques existent pour cela, le plus simple tant la Route Nationale traverse la Prairie Ensoleille o il suffit de savoir que R = Rouge et Right. Le trac doit comporter au minimum les 12 drivations principales, dans lordre : DI, DII, DIII drivations bipolaires -, puis aVR, aVL, aVF - drivations unipolaires des membres -, puis les six prcordiales de V1 V6. RGLES DE BASE DE LA LECTURE RAPIDE Dpolarisation lectrique et repolarisation se succdent chronologique- ment, mais : la repolarisation dpend de la dpolarisation, qui dpend de la conduction, qui dpend de la frquence cardiaque, qui dpend du rythme. Il faut donc lire un ECG dans lordre logique, pour reprer toutes les anomalies et pour proposer une synthse. Cette synthse sera dautant plus prcise que le contexte clinique sera prcis. Dr Yanni ck GOTTWALLES Di r ect eur Mdi cal de Pl e - Pl e Ur gences Past eur Chef de Ser vi ce St r uct ur e des Ur gences - SMUR - UHCD - Mdeci ne Pni t ent i ai r e - C2POT Hpi t aux Ci vi l s de Col mar, 39, Avenue de l a Li ber t - 68024 / COLMAR Cedex Cour r i el : yanni ck.got t wal l es@ch- col mar.r ss.f r La suit e dans le n87 de Mars 2008 : Tout repose sur lOnde P . PDA GO GI E D E L ECG Tr ac ECG 12 dr i vat i ons, avec en- dessous enr egi str ement cont i nu de V1, D2 et V5. L axe hor i zont al r epr sent e l es uni t s de t emps et l axe ver t i cal l ampl i tude du vol t age. Formations FORMATI ON ACLS 2008 L Advanced Cardiac Life Sup- port est une for mat ion de soins spcialiss en RCP. 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Les ondes P sont de morphologie trs variable, morpho- logie fonction de : la taille des oreillettes - la dflexion est en principe monophasique, cependant en cas dhypertrophie auriculaire, un aspect diphasique est possible, ou un aspect hypertrophique la drivation de lecture du trac - les meilleures drivations pour reconnatre londe P sont DII, DIII puis V1 la localisation de lactivation spontane ou pace-maker naturel - en statut physiologique normal, le nud sinusal se situe en haut et droite de loreillette droite, la propaga- tion de linflux se faisant de cellule cellule vers le bas, lavant et la gauche - laxe lectrique global du cur relie le point mdio- claviculaire droit au coude gauche - en cas dextrasystolie auriculaire basse ou dune acti- vation spontane prise par un autre relais, la morphologie va se modifier du type de rythme cardiaque - en statut physiologique normal, le rythme est sinusal rgulier - lorsque le nud sinusal naturel fait dfaut, le relais peut tre pris par un second nud situ ailleurs dans loreillette - lors de troubles du rythme naissant dans les oreillettes, la morphologie de londe se modifie. CRITRES DE NORMALIT Londe P est une petite dflexion arrondie. Elle est toujours positive de V3 V6 et peut tre positive ou diphasique en V1 et V2. Son amplitude est de moins de 2,5 mm dans len- semble des drivations. Elle est suivie en principe dun segment iso-lectrique, la sparant du dbut du complexe QRS, faussement dnomm PR. Cet espace se mesure du dbut de londe P au dbut de londe Q, il doit tre constant dun cycle lautre, et est dune dure de 0,12 0,20 seconde, cette dure tant proportion- nelle au rythme cardiaque. Toute onde P doit tre suivie dun complexe QRS, et cette mme onde P doit tre identique lors de chaque dpolarisa- tion, garantissant la normalit de la fonction sinusale. La frquence de stimulation du nud sinusal est variable en fonction de ltat physiologique, des efforts physiques, de lentranement de lindividu, du sexe, des conditions de vie. Une frquence entre 50 et 120 cycles par minute vo- que la persistance dun rythme sinusal. Une frquence plus basse doit faire voquer un trouble conductif associ en labsence de cause physiologique vidente entranement, traitement chronotrope. Une frquence plus leve doit faire rechercher la localisation de dmarrage de ce rythme, un complexe QRS fin tant en faveur dune tachycardie supra-ventriculaire, des complexes larges suggrant une tachycardie plutt ventriculaire, en labsence daberrations de conduction de branche. Lanalyse de londe P va permettre de se prononcer sur les lments suivants : le rythme peut-il tre dfini ? sinusal ou non, rgulier ou non, bradycarde ou tachycarde, le rythme nat-il au niveau du nud sinusal ou non ? Lori- gine est-elle supra-ventriculaire ? Existe-t-il un foyer ecto- pique autre ? le rythme est-il supra-ventriculaire mais arythmique, en tachycardie atriale, flutter ou fibrillation ? en labsence donde P, un rythme dchappement sera vo- qu dautant plus que la frquence cardiaque sera basse en prsence dun stimulateur cardiaque, le type de stimu- lateur peut tre reconnu (AAI, VVI, DDD, ..) Lensemble de ces lments danalyse aura une implication thrapeutique parfois immdiate selon son impact clinique, ou sinon court terme. LES TYPES DE TRAC DE LONDE P Lors de toute interprtation dECG, deux questions ma- jeures doivent se poser : 1. existe-t-il une onde P ? 2. chaque onde P est-elle suivie dun complexe QRS ? Le rythme est dit supra-ventriculaire lorsquil nat au dessus de ltage ventriculaire. La morphologie des ondes P sera soit une dflexion rapide, soit un dme voquant une organisation en grandes mailles, soit une variation de la ligne iso-lectrique voquant une organisation bien plus anarchique. PD A G O G I E D E L EC G LE.C.G. pour les nuls Dr GOTTWALLES Yanni ck Dans le prcdent numro, ont t dcrit s les pr-requis anat omiques et lect rophysiologiques ncessaires pour lire un t rac ECG. Ces bases acquises, le seul moyen dt re per f ormant dans la lect ure d un ECG est une prat ique rgulire, avec int erprt at ion la plus syst mat ique possible, lordre logique de lect ure rest ant l ordre chronologique. L illust rat ion pour la prat ique sera pri vilgie pour les ar t icles sui vant s. U RGEN CE PRATI QU E - 2008 N o 87 54 1. P existe, et est toujours suivie dun QRS Il sagit dun rythme sinusal rgulier, les ondes P sont iden- tiques entre elles, suivies dun QRS qui reste fin. Le rythme bien quun peu rapide, est normal. 2. P existe et est toujours suivie dun QRS Le rythme est sinusal, rgulier, les ondes P sont identiques, le PR est normal, les QRS sont fins. Le rythme est normal. 3. P existe, il y toujours un QRS aprs, mais le rythme est irrgulier et la morphologie de P est variable Le rythme est sinusal, rgulier sur les complexes 1,2 4 et 5. Sur le complexe 3, il existe une onde P mais qui est ngative, avec un QRS qui reste daspect identique aux autres QRS. Il sagit dune extrasystole auriculaire, qui nat dans la partie basse de loreillette, remonte contre-courant vers le nud sinusal. Il existe un repos compensateur. 4. P existe, mais pas toujours, et les QRS ont des aspects diffrents
Sur les 3 premiers complexes, le rythme est sinusal, rgu- lier, avec des complexes fins. Les complexes 4 et 5 sont aberrants, largis, avec un axe oppos aux premiers QRS. Le complexe 6 saffine, se rapproche de la morphologie des premiers QRS, le complexe 7 est identique aux premiers et aussi prcd dune onde P, et le complexe 8 ressemble aux autres tout en tant moins ample. Il sagit dun rythme sinusal rgulier sur les trois premiers complexes, suivi dun triplet dextra-systoles ventriculaires, dun QRS normal, puis dune extra-systole supra-ventriculaire (QRS quasi-identique mais pas donde P). 5. P existe et nombre de P = nombre de QRS Rythme sinusal, avec ondes P bien visibles, chaque onde tant suivie dun complexe ; le rythme nest pas rgulier, il existe une bradycardie aprs le 4 me complexe, dans un contexte dinfarctus du myocarde, avec un PR qui reste sensiblement identique. 6. P existe et est toujours suivie dun QRS Le rythme est sinusal, rgulier, avec des ondes P visibles, des QRS en nombre gal, mais un PR allong, bien suprieur 0,20 secondes (5 petits carreaux ou 1 grand careau) : il sagit dun bloc auriculo-ventriculaire du premier degr. 7. J e ne vois pas donde P Le rythme est lent (30 cycles/mn), les complexes QRS sont fins, et il ny a pas donde P. Mais, la fin de S, il y a une petite onde ngative : il sagit dun rythme dchappement ventriculaire, avec onde P rtrograde. 8. Les ondes P existent, il y a toujours un QRS aprs, le rythme nest pas rgulier, et les ondes P sont ngatives La prsence dondes P ngatives dans les drivations inf- rieures signe leur naissance proche du sinus coronaire. Il sagit dun rythme dit du sinus coronaire. 9. P existe mais il y a plus de P que de QRS Les ondes P sont bien visibles, il en existe 11 sur le trac, pour prs de 4 complexes QRS, complexes largis. Le PR entre la seconde onde P et le premier QRS est identique sur les QRS suivants : il sagit dun rythme sinusal, avec un bloc auriculo- ventriculaire, et une conduction de type 3/1. Un complexe est conduit toutes les 3 stimulations. A noter, les ondes P se confondent avec le sommet des ondes T. PD A G O G I E D E L EC G 55 U RGEN CE PRATI QU E - 2008 N o 87 10. P existe mais il y a plus de P que de QRS Les ondes P sont un peu moins bien visibles par rapport au trac prcdent, mais les mmes remarques illustrent ce trac : trouble conductif de type 3/1, avec en plus un PR 0,24 seconde lorsque P conduit. 11. Les ondes P sont difficiles voir, le rythme est irrgulier Devant ce trac, il faut se concentrer sur les zones o le rythme cardiaque est le plus lent, cest--dire lors des es- pacements les plus importants entre 2 QRS (entre les 3 me
et 4 me complexes, ou entre les 9 me et 10 me QRS). Si une onde P semble se dessiner entre les 9 et 10, on a tendance voir 2 ondes P entre les 3 et 4. En reportant cette priode entre 2 ondes supposes P, on aperoit des ondes P une frquence de plus de 300 par minute, avec une conduction variable des QRS. Il sagit dune tachycardie supra-ventricu- laire, de type atriale. 12. J e vois des ondes P, les QRS sont irrguliers, et il y a plus de P que de QRS Il y a des ondes P. Les ondes P sont suivies parfois par des QRS mais pas toujours. Successivement 2 sont suivies, pas le troisime et le cycle recommence. Les QRS restent fins mais daspect non homogne. Il sagit dune tachycardie atriale 150 cycles par minutes, avec conduction de type 3/2. 13. J e ne vois pas donde P, mais une trmulation qui me semble encore un peu organise, avec des QRS fins mais irrguliers Le rythme est variable, de lordre de 120 par minute, avec des semblants donde P troites et rapides, de lordre de 450 par minute. Les QRS restent fins, Il sagit dune tachycardie supra-ventriculaire de type atriale, conduction variable. La structuration des ondes P semble encore exister en compa- raison une fibrillation auriculaire. 14. J e ne vois pas donde P nette, mais plutt un dme entre chaque QRS Le rythme est rapide, de lordre de 150 cycles par minute, avec des QRS fins, et un aspect en dents de scie arrondies la place des ondes P. La base de chaque QRS est empte, et en fait il sagit dun second dme prsent qui se superpose avec le QRS. Il sagit dune tachycardie supraventriculaire, de type flutter auriculaire, conduction de type 2/1. 15. J e ne vois pas donde P, mais une trmulation plus nette en fin de trac Dans la premire partie du trac, le rythme est rapide, de lordre de 140 par minute. Dans la seconde partie, le rythme est plus lent, et rvle une trmulation avec aspect en toit dusine, typique dun flutter auriculaire. Le ralentissement a t provoqu par une compression carotidienne. 16. J e ne vois pas donde P nette, mais plutt une trmulation lente deux pentes dangle diffrent Le rythme est lent, les complexes QRS fins, et il existe des trmulations lentes entre les QRS, 3 fois plus nombreuses que les QRS, avec un aspect en toit dusine. Il sagit dun flutter auriculaire conduction de type 3/1. 17. J e ne vois pas donde P nette Les complexes sont fins hormis le 5 me . Il existe une dflexion avant chaque QRS, mais quasiment accole celui-ci. Cette dflexion est tellement proche, quelle ne peut pas conduire au niveau physiologique. Hors, si elle ne peut pas conduire, cest quil existe une autre onde place avant celle-ci qui conduit (complexes trop fins pour tre ventriculaires, une extra-systole ventriculaire le confirme, et rythme trop rapide pour natre au niveau ventriculaire) : il sagit donc dune tachycardie supra-ventriculaire, et en regardant bien, londe P qui conduit est confondue avec londe T prcdente, et il y a une conduction de type 2/1. PD A G O G I E D E L EC G U RGEN CE PRATI QU E - 2008 N o 87 56 18. J e ne vois pas donde P, les complexes sont rapides et fins Il ny a pas donde P visible, le rythme est rapide de lordre de 180 par minute, les complexes sont fins. Il sagit dune tachycardie de type Bouveret. 19. Il ny a pas donde P nette, mais une trmulation de la ligne de base Il sagit dune fibrillation auriculaire avec frquence ventricu- laire moyenne de lordre de 100 par minute, cest--dire une arythmie complte par fibrillation auriculaire (ACFA). 20. Il ny a pas donde P nette, mais une trmulation sur len- semble de la ligne, entrecoupe de complexes QRS larges, prcds par un micro-spike. Il sagit dun rythme en fibrillation auriculaire (ACFA), avec un stimulateur de type VVI. 21. Il ny a pas donde P naturelle visible Rythme lectrostimul en mode permanent en auriculaire : le spike auriculaire est bien visible, suivi dun PR discrte- ment allong 0,22, et dun complexe ventriculaire spon- tan : il sagit soit dun stimulateur AAI (dtection auriculaire, stimulation auriculaire), soit dun stimulateur DDD (dtection auriculaire et ventriculaire, stimulation possible auriculaire et ventriculaire) pour lequel il ny a pas eu de stimulus ventricu- laire, la nature ayant enclench le complexe QRS. 22. J e ne vois pas donde P naturelle Le rythme est lectrostimul en permanence, il ny a pas donde P ou de spike auriculaire, il ny a que des spikes ventriculaires. Il sagit dun rythme lectrostimul en mode VVI, sur fond de FA. 23. Il ny a pas de P naturelle visible, mais des doubles spi- kes. Le rythme est rgulier, lectrostimul en permanence, en auriculaire et en ventriculaire : il sagit dun stimulateur de type DDD, avec stimulation auriculaire (premier spike), un quivalent de PR 0,12 seconde, puis un spike ventriculaire suivi du complexe ventriculaire. 24. J e ne vois pas donde P, et les complexes sont trs lar- ges Il ny a pas donde P, le rythme est rapide, de lordre de 280 par minute, les complexes sont trs larges. Il sagit priori dune tachycardie ventriculaire, confirmer sur les autres drivations. Ce qu il f aut ret enir Tout t ourne aut our de londe P 1. P est la mieux visible en DII 2. P doit exist er 3. Tout onde P doit t re sui vie d un complexe QRS 4. Il exist e 1 seule onde P ident ique avant chaque QRS 5. Lespace PR est de dure const ant e, compris ent re 0,12 et 0,20 sec (3 5 pet it s carreaux) 6. La f rquence sinusale habit uelle se sit ue ent re 50 et 120 cycles par minut e 7. Une f rquence haut e suggre une TSV 8. Une t achycardie complexes larges suggre une TV PD A G O G I E D E L EC G Le chemin parcouru Vous venez de val i der l es 2 pr emi er s chapi t r es de cet enseignement en 11 modules : 1. Pr-requis anat omiques et lect rophysiologiques 2. Tout repose sur l Onde P 3. Le QRS dans t ous ces t at s 4. T l ou T pas l ? 5. Avoir le Ryt hme dans la peau 6. Conduct ion, quen t u nous t iens 7. Repolarisat ion and Co 8. Donnes l ect riques 9. vit ons les piges 10. Ent re la clinique et l l ect rique, mon cur balance 11. Un arbre dcisionnel et cest t out 53 U RGEN CE PRATI QU E - 2008 N o 88 LE.C.G. pour les nuls Yanni ck GOTTWALLES Suite chronologique de londe P sur un trac normal, le complexe QRS rvle la propagation de lactivation lectrique travers le myocarde ventriculaire. Il sagit gnralement, mais pas toujours, de la plus grande dflexion de llectrocar- diogramme. Sa forme est en gnral pointue, variable en fonction de la drivation analyse. 3. Le QRS dans t ous ces t at s LE RYTHME CARDIAQUE La frquence cardiaque est dtermine par la frquence des complexes QRS, quils soient ou non prcds dune onde P. Elle se calcule grossirement selon le nombre de carreaux qui sparent deux complexes QRS successifs, selon la rgle 300/150/100/75/60/50. 