Compendio de Ortopedia

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Compendio de Ortopedia
A. Duarte / A. Arriola / C. Teruel / D. Lpez / E. Rodas / F. Herrera / K. Coello / L. Salinas
M. Sifontes / M. Pea / N. Aceituno / N. Gonzlez / V. Sandoval / Y. Peralta

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ndice

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Generalidades de Fracturas
La palabra ortopedia empez a usarse en el Siglo XVIII con la publicacin por Andry, en el ao 1743,
de su trabajo "Ortopedia o el arte de prevenir y corregir en los nios las deformaciones del cuerpo".
Este autor simboliz esta rama de la medicina con la figura de un rbol torcido, el cual, para
corregir su crecimiento, se encuentra atado fuertemente a una estaca (Figura 1). Este smbolo
representa a la especialidad y lo llevan como logotipo las Sociedades Cientficas que se preocupan
de su desarrollo, entre otras, la Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologa.

Etimolgicamente la palabra ortopedia proviene del griego,
orthos = derecho y paidos = nio, basada en las frecuentes
deformaciones esquelticas en los nios debidas a
poliomielitis, tuberculosis, alteraciones congnitas y otras.
Fractura: es la perdida de la continuidad de una estructura
sea, siendo la etiologa traumtica la
Ms frecuente aunque tambin puede ser patolgica.
Luxacin: perdida de la relacin anatmica de las estructuras
que la conformen, que puede ser congnita o traumtica. Esta
ltima es la ms frecuente.

Figura 1. rbol de Andry, smbolo de ortopedia y traumatologa

Para el diagnostico de una luxacin, se necesitan radiografas de ambos lados, para comparar entre
lo sano y lo lesionado.
Las luxaciones ms frecuentes, en orden son:
1. Hombro (Glenohumeral)
2. Codo (Humeroulnoradial)
3. Tobillo (Tibiofibulotalar)
4. Interfalngica

Esguince: Es la ruptura parcial o completa de
las fibras de un ligamento. El sitio ms
frecuente es el tobillo y, en segundo lugar la
rodilla.
Figura 2. A. Luxacin anterior de hombro derecho. B.
Fractura del tercio distal de la tibia izquierda.
Caractersticas especificas de las Fracturas
Las fracturas generalmente se localizan en los
huesos largos: en la difisis, en la metfisis y en las
epfisis.
Epifisis es la parte del hueso que esta proximal a
una articulacin, la metafisis es la parte que sigue
a la epfisis y, el resto del hueso se denomina
difisis. Este a su vez se divide en parte prximal,
media y distal. Las epfisis y las metfisis son
proximales y distales.
Figura 3. Estructura general de un hueso.
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Rasgos de la fracturas
Longitudinal: fractura en 180
Transverso
Oblicuo: Largo y corto
Espiral o espiroidea
Conminuta: fractura de 3 o ms fragmentos, producida por impactos de alta energa.
Segmentaria: es la fractura de un hueso largo con 2 rasgos transversos y un segmento
intermedio largo.
En tallo verde: frecuente en nios
Torus
Deslizamiento epifisiario.

Figura 4. Tipos de Fracturas.

Fisura: es una fractura incompleta que solo fractura una cortical, a diferencia de la fractura
completa que abarca las 2 corticales. Todos los huesos largos son huecos, pero tienen ciertas
areas de mayor resistencia. Los huesos largos son: humero, radio, ulna, fmur, tibia y fbula.

Consolidacin: se le llama as a la cicatrizacin de una fractura.

Acabalgamiento: cuando en una fractura, por accin muscular una parte del hueso se cruza sobre
otro.

Figura 5. A. Fractura angulada mas acabalgamiento del radio. B. Capas que revisten al hueso. C. Estructura
interna del hueso.
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Todas las anteriores son fracturas de etiologa traumtica.

Fracturas de etiologa Patolgica
Son las fracturas que se producen en un rea anatmica del hueso que estaba previamente
debilitada por una lesin propia del hueso o por una diseminacin a distancia (metstasis)
Las causas ms frecuentes son:
Osteoporosis: Frecuente en mujeres posmenopusica ya que los ovarios no producen
estrgeno y estos permiten la absorcin del calcio en la 2 porcin del yeyuno con vitamina
D e inhiben a las clulas que reabsorben el calcio; los osteoclastos. Al estar deficiente esta
hormona, el calcio no se va a absorber y el que ya esta presente en los huesos se pierde. El
calcio que se consume en suplementos, generalmente irrita el estomago ya que el calcio es
un acido.
Tambin se puede dar en hombres (osteoporosis senil), en
personas que ingieren medicamentos, como los
anticonvulsivantes, anticoagulantes, inmovilizacin
prolongada.

Figura 6. Estructura de un hueso normal y un hueso osteoporotico.

Los sitios ms frecuentes de fracturas por osteoporosis son, en orden de frecuencia:
1. Cuerpo vertebral (torcico), la deformidad tpica en estas personas es la Xifosis.
2. Metfisis distal del radio.
3. Cuello del fmur.
4. Tercio proximal del hmero.
La osteoporosis produce dolor. El mejor examen para el diagnostico de osteoporosis es la
densitometra sea, aunque tambin se puede utilizar radiografa de cadera con el ndice de
Singh.

Carcinoma metastsico: Es un carcinoma primario que se origina en otro rgano y por va
hematgena se va a localizar a hueso.
Los ms frecuentes son:
1. Ca de pulmn
2. Ca de mama
3. Ca de prstata
4. Ca de tiroides
Lesiones seas benignas: Son lesiones propias del hueso.
a. Quiste seo Unicameral: Es frecuente en nios, en la primera dcada de la vida,
especialmente en la difisis del hmero.
b. Encondroma: es una lesin localizada en los metacarpianos y las falanges de las
manos y de los pies.
Lesiones malignas en adultos: Estas lesiones producen debilitamiento del hueso y lo hace
ms susceptible a fracturas.
a. Osteosarcoma: Es el mas frecuente y se puede localizar en cualquier hueso. La
sobrevida es de 2 a 5 aos
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b. Condrosarcoma: Generalmente aparece en las epfisis.
Tumores seos en nios y adolescentes:
a. Sarcoma de Ewing: Se localiza en los huesos largos, en el fmur, la tibia, suele
confundirse en la biopsia con una osteomielitis. Generalmente se acompaa de
dolor y anemia.
b. Tumor de Celulas Gigantes: Se presenta en la 2 y 3 dcada de la vida, con un
predominio del sexo femenino, se localiza en las metfisis y epfisis de los huesos
largos, distal del radio y distal del fmur.
Todas las fracturas duelen, la movilidad de la misma provoca aun ms dolor, por lo tanto, toda
fractura debe ser inmovilizada sin importar que tipo sea.
1. Quiste seo aneurismtico: Tambin de etiologa maligna afecta a nivel distal del radio.
Junto con el tumor de clulas Gigantes se localizan en la Metfisis distal del radio y del
fmur.

Figura 7. A. Endoncroma. B. Tumor de Ewing. C. Osteosarcoma. D. Quiste oseo.

Fracturas por estrs mecnico
Se producen por esfuerzo repetitivo, sobre todo en bailarinas, militares y corredores de maratn.
Los sitios de mayor frecuencia son:
1. 2 y 3 metatarsiano
2. Tibia y Fbula
3. Cuello del fmur
4. Tuberosidad isquitica
En este tipo de fractura es caracterstico el denominado triangulo de Codmann, que consiste en un
proceso reparativo periostal (periostio engrosado). Esta reaccin peristica aparece hasta despus
de un mes.

Mecanismos de Fracturas
Directo: Fuerza aplicada en una pequea rea de un hueso largo.
Percusin: Frecuente a nivel del tercio medio de la tibia y de la ulna. En la ulna es llamado
night stick fracture
El rasgo de fractura es transverso, con escasa lesin de tejidos blandos.
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Aplastamiento: Se produce en soterramientos, en tornados, provocando fractura de
miembros superiores e inferiores ipsilateral. Los ms frecuentes son el humero, ulna, radio,
tibia, fbula.
El rasgo de fractura es conminuta con dao extenso a tejidos blandos como la piel, tejido
celular subcutneo, msculos, arterias, venas, etc. Cuando hay lesin vascular, ya sea
arterial o venosa, primero se debe corregir la fractura, luego se hace la reparacin vascular.

Penetrante: Producido por arma de fuego u objeto corto contundente. El rasgo de fractura
es conminuta. Se produce un extenso dao de tejidos blandos.
Todas las fracturas por arma de fuego se consideran fracturas de grado 3, segn la
clasificacin de Gustillo y Anderson. Si las fracturas por arma de fuego tienen compromiso
vascular se consideran fracturas grado 3c.

Indirecto: Se produce cuando 2 fuerzas aplicadas en los extremos de un hueso largo, provocando
inicialmente la deformacin del mismo y un rasgo de fractura de tipo transverso.
1. Traccin: Se produce por la contraccin violenta de un grupo muscular o ligamentoso,
el rasgo de fractura es transverso. En orden, los sitios de mayor frecuencia son:
a. La patela o rtula, por contraccin del msculo cudriceps femoral, es
comn en atletas
b. Troqun, por contraccin del msculo subescapular
c. Troquter, por contraccin del msculo supraespinoso
d. Olcranon, , por contraccin del msculo trceps braquial

2. Angulacin: El hueso es sometido a dos fuerzas en los extremos del hueso, el rasgo de
fractura es transverso y tiene escasa lesin de tejidos blandos. Ejemplo en el hmero y
el fmur.

3. Rotacin: Generalmente producido en patinadores y esquiadores, en los que se
produce un bloqueo del extremo distal del miembro inferior, o sea, que solo afecta los
huesos de la pierna. Provoca un rasgo de fractura espiral o espiroideo, y tiraje extenso
de tejidos blandos.

4. Compresin Vertical: Producida en personas que caen de
altura, cayendo de pie, provocndose con frecuencia dos
fracturas: De calcneo y de cuerpos vertebral de T12 - L1. Un
paciente con antecedentes de cada de altura y dolor lumbar,
se debe mandar a realizar dos radiografas: radiografa
toracolumbar AP y Lateral y radiografa de calcneo. Estas son
fracturas por acuamiento anterior.

Adems pueden presentarse fractura longitudinal de la tibia,
en los nios esta fractura es llamada fractura de Toddler y en
los adultos se conoce como fractura de Perkin.

Figura 8. Fractura de Toddler.

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Clnica de las Fracturas
Las fracturas tienen una amplia semiologa, igual que en todas las ramas de la medicina.
Se puede observar un edema, una deformidad en el miembro afectado, posicin antilgica, se
puede palpar una crepitacin sea, deformidad de las estructuras, hipersensibilidad, impotencia
funcional, movilidad anormal. Siempre es necesario investigar si hay o no alteracin neurolgica o
vascular en el sitio de la fractura.
La funcin vascular se evala con el llenado capilar distal, coloracin del miembro, temperatura
distal del miembro afectado y la presencia o no de pulsos.

Los huesos son estructuras en constante renovacin; en aproximadamente 10 a 12 aos los huesos
se renuevan. Por lo tanto tienen gran cantidad de sangre, un fmur, por ejemplo, puede sangrar
hasta un litro de sangre.

Al haber escape de sangre a un espacio virtual, se producira un shock de tipo hipovolmico, En este
caso, lo primordial es la reposicin de lquidos por va parenteral, ya sea sangre, plasma, cristaloides
como lactato de ringer y en ltimo caso cloruro de sodio. Nunca administrar sueros con glucosa o
dextrosa, ya que estos actuaran como diurticos osmticos y agravaran la hipotensin.

Siempre que se tome una radiografa de un miembro, se
debe incluir la articulacin proximal y distal.

Figura 9. Luxacin central de la cadera: El fmur rompe la fosa
acetabular de la pelvis, esto puede afectar a la arteria Ilaca
interna o a sus ramas.

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Fracturas de Clavcula
Es la ms frecuente en nios seguido por las supracondileas de humero en difisis y parte de
fracturas obsttricas durante el parto.
La clavcula tiene forma de S itlica, que articula proximalmente con el esternn mediante la
articulacin esternoclavicular y distalmente articula con el acromion formando la articulacin
acromioclavicular.
Los msculos que se insertan en la clavcula
son:
Deltoides
Trapecio
Pectoral Mayor
Esternocleidomastoideo

Figura 1. Anatoma de la Clavcula.

Por debajo del 1/3 medio de la clavcula pasan los vasos subclavios y el plexo braquial es por esta
razn que unas de las complicaciones de las fracturas de clavcula son las lesiones del plexo
braquial y de los vasos subclavios (la clavcula protege estas estructuras).

Los factores vinculados en el desplazamiento en una fractura son:
la accin muscular
la gravedad
la intensidad y direccin de la fuerza en que se produce la fractura,
En el caso de la clavicula los factores producen un desplazamiento son la gravedad, la intensidad y
la fuerza muscular especialmente la que ejerce el musculo esternocleido -mastoideo.

Ligamentos que se insertan en la clavicula:
Ligamentos Coracoclaviculares: que van del
proceso coracoides al borde inferior de la
clavcula que son dos ligamentos el coracoides y
trapezoide. La distancia del proceso coracoides y
la clavcula es de 11 a 13 mm.
Ligamentos Acromioclaviculares: La articulacin
acromioclavicular tiene poco movimiento.
Cuando hay trauma de esta articulacin y
aumento de la movilidad nos indica que hay
lesin de los ligamentos.

Figura 2. Ligamentos de la clavcula.

Fractura de la Clavcula
La clavicula se puede fracturar mediante 2 mecanismos:
Trauma directo: en el que el paciente recibe un golpe directo sobre la clavcula.
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Trauma indirecto: cuando el paciente se cae y al caer impacta en la parte lateral del
hombro (hiperextension con leve abduccion)
Por la forma de S itlica la gran mayora de fracturas se presentan en el 1/3 medio de la
clavcula.

Frecuencia
Tercio medio de la clavcula 80%
Tercio distal de la clavcula 15%
Tercio proximal de la clavcula 5%

Clnicamente
El paciente adopta una posicin antilgica, llega sostenindose el miembro lesionando tirando el
tronco al frente y la cabeza flexionada hacia el lado de la clavcula lesionada. Esta posicin
antilgica no es exclusiva de la fractura de clavcula tambin la podemos encontrar en un paciente
con trauma de hombro y con fractura del 1/3 proximal del humero.

Al examinar al paciente encontramos crepitacin o movilidad anormal en la clavcula; al palpar la
clavcula hay dolor exquisito en el sitio de la fractura. Dolor y edema.

En una fractura desplazada, por la accin de la gravedad, el segmento distal de la clavcula es
descendido por el peso del miembro y el segmento proximal por la accin de los msculos
esternocleidomastoideo se va hacia arriba y por el pectoral mayor se va hacia adentro y por eso es
necesario neutralizar los factores que producen el desplazamiento.

Diagnstico
Radiografa AP de hombro: Buscamos en que sitio de la
clavcula se encuentra la fractura y buscamos si esta
desplazada o no y ya con esto hacemos el diagnostico
de fractura de clavcula.
Es importante que siempre se realice un examen
vascular (palpar pulsos) y hacer una evaluacin
neurolgica para descartar una posible lesin
neurovascular. Dichas lesiones varan segn la
gravedad de la fractura. Una fractura simple es poco
probable que tenga una lesin neurovascular pero una
fractura desplazada si puede causar estas lesiones.
Figura 3. Radiografa que muestra fractura del
tercio Medio de la clavicula.
Las fracturas del tercio distal de la clavcula se dividen en 3 tipos:
Tipo I: son fracturas no desplazadas
Tipo II: son fracturas en las cuales se rompen los ligamentos coracoclaviculares por lo que
la fractura se desplaza. El problema de esta fractura es que es muy inestable y no puede ser
tratada conservadoramente sino que quirrgicamente.
Tipo III: son las fracturas intraarticulares que comprometen la superficie articular de la
clavcula y si la fractura esta desplazada tiene que ser operada. El problema de esta fractura
es que da como complicacin tarda la artrosis de la articulacin. Toda fractura
intraarticular desplazada es de manejo quirrgico porque debe ser reducida
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anatmicamente para minimizar la artrosis de la articulacin. Se puede confundir con
luxacin acromioclavicular.

Tratamiento
En principio las fracturas de clavculas son tratadas conservadoramente, si no est desplazada
basta con la inmovilizacin del miembro. Si esta desplazada hay que hacer la reduccin cerrada de
la fractura y la inmovilizacin del miembro por lo que es muy importante conocer los factores de
desplazamiento de fractura de clavcula.

Cuando hay una fractura lo ideal es la reduccin anatmica si una fractura esta desplazada lo ideal
es que el fragmento llegue a su lugar y la manera en que podemos obtener una reduccin
anatmica es mediante la ciruga la reduccin cerrada no siempre logra la reduccin anatmica de
la fractura pero hay ciertas fracturas que aun cuando no se tenga la reduccin anatmica la funcin
del miembro es normal. Ejemplos de esto son la fractura de clavcula, fractura del 1/3 proximal del
humero, fractura de la difisis del humero.

Entonces por estas situaciones clnicas en la fractura de clavcula el manejo preferente es
conservador.

Al hacer la reduccin se debe hacer la inmovilizacin y el vendaje usado es el vendaje en ocho
pero el cuidada q hay q tener es que las axilar deben ir acolchadas y no apretar demasiados porque
puede comprimir las estructuras y hay que cambiarlo peridicamente porque se afloja y adems del
vendaje se agrega cabestrillo.

Indicaciones del tratamiento quirrgico
Fracturas expuesta
Lesin neurovascular
Fracturas irreductibles
Fracturas Tipo II del extremo externo porque estn rotos los ligamentos coracoclaviculares.
Pacientes con mltiples lesiones
Esttica ( controversial)
El problema de realizar una ciruga es que no sabemos qu tipo de cicatriz va hacer y puede que la
fractura no consolide.

