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S3 - LEITLINIE

POSTTRAUMATISCHE BELASTUNGSSTRUNG ICD 10: F 43.1


in Abstimmung mit den AWMF Fachgesellschaften:
Deutschsprachige Gesellschaft fr Psychotraumatologie (DeGPT) -federfhrend
Deutsche Gesellschaft fr Psychotherapeutische Medizin und rztliche Psychotherapie (DGPM)
Deutsches Kollegium fr Psychosomatische Medizin (DKPM)
Deutsche Gesellschaft fr Psychologie (DGPs)
Deutsche Gesellschaft fr Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik und
Tiefenpsychologie (DGPT)
Deutsche Gesellschaft fr Psychiatrie, Psychotherapie und Nerverheilkunde (DGPPN)
Zitie!"e #$e%%e:
Flatten G, Gast , !ofmann ", #naevelsrud $h, %ampe ", %ie&ermann P, 'aercker ",
(eddemann %, )*ller ) (+,--). /0 1 %eitlinie Posttraumatische 2elastungsst*rung3
Trauma 4 Ge5alt 0. +,+1+-,
AWMF-Register-Nr. 051/010
Hi&'ei(e )$ G"*$ie$&+ *e E,i*e&)- $&* E-./e0%$&+((t12e
/tudien6ualit7t 8viden91
st7rke
8mpfehlung 2eschrei&ung /ym&ol
/ystematische :&ersichtsar&eit
('etaanalyse) oder ($T
(Therapie) oder #ohortenstudie
((isikofaktoren, Diagnostik) von
hoher ;ualit7t
hoch <soll= /tarke
8mpfehlung
>>
($T oder #ohortenstudie von
eingeschr7nkter ;ualit7t m7?ig <sollte= 8mpfehlung
>
($T oder #ohortenstudie von
schlechter ;ualit7t, alle anderen
/tudiendesigns,
8@pertenmeinung
sch5ach <kann= 8mpfehlung
offen
AB
A!23)$&+(,e)ei40&i(
")'F "r&eitsgemeinschaft der )issenschaftlichen 'edi9inischen
Fachgesellschaften
"CGP "llgemeine Cr9tliche Gesellschaft fr Psychotherapie
"FT "achener Frage&ogen 9ur Traumaverar&eitung
2P/ 2orderline1Pers*nlichkeitsst*rung
$"P/ $linician "dministered PT2/ /cale
$2T #ognitiv1&ehaviorale Therapie ($ognitive 2ehavioral Therapy)
DDD/ Dissociative Disorder Dntervie5 /chedule
DeGPT Deutschsprachige Gesellschaft fr Psychotraumatologie
D8%2D Deutschen Dnstrument 9ur methodischen %eitlinien&e5ertung
D8/NE/ Disorders of 8@tress /tress Not Ether5ise /pecified
DF#GT Deutschen Fachver&and fr #unst1 u3 Gestaltungstherapie
DGP' Deutsche Gesellschaft fr Psychotherapeutische 'edi9in und Cr9tliche
Psychotherapie
DGPPN Deutsche Gesellschaft fr Psychiatrie , Psychotherapie und Nervenheilkunde
DGPT Deutsche Gesellschaft fr Psychoanalyse, Psychotherapie, Psychosomatik
und Tiefenpsychologie
DDP/ Diagnostisches Dntervie5 &ei psychischen /t*rungen
D#P' Deutsches #ollegium fr Psychosomatische 'edi9in
D/' Diagnostic and /tatistical 'anual
DF8 Deutschen Fer&and der 8rgotherapeuten e3F3
8'D( 8ye 'ovement Desensiti9ation and (eprocessing
FD/ Frage&ogen fr Disso9iative /t*rungen
GPP Good Practice Points. empfohlene &este Pra@is auf der 2asis klinischer
8rfahrung der %eitlinien18nt5icklungs1Gruppe
D$D Dnternationale #lassifikation psychischer /t*rungen
D8/ Dmpact of 8vent /cale
D8/1( Dmpact of 8vent /cale (evised
i#PT2/ Dntervie5 9ur #omple@en Posttraumatischen 2elastungsst*rung
D/T// Dnternational /ociety for Traumatic /tress /tudies
ND$8 National Dnstitute of $linical 8@cellence
E8G Epferentsch7digungsgeset9
P//1/( PT2/ /ymptom /cale1/elf (eport
PT2/ Posttraumatische 2elastungsst*rung
PT/D Posttraumatic /tress Disorder
PT//1-, Post Traumatic /tress /cale1-,
($T (andomisiert1kontrollierte /tudie (randomi9ed controlled trial)
(8' (apid 8ye 'ovement
/$DD /tructured $linical Dntervie5 for D/'
/$DD1D /tructured $linical Dntervie5 for D/'1DF Dissociative Disorders
/!T /ch7del1!irn1Trauma
/DT /tress Dnoculation Therapy
//(D /elective /erotonin (euptake Dnhi&itor
T" Psychiatrische /tandardversorgung (Treatment as sual)
TF$2T Trauma1focused $ognitive 2ehavioral Therapy
S5&6&5-e. PTBS - P6(tt"$-"ti(40e Be%"(t$&+((t7$&+
PTSD - P6(t T"$-"ti4 Ste(( Di(6*e
Die Posttraumatische 2elastungsst*rung ist eine spe9ifische Form einer Traumafolge1
st*rung3 Fer5andte /t*rungs&ilder sind.
"kute 2elastungsreaktion D$D-,. F G03,
A&."(($&+((t7$&+ ICD10: F 43.8
A&*"$e&*e Pe(7&%i402eit(1&*e$&+ &"40 E9te-!e%"(t$&+ ICD10: F :8.0
siehe hier9u auch %ink. "&kr9ungsver9eichnis
Die umfangreichen Folgen, einer durch Traumatisierung gest*rten Pers*nlichkeits1
ent5icklung, 5erden aktuell unter den 2egriffen <#omple@e Traumafolgest*rung=,
<Developmental Trauma Disorder= oder <#omple@e Pr7sentation einer Posttraumatischen
2elastungsst*rung= diskutiert3
)eitere Traumafolgest*rung sind.
Disso9iative /t*rungs&ilder F GG
/omatoforme /chmer9st*rung FGH3G
8motional Dnsta&ile Pers*nlichkeitsst*rung (2orderline) F I,30
)eitere /t*rungen, &ei denen traumatische 2elastungen ma?ge&lich mit&edingend sind.
Disso9iale Pers*nlichkeitsst*rung F I,3+
8ssst*rungen F H,
"ffektive /t*rungen F 0+, 00, 0G
/u&stan9a&h7ngigkeit F -
/omatoforme /t*rungen F GH
$hronifi9ierte posttraumatische 2elastungen k*nnen &er die traumaasso9iierte
/tressaktivierung den Ferlauf k*rperlicher 8rkrankungen mit&edingen oder &eeinflussen3
Dns&esondere ist dies &elegt fr !er91#reislauferkrankungen und immunologische
8rkrankungen3 (siehe hier9u auch %ink 9u %eitlinienempfehlung - und +)
De/i&iti6&:
Die P6(tt"$-"ti(40e Be%"(t$&+((t7$&+ i(t ei&e -7+%i40e F6%+ee"2ti6& ei&e( 6*e
-e0ee t"$-"ti(40e Eei+&i((e
(wie z.B. Erleben von krperlicher und sexualisierter Gewalt, auch in der Kindheit
(sogenannter sexueller Mibrauch!, "ergewaltigung, gewaltt#tige $ngri%%e au% die eigene
&erson, Ent%'hrung, Geiselnah(e, )erroranschlag, Krieg, Kriegsge%angen*scha%t,
politische +a%t, ,olterung, Ge%angenscha%t in eine( Konzentrations*lager, -atur* oder
durch Menschen verursachte Katastrophen, .n%#lle oder die /iagnose einer
lebensbedrohlichen Krankheit!,
*ie "& *e ei+e&e& Pe(6&; "!e "$40 "& /e-*e& Pe(6&e& e%e!t 'e*e& 27&&e&.
I& ,ie%e& F1%%e& 26--t e( )$- Ge/30% ,6& Hi%/%6(i+2eit $&* *$40 *"( t"$-"ti(40e
E%e!e& )$ ei&e E(403tte$&+ *e( Se%!(t- $&* <e%t,e(t1&*&i((e(.
Das syndromale /t*rungs&ild ist gepr7gt durch.
sich aufdr7ngende, &elastende Gedanken und 8rinnnerungen an das Trauma
(0ntrusionen! oder 8rinnerungslcken (Bilder, $lptr#u(e, ,lashbacks, partielle
$(nesie!,
:&ererregungssymptome (1chla%strungen, 1chreckha%tigkeit, ver(ehrte 2eizbarkeit,
$%%ektintoleranz, Konzentrationsstrungen!
Fermeidungsverhalten ("er(eidung trau(aassoziierter 1ti(uli! und
emotionale Tau&heit (allge(einer 2'ckzug, 0nteresseverlust, innere
)eilnah(slosigkeit!
im #indesalter teil5eise ver7nderte /ymptomauspr7gungen (z.B. wiederholtes
/urchspielen des trau(atischen Erlebens, "erhaltensau%%#lligkeiten, z.). aggressive
"erhaltens(uster!
Die /ymptomatik kann unmittel&ar oder auch mit (93T3 mehrJ7hriger) Fer9*gerung nach
dem traumatischen Geschehen auftreten (ver9*gerte PT2/)3
E.i*e-i6%6+ie:
Die !7ufigkeit von PT2/ ist a&h7ngig von der "rt des Traumas3
$a3 H,K Pr7valen9 nach Ferge5altigung
$a3 +HK Pr7valen9 nach anderen Ge5altver&rechen
$a3 H,K &ei #riegs1, Fertrei&ungs1 und Foltereopfern
$a3 -,K &ei Ferkehrsunfallopfern
$a3 -,K &ei sch5eren Erganerkrankungen, (!er9infarkt, 'alignome)
Die %e&ens9eitpr7valen9 fr PT2/ in der "llgemein&ev*lkerung mit l7nderspe9ifischen
2esonderheiten liegt 95ischen -K und LK (Deutschland -,H M + K)3 Die Pr7valen9
su&syndromaler /t*rungs&ilder ist 5esentlich h*her3 8s &esteht eine hohe
$hronifi9ierungsneigung3
Leit%i&ie&e-./e0%$&+ 1:
2ei der Diagnostik soll &eachtet 5erden, dass die Posttraumatische
2elastungsst*rung nur eine, 5enngleich spe9ifische Form der Traumafolgeerkrankungen
ist3 +NO+N >>
Leit%i&ie&e-./e0%$&+ 8:
8s soll &eachtet 5erden, dass komor&ide /t*rungen &ei der Posttraumatische
2elastungsst*rung eher die (egel als die "usnahme sind +LO+L >>
E%1$te$&+e& )$ E-./e0%$&+ 1 $&* 8:
Die ND$81Guidelines &etonen, dass die Posttraumatische 2elastungsst*rung nicht die
ein9ige /t*rung darstellt, die durch ein traumatisches 8reignis hervorgerufen 5erden
kann3 )eitere Differentialdiagnosen (ins&esondere Depressionen, /o9iale Pho&ie,
"npassungsst*rung, "ndauernde Pers*nlichkeitsver7nderung nach 8@trem&elastungen,
Disso9iative /t*rungen) sollten in 2etracht ge9ogen 5erden3 Die genannten /t*rungen
k*nnen auch komor&ide auftreten3
Ne&en der PT2/ 5ird als spe9ifische Traumareaktion so5ohl die Diagnose der
andauernden Pers*nlichkeitsver7nderung nach 8@trem&elastung als auch die D8/NE/1
Diagnose und #omple@e PT2/ vorgestellt und diskutiert3 "ufgrund der &islang
un9ureichenden Datenlage 9u diesen Diagnosen &eschr7nken sich die Guidelines auf
Therapieempfehlungen 9ur PT2/3 Dennoch 9iehen sie in 2etracht, dass die anderen
m*glichen klinischen "uspr7gungen von Traumafolgen &ercksichtigt 5erden mssen
(siehe ND$8 Guidelines +303I3-)
+303I3- 8nduring personality changes after catastrophic e@perience, D8/NE/ and
Pcomple@Q PT/D3
The ND$8 guideline focuses on the treatment of PT2/, as there is as yet little research on the
treatment of Penduring personality changes after catastrophic e@perienceQ3 Dt is, ho5ever,
recognised that many PT2/ sufferers 5ill have at least some of the features of this disorder or the
corresponding concept of D8/NE/ (comple@ PT2/)3 The guideline therefore takes into account
that these features need to &e considered 5hen treating PT2/ sufferers3 !o5ever, the guideline
does not apply to individuals 5hose main pro&lem is a diagnosis of Penduring personality
changes after catastrophic e@perienceQ rather than PT2/3)
8s 5ird daher die Frage diskutiert, o& die PT2/1/ymptomatik das !auptpro&lem darstellt,
dass vorrangig &ehandelt 5erden sollte (Pkt +303L) und empfohlen, dies ggf3 mit den
traumatisierten 'enschen 9u &esprechen (<)elche /ymptome und Pro&leme
&eintr7chtigen /ie am meistenR Denken /ie, dass /ie !ilfe und nterstt9ung &en*tigen,
5enn Dhre PT2/ /ymptome nicht mehr da 57renR )aren die Pro&leme &ereits vor dem
traumatischen 8reignis daR Die Guidelines empfehlen, PatientDnnen ausfhrlich und
umfassend 9u diagnosti9ieren, &evor ein 2ehandlungsplan erstellt 5ird3 Dies 5ird als
sinnvoll erachtet, da m*glicher5eise vorrangige Pro&leme 5ie /ui9idalit7t oder andere
m*gliche Formen der (/el&st1) /ch7digung spe9ifische 8rstinterventionen erforderlich
machen3
Dn den "ustralian Guidelines (For&es et al3 +,,L) und in einer erg7n9enden /tellungnahme
(For&es, 2ron5yn 4 $ooper +,,S) 9u komple@en Formen der PT2/ 5ird festgestellt, dass
die PT2/ fr sich allein selten vorkommt, h7ufig mit Depression und /uchterkrankungen
ver&unden ist und diese 8rkrankungen ggf3 vorrangig oder gleich9eitig mit &ehandelt
5erden mssen3 Die Guidelines &e9iehen sich a&er dennoch aussschlie?lich auf die
2ehandlung von akuter 2elastungsst*rung und PT2/, fr D8/NE/ 5erden keine
8mpfehlungen gege&en3 Ne&en den h7ufigsten komor&iden /t*rungen Depression und
/u&stan9miss&rauch 5erden 5eitere 'erkmale genannt, die im Tusammenhang mit PT2/
geh7uft auftreten. "ggression, /chuld, k*rperliche Gesundheitspro&leme3
St$*ie& )$ 26-6!i*e& Di"+&6(e&:
T5ei gro?e epidemiologischen /tudien, die in den /" und "ustralien durchgefhrt
5urden, fanden &ei NHMNNK der '7nner und LNMN,K der Frauen mit PT2/ komor&ide
psychiatrische Diagnosen (#essler et al3, -SSHU $reamer et al3 +,,-)3
#essler et al3 (-SSH) &estimmen retrospektiv, 5ie h7ufig PT2/ als prim7re /t*rungen
auftreten, 5elche dann andere /yndrome oder 8rkrankungen nach sich 9iehen3 /ie
sch7t9ten, dass vor allem &ei Depressionen und /u&stan9miss&rauch PT2/ in der
'ehr9ahl der F7lle als prim7r an9usehen 5aren, 57hrend das Ferh7ltnis &ei den
"ngstst*rungen umgekehrt 9u sein schien3
Dn einer /tudie mit N,- Frauen fanden 2reslau et al3 (-SSL) ein gut 95eifach erh*htes
(isiko, nach einer PT2/ erstmalig an einer 'aJor Depression 9u erkranken, und ein
dreifaches (isiko, einen "lkohola&usus &953 eine "lkohola&h7ngigkeit 9u ent5ickeln3
Gleich9eitig 5ar &ei Frauen mit &ereits 9uvor &estehender 'aJor Depression so5ohl die
Gefahr, ein traumatisches 8reignis 9u erle&en, als auch die )ahrscheinlichkeit, in dessen
Folge eine PT2/1/ymptomatik 9u ent5ickeln, erh*ht3
Dn der deutschen /tudie von Perkonigg et al3 (+,,,) 5urde &ei NL,H K der PT2/1Patienten
mindestens eine 5eitere psychische /t*rung diagnosti9iert3 Die "utoren vermuten, dass in
et5a einem Drittel der F7lle 9uvor &estehende psychopathologische Faktoren 9ur
8ntstehung einer prim7ren Fulnera&ilit7t oder einer &estimmten (isikokonstellation
&eitragen (93 23 &ei &ekannter "lkohol1 oder /u&stan9a&h7ngigkeit)U auch k*nne
&eispiels5eise durch pho&ische oder depressive /t*rungen die /ch5elle fr das "uftreten
einer Posttraumatischen 2elastungsst*rung nach einem entsprechenden 8reignis gesenkt
5erden3 Gleich5ohl ent5ickelten sich die komor&iden psychischen /t*rungen in der 5eit
&er5iegenden 'ehr9ahl der F7lle sekund7r nach einer PT2/U dies gelte ins&esondere
fr somatoforme /t*rungen, "gorapho&ien, generalisierte "ngstst*rungen und affektive
/t*rungen, 5o&ei nach "nsicht einiger "utoren der Posttraumatischen 2elastungsst*rung
die (olle eines ma?ge&lichen (isikofaktors 9ukommt ('c'illen et al3 +,,+U 2reslau et al3
+,,0)3
"uch die /tudie von Tlotnick et al3 +,,I &est7tigt die hohe Pr7valne9 komor&ider
/t*rungen und nennt vor allem affektive /t*rungen, "ngstst*rungen, /u&stan9miss&rauch
und /omatisierungsst*rungen (Tlotnick et al3 +,,I)3
/pina99ola et al3 stellten fest, dass &ei den 0G /tudien, die &ei der &isherigen %eitlinie der
D/T// (+,,,) &ercksichtigt 5urden, Patienten mit sch5eren #omor&idit7ten systematisch
ausgeschlossen 5urden3 "ufgrund dieser /tudienlage &lei&en die folgenden
8mpfehlungen h7ufig auf dem Niveau von 8@perten5issen.
8mpfehlungen der ND$81Guidelines (Pkt +303L). 8ntsprechend den 2efunden von #essler
(-SSH) und 2lanchard (+,,0) 5ird &ei PatientDnnen mit PT2/ und Depression eine
vorrangige 2ehandlung der PT2/ empfohlen, 5enn von einer sekund7ren #omor&idit7t
aus9ugehen ist3 8s 5ird davon ausgegangen, dass es in vielen F7llen &ei den komor&iden
sekund7ren /t*rungen der PT2/ (9323 &ei Depressionen, "ngsterkrankungen, "lkohol1
und /u&stan9mi?&rauch) durch traumafokussierte Psychotherapie auch 9ur 2esserung
der komor&iden /ymptome kommt3 /o 9eigten PatientDnnen in einer 2ehandlungsstudie
&ei erfolgreicher 2ehandlung der PT2/, dass sie die vorher komor&ide Diagnose einer
'aJor Depression nicht mehr auf5iesen (2lanchard et al3 +,,0&)3
2ei PatientDnnen mit einer langen, chronischen PT2/1"namnese und multiplen
traumatischen 8rfahrungen und Ferlusten gehen die Giudelines allerdings davon aus,
dass die Depression und andere komor&ide /ymptomatik ein so sch5eres "usma?
annehmen k*nnen, dass die #omor&idit7t vorrangig &ehandelt 5erden muss3 Patienten
k*nnen h7ufig dann erst im +3 /chritt von einer traumafokussierten !erangehens5eise
profitieren3
2ei 'enschen mit PT2/, &ei denen die Diagnostik oder genauere 8@ploration der
Traumatisierungen &ereits ein hohes (isiko 9u /ui9idalit7t und /ch7digung von sich und
anderen in sich &irgt, 5ird 9un7chst #risenmanagement dieses (isikos empfohlen (siehe
auch ND$81Guidelines +303L3+3 und +303L30 so5ie These + 9u "ffektregulierung und
/ta&ilisierung)
"uch &ei 'enschen mit Drogen und "lkohola&h7ngigkeit so5ie sch5eren disso9iativen
/ymptomen und Neigung 9u /el&stverlet9ung empfehlen die Guidelines, dass dieses
Pro&lem 9un7chst vorrangig &ehandelt 5erden sollte (siehe ND$81Guidelines +303L3GU
siehe auch Pkt3 +."ffektregulierung, /ta&ilisierung)
"m &esten untersucht und als erfolgreich &e5ertet sind integrative Therapieans7t9e im
2ereich des /u&stan9miss&rauchs (2aschnagel et al3 +,,I, 'orrissey et al3 +,,H), a&er
auch &ei PT2/ und Panikst*rung (!inton et al3 +,,H)3 Fr die Depression sind die
8rge&nisse nicht eindeutig (Dunn et al3 +,,L)3 Dn den meisten /tudien 9ur PT2/1
2ehandlung, die nicht ge9ielt auf die #omor&idit7t eingehen, 97hlen viele psychischen
/t*rungen, die h7ufig &ei einer PT2/ &estehen, als "usschlusskriterium, 5as die
Generalisier&arkeit der 8rge&nisse stark &eeintr7chtigt (/pina99ola et al3 +,,H)3
#omor&ide /t*rungen 5erden entsprechend der spe9ifischen %eitlinienempfehlungen
&ehandelt3
E92$( )$ =6-.%e9e PTBS $&* BPS
Tum Tusammenhang von 2orderline Pers*nlichkeitsst*rung und #omple@er
Posttraumatischer 2elastungsst*rung
(2orderline Personality Disorder and $hildhood Trauma. 8vidence for a $ausal
(elationship3 2all V/ et al3 $urrent Psychiatry (eports +,,S, -- .I01IN)
Dn diesem (evie5 5urde die %iteratur von -SSH &is +,,L gesichtet und hinsichtlich des
kausalen Tusammenhangs 95ischen 2P/ und Traumatisierung in der #indheit untersucht3
Tur 2eurteilung kamen folgende #riterien 9ur "n5endung. /t7rke des Tusammenhangs,
9eitlicher "uftreten, Dosis1)irkungs&e9iehung, /pe9ifit7t, Folgerichtigkeit, &iologische und
epidemiologische Plausi&ilit7t und "nalogien (!ill -SNG)3
St12e *e( Z$("--e&0"&+(:
8s 5ird ein eindeutiger Tusammenhang 95ischen der 2P/ und se@ualisierter Ge5alt in
der #indheit &eschrie&en 5o&ei ein (evie5 von (aten 95ischen G,K und L,K &ei 2P/ im
nterschied 9u anderen "chse D Diagnosen ($/". -SK1+IK) ausgeht (Tanarini et al3
+,,,)3
Teitliches "uftreten.