5 carreaux = 1 seconde = frquence 60 cycles/min Une onde P puis un qrS P puis un QS 1 re flche = un complexe 2 me flche = 1 grand carreau = 300 cycles / mn si le QRS suivant se trouvait ce niveau 3 me flche = 2 grands carreaux = 150 cycles / mn si le QRS suivant se trouvait l 4 me flche = 3 grands carreaux = 100 cycles / mn et le QRS suivant se trouve trs discrtement aprs cette flche ; la frquence cardiaque se situe entre 100 et 75 cycles / mn, trs proche de 100 ( 95 cycles par minute sur le trac complet). NOMENCLATURE Il existe une nomenclature propre au complexe QRS : la prsence et la taille relatives des diffrentes composantes sont dsignes par les lettres q, r, s, Q, R, S. La premire onde positive est nomme r ou R, une onde ngative est nomme q ou Q si elle prcde r ou R, s ou S si elle suit r ou R. Toute onde entirement ngative est dnomme qs ou QS. Les grandes dflexions sont dsignes par une lettre majuscule approprie, les petites dflexions sont dsignes par une lettre minuscule approprie, et toute seconde onde positive est nomme r ou R. Quelques exemples : Une onde P puis un qR Une onde P puis un qRs P puis RS P puis rS P puis rsR P puis rsr NORMALIT DE Q Sa dure doit toujours tre infrieure 0,04 seconde. Sa profondeur ne doit pas dpasser le quart de la hauteur de londe R quelle prcde, en prcordial. En fait, elle ne devrait pas exister. NORMALIT DE QRS Lamplitude de la plus grande onde R en prcordial doit tre compris entre 8 et 27 mm. La somme de la plus grande onde R et de la plus profonde onde Q doit tre infrieure 40 mm. La dure maximale du QRS est infrieure 0,10 secondes. La taille de R ne doit pas dpasser 13 mm en aVL, et 20 mm en aVF. Enfin, laxe cardiaque normal est compris entre - 30 + 90. LE TRAC LECTRIQUE ET LISCHMIE : TRADUCTION LECTRIQUE Les potentiels daction sont le reflet de la viabilit de toutes les parties du myocarde et du tissu conducteur. Cette viabilit est dpendante dune perfusion satisfaisante des tissus. Lath- rome coronaire peut provoquer une atteinte ischmique dans nimporte quelle partie du myocarde ou du tissu conducteur, PDA GO GI E DE L ECG U RGEN CE PRATI QU E - 2008 N o 88 54 induisant des modifications des ondes P, des complexes QRS, des segments ST, ou des ondes T dans nimporte quelle drivation de lE.C.G. ; des troubles du rythme sont possibles quels quils soient en cas dischmie du tissu conducteur. Il en rsulte une gamme danomalies lectriques trs tendue, avec une sommation et deux paradoxes : 1. Sommation : les troubles ischmiques se surajoutent aux anomalies prexistantes des tracs 2. Deux paradoxes : un athrome trs tendu et un trac E.C.G. normal peuvent exister, tout comme des infarctus coronaires picardiques angiographiquement saines LE.C.G. nest pas un instrument infaillible de diagnostic de cardiopathie ischmique. Il existe cependant deux anoma- lies qui sont des indices de cardiopathie ischmique, tels un voltage anormalement bas de R dans une zone localise ou des ondes Q anormales. Ces anomalies sont fonctions et sont la consquence de la rduction de la quantit de myocarde vivant, ou de son absence totale en regard de llectrode exploratrice. PERTE DE VOLTAGE DE R En situation normale, laugmentation progressive de lpais- seur du myocarde sous-jacent provoque une augmentation progressive de la dflexion positive : R augmente, S dimi- nue paralllement, et V6 est grossirement le miroir de V1 (schma 1). Pour un infarctus transmural, il y a une disparition totale des ondes R. Le trac lectrique nest pas influenc par un myocarde sous-jacent lectriquement inerte, mais il reste sous linfluence de la paroi oppose, ce qui signifie que le potentiel daction sloigne de llectrode expliquant laspect QS (schma 3). En cas datteinte ischmique, il y a diminution de lpaisseur du myocarde viable en une zone localise. Ce critre nest nanmoins pas applicable V1 et V6, et il faut au moins 2 drivations concernes entre V2 et V5. Un trac comparatif antrieur est parfois ncessaire. Londe R ne peut progresser normalement (schma 2). Schma 1 : Coupe tr ansver sal e du myocar de avec l es par oi s muscul ai r es, l e ventr i cul e gauche ( VG) et l e ventr i cul e dr oi t ( VD) Evol ut i on et pr ogr essi on nor mal e de l onde R de V1 V6, en f onct i on de l pai sseur du muscl e tr aver s Schma 2 : i nf ar ctus non tr ansmur al en r egar d de V3 V5 - Le muscl e ci catr i ci el est l ectr i quement i ner t e, i l n y a pas de pr ogr essi on har moni euse de l onde R, une onde Q de pet i t e t ai l l e peut appar atr e Le tr ac enr egi str e successi vement : - en V3, un aspect r S sui t e au r abot age de R ; - en V4, un aspect qr ou qR ; - en V5, un aspect qR ; - en V6, un aspect nor mal du compl exe. Schma 3 : l or s d un i nf ar ctus tr ansmur al en r egar d de V3 et V4, et non tr ansmur al en r egar d de V5, i l exi st e un aspect QS en V3 et V4, et un aspect qS en V5 Laspect QS cor r espond l a f ace post r i eur e du myocar de, qui r est e seul e l ectr i quement par l ant e en r egar d de V3 et V4 Il sagi t en f ai t d une i mage en mi r oi r d une onde R post r i eur e, V3 t ant l e mi r oi r de V9. Selon lpaisseur de myocarde atteint, on note successi- vement une rduction de voltage de londe R, une onde Q anormale, une onde Q et une rduction de R, puis un complexe QS. PDA GO GI E DE L ECG 55 U RGEN CE PRATI QU E - 2008 N o 88 LES BLOCS DE BRANCHE On distingue le bloc de branche droit (BBD), le bloc de branche gauche (BBG), les hmiblocs parmi lesquels on distingue lhmibloc antrieur gauche (HBAG) et lhmibloc postrieur gauche (HBPG), et enfin les associations possibles BBD + HBAG et BBD + HBPG LE BLOC DE BRANCHE DROIT OU BBD Il y a dfaut de conduction sur la branche droite du faisceau de His, linflux passant par la branche gauche, puis la trans- mission se poursuit par lintermdiaire des fibres de Purkinj au ventricule droit. Il en rsulte une lenteur de la conduction au travers du myocarde, avec un retard de dpolarisation du ventricule droit et un retard de repolarisation du ventricule droit. De ce fait, la dure globale du QRS est proplonge ( 0,12 secondes ou 3 petits carreaux), il y a un aspect de seconde dpolarisation, on constate lapparition dune onde R secondaire en V1 large et empte, lapparition dune onde S profonde en V5, V6 : cest laspect typique de V1 en M, ou en oreilles de lapin. Il peut tre complet ou incomplet si la dure est infrieure 0,11 secondes. La partie initiale du QRS nest pas modifi en prsence dun BBD, et les critres de normalit ou danomalies de voltage, de la progression de londe R, et des ondes Q peuvent tre ap- pliqus. En consquence de quoi, on peut diagnostiquer un infarctus, une hypertrophie ventriculaire, et la quasi totalit des pathologies musculaires cardiaques. Il peut tre complet ou incomplet si la dure est infreieure 0,11 secondes. Un BBD se voit dans les cardiopathies ischmiques, les pathologies respiratoires avec rpercussion cardiaque, lhy- pertension artrielle, lembolie pulmonaire, les myocardio- pathie, la maladie de Chagas, les cardiopathies congnitales (CIA, Fallot, ..), Il nest pas synonyme de cardiopathie sous-jacente, peut tre physiologique notamment chez le sportif, sans traduction clinique ou pathologique. Divers aspects de BBD sont rencontrs, voici quelques exemples avec leurs aspects en V1 : BBD avec aspect rsr BBD avec aspect rsR BBD avec aspect rSR BBD avec aspect RsR BBD avec aspect RSR LE BLOC DE BRANCHE GAUCHE OU BBG Il y a dfaut de conduction sur la branche gauche du faisceau de His, avec une dpolarisation septale qui seffectue en sens inverse. La dpolarisation et le retour la normale du ventricule gauche sont retards, la conduction se faisant au travers des fibres de Purkinj issues de la branche droite du faisceau de His. Le ventricule gauche tant le ventricule le plus parlant lectriquement, il y a des modifications majeures des complexes QRS prcordiaux, avec une dure globale de QRS prolonge, labsence donde R en V1, labsence donde Q septale en V5, V6, un aspect en V5, V6 en M ou crochet. PDA GO GI E DE L ECG U RGEN CE PRATI QU E - 2008 N o 88 56 La partie initiale de QRS se produit en sens contraire de la normale dans lensemble des drivations, les critres de normalit ou danomalies de voltage, de la progression de londe R, et des ondes Q ne peuvent plus tre appliqus. En consquence de quoi, il nest plus possible de diagnostiquer un infarctus, une hypertrophie ventriculaire, .. selon les cri- tres classiques. Un bloc de branche gauche indique toujours la prsence dune affection cardiaque srieuse, telles les cardiopathies ischmiques, une cardiopathie post-hypertensive, un r- trcissement aortique calcifi serr, une dgnrescence fibreuse du tissu conducteur, les cardiomyopathies conges- tives et hypertrophiques, les myocardites, en post-chirurgie cardiaque, les cardiopathies congnitales. En page prcdente, 3 aspects de BBG : QRS largis, bien au-del des 0,12 secondes, voquant faussement un aspect QS pour le premier trac, ou un important rabotage de R en antrieur tendu. LES HMIBLOCS Il y a rupture soit de la branche antro-suprieure (HBAG), soit de la branche postro-infrieure (HBPG) du tronc gauche du faisceau de His. Le trouble fonctionnel majeur qui en suit est la dviation axiale spectaculaire de laxe de QRS dans le plan frontal. Pour un HBAG, laxe moyen sur le plan frontal est au-del de -30, et il existe une onde R initiale en DII, DIII et aVF. DII est par consquent ngatif. Pour un HBPG, laxe moyen sur le plan frontal est dvi sur la droite, entre + 90 et + 120. DI est par consquent ngatif. Conclusion : DI ngatif = HBPG, DII ngatif = HBAG LES ASSOCIATIONS POSSIBLES SONT DE 2 TYPES : 1. Soit BBD + HBAG ou oreille de lapin en V1 et DII ngatif a. Cette association est frquente ; b. Mais seules 5 15 % volueront vers un bloc auriculo- ventriculaire complet 2. Soit BBD + HBPG ou oreille de lapin en V1 et DI ngatif a. Cette association est beaucoup moins frquente ; b. Mais 60 70 % volueront vers un bloc auriculo-ven- triculaire complet, et sa dcouverte lors dun bilan de malaise, lipothymie, chute ou perte de connaissance doit faire voquer cette volution. Ce qu il f aut ret enir 1. La frquence cardiaque est dfinie par le nombre de complexes QRS. 2. Le QRS est habituellement positif en DI-DII. 3. DII ngatif = HBAG. 4. DI ngatif = HBPG. 5. Les QRS sont tous fins (<0,10) et normovolts. 6. Un aspect normal de QRS est rS en V1, qR en V6, et R crot de V1 V4. 7. Il ny a jamais donde Q sauf microQ en frontal (<1/3 de R) et microQ en V5-V6. 8. Un aspect en oreilles de lapin ou en M en V1 est un BBD. 9. Un BBD est non pathologique jusqu preuve du contraire. 10. Un aspect QS largi avec M en V6 est un BBG. 11. Un BBG est toujours pathologique. 12. BBD + HBPG est prcurseur dun BAV complet. PDA GO GI E DE L ECG 53 URGENCE PRATIQUE - 2008 N o 90 LE.C.G. pour les nuls Yannick GOTTWALLES PDAGOGI E DE L ECG La systole ventriculaire dbute avec le QRS et sachve la fin de londe T. Elle englobe ainsi les phases de dpolarisation et de repolarisation des ventricules. Dans ce chapitre seront analyses les phases de repolarisation avec lanalyse des segments ST, de londe T et de lintervalle QT. Ces 3 lments sont, ou peuvent tre, le tmoin dune affection grave, avec possibles complications immdiates, ncessitant une prise en charge mdicale sans retard. 4 - T l ou T pas l ? ST toi ? LE SEGMENT ST Il reprsente la phase initiale de la repolarisation ventricu- laire, phase dite en plateau. La transition entre londe S (ou la pente ascendante de londe R en cas dabsence de S) et le segment ST est appele point J. Il sagit dun segment situ sur la ligne de base dans les condi- tions normales ; il est horizontal et plat, et par dfinition, est de mme niveau que les autres zones de la ligne de base. Le problme souvent rencontr est de pouvoir, dans les conditions de ralisation des tracs en urgence, dterminer cette ligne isolectrique. Pour tre considr comme normal, le segment ST ne doit pas dvier dans une drivation quelconque de plus de 1 mm au-dessus ou en dessous de la ligne iso-lectrique. 1 mm est significatif dans les drivations des membres, 2 mm le sont en prcordial. Un sus ou un sous dcalage du segment ST correspond une lsion ou un courant de lsion, qui peut tre sous-pi- cardique (sus), ou sous-endocardique (sous). Les modifications du segment ST peuvent avoir des origines multiples : ischmique, hypertrophie ventriculaire, bloc de branche, mdicamenteux, non spcifiques. ENFIN, UN SEGMENT ST PEUT TRE : iso-lectrique sous dcal sus dcal ascendant descendant horizontal ou rigide en cupule
Segments ST iso-lectriques Sous dcalage du segment ST Sous dcalage majeur, horizontal, du segment ST ; il sagit dune onde de Pardee inverse, tmoin dune lsion coronaire menaante Sus dcalage du segment ST Segment ST ascendant Sous dcalage descendant du segment ST URGENCE PRATIQUE - 2008 N o 90 54 PDAGOGI E DE L ECG Sous dcalage descendant mais plus rectiligne que le prcdent Aspect de T normal avec T ngative en aVR, et T ngative en V1, positive en V2 (20% des tracs). Une modification de londe T correspond un aspect disch- mie, avec habituellement inversion profonde et symtrique de cette onde. Cela correspond une ischmie sous-picar- dique en cas de T ngative, une ischmie sous-endocardi- que en cas de T positive. ENFIN, UNE ONDE T PEUT TRE : daspect normal iso-lectrique ou aplatie ample, en cas de tonus parasympathique marqu ample et pointue en cas dhyperkalimie ample, pointue, symtrique (et le plus souvent ngative) en cas dischmie myocardique Onde T normale, positive, asymtrique, correspondant environ 1/3 de lamplitude du QRS Segment ST horizontal, rigide Segment ST en cupule, sur imprgnation digitalique Courant de lsion sous-endocardique antrieur tendu, avec sous dcalage de ST de V2 V6 LONDE T Elle reprsente la phase finale de la repolarisation ventricu- laire, phase dite rapide et efficace, les myocytes retrouvant leur charge interne de repos. Cest gnralement une onde asymtrique, arrondie, lisse, et positive. Une onde T normale est positive dans lensemble des d- rivations, lexclusion daVR. Les variantes de la normale sont une onde T ngative ou plate en V1 dans 20% des cas, une onde T inverse en V1 et V2 dans 5 10% des cas. Il est plus important de retenir quune onde T positive en V1 et ngative en V2 est toujours anormale, quune onde T nga- tive en V4, V5 ou V6 est toujours anormale, et quune onde T normale est toujours asymtrique. Une onde T peut tre physiologiquement ngative isolment en DIII, sous couvert dune concordance avec un QRS fortement ngatif (dviation axiale, hmibloc, ). Onde T aplatie voire iso-lectrique Onde T ample, trs ample, pointue, avec largissement du QRS, sur hyperkalimie majeure 55 URGENCE PRATIQUE - 2008 N o 90 PDAGOGI E DE L ECG Onde T ample, pointue, symtrique sur ischmie myo- cardique ; noter le caractre franchement rigide du segment ST surtout visible aprs le premier complexe DIFFRENTS ASPECTS POSSIBLES DE LONDE T SONT EXPOSS DANS LES TRACS SUIVANTS :