Complicaciones
Inmediatas
1. Lesiones neurovasculares
2. Lesiones vasculares
3. Sndrome compartamental
4. Sndrome de embolia grasa

Tardas
1. Consolidacin viciosa: es la complicacin ms frecuente y afortunadamente no causa dao
en la funcin.
2. Lesin neurolgica tarda: se produce por formacin del callo exuberante que puede
comprimir el nervio este aparece 2 a 3 meses despus. Se realiza ciruga para disminuya el
callo.
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3. Artritis postraumtica: en fracturas tipo III del 1/3 distal de la clavcula
4. Pseudoartrosis: no es una complicacin frecuente ya que la incidencia aumenta cuando se
realizan procedimientos quirrgicos; por esta razn el manejo es preferentemente
conservador ya que en la ciruga se puede alterar la irrigacin periostal al despegar los
msculos del hueso que se insertan en la clavcula. La irrigacin de los huesos puede ser
periostal y endostal. En la clavcula la irrigacin es periostal. El tratamiento es quirrgico.
Al inmovilizar la fractura prevenimos complicaciones como lesiones neurovasculares y el dolor que
puede llevar a un shock neurognico.

Factores que predisponen a la pseudoartrosis
Inadecuada inmovilizacin en pacientes con mltiples injurias.
Tratamientos quirrgicos en los que hay inadecuada fijacin de la fractura.
Fracturas Tipo II del extremo externo, porque se rompen los ligamentos coracoclaviculares
y es una fractura muy inestable.

Las lesiones vasculares son ms frecuentes en fracturas de huesos largos. En fracturas cerradas por
ejemplo, una fractura de la tibia, en la que no se palpa el pulso lo primero que hay que hacer es
traccionar el miembro para alinearlo y as poder alinear el vaso sanguneo.
Si hay lesiones de fractura, lesin vascular y neurolgico lo primero que se debe reparar es la
fractura.

Lesiones acromioclaviculares
Existen 4 tipos de articulaciones en el hombro
Esternoclavicular 12%
Acromioclavicular 3 %
Glenohumeral, es la que ms frecuente se lesiona (luxacin) en 25%
Costoescapular, que es un articulacin virtual

Lesiones de la articulacin acromioclavicular
Esta se puede lesionar por dos mecanismos de la lesin:
Indirecto: cuando la persona se cae y apoya la mano en el piso. La fuerza es transmitida por
todo el brazo hasta la cabeza del humero, esta choca con la fosa glenoidea y entonces la
escapula tira hacia arriba presionando articulacin acromioclavicular.
Directo: la persona se cae y al caer impacta con el
hombro contra el suelo. Esta misma cada nos
podra provocar una factura de clavcula solo que
en el caso de la clavcula serio por mecanismo
indirecto.

Figura 6. Mecanismo de lesin directo.

Las lesiones acromioclavicular son ms frecuentes por accidentes deportivos en adolescentes y
adultos jvenes.

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Clasificacin de las lesiones acromioclaviculares dependiendo de la intensidad
del trauma

Tipo I Esguince es el estiramiento de un ligamento hay rotura microscpica del pero no
macroscpica por lo que no se pierde la estabilidad de la articulacin. Clnicamente el paciente
presenta dolor, edema a nivel de la articulacion, funcionalidad normal del hombro y movimiento
limitado pero no anormal. Tratamiento inmovilizacin del miembro con cabestrillo por 2 a 3
semanas tambin damos analgsicos y antiinflamatorios.

Tipo II Subluxacin: el trauma es de mayor energa y esta energa provoca que se rompan los
ligamentos acromioclaviculares. Al romperse los ligamentos va haber movimiento anormal de la
articulacin y hay prdida de la estabilidad y esta puede salir de su lugar parcialmente.
Clnicamente el paciente presenta ms dolor, el movimiento
del hombro presenta mayor dificultad y hay movimiento
anormal, el extremo distal de la clavcula se mueve y si
palpamos la clavcula se palpa un movimiento anormal; se
mueve el extremo distal de la clavcula y se siente como una
grada ya que la rotura de los ligamentos hace que salga
parcialmente la articulacin.

Figura 7. Subluxacin de la articulacin acromioclavicular izquierda.

Tipo III luxacin: se rompen los ligamentos coracoclaviculares
y acromioclaviculares y al romperse estos ligamentos se pierde
completamente la estabilidad de la articulacin. Encontramos
dolor severo, elevacin del borde externo de la clavcula (se
levanta porque estn rotos todos los ligamentos), signo de la
tecla es positivo. Radiolgicamente: Clavcula prominente con
amplia separacin entre el acromion y la clavcula.

Figura 8. Apariencia clnica de la luxacin de la clavcula.

En pacientes atletas es muy difcil hacer el diagnostico entre si es una lesin tipo I o Tipo II; si el
paciente ha tenido un trauma severo, y al realizar una radiografa simple sale normal pero
clnicamente sospechamos que puede ser tipo III hacemos una radiografa en stress en el que se
amarra peso en las muecas del paciente para relajar los msculos y si hay luxacin observamos la
separacin de la clavcula en la radiografa. Es muy importante hacer el diagnostico correcto por
que el tratamiento no es el mismo la subluxacin el manejo es conservado solo se coloca un
cabestrillo por 6 semanas de duracin (la complicacin a largo plazo es una artrosis); en la luxacin
el tratamiento es quirrgico, es la nica luxacin de manejo quirrgico, ya que en el pasado se
trataba conservadoramente pero los resultados eran malos y se terminaba operando al paciente
para reparar el dao. No hay complicaciones inmediatas y la complicacin tarda es la artrosis.

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Fracturas del tercio Proximal del Humero
La fractura del tercio proximal del humero es ms frecuente en las personas adultas mayores. La
fractura de la difisis del humero afecta ms a mujeres y hombres jvenes. La fractura
supracondlea es ms frecuente en nios.

Las fracturas del tercio proximal del hombro son todas aquellas fracturas que estn localizadas por
encima de la insercin del musculo pectoral mayor.

Qu hay por encima de la insercin del musculo pectoral mayor? La cabeza, el cuello anatmico
del humero es donde termina la cubierta articular, el cuello quirrgico, el trocnter menor o
troquin, el trocnter mayor o troquiter y por abajo las tuberosidades. Dentro de las 2 tuberosidades
vamos a tener un canal llamado intertuberoso, y por ese canal pasa el tendn largo del bceps que
se inserta en el tubrculo supraglenoideo. Recuerden que el bceps braquial tiene dos cabezas, la
cabeza larga y la cabeza corta que se inserta en la apfisis coracoides. En la apfisis coracoides de
insertan 3 msculos: la cabeza corta del bceps, el toracobraquial y el pectoral menor.

Figura 1. Accidentes seos del tercio proximal de humero.

Las fracturas del tercio proximal del humero pueden estar localizadas en el cuello quirrgico, en el
cuello anatmico, en el troquiter o troquin. De las 4 localizaciones de las fracturas el lugar ms
frecuente de fractura es el cuello quirrgico del humero. En las tuberosidades se inserta musculo.
En el troquiter se insertan 3 msculos: el supraespinoso, infraespinoso, y el redondo menor. La
funcin de esos 3 msculos es la rotacin externa del hombro.

El supraespinoso junto con el deltoides tiene la funcin de la abduccin del hombro.

En el troquin se inserta el subescapular y su funcin es la rotacin interna. Por lo tanto a estos 4
msculos (supraespinoso, infraespinoso, redondo mayor, subescapular) como tienen una funcin
rotadora se les conoce como el manguito rotador del hombro.
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Figura 2. Vista posterior de la musculatura del brazo.

Figura 3. Vista superior del manguito rotador.

Figura 4. Vista anterior y posterior de los msculos del maguito rotador.
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Tambin hay que recordar la irrigacin que est dada por las arterias circunflejas humerales: una
anterior y una posterior que son ramas de la arteria axilar. Es importante recordar la irrigacin
porque de acuerdo a la localizacin de la fractura podemos tener complicaciones. Cuando hay una
fractura desplazada del cuello anatmico del humero, se va a interrumpir la irrigacin hacia la
cabeza humeral y va a haber una complicacin grave que se llama necrosis avascular, y esto tiene
mal pronstico.

Figura 5. Irrigacin del tercio proximal del humero.

Tambin tiene relacin el nervio axilar o circunflejo que va rodeando el cuello del humero. Por eso
en las fracturas graves donde hay desplazamiento puede haber lesin del nervio axilar, es una de
las complicaciones inmediatas de estas fracturas. Afortunadamente el 80% de estas fracturas son
fracturas no desplazadas, pero aunque la fractura no se desplace, si no son adecuadamente
manejadas en relacin con la rehabilitacin del hombro, pueden tener mal pronstico porque son
fracturas que se presentan ms en personas de edad. La rigidez articular tiene relacin directa con
la edad, entre mas edad mayor posibilidad de rigidez; raramente se da en un nio.

El 80% de estas fracturas no se desplazan porque las dems estructuras no se lesionan. Como se
presentan en personas de mayor edad no se necesita un trauma severo para fracturar el hueso
porque el hueso es osteoportico. El trauma no rompe ni lesiona otras estructuras (solo hueso) y
no permiten que se desplace la fractura, las 4 partes proximales permanecen unidas por los
tendones del manguito rotador.
No se desplazan por:
Insercin de tendones del manguito rotador
Capsula articular est intacta
Periostio intacto

Epidemiologia
Estas fracturas constituyen 4-5% de todas las fracturas y el 45% de las fracturas del humero.
Ms frecuente en mayores de 55 aos.
Mayor incidencia en mujeres por osteoporosis posmenopusicas
Generalmente por trauma de menor energa. Ejemplo golpe del hombro con una puerta.
Usualmente con mnimo desplazamiento (80%)
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Etiologa
Mecanismos de produccin:
Mecanismo directo: ms frecuente en jvenes, menores de 55 aos con buena calidad
sea. Gran mayora por accidentes automovilsticos o cadas de altura (golpe en cara
externa del hombro).
Mecanismo indirecto: en mayores de 55 aos, son fracturas no desplazadas. Ejemplo: el
paciente al caerse se apoya con la mano en el piso y el golpe se trasmite al tercio proximal.
Si una persona joven se cae y apoya la mano en el piso lo ms probable que pase es una
luxacin del hombro y no una fractura (mano en hiperextension, rotacin externa e
interna)
Mecanismo de arrancamiento por avulsin (Indirecto): una contraccin brusca de un
musculo puede arrancar la insercin al hueso. En este caso una contraccin brusca del
supraespinoso puede arrancar el troquiter, o la contraccin brusca del subescapular puede
arranar el troquin (se acompaa de luxacin del hombro, frecuente en atletas, lanzadores
de jabalina).

Manifestaciones Clnicas
Dolor y Cambios inflamatorios
Posicin antialgica: sostenindose el hombro, el miembro, cabeza rotada hacia el lado
lesionado y tronco hacia adelante
Edema y Sensibilidad aumentada
Equimosis: Cuando es una fractura grave con desplazamiento hay sangrado importante y
equimosis. En una fractura incompleta la equimosis aparece tardamente y por eso se dice
que muchas de las fracturas de tercio proximal son de consulta tarda, cuando reciben el
golpe sienten el dolor pero ven que pueden mover el miembro y no hay cambios pero a los
das aparece la equimosis y all se preocupan.
Perdida de funcin
Dependiendo de la severidad de la fractura vamos a encontrar los hallazgos clnicos. En una fractura
leve, no desplazada o incompleta los cambios que van a encontrar son mnimos, el paciente va a
llegar con dolor y funcin limitada. Muchas veces las fracturas incompletas los cambios son pocos y
pueden confundirse con un trauma del hombro. En una fractura grave, desplazada se va a
encontrar gran edema, puede haber equimosis y perdida de la funcin as que fcilmente se sabe
que hay una fractura (signo de Hennequin). La fractura incompleta se puede confundir con
contusin simple del hombro.

Se debe tomar RX AP y lateral. Con la RX:
Se localiza la fractura: si esta en cuello quirrgico, en cuello anatmico o en tuberosidades.
Ver si es una fractura nica o si hay varias
Ver si est o no desplazada

Figura 6. A. Radiografa normal AP de de la
articulacin glenohumeral del lado derecho. B.
Siempre se debe incluir la proyeccin axial la cual
es muy til para definir el desplazamiento de los
fragmentos en el plano coronal
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A veces no se puede tomar la proyeccin lateral entonces se toma la proyeccin axilar o axial que
nos da la misma informacin que una proyeccin lateral.

Con la radiografa es importante determinar si la fractura esta o no desplazada porque eso nos va a
ser la gua para el tratamiento.

Parmetros de fractura desplazada:
Desplazamiento > 1 cm entre los fragmentos
Angulacin > 45 grados entre los fragmentos
Con cualquiera de estos parmetros presentes se dice que la fractura es desplazada.

Porque se desplaza la fractura: Por accin muscular
Pectoral mayor tira de la difisis del humero hacia adentro
En la cabeza quedan insertos los msculos rotadores, estos msculos mas el peso y la gravedad van
a desplazar hacia abajo.
Si hay una fractura desplazada, la reduccin por medio cerrado es casi imposible porque si la
cabeza esta rotada no hay manera de desrotarla; esto hace que el manejo conservador de la
fractura sea imposible. Toda fractura desplazada en tercio proximal de humero debe ser operada.

Clasificacin de las fracturas (NEER) o clasificacin de los 4 segmentos
Las clasificaciones se hacen con fines prcticos, de ello depende el tratamiento y el pronostico. Se
toma la radiografa, se ve cuantas fracturas hay, se ve cuantas fracturas estn desplazadas.
nicamente se basa en el nmero de fracturas desplazadas y no en el nmero de fracturas.

NEER 1. Fractura de una parte, fractura no
desplazada. Pueden haber 3 fracturas pero
ninguna esta desplazada, siempre se comporta
como NEER1 (80%).
NEER 2. Una factura desplazada, o fractura de 2
partes. Un segmento es desplazado en relacin a
los otros tres (10%)
NEER 3. Fractura de 3 partes, 2 fracturas
desplazadas (3%)
NEER 4. Fractura de 4 partes, 4 fragmentos estn
desplazados (4% todos desplazados).
Entre ms fragmentos desplazados, mas grave va
a ser la fractura, lgicamente el trauma tuvo que
ser mayor. En una persona de edad donde el
trauma es menor, lo ms lgico es que sean
fracturas de una parte.
Por compresin

Figura 7. Representacin esquemtica de la clasificacin de
NEER.

Podemos tener fracturas mas graves donde adems de la fractura hay una luxacin.
Segmento articular esta fuera de la superficie articular
23

Estas son las fracturas de peor pronstico, al luxarse la cabeza hay problemas de irrigacin a la
cabeza humeral.
Se ve ms en poblacin joven.

Figura 8. Luxacin anterior de hombro con fractura por avulsin de tuberosidad mayor la cual queda
en posicin aceptable luego de la reduccin.

Incidencia
Fractura de 1 parte: 80%. Generalmente en poblacin mayor
Fractura de 2 partes: 10%

Fracturas que no estn en la clasificacin son las fracturas por compresin donde la cabeza choca
con la glenoides y se hunde, es una fractura por hundimiento (3%). Este tipo de fractura puede
terminar en luxacin.

Tratamiento
Es importante la clasificacin

NEER 1: Manejo conservador.
Inmovilizacin del miembro con cualquier vendaje (Marshall, Velpeau) o el ms simple que
es el cabestrillo.
Analgsicos, Aines.
Aqu el problema no es la fractura. El tercio proximal es hueso esponjoso que tiene alto
potencial de cicatrizacin (4-6 semanas estn bien). No nos preocupa la consolidacin sea
sino la rigidez articular que puede presentar; entre mas edad tiene el paciente hay mayor
incidencia de rigidez articular.
A mayor edad, ms rpido debemos empezar a realizar el movimiento del hombro
(fisioterapia). La nica tardanza es que pase la etapa aguda, si ya a al semana el paciente
puede mover el hombro, aunque tenga dolor si puede que lo mueva. El hecho que el
paciente mueva el hombro antes que haya cayo seo no hay problema, la fractura no se
desplaza.
La complicacin ms frecuente de estas fracturas es la rigidez articular.

NEER 2,3 y 4: Manejo quirrgico.
Cualquier fractura del tercio proximal que este desplazada tiene manejo quirrgico porque
el tratamiento conservador a dado malos resultados. En el pasado que se haca manejo
conservador, la gran mayora de veces no se lograba reduccin y terminaban operando, o
en la maniobra de reduccin provocaban lesin al plexo braquial o a los vasos, y las
24

mnimas veces que lograban reducir algunas fracturas haba que inmovilizar al paciente con
aparato de yeso toracobraquial que inmovilizaba mueca, codo y hombro durante 6
semanas y al final el paciente tenia rigidez articular.

La clasificacin nos ayuda para ver que tipo de tratamiento quirrgico se va a utilizar.
NEER 1: Manejo conservador (Reduccin cerrada e inmovilizacin externa)
NEER 2: Osteosntesis (Reduccin abierta e inmovilizacin o fijacin interna con cuerpo
metlico). Luego se coloca cabestrillo.
NEER 3: Prtesis u osteosntesis dependiendo de la localizacin.
NERR 4: Prtesis de hombro
Una vez que cicatrice se inicia la fisioterapia.
Entre ms fragmentos tiene una fractura, mayor es la complicacin. La incidencia de rigidez
articular es mayor, posibilidad de necrosis avascular y artrosis.

Complicaciones
Lesin nervio axilar: Complicacin temprana ms frecuente
Rigidez articular: Complicacin tarda ms frecuente
Consolidacin viciosa
Pseudoartrosis: que no es tan frecuente porque es hueso esponjoso
Necrosis avascular: dependiendo de la localizacin, mas frecuente cuando es de cuello
anatmico que altera la circulacin hacia la cabeza humeral.
Osteoartritis
Miositis osificarte: En una factura con luxacin hay sangrado, se puede presentar una
calcificacin del hematoma, hace una calcificacin heterotpica. Si se presenta en musculo
hablamos de miositis osificante. No es una complicacin muy frecuente.