Fr den 9eitlichen Tusammenhang ist die 8viden9 sch5ieriger 9u finden da der Gro?teil
der /tudien auf retrospektive "nga&en der 2etroffenen ange5iesen ist3 (ogosch und
$icchetti (+,,H) fanden &ei Vugendlichen, &ei denen 'isshandlungserfahrungen
dokumentiert 5aren, signifikante Pr7diktoren fr die 8nt5icklung einer 2P/3
D6(i(-<i2$&+(!e)ie0$&+:
Drei /tudien konnten den eindeutigen Tusammenhang 95ischen der /ch5ere der erle&ten
Ge5alt (+ /tudien $/") und der "uspr7gung der 2P/ /ymptome 9eigen3
S.e)i/it1t:
!insichtlich der /pe9ifit7t sind die 8rge&nisse 5eniger eindeutig, da immerhin +,1GHK
(/a&o et al3 -SSL) der Patienten mit einer 2P/ keine traumatischen 8rfahrungen
&erichten3 Die "utoren gehen von der multifaktoriellen Genese &ei der 8nt5icklung einer
2P/ aus3
F6%+ei40ti+2eit:
2e9ug nehmend auf die vorher 9itierten /tudien, scheint die Folgerichtigkeit gege&en, da
ein Gro?teil der /tudien &er h*here (aten von Traumatisierung in der #indheit &ei 2P/
&erichten als &ei anderen "chse D /t*rungen3
E.i*e-i6%6+i(40e $&* !i6%6+i(40e P%"$(i!i%it1t:
2e9ug nehmend auf die "r&eiten von Nahas et al3(+,,H), (inne et al3(+,,H), /chmahl et
al3(+,,I), die 7hnliche Fer7nderungen in Gehirnen von Patienten mit 2P/ und Patienten
mit PT2/ /ymptomen fanden sei eine &iologische 8viden9 gege&en3
Die epidemiologische 8viden9 5ird an der h*heren (aten von Frauen mit 2P/ und der
gleich9eitig h*heren 'iss&rauchsrate von Frauen gegen&er '7nnern a&geleitet3
A&"%6+ie&:
8s 5urden verschiedene multifaktorielle 'odelle in der 8ntstehung von
Pers*nlichkeitsst*rungen untersucht, doch &islang noch keine mit empirischer 8viden9 fr
2P/3
S40%$((/6%+e$&+:
Die 8rge&nisse des (evie5s 5eisen auf einen kausalen Tusammenhang 95ischen
kindlicher Traumatisierung und der 8nt5icklung einer 2P/ hin, ins&esondere dann 5enn
eine multifaktorielle Genese 7tiologisch in 2etracht ge9ogen 5ird3
E92$( )$- T0e-" T"$-"; PTBS $&* 27.e%i40e E2"&2$&+e&:
He)-=ei(%"$/-="&20eite&
#u&ansky, #oenen et al3 (+,,L) pu&li9ierten eine prospektive %7ngsschnittsstudie, die ein
erh*htes relatives (isiko von -3+I fr 'yokardinfarkt und letale #!# &ei PT2/ fand3
'indestens H gut kontrollierte /tudien ha&en retrospektiv erh*hte (isiken &ei PT2/
gefunden3 "ls pathogenetische Fer&indungen 5erden die verl7ngerte endokrine
/tressreaktion so5ie Ferhaltensver7nderungen (9323 (auchen, /u&stan9a&h7ngigkeit)
diskutiert (/halev +,,-)3 Da9u gi&t es &isher a&er keine prospektiven /tudien3
I--$&6%6+i(40e E2"&2$&+e& >*e-"t6%6+i(40; At0iti(; A(t0-" et4.?
$a3 H retrospektive /tudien liegen vor, die Je5eils mehrere #rankheiten untersuchten3 Die
2efundlage des Tusammenhangs ist recht eindeutig, mit ca3 GOH der 2efunde die einen
Tusammenhang &elegen und -OH der 2efunde, die ihn nicht statistisch a&sichern k*nnen3
Die Tusammenh7nge 95ischen PT2/ und den #rankheiten 5ar nach dem systematischen
(evie5 von ;ureshi et al3 (+,,S) 5ie folgt signifikant. "rthritis (p W 3,,-), "sthma (p W 3
,,-), 8k9em (p X 3,H)3
E92$( )$- Z$("--e&0"&+ ,6& PTBS &"40 S401*e%0i&t"$-" >SHT?
Dn (evie5 des Dnstitutes of 'edicine 5urde die %iteratur von -SI, &is +,,N gesichtet und
hinsichtlich des kausalen Tusammenhangs 95ischen /ch7delhirntraumata und
%ang9eitfolgen untersucht3 8ine der #ategorien 5aren psychiatrische /t*rungs&ilder nach
/ch7delhirntraumata3 Differen9iert 5urden die /tudien nach Folgen &ei der
Tivil&ev*lkerung und 'ilit7r Tur 2eurteilung kamen folgende #riterien 9ur "n5endung.
/t7rke des Tusammenhangs, 9eitlicher "uftreten, Dosis1)irkungs&e9iehung, /pe9ifit7t,
Folgerichtigkeit, &iologische und epidemiologische Plausi&ilit7t und "nalogien (!ill -SNG)3
"ls Pro&lem der /tudien sehen die "utoren die :&erschneidung 95ischen disso9iativen
/ymptomen und /ymptomen nach /ch7delhirntraumen3 Dn den /tudien fand sich &ei
Forhandensein von leichtem /!T und PT2/ eine intensivere /ymptomatik in 2e9ug auf
#on9entrationsst*rungen, #opfschmer9en, Ger7uschempfindlichkeit gegen&er Patienten
mit leichtem /!T ohne PT2/3 !insichtlich des Tusammenhang 95ischen leichtem /!T
und PT2/ in der Tivil&ev*lkerung sehen die "utoren einen un9ureichenden
Tusammenhang, fr /oldaten sehen sie einen &egren9ten Tusammenhang 95ischen
leichtem /!T und PT2/
Dn einer aktuellen prospektiven australischen /tudie (2ryant et al) fanden die "utoren die
8nt5icklung einer PT2/ nach leichtem /!T nach -+ 'onaten doppelt so h7ufig im
Fergleich 9u der Gruppe ohne /!T3
@!e(i40t t"$-"e"2ti,e E&t'i42%$&+e&
Di"+&6(ti2:
Diagnostik nach klinischen #riterien (s.o.!
2ercksichtigung traumatischer "usl*ser &ei der 2esch5erdeent5icklung
"&gren9ung gegen&er akuten 2elastungsreaktionen, "npassungsst*rungen und
relevanten psychischen Forerkrankungen
2ercksichtigung traumaasso9ierter und komor&ider /t*rungen ($ngststrungen,
/epression, so(ato%or(e 1trungen, dissoziative 1trungen, 1uchterkrankungen,
1ubstanz(ibrauch, 3rganerkrankungen!
Diagnosesicherung am &esten durch PT2/1spe9ifisches Dntervie5O erg7n9ende
psychometrische Diagnostik (4ichtig5 sensible Exploration!
2ercksichtigung su&syndromaler /t*rungs&ilder mit klinischer (elevan9 (z.B.
0ntrusionen und 6bererregungss7(pto(e ohne "er(eidungsverhalten!
C",eA :&ersehen einer PT2/
&ei lange 9urckliegender Traumatisierung (z.B. krperliche und sexualisierte Gewalt
bei Kindern, %r'here Kriegser%ahrungen!,
&ei klinisch auff7lliger #omor&idit7t (/epression, $ngst, 1o(atisierung, 1ucht,
/issoziation!
&ei unklaren, therapieresistenten /chmer9syndromen
(z.B. so(ato%or(e 1ch(erzstrung!,
&ei misstrauischen, feindseligen und emotional1insta&ilen Ferhaltensmustern
(z.B. insbesondere bei &ersnlichkeitsstrungen!,
&ei medi9inischen 8ingriffen und 8rkrankungen
(z.B. Maligno(e, &atienten nach 0ntensivbetreuung, &roble(geburten!.
Leit%i&ie&e-./e0%$&+ 3:
Die Diagnostik der PT2/ soll nach klinischen #riterien (D$D -,) erfolgen3 00O0I
>>
Leit%i&ie&e-./e0%$&+ 4:
Tur nterstt9ung der Diagnostik k*nnen psychometrische Tests und PT2/1 spe9i1
fische strukturierte klinische Dntervie5s eingeset9t 5erden3 00O0I AB
E%1$te$&+e& )$ Leit%i&ie&-E-./e0%$&+e& 3 $&* 4:
Diagnostik der Posttraumatischen 2elastungsst*rung
-3 Diese :&ersicht &er die Diagnostik &ei PT2/ erfolgt unter den Gesichtspunkten
die grunds7t9liche klinische !altung im diagnostischen Gespr7ch &ei Patienten mit
Traumafolgest*rungen dar9ustellenU
eine :&ersicht &er die mittler5eile im deutschsprachigen (aum verfg&aren (und sich
st7ndig er5eiternden) '*glichkeiten der operationalisierten Diagnostik 9u ge&enU
die hohe #omor&idit7t der PT2/1Patienten in die klinische Diagnostik ein9u&e9iehen
und einige der &e57hrteren Diagnostikinstrumente in diesem 2ereich mit
an9usprechenU
unter dem Gesichtspunkt der !andlungsempfehlungen fr deutsche Diagnostiker, die
(&er5iegend) deutsche Patienten untersuchen, a&er in der &er5iegenden Tahl
englischsprachige %iteratur &ercksichtigen mssen, eine ge5isse Ge5ichtung der
Dnstrumente (so5eit sie 9um Teitpunkt des /chrei&ens vorlagen) 9u treffen3
Dies &edeutet 95angsl7ufig eine 8ingren9ung der Fiel9ahl der vor allem in den /"
verfg&aren 'essinstrumente3 "uf der anderen /eite erm*glicht dies eine
:&ersichtlichkeit unter dem Gesichtspunkt der Patientenversorgung hier in Deutschland,
der die %eitlinien dienen sollen3 nter dieser "ufga&enstellung erge&en sich in einigen
2ereichen der Diagnostik von PT2/ interessante Forschungsfragen, deren 2ear&eitung
fr die Fersorgung der heute noch h7ufig fehldiagnosti9ierten PT2/1Patienten relevant
sein k*nnte3
+3 Das diagnostische Gespr7ch
Die diagnostische 8insch7t9ung einer trauma&edingten /t*rung erfolgt auf der 2asis des
klinischen 2efundes, der im (ahmen eines diagnostischen Gespr7ches erho&en und
durch eine 5eiterfhrende operationalisierte Diagnostik in Form von Dntervie5s undOoder
Frage&*gen erg7n9t 5ird3 Tur umfassenden Diagnostik geh*rt die Traumadiagnostik mit
8rhe&ung der /pontana&ga&en, /ymptomatik und 8rfassung &elastender und
traumatischer 8reignisse3 Diese spe9ifische Diagnostik muss in eine Gesamtdiagnostik
einge&ettet sein, 5elche die "us1 und Nach5irkungen auf die aktuelle %e&enssituation und
komor&ide /ymptome erfasst, a&er auch salutogenetische Faktoren und den
pr7traumatischen /tatus erfragt3 2ei der Diagnose muss also die Gesamtsituation der
2etroffenen erho&en 5erden M einschlie?lich der aktuellen %e&enssituation (Familien1,
)ohn1 und "r&eitssituation, gesundheitlicher /tatus, (echts1 und "ufenthaltssituation &ei
Flchtlingen) und m*glicher 2elastungen so5ie aktuell 5irksamer Faktoren, 5elche die
/icherheit der 2etroffenen 5eiterhin gef7hrden (T7terkontakte, Ge5alt&e9iehungen)3
Posttraumatische /t*rungen 5erden vermutlich &islang 9u selten diagnosti9iert
(Timmermann u3 'attia -SSSU Tau&mann12en1"ri et al3 +,,-), ins&esondere dann, 5enn
die traumatischen 8rfahrungen l7nger 9urckliegen und die /ymptomatik nicht dem
klassischen 2ild der akuten PT2/ entspricht3 Dies mag teil5eise an dem noch
un9ureichenden Fach5issen in der klinischen und therapeutischen Fersorgung liegen (s3
93 23 Denis et al3 +,,,)3 8s spielen a&er auch den /t*rungs&ildern inne5ohnende
Ph7nomene eine (olle, die das 8rkennen posttraumatischer /ymptome und /t*rungen
ersch5eren (s3 auch !ermann -SS+a, &U +,,0U /tein&erg -SSGU 'aercker +,,0aU
/cht95ohl +,,0U (eddemann +,,G).
Patienten schildern verschiedene (nicht ausschlie?lich traumaasso9iierte) /ymptome
(93 23 Depressionen, "ngst, Nervosit7t), &ringen diese Jedoch M aus /cham oder
(un&e5usster) Fermeidung M nicht in Tusammenhang mit 9urckliegenden
Traumatisierungen3
Patienten k*nnen /ch5ierigkeiten ha&en, sich als hilfs&edrftig 9u definieren und
ha&en den "nspruch, aus eigener #raft das Trauma 9u &e57ltigen3
Patienten mit personalen Traumatisierungen leiden h7ufig unter einem erschtterten
Fertrauen und ha&en im 8rstkontakt erhe&liche /ch5ierigkeiten, sich mit ihren
Pro&lemen mit9uteilen3 Fiele /ymptome 5erden erst offen&art, 5enn sich im %aufe
einer Therapie ein Fertrauensverh7ltnis ent5ickelt hat3
Patienten schildern nur einen Teil der 2esch5erden, 5eil ihnen die /ymptomatik als
solche gar nicht &e5usst ist (9323 &ei disso9iativen /ymptomen)3
2ei dem diagnostischen Forgehen sind folgende #riterien 9u &eachten.
Forausset9ung fr eine genaue Diagnosestellung ist der "uf&au einer vertrauensvollen
2e9iehung3 Diese sollte schon 57hrend der Diagnostikphase durch eine sichere,
st*rungsfreie Gespr7chs1"tmosph7re und &ehutsame Fragestellung gef*rdert 5erden3
Dem erh*hten 2edrfnis nach #ontrolle und /el&st&estimmtheit vieler traumatisierter
Patienten muss (echnung getragen 5erden3 !7ufig ist ein ad76uates 8ingehen auf fr
sie not5endige (ituale (ausreichender k*rperlicher "&stand 9ur ntersuchungsperson,
Tren offen lassen, 'itnehmen einer Fertrauensperson, 8ntfernen von Triggern im
Gespr7chsraum) Forausset9ung dafr, dass sie sich &erhaupt mitteilen k*nnen3
Posttraumatische /ymptome mssen aktiv erfragt 5erden, da viele Patienten nicht
spontan davon &erichten3 Die /ymptome k*nnen vielf7ltige "usdrucksformen und
"uspr7gungsgrade annehmenU dem muss durch fle@i&le Fragetechniken (echnung
getragen 5erden3
Die spe9ifische Dynamik von traumaindu9ierten :&ertragungs1 und Ge1
gen&ertragungspro9essen muss &ercksichtigt 5erden, um traumatisch erle&te
(eins9enierungen und unkontrollierte Gegen&ertragungs1(eaktionen 9u vermeiden
(93 23 durch forcierte Traumae@ploration, a&er auch durch starre
ntersuchungsa&l7ufe, :&erforderung der Patienten, a&5eisende !altung gegen&er
der 'itteilung traumatischen 'aterials)3
Traumatische 8reignisse sollten im ersten diagnostischen Gespr7ch ohne /cheu mit
der !altung einer <parteilichen "&stinen9= (Fischer u3 (iedesser -SSN) erfragt 5erden3
Die Fermittlung eines 8rkl7rungsmodells fr die /ymptome als menschliche (eaktion
auf 8@trem&elastung (Psychoedukation) und die 2enennung der /t*rung im /inne
einer posttraumatischen Diagnose fhren in der (egel 9ur 8ntlastung der 2etroffenen3
2ei akuter Traumatisierung ist 9udem die vor&eugende "ufkl7rung &er eventuell 9u
er5artende /ymptome 5ichtig3
Dem diagnostischen Gespr7ch kommt somit fr die 5eitere 2ehandlung der
trauma&edingten /t*rungen 5eichenstellende 2edeutung 9u3 !ier&ei spielt vor allem
die Frage eine (olle, o& es im 8rstkontakt gelingt, eine ausreichend vertrauensvolle
2e9iehung her9ustellen, die es dem Patienten oder der Patientin erm*glicht, sich mit
den traumatischen 8rfahrungen und m*glichen Folgesymptomen auseinander 9u
set9en und mit9uteilen3 Felitti et al3 (-SSN) leiten aus ihrer umfangreichen
;uerschnittsstudie &er (isikofaktoren die 8mpfehlung a&, Fragen nach traumatischen
#indheitserfahrungen und deren "us5irkungen auf das &isherige %e&en der
2etroffenen &ereits in die (outinediagnostik der Prim7rversorgung auf9unehmen3
03 Grunds7t9liche '*glichkeiten und /ch5ierigkeiten der Diagnostik &ei PT2/
03- /ch5ierigkeiten &ei der diagnostischen Tuordnung
"uf der 2asis der klinischen 2efunde erfolgt eine erste 8insch7t9ung und Tuordnung 9u
den verschiedenen Traumafolgest*rungen3 "uf die Pro&lematik der &islang noch
un&efriedigenden #ategorisierung im D/'1DF und in der D$D1-, 5urde &ereits in den
#apiteln -30 und +3- hinge5iesen3 8in erstes diagnostisches Pro&lem 9eigt sich &ereits &ei
der Posttraumatischen 2elastungsst*rung in der Definition der /t*rung3 8s ist manchmal
&ei einem Patienten sch5er 9u entscheiden, o& seine /t*rung durch ein <8reignis oder
Geschehen von au?erge5*hnlicher 2edrohung oder mit katastrophalem "usma?=
verursacht 5urde, das <&ei nahe9u Jedem tief greifende Fer95eiflung ausl*sen 5rde=3
Diese Definition des #riteriums " ist 95ar durch die 8inschr7nkung <nahe9u Jedem= et5as
&reiter gefasst, a&er &eispiels5eise &ei Patienten, die das 8reignis im /inne einer
disso9iativen (Teil1)"mnesie nicht mehr erinnern (und dies ist umso h7ufiger der Fall, Je
sch5er 5iegender das 8reignis 5ar), diagnostisch manchmal sch5er ein9usch7t9en3
E&5ohl &er eine gro?e Tahl von 8reignissen, die unter diese Definition des #riteriums "
fallen, 8inigkeit &estehen drfte (5ie 93 23 Ferge5altigungen, nf7lle, #riegsereignisse
oder Folter), gi&t es doch auch 2eschrei&ungen von F7llen, die 5eniger einschneidende
8reignisse erle&en, a&er dennoch das in den 5eiteren #riterien 2, $ und D &eschrie&ene
2ild einer Posttraumatischen 2elastungsst*rung ent5ickeln (/cott u3 /tradling -SSG)3
Dieser <individuelle Faktor=, der &ei psychisch schein&ar geringeren Traumatisierungen
manchmal schon 9u einer PT2/1/ymptomatik fhren kann, &ei der 'ehr9ahl von sch5er
Traumatisierten a&er auch verhindert, dass sich ein #rankheits&ild im /inne einer PT2/
aus&ildet, 5ird m*glicher5eise auch in naher Tukunft nur sch5er in der PT2/1Diagnose
erfass&ar sein3 #liniker und Gutachter sollten Jedoch darauf hinge5iesen 5erden, dass
gerade &ei PT2/ solche individuellen nterschiede in der (eaktion auf Traumatisierungen
nicht gan9 untypisch 9u sein scheinen3 Forschungen in (ichtung spe9ifischer
Fulnera&ilit7ten und /chut9faktoren scheinen hier viel versprechend3
/innvoll scheint der von #ulka et al3 (-SS,) im (ahmen der /tudien 9ur NFF(/ (National
Fietnam Feterans (eadJustment /tudy) in die Diskussion ge&rachte 2egriff der partiellen
PT2/ (an dem ne&en den H,, ,,, Feteranen mit dem vollen 2ild von PT2/ noch 0H, ,,,
5eitere Fietnam1Feteranen litten)3 /o k*nnen auch im "lltag &elastende und
&eeintr7chtigende Teilsyndrome erfasst und &ehandelt 5erden3
Nicht aufgenommen in das D/' 5urde die von !erman (-SS0) vorgeschlagene Diagnose
der chronischen komple@en PT2/3 Nichtsdesto5eniger erfllen viele dieser h7ufig
chronisch kranken, meist in der #indheit in ihren Familien traumatisierten Patienten nicht
selten auch alle #riterien der <klassischen= PT2/3 "us diesem Grund soll in dieser
:&ersicht 9umindest ein Dnstrument, das derartige /t*rungs&ilder erfasst, der D8/NE/,
mit aufgefhrt 5erden3
Die in der D$D1-, aufgefhrte Diagnose der andauernden Pers*nlichkeits7nderung nach
8@trem&elastung (FI+3,) stellt hier eine ge5isse "nn7herung an das /t*rungs&ild der
komple@en Traumast*rung dar, die #ategorie erfasst das /t*rungs&ild vieler
8@tremtraumatisierter Jedoch nur unvollst7ndig3 "u?erdem liegen der9eit keine validierten
diagnostischen Dnstrumente fr die /t*rung vor3
Gerade &ei den chronisch erkrankten Traumapatienten, 5ie die nach traumatischen
8reignissen so9ial dekompensierten 8r5achsenen (Fietnam1Feteranen oder Folteropfer),
a&er auch &ei in der #indheit misshandelten Patienten ist der "nteil derer, die gleich9eitig
an anderen /t*rungen leiden (#omor&idit7t), &esonders hoch3 8r liegt in der (egel &ei
PT2/ 95ischen I, und -,, K (!el9er et al3 -SNLU #ulka et al3 -SS,)3
03+ Eperationalisierte Diagnostik
/tandardisierte 'essinstrumente k*nnen die Diagnosestellung &ei dem Ferdacht auf eine
posttraumatische /t*rung unterstt9en und optimieren, da sie die ntersuchung
una&h7ngiger von der Person des ntersuchers machen und feststehende #riterien 9ur
2eurteilung der 8rge&nisse &ieten3 /eit einigen Vahren liegt ins&esondere in der
englischen /prache eine Flle verschiedenster erpro&ter 'essinstrumente vor3 8ine gute
Tusammenstellung findet sich in dem /tandard5erk von )ilson und #eane (-SSL)3 8ine
:&ersicht &er 5ichtige deutschsprachige Dnstrumente findet sich &ei /cht95ohl 4 !aase
(+,,S)3 )ie &ereits o&en er57hnt sollen hier in erster %inie die fr die hiesige klinische
Fersorgung relevanten Dnstrumente vorgestellt 5erden3
Grunds7t9lich ist 95ischen /creening1/kalen und Diagnoseinstrumenten 9u
unterscheiden3 %et9tere liegen meist als strukturierte klinische Dntervie5s vor, die
systematisch die /ymptomatik des #rankheits&ilds ge9ielt a&fragen3 Fr einen
9uverl7ssigen 8insat9 von Dntervie5s sollte ausreichend klinische 8rfahrung mit
Traumafolgest*rungen vorliegen und die "n5endung der Dntervie5s sollte in einer
/chulung erlernt 5erden3
Die "n5endung von /el&st&eurteilungs1Frage&*gen ist meist 9eit*konomischer, da sie
vom Patienten sel&st ausgefllt 5erden3 /ie k*nnen 5ichtige Dnformationen &er das
gesamte /ymptomspektrum so5ie &er /ymptomh7ufigkeit, Dntensit7t und
2eeintr7chtigungsgrad ge&en3 Diese Frage&*gen eignen sich nach 'einung der meisten
8@perten 95ar nicht 9ur prim7ren Diagnosestellung, k*nnen a&er als /creening 5ertvolle
!in5eise auf eine m*gliche PT2/1Diagnose ge&en3 Tudem erg7n9en und untermauern
sie den klinischen 8indruck und dienen der Ferlaufskontrolle in 2ehandlungen3
030 2elastung der Patienten durch die Diagnostik
2ei der :&ersicht &er die diagnostischen Dnstrumente sollte der !in5eis nicht vergessen
5erden, dass Jede "rt von Traumadiagnostik fr einen Patienten &elastend sein kann3 Dn
der (egel 5erden allein schon durch das "&fragen und 8rinnern schmer9hafte
8rfahrungen 5ieder aktiviert und in der Folge9eit, nach der Diagnostik, 5ieder le&endiger
und &elastender3 Die Diagnostik sollte daher auch vom Gesichtspunkt der 2elastung
geplant 5erden3 /chon aus dem Grunde sollte vor Jeder operationalisierten Diagnostik in
der (egel 9un7chst das klinische Gespr7ch stehen3
G :&ersicht &er die deutschsprachigen Dnstrumente
G3- Diagnostische Dntervie5s
Das /$DD1PT2/ (/tructured $linical Dntervie5 for D/')
Das /$DD ist ein von /pit9er und )illiams (-SNI) ent5ickeltes und h7ufig eingeset9tes
Dntervie5 9ur 8rfassung psychischer /t*rungen, das auch in einer deutschen :&erset9ung
von )ittchen et al3 (-SSL) vorliegt3 Posttraumatische 2elastungsreaktionen 5erden durch
ein in95ischen neu in das /$DD aufgenommenes PT2/1'odul erfasst, 5elches ca3 +,
'inuten dauert3 8s 5erden /creening1Fragen 9u den in der Posttraumatischen
2elastungsst*rung im D/'1DF definierten /ymptomkomple@en gestellt, die durch
Nachfragen 5eiter a&kl7r&ar sind3 Das /$DD hat amerikanischen /tudien 9ufolge eine
ausge9eichnete :&ereinstimmung mit den Diagnosen erfahrener #liniker (#appa1
#oeffi9ient ,,S0), sehr gute (elia&ilit7t und Falidit7t3 Die ein9ige /ch5achstelle, die es mit
den meisten anderen PT2/1Dntervie5s teilt, ist, dass &ei der /ensitivit7t von N-,+ K PT2/1
Diagnosen <&ersehen= 5erden k*nnen3 )enn die an5endenden #liniker a&er dar&er
informiert sind, dies kritisch 5rdigen und im Gren9fall die Diagnose mit einem anderen
Dnstrument &erprfen, ist das /$DD1PT2/ eines der einfachen und guten diagnostischen
Dntervie5s3 8s 5ird von vielen #linikern in den /" als <gold standard= fr eine PT2/1
Diagnose angesehen und h7ufig eingeset9t3 Dass die /tellung der Diagnose durch
umfangreichere klinische Diffentialdiagnostik a&gerundet 5erden muss, um fundierte
Therapieplanungen durchfhren 9u k*nnen, gilt fr das /$DD1PT2/ e&enso 5ie fr die
anderen diagnostischen Dntervie5s3
$"P/ ($linician "dministered PT2/ /cale)
Die $"P/ ($linician "dministered PT2/ /cale) ist ein strukturiertes Dntervie5 9ur
'essung der !7ufigkeit und Dntensit7t von -L /ymptomen der PT2/ und orientiert sich
sehr eng an den D/'1#riterien (2lake et al3, -SSH)3 'ehrere /tudien 9eigten, dass die
$"P/ ein relia&les und valides Dnstrument ist3 Tun7chst 5ird dem Pro&anden eine %iste
mit sch5er5iegenden %e&ensereignissen vorgelegt, dann 5erden anhand der
sch5er5iegendsten 8reignisse !7ufigkeit und Dntensit7t der auftretenden /ymptome auf
einer fnfstufigen, verhaltens1verankerten /kala &eurteilt3 /chlie?lich 5erden 2eginn und
Dauer der /ymptome erfasst so5ie der Grad der su&Jektiven 2eeintr7chtigung in 5ichtigen
%e&ens&ereichen und 2egleitsymptome (in der deutschen Fersion von #arl, +,,,.