Onde T ngative ( noter un BAV du premier degr), trac normal en V1 Aspect dischmie sous-picardique avec onde T ample, pointue, symtrique, sur ischmie myocardique (rythme en fibrillation auriculaire) Autres aspects dondes T ngatives, asymtriques sur surcharge ventriculaire, sans caractre ischmique myo- cytaire 1. Trac normal 2. Onde T saplatissant en prcordial 3. Aspect dischmie sous-picardique en antrieur tendu 4. Onde T inverse sur bloc de branche droit ; en cas de BBD, une onde T inverse est normale jusquen V3, surveiller si elle dpasse V4, est franchement pathologique ds V5 5. BBD avec cupule digitalique associe, et onde T restant positive 6. Angor per-tachycardie avec onde T ample, symtrique, et courant de lsion sous endocardique apico-latral (ST ascendant en V2-V3, sous dcal de V4 V6) ISCHMIE OU LSION Un moyen mnmotechnique simple est de placer un O symbole de la lsiOn, et un X symbole de l iXhmie de part et dautre de la ligne iso-lectrique, le sous-picardique tant au dessus de la ligne, le sous-endocardique en dessous. Une onde T ngative sera une ischmie sous-picardique, et ainsi de suite. 1 2 3 4 5 6 Ischmie ou lsion ? URGENCE PRATIQUE - 2008 N o 90 56 LINTERVALLE QT Il a une importance clinique considrable car il est le reflet global de la systole ventriculaire, englobant lensemble de la dpolarisation et de la repolarisation ventriculaire. Il se mesure entre le dbut le plus prcoce du complexe QRS et la fin la plus tardive de londe T. Ce point signifie que ce dbut et cette fin ne sont pas toujours visibles sur la mme drivation, et thoriquement, il faudrait comparer les diverses drivations pour rechercher les phases les plus prcoces et les plus tardives. Des quipes sintressent beaucoup la dispersion de cet in- tervalle QT : ce sont les diffrences de QT dune drivation lautre, diffrences qui pourraient reflter une inhomognt de la phase de repolarisation au sein du VG. La dynamicit de lintervalle QT, qui dpend entre autre du systme nerveux autonome, est aussi ltude. La dynamicit est fonction du temps, des efforts physiques, Dispersion et dynamicit vont peut tre amener de nouvelles voies de recherche dans le traitement des arythmies ventriculaires, car elles sont toutes deux des lments prdictifs darythmies ventriculaires potentiellement ltales. Le QT est frquence dpendant, car au cours dune accl- ration du rythme cardiaque, dpolarisation et repolarisation sont plus rapides, afin daugmenter leur efficacit propre. En consquence de quoi, lintervalle QT diminue pour des frquences croissantes. Sa valeur normale est de 390 ms chez lhomme, de 440 ms chez la femme, pour une frquence cardiaque ramene 60 cycles/mn. Son allongement peut tre congnital, acquis, ou sporadique. Trs rcemment une tude portant sur plus de 24 000 ECG a dmontr quil existait une variation saisonnire du QT, avec un allongement significatif de celui-ci lautomne chez lhomme. La dcouverte dun QT long peut tre fortuite chez des pa- tients asymptomatiques, ou mise en vidence lors de patho- logies ou de traitements mdicamenteux. La problmatique est que ce QT long peut rester muet, tout comme entraner des symptmes type de vertiges, de lipothymies, de synco- pes ou de mort subite par troubles ventriculaires malins. La liste des molcules contre-indiques, dconseilles ou utiliser avec prcaution est rgulirement mise jour, et peut tre consulte sur de multiples sites via le net (CHU de Rouen, Doccismef, Universit de Louvain, Uni- versit de Toronto, Orpha.net, ) Dclenchement dune torsade de pointe sur un QT long. Le danger du QT long rside dans sa possibilit de dclenchement dun trou- ble du rythme ventriculaire malin, lors de la survenue dune extra-systole dans la phase terminale de la repolarisation, phase dite active. LES SYNDROMES CORONAIRES AIGUS OU SCA LECG est un reflet indirect de la vascularisation du myocarde et donne une approche de ltat anatomique des artres coronaires. Outre ses capacits porter le diagnostic dis- chmie coronaire, il permet galement dtablir ltendue et la chronologie de ce dernier. La classification des SCA est en rgulire modification, tout comme le diagnostic de linfarctus du myocarde, rcemment rvolutionn. Nous nous cantonnerons aux aspects purement lectriques de cette pathologie ischmique myocardique. Dans tous les cas, il faut vrifier si les anomalies releves sur le trac correspondent un territoire anatomique (voir dans le prochain module). Lischmie perturbe exclusivement la fin de la repolarisation ventriculaire quelle retarde. La repolarisation reste interprtable en cas de bloc de branche droit ou dhmibloc, mais les critres habituels retenus ne sont plus transposables en cas de bloc de branche gauche ou dlectrostimulation, interne ou externe. Ischmie, lsion et ncrose sont dvolution croissante en labsence de traitement. Lischmie, lie une hypoxie cellulaire, se traduit par une inversion de londe T, symtrique. Les drivations prcor- diales tant les plus proches des ventricules et plus spcia- lement du ventricule gauche, les modifications sont plus marques et plus frquentes ce niveau. La lsion, ou courant de lsion, correspond un sus ou sous dcalage du segment ST. Tout sous dcalage du segment ST traduit jusqu preuve du contraire une baisse du dbit coro- naire, dautant plus que ce sous dcalage reste horizontal. Laspect dans le temps est volutif ; les signes lectriques combinent en gnral des ondes de ncrose, de lsion et dischmie qui apparaissent, se dveloppent et rgressent selon un ordre chronologique dfini mais variable : une onde T gante, positive, pointue, symtrique disch- mie sous endocardique (stade I) ; il ny a ni onde Q, ni signe de lsion ; puis apparat progressivement un sus dcalage du segment ST qui va en samplifiant, englobant londe T, constituant londe de Pardee (stade II) ; une onde Q dbutante avec Pardee diminuant et une inversion de T (stade III prcoce) ; londe Q augmente en dure et en profondeur et une onde T se creusant, le ST diminuant progressivement (stade III tardif) ; une onde Q, un ST iso-lectrique et T positive ou restant ngative (stade IV) ; londe Q reste immuable frquemment, ou peut se modifier spontanment ou sous leffet daltrations lectriques nou- velles (bloc de branche, rcidive dinfarctus, ). Onde T gante, pointue, symtrique, avec segment ST rigide ; il ny a ni onde Q, ni courant de lsion significatif ; nous sommes au stade I du SCA. PDAGOGI E DE L ECG 57 URGENCE PRATIQUE - 2008 N o 90 Apparition dune onde de Pardee, en dome, dans les dri- vations infrieures, avec miroir latral haut (D1-aVL) ; il ny a pas donde Q dans les premiers instants ; il sagit dun SCA ST+ au stade II. SCA ST+ Il existe une onde T gante, symtrique, avec une ascension du segment ST en antrieur tendu, avec un mi- roir infrieur, le sus dcalage ntant pas encore en dome. Londe de Pardee est en fait la rsultante de laugmentation de londe T, qui en croissant, va englober et incorporer la partie terminale du QRS. SCA ST + en latral haut (DI-aVL) avec miroir infrieur (DII- DII-aVF), au stade ultrieur, avec prsence dune onde Q, dun sus dcalage qui rgresse, et dune inversion de londe T ; stade III tardif Squelles de SCA ST+ infrieur, avec onde Q prsente, ST re- devenu iso-lectrique, et persistance dun aspect dischmie sous-picardique avec T ngative en infro-latral ; stade IV dun trac ECG dinfarctus du myocarde. Courant de lsion sous endocardique en DIII avec prsence dune onde R qui va crotre ; il sagit dune image en miroir dune onde de Pardee avec dbut donde Q. SAC ST+ en infrieur avec miroir latral. Courant de lsion sous endocardique en V1-V2 avec impor- tante onde R ds V1 : il sagit dune image en miroir dun infarctus postrieur, une grande onde R en V2 correspondant une onde Q postrieure. SCA ST+ en latral, 2 mm suffisent en V5 PDAGOGI E DE L ECG 59 URGENCE PRATIQUE - 2008 N o 90 TROIS EXERCICES AVEC INTERPRTATION SELON LECG POUR LES NULS Ce quil faut retenir 1. Toutes modifications du segment ST, de londe T, ou un allongement du QT traduisent jusqu preuve du contraire une pathologie avec possibilit dvolution dfavorable trs court terme 2. Modification de ST = lsion ; Modification de T = ischmie 3. Tout sous dcalage du segment ST traduit jusqu preuve du contraire une baisse du dbit coronaire 4. Un sous dcalage de ST est dautant plus ischmique quil est horizontal ou non ascendant 5. Une onde T normale est toujours asymtrique ; une onde T est dautant plus ischmique quelle est symtrique et pointue 6. Une onde T normale est positive dans lensemble des drivations, lexclusion daVR 7. Une onde T est ngative ou plate en V1 dans 20% des cas, une onde T est inverse en V1 et V2 dans 5 10% des cas 8. Une onde T positive en V1 et ngative en V2 est toujours anormale 9. Une onde T ngative en V4, V5 ou V6 est toujours anormale 10. Une onde T peut tre physiologiquement ngative isolment en DIII, sous couvert dune concordance avec son QRS 11. Le QT est fonction de la frquence cardiaque, du sexe, et de la saison chez lhomme 12. Un allongement du QT interdit un nombre certain de molcules, de toutes classes thrapeutiques, dont certaines en vente libre Interprtation selon lECG pour les nuls Traduction classique Onde P prsente, chacune suivie dun QRS, intervalle PQ identique dun complexe lautre Rythme sinusal rgulier Frquence 62 cycles/mn 62 cycles/mn QRS fins, DI positif, DII positif, pas daspect en oreille de lapin en V1 Pas de bloc de branche, pas dhmibloc ST iso-lectrique, sans sus ou sous dcalage Pas de lsion T positive dans toutes les drivations sauf aVR Pas dischmie QT normal Pas de QT long Conclusion : Rythme sinusal rgulier 62 cycles /mn, normal Interprtation selon lECG pour les nuls Traduction classique Onde P prsente, chacune suivie dun QRS, intervalle PQ identique dun complexe lautre Rythme sinusal rgulier Frquence 90 cycles/mn 90 cycles/mn QRS fins, DI positif, DII positif, pas daspect en oreille de lapin en V1 Pas de bloc de branche, pas dhmibloc ST iso-lectrique, sans sus ou sous dcalage Pas de lsion T ngative dans tout le prcordium et en DI-aVL Ischmie sous-picardique QT normal Pas de QT long Conclusion : Rythme sinusal rgulier 90 cycles/mn avec ischmie sous picardique en antrieur Interprtation selon lECG pour les nuls Traduction classique Pas donde P visible, frquence irrgulire, trmulation de la ligne de base Rythme en fibrillation auriculaire Frquence moyenne 80 cycles/mn 80 cycles/mn QRS fins, aspect en oreille de lapin en V1 Bloc de branche droit ST sous dcalage de V3 V6 Lsion sous endocardique T ngative dans tout le prcordium Ischmie sous-picardique QT normal Pas de QT long Conclusion : Fibrillation auriculaire 80 cycles/mn de moyenne, avec bloc de branche droit et troubles de la repolarisation type de courant de lsion sous endocardique apico-latral, et ischmie sous picardique septo-apico-latral PDAGOGI E DE L ECG 53 U RGEN CE PRATI QU E - 2008 N o 91 LE.C.G. pour les nuls Yanni ck GOTTWALLES 5 - Avoi r l e r yt hme dans l a peau ... Linterprtation de lECG dbute par la dtermination de la frquence cardiaque et du rythme de base. La naissance de linf lux lectri- que normal se fait dans le nud sinusal (NS), vritable pace maker naturel, localis en haut et droite de loreillette droite (OD). Linflux se propage de cellule cellule, at- teint le nud auriculo-ventriculai- re (NAV), puis passe par le faisceau de His, ses branches droite et gau- che, les fibres du rseau de Purkinj puis nouveau de cellule cellule (Urg Prat 2008 ; 86 : 57-59). La f r quence car di aque se dter mi ne sel on l a rgl e des 300/150/100/75/60/50 (Urg Prat 2008 ; 88 : 53-56). Une frquence cardiaque est dite normale entre 60 et 100 cycles par minute, brady- carde en dessous de 60, tachycarde au-dessus de 100. Le rythme est dit sinusal lorsquil est engendr par le NS, il est dit ectopique lorsquil nat dune autre source. En cas de dfaillance du NS, une source dautoma- tisme lectrique autre prend le relais. Il sagit dune scurit de stimulation. Plus la source sera bas situe sur le trajet lectrique, plus sa frquence de stimulation propre sera Rythme Lieu de naissance Frquence cycles / mn Sinusal nud sinusal 60 - 100 Non sinusal oreillettes 60 - 80 jonction auriculo-ventriculaire 40 - 60 ventricules 20 - 40 Rythme Onde P conductrice Frquence cycles / mn Diagnostics possibles Rgulier Lent Prsente 60 Bradycardie sinusale Absente 20 40 Echappement jonctionnel Echappement ventriculaire BAV III Normal Prsente 60 100 Rythme normal Echappement atrial Absente 60 100 Rythme dchappement jonctionnel Rapide Prsente 100 Tachycardie sinusale Absente 150 Flutter auriculaire conduction 2/1 180 200 Tachycardie jonctionnelle 180 250 Tachycardie ventriculaire 250 350 Torsade de pointes Irrgulier Lent Prsente 60 Bradycardie sinusale entrecoupe dextra-systoles Absente 60 Brady-arythmie par fibrillation auriculaire Normal Prsente 60 100 Arythmie sinusale Absente 60 - 100 Tachycardie atriale conduction variable Rapide Prsente 100 Tachycardie sinusale avec extra-systolie Absente 100 Tachycardie atriale Fibrillation auriculaire Flutter auriculaire Fibrillation ventriculaire basse (Tableau 1). Tout foyer dentranement rapide inhibe un foyer plus lent sous-jacent, ce qui explique quen prsence dune automaticit normale du NS, les foyers plus bas situs sont inhibs (voir schma sur linhibition des foyers dauto- matismes cardiaques). Enfin, par dfinition, un automatisme lectrique dcharge un rythme rgulier. La dtermination rapide de la frquence cardiaque permet galement davoir une orientation diagnostique du trouble du rythme cardiaque en fonction de certaines frquences types, ces dernires tant bien entendu sujettes ralentis- sement en fonction dun traitement chronotrope ngatif ou anti-aryhtmique dj en place. LES TROUBLES DU RYTHME CARDIAQUE Les arythmies cardiaques sont par dfinition des rythmes anormaux. Certains peuvent tre physiologie comme laryth- mie sinusale lie la respiration, dautres sont pathologi- ques. Leurs comprhensions ncessitent bien entendu de conna- tre la physiologie de linflux nerveux et des autres compo- sants lectriques cardiaques, mais voici quelques repres majeurs : 1. - pour chaque tage (oreillette, jonction auriculo-ventri- culaire, et ventricule), le rythme est soit trop lent, soit une frquence normale pour le niveau, soit trop rapide ; 2. - chaque tage peut se comporter comme un foyer dauto- matisme, toujours rgulier notamment lorsque son niveau suprieur est dfaillant ; Tabl eau 1. Inhibition des foyers dautomatismes cardiaques sous-jacents NS : Nud si nusal OD : Orei l l et te droi te OG : Orei l l et te gauche NAV : Nud auri cul o- ventri culai re VD : Vent ri cul e droi t VG : Vent ri cul e gauche PD A G O G I E D E L EC G Tabl eau 2. U RGEN CE PRATI QU E - 2008 N o 91 54 3. - le NAV est un filtre physiologique de la conduction lectri- que, et un foyer dautomatisme ; en cas de rythme trop rapide en amont, il ne laissera passer que les influx ncessaires prserver une activit hmodynamique compatible par les ventricules ; une compression carotidienne ( ne raliser quen labsence de souffle carotidien, et toujours sous en- registrement) va stimuler le pouvoir bloquant du NAV, et va permettre de dmasquer lactivit sous-jacente lorsquelle existe ; 4. - en dterminant 3 caractres, savoir la prsence ou non dune onde P conductrice, la rgularit ou non des complexes, et la frquence chiffre, les diagnostics peuvent tre voqus (Tableau 2 en page 53). LES DIFFRENTS TROUBLES DU RYTHME 1 - LES RYTHMES RGULIERS : A. Les rythmes lents ou dchappement : En cas darrt dautomatisme du NS, un rythme dchappe- ment prend le relais afin dassurer une activit lectrique. Cet chappement, par dfinition rythme rgulier, peut tre de niveau atrial, jonctionnel, ou ventriculaire. Echappement atrial. Le nud sinusal nassure plus sa fonction, un foyer atrial prend le relais. Sur le trac, cela se traduit par des complexes PQRS une frquence de 60 100 cycles / mn, mais une frquence un peu moindre que celle habituelle chez un pa- tient donn, et la morphologie de londe P diffre lgrement de celle de londe P naturelle chez ce mme patient. Enregistr sur le mme trac ou sur un holter, la distinction est aise, mais sur un trac en chappement atrial sans trac antrieur connu, le trac ressemblera si mprendre un trac sinusal. Echappement jonctionnel. Le foyer automatique se situe au niveau du NAV, et nest plus inhib par une frquence plus leve du NS ou dun foyer atrial. Le dbut de la conduction se faisant ltage surpa- ventriculaire, la morphologie de lECG sera un trac avec des complexes QRS habituels du patient, sans onde P pralable. Une onde P rtrograde est possible car les fibres lectriques restent fonctionnelles, ce nest que la batterie de dmarrage qui fait dfaut (Trac 1). Echappement ventriculaire. Les foyers actifs de stimulation sont trs bas situs sur les ventricules, avec par dfinition une naissance dans les ven- tricules : les complexes QRS seront largis. Il existe essentiel- lement deux situations cliniques o cela peut se voir : soit un chappement ventriculaire avec absence totale dautres activits : cest le cas de la dfaillance de tous les autres foyers plus haut placs (sinus, atrial, NAV), le trac rvle des complexes QRS larges (dautant plus larges que le foyer est bas situ) entrecoups dune ligne iso-lectrique ; soit un chappement ventriculaire sur bloc auriculo-ven- triculaire du troisime degr : le trac rvle des complexes QRS larges une frquence propre, avec une activit auri- culaire une frquence propre galement, les deux tant indpendantes lune de lautre (Trac 2). B. Les rythmes rapides Tachycardie atriale (TA) Un foyer de dcharge, une frquence rgulire plus ra- pide que celle du nud sinusal, stimule les ventricules. La transmission se fera en fonction du rle filtre du NAV, ne laissant passer quun stimulus sur 2, 3, 4, 5 ou plus, afin de prserver une compatibilit entre la frquence ventriculaire et lefficacit hmodynamique. Le rapport des ondes P sur Tr ac 1 : Echappement j onct i onnel une f r quence de 50 cycl es/ mn, avec onde P r tr ogr ade (f l che) bi en vi si bl e dans l e dbut de l onde T en V2 et V3, compl exes QRS f i ns. Tr ac 2 : Echappement ventr i cul ai r e 34 cycl es / mn, sur SCA ST+ en i nf r i eur ; l es QRS r est ent f i ns, sans onde P. Tr ac 3 : TA r api de (f r quence atr i al e de l or dr e de 350 / mn), bi en vi si bl e en V1, conduct i on var i abl e, avec pseudo- ondes P qui r est ent encor e bi en or gani ses. Tr ac 