Iniciar fisioterapia tempranamente para evitar rigidez articular. Si no recupera la funcin del
hombro, el pronstico al final es malo. El objetivo fundamental del tratamiento de las fracturas es:
reduccin anatmica, consolidacin de la fractura y recuperacin de la funcin del miembro.

En una angulacin menor de 45 grados, tericamente no hay desplazamiento, se acepta ese grado
de desplazamiento porque el paciente recupera la funcin del hombro. Entonces se considera una
fractura no desplazada aunque tenga cierta angulacin pero esta debe ser menor de 45 grados.

Pronostico
Si se recupera la funcin el pronstico es bueno.
NEER 1: tienen buen pronstico.
NEER 4: mayor problema por las complicaciones que pueden darse. Por eso su tratamiento
de eleccin es la prtesis, el paciente no tiene buena funcin del hombro pero se evita
otras complicaciones.

Factores para consolidacin:
Edad: generalmente el nio consolida en la mitad del tiempo que el adulto.
Estado nutricional
Localizacin: epfisis, difisis (hueso esponjoso tiene gran capacidad de consolidacin)
Enfermedad subyacente: artritis, tumor seo
25

Osteoporosis
Estado de irrigacin sea
Si esta expuesta o no: fractura cerrada consolida ms rpido. En la fractura expuesta al
haber lesin de tejidos blandos tarda ms en consolidar.

Se utilizan promedios para saber el tiempo de consolidacin:
Humero: 2-3 meses
Tibia: < 4 meses
Fmur: 3 meses
Manejo quirrgico de fractura aumenta el tiempo de consolidacin. Esto es porque altera el
proceso de cicatrizacin. Entre mayor tiempo tarda la ciruga, mas interviene en la cicatrizacin. El
paciente debe ser operado dentro de la primera semana.

26

Inmovilizacin de fracturas
Yeso: de 2, 3, 4, 5, 6 y 8 in. La esponja y el yeso deben colocarse de tal forma que al avanzar se
cobra la mitad de cada vuelta anterior, despus hacer un masaje en forma cilndrica alrededor de
todo el yeso para realizar un correcto moldeamiento. Algunos tipos son la inmovilizacin o frulas
antebraquiopalmar (del antebrazo a la mano), yeso circular largo o braquiopalmar,
antebraquiobraquial, espica de yeso (nios).

Inmovilizaciones externas: ms comnmente utilizados aparatos enyesados. Desde 1975 se utiliza
la fibra de vidrio.
Frmula del yeso: Sulfato hidratado de calcio
CaSO4H2O + H2O CaSO42H2O + calor

YESO FIBRA DE VIDRIO
Ventajas Desventajas Ventajas Desventajas
Barato
Fcil de aplicar
Fcil de retirar
Fcil de aplicar
en reduccin de
fracturas
Pesado
Alergnico
Los estudios
radiolgicos no
son confiables
Produce
disconfort en
reas anatmicas
Resistente
Resiste al agua
Hipoalergnica
Liviana
Se obtienen
radiografas de
control ntidas
Permite apoyo
precoz
Cara
Difcil de retirar
No se puede
aplicar en
reduccin de
fracturas
Provoca poca
ventilacin con
irritacin
(dermatitis
contacto)

Principios de aplicacin de un aparato enyesado (inmovilizacin de una fractura):
1. Colocarlo en posicin correcta. Ej: yeso braquiopalmar, debe colocarse con el codo en
flexin de 90
0
y la mano en 15
0
de dorsiflexin, y el yeso debe ir desde el tercio medio del
brazo hasta el segundo pliegue palmar. A nivel de la pierna, si es una bota corta, el yeso
debe colocarse con el pie en flexin plantar de 90
0
, debido a que en la parte anterior de la
pierna solo tenemos 4 msculos (tibial anterior, extensor comn de los dedos, extenso
largo del primer dedo, peroneo anterior) que son ms dbiles, en cambio en la parte
posterior de la pierna tenemos msculos mas fuertes (gastrocnemios, plantar delgado,
sleo, tibial posterior, flexor comn de los dedos, flexor del primer dedo y poplteo), si el
pie se inmoviliza de forma incorrecta costara muchos vencer la fuerza producida por los
msculos del compartimiento posterior.
2. Inmovilizar articulacin proximal y distal.
3. Permitir movilidad distal de los dedos. Para permitir la movilidad activa y mejorar el flujo
sanguneo.
4. Evitar indentaciones o marcas sobre el yeso. Estas compresiones hacen que el tejido se
vuelva isqumico, necrtico y se ulcere.
Los aparatos enyesados son inmovilizaciones externas, pero en los nios frecuentemente se utiliza
traccin de partes blandas, conocidas como Bryant y Buck, estas dos tracciones cutneas tienen
como complicaciones:
27

1. Necrosis de piel
2. Sndrome compartimetal
3. Laceraciones
En los adultos solo se aplica una traccin cutnea 24-48 horas previo a una ciruga, esto ocurre en
los hospitales privados en los que se realizar pronto la ciruga. En el HE se utiliza traccin
esqueltica porque el paciente ser operado muy tardamente.

Tracciones esquelticas
Funciones:
1. Alineamiento
2. Analgesia
3. Relajacin muscular
4. Mejorar irrigacin

Complicaciones:
1. Infeccin
Superficial: miositis o fasceitis
Profunda: osteomielitis
2. Fractura
3. Aflojamiento del clavo
4. Distraccin sea

Contraindicacin de traccin transtibial: lesin ligamentosa de la rodilla.

Miembro inferior
A. Traccin transcalcnea
Se coloca un pin a nivel de la tuberosidad mayor del calcneo

Indicaciones:
1. Laceracin y edema intenso de pierna
2. Fractura conminuta de pierna
3. Fractura expuesta grado I, para vigilancia
4. Fractura segmentaria
Durante la aplicacin puede lesionarse el nervio tibial posterior.

B. Traccin transtibial
El pin se coloca entre la tuberosidad tibial anterior y la cabeza del peron.

Se utiliza como tratamiento inicial de:
1. Fracturas diafisiarias de fmur.
2. Fracturas de cadera.
3. Luxacin de cadera.
Nota: se utiliza como tratamiento inicial de estas lesiones debido a que el tratamiento definitivo es
quirrgico.
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CASO: Paciente que acude a la emergencia y presenta historia de traumatismo vial y que
clnicamente existe deformacin del muslo con edema intenso. Clnica y radiolgicamente tiene
fractura diafisiaria de fmur.
1. Cul es el manejo que debe hacerse en el HE? R/ Traccin transtibial, historia clnica y
exmenes de laboratorio para hospitalizar.
2. Cul es el tratamiento definitivo? Quirrgico

Complicaciones: Se puede lesionar el nervio tibial anterior (citico poplteo externo), este nervio
inerva los msculos dorsiflexores del pie, su lesin produce el pie cado o en gota y la marcha en
estapage.

C. Traccin suprancondilea femoral
Es una traccin longitudinal que se coloca a una o una y media pulgada por encima del borde
superior de la patela, en direccin de lateral a medial. Se coloca as porque pueden existir recesos
subsinoviales muy altos y al colocar el clavo se pueden introducir bacterias y producir osteomielitis
o artritis sptica.

Indicaciones:
1. Indicacin precisa: luxacin central de cadera, es la nica a la que se le puede aplicar 50 lb.
Si aun as no se consigue reduccin de la cabeza femoral debe colocarse una traccin
transtrocanterica (el pin va del trocnter mayor al menor) y se hace una traccin lateral.

CASO: Paciente que present una lesin central de cadera, que se le coloco una traccin
supracondlea femoral sin resultados exitosos. Qu hara usted? R/ Colocar traccin
transtrocanterica femoral.
2. La traccin supracondilea femoral se utiliza en la luxacin de una hemipelvis (Malgaigne)
3. En un adulto que presenta fractura del tercio proximal del fmur se indica la traccin
supracondilea femoral tipo 90
0
-90
0
(90
0
de flexin de la rodilla, 90
0
de flexin de la cadera),
porque esta traccin evita que la fractura se exponga. En los nios el tratamiento
generalmente es conservador, es decir que fracturas diafisiarias del tercio medio, proximal
o distal del fmur se manejan con traccin supracondilea femoral 90
0
-90
0
, y a las 3 semanas
que se ha formado un callo blando se le coloca una espica de yeso.

Miembro superior
D. Traccin transolecraneana
Se coloca a travs del proceso olecraneano, de medial a lateral, para evitar la lesin del nervio
cubital (mano en garra)

Indicaciones
1. Paciente con fractura suprancondilea humeral con edema y laceracin intensa.
2. Fracturas diafisiarias de hmero en pacientes politraumatizados y con TEC abierto o
cerrado
3. Pacientes con incapacidad para ponerse de pie
4. Fracturas conminutas de hmero

Nota: El tipo de frula en doble plano tiene como objetivo principal mejorar el retorno venoso.
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Sndrome compartimental
Es el aumento de la presin de un compartimiento osteofacial cerrado. El sndrome compartimetal
(SC) se produce cuando se acumula lquido alta presin dentro de un espacio cerrado por fascias,
disminuyendo la perfusin capilar por debajo del nivel necesario para la viabilidad del tejido.

Condiciones predisponentes:
1. Traumtica, principalmente fracturas producidas por alta energa (conminutas) o que
tengan lesiones amplias de tejidos blandos (msculos, piel, nervios, vasos)
2. Vascular
3. Hematolgica
4. Neurolgica
5. Quemaduras

Desde el punto de vista ortopdico, el aumento de la presin del compartimiento es producido por
un sangrado masivo de origen seo o vascular. O por disminucin del continente, como ocurre con
la aplicacin de vendajes o yesos apretados.
Los compartimientos existen generalmente en los miembros.

Miembro inferior.
A nivel de la pierna existen 4 compartimientos (Anatoma de Moore dice que hay 3
compartimientos: anterior, lateral y posterior), el que ms suele afectarse es el compartimiento
anterior y sobre todo el tercio proximal. La presin normal en reposo de un compartimiento es de 0
mmHg, sin embargo si la presin aumenta a ms de 30 mmHg es diagnstico de sndrome
compartimental.

Signos y sntomas:
1. Dolor intenso tipo quemadura.
2. Parestesias, determinan la presencia de este sndrome.
3. Disminucin del pulso distal

Parestesia
Paresia
Pain
Pink, color rosado del miembro
Pulso
Presin, tensin palpable y dolorosa del compartimiento

El diagnstico es clnico y primordialmente se basa en parestesias y dolor intenso tipo quemadura.
Una fractura inestable es la que tiene deformidad grande y acortamiento, estas son susceptibles a
desarrollas SC. En el HE, todo paciente con fractura de pierna estable o inestable se le practica
reduccin cerrada y se inmoviliza con una bota larga de yeso.

CASO: Paciente que acude a la emergencia del HE, con fractura de pierna, edema intenso, se le
practico reduccin cerrada y se lo coloco una bota larga de yeso. A las 4 horas regresa con un dolor
intenssimo,
1. Cmo hara usted para explorar a este paciente si sospecha SC?
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R/ Mediante la movilidad pasiva de los dedos del pie en flexin plantar, esta maniobra provoca
contraccin de los msculos del compartimiento posterior de la pierna y aumenta el dolor.
2. Qu hace usted con este paciente?
a. Bivalvar o retirar el yeso
b. Colocar el miembro en elevacin (frula de doble plano en elevacin)
c. Observacin
3. Qu fue lo malo que se hiso en este paciente?
R/ Despacharlo y no dejarlo en observacin
4. Si el paciente ya viene con parestesias (sndrome compartimental instalado). Qu hacer?
R/ Retirar el yeso y prepararlo para fasciotoma descompresiva.

Sndrome de embolia grasa
Generalmente se produce en un paciente con fracturas de estructuras seas que sangran bastante,
como la pelvis, difisis de los fmures, tibias (politraumatismo). Se presenta en adultos jvenes,
ancianos y raramente en nios (menor a 0.5% de los casos), esto es as debido a que los nios
tienen una mayor proporcin de mdula sea roja que amarilla, disminuyendo el riesgo de tener
este sndrome.

Cuadro clnico
Paciente con fracturas mltiples que es hospitalizado e inicia sntomas entre las 18-72 horas y que
afecta una serie de sistemas. El paciente se encuentra estable y bruscamente presenta: taquicardia
de 140 por minuto, taquipnea de 30 por minuto, acompaado de agitacin, confusin,
desorientacin, irritabilidad, puede tener signos de focalizacin, adems puede presentar petequias
en las primeras 24 horas que desaparecen luego de 3 horas y se localizan en la raz del cuello, cara
anterior del trax, axila y conjuntivas. En el fondo de ojo se observa trombosis de los vasos
retinianos. Puede encontrarse lpidos o cidos grasos en saliva o sangre.

Laboratorio: Trombocitopenia (menor a 150000), anemia normoctica leve a moderada.
El diagnstico definitivo es establecido mediante la medicin de los gases arteriales, en los que se
observa hipoxemia con concentraciones de CO2 arriba de 60 y de O2 de 50. Radiolgicamente se
puede observar el signo de imagen en tormenta de nieve que desaparece rpidamente, y se localiza
a nivel apical de los pulmones (como un foco neumnico de condensacin).

Criterios de GURDS para el diagnstico de SEG
Criterios mayores Criterios menores
Petequias axilares/subconjuntivales.
Disnea; hipoxemia: pO2 <60 mm Hg con
FiO2 ? 0,4.
Depresin del SNC.
Edema pulmonar.
Taquicardia: frecuencia cardaca >110 lpm.
Hipertermia: temperatura >38C.
Embolia visible en el fondo de ojo.
Cada de hematocrito y/o recuento de
plaquetas.
Aumento de VSG.
Presencia de grasa en el esputo.
El diagnstico de SEG requiere la presencia al menos de un criterio mayor y cuatro menores.
Tomado de Robles A, Garnacho de la Vega A, Triginer C. Embolia grasa. En: Triginer C: Avances
en Cuidados Intensivos: Politraumatizados. A. Artigas. Hoechst Ibrica. 1992: 99-106.
31

Fisiopatologa
La fractura de un hueso largo provoca la ruptura de la medula sea grasa, la cual se degrada en
cidos grasos que son transportados por los sinusoides venosos hacia la membrana alveolo capilar.
El trauma tiene como consecuencia CID, formando trombos que contribuyen a obstruir la
membrana alveolo capilar (Sndrome de Distres Respiratorio del Adulto)

Tratamiento
1. Posicin Fowler
2. Administracin de O2 con mascarilla a 15 litro por minuto. Si no mejora la concentracin
de O2 se coloca cnula endotraqueal (por varios das puede lesionar la mucosa
respiratoria), se puede realizar traqueotoma.
3. Administracin de lquidos parenterales
4. Cmara hiperbrica (es el mejor manejo para aumentar al 100% la concentracin de O2)
5. Administrar esteroides (metilprednisolona) y heparina de bajo peso molecular.

32

Deslizamiento Epifisiario
Son ms frecuentes en nios.
Todo hueso largo, consta de una epfisis, un disco de crecimiento, una metfisis y una difisis. Los
discos de crecimiento se encuentran entre las epfisis y las metafisis. Pueden haber discos de
crecimiento proximales y distales, segn cada huevo largo. El crecimiento de las mujeres es hasta
los 14 aos y de los hombres hasta los 16 aos. Entonces, las epfisis son la parte de los huesos
largos que entran en contacto con otro hueso, por medio de una articulacin

Zonas de fisis.
Comprenden 4 zonas:
1. Zona de clulas
cartilaginosas
2. Zona proliferativa
3. Zona hipertrfica
4. Zona de calcificacin
Figura 1. Estructura macroscpica de los huesos largos.

Irrigacin de las fisis.
a. Arteria epifisiaria
b. Arteria metafisiaria
c. Arteria nutricia
d. Arteria pericondral (irriga el anillo
de la croix)

Componentes de la fisis:
a. Cartilaginoso (4 zonas)
b. seo
c. Fibroso, formado por:
Anillo pericondrial de la
Croix
Espacio de Ranvier

Figura 2. Seccin longitudinal de la transicin entre epfisis y difisis en un hueso largo,
cuyo crecimiento en longitud tiene lugar mediante osificacin endocondral.
33

Diferencias entre las fracturas entre nios y adultos
en nios las lesiones traumticas pueden afectar las fisis.
la remodelacin sea en el nio que crece, se produce una rpida reparacin del hueso,
contrario en el adulto.
En los nios hay bastante periostio, es grueso (osteognicamente activo) y est ms
vascularizado, lo que favorece la cicatrizacin porque lleva bastante irrigacin sangunea.
La fractura estimula al crecimiento y la cicatrizacin del hueso desaparece por la
presencia de un periostio engrosado

Clasificacin de las epfisis segn su irrigacin
Desde el punto de vista de irrigacin hay dos tipos de epfisis, A y B.

Tipo A.
Se caracteriza porque tiene poca irrigacin. Las arterias entran a las
epfisis a travs del anillo pericondral perifrico de la placa. Su
alteracin lleva a osteonecrosis avascular. El ejemplo es el epfisis
proximal del radio y la epfisis proximal de la cabeza del fmur.
Cuando se lesiona se complica con osteonecrosis o necrosis
avascular.
Figura 3. Irrigacin de la cabeza del fmur a travs de las
ramas de las arterias circunflejas anterior y posterior.
Tipo B.
Presentan buena irrigacin. Esta cubierta solo por una parte de cartlago con irrigacin meta-
epifisiaria. La a travs de la metafisis y de la epfisis. Ejemplos, epfisis proximal de tibia y distal del
fmur, y todas las otras articulaciones. No se complican con necrosis avascular.
Los deslizamientos son ms frecuentes en las siguientes regiones:
1. Distal del radio en un 46%
2. Distal del humero en un 14%
3. Distal del peron en un 13%
4. Distal de la tibia en un 11%
Los mecanismos, por los cuales la fisis es sensible a lesiones son:
a. Cizallamiento (que es el ms frecuente) (tambin llamado Shear).
b. Flexin
c. Tensin
d. Compresin (en muy raras ocasiones)

Fisis
Zona de clulas cartilaginosas.
Tiene acumulacin irregular de matriz cartilaginosa y son frecuentes las clulas madres; condrocitos
que pueden dividirse hasta 19-20 veces hacia la siguiente capa. Tiene concentraciones hasta de un
20% de oxigeno, es decir que la lesin de esta capa producir paro de crecimiento.