/chuldgefhleOCrger)3 Dm "nschluss an das Dntervie5 &eurteilt der ntersucher die Falidit7t
der "ussagen, die Gesamtsch5ere der /ymptomatik und die Fer&esserung der
/ymptomatik &ei 5iederholter 8insch7t9ung &953 die Fer&esserung der /ymptome
innerhal& der vergangenen sechs 'onate3 Die $heckliste fr %e&ensereignisse, die dem
Pro&anden 9u 2eginn der ntersuchung vorgelegt 5ird, umfasst sie&en 8reignisse.
8rfahrungen im #riegseinsat9, k*rperliche 2edrohung oder Ferlet9ung, Ferge5altigung,
se@ueller 'iss&rauch in der #indheit, das 8rle&en von Naturkatastrophen,
sch5er5iegenden nf7llen und Gefangenschaft3 Tudem 5ird erho&en, o& der Pro&and
Teuge eines der o3g3 8reignisse 5ar oder andere sch5er5iegende 8reignisse erle&t hat3
Der Pro&and markiert die auf ihn 9utreffenden 8reignisse3 Fr die &eiden
sch5er5iegendsten 8reignisse 5erden dann 5ichtige Tusat9informationen ("lter,
!7ufigkeit, &eteiligte Personen so5ie das #riterium " der PT2) erho&en3 Die $"P/ kann
eingeset9t 5erden 9ur Diagnose und /ch5eregrad&eurteilung der PT2/ so5ie der akuten
2elastungsst*rung3 /ie kann in ca3 GH 'inuten durchgefhrt 5erden und erfllt in der
amerikanischen Fersion die testpsychologischen #riterien von /ensitivit7t und /pe9ifit7t
gut ()eathers et al3 +,,-)3 Ne&en der Fersion von #arl (+,,,) liegen 5eitere deutsche
:&erset9ungen von Ny&erg und Fromm&erger (+,,-), so5ie /chnyder und 'oergeli
(+,,+) vor3
DDP/ (Diagnostisches Dntervie5 &ei psychischen /t*rungen)
Das DDP/, ein &ersichtliches Dntervie5 ('arkgraf et al3 -SSGU /chneider u3 'arkgraf,
+,,I), prft, o& die -L /ymptome, die 9ur Diagnostik einer PT2/ erforderlich sind,
vorhanden sind3 8s ist an den #riterien des D/'1DF ausgerichtet und 5eist 9ufrieden
stellende )erte fr (elia&ilit7t und Falidit7t auf3 Das Dntervie5 erlau&t &ei einer
Durchfhrungs9eit von 0, &is GH 'inuten die 8rfassung der 5ichtigsten
/t*rungskategorien einschlie?lich der akuten 2elastungsst*rung3 "u?erdem erm*glicht es
eine :&erfhrung der D/'1DF1Diagnosen in D$D1-,1Diagnosen3
Das DD"1Y1Dntervie5
Das DD"1Y1Dntervie5 ()ittchen u3 Pfister -SSL) ist als )eiterent5icklung des $DDD
($omposite Dnternational Diagnostic Dntervie5) ein modul7res diagnostisches
2eurteilungssystem, das die diagnostische Tuordnung nach D/'1DF und D$D1-,
erm*glicht3 Das Dntervie5 5ird in 95ei Fersionen eingeset9t (%e&ens9eitversion, let9te
95*lf 'onate als ;uerschnittsversion), die Teitpunkt und Dauer einer /ymptomatik
erfassen3 Chnlich 5ie das PT2/1'odul des /$DD eignet sich das Dntervie5 gut 9ur
klassifikatorischen Diagnostik3 8s kann computerisiert gesteuert und ausge5ertet 5erden3
8rfasst 5erden h7ufige Formen psychischer /t*rungen des Vugend1 und
8r5achsenenalters3 Die Traumaliste des DD"1Y ($DDD) ist 2estandteil des #apitels 9ur
Diagnostik der PT2 und &esteht aus einer einfachen %iste von 8reigniskategorien3 Diese
%iste 5ird den Pro&anden in der (egel schriftlich vorgelegt3 Diese schriftliche Forlage soll
die 2eant5ortung der Fragen auch &ei heiklen "ngelegenheiten (ins&esondere &ei
se@uellem 'iss&rauch) erleichtern (2reslau, #essler 4 Peterson, -SSN)3 8s ist auch
m*glich, die Traumaliste mndlich 9u erfragen3 8rfasst 5erden in Dntervie5form mit neun
Dtems 8rfahrungen im #riegseinsat9, k*rperliche 2edrohung, Ferge5altigung, se@ueller
'iss&rauch in der #indheit, Naturkatastrophen, nf7lle, GeiselhaftOGefangenschaft so5ie
5eitere 8reignisse3 Das "nt5ortformat ist 95eistufig3 8s sind im "nschluss 9us7t9liche
Fragen 9u erle&ter "ngst, !ilflosigkeit oder /chrecken ("+ Traumakriterium), Fragen nach
dem schlimmsten 8reignis und "lter &ei dessen "uftreten vorgesehen3 (elia&ilit7t und
Falidit7t 5erden von den "utoren als hoch angege&en3 Dennoch &einhaltet die
standardisierte Form des Dntervie5s m*gliche Fehler6uellen, 5odurch die Falidit7t
&eeintr7chtigt sein kann3 Fon Nachteil ist auch die fehlende internationale Fergleich&arkeit
der 8rge&nisse3
G3+ /el&st&eurteilungsverfahren
T5ei Grundpro&leme vieler &isher vorliegender 'essinstrumente sind &islang noch nicht
&efriedigend gel*st.
Die &er5iegend im angloamerikanischen /prachraum validierten und &e57hrten
'essinstrumente sind alle am D/'1DDD &953 D/'1DF ausgerichtet3 Die in 8uropa
gltige #lassifikation von 8rkrankungen ist Jedoch die D$D1-,, die sich 95ar in
vielen, a&er nicht in allen Diagnosekriterien nach dem D/' richtet3
8inige Dnstrumente ver5enden ein Teitfenster, in dem die erfragte /ymptomatik
aufgetreten sein muss3 Diese Teitfenster k*nnen in verschiedenen Farianten des
gleichen Dnstruments unterschiedlich sein (93 23 in der D8/U s3 u3) und so 9u
verschiedenen 8rge&nissen fhren3 "uch kann das Dnstrument &erhaupt kein
Teitfenster ver5enden (5ie 93 23 der FD/U s3 #ap3 H3H3+)3 Dieser mstand fhrt 9u
verschiedenen Pro&lemen, 93 23 in der 'essung von Fer7nderungen3
Die D8/ (Dmpact of 8vent /cale) und die D8/1(
Die D8/ ist der 5eitaus gel7ufigste Test und 5urde, im Gegensat9 9u anderen der
amerikanischen Dnstrumente, &ei vielen verschiedenen Populationen von Traumapatienten
ange5andt3 8r 5urde -SLS von !oro5it9 et al3 ver*ffentlicht und fragt in -H Dtems nach
/ymptomen der FermeidungO2et7u&ung und der Dntrusion3 Die /ensitivit7t ist mit ,,S- sehr
gut, die /pe9ifit7t mit ,,I- et5as geringer3 Dn den /" gi&t es leider 95ei
"us5ertungssysteme in den Fer*ffentlichungen, 5as &ei %iteraturvergleichen Ge5icht
ha&en kann (Green -SS-)3 Die erste deutsche :&erset9ung der /kala 5urde -SSG von
Ferring und Fillip &e9glich ihrer psychometrischen 8igenschaften als 9ufrieden stellend
&eschrie&en3 8ine :&erset9ung 5urde von !tter und Fischer an mehr als NH, Patienten
(mit einer #ontrolle von 'edi9instudenten) validiert und entspricht in ihrer "us5ertung
et5a den amerikanischen psychometrischen )erten und /ch5ellen5erten (!tter u3
Fischer -SSL)3 Die vollst7ndige Falidierung kann hier lediglich durch Fergleiche mit
intervie5diagnosti9ierten PT2/1F7llen a&gerundet 5erden3
Die um eine :&ererregungsskala er5eiterte Fersion der D8/1( (( W (evised) hat ++ Dtems
()eiss u3 'armar -SSI) und 5urde in Deutschland an -HN politisch Dnhaftierten und
#riminalit7tsopfern &erprft und in den &ei der Fall9ahl sicher noch eingeschr7nkt
verallgemeiner&aren, psychometrischen )erten fr gut &efunden ('aercker u3 /cht95ohl
-SSN)3 Da die ++ Dtems der D8/1( nicht den -L D/'1DF /ymptomen entsprechen, ist es
auch mit der revidierten Fersion nicht m*glich, Patienten 9uverl7ssig
differentialdiagnostisch 9u klassifi9ieren M auch nicht von 'aercker und /cht95ohl (-SSN)
pu&li9ierten diagnostischen Formel3
Die PD/ (Posttraumatic Diagnostic /cale)
Die PD/ (Foa, -SSH) ist ein aus GS Dtems &estehender /el&st&erichtfrage&ogen3 8s erfasst
die diagnostischen #riterien einer posttraumatischen 2elastungsst*rung angelehnt an das
D/' DF und set9t sich 9usammen aus einem 8reignisteil, in dem das 8rle&en 95*lf
verschiedener, potentiell traumatischer 8reignisse ($luster ") systematisch erfasst 5ird
und einem 95eiten Teil, in dem die /ymptome in enger "nlehnung an die D/'1DF #riterien
($luster 2, $ und D) ermittelt 5erden3 'it !ilfe der PD/ ist es 9us7t9lich m*glich, das
"usma? der posttraumatischen 2elastungssymptomatik 9u 6uantifi9ieren, 5eshal& der
Frage&ogen auch 9u 8valuations95ecken und 9ur :&er5achung der /ymptomatik im
9eitlichen Ferlauf eingeset9t 5erden kann3 Tur 2erechnung des /ch5eregrads 5ird die
"uspr7gung der /ymptome aus den /ymptom&ereichen )iedererle&en (2), Fermeidung
($) und "rousal (D) (-L Dtems) auf einer vierstufigen /kala von <&erhaupt nicht oder nur
ein mal im let9ten 'onat= (,) &is <H mal pro )ocheOfast immer= (0) herange9ogen3 "us
diesen "nga&en &erechnet sich &ei -L erfassten /ymptomen (D/'1DF #riterien einer
PT2/) ein Gesamt5ert (severity score), 5elcher 95ischen , und H- liegen kann3 8in )ert
Z -, kenn9eichnet eine milde /ymptomatik, )erte [ -- und Z +, eine mittlere, [ +- und Z
0H eine mittlere &is sch5ere so5ie )erte &er 0I eine sehr sch5ere /ymptomatik3 Die
volle Diagnose einer PT2/ liegt vor, 5enn mindestens ein traumatisches 8rle&nis &erichtet
5ird, fr das $luster 2 ein /ymptom, fr das $luster $ drei /ymptome und fr das $luster
D 95ei /ymptome &eJahrt 5erden3 Ferner mssen die Pro&leme mindestens &er einen
Teitraum von einem 'onat &estehen und aus einer %iste neun verschiedener
%e&ens&ereiche sollte mindestens in einem 2ereich eine su&Jektive 2eeintr7chtigung
ange&en 5orden sein (Va vs3 Nein)3 Die innere #onsisten9 fr die Gesamtsymptomskala
des PD/ 5ird mit $ron&ach\s ] 95ischen 3S+ und 3SL als hoch angege&en (Foa, -SSHU
$offey et al3, -SSN), die #riteriums1 und #onstruktvalidit7t 5urde in mehreren /tudien
nachge5iesen (e3g3 $offey et al3, -SSN)3 Die deutsche :&erset9ung eingeset9t 5eist
9ufriedenstellende Gtekriterien (Griesel et al3, +,,I)3
#ur9e /creening1/kala fr PT2/ (2reslau1/kala)
Die L Dtems umfassende sog3 2reslau1/kala ist die deutsche Fassung (/iegrist 4
'aercker, +,-,) der #ur9en /creening1/kala fr Posttraumatische 2elastungsst*rungen
nach D/'1DF (2reslau et al3, -SSS)3 /ie sticht im englischsprachigen (aum durch eine
hervorragende und mehrfach &erprfte Testgte und "n5endungs*konomie hervor3 Die
deutsche Fassung 5urde in epidemiologischen /tudien &ei grossen repr7sentativen
/tichpro&en aus der /ch5ei9 und Deutschland eingeset9t und 5ies gute
"n5endungseigenschaften und hohe interne #onsisten9en auf3 8rste Falidierung der
deutschen Fassung an einem "ussenkriterium steht in kleineren /tudien 9eigten eine
hohe :&ereinstimmung mit der mittels strukturierter klinischer Diagnostik erho&enen
Posttraumatischen /ymptom&elastung3 8ine S1Dtem1Fersion ist verfg&ar, in der auch
Dntrusionen und Flash&acks gemessen 5erden, die in der L1Dtem1Fersion nicht erfasst
5erden3
Der P//1/( (PT2/ /ymptom /cale1/elf (eport)
Der P//1/( ist ein von Foa et al3 (-SS0a) ver*ffentlichtes und validiertes, eng am D/'
orientiertes Dnstrument, das GL trauma&e9ogene Dtems in vier Gruppen a&fragt3 Fr die
amerikanische Fersion &eschrei&t Foa eine Tenden9 9ur ntersch7t9ung der Diagnose3
8ine deutsche :&erset9ung 5urde von )inter et al3 (-SS+) angefertigt und in ihrer Falidit7t
und /pe9ifit7t &elegt3 8ine modifi9ierte Fersion der /kala 5urde von /teil und 8hlers
(-SSI) vorgelegt und &ercksichtigt ne&en der !7ufigkeit der /ymptome auch das
"usma?, in dem die Patientinnen unter den /ymptomen leiden3
Die PT//1-, (Post Traumatic /tress /cale1-,)
Die PT//1-, ist ein aus lediglich 9ehn Fragen &estehender Frage&ogen, der ursprnglich
von !olen et al (-SN0) ent5ickelt 5urde und nach allgemeineren Traumasymptomen 5ie
/chlafst*rungen, "l&tr7umen, /timmungssch5ankungen, trauma&e9ogenen Cngsten und
/chreckhaftigkeit fragt3 Diese nicht rein PT2/1spe9ifischen /ymptome lassen sich (5as
eines der Pro&leme spe9ieller PT2/1/kalen 9u sein scheint) nicht ausreichend mit der
Diagnose einer PT2/ in Tusammenhang &ringen3 !insichtlich interner #onsisten9en und
konvergenter und divergenter Falidit7t 5urden die PT//1-, auch in einer deutschen
:&erset9ung evaluiert (/toll et al3 -SSSU 'aercker +,,0&)3 "ufgrund der nspe9ifit7t 5ird
diese /kala allerdings nur noch selten ver5endet, da sie eine su&stantielle "n9ahl von
falsch Positiven produ9iert
8ssener Trauma1Dnventar (8TD). Das 8TD ist ein /el&st&eurteilungsfrage&ogen und erfasst
9um einen ein &reites /pektrum an traumatischen 8reignissen und 9um anderen die
&eiden posttraumatischen /t*rungen "kute 2elastungsst*rung ("/D) und
Posttraumatische 2elastungsst*rung (PT2/) nach D/'1DF3 Dn der Falidierung an einer
/tichpro&e von NWSH+ psychisch und k*rperlich #ranken so5ie gesunden Pro&anden
fanden sich gute (elia&ilit7tskenn5erte, 5o&ei die Gesamtskala (+0 Dtems) ein
$hron&achs "lpha von 3SH auf5ies3 Die G1Faktoren1/truktur (Dntrusion, Fermeidung,
!yperarousal und Disso9iation) konnte gut &est7tigt 5erden3
Der "FT ("achener Frage&ogen 9ur Traumaverar&eitung)
Der "FT umfasst +S Dtems (H1Punkt1%ikert1/kalen), die den D/'1DF1#riterien fr
Posttraumatische 2elastungsst*rung so5ie dem #riterium 2 der akuten
2elastungsreaktion (disso9iative (eaktion) entsprechen ("P" -SSGU Flatten et al3 -SSN)3 8r
5urde als /creening12ogen fr den 8insat9 auf chirurgischen nfallstationen ent5ickelt3
Durch die 8in&e9iehung der peritraumatisch disso9iativen (eaktionen kann der "FT fr die
akute 2elastungsreaktion und die Posttraumatische 2elastungsst*rung gleich5ertig
eingeset9t 5erden3 8r erfasst 5esentliche Pr7diktoren und eignet sich fr
Ferlaufskontrollen3 Die Falidierung 5urde in der niversit7t "achen an &er5iegend
medi9inisch erkrankten Patienten (nach nfalltrauma) und an 'edi9instudenten
vorgenommen3
Der D8/NE/ (Disorder of 8@treme /tress Not Ether5ise /pecified)
"m #on9ept der komple@en Posttraumatischen 2elastungsst*rung (mit /omatisierungen
Disso9iation und "ffektregulationsst*rungen etc3) im /inne von !erman (-SS+a) 5urde
durch die "r&eitsgruppe von van der #olk in 2oston (van der #olk -SS0) ein +L1Dtem1
Dntervie5 und 1Frage&ogen ent5ickelt3 8ine deutsche :&erset9ung ist in der "m&ulan9 fr
nfall1 und Ge5altopfer der niversit7t #*ln in 8rpro&ung3 E& die Faktorenstruktur der
postulierten sie&en Faktoren in 5eiteren ntersuchungen in dieser #onstellation
reprodu9ier&ar ist oder sich andere $luster der sie&en postulierten /ymptomkomple@e in
5eiteren ntersuchungen &ei und unter komple@ traumatisierten Patientinnen
differen9ieren, muss a&ge5artet 5erden3 Die 8rfassung der Traumapatienten mit dieser
/ymptomkonstellation ist vor allem deshal& relevant, 5eil sie &ei chronischen
Traumapatienten nicht selten ist und sich mit der systematischen 8rfassung der
/ymptomkonstellation m*glicher5eise 5eitere differen9ialdiagnostische und
therapeutische '*glichkeiten fr diese Patientengruppe erge&en k*nnen3
8ine Dntervie5version ist als /DD8/ (/tructured Dntervie5 for Disorders of 8@treme /tress)
in den /" (Pelcovit9 et al3 -SSL), in den Niederlanden und in Deutschland (Teegen u3
Fogt +,,+) erpro&t 5orden3 8ine deutschsprachige validierte Fassung liegt in95ischen als
D1#PT2/ vor (2oroske1%einer et al3 +,,N)3
H 8rfassung relevanter #omor&idit7t
H3- Depressive /t*rungen und Cngste und disso9iative /t*rungen
Depressionen und Cngste sind sehr h7ufige, nicht selten 9u 2eginn der Diagnostik als
Je5eils alleinige /t*rung imponierende #omor&idit7ten &ei PT2/ ('ueser et al3 -SSN)3
2e57hrte Dnstrumente liegen fr &eide /t*rungs&ilder vor und 5erden von vielen #linikern
auch in der (outinediagnostik aller PT2/1Patienten eingeset9t3
Disso9iative /t*rungen sind sehr h7ufig in der #omor&idit7t (#essler et al -SSHU (esick,
+,,0) und k*nnen 9u #omplikationen in der 2ehandlung fhren (Gast +,,G&)3 Daher ist
gerade &ei PT2/ in komple@er Form eine Diagnostik oder 9umindest ein /creening nach
diesen /t*rungen an9uraten3
Der Frage&ogen fr Disso9iative /t*rungen (FD/)
8in &e57hrtes /uchinstrument 9ur 8rfassung ist die D8/ (Dissociative 8@perience /cale),
die von 2ernstein und Putnam (-SNI) ent5ickelt 5urde3 Die /kala &esteht aus ++ Dtems
und e@istiert in mehreren :&erset9ungen3 Die autorisierte :&erset9ung 5urde von
Frey&erger et al3 (-SSS) auf GG Dtems (vor allem im 2ereich der #onversionssymptomatik)
er5eitert3 /ie ist im deutschsprachigen 2ereich an &er - ,,, Patienten und Pro&anden
validiert3 Die deutsche und englische Fersion erfllen die Testkriterien gut3 "n einer
deutschen /tichpro&e mit hochdisso9iativen Patienten 9eigt sich, dass so5ohl FD/ und
D8/ als auch die #ur9version FD/1+, ein sicheres /creening auf komple@e Disso9iative
/t*rungen erm*glichen3 Der $ut1off1)erte liegt &eim FD/ und FD/1+, &ei -0 Punkten,
&eim D8/ &ei -H Punkten3 2ei diesen $ut1off1)erten konnten mindestens S, K der
hochdisso9iativen Patientinnen in der /tichpro&e richtig identifi9iert 5erden (/ensitivit7t),
57hrend die /pe9ifit7t der /kalen &ei spe93 W ,,NS 1 ,,S, lag ((ode5ald et al3 +,,I)3 Die
5eitere Diagnose einer disso9iativen /t*rung sollte daher klinisch, am &esten in einem
diagnostischen Dntervie5, gestellt 5erden3
Das /$DD1D (/tructured $linical Dntervie5 for D/'1DF Dissociative Disorders)
Das /$DD1D gilt als der <gold standard= diagnostischer Dntervie5s im 2ereich disso9iativer
/t*rungen (/tein&erg -SSGa4&U -SSHU +,,,)3 8s ist eng an den Diagnosekriterien des
D/'1DF orientiert und 5urde als Tusat9modul 9um o&en er57hnten /$DD ent5ickelt3 Dn
einer Durchfhrungs9eit von &is 9u S, 'inuten 5erden die 2ereiche "mnesie,
Depersonalisation, Derealisation, Ddentit7tsunsicherheit und 15echsel 6uantifi9ierend
erfasst3 Tus7t9liche 8rg7n9ungskapitel liefern vertiefende Dnformationen &er das
Forliegen von Ddentit7tsunsicherheit und 15echseln3 Dn die "us5ertung des Dntervie5s
gehen ne&en den ver&alen "nt5orten der Patientinnen auch 57hrend des Dntervie5s direkt
&eo&acht&are "n9eichen von Disso9iationen ("mnesien, Trance9ust7nde, auff7llige
)echsel in Ferhalten und 8rle&en der Patientin 57hrend der ntersuchung) ein3 Die
fachgerechte Durchfhrung und "us5ertung des Dntervie5s set9t ein Training und klinische
8rfahrung voraus3 Die 8rge&nisse einer Falidierungsstudie er&rachten auch fr die
deutsche Fersion (Gast et al3 +,,,) hinsichtlich der (elia&ilit7t und Falidit7t gute
8rge&nisse (/ensitivit7t W 3SSU /pe9ifit7t W3SS, Dnterraterelia&ilit7t kappa W3SIU (ode5ald
+,,HU (ode5ald et al3 +,,H)3 Fr die deutsche Fassung der #ur9version (mini1/#DD1DU
/tein&erg et al3 -SS+, Gast 4 (ode5ald +,,G) liegt in95ischen e&enfalls eine Falidierung
vor ()a&nit9 P3 +,-,)
Das DDD/ (Dissociative Disorder Dntervie5 /chedule)
Das DDD/ ((oss et al3 -SNSa, (oss -SSL) erfasst in -0- Dtems nicht nur disso9iative
/t*rungen, sondern auch #omor&idit7t, im 2ereich der Pers*nlichkeitsst*rungen,
Depression und /omatisierung3 Die (elia&ilit7t und Falidit7t sind auch in der
deutschsprachigen Fersion nach einer ntersuchung an -0- Patienten durch Everkamp
(+,,H) gut3
H30 "ndere /t*rungen
"ndere nicht seltene #omor&idit7ten &ei Posttraumatischen 2elastungsst*rungen sind
/uchterkrankungen, /chmer9syndrome, Pers*nlichkeits1 und /omatisierungsst*rungen3
/ie k*nnen Je5eils mit den in diesem 2ereich &lichen Dnstrumenten erfasst 5erden3
I3 Tusammenfassung 9um /tand der 8nt5icklung diagnostischer Dnstrumente
Dm deutschsprachigen (aum gi&t es mittler5eile einige gut validierte diagnostische
Dnstrumente3 Folgende "spekte sollten &ei der Diagnostik posttraumatischer /t*rungen
&esondere 2ercksichtigung erfahren.