4 : TA bi en pl us l ent e (f r quence atr i al e 148 / mn) avec conduct i on nor mal e de 2 cycl es, pui s bl ocage d une onde P, pui s r epr i se du schma ; l e bl ocage est en f ai t du sa sur venue dans l a pr i ode r - f r act ai r e du compl exe pr cdent , i l ne peut donc pas st i mul er ; not er, l anal yse i sol e de V3 pour r ai t f ai r e di r e : compl exe si nusal sui vi d une extr a-systol e supr a-ventr i cul ai r e bi gmi ne, ce qui est r ect i f i sur V1. PD A G O G I E D E L EC G 55 U RGEN CE PRATI QU E - 2008 N o 91 celui des QRS donnera la frquence cardiaque. Le blocage peut tre rgulier ou non (Trac 3 et 4). Flutter auriculaire. Il sagit dun phnomne de macro-rentre donnant un as- pect caractristique du trac en toit dusine, une frquence de 300 cycles par minute. La conduction vers les ventricules est en gnral rgulire, aprs le rle filtre du NAV, avec 1 influx sur 2, 3 ou 4 de transmis : frquence ventriculaire rsultante 150, 100 ou 75 par minute (Trac 5 et 6). Tr ac 5 : Fl ut t er aur i cul ai r e avec f r quence du f l ut t er 300 / mn, conduct i on r al ent i e au ni veau du NAV en 2/ 1, avec f r quence ventr i cul ai r e r si duel l e 150 / mn. Tr ac 6 : Fl ut t er aur i cul ai r e vi si bl e en V2, r al ent i par un tr ai t ement par ami o- dar one, une f r quence de 190 / mn, avec une conduct i on var i abl e de t ype 2/ 1 (f r quence ventr i cul ai r e 95 / mn) ou 3/ 1 (f r quence ventr i cul ai r e 65 / mn). Tr ac 7 : Tachycar di e j onct i onnel l e compl exes f i ns, 214 cycl es / mn, t ype Mal adi e de Bouver et . Tr ac 8 et 9 : Deux t ypes de TV, 200 et 190 cycl es par mn, r gul i r es ; l a posi t i vi t daVR si gne avec quasi - cer t i tude l or i gi ne ventr i cul ai r e du tr oubl e chez l adul t e, un tr ac post- r duct i on conf i r mer a cet t e hypothse. Tachycardie jonctionnelle. Les stimuli dmarrent au niveau du NAV, soit par un mca- nisme direct de dcharge, soit par r-entre intra-nodale, vritable court-circuit auto-entran. La frquence est de lordre de 150 250 cycles par minute. Les complexes sont gnralement fins, des ondes P rtrogrades sont parfois possibles (Trac 7). Tachycardie ventriculaire (TV). La frquence est leve, due un foyer excitable et irritable qui va dcharger rapidement (de 150 250 par minute) induisant en fonction de ltat cardiaque pr-existant, une tolrance variable. Les complexes sont larges, avec parfois un complexe saffinant : il sagit dun complexe de fusion entre une activit sinusale qui persiste et qui se prolonge vers les ventricules. La distinction TV ou TSV avec bloc de branche nest pas toujours aise, mais un critre souvent mconnu est la ngativit de aVR : si aVR est positif, lorigine ventriculaire est quasi-certaine. La TV peut tre soutenue ( 30 complexes) ou en salve (se rappeler que 3 ESV succes- sives sont une salve de TV). Les risques, outre la dfaillance hmodynamique, sont surtout lvolution potentielle vers la fibrillation ventriculaire (Trac 8 et 9). Les torsades de pointe ou TV polymorphe (TP) Trac trs particulier, de frquence leve entre 250 et 350 par minute, il sagirait de 2 foyers situs distance et en- trant en comptition, donnant par sommation cet aspect denroulement de pointes autour de la ligne iso-lectrique. Tout comme la TV, la TP peut voluer vers une fibrillation ventriculaire (Trac 10). Tr ac 10 : Int er pr t at i on sur l es pr emi er s et der ni er s compl exes : tr ac si nusal , avec sus- dcal age monstr eux en i nf r i eur et mi r oi r au moi ns en l at r al sur l a der ni r e l i gne, 2 QRS si nusaux, sui vi s d une extr a-systol e supr a-ventr i cul ai r e, pui s d une SEV qui dcl enche une sal ve de tor sade de poi nt es dur ant 6 secondes, avec r duct i on spont ane et r etour en r ythme si nusal (1 compl exe), pui s 1 ESSV, pui s 1 si nusal . PD A G O G I E D E L EC G U RGEN CE PRATI QU E - 2008 N o 91 56 Tr ac 11 : TACFA avec f r quence ventr i cul ai r e moyenne 140 cycl es / mn, compl exes f i ns, avec une extr a- systol e ventr i cul ai r e en f i n de tr ac ; l a di f f r ence avec une TA est net t e en V1, o i l nexi st e pl us daspect or gani s des ondes P not er une i nver si on dl ectr odes dans l es pr i phr i ques. Tr ac 12 : Tr ac tot al ement anar chi que de f i br i l l at i on ventr i cul ai r e. Caractristiques des ESV Critres de gravit Nombre dESV A comptabiliser 6 par minute Nombre de foyers ectopiques Aspect monomorphe = 1 foyer Aspect polymorphes = plusieurs foyers Rapport londe T prcdente ESV tardive ESV prcoce (phnomne R/T) Priodicit Isole, bignimisme, trigminisme, quadrigminisme, ... Couplage Nombre successif dESV Toujours ; si 3 ESV = TV 2 - LES RYTHMES IRRGULIERS : Ils sont dfinis par des intervalles entre chaque cycle non rguliers. Tachycardie atriale multifocale. Il existe plusieurs foyers de dcharge situs dans les oreillet- tes ; chaque foyer stimule sa frquence propre, rgulire ; du fait du nombre des foyers dchargant des frquences r- guliers diffrentes, la sommation donne un rythme irrgulier suprieur 100 cycles / mn. Il existe plusieurs morphologies diffrentes des ondes P sur une drivation donne. Arythmie sinusale. Il existe un foyer automatique proche du nud sinusal qui dcharge. Londe P diffre lgrement des autres ondes P. Fibrillation atriale (FA). Cest la sommation de multiples foyers de dcharge qui engendre une anarchie de dpolarisation atriale. Lactivit hmodynamique est ampute de 10 30% en fonction de la prsence ou non dune cardiopathie pr-existante. Il peut y avoir une brady-arythmie (BACFA), une aryhtmie complte (ACFA) ou une tachy-arythmie complte par FA (TACFA) (Trac 11). Fibrillation ventriculaire. Rythme anarchique, o de trs nombreux foyers dchar- gent, avec une frquence bien suprieure 400 cycles par minute. Il y a bien entendu une inefficacit hmodynamique totale, cest lurgence absolue, ncessitant une dfibrillation immdiate (Trac 12). 3 - LES EXTRA-SYSTOLES (ES) : Peuvent apparatre chaque niveau, atrial, jonctionnel ou ventriculaire. Il sagit dun foyer qui sous certaines conditions va devenir irritable et va dcharg. Il sagit dun battement prmatur, entranant en gnral un repos compensateur. Elles ne sont pas ressenties, mais le battement suivant lex- tra-systole peut tre ressenti (du fait du repos, la diastole est allonge, lapport sanguin intra-cardiaque est augment, le battement suivant tant sinusal avec une physiologie et une hmodynamique normales, ljection dune quantit de sang plus accrue entrane cette sensation daccoup).
Tr ac 13 : Le 3 e compl exe est une ESA : onde P l gr ement di f f r ent e, QRS i dent i que aux autr es, pet i t r epos compensat eur Tr ac 14 : Le 1 er et l e 4 e compl exes sont des ESA, nai ssant pr oche du si nus cor onai r e (P ngat i ve en DIII), sui vi s de QRS nor maux. PD A G O G I E D E L EC G Tabl eau 3. 57 U RGEN CE PRATI QU E - 2008 N o 91 Aspect des extra-systoles : niveau auriculaire (ESA) : londe P diffre des autres ondes P, le QRS, empruntant les mmes voies lectriques, est identique aux autres ; si le courant induit emprunte une autre voie, la conduction ventriculaire peut diffre et laspect QRS peut tre diffrent ; niveau jonctionnel ou supra-ventriculaire (ESSV) : il ny a pas donde P, le QRS est identique ou trs proche des QRS sinusaux : Tr ac 15 : Rythme si nusal , ESSV cor r espondant aux compl exes 2 et 5 (pas dondeP, QRS i dent i ques), et 1 ESV ( 7 e compl exe) de t ype r et ar d dr oi t (aspect de bl oc de br anche dr oi t). Tr ac 17 : Rythme si nusal , 1 ESV de r et ar d dr oi t (3 e compl exe), 1 ESSV (5 e QRS). Tr ac 18 : ESV monomor phes, avec r epos compensat eur. Tr ac 16 : Rythme si nusal , avec 1 ESV au ni veau des 3e et 6e compl exes, i l sagi t d une ESV tr i gmi ne (1 ESV tous l es 3 compl exes). Tr ac 19 : Tr ac avec ESV monomor phes bi gmi nes (1 ESV tous l es 2 compl exes). Tr ac 20 : Tr ac non si nusal , compl exes r el at i vement l ar ges ; l e 1er compl exe, assez f i n, r vl e un i mpor - t ant sous- dcal age de ST (cour ant sous- endocar di que en i nf r i eur), avec DI ngat i f (hmi bl oc post r i eur gauche) ; l es 2e et 3e sont des ESV pol ymor phes ; en aVR, aVL, et aVF, i l y a 2 compl exes avec 1 ESV tr s pr coce, pui s en V1-V3, i l exi st e un aspect cr ochet du QRS (bl oc de br anche dr oi t), pui s un doubl et d ESV, pol ymor phes, coupl es, pr coces, avec bl oc de br anche dr oi t , pui s i mpor t ant cour ant sous endocar di que api co- l at r al . PD A G O G I E D E L EC G 59 U RGEN CE PRATI QU E - 2008 N o 91 Selon lECG pour les nuls Traduction classique Onde P non visible sagit-il dune onde P visible avant le QRS en DIII ? dans laffirmative, le dlai PR serait quasiment inexistant Rythme non sinusal Frquence ventriculaire 136 cycles/mn 136 cycles/mn QRS fins, DI iso, DII ngatif, pas daspect en oreille de lapin en V1 Pas de bloc de branche, pas dhmibloc ST discrtement sous-dcalage en infrieur Lsion sous-endocardique T positive partout, sauf en aVR Pas dischmie 6 e complexe plus large 1 ESV Conclusion : Tachycardie complexes fins, rgulire 136 cycles / mn, avec 1 ESV, tachycardie priori supra-ventriculaire La compression carotidienne confirme lorigine supra-ventriculaire et dmasque une tachycardie atriale de conduction 2/1. Tr ac 21 : Tr ac en r ythme si nusal avec 1 ESV (5e QRS) pui s 3 ESV pol ymor phes apr s 2 QRS si nusaux. Ce qu il f aut ret enir 1. Chaque tage (oreillette, jonction, ventricule) est dou dun automatisme et prend le relais en cas de dfaillance de ltage sus-jacent ; 2. Les automatismes sont des rythmes rguliers ; 3. Chaque tage peut tre la source des mmes trou- bles du rythme (trop lent, normal, trop rapide) ; 4. La frquence cardiaque oriente le diagnostic ; 5. Frquence, rgularit et prsence ou non de londe P voquent des diagnostics prcis ; 6. La compression carotidienne (en labsence de souffle carotidien) permet de dmasquer le trouble sous-jacent ; 7. Un rythme 150 cycles/mn est un flutter auriculaire ou une tachycardie atriale de type 2/1 jusqu preuve du contraire ; 8. Un rythme 180 cycles/mn est un accs de maladie de Bouveret jusqu preuve du contraire ; 9. Un rythme plus de 160 cycles/mn complexes larges est une tachycardie ventriculaire jusqu preuve du contraire ; 10. Une ESV est dautant plus dangereuse quelle est multiple ( 6 / mn), polymorphe, couple, et prcoce. niveau ventriculaire (ESV) : il ny a pas donde P, les QRS sont largis et diffrent en fonction de leur point de dpart des QRS sinusaux. Caractristiques dune extra-systole et critres de gravit pour les ESV(tableau 3) : son niveau de naissance. la prsence ou non dun repos compensateur. pour les extra-systoles ventriculaires (ESV). - le nombre dESV : toute personne fait des extra-systoles quotidiennement, en gnrale non ressenties ; un critre de bnignit est la disparition de lESV leffort ; lorsque les ESV dpassent le nombre de 6 par minute, il sagit dun critre de gravit ; - le nombre de foyers ectopiques : laspect de lESV va permettre de dterminer sil sagit dune ESV naissant sur le ventricule droit (aspect de retard gauche ou de bloc de branche gauche) ou sur le ventricule gauche (aspect de retard droit ou de bloc de branche droit), sil sagit dun foyer unique (aspect identique de toutes les ESV sur une mme drivation ou aspect monomorphe) ou de plusieurs foyers (aspect polymorphe) ; - la prcocit ou non par rapport londe T : plus lESV sera proche de londe T, plus elle sera susceptible de tom- ber sur la priode vulnrable de repolarisation des fibres, pouvant dclencher une TP, une TV ou une FV ; - la priodicit : ESV unique, sans priodicit, survenant aprs une squence rgulire, entrecoupes dun nombre rgulier de complexes sinusaux, - le couplage : ESV isole, ESV multiples, couples entre elles en doublets, triplets, en salve ; une succession de 3 ESV est une salve de TV. Dr Yanni ck GOTTWALLES Di r ect eur Mdi cal de Pl e - Pl e Ur gences Past eur. Chef de Ser vi ce St r uct ur e des Ur gences - SMUR - UHCD - Mdeci ne Pni t ent i ai r e - C2POT Hpi t aux Ci vi l s de Col mar. 39, Ave,nue de l a Li ber t . 68024 / COLMAR Cedex Cour r i el : yanni ck.got t wal l es@ch- col mar.r ss.f r Exerci ce avec i nt erprt at i on sel on L ECG pour l es nul s Mme pat i ent , avec compr essi on car ot i di enne, qui va accr otr e l e bl ocage du NAV : on dmasque une act i vi t de l a l i gne de base 272 cycl es / mn, atr i al e, r gul i r e, avec conduct i on de t ype 4/ 1, pui s r epr i se du tr ac i ni t i al i l sagi t d une t achycar di e supr a-ventr i cul ai r e, atr i al e, de t ype 2/ 1. PD A G O G I E D E L EC G 45 U RGEN CE PRATI QU E - 2009 N o 92 LE.C.G. pour les nuls Yanni ck GOTTWALLES 6 - Conduct i on, quand t u nous t i ens Les troubles de la conduction cardiaque concernent par dfinition le tissu nodal cardiaque. Il peut tre dfini comme lensemble du systme lectrique du cur, comportant un gnrateur dinflux auquel est fix un ensemble de structures conductrices permettant lacheminement du courant lectrique aux cellules myocardiques. La comparaison avec une pile accroche quelques fils lectriques est aise, et ce rapprochement permet de souvent comprendre la physiopathologie des troubles conductifs. Les troubles conductifs sont distinguer des troubles du rythme, bien quun trouble de la conduction interfrera forcment sur le rythme cardiaque. Le rythme cardiaque dcoule de la conduction mais galement de lensemble de lautomatisme spontan des composants du cur. Les troubles du rythme ont t analyss dans le 5 e module (Urg Prat 2008 ; 91 : 53-59). Un lment essentiel reste londe P : toute onde P doit tre suivie dun QRS, et chaque QRS doit tre suivie dune onde P. Dans le cas inverse, il y a trs frquemment un trouble de la conduction. DE QUOI RSULTE UN TROUBLE DE LA CONDUCTION ? Chaque cellule composant un tissu est doue de propri- ts conductrices, quil sagisse dun tissu, dun nud, dun faisceau, dune fibre, ou dune cellule isole ; Chaque dflexion du QRS est la caractristique projete en surface du tissu sous-jacent quelle reprsente ; Chaque dflexion du QRS est donc le reflet des caractris- tiques conductrices des cellules sous-jacentes, ce qui peut tre mesur par la dure de la dflexion. Par consquent, tout allongement dune dure est le signe dune pathologie de la conduction, que celle-ci soit organique ou fonctionnelle ; Une pathologie de la conduction va soit ralentir linflux nerveux dans une structure donne, soit bloquer son pas- sage ; Chaque tage du tissu nodal peut tre atteint dun trou- ble de la conduction et peut donner une pathologie de la conduction propre ; Le fait de connatre lorigine de la vascularisation des struc- tures permet dexpliquer que les troubles conductifs sont plus frquents lors des infarctus de localisation infrieur (sur occlusion de la coronaire droite), ou de localisation latrale (sur occlusion de la circonflexe), et ne surviennent quexcep- tionnellement voire jamais sur les infarctus antrieurs (sur occlusion de linterventriculaire antrieur ; cette dernire ne participe pas dans les conditions anatomiques habituelles la vascularisation de ces structures ). Les diffrents constituants du tissu nodal sont dcrits dans le tableau 1. Syst me de product ion et de conduct ion de lexcit at ion Tissu nodal Fonct ion Remarques Nud sinusal (NS) ou sino-auri- culaire ou de Keith et Flack Centre physiologique de formation de lexcitation ou pace maker naturel Vascularisation : Artre du nud sinusal provenant dans 50% des cas de coronaire droite, dans 20% de la circonflexe, dans 30% des deux Nud auriculo-ventriculaire (NAV) ou dAschoff-Tawara Transmission de linflux de loreillette vers le faisceau de His Vascularisation : Artre du nud auriculo-ventriculai- re provenant dans 90% des cas de la coronaire droite, dans 10% de la circonflexe. Faisceau de His Transmission de lexcitation du NAV vers les branches de Tawara Branches de Tawara ou branches du faisceau de His Conduction de linflux jusque dans le myocarde Se subdivisent : - en branche droite et - en branche gauche, elle-mme donnant une branche postro-infrieure et une branche antro-suprieure Rseau de fibres de Purkinj Conduction de linflux de cellules cellules Tabl eau 1. PDA GO GI E DE L ECG U RGEN CE PRATI QU E - 2009 N o 92 46 LES DIFFRENTS TROUBLES DE LA CONDUCTION En cas de ralentissement de linflux, les mesures des dures seront allonges. En cas de blocage, le tissu nodal de ltage sous-jacent pourra prendre le relais si ncessaire afin de prserver une activit hmodynamique suffisante (schma et article Urg Prat 2008 ; 91 : 53 59). B. Les BAV du 2 e degr Il y a une interruption intermittente de la conduction au niveau du NAV, certaines ondes P ne sont pas suivies de QRS. On distingue : Le BAV du 2 e degr de type Mobitz I ou de Lucciani-Wen- ckebach - allongement progressif de lespace PR jusqu lobten- tion dune onde P bloque, puis reprise dune squence identique type Mobitz II - survenue inopine dune onde P bloque BAV II de type 2/1 (ou 3/1, ...) - Seule une contraction atriale sur 2 (ou 3) sera transmise aux ventricules, cest le rapport entre les ondes P et les QRS qui dnomme le type de BAV C. Le BAV du 3 e degr La liaison entre oreillettes et ventricules a totalement dispa- rue, aucune onde P ne peut tre reli un complexe QRS de faon logique. On distingue un rythme auriculaire propre et un rythme ventriculaire. La forme des QRS peut varier en fonction de la localisation et du sige du nouveau pace maker ventriculaire ; plus ce dernier sera bas situ, plus le QRS sera largi et lent, mais toujours rgulier. D. Comment reconnatre et comprendre les BAV ? Il suffit de simaginer deux piles A et V relies par un fil lectrique. Progressivement, nous allons penser un ralen- tissement croissant de la conduction dans le fil lectrique. 1. le fil lectrique est tir , la conduction est ralentie, mais constante, le PR sest allong, cest le BAV du 1 er