Zona proliferativa.
Es el sitio donde hay mayor cantidad de matriz cartilaginosa, y hasta un 60% de concentracin de
oxigeno. Se ven imgenes de clulas apiladas como monedas (barras longitudinales), y es la que
proporciona mayor crecimiento.
34

Zona hipertrfica.
Los condrocitos se vuelven tumefactos e hinchados (edematosos) y hay produccin abundante de
de colgeno y fosfatasa alcalina. No presenta crecimiento activo ya que solo hay aposicin de
clulas.

Zona de calcificacin provisional.
Existe transformacin de condrocitos en cartlago maduro y aposicin de clulas a hueso inmaduro.
No aporta crecimiento seo.

Figura 4. Estructura y funcin de la placa de crecimiento.

En nios se llama fractura y son el 15% de todas las fracturas de la infancia, es ms frecuente en
menores de 18 aos. Ms frecuente en pre/adolescencia, y tambin puede ser lesin obsttrica. Es
mas frecuente en el varn (2:1) y la Localizacin: ms frecuentes en el miembro superior (MS > MI)
(a) parte distal del radio, (b) falanges de los dedos, (c) tibia distal.

35

Clasificacin de Salter- Harris
Se hace en base al patrn que toma la fractura. Puede ser desde I hasta V y su frecuencia va as:
Tipo I. Separacin de la epfisis sin que exista fractura a travs del hueso (6%)
Tipo II. Lnea de fractura se extiende a lo largo de la placa epifisaria hasta un fragmento
metafisiario de forma triangular (75% siendo el ms frecuente)
Tipo III. Fractura intraarticular (8%)
Tipo IV. Fractura intraarticular que se extiende hasta la zona metafisaria atravesando la
placa epifisaria (10%)
Tipo V. Compresin de la placa epifisaria (1%)
Deslizamiento Epifisiario tipo I

Mecanismo de Produccin: cizallamiento. Tambin se da
por fracturas patolgicas; en el caso de osteomielitis,
escorbuto, raquitismo (generalmente en lactantes)
Es ms frecuente en la tercera zona de clulas
hipertrficas. La lesin no desplaza la epfisis porque el
periostio la sostiene.
En nios la fractura es diferente, y en adultos se llama
fractura de Colles porque no hay discos de crecimiento.
Ejemplo: deslizamiento Epifisiario de la cabeza del
humero, pero es ms frecuente en la epfisis distal del
radio.
Deslizamiento Epifisiario tipo II

Se da en un 75% de los casos, siendo el ms frecuente.
Mecanismo: cizallamiento (Avulsin o arrancamiento)
Hay lneas de separacin hipertrficas.
Se forma un triangulo al contario de la metfisis, llamado
triangulo de Thurston Holland. El periostio intacto en el
rea bicncava no deja que se desplace la otra parte, una
parte del periostio se rompe, y se afecta el disco de
crecimiento. Esto al final lleva a una fractura triangular
metafisiaria o signo de Thurston Holland, distal del radio.
(Hay un fragmento Metafisiario un deslizamiento
Epifisiario).
Deslizamiento Epifisiario tipo III

Mecanismo: cizallamiento.
Es ms frecuente en la epfisis tibial proximal y distal
(Rodilla y tobillo). Aparece una fractura de la epfisis, y es
vertical. Son intraarticulares o transarticulares.
La regla de oro es que todas estas fracturas tienen
tratamiento quirrgico, ya que se impide la regeneracin
(ya que el liquido sinovial entra al rea de fractura y la
fibrinolisina evita la formacin del coagulo que es el
primer paso reparativo de la fractura), al igual que:
Fracturas expuestas
Fracturas con lesin vascular y
no dijo la otra!
36

Deslizamiento Epifisiario tipo IV

Mecanismo: cizallamiento.
La fractura es una combinacin de el tipo II y III, sea es
transarticular y forma un triangulo metafisiario, es una
fractura meta-epifisiaria y vertical.
Se da en un 10% de las fracturas.
Ejemplo: fractura cndilo humeral y distal de la tibia.

Su tratamiento siempre es quirrgico.
Deslizamiento Epifisiario tipo V

Mecanismo: compresin vertical con abduccin y
aduccin.
Es ms frecuente en:
Distal del fmur
Distal de la tibia
Puede haber un diagnostico equivocado con la contusin
severa, y esto puede llevar a una complicacin grave, que
es el paro de crecimiento, porque las clulas madres se
necrosan. El diagnostico precoz se hace con RM.
Adems puede llevar a la deformacin sea

Complicaciones:
Deformidades angulares: varo, valgo, (antecurvatum,
recurvatum, genuvaro, genuvalgo, cubitovalgo,
cubitovalgo)

Tratamiento
Principios del tratamiento: (1) reduccin inmediata (porque la cicatrizacin es rpida) (2) no realizar
manipulacin forzada. (3) informar sobre las complicaciones.
Deslizamiento Epifisiario tipo II: El tratamiento para este tipo de deslizamiento epifisiario en
etapa aguda es reduccin cerrada e inmovilizacin con aparato enyesado.
Qu hacer si el paciente llega despus de los 15 das? No se reduce, se inmoviliza con una
frula de yeso (ej: antabraquio palmar, bota corta). Esto se hace as porque se causar
mayor dao tratando de reducir que dejndola as.
Paciente con deslizamiento epifisiario tipo III o IV: si el paciente llega a los 15 das debe
hacerse una reduccin abierta y fijacin con osteosntesis y aparato enyesado, porque este
deslizamiento es intraarticular y toda fractura intraarticular es de manejo quirrgico.

Factor Pronstico
Tipo de lesin de la placa epifisiaria, irrigacin, mtodos de reduccin, edad del nio (entre menor
edad, peor pronstico), lesin abierta o cerrada).
37

Trauma de pelvis
La pelvis est formada por 2 huesos que se articulan
anteriormente entre si, por la snfisis del pubis
anteriormente y posteriormente con el sacro,
tambin consta de una serie de ligamentos. La
pelvis se considera un anillo y para fines prcticos
se considera que el sacro forma parte de este anillo.
Los ligamentos mantienen al anillo plvico, la
ruptura de uno de los ligamentos hace perder la
forma anular del anillo

Figura 1. Estructura anatmica de la pelvis.

Soporte ligamentario de la pelvis est dada por:
1. Snfisis del pubis
2. Ligamento sacroilaco anterior
3. Ligamento sacroilaco posterior: es el ms potente, evita que la pelvis se mueva
verticalmente
4. Ligamento sacroespinoso
5. Ligamento sacrotuberoso

Los ligamentos excepto el ligamento sacroiliaco posterior dan estabilidad en el sentido de rotacin.
El ligamento sacro posterior no se rompe aisladamente, para que se rompa previamente deben
romperse todos los dems, los dems si pueden romperse aisladamente.

Figura 2. Ligamentos de la Pelvis

Estabilidad de la pelvis:
Sentido rotacional:
Externo: Snfisis, lig. sacroilaco anterior, lig. sacroespinoso
Interno Lig. sacrotuberoso
Sentido vertical:
Lig. sacroiliaco posterior
38

En un paciente poli traumatizado siempre debe sospecharse una fractura de pelvis, teniendo en
cuenta su principal complicacin que es la hemorragia, ya que el hueso esponjoso de la pelvis es
muy vascularizado. Esto genera una alta mortalidad de 10% en adultos y 5% en adultos

Resultado de un trauma plvico:
Lesiones asociadas (principalmente en crneo)
Sangrado plvico masivo (principal causa de muerte)
Shock renal
Shock hemorrgico

Causas de trauma plvico en adultos:
1. Accidente automovilstico: ms frecuente
a. Lesiones asociadas: TEC, trauma torcico y trauma abdominal
2. Atropellamiento
3. Cada de alturas
4. Deporte
5. Miscelneas: cadas en casa en pacientes de tercera edad, accidentes deportivos

Causas de trauma plvico en nios:
1. Atropellamiento: ms frecuente
2. Accidente automovilstico
3. Deportes
Ms del 60% de las fracturas de pelvis son estables osea que no hay ruptura de los ligamentos y no
necesitan estabilizacin por lo que tienen un buen pronostico.

Biomecnica de la pelvis
1. La pelvis es una estructura cilndrica que puede deformarse por una fractura o luxacin.
2. La estabilidad de la pelvis depende de la integridad del complejo sacroiliaco con los
ligamentos citico mayor y citico menor.
3. Depende de las fuerzas de rotacin interna, externa y cizallamiento

Las fuerzas mayores que actan sobre una hemipelvis en el trauma son:
1. Rotacin externa (hemipelvis se va hacia afuera)
Mecanismo Directo: trauma directo sobre la snfisis y la abre (trauma en la parte anterior
de la pelvis).
Mecanismo Indirecto: la fuerza del trauma se transmite al miembro inferior y este sufre
una rotacin externa y se transmite hacia la pelvis.
Causa: Atropellamiento, aplastamiento.
2. Rotacin interna (la pelvis se va hacia dentro)
Mecanismo Directo: el paciente recibe un trauma en la parte lateral de la pelvis causa
ruptura de los ligamentos.
Causa: Atropellamiento lateral
3. Cizallamiento:
La pelvis se desplaza hacia arriba, posterior a la ruptura todos los ligamentos, estos
producen una inestabilidad mayor por lo que son ms graves
a. Mecanismo: vertical, la persona cae de pie y se lleva la hemipelvis hacia arriba
39

Clasificacin de Marvin Tile:
Tipo A : Estable vertical y rotacionalmente, no se rompe ningn ligamento (60% de todas las
lesiones)
Tipo B : Estable verticalmente Inestable rotacionalmente
Se pueden romper todos los ligamentos menos el Sacroilaco posterior, la pelvis no se
mueve hacia arriba
Tipo C : Inestable vertical y rotacionalmente
Todos los ligamentos estn rotos, lo que la caracteriza es la ruptura del ligamento sacro iliaco

Tipo A: estables.
A1: fractura de la pelvis sin compromiso del anillo plvico: son todas aquellas fracturas que se
producen donde hay inserciones musculares. Ejemplo:
Fractura de la espina iliaca anterosuperior donde se inserta el musculo sartorio.
Fractura de la espina iliaca anteroinferior
donde se inserta el musculo recto femoral
Fractura del isquion donde se insertan los
msculos isquiotibiales.

Figura 3. A. Fractura plvica por avulsin.

Estas fractura se producen por contraccin brusca de los msculos y estos arrancan la insercin,
esto se observa frecuente en accidentes deportivos (carreras y saltos). Es ms frecuente en
adolescentes porque las espinas iliacas anterosuperior, anteroinferior e isquion son epfisis de
traccin y en los adolescentes estas todava no se encuentran slidamente fusionado la epfisis al
hueso, por lo que durante una contraccin fcilmente es arrancada la insercin sea.

A2: fractura sin desplazamiento o con desplazamiento mnimo, en esta pueden haber fracturas en
cualquier sitio de la pelvis Ejemplo:
Fracturas aisladas como la fractura del ala iliaca tambin llamada fractura de
Duvernay
Fractura de la rama ilioisquitica
Fractura de la rama iliopbica o isquiopbica

Figura 4. A. Fractura de Duvernay. B. Fractura de la rama isquiopubica e ilioisquiatica.
40

En estas fracturas a pesar ser una fractura del anillo se mantiene la estabilidad y forma del anillo
porque no se rompen los ligamentos, estas son las fracturas ms frecuentes.

A3: fracturas del sacro.

Figura 5. Fractura de sacro.

Tipos A

Tile A1 Tile A2 Tile A3

Tipo B: hay ruptura de los ligamentos que nos dan estabilidad rotacional, por lo que estas
fracturas son rotacionalmente inestables, verticalmente estables. (sacroiliaco posterior intacto)
B1: lesin open book (libro abierto), se da por compresin lateral por trauma directa o
indirecto por fuerza rotacional externa, la magnitud de la ruptura depender de la cantidad
de ligamentos rotos
B2: compresin ipsilateral por fuerza rotacional interna
B3: compresin contralateral (asa de balde o bucket handle) se da por golpe en la cara
lateral externa por lo que la pelvis se desplaza en rotacin interna, se fractura, se rompe el
ligamento y transmite la fuerza hacia la otra hemipelvis la cual se desplaza en rotacin
externa, provocando lesiones en los dos lados de la pelvis. Es tipo de fractura provoca una
lesin ms grande y mayor inestabilidad.

Figura 6. Fracturas
tipi B. A. Tipo B1.
B. Tipo B2
.
41

Tipos B

Tile B1 Tile B2 Tile B3

Tipo C: Es la lesin ms grave y se caracteriza por una inestabilidad rotacional y verticalmente.
En esta estn rotos todos los ligamentos
o C1: La lesin se encuentra en una sola hemipelvis (unilateral)
o C2: La lesin se encuentra en las dos hemipelvis (bilateral)
o C3: tambin llamada fractura de malgainey. Es
cuando se asocia con fracturas del acetbulo (se
debe aclarar que el acetbulo es parte de la pelvis,
pero cuando se habla de lesiones de la pelvis se
excluye al acetbulo porque las lesiones del
acetbulo son ms graves y tienen mal pronstico,
por lo que se consideran como lesiones aparte
ejemplo fractura de pelvis con fractura del
acetbulo)
Figura 7. Fractura plvica de tipo C.
Abajo. Fracturas del acetbulo.

42

Tipos C

Tile C1 Tile C2 Tile C3

Fracturas de Malgaine
Examen de la pelvis
Cuando hay una lesin en la pelvis se pueden encontrar varios signos

Signos clnicos:
Destot: cuando se encuentra hematomas en el rea inguinal que se extiende al escroto o
labios mayores.
Roux: disminucin de la distancia entre el trocnter mayor del fmur y la snfisis del pubis
(comparado con el lado sano). Este indica una lesin inestable porque hubo
desplazamiento de la pelvis
FABER:
F: Flexin, AB: Abduccin, ER: Rotacin Externa: El paciente se
encuentra en decbito supino y se hace el signo del 4, se
coloca el tobillo del lado lesionada sobre la rodilla del lado
sano, esto genera dolor en la cadera. osea hay flexin de la
cadera, abduccin del miembro y rotacin externa del
miembro.

Figura 8. Maniobra de Faber.

Earle: Es cuando a travs del tacto rectal se palpan fragmentos seos o un hematoma en el
fondo de saco
Patrick: estando el paciente en decbito supino el mdico levanta el miembro inferior
sobre el plano de la cama, esto genera en el paciente dolor a nivel de la pelvis

Figura 9. Maniobra de Patrick.
43

Maniobras plvica:
Con el paciente en decbito supino ejercer presin sobre las
crestas iliacas de anterior a posterior, si hay fractura el paciente
siente dolor, el mdico puede sentir crepitos y movilidad
anormal a nivel de la pelvis, como lo muestra la imagen.

Compresin lateral de la pelvis y si hay fractura el paciente
siente dolor y el mdico puede sent crepitos y movilidad
anormal.

Presin directa sobre la snfisis del pubis, si presenta dolor hay
fractura, ya sea por ruptura del ligamento, por lesin en open
book donde se puede palpar la separacin.

Luego de la sospecha de una fractura plvica ya sea por los signos clnicos o las maniobras plvicas,
el siguiente paso es la toma de radiografa AP de acuerdo a lo que se encuentre en esta, se
prosigue a la toma de otros estudios radiolgicos.

Estudios radiolgicos
Radiografa AP
Radiografa Proyeccin inlet para ver desplazamiento de la fractura
Radiografa Proyeccin outlet para ver desplazamiento de la fractura
Si la radiografa AP muestra fractura del acetbulo (sea una fractura C3) se piden dos
proyecciones especiales que son la Radiografas ALAR y la obturatriz que son radiografas
oblicuas y dan informacin adecuada de la fractura del acetbulo
Radiografa ALAR. (oblicua externa)
Radiografa Obturatriz. (oblicua interna)
TAC es el examen ideal a realizar despus de una radiografa AP pero en nuestro medio es de
difcil acceso
IRM nos muestra lesiones ligamentosas.

Figura 10. A. Radiografa con
proyeccin inlet. B. Radiografa con
proyeccin oulet
44

Figura 11. Radiografa oblicua alar. B. Radiografa obturatriz

Manejo del paciente con fractura de pelvis
En pacientes politraumatizados lo primero que se debe hacer es la resucitacin temprana, para
estabiliazarlo ya que es bien conocido que las lesiones plvicas sangran abundantemente.

ABCDE del ATLS
A Airway Maintenance with Cervical Spine Protection Va area y proteccin de la columna cervical
B Breathing and Ventilation Respiracin: ventilacin y oxigenacin
C Circulation with Hemorrhage Control Circulacin y control de hemorragia
D Disability (Neurologic Evaluation) Dficit neurolgico
E Exposure and Environment Exposicin/ambiente
Si se sospecha que hay inestabilidad hemodinmica se realiza un remplazo de lquidos

Resucitacin:
Reemplazo masivo de lquidos (2 vas), en una va se coloca lactato de Ringer y en la otra
sangre.
Uso de torniquete
Embolizacin de vasos plvicos, se embolizan a travs de la arteria femoral para tapar
los pequeos vasos.
Intervencin quirrgica rpida, para parar el sangrado
Fijador externo que reduce sangrado venoso
Ligar arteria iliaca interna

La medida actual que se utiliza cuando llega un paciente con una fractura de pelvis que est
sangrando y hay inestabilidad hemodinmica, es realizar como medida de urgencia la reduccin
cerrada y luego colocar un fijador externo al paciente. Al reducir y estabilizar la fractura el sangrado
disminuye rpidamente. Una vez estabilizado el paciente, se prosigue con el manejo.