Dn der (egel ist die Diagnose einer Traumast*rung fr den Patienten &elastend, da
er, damit die Diagnostik korrekt durchgefhrt 5erden kann, nach dem traumatischen
8reignis sel&st &efragt 5erden muss3 Dies allein kann fr viele Patienten die
/ymptomatik deutlich intensivieren und &ei insta&ilen Patienten 9u klinischen
Dekompensationen fhren3 Die Diagnostik sollte daher in der (egel von einer
psychotherapeutischen Fachkraft durchgefhrt 5erden3
"ls Procedere &ei der Diagnostik 5ird h7ufig die folgende /e6uen9 eingehalten.
M 8rhe&ung der Traumavorgeschichte so5ie der /pontansymptomatik in der
"namnese
M Durchfhrung eines Frage&ogentests (93 23 D8/, PD/) als /creening der
/ymptomintensit7t
5enn die klinische Diagnosesicherung nicht ausreicht. Durchfhrung eines
diagnostischen Dntervie5s, 93 23 des $"P/, /$DD1PT2/
Die 8in&e9iehung der #omor&idit7t in die Diagnostik erscheint vor allem 5egen der
hohen Tahl komor&ider /t*rungen und deren h7ufiger klinischer (elevan9 5ichtig3
!7ufigste komor&ide /t*rungen sind (s3 #ap3 03I).
M 5eitere "ngstst*rungen
M depressive /t*rungen
M disso9iative /t*rungen
M somatoforme /t*rungen
M 1/uchterkrankungen
Posttraumatische /t*rungen sind in vielen F7llen nicht schnell feststell&ar3 2ei
einem Teil der Patienten liegt dies daran, dass diese sich 93 23 sch7men, &er ihre
(se@uellen) Traumatisierungen 9u sprechen3 /chon aus der Definition der PT2/ ist
eine Fermeidungssymptomatik &ei Traumapatienten &ekannt, die sich auch auf das
Nicht1"nsprechen der Traumatisierung in 2ehandlungssituationen ausdehnen kann
(verscho&ene $1/ymptomatik)3
T0e".ie *e P6(tt"$-"ti(40e& Be%"(t$&+((t7$&+
E(te M"B&"0-e&
(vergleiche hier9u auch die 8mpfehlungen der /+1%eitlinie. <Diagnostik und Therapie
akuter Folgen psychischer Traumatisierung=)
!erstellen einer sicheren mge&ung, 5enn immer m*glich (1chutz vor weiterer
)rau(aeinwirkung!
Erganisation des psycho1so9ialen !elfersystems
Frhes !in9u9iehen eines mit PT2/12ehandlung erfahrenen Psychotherapeuten
Psychoedukation und Dnformationsvermittlung &9gl3 traumatypischer /ymptome und
Ferl7ufe
A!2%1$&+ *e( i&*i,i*$e%%e& St"!i%i(ie$&+(!e*"/(: E5000
durch entsprechend 6ualifi9ierten 7r9tlichen oder psychologischen Psychotherapeuten
"uf&au einer tragf7higen therapeutischen 2e9iehung
"n&indung 9ur engmaschigen diagnostischen und therapeutischen 2etreuung
"&kl7rung von "ffektregulation, /el&st1 und 2e9iehungsmanagement, so9iale
#ompeten9en
8insch7t9ung und mgang mit /el&st1 und Fremdgef7hrdungstenden9en
"uf&au von intra1 und interpersonellen (essourcen (i(aginative 1elbstberuhigung,
soziales -etzwerk! E5000
nterstt9ung von /ymptomkontrolle (z.B. Kontrolle intrusiver &h#no(ene,
/istanzierungstechniken!
adJuvante Pharmakotherapie (s7(pto(orientiert! E50
8in&e9iehung adJuvanter kunst1 und gestaltungs1, ergo1 so5ie k*rpertherapeutischer
Ferfahren 8.DDD
"ntidepressiva aus der /toffgruppe der //(D E50
("orsicht bei 1uizidge%#hrdung, insbesondere bei Kindern und 8ugendlichen!
C",eA 2esondere /uchtgef7hrdung &ei PT2/ (&esonders 2en9odia9epine)
Leit%i&ie&e-./e0%$&+ C:
'anche PatientDnnen mit PT2/ ha&en eine un9ureichende "ffektregulation (9323
mangelnde Dmpulskontrolle, disso9iative /ymptome, /u&stan9miss&rauch,
/el&stverlet9ungen, /ui9idalit7t), die diagnostisch a&gekl7rt 5erden muss und intitial in der
2ehandlungsplanung (individueller /ta&ilisierungs&edarf) 9u &ercksichtigen ist3 -IO+N3
>>
E%1$te$&+e& )$ Leit%i&ie&-E-./e0%$&+e& C:
'enschen mit 5iederholten Traumatisierungen 1ins&esondere in der #indheit 9eigen oft
eine komple@e Form der PT2/3 8s finden sich auf der 2asis von ($T1/tudien
verschiedene !in5eise, dass &ei &ei dieser Form der PT2/, d3h3 &ei umfangreicher
undOoder sch5erer #omor&idit7t trauma&ear&eitende Ferfahren erst nach ausreichender
/ta&ilit7t indi9iert sind (siehe auch /3 +0) Generell ist 95ar traumafokussierte Therapie die
'ethode der )ahl, a&er &ei Patienten, die es anfangs sch5ierig und &er57ltigend finden,
Details der traumatischen 8reignisse mit9uteilen, ist /ta&ilisierung ein erster /chritt3 Dn
diesen F7llen soll auf die !erstellung einer tragf7higen therapeutischen 2e9iehung und
den "uf&au emotionaler /ta&ilisierungsf7higkeiten &esonderes "ugenmerk vor der
Traumakonfrontation gelegt 5erden3
Dnterventionen 9ur "ffektregulation so5ie 5eitere /ta&ilisierungsma?nahmen (9323 "uf&au
einer vertrauensvollen therapeutischen 2e9iehung) sollten vor einer Traumae@position
durchgefhrt 5erden3 !7ufig ist &ei dieser Patientengruppe nur eine vorsichtige und
allm7hliche "nn7herung an die traumatische 8rfahrung m*glich3
Dn den ND$81Guidelines 5ird folgende 8mpfehlung 9ur /ta&ilisierung gege&en
(8viden9grad $ M 8@pertenmeinung). Generell ist 95ar traumafokussierte Therapie die
'ethode der )ahl, a&er &ei Patienten, die es anfangs sch5ierig und &er57ltigend finden,
Details der traumatischen 8reignisse mit9uteilen, ist diesen F7llen in 2etracht 9u 9iehen,
einige /it9ungen fr den "uf&au einer vertrauensvollen 2e9iehung und emotionale
/ta&ilisierung 9u ver5enden, &evor das traumatische 8reignis angesprochen 5ird3
2ei PatientDnnen mit einer langen, chronischen PT2/1"namnese und multiplen
traumatischen 8rfahrungen und Ferlusten 5eichen die ND$81Guidelines von ihrer
8mpfehlung einer #onfrontation a& und gehen davon aus, dass Depression ('aJor
Depression) und andere komor&ide /ymptomatik ein so sch5eres "usma? annehmen
k*nnen, dass die #omor&idit7t vorrangig &ehandelt 5erden muss3 Patienten k*nnen h7ufig
dann erst im +3 /chritt von einer traumafokussierten !erangehens5eise profitieren3
2ei 'enschen mit PT2/, &ei denen die Diagnostik oder genauere 8@ploration der
Traumatisierungen &ereits ein hohes (isiko 9u /ui9idalit7t und /ch7digung von sich und
anderen in sich &irgt, 5ird 9un7chst #risenmanagement dieses (isikos empfohlen (siehe
auch ND$81Guidelines +303L3+3 und +303L30)
"uch &ei 'enschen mit Drogen und "lkohola&h7ngigkeit empfehlen die Guidelines, das
dieses Pro&lem 9un7chst vorrangig &ehandelt 5erden sollte (siehe ND$81Guidelines
+303L3G)
Die "ustralian Guidelines gehen auf das Thema der /ta&ilisierung nicht direkt ein3
Dn der erg7n9enden (ichtlinie fr Cr9te in der Grundversorgung (For&es, )olfgang 4
$ooper +,,S) 5ird 9u komple@en Formen der PT2/ festgestellt, dass diese F7lle
9us7t9liche /it9ungen erforderlich machen k*nnen und spe9ifische 2ehandlungsmethoden
hin9uge9ogen 5erden mssen, um komor&ide Pro&leme therapeutisch 9u erreichen3 "uch
5ird erl7utert, dass die 2ehandlungen von PT2/1F7llen, die Dhre rsache in lang
anhaltenden undOoder 5iederholten Traumatisierungen ha&en, mehr Teit erforderlich
machen3 Diese ist erforderlich, um 9un7chst eine vertrauensvolle therapeutische
2e9iehung 9u eta&lieren, Fertigkeiten fr "ffektregulation 9u vermitteln und um sich einer
8@position allm7hlich 9u n7hern (e&d3 / IG-)
(Dt is noted that comple@ cases may re6uire additional sessions, adopting specific
treatments to address associated pro&lems as re6uired3 Finally, it is noted that PT2/
resulting from e@posure to prolonged andOor repeated trauma may re6uire more time to
esta&lish a trusting therapeutic alliance, more attention to teaching emotional regulation
skills, and a more gradual approach to e@posure therapy3 /iehe For&es et al3 +,,S, / IG-)
Die in den &eiden Guidelines empfohlenen 'a?nahmen entsprechen denen einer
vor&ereitenden Phase 9ur "ffektregulation, /ta&ilisierung und /el&stmanagement3 Diese
5ird innerhal& der Traumatherapie im 2e9ugssystem des 01Phasen1'odells seit Pierre
Vanet (Vanet -NSS, van der !art -SSI, Fan der #olk et al -SSI) eine 9entrale 2edeutung
&eigemessen3 8s 9eigt sich, dass aufgrund klinischer und kasuistischer 8viden9 &ei
&estimmten Patienten eine 9u frhe #onfrontationsphase ohne ausreichende
/ta&ilisierung 9u (isiken und Ne&en5irkungen fhren k*nnen3 Da9u geh*ren vor allem
erh*hte /ui9idalit7t, vermehrtes sel&stverlet9endes Ferhalten, psychosomatische
Dekompensationen, vermehrte Disso9iation (Pitman et al3 -SS-, Ford und #idd -SSN,
!ase und !ofmann +,,H)3 "uch im deutschsprachigen (aum findet die dreiphasige
2ehandlungsstruktur so5ohl in der 2ehandlung von 8r5achsenen als auch &ei #inder und
Vugendlichen "n5endung (#eller, (iedel 4 /enft, +,,0U #eller (, #lein " 4 /chepp (
(+,,L), /teil 4 (osner, +,,S)3 Dn einer :&ersichtsar&eit von Neuner (+,,N) &efindet er die
Datenlage als un9ureichend, um dieses Paradigma aufrecht9uerhalten und 9eigt
potentielle Nachteile der /ta&ilisierung auf3
Die Frage eines traumaspe9ifischen /ta&ilisierungs&edarfs 5ird in der aktuellen
Forschungsliteratur &islang nicht durch ($T untersucht3 Da komple@ traumatiserte
Patienten mit hohen #omor&idit7ten aus den &isherigen /tudiendesign h7ufig
ausgeschlossen 5urden (vgl3 /pina99ola +,,H), ist dies als systematische %cke 9u
5erten3
Folgende /tudien gehen auf /ta&ilisierungsmethoden ein und untersuchen &ei Frauen
PT2/, die auf 'iss&rauch in der #indheit 9urckgeht3 /ie &erichten &er Fer&esserung
der "ffektregulation, interpersonaler Pro&leme und von PT2/1/ymptomen, 5enn vor die
#onfrontation eine Phase der "ffektregulierung und /ta&ilisierung geset9t 5ird ($loitre et
al3 +,,+, /achsse et al3 +,,I, %ampe et al3 +,,N)3 Dn einer 7hnlichen ntersuchung
($loitre et al3 +,,G) scheint dieser 8ffekt a&er vor allem durch die Fer&esserung der
therapeutischen 2e9iehung vermittelt3
Dn einem $onsensus /tatement (/tein, $loitre, Nemeroff et al3 +,,S $ape To5n
$onsensus on Posttraumatic /tress Disorder) 5ird die Not5endigkeit auf ein /creening
nach #omor&idit7t und /ui9idalit7t &etont3 "uch 5ird auf die Not5endigkeit hinge5iesen,
%ang9eiteffekte der PT2/12ehandlung 9u untersuchen und die &isherigen 8mpfehlungen
9ur 8@positions&ehandlung auf die "n5end&arkeit in der &reiten klinischen Fersorgung
(real M5orld effectiveness) angesichts hoher drop1out (aten von 0, K in vielen
2ehandlungsstudien 9u prfen
Leit%i&ie&e-./e0%$&+ ::
Psychopharmakotherapie soll nicht als alleinige Therapie der Posttraumatischen
2elastungsst*rung eingeset9t 5erden3 "dJuvante Psychopharmakotherapie kann 9ur
nterstt9ung der /ymptomkontrolle indi9iert sein, erset9t a&er keine traumaspe9ifische
Psychotherapie3 +NO+N >>
E%1$te$&+e& )$ Leit%i&ie&-E-./e0%$&+ ::
Dn den ND$81Guidelines 5ird Pharmakotherapie nicht als (outine&ehandlung oder anstatt
traumafokussierter psychologischer Therapie empfohlen, sondern als 9us7t9liche
2ehandlungsm*glichkeit (8viden9grad ")3 Dn der Prim7rversorgung sollten Paro@etin und
'irta9apin ver5endet 5erden, von /pe9ialisten kann auch "mitriptylin oder Phenel9in
ange5endet 5erden (8viden9grad 2)3 2ehandlung mit Psychopharmaka 5ird nur
empfohlen, 5enn der Patient es vor9ieht, keine traumafokussierte 2ehandlung 9u
&eginnen (8viden9grad 2), 5enn aufgrund drohender 5eiterer Traumatisierung keine
psychologische Therapie &egonnen 5erden kann oder 5enn der Patient von einer
traumafokussierten Therapie kaum oder gar nicht profitiert hat (8viden9grad $)3 Dn den
"ustralian Guidelines 5ird Folgendes empfohlen. Psychopharmaka nicht als 2ehandlung
der )ahl anstatt traumafokussierter psychologischer Therapie (8viden9grad ")3
"ntidepressive 'edikation sollte in 2etracht ge9ogen 5erden, 5enn der Patient nicht da9u
in der %age ist oder keine traumafokussierte Therapie in "nspruch nehmen m*chte3
8&enso, 5enn der Patient nicht ausreichend sta&il ist und 5enn der Patient von &isherigen
traumafokussierten Therapien nicht ausreichend profitiert hat, oder sch5ere disso9iative
/ymptome auf5eist, die sich in der traumafokussierten Therapie verst7rken k*nnten3
Ferschiedenste Psychopharmaka ha&en sich als 5irksam in der 2ehandlung von PT2/
er5iesen3 "m eindeutigsten sind die 8rge&nisse fr //(Ds (Dpser et al3 +,,I, /tein et al3
+,,I), sie fhren so5ohl 9ur Fer&esserung aller PT2/1/ymptom&ereiche als auch 9ur
Ferminderung komor&ider Depression und 9u einer &esseren %e&ens6ualit7t3 "uch andere
'edikamentenklassen (Elan9apin und (isperidon) 5urden erfolgreich eingeset9t,
&esonders &ei Nichtansprechen auf //(Ds (Pae et al3 +,,N)3 Generell scheinen
#riegsveteranen eine Patientengruppe 9u sein, die von 'edikamenten nur in geringem
"usma? &953 gar nicht profitiert (Foa et al3 +,,L)3 2ei Patienten mit Traumata in der
#indheit 5iederum scheinen //(Ds M anders als &ei Patienten mit Traumata im
8r5achsenenalter M hingegen 9u einer m7?igen /ymptomerleichterung 9u fhren und
5erden deshal& auch empfohlen (Fan der #olk et al3 +,,L)3
Das $ommittee on Treatment of Posttraumatic /tress Disorder +,,N kommt in einer
"nalyse von 0L randomisiert kontrollierten Pharmakotherapiestudien 9u dem 8rge&nis,
dass die 8ffektst7rken in den /tudien klein sind und das die 8viden9 fr eine )irksamkeit
einer Pharmakotherapie un9ureichend ist3 Dies gilt fr die folgenden /u&stan9klassen
&953/u&stan9en3
^ "lpha1adrenerge 2locker (Pra9osin),
^ "ntikonvulsiva
^ Neuere "ntipsychotika (Elan9apin und (isperidon)
^ 2en9odia9epine,
^ '"E1!emmer, Phenel9in und 2rofaromin,
^ //(D
^ andere "ntidepressiva, und
^ andere /u&stan9en (Naltre@on, $ycloserin, oder Dnositol)3
/eit et5a -H Vahren liegen vergleichende /tudien 9ur )ertigkeit von pharmakologischen
und psychotherapeutischen 2ehandlungsans7t9en &ei Patienten mit PT2/ vor3 Da&ei 5ird
das Primat der Psychotherapie vor Pharmakotherapie &etont (von 8tten -SSN)3 Die ND$81
Guidelines empfehlen die trauma9entrierte Psychotherapie mit dem h*chsten
8mpfehlungsgrad und &etonen, dass Pharmakotherapie nicht 'ethode der ersten )ahl
sein sollte3
Psychopharmakotherapie als erste &953 alleinige 'ethode &ei der 2ehandlung der PT2/
5ird a&gelehnt3 Der Pharmakotherapie kommt stattdessen eine &egleitende (olle der
Psychotherapie 9u, 5enn ein9elne #ernsymptome der PT2/ &953 komor&ide /t*rungen
die '*glichkeit, von traumafokussierter Psychotherapie 9u profitieren, all9u stark
einschr7nken3 ntersuchungen 9um direkten Fergleich gi&t es nur 5enige3
Fromm&erger et al3 (+,,G) kamen in einer Pilotstudie 9um direkten Fergleich von $2T und
antidepressiver 'edikation 9u folgendem 8rge&nis. Nach einer 01monatigen 2ehandlung
kam es in &eiden Gruppen 9ur Fer&esserung von PT2/1 und depressiver /ymptomatik3
2ei einem I1'onats1Follo51up hatten sich die )erte der Psychotherapiegruppe 5eiter
ver&essert, 57hrend sie sich in der "ntidepressiva1Gruppe 5ieder verschlechtert hatten3
8ine randomisierte klinische ntersuchung von van der #olk et al3 (+,,L) 9um direkten
Fergleich von Psychotherapie (8'D() und Psychopharmakotherapie (//(D) kam 9u dem
8rge&nis, dass die psychotherapeutische Dntervention erfolgreicher 5ar als die
psychopharmakologische, indem (eduktionen im 2ereich der PT2/1 und der depressiven
/ymptome erreicht 5urden3 "llerdings trafen diese Fer&esserungen verst7rkt auf
PatientDnnen mit Traumata im 8r5achsenenalter 9u (LHK ver&esserten sich)3 Fr die
meisten PatientDnnen mit #indheitstraumata konnte eine Fer&esserung &is 9um I1'onats1
Follo51up nicht erreicht 5erden (nur 00K ver&esserten sich)3 Fr die meisten PatientDnnen
mit #indheitstrauma konnte keine komplette (emission erreicht 5erden3 Dn einer
ntersuchung &ei depressiven PatientDnnen mit Trauma in der frhen #indheit 5ar
Psychotherapie allein der Psychopharmakologie allein deutlich &erlegen, eine
#om&ination der &eiden 2ehandlungsformen &rachte nur geringe Fer&esserungen
gegen&er der Psychotherapie allein (Nemeroff et al3 +,,0)3
Ferein9elte ntersuchungen gi&t es 9ur #om&ination von Psychotherapie und
Psychopharmakotherapie im allgemeineren 2ereich der "ngstst*rungen, an einem
$ochrane (evie5 im 2ereich der PT2/ 5ird der9eit gear&eitet (Parslo5 et al3 +,,N)3 Die
!offnung, dass #om&inations&ehandlungen (Psychotherapie und
Psychopharmakotherpie) die 8ffektivit7t von 2ehandlungen von "ngstst*rungen signifikant
erh*hen, konnte &isher nicht empirisch &elegt 5erden (Pull +,,L, Davis et al3 +,,I, 2lack
+,,I)3 "uch &ei #indern mit PT2/ konnte eine 2ehandlung mit traumafokussierter $2T
durch 2egleitmedikation in Form von //(Ds nur minimal ver&essert 5erden3 Deshal& 5ird
9uerst eine traumafokussierte 2ehandlung empfohlen, &evor 'edikation hin9ugenommen
5ird3 ($ohen et al3 +,,L)3
Leit%i&ie&e-./e0%$&+ D:
"dJuvante Ferfahren 5ie 8rgotherapie, #unsttherapie, 'usiktherapie, #*rper1 und
2e5egungstherapie, Physiotherapie k*nnen in einem traumaspe9ifischen
Gesamt&ehandlungsplan &ercksichtigt 5erden3 0IO0I AB
E%1$te$&+e& )$ Leit%i&ie&-E-./e0%$&+ D:
"dJuvante Therapieverfahren ha&en in der station7ren psychotherapeutischen 2ehandlung
ihren festen Plat9 als Teil eines multimethodalen 2ehandlungsansat9es3 Dn der Therapie
posttraumatischer /t*rungen ha&en sie eine &esondere 2edeutung, insofern davon
aus9ugehen ist, dass 8rinnerungen an sch5ere und &iographisch frhe Traumatisierungen
9u 5esentlichen Teilen im impli9iten Ged7chtnis und &er #*rpererinnerungen
a&gespeichert vorliegen k*nnen3 Die 2e5usst5erdung verdr7ngter oder a&gespaltener
traumatischer 8rinnerungen kann ein 5ichtiger Teilschritt in der :&er5indung
traumatischer 8rfahrungen sein3 Die adJuvanten Therapieverfahren erm*glichen 9un7chst
auf einer pr7ver&alen 8&ene die "nn7herung und 2e5usst5erdung solcher Dnhalte und
unterstt9en so eine nachtr7gliche Fer&alisierung3 Dn 8in9elf7llen kann der Pro9ess der
Trauma&ear&eitung mit dem Je5eiligen Therapieverfahren fortgeset9t 5erden3 n&edingt
sollte Jedoch die Dntegration und 2ear&eitung der sekund7r &e5usst ge5ordenen Dnhalte
im psychotherapeutischen Pro9ess angestre&t 5erden3 Ne&en der traumaaufdeckenden
)irksamkeit ha&en die adJuvanten Therapieverfahren auch in der sta&ilisierenden "r&eit
und 9ur (essourcenorientierung eine hohe klinische 2edeutsamkeit3 "dJuvante
Therapieverfahren sind grunds7t9lich als Teil eines Gesamt&ehandlungsplanes in der
Traumatherapie an9usehen3
8s liegen kaum hoch5ertige empirische /tudien 9u dieser Fragestellung vor, die
Datenlage &eschr7nkt sich gro?teils auf #asuistiken und 8@pertenmeinungen3 'an geht
einhellig davon aus, dass #reativtherapien eine unterstt9ende Funktion in der
2ehandlung von PT2/ ha&en, sie finden vor allem im station7ren 2ereich schon l7nger
&reite "n5endung3
Dn den ND$81Guidelines findet sich keine gesonderte Fragestellung 9u adJuvanten
Ferfahren3 Dn den "ustralian Guidelines 5ird eine Forschungsfrage in diese (ichtung 95ar
gestellt (<For adults 5ith "/D or PT2/, do physical interventions or e@ercise confer an
advantage over psychological or pharmacological interventionsR=), allerdings konnten
keine /tudien gefunden 5erden, die den 8inschlusskriterien entsprachen3 8in $ochrane
(evie5 9u einem 7hnlichen Thema ist in "r&eit (%a5rence et al3 +,,N)3 Dn der %iteratur
herrscht 8inigkeit dar&er, dass adJuvante, k*rpertherapeutische oder kreative
Therapieans7t9e hilfreich sind in der 2ehandlung der PT2/3 /o5ohl k*rperorientierte
'ethoden (9323 Tan91 und 2e5egungstherapie) als auch #reativtherapien (9323
'usiktherapie, #unsttherapie, Gestaltungstherapie, 2i&liotherapie) sind im station7ren
/etting lange schon eta&liert (Vohnson in Foa et al3, +,,,U 'el&eck et al3 in Fromm&erger
4 #eller, +,,LU van #euk in 'aercker 4 (osner, +,,IU Takaria et al3, +,,I)3
Dem %eitliniereport angeh7ngt sind 5issenschaftliche :&ersichten 9ur )irksamkeit von
8rgotherapie und knstlerischer Therapie, die durch die Je5eiligen Fachgesellschaften 9ur
Ferfgung erar&eitet 5urden3 Die %eitlinienkommission stellt die Fachinformationen der
Fer&7nde als %ink &er die Enline1Pu&likation der %eitlinie 9ur Ferfgung ohne inhaltliche
und 5issenschaftliche Ferant5ortung 9u &ernehmen3
@!e(i40t t0e".e$ti(40e St"te+ie& !ei PTBS
T"$-"!e"!eit$&+
nur durch entsprechend 6ualifi9ierten Psychotherapeutinnen (7r9tliche und psychologische
Psychotherapeutinnen, appro&ierte #inder1 und Vugendpsychotherapeutinnen)
dosierte #onfrontation mit dem ausl*senden 8reignis mit dem Tiel der Durchar&eitung
und Dntegration unter gescht9ten therapeutischen 2edingungen3
