HISTORIA CLNICA

ESQUEMA GENERAL
CTEDRA de PATOLOGA y SEMIOLOGA
BUCOMAXILAR y C. ESTOMATOLGICA
UDA 4/2
UDA 4
UDA 5
2008



HISTORIA CLNICA
ESQUEMA GENERAL
1) INTERROGATORIO O ANAMNESIS
-Datos personales
-Motivo de ons!lta
-Historia de la en"er#edad
-Anteedentes personales
-Anteedentes "a#iliares
-Condiiones a#$ientales
2) E%AMEN CLNICO
-Apreciacin general
-Examen Regional
-Examen Local
-Examen de zona motivo de consulta
3) RESUMEN DE H&C& (va a' si no se
hacen exmenes complementarios)
!) DIAGN(STICO CLNICO-"resuntivo
o #e$initivo (seg%n el caso)
&) E%)MENES COM*LEMENTARIOS
') RESUMEN ( va a' si se hicieron
exmenes complementarios)
() DIAGN(STICO DE+INITI,O
)) *RON(STICO
*) *LAN DE TRATAMIENTO
1+) E,OLUCI(N& CONTROLES& ALTA&

-. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
A. #atos personales o $icha patron,mica
/. -otivo de .onsulta
C. /istoria de la en$ermedad
- a) .omienzo
0cundo o desde cundo
0cmo (s0nto#as1"a&desenadenantes.
0dnde (en 2!3 loali4ai5n.
- 1) Evolucin
0igual
0aumento
0disminucin
0desaparicin
0aparicin de nuevos s,ntomas
- c) 2ratamientos e$ectuados
(2!i3n 6paiente1 otro.1!'l1 !#pli#ien-
to 7 res!ltado.
- d) Estado actual (%ltimo o reciente episodio)
6s0nto#as at!ales o reientes.
D. Antecedentes "ersonales
-a) -3dicos (remotos 4 actuales)
05nterrogar 6istemas 4 aparatos
05nterrogar trat7 reci1idos
-1) 8dontolgicos9remotos 4 actuales
-c) /1itos9 (positivos 4 negativos)
E. Antecedentes :amiliares
0*adres1 8er#anos18i9os1pare9a o 5n7!:!e
;Interesa< En"er#edades 8ereditarias e in"-
"eto-onta:iosas&

D. .ondiciones am1ientales
6 ,ivienda1ondiiones soio-eon5#ias.
=. E%AMEN CLNICO

A. A"RE.5A.5;< =E<ERAL
0Estado ps0o-"0sio1n!triional18idratai5n
ola$orai5n1 et&
/. E>A-E< RE=58<AL (cara 4 cuello)

a) Examen de cara
05nspeccin90De "rente 7 per"il
;+aies 7 Si#etr0a +aial
;Est!dio de piel 7 on9!ntiva
;Ar#on0a de ->? "aiales
;Apert!ra /!al (calidad 4
cantidad)
0"alpacin9 0M@s!los< (esttica 4 din-
mica)
;H!esos<(mand,1ula 4 maci-
zo $acial $i?o)
;ATM < (esttica 4 dinmica)

1) Examen de cuello
;5nspeccin (esttica y dinica!
*Pie"# e$e %isce&a"
;"alpacin9 0ECOM-esttica 4 dinm7
0 GANGLIOS
* EJE VISCERAL
C) EXAME' LOCAL (La)i*s e int&a*&a"!
a! CO'TI'E'TE (PAREDES!
+ E.O.A. ("a)i*s!
+ ME,ILLAS
+PALADAR (d-&* y )"and*!
+PISO DE BOCA
+E.O.P. (*&*.a&in/e!

)! CO'TE'IDO
+LE'GUA (en esttica y dinica!
+SALI0A (ca"idad y cantidad!
+REBORDES AL0EOLARES
+PARADE'CIO 1
2S-3e&.icia" 1 PID.(3a3i"a# c-e""* y
3-ente! y PIO.( c*"*&# c*nsisten+
cia y c*n.i/-&aci4n en a)*s!
2P&*.-nd*1 )*"sas 3t.# a-ent* de
c*&*na c"5nicas#*%i"idad#i/&a+
ci*nes es3*ntneas.
+PIE6AS DE'TARIAS
+a-sencias
+ca&ies
+*)t-&aci*nes
+.&act-&as
+a"3*sici*nes
+*c"-si4n
+*t&as
+BREC7AS
+7IGIE'E
INSPECCIN Y PALPACIN
D) EXAME' DE 6O'A MOTI0O DE CO'SULTA
-S !" #!$% &!'(%)%1 ins3ecci4n# 3a"3aci4n# e83"*&a+
ci4n c*n c-c9a&i""a #tests t:&ic* y de 3e&c-si4n# 3a"+
3aci4n de .*nd* de s-&c*.
+S !" *!"+'1 sit-aci4n# "5ites# taa;*# .*&a# s-+
3e&.icie#)*&des#c*nsistencia#*%i"idad# &e"aci4n c*n
"a )ase# sensi)i"idad.
3 ) - RESUMEN DE HISTORIA CLNICA
( VA AC, EL RESUMEN SI NO SON NECESARIOS EXME'ES COM+
PLEME'TARIOS!
4) - DIAGNSTICO CLNICO +PUEDE SER1
+PRESU'TI0O ( si 9ay <-e 9ace& e8enes c*3"e+
enta&i*s!
+DE=I'ITI0O ( si n* s*n necesa&i*s e8enes c*+
3"eenta&i*s!
5) - EXMENES COMPLEMENTARIOS
+Ia/en*"*/5a# Cit*"*/5a e8.*"iati%a# Bi*3sia#P-nci4n
E8enes de La)*&at*&i*# etc.
6) - RESUMEN DE H.C. -
( V% %-.# " "! /-!)0' e8enes c*3"eenta&i*s!
7)- DIAGNSTICO DEFINITIVO
Ta)i:n de)e 9ace&se1
+Dia/n4stic* D1!)!'-%"
+Dia/n4stic* E(0*+2-0
) - PRONSTICO! 3 B-en*# Rese&%ad* * Ma"*!
")- PLAN DE TRATAMIENTO
2 =act*&es a c*nside&a&1 dia/n4stic*# estad* /ene&a"#
edad# ni%e" s*ci*+ec*n4ic*# etc!
2 P"an de t&ataient* :dic* (Gene&a"!
2 P"an de t&ataient* *d*nt*"4/ic* (sint*tic*# eti*+
"4/ic*# c*nse&%ad*&# <-i&>&/ic*# etc!
#$)
EVOLUCIN.SEGUIMIENTO.CONTROL%
ALTA.

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