Cuando llega el paciente politraumatizado lo importante es estabilizar el paciente y no la toma de
las radiografas. Una vez estabilizado el paciente se realiza la historia clnica obteniendo
informacin sobre: tiempo de evolucin, lugar del accidente, tiempo de ultima ingesta, tiempo de
ultima miccin ya que los traumas plvicos puede haber una lesin de vejiga, fecha de ultima regla
ya que las lesiones de pelvis pueden ocasionar ruptura del tero.

45

Luego se realiza un examen general para detectar lesiones asociadas como lesiones de crneo,
columna, trax, abdomen. Luego un examen local en busca de signos clnicos de fractura de pelvis,
se realizan las maniobras plvica, luego se realizan los estudios radiolgicos y en casos de sospecha
de lesin de las vas urinarias se realizan estudios urolgicos. Luego se realiza el tratamiento
definitivo de la lesin plvica de acuerdo a la clasificacin.

En resumen:
1) Resucitacin temprana
2) Historia Clnica : AMPLIA
A: alergias
M: medicamentos tomados habitualmente
P: patologa previa/ embarazo
LI: libaciones y ltimos alimentos
A : ambiente y eventos relacionados con el trauma
3) Examen General y Local
4) Investigar Radiolgicos y Urolgico
5) Tratamiento

Tratamiento:
Si hay una pelvis inestable con rotura de ligamentos, con fractura desplazada, el objetivo del
tratamiento es la reduccin de los desplazamientos mediante:
Mtodos ortopdicos
Fijadores externos
Ciruga

Tipo A:
Tratamiento conservador; con reposo en cama, recordando que el paciente tiene que movilizarse lo
ms rpidamente posible para evitar las complicaciones, esperando que pase la etapa aguda, una
vez que el paciente tolera el dolor debe comenzar a movilizarse, y analgsicos, consolidacin de 4-
6 semanas.

Tipo B1 (open book): Cerrar la fractura con
Hamaca plvica: es una fronda que se coloca en la pelvis, esta fronda se le coloca un peso
que ocasiona que el paciente se eleve sobre el plano de la cama. Debe colocarse durante
4 6 semanas, es ms utilizado en nuestro medio.
Spica bilateral de cadera: se hace la reduccin luego se coloca al paciente de lado y se le
coloca el yeso por 4 6 semanas
Fijadores externos: en nuestro medio el problema es el costo
Fijacin interna (Osteosntesis): es un mtodo quirrgico, es raro su uso en nuestro
medio, excepto cuando hay una lesin de vejiga en la que el urlogo debe reparar por lo
que se aprovecha la ciruga para colocar los fijadores internos

Tipo B2 (compromiso lateral ipsilateral):
Con mnimo desplazamiento: manejo conservador (reposo)
Con gran desplazamiento: reduccin cerrada bajo anestesia:
46

Traccin: que es una traccin esqueltica supracondlea femoral, no transtibial
porque es mucho peso y provoca elongacin de los ligamentos de la rodilla
(mucho peso)
Spika de cadera
Fijadores externos
A veces ciruga: porque la ciruga es la nica forma de lograr una reduccin
anatmica.

Tipo B3 (compromiso lateral contralateral):
Traccin esqueltica a nivel supracondileo femoral
Fijadores externos (supracondileo)
Fijadores internos (ciruga)

Tipo C: igual tratamiento que las B3, primero se estabiliza luego se reduce y se coloca un fijador
externo como manejo inicial y luego se programa para ciruga como tratamiento definitivo, en
nuestro medio en ausencia del fijador externo se realiza la traccin esqueltica supracondileo
femoral.

Estabilizacin quirrgica:
Sola: est indicada para lesiones tipo C porque son lesiones graves, inestables y el majeo
conservador no da buenos resultados, est indicada ocasionalmente para lesiones tipo B.
Traccin provoca:
No curar bien la fractura
Tiempo prolongado encamado

Complicaciones
Tempranas:
Hemorragia : es la ms importante
Sd. Embolia grasa: 5-10% (2da. y 3ra. dcada de la vida), es ms frecuente como
consecuencia de fractura de huesos largos y fracturas de la pelvis
Lesin neurolgica (neuropraxia): por compresin de los nervios
Lesin tracto genitourinario: vejiga y uretra, si hay globo vesical y lesin de uretra se
realiza una puncin supra pbica, para vaciar la vejiga no se debe colocar sonda vesical.
Lesiones ginecolgicas (ruptura de tero)
Lesiones del aparato digestivo (recto y colon sigmoideo)
Perdida de la reduccin: por incumplimiento del tiempo de inmovilizacin

Tardas:
Osteoartritis o artritis post traumtica: se presenta en articulaciones como articulacin
sacro iliaca o de la snfisis del pubis
Pseudoartrosis : es muy raro
Tromboflebitis
Sepsis : la mayora de los casos es por fractura expuesta
En mujeres embarazadas con antecedentes de fractura plvica, la cesrea est indicada si
la reduccin fue inapropiada o haya consolidacin viciosa.
47

Secuelas:
Se presentan principalmente en lesiones tipo B o C
Deformidad plvica residual
Discrepancia de longitud de miembros: se presenta en su mayora en lesiones tipo C,
donde la pelvis asciende y el miembro queda acortado ms de 2.5 cm
Dolor sacroilaco: es la ms frecuente y se da como consecuencia de la osteoartritis y se
presenta en su mayora en lesiones tipo B3 y C

La inmovilizacin previene:
1. Sndrome de embolia grasa
2. Shock neurognico

48

Trauma de Columna (Raquimedular)
Medula espinal en el canal raqudeo:
A nivel del atlas ocupa un 35% del mismo.
A nivel de C2-C7 ocupa un 50%.
Bulbo raqudeo a nivel de C1-C2.
Cauda equina a nivel de T12-L1.
Raices nerviosas a nivel de L2-S4.
Arterias vertebrales desde C6 al agujero magno.

Trauma a nivel de Columna Cervical

Figura. Divisiones anatmicas de la medula espinal.

Sndrome Medular Central:
Es el ms frecuente.
Mecanismo: hiperextensin.
Hay cuadriplejia flcida, inicialmente flcida,
posteriormente espstica.
Control de vejiga tarda. Control de esfnter anal.
Sensibilidad y motricidad se recuperan
lentamente (aveces-10%)
Produce dao de hasta el 90%.

Figura. Hemorragia y edema de la medula central. Partes de tres tractos principales se hallan afectadas a
ambos lados. Las extremidades superiores se ven ms afectadas que las inferiores.

Sndrome Medular Anterior
Parlisis motora completa: En la regin anterior se
encuentran las motoneuronas alfa que es la que
permite la movilidad.
Anestesia sensorial motora.
Propiocepcin y sensibilidad conservada.
Pronostico bueno si se recupera en 24 horas
(usualmente no se recupera).

Figura. Sndrome de la arteria espinal anterior. Arteria daada por
espculas de hueso o de cartlago (area afectada sombreada). Perdida
bilateral de la funcin motora y de la sensacin dolorosa por debajo del
segmento lesionado; sentido de la posicin conservado.
49

Sndrome Medular Posterior
Presin profunda abolida.
Hiperestesia y disestesias en toda la regin
posterior del cuerpo
Dolor profundo abolido.
Sensacin propioceptiva abolida.
Motricidad normal.
Tienen buen pronstico.

Figura. Sndrome de la columna posterior (infrecuente). Prdida del sentido de la posicin por debajo de la
lesin; funcin motora y sensacin dolorosa conservadas.

Sndrome de Brown-Sequard (Hemiseccin medular)
Parlisis ipsilateral
Hiperestesia contralateral (dolor y temperatura)
Causa ms frecuente: herida por arma de fuego o herida cortante.

Figura. Esquema de caractersticas clnicas del sndrome de Brown.Sequard.

Seccin medular
Parlisis y anestesia bajo la lesin.
Presencia de reflejos anormales:
o Bulbocavernoso
o Contraccin perineal

Figuras. A. El examen rectal para verificar la funcin del esfnter y la sensacin perianal es
importante en todo paciente con lesin medular. Se examina introduciendo un dedo en el recto
del paciente y se pidindole que contraiga el esfnter. B. Prueba del reflejo Bulbocavernoso: la
traccin de una sonda Foley causa contraccin refleja del esfnter anal, que se examina con un
dedo introducido en el recto del paciente. Cuando el reflejo est presente, el Shock medular ha
resuelto.
50

Shock medular
Igual que seccin medular pero no tiene reflejos anormales (en un inicio si los tuvo).
Se recupera en 24-48 horas.

Estudios Radiolgicos
AP y lateral de cuello
o Anteroposterior: C2-C6
o Lateral: C1-C6

Figura. Lateral de cuello y AP longitudinal normal. Las apfisis espinosas se encuentran en una lnea recta. La
distancia entre estas apfisis deber ser aprox. igual.

Transoral: C1-C2. Para fracturas atlas y del proceso
odontoides. Tambin se utiliza la Lnea de Chamberlain para
estudiar la fractura del proceso odontoides (Normalmente
pasa al ras del borde superior de la apfisis odontoides, si
est por encima es normal, si est deprimido es una fractura
por compresin).

Figura. Radiografia transoral.

Radiografa del nadador: se logra ver hasta C5-C6-C7-T1.

Figura. Proyeccin del nadador.

51

Fracturas vertebrales: 50-60%.

Fractura de Jefferson
Mecanismo: compresin axial sobre cabeza/frente.
Fractura del arco anterior y posterior del atlas.
Se diagnostica con una Rx transoral.

Fractura de Hagman (ahorcado)
Mecanismo: hiperextension cervical.
Consiste en una luxofractura C2-C3 con dao de la medula espinal.
Primero ocurre un paro respiratorio y luego la falla cardiaca.

Tanto en la fractura de Hagman como en la de Jefferson, los
pacientes llegan quejndose de cefalea suboccipital, torticulis
traumtica del mm. trapecio y mm ECM y adems de presentar
una agitacin psicomotriz. Se debe tomar una radiografa.

Siempre en una radiografa se debe evaluar la lordosis cervical y la distancia entre los procesos
espinosos, si estos estn ensanchados estn rotos: En fractura por aplastamiento anterior e
hiperextensin.
Ligamentos supraespinoso
Ligamento interespinoso

Figura. A. Lordosis cervical normal. B. Rectificacin de la lordosis normal C. y D. Rotura de los ligamentos
supraespinoso e interespinoso
52

Sndrome del Latigazo
Mecanismo: hiperflexin seguido por hiperextensin.
Tambin se lesiona el ligamento longitudinal con el
vertebral anterior.
Sucede en el accidente vial por frenar bruscamente.
Radiolgicamente hay aumento de la distancia entre
procesos espinosos.
Rotura de ligamentos:
o Supraespinoso
o Interespinoso
Hay dolor cervical posterior e inestabilidad cervical.

Fractura Centinela
Mismo mecanismo que el Sndrome del Latigazo.
Fractura ms grave del Sndrome del Latigazo.
Fractura de los procesos espinosos cervicales y primeras torcicas.
Adems hay rotura de la lmina cervical.
Lesin neurolgica de la medula espinal por compresin medular.
Radiografia: AP y lateral del nadador.

Fractura de los Paleadores (Fractura de los procesos espinosos)
Mecanismo: contraccin violenta de msculos erectores del cuello y de la cabeza (elevador
de escapula y semiespinales).
Fractura de los procesos espinosos ltimos cervicales y primeros torcicos.
Radiografa: Latera del nadador.

A todo paciente con trauma cervical, torcica o lumbar, se debe inmovilizar con traccin craneal o
cervical.
Cuando es a nivel cervical, se coloca 1 kg por cada vertebra: si es a nivel de C3 = 3 kg....

Trauma a nivel de Columna Toraco - Lumbar
Mecanismos primarios de lesin neurolgica de la columna toracolumbar:
Contusin medular
Compresin medular
Estiramiento medular
Laceracin medular
53

La fractura ms frecuente en toda la columna vertebral: fractura por acuamiento anterior a
nivel de T12-L1. Esta se produce por cada de altura cayendo la persona de pie, es indispensable
explorar radiolgicamente el calcneo.
Fractura de Chance
Fractura transversa del arco anterior medio y posterior de
una vertebra lumbar.
Producida por el cinturn de seguridad.
Es la ms inestable justo con la luxacin atlanto-ocipital.
Siempre se hace TAC, en nios RM.

Tratamiento:
o Inicial: traccin craneal o cervical y acostarlo en decbito supino.
o Esteroides: el ms usado es Metilprednisolona. En el HE se utiliza Dexametasona:
Lesin grave: 8 mg IVc/8-12 h.
Lesin moderada: 8 mg IV c/12 h.
Lesin leve: 4 mg IV c/12 h.

Artrodesis: fusin quirrgica de una articulacin.
Anquilosis: fusin espontanea de tipo traumtica, inflamatoria o degenerativa de una articulacin.
Artrocentesis: procedimiento quirrgico para extraccin de lquido de una articulacin (sangre,
lquido sinovial, material purulento).
Lesiones ms inestables de columna:
Luxacin atlanto occipital
Fractura de Chance

54

Fractura de Cadera
Se entiende por fractura de cadera a las fracturas del tercio proximal del fmur, que va desde la
cabeza del fmur hasta 5 cm por debajo del trocnter menor.

Anatoma de cadera, incluye:
Cabeza y cuello
Regin trocantrica
Region sub trocantrica
Trocanter mayor (insercin del musculo Glteo Mayor)
Trocanter menor (insercin del msculo Psoas Ilaco)

Irrigacin: Importante conocerla porque al haber una fractura de cadera la complicacin mas
importante es la alteracin de irrigacin a la cabeza del femur.

1. Arteria del Ligamento redondo = 10%.
Rama de Arteria obturatrz
En personas de mayor edad ya no existe, se cierra, entonces toda la irrigacin la dan las circunflejas

2. Arteria Circunfleja Anterior y Posterior = 90%.
Son ramas de la Arteria Femoral Profunda.
Forman un anillo Extracapsular, de donde salen las Art.
Metafisiaria, que atraviesan todo el cuello del fmur y en
la regin subcapsular forman un segundo anillo
Intracapsular.

Grado de Mineralizacin sea
A los 35 aos se tiene el pico mximo de mineralizacin sea y luego desciende 1% por ao, esta
disminucin se acenta con la menopausia, por lo que estas fracturas son mas frecuentes en
mujeres postmenopausicas.

55

En el extremo proximal del fmur hay un patrn trabecular, que se entrecruzan entre si y le dan
resistencia al hueso. A mayor edad van disminuyendo las trabculas por osteoporosis, y las reas
donde no hay trabculas se denominan Triangulo de Warthon, se van haciendo cada vez mayores.

Los mtodos de medicin de mineralizacin sea son:
1. ndice de SINGH: El mtodo ms simple. Mediante radiografa del tercio proximal del
fmur, dndonos el grado de osteoporosis, desde Grado VI = normal hasta grado I =
osteoporosis severa (han desaparecido las trabculas). No es tan confiable, pero es ms
econmico, es el que se utiliza aqu en HE.
2. Densidometra sea: mide el grado de mineralizacin sea del cuerpo vertebral, del cuello
del fmur y distal del radio. Es ms costoso. Ms confiable.

Epidemiologia:
Mayor incidencia despus de los 55 aos, debido a la osteoporosis
Ms frecuente en mujeres (70-80%)
Ms frecuente en la 8ta dcada de la vida, porque es donde hay ms osteoporosis. Ha
aumentando la frecuencia porque ha aumentado sobrevida de las personas.
Ms frecuente en raza blanca (15%)

Causas:
1. Osteoporosis. La causa ms frecuente. Es por un trauma de baja energa porque ya hay una
fragilidad sea.
56

2. Accidentes automovilsticos, cadas de altura, en pacientes jvenes, por un trauma de alta
energa. Ms frecuente en hombres.

Mortalidad (12-20%)
En pases desarrollados, despus de los 75 aos es la SEGUNDA CAUSA DE MUERTE
TRAUMATICA, en primer lugar los accidentes automovilsticos.
En pases nrdicos de Europa, donde el promedio de vida es 80 aos, hay una alta
incidencia de fracturas de cadera:
o 1 ao despus : 20% mueren
o A los 5 aos : 50% han muerto
No mueren por la fractura en s, sino por las complicaciones.

Principales causas de muerte:
o Neumona
o Embolismo pulmonar
o Accidente cerebro vascular
o Trombosis coronaria
o Trombosis arteria mesentrica
o Insuficiencia cardaca congestiva
(La mayora relacionados con trombosis)
Mortalidad aumenta con tratamiento conservador (40%), mientras que con tratamiento quirrgico
la mortalidad es menor (12%). Por eso la nica forma de tratamiento actualmente es quirrgica.

Identificar Factores de riesgo para tromboembolismo:
1. Historia previa de trombosis venosa profunda
2. Historia previa de embolismo pulmonar
3. Vrices en miembros inferiores
4. Obesidad
5. Enfermedad maligna
6. Edad avanzada
7. Reposo prolongado en cama

57

Se puede actuar sobre estos factores disminuyendo el tiempo de reposo en cama con el
tratamiento quirrgico. La edad en s, no es contraindicacin para la ciruga; Al menos que tenga
patologas agregadas.
Clnica:
Historia de haber sufrido una cada, no puede caminar. Presenta:
Dolor
Sensibilidad
Equimosis
Inflamacin
Falsos movimientos o movimientos
dolorosos y crpito

Si la fractura est desplazada lo caracterstica es deformidad o sea acortamiento y rotacin externa
Si no est desplazada o es incompleta entonces no presenta deformidad.