degr ; 2. le fil lectrique spuise au fur et mesure quil chauf- fe en conduisant llectricit, le PR sallonge progressive- ment pour se bloquer aprs une certaine squence, et le systme, pour refroidir, se remet zro avant de repartir dans la mme squence, cest le BAV du 2 e degr de type Mobitz I ou Lucciani-Wenckebach ; 3. le fil lectrique est satur par moments et bloque, londe P nest plus suivie dun QRS, cest le BAV du 2 e
degr de type Mobitz II ; 4. la saturation progresse, les blocages galement, une fois sur deux, voire plus, cest le BAV du 2 e degr de type 2/1 ou plus ; 5. enfin, le fil entre les deux piles est grill , et chaque pile fonctionne sparment, cest le BAV du 3 e degr. La prsence dune onde P, la rgularit de celle-ci, le rapport entre le nombre dondes P et le nombre dondes QRS permet de progresser dans lapproche simplifie de llectrocardio- gramme. Toute onde P devant tre suivie dun QRS, P = QRS est la situation normale. Le rythme est alors soit sinusal, soit avec un allongement du PR, donc en BAV du 1 er degr. Sil y a plus de QRS que dondes P visibles, il ne peut sagir que dun chappement dont le niveau reste dterminer. Sil existe des ondes P en surnombre par rapport aux QRS, nous sommes forcment dans les BAV des 2 e ou 3 e degrs. Labsence donde P fera rechercher la rgularit du rythme. En cas de rythme rgulier sans onde P, ce sera un BAV du 3 e
degr (ou un rythme dchappement ventriculaire). En cas de rythme irrgulier, nous serons en prsence dun trouble du rythme type fibrillation auriculaire, flutter, tachycardie atriale, Le tableau 2 indique les diffrentes pathologies possibles en fonction des tages concerns. chappement ventr i cul ai r e sur SCA ST+ i nf r i eur avec mi r oi r l at r al haut . Blocage Ralent issement NS chappement atrial BAV du 1 e degr, BAV du 2 e degr, BAV du 3 e degr NAV chappement jonctionnel His chappement ventriculaire Branches Blocs de branche droit, gauche, hmiblocs, 1. LES BLOCS SINO-ATRIAUX (BSA) : Ils sont souvent difficiles diagnostiquer sur des enregistre- ments automatiss. Un enregistrement long, de 20 30 se- condes voire plus est ncessaire. La principale caractristi- que ECG reste une pause sans onde P. Cette pause peut tre irrgulire (BSA type Wenckebach), ou rgulire (BSA type Mobitz) avec une dure de la pause quivalente exactement 2 fois lintervalle PP normal. 2. LES BLOCS AURICULO-VENTRICULAIRES (BAV) : A. Le BAV du 1 er degr Il y a un retard de la conduction auriculo-ventriculaire. Les- pace PR est allong, au-del de 0,20 seconde soit plus dun grand carreau. Tabl eau 2. Rythme si nusal , BAV du 1 e degr avec PR de l or dr e de 0,30 seconde. Le tr ac est tr op cour t pour pouvoi r af f i r mer avec cer t i tude l e di agnost i c ; l es ondes P sont vi si bl es, bi en sur - numr ai r es par r appor t aux QRS, avec au moi ns 2 ondes P entr e chaque QRS ; on peut supposer qu i l sagi sse d un BAV de t ype 2/ 1 avec PR al l ong, mai s en mesur ant pl us f i nement , on saper oi t que l es i nt er val l es RR ne sont pas f i xes, ce qui par df i ni t i on est contr adi ctoi r e ; donc i l doi t y avoi r une onde P suppl ment ai r e, non vi si bl e, i ncl use dans l es QRS, et dans ce cas, l es espaces RR sont const ant s ; i l sagi t donc soi t d un BAV du 2e degr de t ype 3/ 1 avec un PR al l ong l or sque l onde P condui t , soi t d un BAV du 3e degr , dont l a f r quence aur i cul ai r e est pr oche de tr oi s f oi s l a f r quence ventr i cul ai r e i l est amusant de not er l i nt er pr t at i on automa- t i que de l enr egi str eur, car si l hmi bl oc ant r i eur est bi en r econnu, pour l e r ythme si nusal , on r epasser a PDA GO GI E DE L ECG 47 U RGEN CE PRATI QU E - 2009 N o 92 Le tableau ci-dessous rsume ces lments. Onde P Rapport P / QRS Diagnost ic possibles Prsente P = QRS Rythme sinusal normal BAV du 1 er degr P < QRS chappement P > QRS BAV du 2 e degr, Mobitz I, Mobitz II, de type 2/1, BAV du 3 e degr Absente Pouls rgulier BAV du 3 e degr 3. LES BLOCS DE BRANCHE : Ils ont t analyss dans le 3 e volume de lECG pour les nuls (Urg Prat 2008 ; 88 : 53-56). Pour mmoire, on distingue ; le bloc de branche droit : aspect typique de V1 en M, ou en oreilles de lapin, avec diagnostic possible dinfarctus, dhypertrophie ventriculaire, .. le bloc de branche gauche : QRS largi, pas donde R en V1, aspect M en V5-V6 ; lhmibloc antrieur gauche ou antro-suprieur (HBAG) : DII ngatif ; lhmibloc postrieur gauche ou postro-infrieur (HBPG) : DI ngatif ; les associations ; BBD + HBAG : M en V1 et DII ngatif, 5% volueront vers un BAV III ; BBD + HBPG : M en V1 et DI ngatif : 70% volueront vers un BAV III ; Bien entendu, BAV et Blocs de branche peuvent sassocier. LES TRAITEMENTS DES TROUBLES CONDUCTIFS Le traitement tiologique reste essentiel, mais lvolution naturelle du tissu nodal et son vieillissement impliquent lutilisation de stimulateurs cardiaques de supplance. Aprs avoir traites les causes mtaboliques, et les causes iatrog- nes de troubles conductifs, limplantation de pace makers artificiels est ncessaire. LES CARACTRISTIQUES DUN STIMULATEUR CARDIAQUE Ils sont une nomenclature internationale comportant 3 lettres + 1 lettre qui les dfinissent. Les 3 premires lettres caract- risent le stimulateur, la quatrime et dernire lettre indique son mode de programmation. La 1 re lettre correspond la chambre stimule, la 2 e lettre correspond la chambre cou- te, la 3 e lettre indique la rponse lcoute. Il sagit de A pour auriculaire, V pour ventriculaire, et D pour double cavit. La 4 e et dernire lettre est utilise pour qualifier les modes de programmation, avec I lorsquil sagit dune inhibition, et R (rate modulation) pour une programmation respectant les acclrations de la frquence cardiaque notamment ncessaire lors des efforts physiques. CES STIMULATEURS PEUVENT TRE SOIT : Monochambre : une seule chambre est coute (oreillette ou ventricule), la mme est stimule en cas de dfect consta- t ; exemple dun AAI qui coute et stimule loreillette lors- quil nest pas inhib par une frquence de base spontane suffisante ; exemple aussi dun VVI qui coute et stimule le ventricule sauf inhibition ; Double chambre : les 2 tages sont couts, oreillette et ventricule, les 2 tages peuvent tre stimuls oreillette et/ou ventricule en cas de non activit spontane ; exemple pour un DDD-R qui coute, stimule, lun ou les deux cavits, et sadapte aux efforts physiques ; Triple chambre : mmes caractristiques quun double chambre, avec de plus une troisime sonde permettant de resynchroniser les ventricules, un troisime spike tant visible au milieu du QRS stimul. La traduction lectrique des stimulateurs est la prsence de spikes de stimulation. Lorsquun spike est prsent en auriculaire, il sagit soit dun stimulateur AAI (je ncoute que loreillette, je ne stimule que loreillette lorsquelle en a besoin), soit dun stimulateur DDD (jcoute les 2 cavits, je stimule loreillette car elle ne vient pas, je ne stimule pas le ventricule car londe P artificielle provoque suit le chemine- ment normal et dclenche un QRS normal). Limplantation dun stimulateur AAI est rare, car elle sous-entend une in- tgrit parfaite de la conduction auriculo-ventriculaire et sa stabilit dans le temps. Lorsquun spike est prsent en ventriculaire, il sagit soit dun stimulateur VVI (je ncoute que le ventricule, je ne stimule que le ventricule sil ny a pas de complexes QRS spontans, et en ne tenant pas compte de lactivit ventuelle des oreillettes), ou un stimulateur DDD (jcoute les deux cavits, il existe une onde P naturelle, mais la conduction auriculo-ventriculaire est bloque, et je stimule le ventricule si ncessaire). Lorsque 2 spikes sont prsents, en auriculaire et en ventri- culaire, il ne peut sagir que dun stimulateur DDD, ou dun triple chambre. Enfin, la repolarisation nest plus interprtable lors du port dun stimulateur cardiaque, sauf dans les cas rares de stimu- lation auriculaire stricte avec respect du cheminement de la conduction en aval (exemple AAI). Rythme l ectr ost i mul en mode VVI sur f ond de f i br i l l at i on aur i cul ai r e, l e second compl exe t ant mal gr tout pr cd d une onde P. Rythme l ectr ost i mul en per manence, en mode DDD ; i l ne peut sagi r que d un doubl e chambr e, car l e st i mul at eur cout e l or ei l l et t e, et st i mul e l e ventr i cul e ; un VVI ncout er ai t pas l or ei l l et t e et st i mul er ai t sa f r quence pr opr e. PDA GO GI E DE L ECG U RGEN CE PRATI QU E - 2009 N o 92 48 CE QUIL FAUT RETENIR 1. Toute onde P doit tre suivie dun QRS, et chaque QRS doit tre suivie dune onde P ; 2. Tout allongement dune dure est le signe dune pa- thologie de la conduction, que celle-ci soit organique ou fonctionnelle ; 3. Une pathologie de la conduction va soit ralentir linflux nerveux dans une structure donne, soit bloquer son passage ; 4. Chaque tage du tissu nodal peut tre atteint dun trouble de la conduction et peut donner une pathologie de la conduction propre ; 5. La gravit croissante du BAV donne le nom et la clas- sification du BAV a. PR allong = BAV 1 e degr ; b. PR sallongeant pour se bloquer = BAV 2 e degr Mobitz I ; c. P bloque de temps autre = BAV 2 e degr Mobitz II ; d. P bloque rgulirement = BAV 2 e degr de type 2/1 ; e. P et QRS indpendants = BAV 3 e degr ; 6. Le traitement des troubles conductifs fait appel aux stimulateurs cardiaques, en dehors du traitement tio- logique sil existe ; 7. Les stimulateurs sont caractriss par 3 lettres indi- quant la cavit coute, la cavit stimule, le type de rponse fournie, une dernire lettre qualifiant le mode de stimulation ; 8. Linterprtation des troubles de la repolarisation reste possible dans les troubles conductifs sauf dans les cas de bloc de branche gauche ou de stimulation cardiaque ventriculaire. Rythme l ectr ost i mul en per manence en mode DDD avec st i mul at i on aur i cul ai r e et ventr i cul ai r e per ma- nent es. Rythme l ectr ost i mul par i nt er mi t t ence en mode VVI, sur f ond de f i br i l l at i on aur i cul ai r e, l e r ythme r est ant en l absence de ncessi t de st i mul at i on, tot al ement i r r gul i er ; r emar quez l es tr oubl es de l a r epol ar i sat i on exi st ant pour l es compl exes non st i mul s. Exerci ces avec i nt erprt at i on sel on L ECG pour l es nul s Int erprt at ion selon l ECG pour les nuls Traduct ion classique Onde P visible, frquence rgulire, lente Rythme sinusal rgulier Frquence moyenne 38 cycles/mn 38 cycles/mn PR suprieur 1 grand carreau BAV du 1 er degr 0,28 seconde QRS fins, sans oreille de lapin en V1 Pas de bloc de branche ST ascendant dans les drivations visualises Pas de lsion T positive dans les drivations visualises Pas dischmie Conclusion : Bradycardie sinusale 38 cycles / mn, avec BAV du 1 er degr, sans trouble de la repolarisation il pourrait sagir dun BSA de type Mobitz (1 onde P absente sur 2) mais le trac est trop court pour tre affirmatif, pour cela il faudrait un trac avec des complexes 76 cycles / mn, puis la bradycardie enregistre PDA GO GI E DE L ECG 49 U RGEN CE PRATI QU E - 2009 N o 92 Int erprt at ion selon l ECG pour les nuls Tt raduct ion classique Onde P prsente, chacune suivie dun QRS, intervalle PQ identique dun complexe lautre Rythme sinusal rgulier Frquence 58 cycles/mn 58 cycles/mn PR suprieur 1 grand carreau BAV du 1 er degr QRS larges, pas donde R en V1 Bloc de branche gauche ST non interprtable du fait du bloc gauche BBG Conclusion : Rythme sinusal rgulier 58 cycles /mn, avec BAV du 1 er degr et bloc de branche gauche Int erprt at ion selon l ECG pour les nuls Traduct ion classique Onde P absente, remplace par de multiples ondes encore organises, 350 cycles/mn Tachycardie atriale Ffrquence ventriculaire 65 cycles/mn 65 cycles/mn QRS larges, prcds dun spike ventriculaire lectostimulation permanente en mode VVI ST non interprtable du fait de llectrostimulation Conclusion : Rythme lectrostimul en permanence en mode VVI, 65 cycles/mn sur fond de tachycardie atriale PDA GO GI E DE L ECG 51 U RGEN CE PRATI QU E - 2009 N o 93 LE.C.G. pour les nuls Yanni ck GOTTWALLES 7 - Repol ari sat i on and Co RAPPELS La repolarisation myocardique donne souvent plus de renseignements sur la cellule myocardique que le complexe QRS pris isolment. Les informations fournies concernent la viabilit de la cellule, mais aussi sa fonctionnalit. La viabilit dpend dune perfusion satisfaisante de la cellule, cette perfusion rsulte essentiellement de la prsence ou non dune coronaropathie : ischmie ou anoxie auront un aspect diffrent caractristique. La fonction cellulaire dpend de multiples facteurs (surcharge, morphologie, mtabolisme, iatrognie, terrain particulier, ) et lexpres- sion lectrique sera sensiblement proche ; une interprtation devra tenir compte, plus que jamais, du contexte clinique. Enfin, il ne faudra pas oublier que, dans le cycle cardiaque, la repolarisation dpend de la dpolarisation, qui dpend de la conduction, qui dpend de la frquence cardiaque, qui dpend du rythme cardiaque. Rythme sinusal rgulier, avec 1 ESSV (3 e complexe en V4) sous-dcalage de ST en antrieur tendu et en infrieur, avec grande onde R cest un miroir dune onde de Pardee avec onde Q noter le sus-dcalage de ST en aVR isol sus-dcalage daVR isol avec sous-dcalage tendu = lsion du tronc commun jusqu preuve du contraire, ce qui tait le cas chez ce patient. LHYPERTROPHIE VENTRICULAIRE GAUCHE Lhypertrophie musculaire du ventricule gauche peut avoir diverses traductions sur llectrocardiogramme de surface. Outre des complexes amples, avec des indices 35 mm pour R5S1, les troubles de la repolarisation sont frquents, essentiellement en latral, type de sous-dcalage de ST ou dinversion des ondes T. gauche, trac en- registr avec aspect de grande onde R et de sous-dcalage de ST en antrieur tendu droite, mme trac en mi- roir avec onde Q et sus-dcalage de ST, beaucoup plus facile reconnatre. Trac dun homme de 75 ans, adress pour bilan de douleurs thoraciques tout le monde aura reconnu londe P, un QRS aprs chaque onde P et avant chaque autre onde P, des QRS fins, sans hmiblocs il existe un sous-dcalage rectiligne de ST en infrieur, mais aussi une inversion des ondes T en latral haut si la coronaropathie ne fait pas de doute en infrieur (ST plus que rigide, sous-dcal), en latral les troubles sont lis une hypertrophie ventriculaire gauche post-hypertensive (ST sous-dcal mais descendant, onde T ngative mais bien asymtrique). LES ANOMALIES POSSIBLES Quelques rappels majeurs (voir Urg Prat 2008 ; 86 88). Normalit du segment ST : il ne doit pas dvier dans une drivation quelconque de plus de 1 mm au-dessus ou en dessous de la ligne isolectrique, la dtermination de la ligne isolectrique peut parfois poser problme. Modifications du segment ST ou aspect de lsion corres- pondent un sus ou un sous-dcalage du segment ST de plus de 1 mm par rapport la ligne isolectrique. Sa rectitude ou sa rigidit est une caractristique ischmique galement. Normalit de londe T : une onde T positive en V1 et ngative en V2 est toujours anormale, une onde T ngative en V4, V5 ou V6 est toujours anormale, une onde T normale est toujours asymtrique. Modifications de londe T ou aspect dischmie : onde symtrique, onde T ngative ou ischmie sous-picardique, onde T positive ou ischmie sous-endocardique ; onde T isolectrique ou aplatie, suivie dune onde U. LES ANOMALIES PAR TROUBLES LES CARDIOPATHIES ISCHMIQUES : Les anomalies les plus caractristiques sont soit les courants de lsion, soit les ischmies coronaires (Voir Urg Prat 2008 ; 88 et 90 - schma Urg Prat 2008 ; 90 : 55). Il est essentiel de se rappeler la dynamique du segment ST au dcours des cardiopathies ischmiques et de leur dcom- pensation, que celle-ci soit aigu ou sub-aigu. PD A G O G I E D E L ECG U RGEN CE PRATI QU E - 2009 N o 93 52 LES TROUBLES MTABOLIQUES Lhyperkalimie : Les modifications de la repolarisation sont proportionnelles au dosage sanguin de K + . Londe T devient anormalement haute et troite, pointue, avec paralllement des modifica- tions du segment ST, un largissement et une distorsion du QRS, des complexes devenant excessivement larges, avant de passer en fibrillation ventriculaire. Laspect est typique, il sagit dune urgence vitale. Ladministration de bicarbonates permet de voir rgresser la largeur du QRS, et de stabiliser les troubles de la repolarisation avant traitement tiologique. LA NEURODYSTONIE : Londe T est ample, surtout en prcordial, reste asymtrique, mais il ny a pas de vritable segment ST, ou le segment ST est directement ascendant accrochant de suite londe T. Il sagit dune repolarisation dite prcoce. Le caractre ascendant du segment ST permet dliminer une origine ischmique. Lhypokalimie : Lhypokalimie peut ne pas avoir de traduction lectrique, avec un E.C.G. tout fait normal. Elle peut induire une d- pression du segment ST, un aplatissement de londe T, une onde U saillante suprieure en taille londe T. Les troubles de rythme sont galement possibles Lhypocalcmie entrane en gnral un allongement de lin- tervalle QT, responsable de passage en torsade de pointes. Lhypercalcmie va linverse rduire lintervalle QT, mais allonger le PR voire tre responsable dun bloc sino-auri- culaire. Aspect typique dune hyperkalimie majeure, 9,8 mEq/l , avec onde T trs ample, pointue, et largissement du QRS le rythme parat encore sinusal. Trac rvlant des complexes QRS extrmement largis, avec une onde T ample, trs ample le rythme nest pas ais dterminer (FA priori) devant des com- plexes aussi larges, seuls 2 diagnostics sont possibles : soit une hyperkalimie majeure, urgence vitale, soit une intoxication aux anti-arythmiques de la classe Ic dans les 2 cas, une stabilisation peut tre obtenue aprs administration de bicarbonates en intraveineux. LES TROUBLES POST-MDICAMENTEUX : Lamiodarone : provoque un allongement du QT : il sagit dun effet lectro-physiologique, avec le prolongement des potentiels daction, et une pseudo ischmie sous-picardi- que antrieure avec ondes T gantes. La bradycardie avec allongement du QT peut favoriser des passages en troubles du rythme ventriculaire malins. Les digitaliques : Il existe une amplitude rduite de londe T, un pseudo sous-dcalage de ST restant concave, en aspect de cupule, un raccourcissement de QT, et une augmentation de lamplitude de U. Lapparition de troubles du rythme signe une toxicit de ces molcules et est un critre de gravit. LES DYSTHYRODIES : Lhypothyrodie, du fait de ldme, cellulaire interstitiel myocardique ou panchement pricardique, va se traduire par un faible voltage des complexes, un aplatissement des ondes T, et des troubles conductifs. Elle va majorer le seuil dexcitabilit cellulaire, induisant des troubles du rythme essentiellement supra-ventriculaires, type de tachycardie sinusale, tachycardie atriale, FA, ... Trac dun patient de 16 ans, avec RSR, bloc incomplet droit, onde T ngative de V1 V3 (V1 = normal, V2 = probable, V3 = possible dans 5% des cas) surtout, aspect suspendu et ascendant du segment ST bien visible en DI, DII, V4 V6. Il ny a pas donde P visible, les QRS sont rguliers, fins, 150 cycles/min, avec un aspect doublement crochet en inter-QRS notamment en infrieur : il sagit dun flutter auriculaire 300 cycles/min, de conduction de type 2/1 il existe en per-tachy- cardie, un aspect de courant de lsion sous-endocardique de 3 5 mm en latral cette tachycardie supra-ventriculaire est secondaire une hyperthyrodie. PD A G O G I E D E L ECG 53 U RGEN CE PRATI QU E - 2009 N o 93 LA FEMME : Les troubles de la repolarisation sont trs frquents, sans pour autant tre forcment synonyme de cardiopathie sous-jacente. Les troubles peuvent correspondre un apla- tissement diffus du segment ST, un aspect dischmie sous-picardique en antrieur avec onde T ngative mais qui reste en rgle gnral asymtrique, voire un pseudo courant de lsion sous-endocardique diffus. La difficult consiste dterminer labsence de cardiopathie. Une fluctuation avec lge est possible. Lhypothermie : Elle va engendrer un ralentissement de la conduction dans lensemble du tissu conductif, avec bradycardie sinusale voire bloc, allongement du PR, largissement du QRS, allongement proportionnel du QT, En dessous de 32C, on peut noter lapparition dune dflexion supplmentaire la fin de QRS correspondant londe J dOsborne. LES TROUBLES THERMIQUES : Lhyperthermie : Elle va entraner une tachycardie ractionnelle (+ 10 bat- tements/minute/degr au-del de 37C). Cette tachycardie ractionnelle va raccourcir les intervalles entre les QRS, avec possible disparition du ST, londe T se rapprochant du QRS prcdent. Le segment ST restera cependant ascendant en labsence de cardiopathie. un stade plus avanc, la tachycardie pourra simuler un quivalent dpreuve deffort, avec courant de lsion sous-endocardique per tachycardie, le plus souvent en latral. Femme de 83 ans, sans antcdents notables, ECG systmati- que propratoire pour une prothse totale de hanche rythme sinusal rgulier, avec ondes T ngatives dans quasi lensemble des drivations londe T reste asymtrique (bien visible en antrieur) la biologie est normale, tout comme lchographie cardiaque, et la coronarographie, malgr lge, retrouve des coronaires picardiques angiographiquement saines. J eune femme de 17 ans, syndrome grippal, hyperthermie 39,8C frquence 111 cycles/mn, soit en quivalent 37C une frquence de lordre de 80 cycles/mn troubles diffus de la repolarisation aspcifiques. LES TROUBLES CONDUCTIFS (Urg Prat 2008 ; 88 : 53-56) : Le bloc de branche droit (BBD) : Le BBD induit des troubles de la repolarisation type dondes T ngatives de V1 V3. Le reste de la repolarisation reste par- faitement interprtable, avec notamment diagnostic possible de syndrome coronaire aigu (SCA). Le bloc de branche gauche (BBG) : Le BBG induit des modifications majeures des circuits de dpolarisation intra-ventriculaire, raison pour laquelle il persiste en plus de llargissement du QRS, un faux aspect de sus-dcalage du segment ST en antrieur. La prsence dun BBG ne rend pas contributive linterprtation de la repolarisation, et les critres classiques de SCA ne sont plus applicables. Homme de 42 ans, hypothermie 282C, aux antcdents de cardiopathie isch- mique, en fibrillation auriculaire, sous Digoxine - le trac enregistre un rythme en FA, avec BBD et HBAG sur le segment ascendant de ST, notamment en DII, DIII, aVF, V4 et V5, il existe un crochetage qui correspond londe J dOsborne les 2 premiers complexes en V3 ont un super aspect de cupule digitalique. Il y a une onde P, un QRS aprs chaque onde P et avant chaque onde P, le PR est constant, un peu limite 0,20 s, le QRS est largi avec un aspect crochet en M invers en V6 (ou labsence donde R en V1-V3) il sagit dun BBG typique la repolarisation nest pas interprtable, et demble, il existe un faux aspect de sus-dcalage permanent de ST en infrieur et en antrieur. PD A G O G I E D E L ECG U RGEN CE PRATI QU E - 2009 N o 93 54 Les stimulateurs cardiaques : De mme, les modifications et disparits induites par les stimulateurs cardiaques rendent impossibles, dans les conditions normales, linterprtation de troubles de la re- polarisation autres que ceux induits par les pacemakers. La seule exception reste le stimulateur cardiaque de type AAI, avec conduction auriculo-ventriculaire conserve, o l, la repolarisation physiologique est conserve (voir Urg Prat 2009 : 92 : 45 49). Le syndrome de Brugada : Dcrit en 1992 par les frres Brugada, ce syndrome associe un caractre familial, des symptmes de type lipothymie, perte de connaissance ou mort subite, et des anomalies ECG type de bloc de branche droit avec un segment ST sus-dcal en prcordial droit. Une contusion myocardique : Troubles du rythme et de la conduction sont bien plus fr- quents. Apparition dun bloc de branche droit, dextrasystoles ventriculaires ou auriculaires sont prsents. Des troubles de la repolarisation type daplatissement des ondes T voire de ngativation en prcordial sont possibles. La non-compaction du ventricule gauche : Entit rare, les troubles lectrocardiographiques se caract- risent par un aspect en dme du segment ST en antrieur. Ils sont secondaires une cardiomyopathie hypertrophique avec trabculations intra-ventriculaires lchographie. Les troubles du rythme ventriculaire malins et linsuffisance cardiaque en sont les principales complications. DI VERS : Les pricardites : Sus-dcalage du segment ST, mais paraissant suspendu, res- tant concave vers le haut, associ ou non un sous-dcalage du segment PQ dans les drivations infrieures. Un aspect microvolt est galement possible. Il ny a pas donde P visible, les QRS sont larges, rguliers, prcds dun spike ample il sagit dun rythme lectrostimul en permanence selon un mode VVI noter demi-amplitude de calibration en antrieur on remarque la similitude avec le BBG prcdent. Trac dun patient de 37 ans admis pour traumatisme crnien avec perte de connaissance il sagit du 3 e pisode de perte de connaissance lemporte-pice outre le RSR, il existe un aspect de BBD avec sus-dcalage de ST en V1-V2, un aspect dhypertrophie ventriculaire (complexes trs amples, sous-dcalage descendant en latral) il sagit dun syndrome de Brugada de type 1. Homme de 48 ans, trac ralis pour pertes de connaissance itratives aspect trs en dme de la repolarisation en an- trieur, avec aspect dischmie sous-picardique en apico- latral et infrieur noter galement laspect en dme, concave vers le bas, en DII il sagit dune non-compaction du VG, confirme lchographie le traitement, en plus des bta-bloquants, peut consister en limplantation dun dfibrillateur implantable. CE QU IL FAUT RETENIR 1. Les troubles de la repolarisation sont frquents, et signent jusqu preuve du contraire une cardiopathie ou pathologie sous-jacente ; 2. Un sus-dcalage du segment ST est un SCA ST+ jusqu preuve du contraire, sauf BBG ou lectrostimulation ventriculaire ; 3. Un sous-dcalage du segment ST est un SCA non ST+ jusqu preuve du contraire, dautant plus que le sous- dcalage est rectiligne ; 4. Une onde T ngative, sauf en aVR et en V1, est anor- male jusqu preuve du contraire ; 5. Une onde T symtrique est anormale ; 6. Le risque vital est engag trs court terme en cas dhyperkalimie majeure, reconnaissable sur le trac ECG ; 7. Le risque vital est engag court terme en cas de possible Syndrome de Brugada ; 8. Chez la femme, un trac comparatif est rgulirement ncessaire. PD A G O G I E D E L ECG 55 U RGEN CE PRATI QU E - 2009 N o 93 Exerci ces avec i nt erprt at i on sel on L ECG pour l es nul s Int erprt at ion selon l ECG pour les nuls Traduct ion classique Onde P visible, frquence rgulire, avec un QRS aprs chaque onde P et avant chaque autre P Rythme sinusal rgulier Frquence moyenne 80 cycles/mn 80 cycles/mn PR constant Pas de BAV du premier degr Onde Q prsente en V1, V2 et V3 Squelles de ncrose QRS fins, sans oreille de lapin en V1 ou V6 Pas de bloc de branche ST sus-dcal de V1 V4, moins en V5, et nouveau en V6 pas de miroir visible en infrieur ou en latral Courant de lsion sous-picardique ou onde de Pardee en antrieur tendu T positive dans toutes les drivations sauf aVR et V1 Pas dischmie Conclusion : rythme sinusal rgulier 80 cycles / mn, sans troubles conductifs, avec SCA ST+ ? sagit-il rellement dun infarctus du myo- carde la phase aigu ? la phase aigu peut tre affirme sur la clinique, ici, absence de douleurs thoraciques, mais antcdents dinfarctus il y a 8 semaines le fait quil ny ait absolument aucun miroir, malgr lampleur du sus-dcalage, doit interpeler ; il sagit en fait dun aspect squellaire dun infarctus du myocarde antrieur tendu, la 8e semaine, avec prsence dun anvrysme ventriculaire gauche Int erprt at ion selon l ECG pour les nuls Traduct ion classique Onde P visible uniquement sur le second complexe et le dixime Rythme sinusal intermittent Prsence sur le second complexe dun spike ventriculaire => il y a un stimulateur qui coute loreillette et stimule le ventricule Stimulateur cardiaque de type DDD Frquence moyenne 60 cycles / mn 60 cycles/mn PR suprieur 1 grand carreau sur le second complexe, avec PR 0,24 sec Lorsquil existe une onde P native, le dlai auriculo-ventricu- laire est major afin dconomiser lnergie de la pile Les autres QRS sont prcds dune onde elle-mme prcde dun spike, avec distance inter spike de 0,20 sec => en plus dcouter loreillette, il stimule aussi loreillette En labsence donde P native, le dlai auriculo-ventriculaire est de 0,20 sec QRS largis, post stimulation lectrique Electrostimulation ventriculaire permanente Repolarisation non interprtable sur le plan ischmique du fait de llectrostimulation Conclusion : Rythme lectrostimul selon un mode DDD, avec par intermittence une onde P native pas dinterprtation possible de la repolarisation dans ce contexte sur le 10e complexe, londe P native na pas t entendue suffisamment temps par le stimulateur, raison pour laquelle un spike auriculaire existe, mais celui-ci tombe sur le sommet de londe P native, en priode rfractaire des cellules myocytaires des oreillettes, raison pour laquelle ce nest pas le spike qui conduit, mais le complexe natif. PD A G O G I E D E L ECG 57 U RGEN CE PRATI QU E - 2009 N o 94 LE.C.G pour les nuls Yanni ck GOTTWALLES 8 - Les pi ges l ect ri ques Comme nous lavons vu dans les prcdents numros dUrgence Pratique, linter- prtation dun lectrocardiogramme fait appel des connaissances danatomie, de physiologie, dlectrophysiologie, de pathognie, et doit sintgrer dans une dmarche diagnostique autour du patient. Cependant cette dmarche est dpendante de la qualit de lenregis- trement et du respect des rgles de base de ralisation. Ces lments sont aisment matrisables avec un peu de pratique, mais il persiste une remarque qui parfois est occulte dans nos esprits : plus que jamais, notre logique sera dpendante dune machine. Pour illustrer cela, re- gardons le trac 1 : priori, il y a une onde P devant chaque complexe, le rythme semble rgulier, le PR est constant mais suprieur 1 grand carreau, les QRS sont fins, il ny a pas daspect M en V1, DI et DII sont positifs, le ST est isolectrique, et les ondes T sont toutes positives (sauf en aVR, ce qui est normal). Le trac peut donc tre considr comme dans les limites de la normale, mais avec un PR allong. Mais, sagit-il dun rythme sinusal rgulier (RSR) 46 cycles par minute avec BAV du premier degr (PR 0,40 seconde), ou sagit-il dun patient en RSR 92 par minute sans BAV du 1er degr avec PR 0,20 s enregistr 50 mm/seconde ? Les 2 rponses sont valables, et personne ne pourra transiger sans avoir les instructions et inscriptions denregistrement. Les implications thrapeutiques peuvent tre importantes en fonction du contexte. Le trac 2 donne la solution, comportant la vitesse denregistrement et la calibration utilises. Il sagit bien dun RSR avec bradycardie 46 / mn, et BAV du 1 er degr, le PR tant 0,40 s. Pour la suite de lexpos, le trac 3 sera le trac de rfrence dun patient sain ; nous allons dcliner partir de ce dernier, les divers incidents denregistrement possibles, et analyser leurs rpercussions sur lenregistrement. Tr ac 1 : BAV 1ou RSR sans BAV enr egi str e 50 mm/ s ? Tr ac 2 : Mme enr egi str ement que l e tr ac 1 avec vi t esse et cal i br at i on qui df i ni ssent l e tr ac. Tr ac 3, de r f r ence, d un suj et sai n. LES PIGES DE RYTHME CARDIAQUE La dtermination du rythme cardiaque est essentielle dans la chro- nologie de linterprtation dun trac. Un trac standard utilise une vitesse de dfilement de 25 mm/s, permettant de calculer la frquence cardiaque par la rgle des 300/150/100/75/60 (Urg Prat 88). Les tracs 4 montrent quoi ? Pour A, tes-vous daccord avec tachycar- die supra-ventriculaire complexes fins, 325 cycles/mn ? Est-ce un Tr acs 4 A, B et