E6"$((et)$&+: "usreichende /ta&ilit7t, kein T7terkontakt mit Traumatisierungsrisiko3
T"$-""*".tiete Met06*e& i- R"0-e& ei&e( Ge("-t!e0"&*%$&+(.%"&e(
Leit%i&ie&e-./e0%$&+ F:
2ei der Therapie der Posttraumatischen 2elastungsst*rung soll mittels
#onfrontation mit der 8rinnerung an das ausl*sende Trauma das Tiel der Dntegration unter
gescht9ten therapeutischen 2edingungen erreicht 5erden +LO+N >>

Neuorientierung
Traumaadaptierte
Psychotherapie

uf!au tragfhige
therapeutische "eziehung

#upporti$e Therapie

Psychosoziale %nter$ention

Psychopharma&otherapie

d'u$ante (erfahren
(z)") sta!ilisierende
K*rpertherapie+
Knstlerische Therapien)
Abklrung Psychose
Akute uicidalitt
Abklrung
tabilitt
Psychiatrische
Akut!ersorgung
Trauma"
bearbeitung
#iagnostik
PT#
tabile Affekt"
regulation und
elbstmanagment
Psychoso$iale
%eintegration
&a
nein
&a
&a
nein
E%1$te$&+e& )$ Leit%i&ie&-E-./e0%$&+ F:
Die 8mpfehlung entspricht der 8mpfehlung der ND$81Guidelines (National Dnstitute of
$linical 8@cellence +,,H), der "ustralian Guidelines ("ustralian $entre for Posttraumatic
'ental !ealth +,,L) und der #apstadt1#onsensuskonferen9 9ur 2ehandlung der PT2/
(/tein et al3 +,,S)3 Dn den ND$81Guidelines 5ird empfohlen, allen Patienten mit PT2/ eine
traumafokussierte Psychotherapie an9u&ieten ($2T oder 8'D(), im "llgemeinen in einem
am&ulanten 8in9elsetting (8viden9grad -)3 Nicht1traumafokussierte Therapieverfahren 5ie
8ntspannungsverfahren oder non1direktive Ferfahren, die sich nicht mit traumatischen
8rinnerungen auseinanderset9en, sollten nicht routinem7?ig ange&oten 5erden
(8viden9grad +)3 Die "ustralian Guidelines empfehlen e&enfalls $2T und 8'D( im
8in9elsetting (8viden9grad -)3 Nicht1traumafokussierte Ferfahren 5ie supportive Ferfahren
oder 8ntspannung sollten nicht statt traumafokussierter Ferfahren ange&oten 5erden
(8viden9grad +)3 8ine 7hnliche 8mpfehlung gi&t die #apstadt1#onsensuskonferen93
Die 8mpfehlung ist durch die neueren 'etaanalysen (2isson und "ndre5 +,,L, 2isson et
al3 +,,L, 2radley et al3 +,,H) und systematischen (evie5s ($loitre +,,S, Ponniah und
!ollon +,,S) &elegt3 "ls traumafokussierte Therapieverfahren 5erden kognitiv1&ehaviorale
Therapie und 8'D( als Therapieformen der )ahl identifi9iert3 "uch 5enn nicht1
traumafokussierte Therapieformen die PT2/1/ymptome e&enfalls a&sch57chen k*nnen,
so ist die )irkung doch deutlich geringer (2isson und "ndre5 +,,L, 2isson et al3 +,,L,
$ottrau@ et al3 +,,N, 'cDonagh et al3 +,,H, /chnurr et al3 +,,L)3
2e9glich der traumafokussierten psychodynamischen Therapie 5ird die Datenlage in den
genannten 'etaanalysen und (evie5s als nicht ausreichend angesehen, um die
)irksamkeit &eurteilen 9u k*nnen3 Ponniah und !ollon (+,,S) &e9eichnen die
psychodynamische Therapie in ihrem systematischen (evie5 M e&enso 5ie /tress
Dnoculation Training, !ypnotherapy und interpersonelle Psychotherapie M als
m*glicher5eise 5irksam3
Die 8rge&nisse der systematische (evie5s und 'etaanalysen im 8in9elnen.
/olomon et al3 (-SS+) fanden auf der 2asis von -- kontrollierten /tudien, die eine
systematische Diagnostik der PT2/1/ymptomatik 9ugrunde legten, dass
Pharmakotherapie &ei PT2/ moderate und symptom&e9ogene 2esserungseffekte,
verhaltenstherapeutische Techniken ((ei9&erflutung und Desensi&ilisierung) hingegen
gute 8ffektivit7t &ei der (eduktion intrusiver /ymptome 9eigen3
8&&ighaus et al3 (-SSI) legten eine :&ersicht 9ur PT2/12ehandlung und therapeutischen
8ffi9ien9 vor3 "uf der 2asis von -- kontrollierten /tudien erga& sich die &este
therapeutische )irksamkeit fr verhaltenstherapeutische Techniken &ei intrusiver PT2/1
/ymptomatik3 Psychodynamische Therapie scheint hilfreich &ei Fermeidungssymptomen,
andere therapeutische Techniken k*nnen &e9glich ihrer 8ffektivit7t noch nicht &eurteilt
5erden3 Pharmakotherapie 9eigt positive 8ffekte auf ein9elne PT2/1/ymptome3
/halev et al3 (-SSIa) identifi9ierten N- "rtikel 9ur &iologischen oder psychologischen
PT2/12ehandlung3 8rge&nisse. Die meisten /tudien untersuchen eine ein9elne
2ehandlungsmodalit7t3 Ferschiedene Therapieans7t9e scheinen demnach klinisch
hilfreich, PT2/1/ymptome 9u redu9ieren und die %e&ens6ualit7t der &etroffenen Patienten
9u ver&essern3 'it 2lick auf die Gesamtsymptomatik findet sich Jedoch nur eine &egren9te
)irksamkeit, eine komplette (emission 5ird selten erreicht3 /chlussfolgerung.
"ngemessen ist eine #om&ination &iologischer, psychologischer und psychoso9ialer
2ehandlungsstrategien 9ur 2ehandlung von PT2/3 Ferner sollte &ei chronischer PT2/1
/ymptomatik das therapeutische 2emhen um reha&ilitative Tiele erg7n9t 5erden3 Die
Dndikationsstellung 9u den ein9elnen 2ehandlungsverfahren ist &islang nur im /inne einer
symptomatischen 2ehandlung &egrndet3
Gerrity und /olomon (-SSI) kamen auf der 2asis von -- ($T1/tudien mit strengeren
8inschlusskriterien (Trauma, PT2/1Diagnostik) 9u der /chlussfolgerung, dass
pharmakotherapeutische /tudien 95ar die )irksamkeit verschiedener "ntidepressiva
&elegen, Jedoch mit 8inschr7nkung auf Teilsymptome und 9eitlich &egren9te
/tudienverl7ufe3 Ferhaltenstherapeutische Techniken sind in ihrer )irksamkeit am &esten
&elegt, vor allem in !in&lick auf den intrusiven /ymptomkomple@3
Foa und 'eado5s (-SSL) formulierten nach /ichtung der vorliegenden PT2/1%iteratur
<gold standards= fr die 5eitere Therapieforschung und verglichen die vorliegenden
/tudien mit diesem Ddealtyp3 8rge&nisse. "kute #riseninterventionen &ei PT2/ sind in
ihrer )irksamkeit nicht ausreichend dokumentiert3 !ypnotherapie und
psychodynamisches Forgehen scheinen hilfreichU ihre 8ffi9ien9 ist a&er im Fergleich 9u
anderen 2ehandlungsstrategien nicht differen9ier&ar3 #ognitive und
verhaltenstherapeutische Techniken 9eigen mit (ei9&erflutung und Desensi&ilisierung
eine gute 8ffektivit7t3 8'D( 9eigt fall&e9ogene, su&Jektive )irksamkeitU methodische
'7ngel der &islang vorliegenden /tudien erlau&en 9ur9eit noch keine 2eurteilung der
klinischen 8ffi9ien93 "ngstmanagement1/trategien (/DT und P8) scheinen 5irksam, die
vorliegenden /tudien &eschr7nken sich Jedoch auf eine eingeschr7nkte Traumagruppe3
/herman (-SSN) untersucht anhand der vorliegenden %iteratur 9u kontrollierten /tudien die
empirische 8viden9 fr die )irksamkeit psychotherapeutischer 2ehandlung &ei PT2/3
8in&e9iehen konnte er -- /tudien 9u #riegstraumatisierungen und I /tudien 9u Nicht1
#riegs1Traumata, insgesamt IS, Patienten&ehandlungen aus -L /tudien3 8rge&nisse.
/herman fand eine signifikante )irksamkeit psychotherapeutischer Dnterventionen &ei
PT2/, die auch &ei Nachuntersuchungen sta&il &lie&3 /chlussfolgerung. E&5ohl die
meisten /tudien 9u kognitiv1&ehavioralen Ferfahren vorliegen, kann daraus nicht auf eine
:&erlegenheit einer 2ehandlungsmethode geschlossen 5erden3 Fielmehr ist davon
aus9ugehen, dass alle 2ehandlungsans7t9e gemeinsame und 5irksame
2ehandlungselemente enthalten3 Die )irksamkeit von psychotherapeutischer 2ehandlung
&ei posttraumatischen /t*rungen kann &est7tigt 5erden3
Fan 8tten und Taylor (-SSN) &e5erteten I- englischsprachige Therapiestudien 9ur PT2/3
Die formulierten 8inschlusskriterien erlau&ten eine 2erechnung von 8ffektst7rken und
einen Fergleich der therapeutischen )irksamkeit auf den unterschiedlichen
/ymptome&enen in der Fremd1 und /el&st&eurteilung3 8rge&nisse. Psychologische
Therapien 9eigen eine gr*?ere )irksamkeit als Pharmakotherapie &ei PT2/3
Ferhaltenstherapeutische Techniken und 8'D( 9eigen vergleich&ar gute 8ffektst7rken
auf das Gesamt1PT2/1/ymptom&ild, trot9 nterschieden in der Fremd1 und
/el&st&eurteilung3 /elektive /erotonin1(euptake1!emmer 9eigen die &este
pharmakotherapeutische )irksamkeit3 Dntrusionen 5erden mehr ge&essert als
Fermeidungssymptome3 /chlussfolgerung. Trot9 guter klinischer )irksamkeit von 8'D(
und FT &estehen 5enig #enntnisse &er die therapeutisch aktiven )irkungsfaktoren3
)eiterer ntersuchungs&edarf &esteht auch fr #om&inationen unterschiedlicher
Ferfahren so5ie die therapeutische )irksamkeit an su&klinischen PT2/12ildern und in der
2ehandlung von #indern3
8ine 'etaanalyse der pu&li9ierten Therapiestudien 9u 8'D( (/ack et al3 +,,-) 9eigte,
dass methodisch sorgf7ltig geplante /tudien mit 2ehandlung durch gut ausge&ildete und
erfahrene Therapeuten und mit einer ausreichend hohen Tahl an 2ehandlungssit9ungen
deutlich &essere 2ehandlungserge&nisse er9ielen, als /tudien, die mit niedrigeren
methodischen /tandards durchgefhrt 5erden3
/olomon und Vohnson (+,,+) kommen in ihrem (evie5 9u dem 8rge&nis, dass die
generelle )irksamkeit psychoso9ialer Dnterventionen 95ar 9uverl7ssig nachge5iesen ist
und die 9unehmenden 2ehandlungsange&ote 9u einer mess&aren Ferkr9ung der
8rkrankungs9eit &ei vielen PT2/1Patienten gefhrt ha&en3 Der )issensstand 9u
spe9iellen Fragen der )irksamkeit 5ird Jedoch als defi9it7r &eschrie&en3 Die &este
5issenschaftliche 8viden9 liegt fr kognitiv1&ehaviorale Therapieange&ote vor, Jedoch ist
die )irksamkeit auch fr psychodynamische und hypnotherapeutische Techniken
nachge5iesen3 8@positions1 und !ypnosetechniken scheinen die &este )irksamkeit &ei
intrusiver /ymptomatik 9u 9eigen, 57hrend kognitive und psychodynamische "ns7t9e
mehr &eim /ymptomenkomple@ der emotionalen "&stumpfung und Fermeidung 5irksam
sind3 2eim der9eitigen )issensstand kann nicht er5artet 5erden, dass ein ein9elnes
Therapieverfahren &ei allen /ymptom&ereichen der PT2/ effektiv 5irksam ist3
2radley et al3 (+,,H) pr7sentieren eine multidimensionale 'etaanalyse von /tudien 9ur
Psychotherapie der PT2/3 Die 8rge&nisse 9eigen, dass Psychotherapie fr PT2/ 9u einer
ausgepr7gten initialen 2esserung fhrt3 'ehr als die !7lfte der Patienten, die die Therapie
mit verschiedenen Formen von $2T oder 8'D( &eendeten, &essern sich3 "llerdings
stellen die "usschlusskriterien der /tudien ein gro?es Pro&lem dar, vor allem der
"usschluss von polysymptomatischen 2ildern macht die Generalisier&arkeit auf die
Gesamtpopulation von PT2/ fraglich3 Die 'ehr9ahl der Patienten ha&en 5eiterhin
su&stantielle (esidualsymptome3 %7ngerfristige Follo51up1Daten fehlen3 #nftige
Forschung sollte nur dieJenigen "usschlusskriterien 9ulassen, die auch ein #liniker in der
Pra@is gelten lassen 5rden (9323 /chi9ophrenie)3
/eidler und )agner (+,,I) pr7sentieren eine 'eta1"nalyse von L ($T1Fergleichsstudien
von psychologischen 2ehandlungen 9u PT2/ &ei 8r5achsenen3 /ie finden, dass
psychotherapeutische 2ehandlungen, die das Trauma fokussieren (trauma1fokussierte
$2T und 8'D() PT2/1/ymptome im Fergleich 9u )arteliste und usual care st7rker
ver&essern3 8s gi&t einige !in5eise, dass trauma1fokussierte $2T und 8'D( effektiver
sind als andere Typen psychotherapeutischer 2ehandlung3
2isson und "ndre5 (+,,L, 2isson et al3 +,,L) legen ein systematisches (evie5 aller
($T1/tudien 9u psychotherapeutischen 2ehandlungen der PT2/ nach den Guidelines der
$ochrane $olla&oration vor3 Die untersuchten Dnterventionen sind. trauma1fokussierte
kognitiv1&ehaviorale TherapieO8@positions&ehandlung (TF$2T)U /tress 'anagement (/')U
andere Therapien (supportive Therapie, nicht1direktives $ounselling, psychodynamische
Therapie, !ypnotherapie)U kognitiv1&ehaviorale Therapie im Gruppensetting (group $2T)U
8'D(3 00 /tudien 5urden in das (evie5 eingeschlossen3 !insichtlich der 8@pertenratings
trauma&e9ogener /tresssymptome er5eist sich TF$2T 5irksamer &esser als
)artelisteOusual care3 8s findet sich kein signifikanter nterschied 95ischen TF$2T und
/'3 TF$2T ist signifikant 5irksamer als andere Therapien3 /tress 'anagement ist
signifikant 5irksamer als )artelisteOusual care und als andere Therapien3 8s ergi&t sich
kein signifikanter nterschied 95ischen anderen Therapien und )artelisteOusual care3
Gruppen1TF$2T ist signifikant 5irksamer als )artelisteOusual care3 8'D( er5eist sich als
signifikant 5irksamer als )artelisteOusual care3 8s findet sich Jedoch kein signifikanter
nterschied 95ischen 8'D( und TF$2T3 8s liegt nicht gengend 8viden9 vor, um 9u
&estimmen, o& eine der untersuchten psychotherapeutischen 2ehandlung sch7dlich ist3
Dar&er hinaus findet sich eine ge5isse 8viden9 fr eine h*here Drop1out1(ate in den
aktiven 2ehandlungsgruppen3
2enish, Dmel und )ampold (+,,N) legen eine 'eta1"nalyse von -H Fergleichsstudien 9ur
PT2/ vor3 Das &esondere "nliegen der /tudie 5ar es, die !ypothese 9u testen, dass
Therapien, die <&ona fide= durchgefhrt 5erden und nicht lediglich als #ontroll&edingung
9ur "n5endung kommen, sich untereinander in ihrer )irksamkeit nicht unterscheiden3
<2ona fide= hei?t in diesem Tusammenhang, dass dieJenigen, die die /tudie kon9ipieren
und dieJenigen, die die Therapie durchfhren, tats7chlich von ihrer )irksamkeit &er9eugt
sind3 8ntsprechend der !ypothese finden die "utoren keine nterschiede 95ischen den
untersuchten Psychotherapien3 E&5ohl die Therapien eine starke 8ffi9ien9 gegen&er
Nichttherapie 9eigen, liefern verschiedene <&ona1fide=1Therapien 76uivalente 8ffekte fr
Patienten mit PT2/3 Die Diskrepan9 des 8rge&nisses der 'etaanalyse von 2enish et al3
(+,,N) 9u den 8rge&nissen aller anderen 'etaanalysen und kritischen (evie5s
veranlasste 8hlers, 2isson, $lark et al3 (+,-,) 9u einer kritischen "useinanderset9ung mit
dieser 'etanalyse3 /ie legen dar, dass 9um einen die "rt der /elektion der ein&e9ogenen
/tudien fr die diskrepante /chlussfolgerung verant5ortlich ist3 /o sind verschiedene
/tudien nicht in die 'etaanalyse ein&e9ogen 5orden, die eine :&erlegenheit
traumaspe9ifischer gegen&er supportiven Therapien ge9eigt ha&en3 Tum anderen stellen
8hlers et al3 fest, dass aus dem Fehlen des Nach5eises einer unterschiedlichen
)irksamkeit nicht der positive /chluss der )irksamkeit eines Ferfahrens ge9ogen 5erden
kann3 Die 8in57nde von 8hlers et al3 relativieren die "ussagekraft der 'etaanalyse von
2enish et al3 in erhe&lichem 'a?e3
$loitre (+,,S) kommt in einer kritischen :&ersicht &er psychotherapeutische
2ehandlungen 9u PT2/ 9u dem /chluss, dass diese das /t*rungs&ild deutlich &essern
k*nnen3 :&er +G ($T1/tudien 9ur kognitiven Ferhaltenstherapie, -+ ($T1/tudien 9u
8'D( und sehr 5enige oder gar keine /tudien 9u anderen psychotherapeutischen
Dnterventionen liegen vor3 #ognitiv1&ehaviorale 2ehandlungen ha&en im Fergleich 9u
)arteliste, supportivem $ouselling, unspe9ifischen Therapien und treatment1as1usual eine
gr*?ere )irksamkeit3 8@positions&ehandlung 5urde am &reitesten untersucht und 9eigt
konsistent positive 8ffekte3 #ognitive Therapie ist mit den gr*?ten 8ffektst7rken
ver&unden, a&er die &egren9te Tahl an /tudien erlau&t noch keine endgltigen /chlsse3
#om&inationen von 8@position und kognitiver Therapie 9eigen kleine, a&er konsistente
Forteile gegen&er &eiden Therapieformen allein3 8'D( ist e&enfalls effektiv, und die
&isherige 8viden9 erlau&t noch keine 2evor9ugung von 8'D( oder kognitiv1&ehavioralen
Therapien3 Die Drop1out1(aten sind insgesamt mit 0, K hoch3 Die Tatsache der hohen
Drop1out1(aten erfordere eine <real15orld effectiveness=3 Die "utorin pl7diert fr eine
!era&set9ung der 8inschlusskriterien der /tudien, um die Generalisier&arkeit der
8rge&nisse 9u erh*hen3 8ine /tichpro&engr*?e von +,1H, pro Gruppe sei erforderlich, um
m*gliche nterschiede 95ischen Gruppen 9u entdecken3 /ie pl7diert 5eiterhin fr
phasenorientierte oder se6uen9ielle "ns7t9e, um das Drop1out1(isiko 9u senken3
Ponniah und !ollon (+,,S) ge&en ein (evie5 &er die ($T1/tudien 9ur
psychotherapeutischen 2ehandlung der "kuten 2elastungsst*rung und der
Posttraumatischer 2elastungsst*rung, 5o&ei /tudien &ercksichtigt 5urden, die &is 8nde
+,,N pu&li9iert 5urden3 /ie finden hinreichende 8viden9 dafr, dass traumakofussierte
kognitiv1&ehaviorale Therapie und 8'D( &ei PT2/ 5irksam sind3 /tress Dncoulation
Training, !ypnotherapie und Dnterpersonelle Psychotherapie 5erden als m*glicher5eise
5irksam &e9eichnet3 Die "utoren 5eisen darauf hin, dass keine dieser 2ehandlungen fr
alle Gruppen von PT2/1Patienten untersucht 5urden3 "llerdings gi&t es 8viden9, dass
traumafokussierte Therapie &ei Ferkehrsunf7llen und ge5altsamen :&ergriffen als
gesichert 5irksam gelten kann3
/tein (+,,S) 5eist in seiner Tusammenfassung der 8rge&nisse der #apstadt1
#onsensuskonferen9 9ur Diagnostik und 2ehandlung der PT2/ darauf hin, dass
gengend ($T1/tudien 9ur kognitiv1&ehavioralen Psychotherapie und 9u 8'D( vorliegen,
a&er nur sehr 5enige oder keine 9u anderen psychotherapeutischen Dnterventionen3 8s sei
5enig &er die "n5endung von $2T in verschiedenen /ettings, 9323 &ei Flchtlingen,
&ekannt3 'ehr Forschung sei 9ur %ang9eit1)irksamkeit der traumafokussierenden
Therapien not5endig3
Leit%i&ie&e-./e0%$&+ G:
Die 2ear&eitung traumatisch fi@ierter 8rinnerungen und sensorischer Fragmente ist
ein 9entraler 2estandteil der 2ehandlung3 +IO+L >>
Leit%i&ie&e-./e0%$&+ 10:
Da9u sollen traumadaptierte 2ehandlungsmethoden eingeset9t 5erden3 -SO-S >>
E%1$te$&+e& )$ Leit%i&ie&-E-./e0%$&+e& G $&* 10:
Die 8mpfehlung, die 2ear&eitung traumatisch fi@ierter 8rinnerungen und sensorischer
Fragmente 9um 9entralen Gegenstand der 2ehandlung 9u machen,
steht im 8inklang mit den 8mpfehlungen der ND$81Guidelines (National Dnstitute of $linical
8@cellence +,,H), der "ustralian Guidelines ("ustralian $entre for Posttraumatic 'ental
!ealth +,,L) und der #apstadt1#onsensuskonferen9 9ur 2ehandlung der PT2/ (/tein et
al3 +,,S)3 /ie stt9t sich auf die 8rge&nisse der neueren 'etaanalysen (2radley et al3
+,,H, /eidler u3 )agner +,,I, 2isson u3 "ndre5 +,,L, 2isson et al3 +,,L) und
systematischen (evie5s ($loitre +,,S, Ponniah und !ollon +,,S, /tein et al3 +,,S), die
&ereinstimmend eine h*here )irksamkeit fr traumafokussierende Ferfahren fanden3
Gemeinsames hypothetisches )irkprin9ip aller trauma&ear&eitenden Therapien ist die
<Traumasynthese durch Traumae@position=3 Traumasynthese &edeutet hier eine
Defragmentierung vormals disso9iierter 8rle&ensinhalte und eine Dntegration des
traumatischen 8rle&ens in die individuelle 2iografie als <die 8rfahrung, das Trauma
&erle&t 9u ha&en= (8?linger -SSN)3 Fokus der therapeutischen 2ear&eitung sind die als
traumareaktiv definierten Tust7nde von intrusivem )iedererle&en und affektiver
:&erflutung so5ie die h7ufig daraus resultierenden Ferhaltens7nderungen3
E& fr den )irkmechanismus das 'odell der !a&ituation (&ehavioral), das der kognitiven
m&e5ertung (kognitiv, psychodynamisch) oder das der pro9essierten Dnformation
(8'D() das &este 8rkl7rungsmodell liefert, kann 9ur9eit noch nicht entschieden 5erden3
Dnsgesamt ist fest9ustellen, dass die Forschungslage noch keine sicheren /chlsse 9u
therapeutischen )irkfaktoren 9ul7sst3 Dnsofern k*nnen &isher keine sicheren "ussagen
dar&er gemacht 5erden, 5ie 5eit die von Fertretern der verschiedenen therapeutischen
"ns7t9e postulierten 8rkl7rungsmodelle als 9utreffend an9usehen sind3 !in9u5eisen ist
Jedoch darauf, dass vielf7ltige aktuelle schulenspe9ifische Techniken im (ahmen der
Traumatherapie historisch "nleihen gemacht ha&en in humanistischen
Psychotherapieverfahren (9323 Gestalt 1, Gespr7chs1, !ypnotherapie)3
Die 8mpfehlung, traumaadaptierte 2ehandlungsmethoden ein9uset9en, steht e&enfalls im
8inklang mit den 8mpfehlungen der ND$81Guidelines (National Dnstitute of $linical
8@cellence +,,H), der "ustralian Guidelines ("ustralian $entre for Posttraumatic 'ental
!ealth +,,L) und der #apstadt1#onsensuskonferen9 9ur 2ehandlung der PT2/ (/tein et
al3 +,,S)3 /ie stt9t sich auf die vorliegenden 'etaanalysen und systematischen (evie5s3
)7hrend die genannten Guidelines ihre 8mpfehlung auf kognitiv1&ehaviorale Therapie
und 8'D( &eschr7nken, &e9ieht die hier vorgelegte %eitlinie traumaadaptierte
psychodynamische Ferfahren mit ein3
nter den traumaadaptierten 2ehandlungsmethoden sind durch die 'etaanalysen und
systematischen (evie5s die kognitiv1&ehaviorale Therapie und 8'D( in hinreichendem
'a?e als 5irksam &elegt3 "llerdings sind folgende 8inschr7nkungen an9ufhren.