Estudios Radiolgicos:
AP y Lateral de cadera con el Miembro inferior en 20 de rotacin interna (porque el miembro esta
en rotacin externa, para as poder ver la fractura).
TAC sera lo ideal, pero aqu no se hace.
Scan con radioistopos, con el que se valora el estado circulatorio, no la fractura. (No hay en
Honduras)

Clasificacin: Segn la integridad de la circulacin a la cabeza del fmur y localizacin
A. Fracturas Intracapsulares:
Hay compromiso de la irrigacin de la cabeza del fmur.
Es de mal pronstico.
Se complica tardamente y muy graves con: Pseudoartrosis y Necrosis Avascular
Localizaciones:
Cuello de fmur (ms frecuente)
Cabeza de fmur
Subcapitales

B. Fracturas Extracapsulares
Ocurren donde hay hueso esponjoso
No se altera irrigacin hacia la cabeza del fmur.
Son de buen pronstico
La complicacin frecuente sera: Consolidacin viciosa
Incluyen:
Intertrocantricas (ms frecuente)
Peritrocantricas
Subtrocantricas
Trocanter mayor y menor: por movimiento brusco del psoas iliaco, mas frecuente en
jvenes que se dedican a deportes.

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Fracturas del cuello del fmur (fractura no resuelta)
Se altera la irrigacin. El lugar ms frecuente donde ocurre Pseudoartrosis, porque se altera la
irrigacin y hay inmovilizacin de la fractura. La pseudoartrosis nunca va a desaparecer, siempre va
a estar presente en mayor o menor grado.

Mecanismo:
Directo: Golpe en cadera. Ms frecuente en jvenes
Indirecto: Rotacin externa. Ms frecuente en edad avanzada. La cada es secundaria a la
fractura. El rasgo es Oblicuo o Espiral.

Clasificacin segn las caractersticas de la fractura
1. Localizacin:
a. Subcapital
b. Transcervical
c. Basicervical

Figura. Fracturas del cuello del fmur. Clasificacin
anatmica. (a) Fractura sub-capital. (b) Fractura medio-
cervical. (c) Fractura basi-cervical. (d) Fractura inter-
trocantrea. (e) Fractura sub-trocantrea.

2. Clasificacin de Pauwls: Segn la direccin del ngulo. Entre mayor es el ngulo mayor el
riesgo de Pseudoartrosis.
I: 30
II: 50
III: 70

3. Clasificacin de Garden: Es simple. Segn el desplazamiento del fragmento fracturado
Garden I: Fractura incompleta o impactada. Lesin enclavada en abduccin.
Garden II: Fractura completa No desplazada.
Garden III: Fractura completa con desplazamiento parcial.
Garden IV: Fractura completa con desplazamiento completo
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I y II no hay deformidad del miembro
III y IV S hay deformidad del miembro

Garden I (incompleta) a veces no se observa fractura en Rx y tampoco hay deformidad, pero si se
deja as puede avanzar y hacerse completa. Por lo que hay que ordenar Reposo sin apoyar el
miembro y repetir Rx en 2 semanas. Si hay fractura dar tratamiento definitivo (ciruga), si no se
observa fractura ya est bien.

Tratamiento:
TIENE que ser Quirrgico. Porque con reduccin cerrada igual avanza la fractura. El manejo
conservador da malos resultados y mal pronstico.
Puede ser:
Osteosntesis: En menores de 55 aos de edad, tienen buena calidad sea. Finalidad: Unin
sea con viabilidad de la cabeza de fmur

Prtesis: En mayores de 65 aos de edad, por la osteoporosis. Osteosntesis o Prtesis:
Entre 55 y 65 aos. Segn edad sea.

Operacin de Girdlestone = Extraccin de cabeza de fmur.
Es otro tipo de tratamiento quirrgico que se utiliza en nuestro medio, cuando no se puede colocar
prtesis por el elevado costo. Pero hay:
o Acortamiento del miembro
o Inestabilidad de la cadera
No puede caminar, solo con muletas.

Objetivo de Tratamiento:
a) Reduccin anatmica
b) Fijacin rgida (mediante implantes metlicos)
c) Impactacin del fragmento

Si hay osteoporosis no se pueden lograr. Por eso en pacientes con osteoporosis se usa prtesis.
En la medida que estos objetivos se cumplan se logra restablecer la irrigacin intersea y
consolidar. Si se cumplen estos objetivos entonces hay buen pronstico.
xito de osteosntesis: Cicatrizacin sea con una cabeza femoral viable, es decir, que no se
presente necrosis avascular.
60

Ventaja de la Prtesis:
Rpida movilizacin del miembro
Disminucin de la morbilidad
Elimina complicaciones tardas de la fractura: Pseudoartorsis y necrosis avascular
Puede apoyar el miembro hasta los 3 meses

Desventajas de la Prtesis
La movilizacin del miembro aunque es buena no iguala la original
Mayor trauma quirrgico

Tipos de Prtesis
a. Parcial
Se sustituye la cabeza del fmur
Debe ser del mismo tamao a la original
La prtesis de metal articula con el acetbulo. Pero por el rose permanente el metal va
erosionando el cartlago, provocando complicaciones.
Complicaciones: Artrosis y Artritis degenerativa
Indicacin: Paciente con poco movilidad, por lo general mayores de 75 aos

Figura. La prtesis puede sustituir solamente la cabeza del fmur mediante un implante metlico de acero
inoxidable pulido que articular con el cotilo del coxal del paciente. Esta es la llamada Prtesis Parcial.

b. Total:
Prtesis de metal y en el acetbulo se coloca una capa de plstico que articula con el
metal; por lo que no hay desgaste articular ni Artrosis. En pacientes jvenes. Es ms
costosa.
Indicaciones:
a. Paciente entre 65-75 aos
b. Paciente joven con fractura conminuta o con cabeza
fragmentada, que imposibilite la reconstruccin
c. Paciente con artrosis
d. Artritis reumatoide

Figura. Prtesis total. El componente metlico sustituye a la cabeza del fmur y
se implanta en la extremidad superior de ste. El componente plstico sustituye
el cotilo del hueso coxal
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Indicaciones para el uso de prtesis en cadera:
1. Fractura del cuello de fmur
2. Luxacin de la cadera
3. Artritis reumatoide
4. Osteoartritis
5. Edad avanzada

Complicaciones de una prtesis: Cuando se va a colocar una prtesis no debe haber ningn foco
infeccioso porque la complicacin ms grave que dara es una Artritis de cadera

Tempranas:
o Lesin neurolgica
o Trombosis venosa profunda
o Sepsis
o Fractura de fmur
o Embolismo pulmonar
o Luxacin

Tardas:
o Aflojamiento de prtesis
o Migracin de prtesis
o Erosin de cartlago
o Osificacin heterotpica

Complicaciones de Fracturas:
No hay complicaciones inmediatas. Solo Tardas:
1. Necrosis avascular (20-85%) La ms Frecuente
2. Pseudoartrosis (10-40%)
3. Colapso segmentario tardo (10-30%)
4. Retardo de consolidacin
5. Artritis post traumtica

Fracturas intertrocantricas
Son Extracapsulares ( no se altera irrigacin de la cabeza de fmur, son de buen pronstico)
Ocurren en hueso esponjoso, que tiene buena irrigacin, por lo que hay Mayor Sangrado
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Se caracteriza por Equimosis (que no se ve en las de cuello de fmur, porque sangran poco)
4 veces ms frecuente que las fracturas de cuello de fmur
Pacientes de mayor edad que los de fracturas de cuello de fmur
Mayor morbilidad y mortalidad (porque son pacientes de mayor edad y sangran mas)
Deformidad clsica: Rotacin externa

Mecanismo:
Directo: Trauma sobre cadera
Indirecto: Golpe axial. Eje del fmur

Fuerzas que actan son: Msculos glteo medio, glteo menor y psoas ilaco; arrancando trocnter
menor o mayor, por una contraccin brusca.

Angulo cervicodiafisiario debe ser entre 120-130
Si es <120: coxa varo (acortamiento)
Si es >130: coxa valgo

En las fracturas desplazadas el ngulo se pierde por accin de la gravedad y traccin de los glteos

Tratamiento:
Quirrgico es de eleccin.
En ocasiones se usa el conservador:
Es traccin esqueltica y Espica de yeso
No se logra reduccin anatmica, entonces, puede quedar deformidad por perdida del
ngulo normal, con acortamiento y rotacin externa.
Ocurre consolidacin viciosa

Objetivos del tratamiento quirrgico:
o Movilizacin temprana
o Mayor confort
o Disminuye mortalidad
o Disminuye tiempo de hospitalizacin
o Restablece funcin del miembro
o Fijacin de la fractura
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Ventajas de Tratamiento Quirrgico:
Se logra reduccin anatmica
Se evita reposo prolongado (por esto es de eleccin el tx quirrgico)

Complicaciones por reposo prolongado, se deben prevenir:
1. Trombosis venosa profunda: Si hay antecedente positivo del paciente administrar heparina,
sino administrar Aspirina, vendas elsticas, masajes.
2. Embolia pulmonar: Anticoagulantes
3. Neumona: Movilidad mecnica de secreciones, ejercicios respiratorios.
4. ITU: cambio de sonda, cambio de ph de orina, abundantes lquidos
5. Ulceras por decbito: movilizar, colchn de agua
6. Contractura en equino de pie: movilizar el pie, si el paciente No coopera para movilizar el
pie, entonces colocar frula posterior de yeso
7. Atrofia por desuso: ejercicio muscular

Indicaciones de tratamiento conservador:
a) Riesgo anestsico alto
b) Paciente terminal
c) Fractura antigua: Esperar que termine de consolidar por consolidacin viciosa y queda con
deformidad
d) Severa osteoporosis
e) Paciente no ambulatorio. Ejemplo: Paciente hemipljico

Complicaciones de fracturas intertrocantricas:

Inmediata:
Sndrome de embolia grasa: frecuente en la 2 y 3 dcada de la vida y reaparece en la 6ta dcada.
Principal diagnstico diferencial: TEC

Tardas:
1. Consolidacin viciosa (la ms frecuente)
2. Pseudoartrosis (rara)
3. Artritis postraumtica
4. Necrosis avascular (infrecuente)

La fractura de cadera es una emergencia mediata (operados a las 36 a 48 horas), previo a la ciruga
hacer traccin esqueltica.

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Osteomielitis y Artritis sptica
Osteomielitis: Es un proceso inflamatorio del hueso,
acompaado de destruccin sea y causado por un
microorganismo infeccioso.

Artritis sptica: proceso inflamatorio que afecta una
articulacin, causado por bacterias.
Ambos procesos estn relacionados cuando la metafisis
sea tiene una ubicacin intra-articular:
Tercio proximal del humero
Tercio proximal del radio
Tercio proximal del fmur
Tercio distal de tibia y fbula
Cuando estas patologas se combinan se les llama osteoartritis, ser siempre en los lugares que
involucren una articulacin.

Generalidades de Osteomielitis
Representa un significativo porcentaje de fracaso en el tratamiento de infecciones seas.
La utilizacin del antibitico adecuado de alto espectro en el tratamiento de infecciones
agudas del hueso ha reducido dramticamente la mortalidad.
El incremento de lesiones seas secundarias a traumas por accidentes vehiculares con
subsecuente infeccin.
El incremento de procesos quirrgicos reconstructivos mayores han contribuido a un
aumento en la incidencia de osteomielitis.
El tratamiento ms efectivo de la osteomielitis es su prevencin, con un meticuloso cuidado
de la herida y desbridamiento de las fracturas expuestas.
Tratamiento antibitico apropiado y cobertura temprana de los tejidos blandos incidirn en
su complicacin.
Toda fractura expuesta antes de las 8 horas se considera contaminada, despus se
considera infectado. (el Dr. Dijo que era a la 6 horas!!!)

Figura. Manifestaciones clnicas de la osteomielitis hematgena.

Epidemiologia de la Osteomielitis aguda y Artritis sptica:
Es diferente conforme a la localizacin geogrfica y a las etnias
En Europa central y Escandinavia la incidencia fue estimada en 15-30/100000 anual. En
nuestro pas las cifras son mucho ms altas, por mala asepsia y antiasepsia.
Este nmero es de 10/100000 en nios suecos
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En los Mor de Nueva Zelanda y en los aborgenes australianos esta incidencia es bastante
superior.
La incidencia de la espondilitis (infeccin vertebral) pigena es estimada en 0.4-4/100000
habitantes por ao.
La frecuencia de osteomielitis por Stafilococcus aureus es de 75-80%

Clasificacin Segn Waldvogel
Osteomielitis Hematgena aguada
Osteomielitis secundaria a un foco contiguo de infeccin
Osteomielitis por inoculacin directa de la bacteria, (inyecciones, artrosentesis, no usar
alcohol ya que es fijador de bacterias, es preferible usar yodo).

Segn su evolucin:
Aguda: menos de 15 dias
Subaguda: 15-20 dias
Crnica: ms de 20 dias.

Segn respuesta de husped:
Pigena
No pigena
La osteomielitis no se cura, con cualquier
proceso de inmunosupresin lo reactiva.

Figura. Artritis sptica secundaria a osteomielitis.

Osteomielitis Hematgena Aguda:
Tipo ms comn de infeccin sea
Ms frecuente en nios (a los 2 aos y de los 8-12 aos)
Su localizacin ms frecuente es en la metafisis de huesos largos (proximal del fmur,
distal de la tibia, etc).
Se produce por la presencia de focos primarios, generalmente absceso dentario,
faringoamigdalitis, forunculosis, otitis media, traumatismo localizado.
Otros factores que intervienen en la enfermedad: debilitamiento por enfermedad crnica,
malnutricin e inadecuada respuesta por parte del sistema inmunolgico.

Fisiopatologa
Osteomielitis Hematgena Aguda
Crecimiento bacteriano o nido infeccioso
Necrosis celular sea
Debilitamiento de la corteza metafisiaria
Desprendimiento de isquemia
Absceso subperiostico
Absceso de tejido blando
Fistulizacin

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Artritis sptica
Diseminacin Hematgena, extensin directa, inoculacin directa
Presencia de bacterias en articulacin
Respuesta inflamatoria
Edema de membrana sinovial
Aumento de liquido sinovial intraarticular
Crecimiento bacteriano
Por secrecin de enzimas lticas y que se unen a la respuesta inflamatoria se genera un
dao al tejido articular.

Factores Predisponertes:
Celulares
Traumas
Mediadores Celulares.
Vascular: recordar la clasificacin de acuerdo a la vascularizacin, tipo A cubiertas por
cartlago y solo reciben irrigacin por el anillo pericondrial, tipo B cubiertas parcialmente de
cartlago con arterias metafisiaria, epifisiarias y metaepifisiarias (la mayoras de los huesos).

Factores Celulares:
Secuestro: hueso necrtico o muerto, separado con su tejido de granulacin circundante.
Involucro: proceso reparativo en el periostio, con nuevo hueso vivo alrededor del muerto.

Anatoma Celular:
La metafisis es a celular en comparacin de la difisis
La respuesta inflamatoria proviene de las clulas del sistema retculo endotelial de la
difisis
Inicio de la fagocitosis por clulas del SER.

Formacin del Absceso Metaficiario:
El material purulento en la metafisis de los huesos largos
permite el paso al espacio subperiostal
Aumento de presin metafisiario, traslada el material
purulento por conductos de Harves, subperiostico iniciando
isquemia sea.
Produccin de fistulas en tejidos blandos

Mediadores Celulares:
Osteomielitis Hematogena Aguda:
o Interleucina 1
o Leucotrienos
o Prostagalndina E2
o Factor de necrosis tumoral alfa

Artritis sptica aguda:
o Interleucina 1 beta
o Interleucina 6
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o Factor de necrosis tumoral alfa
o Inmunoglobulina G

Artritis Sptica Aguda:
Cul es el sitio ms frecuente de artritis sptica en nios?
R= La Cadera
La inflamacin de la cadera por bacterias que forman pus es la causa mas comn de artritis
sptica
Es ms frecuente en neonatos, lactantes y nios entre dos y tres aos
La secuela ms importante es la destruccin del cartlago articular y la interrupcin del
aporte sanguneo.
El foco de infeccin ms frecuente es la otitis media.

Localizaciones ms frecuentes:
Orden de frecuencia Osteomielitis Hematgena Aguda Artritis Sptica
1 Metafisis distal del fmur Tercio proximal del fmur
2 Proximal del humero (hombro) Tercio proximal del humero (humero)
3 Metafisis distal del radio Tercio proximal del radio (codo)
4 Metafisis proximal de tibia Tercio distal de tibia y fbula

Agentes etiolgicos:
Artritis Sptica en neonatos.
o Staphylococcus
o Streptococcus
o Coliforms
o Plasmodium auriginosa
o H. influenzae b
o Neisseria gonorrheae
En recin nacidos y lactantes menores:
o staphylococcus aureus
o streptococcus sp
o escherichia coli
o neissria gonorrheae
En lactantes Mayores y Preescolares:
o Hemophilus influenzae
o Staphylococcus aureus
o Kingella kingae
En escolares:
o Estafilococo dorado
o Salmonella
o Pseudomona aureginosa
En adolecentes
o Estafilococo dorado
o Neisseria gonorrheae
Pacientes con anemia drepanocitica
o Salmonella sp
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o Streptocococ pneumoniae
Usuarisode drogas IV:
o Stafilococcus aureus
o Pseudomona auriginosa

Diagnostico:
Historia Clnica: tpica de huesos largos, fiebre, escalofros, malestar general
Examen fsico: dolor y edema, hipersensibilidad sea
En Lactante menor: se presenta como septicemia!, hay que hacer una hidratacin rpida y luego
mantenimiento, luego se busca la causa que generalmente es bronconeumona, glomerulonefritis y
hasta dias despus hay afeccin de las articulaciones por lo que el diagnostico pocas veces es
acertado. Recordar siempre que el foco de infeccin puede estar en las articulaciones especialmente
en cadera.
En lactantes mayores, preescolares, escolares y adolecentes adems de los signos de respuesta a la
sepsis encontramos:
En la artritis sptica: contractura en abduccin, flexin y rotacin externa dolorosa.
En la osteomielitis: dolor localizado a la digito presin en la metafisis del hueso afectado.