C (sur l a page sui vant e) : que voyez-vous ? A B PDA GO GI E D E L ECG U RGEN CE PRATI QU E - 2009 N o 94 58 accs de maladie de Bouveret ? Pour le trac B, tachycardie sinusale 162 cycles/mn ? Pour le trac C, tachycardie sinusale 130 cycles/mn ? Toutes ces rponses sont justes et fausses en mme temps car aucune rfrence la vitesse denregistrement nest note. En fait, il sagit du mme trac enregistr en A une vitesse de 5 mm/s, en B 10 mm/s, et en C 12,5 mm/s. La frquence est toujours la mme 65 cycles/mn, ce nest que le dfilement qui varie. Bien entendu, la prise en charge dun accs de Bouveret ou dune tachycardie sinusale, ou dun RSR nest pas du tout identique. LES PIGES DE LAMPLITUDE DU TRAC Un enregistrement standard seffectue 10 mm pour 1 mV, avec une calibration note en dbut de trac. Si cette calibration fait dfaut ou nest pas rgle sur cette valeur, des perturbations peuvent survenir, soit type dcrasement des complexes ou dtirement de ces derniers. Le trac 5, enregistr avec une amplitude 2,5 mm pour 1 mV, rvle des complexes microvolts voquant un panchement pricardique voire une tamponnade. Apparaissent des drivations quasiment plates, notamment en priphrie (DIII ou aVF). Idem pour le trac 6 sous une calibration de 5 mm / mV. C Tr ac 5 : enr egi str ement avec une ampl i tude de 2,5 mm / mV. linverse, les amplitudes suprieures 10 mm / mV donneront des tracs avec chevauchement des QRS, surtout en prcordial, et feront voquer tort des hypertrophies ventriculaires, voire des sus-dca- lages dbutants chez les patients jeunes avec un certain rthisme cardiaque (trac 7). Tr ac 6 : enr egi str ement avec une ampl i tude de 5 mm / mV. LES PIGES AVEC ASSOCIATIONS VITESSE ET AMPLITUDE Ces deux erreurs de calibration peuvent bien entendu se potentialiser, comme cela est visible dans les tracs suivants (trac 8 A et B). Le trac A est enregistr une vitesse de 5 mm/s, avec une amplitude calibre 20 mm / mV. Il en rsulte un aspect de tachycardie rapide, com- plexes trs fins, plus de 300 par minute, voquant une tachycardie supra-ventriculaire trs rapide. Un tel trac est possible sous certaines conditions (sujet trs jeune, nouveau-n). Le trac B semble plus plau- sible et pourrait correspondre un adolescent aprs un effort. Tr ac 7 : ampl i tude de 20 mm. Tr ac 8 A : vi t esse de 5 mm/ s et ampl i tude de 20 mm / mV. Tr ac 8 B : vi t esse de 10 mm/ s et 20 mm / mV. A B PDA GO GI E D E L ECG 59 U RGEN CE PRATI QU E - 2009 N o 94 Parfois, laspect du trac peut tre moins choquant, et ce nest que la frquence observe qui tonnera. Le trac 9, avec double vitesse et double amplitude, enregistre des complexes QRS daspect normal, mais avec un possible BAV du 1er degr, et une bradycardie 33 cycles / mn. La repolarisation parat suspendue notamment en infro-latral. LES PIGES DE POSITION DES LECTRODES Les inversions dlectrodes sont frquentes et rgulires, mais sont aisment dcelables en respectant, et par consquent en recherchant, quelques rgles de base que lon peut appeler les rgles de territoire. Les complexes doivent tre concordant entre eux, notamment dans les territoires coronaires explors. Linterventriculaire antrieure qui irrigue la paroi antrieure du ven- tricule gauche, correspond au territoire prcordial : de V1 V5 (voire V6) il doit y avoir une progression rgulire de R, et en parallle mais un peu retarde, une diminution de la profondeur de S. Un rabotage de R en antrieur en possible en cas de squelles dinfarctus, mais la logique persiste et nest que retarde avec un dmarrage de R en V3 ou V4 (Urg Prat 88). En clair, R en V1 est infrieur R en V2 qui est infrieur R en V3, qui est infrieur R en V4, qui est infrieur R en V5, qui est infrieur R en V5, et S en V1 est plus profonde que S en V2, qui est plus profonde que S en V3, qui est plus profonde que S en V4, qui est plus profonde que S en V5, qui est plus profonde que S en V6 ou pl us schmati que [ R1<R2<R3<R4<R5] et [S1>S2>S3>S4>S5>S6]. Tr ac 9 : vi t esse de 50 mm/ s et ampl i tude de 20 mm / mV. Le trac 10 ne respecte pas cette logique : R1<R2<R3<R4=R5>R6 et S1>S2>>S3<S4<S5>S6. Ces anomalies sont dues une inversion de V3 et de V5, qui perturbent la logique de progression de R et de rgression de S. Tr ac 10 : i nver si on de V3 et de V5. Le trac 11 rvle une malposition dune lectrode un peu plus difficile visualiser mais trs frquente, savoir R2>R3. Si une droite verticale, parallle la colonne vertbrale est trace dans lespace, la bonne po- sition des lectrodes se vrifie par une progression de V1 V6 (schma Urg Prat 86). Les droites passant par V2 et V3 sont trs proches lune de lautre, mais V3 reste entre V2 et V4. Il ne sagit pas rellement dune inversion dlectrodes, mais V3 est place entre V1 et V2, le plus souvent du fait de lanatomie de la personne (sein, prothse mammaire, ). lextrme, une onde Q isole en V3 est possible. Dans les drivations priphriques, DI et aVL (territoire latral haut, irrigu par lartre circonflexe), les complexes QRS doivent se ressem- bler de prt, mme aspect. DI positif et aVL ngatif (ou linverse) nest pas possible physiologiquement. Toujours en priphrie, DII, DIII et aVF (territoire infrieur, gnralement irrigu pas la coronaire droite). Les tracs 12 14 rvlent des inversions dlectrodes par non respect des couleurs RNVJ . Une inversion entre le Vert et le Noir (membres infrieurs droit et gauche) ne donne quasiment pas de modifications au trac (trac 12). Le trac est dans les limites de la normale. Tr ac 11 : mal posi t i on de V3. PDA GO GI E D E L ECG U RGEN CE PRATI QU E - 2009 N o 94 60 Une inversion des lectrodes rouge et noire (membres suprieur et infrieur droits) est plus flagrante avec un enregistrement quasi- inexistant sur DII, DIII, aVF, et microvolt en DI-aVL, comme le prouve le trac 13. toutes des causes potentielles dartfacts inscrits sur le trac. Ils sont en gnral aisment reconnaissables par des parasites de la ligne de base, plus ou moins amples, mais avec persistance dun trac ECG normal surajout ces artfacts. La mise en place deau comme conducteur entre les lectrodes et la peau, lutilisation dlectrodes pr glifies, lutilisation de filtres, le fait de demander au patient de se relaxer, de ne plus parler, sont tous des lments permettant de minimiser ces interfrences. Le trac 15 est caricatural. Il sagit dun trac fait titre systmatique, propratoire, chez un patient de 70 ans prsentant une fracture du col du fmur. Un diagnostic de flutter ventriculaire a t voqu. Mailles larges, rgulires 300 par minute en DI. Est-ce possible ? Non, et pour de multiples raisons. La premire est quun flutter ventriculaire est rarissime, et en gnral dgnre en quelques secondes en fibrillation ventriculaire. Devant tout ECG dinterprtation difficile, il faut revenir aux bases. Voit-on des ondes P ? Le rythme est-il rgulier ? Les QRS sont-ils fins ou larges ? Ces 3 questions vous donne la rponse. Tr ac 12 : i nver si on V et N. Linversion la plus aise reconnatre est celle reproduite sur le trac 14, avec inversion des lectrodes rouge et jaune (membres suprieurs droit et gauche), puisque apparat alors une discordance entre DII ngatif -, DIII - positif -, mais surtout aVR se positive. Tr ac 13 : i nver si on R et N. LES PIGES LIS AUX APPAREILS ENREGISTREURS Deux principaux types sont reconnatre dans cette catgorie, savoir les artfacts et les erreurs dinterprtation (pour les appareils dots dun module daide linterprtation). Les artfacts peuvent avoir des causes multiples. Contractions muscu- laires, comitialit, maladie de Parkinson, maladie musculaire, hoquet, interfrence lectrique, prise de mise terre dfectueuse, type de courant, artfact des 60 Hz, et la liste est loin dtre exhaustive, sont Tr ac 14 : i nver si on R et J. Voit-on des ondes P ? A priori non, du moins pas au premier abord. Le rythme est-il rgulier ? En prcordial priori oui. Les QRS sont-ils fins ou larges ? En prcordial, ils sont fins, avec une frquence 74 cycles / mn. Complexes fins, rguliers 74/mn, cest trop rapide pour une origine ventriculaire (Urg Prat 91). Cela ne peut donc tre que supra-ventricu- laire (oreillette ou nud). Si cela est supra-ventriculaire, les mailles de la ligne de base sont trop grandes pour tre une fibrillation, et bien plus organise. Est-ce un flutter ou une tachycardie atriale ? Si oui, les rap- ports entre ces ondes et les QRS en prcordial doivent tre identiques dun complexe lautre. Or si sur le 2 e QRS en V2, cette onde est proche du QRS, elle lest moins pour le 3 e QRS en encore plus distante pour le 4 e complexe, donc cela ne colle pas. Un rythme QRS rgulier avec une activit supra-ventriculaire irrgulire ne peut pas exister. Notre rflexion est par consquent fausse. Reprenons alors notre pre- mire question : Voit-on des ondes P ? Les ondes P sont classiquement mieux visibles dans les drivations priphriques, et le seul endroit qui se rapproche le plus dune trace lisible est DII. Les QRS sont rguliers en prcordial, ils doivent ltre en priphrie. Les complexes QRS sont donc les ondes les plus amples que lon devine en DII, entrecoupes de 2 ondes pointues plus petites, qui ont aussi lair rgulires mais une autre frquence (environ 160/mn). Si les QRS sont rguliers 74/mn, il faut trouver une onde P avant. En regardant de prt, le 3 e QRS en DII est prcd dune onde P tout fait nette, avec un PR 0,16 s. Cette onde P permet en fait de dmasquer les autres ondes P qui prcdent les QRS en DII, et qui sajoutent aux artfacts autres. Trouver une onde P sur un rythme rgulier signifie que le rythme est sinusal. Il sagit effectivement dun trac en rythme sinusal rgulier 74 / mn, avec Tr ac 15 : ar t f act s l ectr i ques avec compl exes QRS r gul i er s vi si bl es. PDA GO GI E D E L ECG 61 U RGEN CE PRATI QU E - 2009 N o 94 QRS fins, et si lon examine les ondes en regard des QRS dtects en DII, on remarque sur les autres drivations en priphrie les QRS qui sajoutent aux ondulations de base. Lappareil a t teint, rinitialis, les lectrodes restes en place chez ce patient, le secteur dbranch, lappareil utilis sur batteries et un nouvel enregistrement sest avr strictement normal. Ces ondulations de base taient dues un onduleur.
Faut-il croire les modules daide linterprtation des enregistreurs ? La rponse pour moi est simple : autant on peut se fier aux mesures de dure effectues par lappareil, autant il ne faut pas tenir compte de son interprtation. Le trac 16 en est encore une illustration pure et simple. La qualit des donnes empche linterprtation !!! En mdecine durgence, il est rare dobtenir un trac avec si peu dartfact. Int erprt at ion selon l ECG pour les nuls Traduct ion classique Ondes P visibles en DII, toutes suivies dun QRS et chaque QRS prcd dune onde P Rythme sinusal rgulier Ondes P non visibles dans les autres drivations, mais prsence dune saccade 280/mn semblant rgulire, mais rythme sinusal rgulier enregistr concomitamment sur dautres drivations concordantes, il sagit donc dartfacts Frquence rgulire 50 cycles/mn 50 cycles/mn PR constant 0,20 s Pas de BAV du premier degr ou limite QRS fins, sans oreille de lapin en V1 ou V6 Pas de bloc de branche T positive dans toutes les drivations sauf aVR et V1 Pas dischmie Conclusion : rythme sinusal rgulier 50 cycles / mn, sans troubles conductifs, sans troubles de la repolarisation, mais avec des artfacts diffus, non visibles isolment en DII. Il sagit dun patient ayant une maladie de Parkinson de lhmicorps gauche CE QUE LHOMME PEUT FAIRE La prsence dune onde Q isole, peu profonde en DIII peut tre physiologique, et linspiration profonde du sujet la fera disparatre. Le trac 17 est une caricature de ce que peut faire lhomme simplement en simulant une manuvre vagale. Observez bien DIII. Le rythme est sinusal, rgulier 72 / mn. On demande de faire une inspiration profonde en bloquant sa respiration, ds le 7e complexe, le QRS se positive, le rythme provient du sinus coronaire (onde P ngative en DIII) et se ralentit, on observe mme un sus-dcalage de ST en DII-DIII-aVF qui apparat mais reste ascendant. La situation revient la normale aprs reprise de la respiration. Tr ac 16 : i nt er pr t at i on non possi bl e ??? Tr ac 17 : mme suj et touj our s, avec i nspi r at i on pr of onde. CE QUIL FAUT RETENIR Linterprtation du trac est dpendante de la qualit du trac La standardisation du trac est de 25 mm/s pour la vitesse, avec une amplitude de 10 mm/mV Les inversions dlectrodes peuvent simuler des ondes Q Il faut tre critique, surtout lorsque linterprtation nous semble complexe, et revenir des questions simples Il faut parfois voir plus loin que ce que nos yeux veulent nous faire voir au premier abord Un trac peut en cacher un autre Exerci ce avec i nt erprt at i on sel on L ECG pour l es nul s PDA GO GI E D E L ECG 51 URGENCE PRATIQUE - 2009 N o 96 ECG pour les nuls Yannick GOTTWALLES 9 - Entre clinique et lectrique, mon cur balance Pour un clinicien, deux interrogations majeures persistent devant la lecture de tout ECG : ya-t-il une ischmie que je ne vois pas ? existe-t-il des troubles qui peuvent me faire craindre pour la vie de mon patient court terme ? Ces questions restent dactualit devant toute douleur thoracique et devant tout bilan des sacro-saints malaises , et leurs rponses doivent permettre de diminuer la mortalit post-consultation. Nous avons vu, depuis le numro dUrgence Pratique 2008 - 86, lim- portance de la ralisation dun ECG dans des conditions donnes de bon emplacement des lectrodes, de vitesse et damplitude de trac standardises, et les caractristiques des grands syndromes. Mais mme si le trac ECG comporte 12 drivations (ou 18 dans lidal) analysant 12 traces de surface diffrentes, du fait de la morphologie tridimensionnelle des cavits cardiaques, il persiste des zones peu ou pas exploitables. Les signes napparaissent ds lors plus aussi vidents. Nous allons aborder les signes indirects des cardiopathies ischmiques et des troubles du rythme menaants. Les SCA (voir aussi Urg Prat 2009 94) Le diagnostic des SCA ST+ est relativement ais, hors bloc de branche gauche et stimulateur cardiaque. Cependant, prs de 80% des SCA ne rentrent pas dans les ST+. Et si dans la majorit des SCA non ST+, un courant de lsion sous-endocardique (ou sous-dcalage) est patent, il est des circonstances non rares o il convient de rechercher des signes mineurs de souffrance myocardique, mineurs dans leur expression, mais tout aussi significatif dans leur implication diagnostique afin de dpister les ECG suspects. NORMALIT DE LECG (Urg Prat 2008 88) Pour mmoire, la lecture dun ECG normal cest la recherche des items suivants : Items Traduction de litem Il existe une onde P devant cha- que complexe QRS et chaque QRS est suivie dune onde P Le rythme est sinusal Lespace PR est constant dun cycle lautre et est infrieur 1 grand carreau Est rgulier, sans BAV Les QRS sont fins, sans aspect de M de V1 ou de W en V6, et tous sont identiques Il ny a pas de bloc de bran- che, ni dextra-systole Il ny a pas donde Q Il ny a pas de squelles dinfarctus DI est positif Il ny a pas dhmibloc post- rieur gauche DII est positif Il ny a pas dhmibloc ant- rieur gauche ST est iso-lectrique (pas de sus- dcalage dpassant 0,5 mm) Il ny a pas de courant de lsion Toutes les ondes T sont positives (sauf aVR et V1) Il ny a pas dischmie ces lments de base, sajoutent la progression harmonieuse de londe R en prcordial, la proportionnalit de londe T par rapport R, lharmo- nie des segments ST, et labsence dvolutivit dans un temps restreint. La progression harmonieuse de londe R en prcordial a t explique dans Urg Prat 2008 88. Labsence de cette progression se traduira par la prsence dun rabotage de londe R, parfois appel trou lectrique, qui dans sa forme ultime sera une onde Q (trac 1). Londe T (Urg Prat 2008 - 90), dans les conditions normales, doit tre proportionnelle en taille londe R. Habituellement, lamplitude de T correspond au tiers de lamplitude de R, rgle trs grossire, mais aisment applicable. Enfin, il existe une harmonie entre les QRS et le segment ST, pour les drivations o londe R prdomine : si lun est positif, lautre est positif, et inversement. Les segments ST sont alors dits harmonieux . Pour terminer, il est parfois utile de rappeler que la pathologie coronaire est une maladie volutive, qui se signale par une symptomatologie douloureuse, et dont lexpression clinique est variable en fonction des degrs de stnose, des efforts, des besoins en oxygne, de la physio- pathologie, En consquence, labsence de modifications volutives Trac 1 : RSR avec absence