1. Die Non1(esponse (aten liegen fr #FT und 8'D( 95ischen +,10, K3 "ufgrund
der vorliegenden /tudien kann die Non1(esponse1(ate fr PDD nicht a&gesch7t9t
5erden (/chotten&auer +,,N&)3
2. Dn den ($Ts finden sich insgesamt hohe Dropout1(aten, deren rsachen nicht
gekl7rt sind (2isson u3 "ndre5 +,,L)3
3. 8s fehlt eine systematische Forschung 9ur Frage der (isiken und Ne&en5irkungen
der als 5irksam identifi9ierten Therapien (2isson u3 "ndre5 +,,L)3
4. Trot9 der hohen #omor&idit7tsraten &ei PT2/ ist die Forschungslage 9ur
)irksamkeit therapeutischer Ferfahren &ei PT2/ mit #omor&idit7t 7u?erst
lckenhaft (NaJavits +,,S)3 Dn der aktuellen /tudienlage sind manche
#omor&idit7ten, 5ie "ngstst*rungen und Depression deutlich &esser untersucht als
andere 5ie 9323 /omatisierungsst*rungen oder Psychosen3 )7hrend ein Teil der
/tudien #omor&idit7ten ausgeschlossen hat, ha&en andere /tudien sch5erst
komor&ide Patienten mit aufgenommen3 Der9eit liegen keine /tudien 9ur PDD vor,
die die Frage der #omor&idit7t systematisch &ercksichtigen=3 Dmmer 5ieder 5ird
die Frage aufge5orfen, o& Daten aus /tudien mit randomisiertem Design
(randomi9ed clinical trial M ($T) auf den #onte@t der (outineversorgung
generalisier&ar sind ($loitre +,,S, /tein +,,S)3 Diese Frage kann nur mit /tudien
mit naturalistischen Design untersucht 5erden, die erg7n9end 9u den in ($Ts
evaluierten Dnterventionen durchgefhrt 5erden3 !ier9u liegen der9eit nur positive
8rge&nisse fr die #FT und 8'D( vor3 Fr die PDD liegen der9eit nur
naturalistische /tudien vor, so dass die allgemeine )irksamkeit und auch die
Gr*?e des 2ehandlungseffektes noch nicht nachge5iesen ist3
5. Patienten mit PT2/ 5eisen in der (egel ne&en der #ernsymptomatik auch
&edeutsame trauma&edingte Fer7nderungen im 2ereich des /o9ialverhaltens, der
2e9iehungsgestaltung und der /el&st5ertkonstruktion auf (Ekey et al3 +,,,)3 Der
8influss der als 5irksam identifi9ierten therapeutischen 'a?nahmen auf diese
2ereiche 5urde in den aufgefhrten /tudien im "llgemeinen nicht systematisch
untersucht3
Die er57hnten 'etaanalysen und (evie5s stellen fest, dass &eim aktuellen
Forschungsstand der Nach5eis der )irksamkeit der traumaadaptierten
psychodynamischen Psychotherapie nicht ausreichend gege&en ist, 57hrend die
/tudienlage 9ur traumafokussierten FT und 9um 8'D( dies &ereits ausreichend &elegt3
Gleich5ohl ist die psychodynamischen Therapie in der psychotherapeutischen Fersorgung
traumatisierter Patienten in Deutschland &reit verankert und 5esentlicher 2estandteil der
(ichtlinienpsychotherapie3 "us diesem Grunde und 5egen der o&en genannten
8inschr7nkungen des Geltungs&ereichs der als 5irksam identifi9ierten Therapien 5urden
fr den 2ereich der traumaadaptierten psychodynamischen Psychotherapie auch /tudien
unterhal& des ($T1Niveaus &ei der 8mpfehlung &ercksichtigt3
Tu den traumaadaptierten 'ethoden im (ahmen der anerkannten psychotherapeutischen
Ferfahren liegen unterschiedliche 8viden9st7rken vor. #FT 1 8 D, 8'D( 1 8 D,
Psychodynamische Psychotherapie 1 8 DD1DDD3 Fr die 8viden9&e5ertung der
psychodynamischen Psychotherapiestudien 95ischen DD und DDD ist an9umerken, dass
verschiedene methodische 2e5ertungen in 2e9ug auf die Ge5ichtung der empirischen
/tudien 9u unterschiedlichen 8inordnungen der 8viden9st7rke fhren3
=6+&iti,-!e0",i6"%e T0e".ie,e/"0e&:
#ognitiv1&ehaviorale Therapieprogramme ha&en 9um Tiel, kom&iniert mit optimaler
Dnformationsvermittlung einen autonomeren mgang mit traumaindu9ierten
Fer7nderungen 9u unterstt9en und die 8ntscheidungs1 &953 !andlungskompeten9 der
2etroffenen 9u erh*hen3 /ie integrieren auf lerntheoretischer Grundlage verschiedene
therapeutische Forgehens5eisen mit dem /ch5erpunkt einer 2ehandlung von
vermeidenden und angst&etonten Ferhaltensmustern so5ie kognitiver mstrukturierung3
Ferschiedene 8@positionstechniken &emhen sich, &er eine gestufte oder &erflutende
(Flooding) (ei9konfrontation (in vivo oder in sensu) eine psychische und k*rperliche
"daptation an das traumatische 8rle&en und )iedererle&en 9u erm*glichen3
!auptindikation ist unangemessenes Fermeidungsverhalten, deren therapeutische
2ehandlung auf eine "ktivierung und 'odifikation der "ngststrukturen a&9ielt (Foa et al3
-SNS)3
Die Dndikation fr erg7n9ende Ferfahren 9ur "ngst&e57ltigung ist gege&en, 5enn die
"ngst das allt7gliche %e&en &eherrscht3 Tiel ist es, den Patienten /trategien 9ur
"ngstkontrolle an die !and 9u ge&en und damit das "ngstniveau 9u redu9ieren, 9323
"temtraining und "&lenkungstechniken so5ie Gedankenstopp3 Neuere 'ethoden einer
/chrei&1 &953 narrativen 8@position ha&en %ange et al3 (+,,0) so5ie Neuner et al3 (+,,G,
+,,N) ent5ickelt3
#ognitive Techniken ar&eiten mit dem Tiel einer Neu&e5ertung an traumaa&h7ngigen
dysfunktionalen #ognitionen der /el&st1 und Fremd5ahrnehmung (8hlers 4 $lark, +,,,)3
)eitere kognitive Therapiemethoden und 1programme 9ielen auf PT2/1&e9ogen
ver7nderte /el&st1, Fremd1 und )eltkon9epte a& (vgl3 (esick u3 /chnicke -SS+U
(oth&aum u3 Foa -SSH)3
8ine (eihe von /tudien, die die )irksamkeit von 8@position auf die posttraumatische
/ymptomatik testeten ($ooper u3 $lum -SNSU #eane et al3 -SNSU 2oude5yns et al3 -SS,U
Pitman et al3 -SS-U /olomon et al3 -SS+), &est7tigen eine Fer&esserung intrusiver
/ymptome ($ooper u3 $lum -SNSU #eane et al3 -SNS), teil5eise &egleitet von einer
Tunahme von Cngstlichkeit und Depressivit7t ($ooper u3 $lum -SNSU Pitman et al3 -SS-)3
Dn diesem Tusammenhang mssen auch die 9um Teil hohen "&&ruch6uoten der <e@posure
therapy= diskutiert 5erden3
#ognitiv12ehaviorale Ferfahren erm*glichen Je nach Technik (8@position in sensu, in vivo,
/chrei&1 oder narrative 8@position) eine in der Dntensit7t gestufte (ei9konfrontation3 Damit
5ird eine gestufte Distan9ierungs1 und #ontrollf7higkeit erreicht, um die "&&ruchraten 9u
vermindern3 8in 7hnlicher 8ffekt ist auch &ei der proJektiv vorgehenden 2ildschirm1 &953
/creen1Technik gege&en3 8ine st*rungs1 oder traumaspe9ifische Dndikation der ein9elnen
8@positions1O#onfrontationsformen ist von der #enntnis der Ferfahren 9ur9eit Jedoch nicht
a&leit&ar3
Tenden9iell 5ird &ei :&er5iegen eines vermeidungs&etonten, trauma&e9ogenen
Ferhaltens die "n5endung traumakonfrontierender Ferfahren empfohlen, &ei :&er5iegen
angst&etonter #omponenten ist die Dndikation 9ur #om&ination mit kognitiven Techniken
gege&en3 2e57hrt hat sich &ei ein9elnen Traumagruppen auch die #om&ination von
trauma&ear&eitenden Ferfahren mit psychoedukativen Programmen3 Die 8nt5icklung der
8'D(1'ethode 5ird aus kognitiv1&ehavioraler /icht als 2eleg fr die grunds7t9liche
)irksamkeit von 8@positions1 und kognitiven mstrukturierungstechniken ge5ertet3
"us den kognitiv1&ehavioralen Techniken ha&en sich internet1&asierte Therapieverfahren
ent5ickelt (2enight et al3, +,,N, %ange et al3, +,,0), fr die &ereits mehrere erfolgreiche
randomisierte #ontrollgruppenstudien unter anderem auch in deutscher /prache vorliegen
(#naevelsrud u3 'aercker, +,,L, +,,S)3 Diese internet1&asierten Ferfahren erreichen
ins&esondere auch Patienten in unterversorgten (egionen des Dn1 und "uslands
(#naevelsrud et al3, +,,L, #naevelsrud u3 )agner, +,,S)
Die neueren 'etaanalysen und (evie5s (2radley et al3 +,,H, /eidler u3 )agner +,,I,
2isson u3 "ndre5 +,,L, 2isson et al3 +,,L, $loitre +,,S, /tein et al3 +,,S) sind sich darin
einig, dass #ognitiv1&ehaviorale 2ehandlungen im Fergleich 9u )arteliste, supportivem
$ouselling, unspe9ifischen Therapien und treatment1as1usual eine gr*?ere )irksamkeit
ha&en3 8@positions&ehandlung 5urde am &reitesten untersucht und 9eigte konsistent
positive 8ffekte3 #ognitive Therapie ist mit den gr*ssten 8ffektst7rken ver&unden, a&er die
&egren9te Tahl an /tudien erlau&t noch keine endgltigen /chlsse3 #om&inationen von
8@position und kognitiver Therapie 9eigt kleine a&er konsistente Forteile gegen&er
&eiden Therapiefomen allein3
EMDR >E5e M6,e-e&t De(e&(iti)"ti6& "&* Re.64e((i&+?