Criterios para el diagnostico de Osteomielitis Hematgena aguda:
Segn Peltola y Vahvamen:
o Aspirado purulento
o Cultivo bacteriano positivo de sangre o hueso
o Presencia de signos clsicos y sntomas de osteomielitis aguda
o Cambios radiogrficos tpicos de osteomielitis

Criterios para el diagnostico de Artritis Sptica:
T > 38
Edema articular
Dolor a la movilizacin
Manifestaciones sistmicas presentes
No hay otra patologa
Buena respuesta a terapia antimicrobiana

En neonato o en lactante menor la reaccin sistmica a la septicemia puede estar ausente o puede
ser mnima. Los signos ms frecuentes:
Irritabilidad
Puede o no estar febril
Rechazo al alimento
Prdida de peso
Afectacin sea y/o articular

Hallazgos laboratoriales:
Hemograma completo (desviacin de la curva hacia la izquierda).
PCR se eleva y cae con rapidez, indica actividad del proceso infeccioso (mas especifico)
VES aumentado
Hemocultivo + en el 40-50 % de los casos
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Gram + ayuda en un 30% de los casos
Leucocitosis con predominio de neutrofilos, aunque en
algunos pacientes puede estar normal
Recuento de glbulos rojos normal o levemente disminuidos.

Estudios de Imagen:
Radiologa bidimensional
Centellografia sea, es la ms especfica en preadolescentes
y adultos. ( como se muestra en la imagen)
Resonancia magntica, es el de eleccin en menores de 5
aos.
Tomografa computada
Ultrasonografia en artritis sptica por el material liquido

Radiolgico: si los signos y sntomas sugieren enfermedad se realizan Rx AP, lateral y oblicua.
Cambios radiolgicos segn evolucin:
Al inicio de la enfermedad solo se observara tumefaccin de las partes blandas, 1-2
semanas despus se observaran rarefaccin sea
3-5 dias: edema de tejidos blandos, densidad sea y muscular.
7-12 dias: rarefaccin sea
Por lo que el diagnostico en los primeros dias se basa en los datos laboratoriales, PCR + (se
positivisa en las 24-48 hrs. y es la primera en descender cuando la infeccin est controlada).

Fenmenos de Osteomielitis Crnica:
Esclerosis sea
Secuestro
Involucro
Osteolisis
El diagnostico ms precoz se realiza con la centellografia sea con Tc 99 que confirma el 95% de los
casos en las primeras 2448 horas, hay hipercaptacion en el sitio de la lesin.

Tratamiento:
Medidas generales de tratamiento.
o Lquidos IV
o Antipirticos
o Analgsicos
o Dieta rica en protenas.
Medidas especificas:
o Drenaje quirrgico:
Descompresin sea
Limpieza quirrgica
o Inmovilizacin:
Frula de yeso
Limpiezas repetidas
o Antibiticos

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Terapia Antibitica Inicial:
Edad Agente Etiolgico Medicamentos de eleccin
Recin Nacido S. beta hemoltico Peni G cristalina
S aureus Cefadroxil + gentamicina
Menor de 2 meses S. aureus Cefadroxil + gentamicina
Gram - Ceftriaxona o cefotaxima
H. influenzae cefotaxima
2 meses a 3 aos S. aureus cefuroxima
Preescolares y escolares S. aureus cefuroxima
Uso de drogas IV P. auriginosa Ceftazidime + cloxacilina
Px con anemia perniciosa Salmonella Ceftriaxona + gentamicina
Recordar que el tratamiento depende de los agentes causales por edad.
Si no hay penicilina cristalina se puede usar meticilina.
Se debe hacer PCR para cambiar el esquema de parenteral a oral.

Complicaciones de la Artritis Sptica no Tratada:
Luxacin
Necrosis Asptica, muerte del hueso por interrupcin del aporte sanguneo, la Necrosis
Asptica de la cabeza del fmur es la ms grave de todas.
Anquilosis: perdida de la relacin entre el acetbulo y la cabeza del fmur.
Coxa-magna, ensanchamiento de la cabeza y cuello del fmur, solo en nios.

Complicaciones tempranas de OHA y AS
Septicemia
Complicaciones cardiopulmonares
Bronconeumona
Insuficiencia cardiaca
Pericarditis sptica
Neumona sptica
Glomerulonefritis
Cistitis
ITUS

Complicaciones Tardas de OHA:
Deformidad del Crecimiento
Fractura patolgica
Infecciones crnicas

Complicaciones Tardas de AS:
Fracturas patolgicas
Crecimiento excesivo
Deformidad angulas
CA de clulas escamosas.
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Diagnsticos Diferenciales:
Poliomielitis
Hiperostosis cortical inferior
Hipervitaminosis A
Sarcoma de Ewing
Fracturas por estrs
Fiebre reumtica (se diagnostica con ASO de 1500-2000)
Artritis reumatoide
Celulitis
Miositis
Leucemia aguda (anemia palidez en miembros y datos laboratoriales).

Cul es la causa ms frecuente de espondilitis (osteomielitis vertebral) en el campo?
R= Brucelosis. Sobre todo los que manipulan leche no pasteurizada. Tambin puede ser
por TB
Absceso de Broddi: en metafisis distal de la tibia.
Lugar ms frecuente de osteomielitis es la metafisis distal del fmur, en escolares y
adolecentes.
El carcinoma ms frecuente, relacionado con osteomielitis, es el de clulas escamosas 0.2-
1.6%. tenemos tambin otros como: Tu de clulas reticulares, fibrosarcoma.

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Fracturas expuestas
Definicin
Fracturas expuestas: Es la comunicacin de los fragmentos seos de una fractura o su hematoma al
medio externo con la existencia de lesiones variables de los tejidos blandos.

Historia
Galeno: Consider a la coccin o supuracin como fenmeno esencial en el
proceso de la reparacin o cicatrizacin de la herida.
Teodorico de Salerno: se opuso a las doctrinas de galeno y destaco en su poca el
mtodo seco simple para el cuidado de las heridas
Hipcrates: En las fracturas abiertas utiliz cinco medidas de tratamiento:
o Antisepsia
o Vendajes
o Maniobras de reduccin
o Colocacin de frula
o Traccin
Ambrosio Par
o Uso de ligaduras de grandes vasos en las amputaciones.
o Propuso el lavado de las heridas, que difiere del mtodo clsico
o Fue el primero en describir una fractura abierta tratada con xito sin
amputacin.
o Uno de los principales medios para curar las heridas es conservarlas bien
limpias
Leonardo Da Vinci: mtodo quirrgico.
Joseph de Sault: En el siglo XVIII, fue el primero en definir el desbridamiento como
una incisin profunda dentro de la herida realizada para su exploracin y
proporcionar drenaje.
Joseph Lister: Introduccin de la antisepsia quirrgica con cido carblico. Pblico
11 casos de fracturas abiertas. El Tratamiento inclua:
o Desbridamiento
o Soluciones antispticas
Dominique Jean Larrey: Cirujano general ejrcito de Napolen. Defenda:
o Desbridamiento quirrgico
o Amputacin precoz
o Ciruga inmediata para las fracturas abiertas.
Campbell & Smith: En 1939 publicaron un estudio del uso de las sulfonamidas en
las heridas.
Dr. Hampton: Durante la II guerra mundial; utilizo el mtodo de fijacin interna
diferida.

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Ventajas de la fijacin interna Desventajas
Proporciona alineacin anatmica Aumenta el traumatismo dentro de la herido
durante la ciruga
Evita manipulaciones repetidas Desgarro vascular de la cortical del hueso
Facilita cuidados posteriores
Facilita movilizacin articular precoz

Dessault: define el desbridamiento.
Orr: principios de tratamiento
1. Desbridamiento primario completo.
2. Reduccin primaria.
3. Inmovilizacin completa.
4. Colocacion de un drenaje por debajo del yeso
5. Curacin.
Gustilo y Anderson : En 1976, establecieron guas para el tratamiento de las fracturas
abiertas:
o Todas las fracturas abiertas deben tratarse como urgencia.
o Se insiste en el desbridamiento completo e irrigacin copiosa.
o Lavado a chorro en lesiones tipo III.
o Se administra antibiticos por va parenteral antes, durante y despus de la ciruga.
o Se utiliza el cierre primario en lesiones de tipo I y II y el cierre diferido en las de tipo
III.
o Fijacin interna primaria: reparacin vascular.
o Fijacin externa esqueltica: inmovilizacin.

Generalidades
30% De los pacientes con fracturas expuestas son politraumatizados.
Dao variable a tejidos blandos y compromiso seo.
Las fracturas expuestas son heridas contaminadas desde que se rompe la piel, con
crecimiento bacteriano en 60-70%.
Las heridas requieren tratamiento de urgencia (no pone en peligro de muerte a la persona),
hay otras lesiones que requieren.
Puede haber desvascularizacin y desvitalizacin con riesgo de necrosis a los tejidos,
incluyendo el hueso.

Riesgo de Infeccin
Debido a la contaminacin por:
Grmenes de la piel
Grmenes del medio ambiente
Es importante saber el sitio en el que se produjo la herida que nos ayudara a saber que
tan contaminada esta la herida y el tipo de patgenos que debemos sospechar.
Factores a considerar en el riesgo de infeccin:
Tiempo (8 horas)
Extensin y compromiso
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Sitio ms comn es la pierna (90%)
Frecuencia de amputaciones (IIIC) (25-90%)

Mecanismo de Fracturas
Directo: producido por el trauma. El trauma rompe tanto la piel como el hueso
o Accidentes automovilsticos
o Cada de aceras
o Herida por arma de fuego.
Indirecto: cuando el hueso se desplaza y rompe piel.

Factores Crticos en la Clasificacin:
Se tomaran en cuenta de acuerdo al tipo de clasificacin que utilicemos.
Grado de lesin de tejidos blandos.
Grado de contaminacin de la fractura.
Edad
Mecanismo de lesin
Nivel de energa
Shock
Tiempo transcurrido

Clasificacin:
Permite comparar los resultados en publicaciones cientficas.
Sirve de gua para el pronstico de la lesin.
Establece mtodos de tratamiento.
Es objetiva, fcilmente comprensible y permite comparaciones.
La ms utilizada es la de Gustilo-Anderson
Existen 3 tipos:
I. Segn el tiempo transcurrido
Recientes
Tardas
II. MESS
III. Gustilo-Anderson

I. Segn el tiempo transcurrido y lugar donde se produjo
a. Fracturas expuestas recientes o contaminadas
Tiempo de evolucin de hasta 8 horas
Fracturas abiertas de herida pequea o puntiforme.
Sin contusin
Grave de partes blandas
Producidas por el hueso al fracturarse (de adentro hacia fuera) y no por el objeto
agresor
Fractura producida en lugares limpios.

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b. Fracturas expuestas tardias o infectadas
Tiempo de evolucin mayor a 8 horas
Producidas por objetos sucios, altamente infectados
Presentan gran destruccin de partes blandas
Devascularizacin.
Consideradas infectadas en un lapso de tiempo menor a las ocho horas lmite si
fueron producidas en un lugar muy contaminado ()ejemplo: una granja.

II. Clasificacin MESS (Mangled extremity severity score)
Propuesta en1990
MESS > 7 = Amputacin o sujestiva.
Ms adecuada para miembros superiores e inferiores.
Se basa en:
a. Estado del tejido esqueltico/blando (1-4)
b. Isquemia del miembro (1-3)
c. Shock (0-2)
d. Edad del paciente (0-2).

FRACTURAS EXPUESTAS
Escala de evaluacin de extremidad severamente lesionada (MESS) (Johansen)
Categora a evaluar Situacion
Puntaje
asignado
A
ENERGIA IMPLICADA EN
LESION DE PARTES
ESQELICAS O BLANDAS
Baja energa 1
Moderada energa 2
Alta energa 3
Muy alta energa 4
B ISQUEMIA
Pulso disminuido o ausente con
perfusin normal.
1*
Sin pulso con disminucin del
llenado capilar.
2*
Fria, paralizada, insensible, inmovil. 3*
C SHOCK
Presin sistlica siempre > a
90 mmHg.
0
Hipotension transitoria. 1
Hipotension persistente. 2
D EDAD
<30 aos 0
30-50 aos 1
>50 aos 2
*La categoria B recibe el doble de puntaje si ha pasado ms de 6 horas de evolucion.
Si el puntaje <7 el paciente puede salvar su extremidad, si es >7 se debe realizar la
amputacion.

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Clasificacin de Gustilo:
En 1976 describi una clasificacin en 3 grados. En 1984 subdividi el grado ms severo en 3
subtipos. Tiene connotacin de tratamiento y pronostico. Est en juego la vida, extremidad,
funcin y la esttica. Las fracturas de fmur pueden acumular el 20% de volemia y causar
inestabilidad hemodinmica

Tipo I:
Trauma de baja energa.
Herida de 1 cm puntiforme y es causada desde adentro
hacia afuera
Nivel de contaminacin bacteriana mnimo.(depender
de cmo y dnde se produjo la fractura )
Figura. Fractura Tipo I segn Gustilo y Anderson (Puntiforme)

Escasa contusin o deterioro de las partes blandas (piel, celular, msculos, etc.)
Fractura de trazo simple, transversa u oblicua
Frecuente en Tibia y Ulna.

Tipo II:
Traumatismo de mediana energa
Herida cutnea 1-5 cm
Producida de fuera hacia dentro
Con contusin de partes blandas
Dao muscular que requiere desbridamiento mnimo a
moderado, un solo compartimiento
Fractura conminuta moderada
Figura. Fractura tipo II segn Gustilo y Anderson.

Figura. Radiografa de Pierna que muestra una fractura
expuesta de tipo II.

Tipo III:
Traumatismo de alta energa
Herida 5 cm, profunda y extensa asociada a lesin vascular y nerviosa.
Los signos de contusin son acentuados, as como es evidente la desvitalizacin y
desvascularizacin de las partes blandas comprometidas.
III A:
Hueso fracturado con cobertura adecuada de partes blandas. Cobertura de hueso con
periostio.
78

Incluye fracturas segmentarias o conminacin severa (mas de un fragmento)
III B
Lesin extensa de partes blandas, Perdida del periostio
Gran exposicin sea
Se asocia a contaminacin masiva.
CAUDLE Y STERN SUB-DIVIDEN LA FRACTURA EXPUESTA TIPO III B EN:
a. III B 1: Se logra una cobertura adecuada dentro de la primera semana de evolucin.
b. III B 2: No se logra una cobertura adecuada dentro de la primera semana de
evolucin.
III C
Cualquier FE con lesin vascular.
Requiere reparacin o amputacin
Frecuencia de amputaciones III C 25-90%

Figura. A. Fractura tipo IIIA. B. Fractura tipo IIIB. C. Fractura tipo III C.

Se deben considerar siempre como Fractura expuesta tipo III: No se toma en consideracin el
tamao de la herida.
Fractura Segmentaria
Lesiones por accidentes agrcolas
Fractura Abierta ocurrida en agua de ros o lagos
contaminados
Lesiones por arma de fuego
Fractura con lesin Neurovascular
Amputaciones traumticas
Fractura expuesta con ms de 8 horas de evolucin
Fractura expuesta por lesiones en catstrofes
naturales o heridas de guerra.

Cuadro comparativo de fracturas expuestas:
Tipo Mecanismo Herida Compromiso de
partes blandas
Fractura Nivel de
contaminacin
I Baja energa 1 cm,
Producida por
espcula sea
(desde dentro
hacia fuera)
Escaso Rasgo simple,
mnima
conminacin
Bajo
79

II Moderada
energa
1-5 cm producida
de fuera a dentro
Moderado, dao
muscular que
requiere
desbridamiento
mnimo a
moderado.
Moderada
conminacin
Moderado
III Alta energa 5 cm producida
de fuera a dentro
Severo, extenso
dao muscular
Gran conminacin Alto

Diagnostico:
La mayora es fcil de diagnosticar a la vista, usualmente se observa una laceracin sangrante sobre
o cerca de la fractura. En otros casos, se observa el hueso expuesto por la prdida de tejidos
blandos. Para que sea completo:

1. Anamnesis: Cuando, Donde, Como
2. Examen Fsico
Signos vitales
Segmentario, ver si no hay otras lesiones
Localizado en el segmento fracturado
3. Examen radiolgico y evolucin vascular
4. Otros exmenes (TAC, RM, arteriografa.)

Caso Clnico: Paciente con 10 horas de evolucin de fractura expuesta, ocurrida en una granja:
Grado III, sin importar el tamao de la herida, por ejemplo puede ser una bala, la herida es
puntiforme y aun as es grado III. La calcificacion se toma solo como una gua para el diagnostico.

Tratamiento:
Objetivos del tratamiento:
Prevenir la infeccin (la ms importante).
Obtener la consolidacin de la fractura.
Restablecer la funcin de la extremidad.

Principios del tratamiento de fracturas expuestas:
Tratar las fracturas expuestas como urgencia quirrgica
Dirigir la evaluacin hacia el diagnostico de lesiones que amenacen la vida del paciente.
Antibioticoterapia.
Desbridamiento.
Estabilizar la Fractura.
Cierre apropiado de la herida.
Injerto precoz de hueso esponjoso.
Rehabilitacin de la extremidad afectada.
Rehabilitacin del paciente.

Terapia antibitica:
A mayor virulencia mayor riesgo de infeccin.
80

El riesgo de infeccin depende de la gravedad de la lesin de las partes blandas
o Fractura grado I 0 2%
o II 2 7%
o III 10 25%
IIIa 10 50%
IIIb 25 50%
IIIc Mayor o igual al 50%.
70% de las fracturas estan contaminanadas.
Los principales patgenos son las bacterias aerobia Gram positiva y Gram negativa.
o Gram+: Enterococo, Estafilococo(59%), Klebsiella.
o Gram-: Enterobacter y Pseudomonas (32%).
o Anaerobios: Clostridium perfringens (9%).

Esquema antibitico
1. Cefalosporina de tercera generacin.
Tipo 1 cefazolina 2g IV
Tipo 2-3 cefazolina
2. Penicilinas en caso de no contar con cefalosporinas
3. Aminoglucsidos
Debe administrarse el antibitico de acuerdo al tipo de fractura y al sitio en que ocurri para
sospechar los patgenos ms frecuentes en ese sitio.

Profilaxis antitetnica
Debe hacerse en todas las fracturas expuestas.
Pacientes vacunados en los 5 ltimos aos usar refuerzo con Toxoide.
Pacientes no vacunados: Toxoide mas inmunoglobulina antitetanica.