de monte de londe R en antrieur tendu ; il ne sagit pas dune onde Q, car il existe une micro-onde R ds V3 ; noter galement un hmibloc antrieur gauche (DII ngatif) et une ischmie sous-picardique en antrieur et latral haut (V2 V5 et DI/aVL). Trac 2 : patient de 57 ans, hypertendu connu, trac de repos, de rfrence : RSR avec hyper- trophie ventriculaire. PDAGOGI E DE L ECG URGENCE PRATIQUE - 2009 N o 96 52 du trac ECG alors quil y a une volution de la clinique, est trs peu en faveur dune origine coronaire. Et linverse est galement vrai : une volution lectrique parallle une volution clinique de la douleur ne peut tre quischmique (tracs 2 et 3). LE SEGMENT ST (Urg Prat 2008 90) : Si un sus-dcalage est aisment reconnaissable, il en est de mme pour les miroirs (ST sous-dcal dans des drivations opposes celles o le ST est sus-dcal). Un infarctus infrieur aura un miroir antrieur et inversement, un sous-dcalage en V1-V2 est un miroir du postrieur, (Urg Prat 2008 88) (trac 4). Toujours dans les miroirs, la repolarisation de V1 doit tre grossire- ment linverse de celle de V6 (sauf pace-maker). V6 est le miroir naturel de V1 (trac 5). En cas de discordance, il y a anomalie. Un courant de lsion sous-endocardique (trac 6) est toujours un signe de gravit, dautant plus quil se situe en V3, qui par dfinition ne peut pas avoir de segment ST sous-dcal physiologique. En prsence isolment du trac 5, nous pouvons affirmer sur V3 quil sagit dune cardiopathie ischmique, et dans un contexte de douleurs thoraciques, il serait criminel de ne pas confier ce patient aux cardiologues. PDAGOGI E DE L ECG Trac 3 : mme patient prsentant une symptomatologie douloureuse angineuse, avec appari- tion dun courant de lsion sous-endocardique en antrieur ; ds V2, le sous-dcalage se ma- jore, et devient plus net en V3 ; larrt de la douleur, le trac de repos rapparat. POURQUOI ET COMMENT DPISTER LES ECG SUSPECTS ? La recherche et le diagnostic des tracs ECG suspects permettent une prise de dcision rapide, thrapeutique ou dorientation. Si la prise en charge des SCA ST+ est bien codifie, celle des SCA non ST+ lest beaucoup moins, avec de surcrot une surmortalit nette dans ce groupe. Or, il est tabli que tout traitement est dautant plus efficace quil est mis prcocement en place, ce qui est dautant plus vrai dans une pathologie volutive. Il est donc essentiel de diagnostiquer pr- cocement ces tableaux afin de diminuer la mortalit et la morbidit des SCA non ST+. Si un doute existe entre la clinique et le premier trac, si vous avec un doute sur un signe ECG qui ne vous parat pas parlant, il convient de rpter lenregistrement ECG 15 minutes plus tard. Cette stratgie sera bien plus payante que la ralisation dun cycle de troponines, qui est souvent une aberration pseudo-scientifique car : Pour que les troponines augmentent, il faut une ischmie (donc des douleurs) dau moins 20 voire 30 minutes ; Une ascension ne sera note quaprs au minimum 4 heures de temps ; Un premier dosage ngatif la 3 e heure dune douleur sera contrl 3 4 heures plus tard, soit une perte de temps dau moins 6 heures au total ; Et en 6 heures, combien de troubles de rythme ou de mort subite peut-on faire ? En se rappelant quun trouble ECG apparat aprs moins de 2 minutes dischmie coronaire, le choix est vite fait. Trac 4 : patient prsentant une douleur thoracique intermittente depuis 24 heures, avec quelques accs de moins de 5 minutes onde de Pardee en latral haut avec miroir infrieur, sur stnose serre de la circonflexe. Trac 5 : mme patient, 6 minutes aprs lenregistrement du trac 4 : les troubles en V3-V4 sont les plus marquants, et vont disparatre dans les 5 minutes ; pour un trac fait ultrieurement, celui-ci est normal, et les troponines seront non dosables ; pourtant, en bouchant sa circonflexe, le patient peut parfaitement fibriller et dcder. Trac 6 : important courant de lsion en antrieur tendu = prise en charge immdiate et agressive. La localisation du sous-dcalage est galement contributive. Le ven- tricule droit est ax sur DIII, 120 (schma Urg Prat 2008 - 86). Le sus- dcalage dun SCA ST+ infrieur sera donc maximal en DIII, et linverse est vrai : le miroir de 120 est -60, soit aVL, donc le sous-dcalage sera maximal en aVL. Cette subtilit est majeure, car si le sus-dcalage de DIII est suprieur celui de DII, ou linverse le sous-dcalage de aVL est suprieur celui de DI, lorigine ischmique est prouve (trac 7). Dernier lment, nhsitez pas retourner votre trac, et le regarder par transparence, lenvers et lendroit : lil visualise beaucoup plus facilement un sus-dcalage quun sous-dcalage ; en retournant le trac, on dcouvrira des sous-dcalages qui ne nous avaient pas frapps (trac 8). Trac 7 : infarctus infrieur ; les signes maximaux sont en aVL (sous-dcalage de ST quasi- inexistant en DI), et en DIII (sus-dcalage maximal en DIII, mme si londe T est plus ample en DII et aVF, cest le sus-dcalage qui prime) ; noter le miroir en V2. Trac 8 : gauche, V2 du trac 7, droite, V2 du trac 7 mais vu lenvers ; autant le sous-dca- lage de V2 pouvait tre considr par certains comme une trmulation lie la respiration de la ligne de base, autant en inversant le trac une onde de Pardee dbutante suivie dune ischmie sous-picardique est frappante . 53 URGENCE PRATIQUE - 2009 N o 96 LONDE T (Urg Prat 2008 - 90) : Nous avons voqu la proportionnalit de londe T par rapport lon- de R. Une autre rgle de normalit est celle o R doit craser T : dans les drivations o londe R prdomine, T est toujours infrieure R. Dans le cas contraire, il sagit soit dune ischmie, soit dune hyperkalimie, elles sont toutes deux avec une onde T pointue, mais londe T isch- mique est symtrique, avec une base large, londe T dhyperkalimie tant pointue base fine (trac 9). dun courant sous-endocardique en antrieur tendu. Cest un signe de gravit majeur, les patients pouvant prsenter une mort subite par occlusion du tronc (trac 11). PDAGOGI E DE L ECG Une trop grande onde T par rapport aux QRS est trs suspecte disch- mie, dautant plus quelle est observe en V3-V4 (trac 10). Dernier point concernant londe T, sur un trac normal, cette onde se fond avec la fin du complexe et le segment ST. Sil existe une cassure nette, ou si la dtermination du dbut de londe T est possible, il sagit dune onde T anormale (trac 9). LONDE Q Image de squelle de ncrose tissulaire myocardique, elle est ga- lement volutive dans le temps, pouvant rgresser voire disparatre distance dun pisode. Son apparition tmoigne dun dlai long danoxie cellulaire. Elle reste encore parfois le tmoin dun dfaut de prise en charge o le temps na pas t donn une procdure de revascularisation, mais lattente de troponines positives, ou pire au contrle dune troponine dj positive. LES QRS FRAGMENTS En regard de zones ischmies et ncroses, une altration de la d- polarisation existe (Urg Prat 2008 88). Ce phnomne implique une htrognit des potentiels daction, traduite par des QRS fragments. Ils sont nomms fQRS. Ils peuvent tre voqus en labsence de bloc de branche, sur des QRS restant fins, et lorsquils sont visibles sur 2 drivations contigus. Classiquement on visualise une onde R, un crochetage de S, puis une onde R. Ils sont le signe dune cicatrice dinfarctus, avec les complications potentielles notamment rythmiques des cardiopathies ischmiques (trac 10). Trac 9 : patient de 34 ans, en insuffisance rnale aigu, avec hyperkalimie 7,8 mEq/l : hor- mis le bloc sino-auriculaire, londe T est pointue, de la taille des QRS, base fine, avec une cassure nette dans le segment ST. aVR aVR tourne le dos tout le ventricule gauche, seule cavit rellement efficace au niveau musculaire. Sa positivit est dune grande aide, car annonce lorigine ventriculaire du complexe. La prsence dun sus- dcalage suprieur 1 mm est le signe dune lsion serre du tronc commun ou de lIVA proximale, dautant plus quil est accompagn Trac 10 : patient adress pour troponines positives : si un trac avait t fait, on note T trop ample par rapport au QRS en V2-V3, T symtrique dans les mmes drivations, et un crochetage des QRS (rSrs en V1 rsrs en V2). DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS DUN SUS-DCALAGE DU SEGMENT ST (Urg Prat 2009 93) : Lhypertrophie ventriculaire gauche (HVG) est parfois de diagnostic difficile. Il existe des critres damplitude, le plus connu tant lindice de Sokolow (somme de R en V5 et de S en V1 35 mm) ; un trac o les complexes se chevauchent est trs vocateur dune HVG. Cepen- dant les anomalies de la repolarisation quelle entrane, peuvent tre vocatrices dautres pathologies : sil y a une discordance entre les QRS et les ondes T, sils sont soit positifs/ngatifs, soit ngatifs/positifs, cette discordance est trs vocatrice dHVG. Le trac 2 enregistre une HVG avec des complexes se chevauchant en labsence derreur damplitude, et une discordance entre QRS et segment ST (mme si les ondes T restent harmonieuses) (voir aussi trac 16). La repolarisation prcoce survient prfrentiellement chez un sujet jeune, masculin, avec un aspect de ST qui reste concave vers le haut, sans miroir, et sans volutivit. Cela correspond en fait la non-pos- sibilit de descente de londe R pour rejoindre la ligne iso-lectrique, avant dentamer le segment ST. Dans une pricardite, il ny a pas de miroir, et il peut exister un sous-d- calage du segment PQ qui va majorer limpression du sus-dcalage de ST. Les troubles prdominent dans les drivations infrieures (trac 12). Trac 11 : important courant de lsion sous-endocardique en antrieur et infrieur, avec un aspect net donde de Pardee en aVR ; ce patient va mourir dans les minutes qui suivent ou se mettre en tat de choc cardiognique : il existe une sub-occlusion du tronc commun, avec une occlusion ancienne de la coronaire droite, ce qui signifie quil vit sur un fil ; les signes en aVR sont moins nets sur le trac 6, mais sont prsents galement. Trac 12 : les signes maximaux sont en DII-aVF en non en DIII, maximaux aussi en DI et non aVL, il y a un sus-dcalage sans miroir, bien que lensemble soit territorialis en infro-latral : il sagit typiquement dune pricardite. Un bloc de branche gauche (Urg Prat 2008 88) aura un aspect donde de Pardee survenant sur un complexe large (trac 13). Mais malgr ce bloc, il est parfois trs ais de faire le diagnostic de cardiopathie ischmique aigu, sur lvolution des tracs (tracs 14 et 15). URGENCE PRATIQUE - 2009 N o 96 54 Un anvrysme ventriculaire squellaire dun infarctus rvlera une onde de Pardee sans miroir, stable dans le temps (Urg Prat 2009 - 93). Un syndrome de Brugada-Brugada correspond un aspect de bloc de branche droit avec sus-dcalage de ST en V1-V2. Il existe un haut risque rythmique, avec rgulirement une histoire familiale de mort subite ou de perte de connaissance - voir Syndrome de Brugada - J.P. Jousse. Urg Prat 2008 - 86 ; 51-52 ; Syndrome de Brugada ? N. Belin - Urg Prat 2009 92 ; 55-56 (tracs 16 et 17). PDAGOGI E DE L ECG Trac 13 : bloc de branche gauche typique. Trac 14 : mme patient quen 13, avec douleurs thoraciques constrictives : apparition dun courant de lsion en antrieur tendu. Trac 15 : identique au 14, mais regard par transparence et lenvers : limage en cathdrale en V3 et V4 de londe de Pardee est criante, malgr le bloc de branche gauche. Trac 16 : patient de 23 ans, admis pour perte de connaissance, 2 e pisode ; il y a une HVG nette (amplitude, discordance des QRS/T) mais surtout un aspect de BBD avec sus-dcalage de ST en V1-V2, typique dun syndrome de Brugada de type 1. DIAGNOSTICS DIFFRENTIELS DU ST- : Les variations physiologiques : il faut se souvenir que lECG enregistre sur un mme individu 12 drivations diffrentes dont la repolarisation peut varier durant le nycthmre, et que ces drivations ont aussi une variabilit interhumaine nette. Une cupule digitalique, une hypothermie ou un trouble mtabolique (notamment une hypokalimie) sont responsables de troubles de la repolarisation de ce type (Urg Prat 2009 93) (trac 18). Trac 17 : patient de 19 ans adress pour perte de connaissance voluant dans une histoire de palpitations et de lipothymies depuis 1 an ; laspect est moins net, mais reste trs vocateur avec un sus-dcalage de ST en V1-V2, nous sommes dans un Brugada de type 2. LES ANOMALIES POUVANT FAIRE CRAINDRE UN TROUBLE DU RYTHME POTENTIELLEMENT LTAL Je vous invite lire lexcellent article du Dr Pierre BLON, intitul Les malaises (Urg Prat 2008 - 87 ; 31-34). Il clarifie la prise en charge de cette pathologie. Dans la pratique courante, deux cas de figure peuvent se ren- contrer. - Le premier est celui dun ECG ralis titre systmatique, chez un sujet apparemment sain (visite daptitude par exemple). Les anomalies de lECG qui doivent tre recherches sont le syndrome de Brugada, le syndrome de Wolff Parkinson White (WPW), les extra-systoles ven- triculaires (ESV), la dysplasie arythmogne du ventricule droit (DAVD), le QT long (tracs 19 et 20), et la fibrillation auriculaire (FA). Les ondes connatre sont essentielles (figure 1). - La seconde catgorie sont les ECG raliss dans le cadre de symp- tmes, de points dappel cardiaques ou rythmiques, ou dun bilan dune pathologie. Les anomalies rechercher sont toutes les cardiopathies Trac 18 : patient de 72 ans, adress pour hypothermie 32,8C, sous digitaliques au long cours du fait de son ACFA, avec BBD et HBAG ; on distingue clairement londe J dOsborne en V4. 55 URGENCE PRATIQUE - 2009 N o 96 PDAGOGI E DE L ECG (ischmiques, valvulaires, post-HTA, ), en plus des prcdentes. Dans ces conditions, une HVG, des troubles du rythme, des anomalies des QRS seront nots. Chez un sujet dit sain, en routine, il faut donc liminer Syndromes Signes lectriques Rfrences Urg Prat Brugada BBD avec ST+ en V1-V2 2008 - 86 / 2009 - 92 WPW Aspect de PR court, onde delta sur la phase ascen- dante du QRS, visible en fonction du territoire ana- lys et de sa localisation ESV Tardive, monomorphe, isole versus prcoce, polymorphe, multiple, couple 2009 - 91 DAVD T ngatives en prcordial droit et onde epsilon QT long QT mesur 0,40 2008 - 90 FA Pas donde P, rythme irrgulier 2009 - 91 Interprtation selon lECG pour les nuls Traduction classique Patient de 10 ans Patient de 10 ans Onde P visible, frquence rgulire, avec un QRS aprs chaque onde P et avant chaque autre P Rythme sinusal rgulier Frquence moyenne 80 cycles/mn 80 cycles/mn PR constant Pas de BAV du premier degr Les complexes sont fins mais amples dans les prcordiales Attention, trac dun enfant de 10 ans => les critres damplitude ne sont pas valables QRS fins, sans oreille de lapin en V1 ou V6 Pas de bloc de branche ST sous-dcal de V3 V6, et en DI, DII, DIII et aVF Courant de lsion sous-endocardique tendu Aspect donde de Pardee isol en aVR T positive dans toutes les drivations sauf aVR et V1 Pas dischmie Conclusion : rythme sinusal rgulier 80 cycles / mn, sans troubles conductifs, avec SCA non ST+ chez un enfant de 10 ans. Au niveau clinique, il sagit dun enfant ayant eu un point de ct puis une douleur thoracique au dcours dun footing. Il existe une anomalie de naissance du tronc commun qui est comprim par lartre pulmonaire leffort, expliquant la symptomatologie. Figure 1 : Les ondes connatre. Londe delta = pr-excitation. Londe epsilon = DAVD. Londe J dOsborne = hypothermie. Trac 19 : patient en BAV III, sous amiodarone et bta-bloquants ; les ondes P sont bien visibles en V4, le QRS est large, mais surtout le QT est monstrueux. Trac 20 : mme patient quen 19, avec survenue dune ESV dans la priode rfractaire du QRS, engendrant un passage en tachycardie ventriculaire 156 cycles/mn ; le diagnostic de TV est port sur le trac comparatif prcdent ; en labsence de celui-ci, il serait port sur la tachycardie, la frquence, et la positivit daVR, le BBD et lHBAG ntant pas contributifs au diagnostic de TV. Ce quil faut retenir 1. Le premier signe dun infarctus reste la douleur coronaire 2. Devant tout doute, il faut ritrer les tracs et les comparer 3. Le ST ischmique se caractrise par une volutivit dans le temps, parallle lvolution de la clinique 4. Le ST ischmique est maximal en DIII (ou aVL), et trouve son miroir 5. Un ST ischmique est totalement anormal en V3 (et V2) 6. R doit progresser, paralllement S qui rgresse 7. T est proportionnelle R et R crase T 8. T pointue base large = penser ischmie, T pointue base fine = penser hyperkalimie 9. En cas dHVG, il y a une discordance entre les QRS et londe T 10. Un ECG doit permettre dliminer un Brugada, un WPW, des ESV menaantes, une DAVD, un QT long et enfin une FA asymp- tomatique Un trac pour sentraner