8'D( 5urde als neue 2ehandlungstechnik fr Traumast*rungen erstmals -SNS von
/hapiro (-SNS) &eschrie&en und mittler5eile 9u einem manualisierten
2ehandlungsverfahren 5eiterent5ickelt3 2asierend auf der 8rfahrung, dass &elastende
(traumatische) 8rinnerungen mit nterstt9ung von sakkadischen "ugen&e5egungen
(oder /eiten1alternierenden akustischen oder taktilen (ei9en) einem entlastenden
Fer7nderungspro9ess unterliegen, entstand die !ypothese einer durch &ilaterale (ei9e
&egnstigten, adaptiven Dnformationsverar&eitung ('odel der adaptiven
Dnformationsverar&eitung, /hapiro +,,-)3 Diskutiert 5ird in diesem Tusammenhang eine
Fer5andtschaft 9u physiologischen informationsverar&eitenden Pro9essen, 5ie sie auch
fr den (8'1/chlaf vermutet 5erden (/tickgold +,,+)3 Nachge5iesen 5erden konnte
auch, dass mit den sakkadischen "ugen&e5egungen von 8'D( eine physiologische
8ntspannungsinduktion ver&unden ist und dass unter &ilateralen "ugen&e5egungen das
"ufrufen von 8rinnerungen erleichtert 9u sein scheint (/ack +,,N, $hristmann +,,0)3 "ls
!intergrund dient ein Net95erkmodell der Dnformationsverar&eitung in traumadominierten
und ressourcenorientierten neuronalen Net9en3 Neuere Forschungen scheinen eine
m*gliche 2lockierung neuro&iologischer Funktionsa&l7ufe als "usdruck einer
traumatischen Fi@ierung 9u &est7tigen, die gege&enenfalls unter 8'D(12ehandlung
reversi&el 5ird (van der #olk -SSI)3 "ls komple@e 2ehandlungsmethode integriert 8'D(
eine (eihe der 9uvor genannten psychodynamischen, imaginativen und kognitiv1
&ehavioralen 2ehandlungselemente (!ofmann -SSIU -SSSU !ofmann et al3 -SSLU
8schenroeder -SSL)3
Die neueren 'etaanalysen und (evie5s (2radley et al3 +,,H, /eidler u3 )agner +,,I,
2isson u3 "ndre5 +,,L, 2isson et al3 +,,L, $loitre +,,S, /tein et al3 +,,S) sind sich darin
einig, dass 8'D( im Fergleich 9u )arteliste, supportivem $ounseling, unspe9ifischen
Therapien und treatment1as1usual eine gr*ssere )irksamkeit hat3
Die &isherige 8viden9 erlau&t es nicht, hinsichtlich der )irksamkeit &ei PT2/ ent5eder
8'D( oder die kognitiv1&ehavioralen Therapien 9u &evor9ugen3 Dn der 'etaanalyse von
van 8tten 5urde festgestellt, dass die untersuchten 8'D( 2ehandlungen signifikant
5eniger 2ehandlungsstunden &en*tigten als dies &ei anderen effektiven 2ehandlungen
der Fall 5ar (van 8tten -SSN)3
P(5406*5&"-i(40e Ee/"0e&
Das Grundprin9ip psychodynamischer "ns7t9e 9ur 2ehandlung der PT2/ &asiert
auf einem Ferst7ndnis der /ymptomatik vor dem !intergrund aktueller und frher
interpersoneller 2e9iehungen und auf der Nut9ung der therapeutischen 2e9iehung unter
2eachtung von :&ertragung und Gegen&ertragung3 Psychodynamisches "r&eiten 9ielt
nicht nur auf die 'odifikation der PT2/1/ymptomatik, sondern 9us7t9lich auf die
Fer7nderung der die /ymptomatik unterhaltenden intrapsychischen /trukturen und
interpersonellen 2e9iehungsmuster3
"ngesichts der 2edeutung der interpersonellen 2e9iehungsdimension &esonders &ei
Patienten mit PT2/ nach personaler Ge5alterfahrung (Ekey et al3 +,,,), der empirisch
&elegten Tusammenh7nge 95ischen 2indungssicherheit, (eviktimisierungstenden9 und
#rankheitsverlauf ($lassen, Field et al3 +,,-, 'ikulincer et al3 -SS0, -SSS, Dieperink et al3
+,,-) und der 2edeutung von :&ertragung und Gegen&ertragung fr die 2ehandlung
traumatisierter Patienten (%indy -SNS) &emht sich das psychodynamische Forgehen um
eine 'odifikation der 7u?eren und verinnerlichten 2e9iehungsmuster und um eine
8rh*hung der 2indungssicherheit (/chotten&auer et al3 +,,Na)3
"nders als die unmodifi9ierten Formen psychodynamischer Therapie richtet
traumaadaptierte psychodynamische Therapie den Fokus nicht nur auf die
2e9iehungsdynamik, sondern auch auf die Traumafolgesymptomatik3 Dm /inne eines
st*rungsorientierten Forgehens verfolgt sie auch das Tiel einer direkten 2eeinflussung der
PT2/1/ymptome3
!oro5it9 (-SLG) legte eine erste 'odifikation der psychodynamischen /tandardtechnik im
/inne einer traumaorientierten #ur99eittherapie vor3 Dn seiner Jngsten :&erar&eitung
seines "nsat9es (!oro5it9 -SSN) empfiehlt er eine differen9ierte "nalyse des individuellen
/ymptommusters und die #om&ination verschiedener symptom&e9ogener
2ehandlungsstrategien (!oro5it9 -SSN)3
"ls 'odifikation psychoanalytischen Forgehens ent5ickelte Fischer (+,,,) das
manualisierte Ferfahren der 'ehrdimensionalen Psychodynamischen Traumatherapie
('PTT)3 "m 'odell des traumakompensatorischen /chemas 5ird mithilfe dieses "nsat9es
ein Ferst7ndnis der traumareaktiven "&5ehr1 und /chut9pro9esse erar&eitet, die im
therapeutischen Pro9ess 5ahrgenommen und unterstt9t 5erden mssen3
"ls 5eitere &edeutsame traumaspe9ifische 'odifikationen seien die im deutschsprachigen
(aum ver&reiteten psychodynamisch1imaginativen "ns7t9e genannt3 /ie ver&inden die
psychodynamische 2e9iehungsorientierung mit der "n5endung imaginativer Ferfahren,
deren rsprnge in der !ypnotherapie (8rickson u3 (ossi -SN-) liegen3 Dn der klinischen
Pra@is &e57hrte traumaadaptierte psychodynamische "ns7t9e sind die
<Psychodynamisch1imaginative Traumatherapie (PDTTU (eddemann +,,G) und die
<Trauma9entrierte Psychotherapie= (/achsse +,,G)3 Die "ns7t9e, die fr Patienten mit
sog3 #omple@er posttraumatischer 2elastungsst*rung (!erman -SIS) ent5ickelt 5urden,
folgen dem auf Vanet (-NNS) 9urckgehenden Grundsat9 der phasenorientierten
2ehandlung3 Das Phasenmodell der Traumatherapie fordert in einer ersten Phase der
2ehandlung eine umfassende /ta&ilisierung und Dch1/t7rkung, &evor in einer 95eiten
Phase der Trauma&ear&eitung (<Traumae@position= oder <Traumakonfrontation=) die
traumatischen 8rinnerungen unter gescht9ten therapeutischen 2edingungen
5ieder&ele&t 5erden, um dann als erinnerte Tatsache in der #ontinuit7t des
&iographischen Tusammenhangs eingefgt 5erden 9u k*nnen3 Die dritte und let9te Phase
der (eintegration soll dann ein "&trauern der vielfaltigen Ferluste und eine neue
/innfindung erm*glichen3 Dmaginative Techniken 5erden so5ohl in der
/ta&ilisierungsphase als auch in der sp7teren trauma&ear&eitenden Phase der
2ehandlung eingeset9t ((eddemann -SSIU -SSNU +,,G)3
!insichtlich des )irkungsnach5eises der traumaadaptierten psychodynamischen
Therapie &ei PT2/ ist fest9ustellen, dass diese auf ($T18&ene un9ureichend a&gesichert
ist3 /o konnten die 'etaanalysen und systematischen (evie5s, die sich auf ($T1/tudien
kon9entrierten, nur eine ($T1/tudie 9ur )irksamkeit der psychodynamischen Therapie
&ei PT2/ identifi9ieren (2rom et al3 -SNS)3 8ine 5eitere ($T1/tudie ($lassen, 2utler,
#oopman et al3 +,,-) evaluierte psychodynamische Gruppenpsychotherapie &ei Patienten
mit traumatischen /tresssymptomen &ei metastasierendem 2rustkre&s, allerdings ohne
dass formal eine PT2/1Diagnose gestellt 5urde3
)egen der &reiten Ferankerung der traumaadaptierten psychodynamischen Therapie in
der psychotherapeutischen Fersorgung traumatisierter Patienten in Deutschland,
ins&esondere in der (ichtlinienpsychotherapie, und 5egen der o&en aufgefhrten
8inschr7nkungen des Geltungs&ereiches der vorliegenden ($T1/tudien 5urden in die
8viden9ta&elle 9ur )irksamkeit psychodynamischer Therapie &ei PT2/ auch /tudien
unterhal& des ($T1Niveaus aufgenommen, sofern sie naturalistisch kon9ipiert sind, die
tats7chliche 2ehandlungssituation einschlie?lich der 2reite der #omor&idit7t angemessen
a&&ilden und gerade dieJenigen Patienten ein&e9iehen M 5ie 9323 Patienten mit sch5erer
disso9iativer #omor&idit7t, 2orderline1/ymptomatik und sel&stverlet9endem Ferhalten M,
die in ($T1/tudien 9umeist ausgeschlossen 5erden3 Da&ei 9eigt sich, dass H kontrollierte,
nicht randomisierte /tudien 9ur 2ehandlung der PT2/ auf die )irksamkeit
psychodynamischer 8in9el1 und Gruppenpsychotherapie im am&ulanten und station7ren
/etting hin5eisen (Dro9dek -SSL, Grothe et al3 +,,0, #ruse et al3 +,,S, %ampe et al3
+,,N, /achsse et al3 +,,I)3 !in9u kommen 0 unkontrollierte naturalistische /tudien
(2ering et al3 +,,0, 2ering +,,H und Ettomeyer et al3 +,,I), die im Pr71Post1Fergleich
vergleich&are 8rge&nisse liefern3
Leit%i&ie&e-./e0%$&+ 11:
2ei der Dndikationsstellung 9ur Trauma&ear&eitung sind klinische #omor&idit7t und
/ta&ilit7t in einem Gesamt&ehandlungsplan mit <parti9ipativer 8ntscheidungsfindung= 9u
&ercksichtigen3 -LO-L >
E%1$te$&+e& )$ Leit%i&ie&-E-./e0%$&+ 11:
Die 8mpfehlung tr7gt 9un7chst der Tatsache (echnung, dass komor&ide /t*rungen &ei
PT2/ eher die (egel als die "usnahme sind3
"llerdings ist die Forschungslage 9ur )irksamkeit therapeutischer 'a?nahmen &ei den
unterschiedlichen komor&iden 2edingungen sehr lckenhaft3 8ine :&ersicht &er die
2ehandlung der PT2/ mit komor&iden /t*rungen (NaJavits et al3 +,,S) 5eist nur 5enige
($T1/tudien und auch nur 5enige nicht randomisierte kontrollierte /tudien aus, in denen
die )irksamkeit psychotherapeutischer 2ehandlungen von PT2/ &ei verschiedenen
komor&iden /t*rungs&ildern e@pli9it untersucht 5urde3 /o 5erden 9ur #omor&idit7t von
PT2/ und Generalisierter "ngsterkrankungO'aJor Depressive Disorder + ($T1/tudien
(2lanchard et al3 +,,0, NaJavits +,,+) und 9ur #omor&idit7t von PT2/ und
/u&stan9miss&rach 0 ($T1/tudien (NaJavits +,,+, !ien et al3 +,,G, NaJavits et al3 +,,I)
aufgefhrt3 Tur 2ehandlung der #omor&idit7t von PT2/ und 2orderline1
Pers*nlichkeitsst*rung 5erden 95ei kontrollierte, nicht randomisierte /tudien genannt, von
denen die eine ein kognitiv1&ehaviorales 2ehandlungskon9ept (Feeny et al3 +,,+) und die
andere eine traumadaptierte Therapie auf psychodynamischer Grundlage (/achsse et al3
+,,I) als 5irksam evaluierte3 8ine vergleich&are Patientenpopulation mit 2orderline1 und
disso9iativer #omor&idit7t 5urde auch in der kontrollierten naturalistischen /tudie von
%ampe et al3 (+,,I) untersucht, die e&enfalls 2esserungen mit dem #on9ept der
Psychodynamisch1imaginativen Psychotherapie ((eddemann +,,G) &elegen konnten3
Die 8mpfehlung der 2ercksichtigung der /ta&ilit7t stt9t sich auf die klinische
2eo&achtung, dass es &ei Patienten, die vor einer traumakonfrontativen 2ehandlung
un9ureichend sta&ilisiert 5orden 5aren, 9ur 8@a9er&ation von Depressionen, 9um (ckfall
in "lkohola&usus und 9um "us&ruch von Panikst*rungen kam (Pitman et al3 -SS-)3 !ier
&esteht noch ein erhe&licher Forschungs&edarf3 "ls gravierendes Forschungsdefi9it
&eklagen 2isson und "ndre5 (+,,L) in ihrer $ochran1'etaanalyse, dass negative 8ffekte
der untersuchten Therapien in keiner der ein&e9ogenen /tudien systematisch erfasst
5urden3 8&enso 5enig 5urde versucht, das Ph7nomen der mit durchschnittlich 0, K
relativ hohen Dropout1(aten in den ($T1/tudien 9ur )irksamkeit von
8@positionsverfahren in der 2ehandlung von PT2/ (2isson u3 "ndre5 +,,L) systematisch
9u erforschen, um m*gliche symptomatische Ferschlechterungen als Grund fr die
vor9eitige 2eendigung der Teilnahme an der /tudie 9u erfassen3 8in :&er&lick &er HH
/tudien empirisch gestt9ter 2ehandlungen von PT2/ (/chotten&auer +,,N&) 9eigt ne&en
einer hohen Faria&ilit7t eine "&h7ngigkeit der Dropout1(aten von der untersuchten
Population3
Die klinische 8rfahrung 9eigt, dass die genannten Pro&leme nur dann eine
Traumakonfrontation erlau&en, 5enn die 2ehandlerDn sehr erfahren ist, und Ooder 5enn
station7re 2ehandlung M ggf3 oder andere scht9ende 2edingungen M m*glich sind3 8s
gi&t ausreichend klinische 8viden9, dass PatientDnnen in Teiten als #ontraindikationen von
trauma&ear&eitenden Ferfahren noch nicht oder 9u 5enig &ekannt 5aren, psychotisch,
sui9idal oder psychosomatisch so sch5er dekompensierten, dass sich dies auf %ei& und
%e&en der PatientDnnen gravierend sch7dlich aus5irkte3
8ine (isiken1Nut9ena&57gung aufgrund klinischer 8rfahrung muss 9u dem /chluss
kommen, dass die (isiken den Nut9en &ei 5eitem &er5iegen, ins&esondere dann, 5enn
kein klinischer /chut9raum ge57hrleistet ist und die 2ehandlerDnnen unerfahren sind3
Forschungen 9u dieser Thematik i3/3 von ($Ts sind aus ethischen Grnden nicht m*glich3
8mpirische /tudien 9ur Gestaltung des Gesamt&ehandlungsplans liegen nur sehr
&egren9t vor3 Tats7chlich konnte die von $loitre et al3 (+,,+) ent5ickelte
#om&inations&ehandlung aus "ffektmanagement1Training und anschlie?ender
8@positions&ehandlung in einer randomisiert1kontrollierten /tudie gegen&er einer
)arteliste signifikante Fer&esserungen der affektiven (egulationspro&leme, der
interpersonellen F7higkeiten und der PT2/1/ymptome erreichen3 Die Fer&esserungen
5aren auch &ei Follo51up1ntersuchungen nach 0 und S 'onaten nach5eis&ar3
Das #onsensusmodell der phasenorientierten Traumatherapie ($hu, -SNNU
$ourtois, -SSSU Gil, -SNNU Flatten et al3, +,,GU Ford et al3, +,,H, (eddemann +,,G), das
auf das Phasenkon9ept der Traumatherapie von Vanet (-SNS) 9urckgeht und auf das
auch $loitre (+,,S) 2e9ug nimmt, sieht Therapiephasen in der "&folge </ta&ilisierung M
Traumakonfrontation M (eintegration= vor3 8s fordert, dass die !erstellung von /ta&ilit7t
Forrang vor traumakonfrontativem Forgehen ha&en muss3
Dn %ehr&chern oder 2ehandlungsmanualen 5erden h7ufiger umfassendere "ns7t9e
verfolgt, die verschiedene 'ethoden miteinander kom&inieren und mehrstufig vorgehen
(Pieper u3 2engel +,,N, (eddemann +,,G, /achsse +,,G, )*ller +,,I)3 For allem im
station7ren 2ereich gi&t es umfassende phasenorientierte 2ehandlungskon9epte (Vaco& et
al3 +,,L, /tur9 +,,I, NaJavits et al3 +,,N)3 "llerdings &esteht hier9u noch erhe&licher
Forschungs&edarf3
Setti&+: Dn "&h7ngigkeit von /ch5ere der /t*rung und /ta&ilisierungs&edarf ist eine
Fernet9ung am&ulanter und station7rer 2ehandlungsange&ote ge&oten3
"m&ulant (1chwerpunktpraxen, $(bulanzen!
/tation7r (1chwerpunktstation, )agesklinik!
=6&t"i&*i2"ti6& /3 t"$-"!e"!eite&*e Ee/"0e&
Re%"ti,e =6&t"i&*i2"ti6&:
'angelnde "ffekttoleran9
"nhaltende sch5ere Disso9iationsneigung
nkontrolliert autoagressives Ferhalten
'angelnde Distan9ierungsf7higkeit 9um traumatischen 8reignis
!ohe akute psychoso9iale und k*rperliche 2elastung
A!(6%$te =6&t"i&*i2"ti6&:
akutes psychotisches 8rle&en
"kute /ui9idalit7t
T7terkontakt mit Traumatisierungsrisiko
Leit%i&ie&e-./e0%$&+ 18:
'angelnde "ffekttoleran9, akuter /u&stan9konsum, insta&ile psychoso9iale und
k*rperliche /ituation, komor&ide disso9iative /t*rung, unkontrolliert autoaggressives
Ferhalten sind als relative #ontraindikation 9ur Traumakonfrontation an9usehen3 +NO+N
>>
E%1$te$&+e& )$ Leit%i&ie&-E-./e0%$&+ 18:
!ier 9eigt die klinische 8rfahrung, dass die genannten Pro&leme nur dann eine
Traumakonfrontation erlau&en, 5enn die 2ehandler sehr erfahren sind, und Ooder 5enn
station7re 2ehandlung M ggf3 oder andere scht9ende 2edingungen 1 m*glich sind3 8s gi&t
ausreichend klinische 8viden9, dass PatientDnnen in Teiten als #ontraindikationen von
trauma&ear&eitenden Ferfahren noch nicht oder 9u 5enig &ekannt 5aren, psychotisch,
sui9idal oder psychosomatisch so sch5er dekompensierten, dass sich dies auf %ei& und
%e&en der PatientDnnen gravierend sch7dlich aus5irkte3
8ine (isiken1Nut9ena&57gung aufgrund klinischer 8rfahrung muss 9u dem /chluss
kommen, dass die (isiken den Nut9en &ei 5eitem &er5iegen, ins&esondere dann, 5enn
kein klinischer /chut9raum ge57hrleistet ist und die 2ehandlerDnnen unerfahren sind3
Forschungen 9u dieser Thematik i3/3 von ($Ts sind aus ethischen Grnden nicht m*glich3
Leit%i&ie&e-./e0%$&+ 13:
"kute Psychose, sch5er5iegende /t*rungen der Ferhaltenskontrolle (in let9ten G
'onaten. le&ensgef7hrlicher /ui9idversuch, sch5er5iegende /el&stverlet9ung,
!ochrisikoverhalten, sch5er5iegende Pro&leme mit Fremdagressivit7t) und akute
/ui9idalit7t sind als a&solute #ontraindikation fr ein trauma&ear&eitendes Forgehen 9u
5erten3 0GO0I >>
E%1$te$&+e& )$ Leit%i&ie&-E-./e0%$&+ 13:
8s finden sich auf der 2asis von ($T1/tudien verschiedene !in5eise, dass &ei komple@er
Pr7sentation der PT2/, d3h3 &ei umfangreicher undOoder sch5erer #omor&idit7t
trauma&ear&eitende Ferfahren erst nach ausreichender For&ereitung indi9iert sind3
/o 5ird &erichtet, dass es &ei un9ureichender "&kl7rung der /ta&ilit7t vor
traumakonfrontativer 2ehandlung 9ur 8@a9er&ation von Depressionen, (ckfall in
"lkohola&usus und 9um "us&ruch von Panikst*rungen gekommen ist (Pitman et al3 -SS-)3
8s ist spe9iell diese Patientengruppe, die kontrollierte /tudien a&&richt (/cott u3 /trandling
-SSL, 2radley +,,H)3 8s 5erden &ei prolongierter 8@position Drop1out1(aten &is 9u 0H K
(2radley et al3, +,,H) &953 G- K ('cDonagh et al3 +,,H) angege&en3 8s muss davon
ausgegangen 5erden, dass &ei dieser Gruppe von Patienten eine
Traumakonfrontations&ehandlung 9ur :&erflutung durch traumatische 8rinnerungen
fhren kann, 5enn keine hinreichende vor&ereitende 2ehandlung vorgeschaltet 5urde3
Diese umfasst 93 23 die !erstellung 7u?erer /icherheit, die !erstellung eines tragf7higen
therapeutischen "r&eits&ndnisses und die not5endigen 'a?nahmen 9ur 8rreichung
einer ausreichenden "ffektregulation3
Patienten mit Dnsta&ilit7t und sch5erer Psychopathologie 5erden h7ufig aus /tudien 9ur
)irksamkeit trauma&ear&eitender Ferfahren ausgeschlossen3 Die 'etaanalyse von
2radley et al (+,,H) von +I ($Ts an PT2/1Patienten fand, dass GIK der /tudien
Patienten mit /ui9idideen ausschlie?en, I,K schlie?en Patienten mit sch5erer
#omor&idit7t aus3 Dnsofern kann &er die )irksamkeit der untersuchten Ferfahren &ei
sch5erer #omor&idit7t keine "ussage gemacht 5erden3
8ine ($T1/tudie (/chnurr et al3 +,,0) untersuchte eine traumakonfrontative kognitiv1
&ehaviorale Gruppentherapie mit 0I, m7nnlichen Fietnam1Feteranen im Fergleich 9u
einer supportiven (<present1centered=) #ontrollgruppe ohne Traumafokus3 Die
Therapiedauer &etrug 0, )ochen mit - )ochenstunde und einer 2ooster1/it9ung nach H
'onaten3 8ine #atamnese 5urde nach - Vahr durchgefhrt3 E&5ohl die PT2/1/ymptom1
/ch5ere und andere 'a?e sich signifikant ge&essert hatten, 9eigte die Dntention1to1Treat1
"nalyse keine nterschiede der Gruppen in allen 'a?en und nur eine m7?ige 2esserung3
2emerkens5ert ist, dass die Drop1out1(ate in der 8@positionsgruppe doppelt so hoch 5ar
5ie in der #ontrollgruppe3 8ine 95eite ($T1/tudie 9u einer kognitiv1&ehavioralen
8in9eltherapie mit Traumae@position, die teil5eise von 'itgliedern des gleichen
Forschungsteams durchgefhrt 5urde (/chnurr et al3 +,,L) lieferte einen
)irksamkeitsnach5eis, Jedoch nur &ei eingeschr7nkten 8in1 und "usschlusskriterien3 /o
5ar als 8inschlusskriterium u3a3 eine /ta&ilit7t der 'edikation 57hrend der let9ten 95ei
'onate und als "usschlusskriterium u3a3 das Fehlen von /el&stverlet9ungshandlungen
57hrend der let9ten I 'onate festgelegt 5orden M #riterien, die nur von einem Teil der
Patienten mit komple@en Traumafolgest*rungen erfllt 5erden3
Die &egren9ten 8rfolge in der ersten Gruppentherapie1/tudie und die &esseren
Therapieerfolge in der 95eiten 8in9eltherapie1/tudie sind ein !in5eis darauf, dass es
relative #ontraindikationen &ei der routinem7ssigen Durchfhrung traumakonfrontativer
Ferfahren gi&t3
Dn den ND$81Guidelines 5erden folgende mst7nde als #ontraindikationen gegen eine
traumafokussierte 2ehandlung angesehen, allerdings nicht als &elegt, sondern als
Grundannahmen, deren :&erprfung an ethische Gren9en st*?t3 )enn die traumatische
8rfahrung noch andauert (9323 T7terkontakt), &953 die traumatische /ituation sich 9u
5iederholen droht, oder :&erlegungen im (ahmen spe9ieller 2ehandlungssituationen.
5enn 9323 Patienten nicht ausreichend distan9iert vom traumatischen 8rle&en sind3 Dn
diesen F7llen ist eine emotionale /ta&ilisierung prim7r3 8s 5erden allerdings aus diesen
"nnahmen keine direkten 8mpfehlungen a&geleitet3 Dn den "ustralian Guidelines 5ird
davon ausgegangen, dass dann, 5enn die /ch5ere einer Depression oder akute
/ui9idalit7t die Trauma&ehandlung unm*glich machen, 9uerst diese &ehandelt 5erden
mssen3 )enn es sich um komor&iden /u&stan9miss&rauch handelt, so sollten &eide
/t*rungs&ilder gleich9eitig &ehandelt 5erden3 Die PT2/12ehandlung soll erst dann
stattfinden, 5enn die Patienten ausreichend mit 2elastungen umgehen k*nnen, ohne auf
"lkohol oder Drogen 9urckgreifen 9u mssen &953 es schaffen, von Drogen und "lkohol
un&eeinflusst die 2ehandlung 9u a&solvieren3 n9ureichende /ta&ilit7t oder starke
disso9iative /ymptome, die sich verst7rken k*nnten, sprechen e&enfalls gegen eine
sofortige traumafokussierte 2ehandlung3
/pina99ola et al3 (+,,H) kritisieren allerdings genau diese Forgehens5eise, n7mlich dass
in vielen 2ehandlungs1/tudien 9ahlreiche komor&ide /t*rungen, die typisch sind fr das
klinische 2ild der PT2/, als "usschlusskriterien herange9ogen 5erden, 5ie 9323
psychotisches 8rle&en, /u&stan9miss&rauch, organisch &edingte psychische /t*rungen,
/ui9idgedanken, disso9iative /t*rung, "ggression3 8s erge&e sich so nur eine geringe
Generalisier&arkeit der /tudienerge&nisse3
Dn den D/T// Guidlines 5ird die akute /uicidalit7t als a&solute #ontraindikation 9ur
Trauma&ear&eitung angesehen und eine im Tusammenhang mit /uicidalit7t stehende
depressive 8rkrankung oder "&h7ngigkeitserkrankung e&enfalls als vorrangig vor der
PT2/ 2ehandlung &etrachtet (<Df suicidality is secondary to depression and Oor su&stance
a&use, clinical attention must focus on either or &oth of these conditions &efore initiating
treatment for PT2/= /3-,)3 2e9glich einer &estehenden "&h7ngigkeitserkrankung
empfiehlt die D/T// 7hnlich 5ie die "ustralischen Guidlines eine gleich9eitige 2ehandlung
&eider 8rkrankungen, 5o&ei das dies&e9glich &est untersuchte Therapiekon9ept
</eeking /afety= von NaJavits +,,+, NaJavits et al (+,,N) eine ausgedehnte
/ta&ilisierungsphase vor einer Trauma&ear&eitung vorsieht3
2e9glich k*rperlicher 8rkrankung ge&en die D/T// Guidlines keine ausgesprochene
8mpfehlung a&, da keine /tudien vorliegen, die die 8ffekte der 2ehandlung einer PT2/
&ei k*rperlich #ranken untersuchen3 Fr Patienten mit einer chronischen PT2/, die unter
einer psychiatrischen 8rkrankung mit therapieresistenter /ymptomatik leiden, die
&erufsunf7hig sind und unter so9ialen und famili7ren 8inschr7nkungen leiden,
(psychoso9iale Dnsta&ilit7t) ist eine Form von $ase management und psychoso9iale
(eha&ilitation eher indi9iert als eine PT2/ 2ehandlung (D/T//, +,,S)3 Vedoch fehlen auch
9u dieser 8mpfehlung der D/T// empirische /tudien, die psychoso9iale
(eintegrationsmodelle mit der konfrontativer Trauma&ear&eitung hinsichtlich ihres
Therapieerfolges und der #osten Nut9en 8ffektivit7t vergleichen (Glynn, Dre&ing, Penk,
+,,S)3 Dar&er hinaus r7umen die "utoren ein, dass fr manche Patienten das t7gliche
Funktionieren im "lltag und eine &essere 2e57ltigung von "lltagsaufga&en 5ichtiger sein
kann als eine Trauma&ear&eitung (D/T// +,,S)3
Leit%i&ie&e-./e0%$&+ 14:
2ei Forliegen von #ontraindikationen ist eine konfrontative Trauma&ear&eitung erst
indi9iert, 5enn 7u?ere /icherheit und eine hinreichend gute 8motionsregulierung
(_ausreichende /ta&ilisierung_) vorhanden sind3 0-O0I >>
E%1$te$&+e& )$ Leit%i&ie&-E-./e0%$&+ 14:
"usgehend von den "r&eiten von #luft und van der !art pu&li9ierte /u9ette 2oon -SSL
fnf Punkte, die sie als Forrausset9ung fr eine Trauma&ear&eitung ansieht.
-3) "ktuelles pers*nliches und professionelles Funktionieren.
umfasst (-) die F7higkeit des PatientenOder Patientin einer sinnvolle 2et7tigung untertags
nach9ugehen, (+) eine unterstt9ende 2e9iehung mit 5esentlichen "nderen auf 9u &auen,
(0) Therapieverein&arungen ein9uhalten, (G) Dmpulse kontrollieren 9u k*nnen und (H) die
eigene F7higkeit 9ur /el&stfrsorge 9u ver&essern3
+3) /ch5ere "chse DD /t*rung3 2ei PatientDnnen, die ein anhaltendes sel&stdestrukitves
/el&st&eruhigungsverhalten 9eigen, 5enig rteilsverm*gen in 2e9ug auf pers*nliche
2e9iehungen ha&en und da9u neigen traumatische 2indungsstile 9u reins9enieren sollte
man von einer Traumakonfrontation a&sehen3
03) Pers*nliche %e&ensumst7nde oder %e&ensphasen3 Die "utorin &etont ins&esondere
vorsichtiges therapeutisches Forgehen &ei 7lteren 'enschen3 2ei /ch5angerschaft,
terminaler 8rkrankung oder anderer sch5erer k*rperlicher 2eeintr7chtigung der 2etroffen
oder naher "ngeh*rige sollte der 5eiteren /ta&ilisierung einer Trauma&ear&eitung der
For9ug gege&en 5erden3
G3) /u&stan9miss&rauch3 Die "utorin &etont (7hnlich 5ie in den "ustralischen Guidlines),
dass alternative $opingmechanismen gelernt 5erden sollten &evor eine Traum&ear&eitung
eingeleitet 5ird, da sonst das (isiko eines gesteigerten sch7dlichen #onsums von
/u&stan9en um Gefhle &esser 9u ertragen eher 9unimmt3
H3) "nhaltender 'iss&rauch
Tumeist 5ird die 8ntscheidung fr &953 gegen ein traumakonfrontatives Forgehen nicht
auf Grund eines ein9elnen angefhrten Punktes sondern vielmehr aus einer #om&ination
der ein9elnen Faktoren getroffen3
8mpirische /tudien 9ur ntermauerung der klinischen 2eo&achtungen fehlen nahe9u
vollst7ndig3 Pitman et al3 (-SS-) liefern !in5eise auf den geringen Nut9en einer 9u frhen
Traumakonfrontation3
2ei un9ureichender /ta&ilisierung vor traumakonfrontativer 2ehandlung kann es 9ur
8@a9er&ation von Depressionen, (ckfall in "lkohola&usus und 9um "us&ruch von
Panikst*rungen kommen (Pitman et al3 -SS-)3 8s ist spe9iell diese Patientengruppe, die
kontrollierte /tudien a&&richt (/cott u3 /trandling -SSL, 2radley +,,H)3 8s 5erden &ei
prolongierter 8@position Drop1out1(aten &is 9u 0H K (2radley et al3, +,,H) &953 G- K
('cDonagh et al3 +,,H) angege&en3
Patienten mit Dnsta&ilit7t und sch5erer Psychopathologie 5erden h7ufig aus /tudien 9ur
)irksamkeit trauma&ear&eitender Ferfahren ausgeschlossen3 Die 'etaanalyse von
2radley et al (+,,H) von +I ($Ts an PT2/1Patienten fand, dass GIK der /tudien
Patienten mit /ui9idideen ausschlie?en, I,K Patienten mit sch5erer #omor&idit7t 3
Dnsofern kann &er die )irksamkeit der untersuchten Ferfahren &ei sch5erer #omor&idit7t
nur &egren9t "ussage gemacht 5erden3
$loitre et al3 +,,+ konnten die klinischen 2eo&achtungen von /u9ette 2oon in einer
empirischen ntersuchung indirekt &est7tigen3 Frauen, die in ihrer #indheit
'i?&rauchserfahrungen ausgeset9t 5aren, 5urden 9uerst einer 2ehandlung, die der
"ffektsta&ilisierung und der interpersonellen Funktionsver&esserung diente, unter9ogen
und erst in 95eiter %inie mit dem Trauma konfrontiert3 Die 8rge&nisse 9eigten signifikante
Fer&esserungen gegen&er einer )artekontrollgruppe, die auch in der Follo5 up
ntersuchung nach 01 und S 'onaten aufrecht erhalten 5erden konnten3 Die /tudie 9eigte
dar&er hinaus, dass die positive therapeutische 2e9iehung und die deutliche
Fer&esserung der Dmpulskontolle 57hrend der ersten Phase der 2ehandlung
(/ta&ilisierungsphase) signifikante Pr7diktoren fr die (eduktion der PT2/ /ymptomatik
in Phase + darstellten3
Dn einem +,,S ver*ffentlichen (evie5 kommt die "utorin 9u dem /chluss, dass 1 o&5ohl
einige Guidelines 8@positions&ehandlung als prim7re Dntervention fr Epfer von
#indesmiss&rauch vorschlagen (9323 $ommittee on Treatment of Posttraumatic /tress
Disorder +,,N)1 diese "ussage nicht als eviden9&asiert angesehen 5erden kann3
Patienten mit #indheitstraumatisierungen k*nnen &esonders von einem Training der
8motionsregulierung vor 2eginn einer 8@positions&ehandlung profitieren3
Die therapeutische 2egleitung in den 2ehandlungsphasen der psychoso9ialen
(eintegration und Neuorientierung nach psychischer Traumatisierung sollte allgemeine
und spe9ifische "spekte und !ilfsm*glichkeiten &ercksichtigen, 9323.
P0"(e&!e+%eite&*e A(.e2te *e .(5406(6)i"%e& Rei&te+"ti6&
/o9iale nterstt9ung
8in&e9iehung von "ngeh*rigen
Epferhilfsorganisationen
2erufliche (eha&ilitation
Epferentsch7digungsgeset9
P0"(e&!e+%eite&*e A(.e2te *e Ne$6ie&tie$&+
"useinanderset9ung mit traumaspe9ifischen Ferlusten und 8in&u?en
Dntrapsychische Neuorientierung
(ckfallprophyla@e (8rar&eitung von !ilfen &ei erneuter sch5erer 2elastung)
8nt5icklung von Tukunftsperspektiven
Leit%i&ie&e-./e0%$&+ 1C:
Traumatherapie endet in der (egel nicht mit der Trauma&ear&eitung3 )enn
indi9iert, sollte der psychotherapeutische Pro9ess 9ur nterstt9ung von Trauer,
Neu&e5ertung und so9ialer Neuorientierung fortgefhrt 5erden3 -LO-N >
E%1$te$&+e& )$ Leit%i&ie&-E-./e0%$&+ 1C:
Traumatische 8reignisse gehen h7ufig mit dem Ferlust von /el&st1 und )eltvertrauen
einher3 Dar&er hinaus stehen traumatische 8reignisse oft mit Ferlusten nahe stehender
Personen im Tusammenhang (Venkins et al3, +,,SU Tin9o5 et al3, +,,S)3 Die damit
ver&undene Trauer ist als 5ichtiger Ferar&eitungsschritt nach einer Trauma&ear&eitung in
den meisten F7llen sinnvoll3 Dieses Forgehen 5ird in vielen klinischen 2erichten er57hnt,
ist &islang a&er kein eigenst7ndiges Forschungsthema3
Z$- e(te& Tei%: U&te(t3t)$&+ ,6& T"$e:
8s finden sich keine 8mpfehlungen da9u in den Guidelines3 Das Thema Trauer 5ird in der
%iteratur als eigener Pro&lemkomple@ untersucht3 Traumatische &95, kompli9ierte Trauer
5ird diskutiert als eine m*gliche eigenst7ndige diagnostische #ategorie (2onanno et al3,
+,,LU #ersting et al3, +,,-U /hear, +,,G)3 Trauerreaktionen aufgrund von Ferlusten nach
traumatischen 8reignissen spielen im /t*rungs&ild PT2/ Jedoch eine gro?e (olle
("nderson et al3, +,,NU #ersting et al3, +,,LU /imon et al3, +,,L)3
/halev &etont, dass traumatische 8reignisse mit realen und sym&olischen Ferlusten
ver&unden sind, die im therapeutischen Pro9ess 5ahrgenommen und &ear&eitet 5erden
mssen (/halev, +,,-)3 Nach 2ro5n (+,,I) sind Ferlust und Trauer nicht nur relevant in
2e9ug auf den Tod nahe stehender Personen3 "uch Epfer von :&erf7llen oder se@ueller
Ge5alt trauern um Ferlorenes, &eispiels5eise den su&Jektiven Ferlust von %e&ensJahren
&953 um ihre F7higkeit anderen 9u vertrauen3
Z$- )'eite& Tei%: Ne$6ie&tie$&+ $&* .(5406(6)i"%e I&te+"ti6&:
"uch 5enn die Datenlage 9u dieser Frage sehr schlecht ist, 5ird generell von der
)ichtigkeit und /innhaftigkeit der psychoso9ialen Dntegration ausgegangen3
Dn den ND$81Guidelines findet sich folgende 8mpfehlungen. 2ehandler sollten sich
dessen &e5usst sein, dass le&enspraktische und so9iale nterstt9ung eine 5ichtige
(olle &ei der 2esserung der PT2/ spielen M &esonders direkt nach dem Trauma M und
dafr sorgen, dass die 2etroffenen Tugang 9u dies&e9glich 5ichtigen Dnformationen
&ekommen ` (8viden9grad GPP)3 8in dreistufiger 2ehandlungsplan findet 8r57hnung, der
nach /ta&ilisierung, symptomorientierter und traumafokussierter 2ehandlung als dritte
/tufe die Dntegration des Geschehenen in die Pers*nlichkeit und (eha&ilitation 9um Tiel
hat3 "uch im deutschsprachigen (aum findet die dreiphasige 2ehandlungsstruktur so5ohl
in der 2ehandlung von 8r5achsenen als auch &ei #indern und Vugendlichen "n5endung
(#eller, (iedel 4 /enft, +,,0U /teil 4 (osner, +,,S)3
Dn den "ustralian Guidelines 5urde die Frage nach der psychoso9ialen (eintegration 95ar
gestellt (<For adults 5ith PT2/, does psychosocial reha&ilitation improve outcomes
compared to no interventionR=U <For adults 5ith PT2/, does psychosocial reha&iliation
confer an advantage over any other psychological or pharmacological interventionsR=), es
konnten a&er keine ntersuchungen gefunden 5erden, die den 8inschlusskriterien der
Guidelines gengten3 Die 8mpfehlung M &asierend auf 8@pertenkonsens (8viden9grad
GPP) M lautet folgenderma?en. &erufliche, famili7re und so9iale (eha&ilitations1
'a?nahmen sollen von 2eginn an 2estandteil der 2ehandlung von PT2/ sein3 )enn die
PT2/1/ymptome l7nger als 0 'onate andauern, soll psychoso9iale (eha&ilitation als eine
Dntervention durchgefhrt 5erden, die 8inschr7nkungen durch die 8rkrankung verhindert
oder vermindert3 Psychoso9iale (eha&ilitationsma?nahmen redu9ieren m*glicher5eise
die 8inschr7nkungen durch die 8rkrankung, auch 5enn die PT2/1/ymptome auf eviden91
&asierte 2ehandlung nicht angesprochen ha&en3
Dm (ahmen eines &iopsychoso9ialen /t*rungsmodells von PT2/ scheint der 8in&e9ug
so9ialer Faktoren not5endig ()heeler 4 2ragin, +,,L)3 Dns&esondere &ei sehr vulnera&len
Gruppen 5ie traumatisierten Flchtlingen ist im (ahmen der 2ehandlung der PT2/ eine
so9iale Dntegration, ins&esondere die #l7rung der aufenthaltsrechtlichen /ituation
essentiell ('ollica, et al3 +,,HU /imich et al3, +,,HU Tuepker 4 $hi, +,,S)3
%ehr&cher sind sich darin einig, dass so9iale und &erufliche Dntegration eine 5ichtige
(olle in der 2esserung der PT2/ spielt &953 der "ufrechterhaltung eines station7ren
Therapieerfolgs und dem Transfer in den "lltag dient (Vaco& 4 #eller in Fromm&erger 4
#eller +,,L, Penk 4 Flannery in Foa et al3 +,,,), so kann &eispiels5eise so9iale
nterstt9ung einer Fortset9ung und Ferst7rkung der Traumatisierung entgegen5irken
und auf diese )eise ein integrativer 2estandteil von Traumatherapie sein (/oyer in
'aercker 4 (osner +,,I)3
Leit%i&ie&e-./e0%$&+ 1::
8ine traumaadaptierte Psychotherapie soll Jedem Patienten mit PT2/ ange&oten
5erden3 -NO-N >>
E%1$te$&+e& )$ Leit%i&ie&-E-./e0%$&+ 1::
Nach den ND$81Guidelines ha&en trauma1fokussierte 2ehandlungsans7t9e 5ie #FT mit
8@positionstechniken und 8'D( einen klaren )irksamkeitsvorteil gegen&er nicht
traumaadaptierten "ns7t9en, 5ie aus dem 2ereich der #FT dem "ngstmanagement und
/tress1Dnokulations1Training (/DT)3
"uch die australischen Guidelines kommen 9u dem 8rge&nis. 8r5achsene mit einer PT2/
sollten eine traumafokussierte Dntervention erhalten3 Nicht1traumafokussierte
Dnterventionen 5ie /upportive $ounseling oder 8ntspannungsverfahren sollten nicht 9ur
2ehandlung der PT2/ ange&oten 5erden, sondern vorrangig traumafokussierte
Dnterventionen3
2ehandlungsans7t9e nicht trauma1fokussierter Psychotherapie, die auf gegen57rtige oder
andere frhere "spekte des %e&ens des Patienten und nicht auf das Trauma 9entrieren,
9eigen sich in der 'etananalyse von 2isson als nicht so effektiv &e9glich der PT2/1
/ymptomatik, der Cngste oder der depressiven #omor&idit7t (2isson, +,,L, 'arcus et al3
-SSL)3 )eitere ntersuchungen 9eigen, das 2ehandler, die nicht in einer
traumspe9ifischen 'ethode ausge&ildet 5urden, nicht die erfolgreichen
2ehandlungserge&nisse von 2ehandlern erreichen, die in traumaspe9ifischen
2ehandlungsmethoden ausge&ildet 5urden (Venssen, -SSG)3 /o ent5ickelte die
Dnternational /ociety for Traumatic /tress /tudies in einem #onsensuspro9ess Trainings1
Guidelines ()eine +,,+), um den 'angel an 6ualifi9ierten "us&ildungsange&oten 9u
&er5inden3
Die '*glichkeit eines "nge&ots traumaadaptierter Psychotherapie fr Patienten h7ngt
auch mit den 2arrieren der Dnanspruchnahme von /eiten der Patienten 9usammen3
/chrei&er et al3 (+,,S) identifi9ierten mehrere /tufen des Dnanspruchnahme1Ferhaltens
von traumatisierten Personen mit 2ehandlungs&edarf. 8rkennen der Trauma18in5irkung
durch die Patienten, )ahrnehmen der resultierenden psychischen Pro&leme,
2ehandlungs5unsch, 2ehandlungsintention so5ie reales !ilfesuchen3 "uf Jeder dieser
/tufen k*nnen erleichternde &953 ersch5erende Faktoren lokalisiert 5erden3 /chrei&er et
al3 (+,-,) fanden heraus, dass die gr*?ten 2arrieren des !ilfesuch1Ferhaltens die mit der
PT21/ymptomatik einhergehende geringe 95ischenmenschliche Fertrauensf7higkeit, die
fehlende Pro&lem5ahrnehmung des mfelds (famili7r &953 so9iale), die von den
2etroffenen 5ahrgenommenen strukturellen 2arrieren (9323 folgenloses Nachfragen &ei
!aus7r9ten nach 5eitergehender 2ehandlungsnot5endigkeit) so5ie das Fehlen proaktiver
!ilfe (keine spontanen "nge&ote) sind3 Dnsgesamt 5ird deshal& nur ein "nteil aller
derJenigen, die traumaadaptierte Psychotherapie &en*tigen 5rden, damit versorgt3
Leit%i&ie&e-./e0%$&+ 1D:
Die &ehandelnden PsychotherapeutDnnen sollen &er eine traumatherapeutische
;ualifikation verfgen3 -IO-I >>
E%1$te$&+e& )$ Leit%i&ie&-E-./e0%$&+ 1D:
2ehandlungsans7t9e nicht traumafokussierter Psychotherapie, die auf gegen57rtige oder
andere frhere "spekte des %e&ens des Patienten und nicht auf das Trauma 9entrieren,
9eigen sich in der 'etananalyse von 2isson als nicht so effektiv &e9glich der PT2/
/ymptomatik, der Cngste oder der depressiven #omor&idit7t (2isson, +,,L, 'arcus et al3
-SSL)3
ntersuchungen 9eigen, das 2ehandler, die nicht in einer traumspe9ifischen
'ethode ausge&ildet 5urden, nicht die erfolgreichen 2ehandlungserge&nisse von
2ehandlern erreichen, die in traumaspe9ifischen 2ehandlungsmethoden
ausge&ildet 5urden (Venssen, -SSG)3
"us diesen Grnden ent5ickelte die Dnternational /ociety for Traumatic /tress
/tudies in einem #onsensuspro9ess Trainingguidelines3 ()eine +,,+), 5o&ei $ourtois
(+,,S) immer noch einen 'angel an 6ualifi9ierten "us&ildungsange&oten
konstatiert3
/prang (+,,N) untersuchte &ei TherapeutDnnen in5ie5eit in der t7glichen Pra@is nach
eviden9&asierten "ns7t9en gear&eitet 5ird3 Da&ei 9eigte sich, dass mit
9unehmender &eruflicher T7tigkeit das Dnteresse an und der 8r5er& von
traumaspe9iifschen ;ualifikationen anstiegen3 !ierfr drfte sicher auch
&edeutsam sein, dass in traumaspe9ifisch ar&eitenden 8inrichtungen, sich h7ufig
Patientinnen finden, die sich mit einer &er die PT2/ hinausgehende komple@erer
/ymptomatik pr7sentieren (%a& +,,N)3
8in $urriculum fr spe9ielle Psychotraumatherapie liegt seit +,,G durch die
Deutschsprachige Fachgesellschaft fr Psychotraumatologie (DeGPT) fr die Therapie
von 8r5achsenen und seit +,,L fr die Therapie von #inder und Vugendlichen auch in
Deutschland vor3
8in analoger Tertifi9ierungsprogress auf europ7ischer 8&ene 5urde kr9lich durch die
8uropean /ociety for Traumatic /tress /tudies (8/T//) initiiert3
O!(6%etA
"n5endung nicht traumaadaptierter kognitiv1&ehavioraler oder psychodynamischer
Techniken E5000 (9323 unmodifi9iertes psychoanalytisches Ferfahren, unkontrollier&are
(ei9&erflutung, unkontrollierte regressionsf*rdernde Therapien)
"lleinige Pharmakotherapie E500*9
Traumatherapie ohne Gesamt&ehandlungsplan
Ge("-t,e)ei40&i( *e )$ Leit%i&ie&e&t'i42%$&+ !e342(i40ti+te&
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angemeldeten pgradingpro9ess seit De9em&er +,,H3
Mit+%ie*e *e e*"2ti6&e%%e& Leit%i&ie&26--i((i6& '"e&:
PD Dr3 med3 '3"3 Guido FlattenO"achen
PD Dr3 med3 rsula GastODammholm !avetoftloit
Dr3 med3 "rne !ofmannO2ergisch1Glad&ach
Prof3 Dr3 phil3 Dipl31Psych3 $hristine #naevelsrudO2erlin
Prof3 Dr3 med3 "strid %ampeODnns&ruck
Peter %ie&ermannO#*ln
Prof3 Dr3 med3 Dr3 phil3 Dipl31Psych3 "ndreas 'aerckerO Trich
Prof3 Dr3 med3 %uise (eddemannO#*ln
PD Dr3 med3 )olfgang )*llerO2ad !onnef

nter 'oderation von Frau Prof3 Dr3 med3 Dna #oppO%eitlinien&eauftragte der
")'FO'ar&urg fand am -L3--3+,,S in #*ln die interdis9iplin7re #onsensuskonferen9
statt3
Tei%&e0-e *e =6&(e&($(26&/ee&) "- 1D.11.800G '"e&:
(ausge5iesen sind 9udem die vom Forstand der &eteiligten ")'F1Fachgesellschaften
&enannten Fertreter fr den #onsensuspro9ess)
PD Dr3 med3 (o&ert 2eringO #refeld
Dr3 med3 #arl1!ein9 2iesoldO !am&urg
Prof3 Dr3 med3 'artin 2ohusO 'annheim
Prof3 Dr3 med3 'artin DriessenO 2ielefeld DGPPN
Prof3 Dr3 med3 Gottfried FischerO #*ln
PD Dr3 med3 Dipl312iol3 lrich Fromm&ergerO Frei&urg DGPPN
Prof3 Dr3 med3 !arald GndelO !annover (vertreten durch Dr3 /tefan !enninger)
Dr3 med3 Ferdinand !7nelO 2erlin
Prof3 Dr3 med3 Gereon !euftO 'nster (vertreten durch Dr3 'arco )renger)
Prof3 Dr3 med3 Vohannes #ruseO Giessen D#P', DGP'
Prof3 Dr3 Dipl31Psych3 Frank NeunerO 2ielefeld DGPs
Prof3 Dr3 med3 Friedhelm %amprechtO !eidel&erg
Prof3 Dr3 med3 #laus EttomeyerO #lagenfurt (vertreten durch Fr3 Dipl31Psych3 8va v #euk))
Prof3 Dr3 med3 $hrstian ProssO 2erlin DGPT
Prof3 Dr3 phil3 Dipl31Psych3 (ita (osnerO 'nchen DGPs
Prof3 Dr3 med3 lrich /achsseO G*ttingen
Dr3 med3 Dngo /ch7ferO !am&urg DeGPT
Prof3 Dr3 med3 /tefan TipfelO T&ingen (vertreten durch Frau PD Dr3 Dsa /ammet)
PD Dr3 (olf 'an9O 'nchen
Vrgen 'at9atO Gie?en Patientenvertreter
8ine erg7n9ende schriftliche #osentierung der %eitlinienempfehlungen (Delphi1Ferfahren)
fand im FrhJahr +,-, statt3 Die erg7n9end 9um ;uellente@t eingehenden inhaltlichen
Foten 5urden in der redaktionellen "r&eitsgruppe ge5ichtet und eingear&eitet3
Tei%&e0-e *e De%.0i-=6&/ee&) i- F30H"0 8010 '"e&:
PD3 Dr3 med3 (o&ert 2ehringO #refeld
Dr3 med3 #arl1!ein9 2iesoldO !am&urg
Prof3 Dr3 med3 'artin 2ohusO 'annheim
Prof3 Dr3 med3 )illi 2utolloO 'nchen
Prof3 Dr3 med3 'artin DriessenO 2ielefeld
Prof3 Dr3 med3 Gottfried FischerO #*ln
PD3 Dr3 med3 Dipl312iol3 lrich Fromm&ergerO Frei&urg
Prof3 Dr3 med3 !arald Frey&ergerO Greifs5ald
Prof3 Dr3 med3 !arald GndelO !annover
Dr3 med3 Ferdinand !7nelO 2erlin
Prof3 Dr3 med3 Gereon !euftO 'nster
Prof3 Dr3 med3 )olfgang !er9ogO !eidel&erg
Prof3 Dr3 med3 Vohannes #ruseO Giessen
Prof3 Dr3 Dipl31Psych3 Frank NeunerO 2ielefeld
Prof3 Dr3 med3 Friedhelm %amprechtO !eidel&erg
Prof3 Dr3 med3 #laus EttomeyerO #lagenfurt
Prof3 Dr3 med3 8rnst Pet9oldO T&ingen
Prof3 Dr3 med3 $hrstian ProssO 2erlin
Prof3 Dr3 phil3 Dipl31Psych3 (ita (osnerO 'nchen
PD Dr3 med3 'artin /ackO 'nchen
Prof3 Dr3 med3 lrich /achsseO G*ttingen
Dr3 med3 Dngo /ch7ferO !am&urg
Prof3 Dr3 med3 Gerhard /ch?lerO Dnns&ruck
Prof3 Dr3 med3 )olfgang /enfO 8ssen
Prof3 Dr3 med3 Gnter /eidlerO !eidel&erg
PD3 Dr3 med3 "nnette /treeck1FischerO G*ttingen
Dr3 phil3 Dipl31Psych3 (egina /teilO 'annheim
Prof3 Dr3 med3 /tefan TipfelO T&ingen
PD Dr3 (olf 'an9O 'nchen
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oder schriftlich an.
PD Dr3 med3 '3"3 Guido Flatten
8uregio1Dnstitut fr Psychosomatik und Psychotraumatologie
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