Intervencin quirrgica
En Quirfano:
Retirar Apsitos,
Toma de cultivo,
Rasurado de piel
Escobillado
Irrigacin con suero fisiolgico:
o Tipo I con 2 litros,
o Tipo II y III con 5 10 litros. Se hace para que el efecto mecanico de arrastre del agua,
limpie lo mas posible la herida. Entre mas grave la fractura, mas agua utilizar.

Fase Asptica: (Desbridamiento).
Desbridamiento:
Objetivos del debridamiento
o Remocin de material extrao orgnico.
o Remocin de tejido no viable.
o Reduccin de contaminacin bacteriana.
o Curacin de la herida.
81

Debridamiento: eliminacin de tejido no viable. Es la parte mas importante del tratamiento de la
fractura expuesta. No se utiliza el torniquete porque al cortar la irrigacin del miembro, no se nota
cual es el tejido viable del no viable que se diferencian por la irrigacin. El debridamiento nos
permite eliminar focos de crecimiento bacteriano. (La bacteria no es importante, lo importante es
el medio donde se cultiva.) Recuerden que en la fractura expuesta el hueso esta en contacto con el
ambiente y si este se introduce de nuevo al cuerpo arrastrando con el todos los contaminantes.
o Toda fractura expuesta es QUIRURGICA.
o Heridas de bala son tambin quirrgicas porque se debe eliminar el tejido necrtico que
deja la bala en su paso.
o Se inmoviliza la fractura cerrada para evitar que se exponga.

Tcnicas de asepsia y antisepsia: Es muy importante en el tratamiento de fracturas expuestas.

Se debe realizar por partes:
o Piel: Se hace una escisin elptica para debridar los bordes
o Tejido celular: Es de los menos irrigados por lo que sufre mas necrosis y deben ser mas
debridados.
o Aponeurosis: se abre para evitar el sondrome compartamental
o Msculo

Criterios de Scully para evaluar viabilidad muscular:
o Consistencia: No Friable
o Contractibilidad: contractil
o Hemorragia: sangra
o Color: rosado
En la PIEL se hace una ampliacin de los mrgenes de la herida, se eliminan los bordes
contaminados y/o desvitalizados. Se deben eliminar todos los fragmentos SEOS corticales
pequeos o grandes que estn desvitalizados.

Las fracturas de tipo III y en algunas de tipo II se aconseja realizar un nuevo desbridamiento
quirrgico a las 48-72 horas para eliminar los restos de tejido desvitalizado.
Se hacen varios debridamientos dependiendo de la gravedad de la lesin. Por lo general, las de
grado I solo requieren un debridamiento.

Figura. Desbridamiento quirrgico.

Indicaciones para Amputar
o Lesin vascular severa.
o Lesin neurolgica severa.
o Fracturas con gangrena caseosa.
El tiempo que tarda el paciente en llegar al hospital es crtico.
82

Criterios de amputacin de Gustillo- Lange
Absolutos
Tipo IIIC con prdida total del nervio tibial posterior
Tipo IIIC con prdida masiva de partes blandas, gran contaminacin, gran conminucin sea
segmentaria
Gangrena severa

Relativos
Fractura tipo IIIC con ms de 8 horas de evolucin
Fractura tipo IIIC con politraumatismo severo asociado
Severo aplastamiento homolateral de pie

Debe hacerse una adecuada evaluacin. Recordar que hay un shock emocional por la gravedad de
la fractura. Al momento del accidente, el paciente acepta la amputacin porque cree que se va a
morir. Si debemos hacerlo semanas despus, el paciente no acepta tan fcilmente la amputacin
porque se cree recuperado y la acepta solo cuando se da cuenta que no est mejorando pero para
entonces los tejidos estn ms daados.
Cul es la indicacin en la que la nica opcin de tratamiento es la amputacin inmediata?
R: Gangrena gaseosa. nicamente. Las lesiones neurolgicas y vasculares se pueden postergar.

Estabilizacin de las fracturas expuestas:
Preserva la integridad de los tejidos blandos, msculos y estructuras neurovasculares que
permanecen viables.
Facilita el cuidado de la herida y del paciente proporcionndole mayor comodidad.
Permite movilizacin precoz de la articulacin.
Mantiene el alineamiento de la fractura durante las manipulaciones de la extremidad
afectada
La mayora de estas fracturas se estabilizan con osteosntesis o un fijador externo.

Considerar (de acuerdo a la Clasificacin)
Magnitud de la herida
Perdida de la piel
Riesgo de infeccin
Lesiones asociadas
Perdida sea

Estabilizadores:
Osteosntesis
Traumatismos mltiples.
Lesiones masivas de tejidos blandos.
Extremidad flotante.
Lesin arterial.
Fracturas intraarticulares.
Pacientes con fracturas grado I y alguna de grado II. Tambin en grado III en casos
especiales
83

Figura. A. Clavos usados para osteosntesis. B.
osteosntesis en tibi derecho.
Fijadores Externos
Se usan en fracturas expuestas con prdida de masa sea o infeccin
Politraumatizados con compromiso de conciencia
Elongacin de extremidades y otros
Evita el trauma quirrgico, preservando el flujo vascular
En Fracturas grado III
Que es una rodilla flotante: cuando se fractura tibia y femur.

Figura. Fijacin externa en
fracturas expuestas.

Traccin Esqueltica
Es una fuerza aplicada sobre los
huesos largos a travs de clavos:
o Steiman
o kirschner
Perforan transversalmente el
hueso y sale de la piel

Figura. Tipos de traccin.

La traccin esqueltica no reduce adecuadamente la fractura, no es adecuada en fracturas
expuestas poruqe si necesita mas debridamiento se debe quitar el fijador con lo que se vuelve a
movilizar a la fractura y se pierde la consolodacion que ya se haba logrado. En el HE se usan por
falta de recursos para comprar fijadores externos.

84

Cobertura de la Herida
Cierre Primario: Menor de 8 horas, (Fractura tipo I y II)
Indicaciones
o Herida de fractura expuesta tipo I
o Despus del desbridamiento e irrigacin adecuada
o Cuando se logra el cierre de la herida sin tensin
o Cuando no hay evidencia de contaminacin ni
componente de aplastamiento
o Si la herida no ha permanecido abierta ms de 8 hrs
Figura. Cierre primario de fractura expuesta.
Cierre primario diferido: Mayor de 8 horas
Indicaciones
o Cierre de una fractura abierta entre los tres y los diez das siguientes, aparezca o no tejido
de granulacin.
o Primero debe establecerse desde el punto de vista clnico que no existe infeccin.
o Cicatriz por granulacin (segunda intencin): Se deja que la herida desarrolle tejido de
granulacin sano y que cicatrice por segunda intencin.

Cierre secundario: Injerto de piel
Se puede realizar mediante: Injerto de piel, Cicatrizacin por segunda intencin, Mtodo de colgajo
o transferencia libre compuesta. Indicado en fracturas abiertas tipo II y III.

Si tenemos una fractura expuesta grado I se cierra a menos que haya edema. Si es grado III se deja
vierta. El hueso no debe dejarse expuesto porque se necrosa, se deja abierta la herida pero se cubre
el hueso. El cierre depender del tipo de herida.

Injerto seo en la fractura expuesta:
En el momento del cierre primario diferido (3-10 das).
Entre los 6-12 semanas posteriores a que la herida ha cicatrizado completamente.
Cuando en una fractura abierta tipo III no existe evidencia de callo incipiente a las 3
semanas.

Injerto precoz de hueso esponjoso:
Siempre y cuando no exista infeccin.
Buen tejido de granulacin presente.
Cuando se haya logrado una adecuada estabilidad de la fractura.
Las fracturas expuestas grado III no se injertan STAT por la posibilidad de infeccin.

Rehabilitacin fsica de la extremidad afectada:
Objetivos
Evitar la atrofia muscular por falta de uso.
Evitar la rigidez articular
Mejorar la circulacin en la extremidad y alrededores

La rehabilitacin debe ser de:
De la extremidad
85

De la lesin
Del paciente
De la familia

Complicaciones de las fracturas expuestas:
Oseas:
Osteomielitis
Retardo de la unin
Pseudoartrosis
Artrosis

Tejidos blandos:
Infeccin
Distrofia
Contracturas

Pronostico de fracturas expuestas:
Depende de:
Cantidad de tejidos blandos desvitalizados.
Tipo de contaminacin bacteriana.

86

Fracturas Supracondleas de hmero
La articulacin del codo est formado por tres huesos: el hmero, el radio y la ulna.
El codo es una articulacin tipo diartrodica que tiene fijacin sinovial y amplia movilidad.
Especficamente, el codo es una articulacin cndilo troclear.
La articulacin del codo est formada por tres articulaciones:
Articulacion humeralulnar
Articulacion humeroradial
Articulacin radioulnar proximal

Figura. Caractersticas anatmicas de los huesos del humero.

En la parte distal del humero se encuentran dos prominencias seas conocidas como trclea o
cndilo medial y el cndilo o cndilo lateral, estos articulan con la ulna y el radio respectivamente.
Por encima y lateral a el cndilo se encuentra una saliente sea conocida como epicndilo; es aqu
donde en su parte posterior se originan los msculos extensores de antebrazo. De la misma
manera, medial a la trclea, se encuentra la epitrclea, donde en su parte anterior se originan los
msculos flexores del antebrazo.
Por encima de la trclea, en la cara anterior del humero se encuentra la fosa coronoides, que
permite la entrada de la apfisis coronoides al momento de que el antebrazo realiza un flexion
completa. De la misma manera, en la parte posterior, se encuentra la fosa olecraneana, la mayor de
las depresiones del humero distal, que permite la entrada del olecranon al momento que el
antebrazo realiza una extensin completa.

La porcin distal del humero ensanchada lateral y medialmente es bastante dbil en su parte
superior (regin supracondilea) aqu la fosa olecraneana posterior y la fosa coronoidea por delante
adelgazan esta regin y solo tiene un grosor de 2-3cm, por lo que en los nios las fracturas
supracondleas , junto con las claviculares, son las fracturas ms frecuentes.
87

Desde el punto de vista topogrfico la regin supracondilea se considera la que se encuentra 1-2cm
por encima de los epicondilos del humero (regin extraarticular).

Triangulo de Nelaton: Formado por una linea horizontal que une los epicondilos humerales y
adems por las lneas que unen a los epicondilos con el olecranon (triangulo equilatero).
Fractura supracondilea humeral: no se altera el triangulo.
Luxacion de codo: se altera este triangulo.

Figura. A. articulacin del codo. B. Triangulo de Nelaton.

Fracturas Supracondleas de Hmero
Son fracturas extra articulares en las cuales el sitio de la fractura es una zona delgada entre
las columnas mediales y lateral distal del humero.
Se localizan en el tercio distal del hmero (zona ms susceptible del hmero).
El Rasgo de fractura suele ser Transverso.

Epidemiologia
Es la ms frecuente de las fracturas de miembro superior en nios y adolescentes.
Son el 84% de las fracturas en menores de 10 aos, aumentando su incidencia entre los 5-8
aos.
Predomina en el genero masculino 2:1 y en el miembro superior izquierdo.
A partir de los 10 aos es mas frecuente la luxacin de codo.
Constituyen el 6% de todas las fracturas.
Representa 50-60% de todas las fracturas de codo o humero distal.

Mecanismo de lesin
Segn la posicin del antebrazo en relacin con el momento del traumatismo y el desplazamiento
del fragmento distal. Se dividen en:
a. Mecanismo por Extensin o indirecto: Cada con la mano en hiperextensin. Es el
mecanismo ms frecuente: 95 98 %. El Desplazamiento del fragmento distal ocurre en
sentido posterior. La lesin del nervio radial es frecuente.
b. Mecanismo por Flexin o Directo: Cada con el codo en flexin. Representa de 2 5 %. El
Desplazamiento del fragmento distal en sentido anterior
88

Figura. A. mecanismo de extensin. B. Mecanismo de Flexin.

ngulos del codo
Angulo de Baumann: considera el grado de desplazamiento.
Angulo de Acarreo (Angulo hmero cubital)
Angulo metafisiario diafisiario

Angulo de Baumann
Formado por el eje longitudinal
del humero y le linea fisial
(linea que cruza el condilo
lateral y la metafisis humeral
distal)

El ngulo de acarreo del codo
(Angulo humerocubital)
Normalmente es de 5-20, con un
promedio de 15, es ms
prominente en mujeres.
Determinado por las lneas que
cruzan longitudinalmente el
humero y la ulna.

Angulo metafisiario-
diafisiario:
Determinado por la lnea que
cruza longitudinalmente el
humero con la lnea que
conecta los puntos ms
anchos de la metafisis del
humero.

Clasificacin de fracturas supracondileas de humero segn gartland:
Tipo I: Fractura no desplazada.

Tipo II: Fractura desplazada con cortical posterior intacta.

Tipo III: Fractura desplazada y rotada (posteromedial o posterolateral).

89

Clnica en general
o Edema difuso en el codo.
o Prdida de los puntos de orientacin del codo tales como
cndilos y olcranon.
o Crpitos.
o Inestabilidad clnica evidente.
o Posicin antialgica.
o Hipersensibilidad a la palpacin y movilizacin.
Figura. Desplazamiento posterior del
fragmento distal en Fractura en extensin
Clnica en extensin:
Acortamiento del antebrazo
Prominencia del pliegue anterior del codo.
Edema difuso.
Actitud en semiflexin del codo.
Lesin aguda del nervio radial. (lesin frecuente)
Desplazamiento anterior del fragmento
distal en fracturas en flexin
Clnica de en flexin
Suelen asociarse a lesiones abiertas
El codo se encuentra en flexin
El paciente se resiste a la extensin.
La prominencia posterior se encuentra ausente.
Hipersensibilidad a la palpacin.

Placas AP y lateral de la parte distal del hmero. Los Hallazgos pueden ser:
o Lnea de fractura desplazada o no.
o El fragmento distal descansa medial o lateral a la difisis del humero.
o Desplazamiento marcado, hay rotacin axial.
Tipo I Tipo II Tipo III

90

* Signo de la almohadilla adiposa: Indica la presencia de pequeas
fracturas no visibles radiolgicamente que producen un hematoma
que despega el periostio del hueso. Radiolgicamente se observa una
lnea radioluscente en la parte anterior o posterior de la regin
supracondilea humeral y que corresponde a los puntos:
Fractura supracondilea no desplazada y no visible.
Fractura de la cpula radial no desplazada y no visible.

Figura. Signo de la almohadilla adiposa.

Tratamiento
Puede ser conservador o quirrgico.
La eleccin del tratamiento depende de:
o Grado de desplazamiento (GARTLAND)
o Grado de tumefaccin de tejidos blandos
o Trastorno neurovascular

De urgencia
Reduccin cerrada
Inmovilizacin braquiopalmar : Frula simple o yeso, evaluacin neurovascular

En adultos, las fracturas supracondileas de humero, el tratamiento es quirrgico; con placas y
tornillos.
En nios:
Gartland Tipo I: yeso braquiopalmar (en flexin de 90) por 4-6 semanas y luego una frula
hasta las 6 semanas. Del tercio medio del brazo hasta el 2do pliegue palmar.
Gartland Tipo II y III: reduccin cerrada (primero traccin-contratacin, luego se reduce el
desplazamiento distal) mas fijacin percutnea con 2 pines metlicos, colocacin de yeso
braquiopalmar 6-8semanas.
Nios: fijacin de pines percutneos
Adultos: fijacin con placas y tornillos

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La complicacin ms frecuente durante la colocacin de los pines es la lesin del nervio ulnar. Si
existe edema intenso y no se puede reducir en forma cerrada debe utilizarse una traccin
olecraneana alzenit (al cielo).
En nios, el tratamiento quirrgico est indicado en:
1. Lesin neurovasculas
2. Fracturas expuestas
3. Fracturas irreductibles

Fracasos en el tratamiento:
1. Prdida de la reduccin
2. Infeccin superficial y profunda
3. Rigidez del codo

Tratamiento de las fracturas supracondileas del humero en flexin:
Puede ser conservador o quirrgico.
Tratamiento conservador: Las fracturas no desplazadas o con desplazamiento mnimo pueden
inmovilizarse con una frula posterior del codo en extensin parcial. La flexin del codo puede
provocar el desplazamiento de la fractura.
Tipo I (No desplazadas): Inmovilizacin en un yeso largo casi en extensin durante 2 a 3
semanas.
Tipo II y III: Reduccin cerrada, seguida de fijacin percutnea con dos clavos laterales o
clavos cruzados.

Complicaciones de las fracturas supracondleas
Tempranas:
1. Neurolgicas 5-19 %
2. Vasculares 5-17 %
3. Snd. Compartamental
4. Isquemia de Volkmann 0,5

Tardas:
o Consolidacin viciosa.
o Pseudoartrosis
o Paro de crecimiento: 1. cubitovaro (ms frecuente) 2. cubitovalgo
o Infeccin superficial o profunda a nivel de los pines.
o Osteomielitis (mas grave)
o Rigidez post-traumtica.

Complicaciones tempranas:
Lesin Neurolgica
En extensin:
Lesin del nervio radial (45)
Lesin del nervio mediano (32%)
Lesin del nervio ulnar o cubital(23%)
En flexin: Lesin del nervio mediano
92

Lesin Vascular
Cuando hay desplazamiento de la fractura tambin puede haber lesin de la arteria braquial.

Sndrome Compartamental: Producido por:
Vendajes muy apretados
Contusin y espasmo de arteria Humeral
Tumefaccin progresiva

Isquemia de Volkmann: Generalmente 2 a un Snd. Compartamental, con compromiso
neurovascular:
Dolor
Hipoestesia
Paresia muscular
Tensin
Contracturas ( tardo)

Figura. Representacin clnica de la isquemia de Volkman

Complicaciones tardas:
Ms frecuentes
Consolidacin Viciosa con deformidades angulares (ms frecuente)
Prdida de movilidad/ rigidez

Consolidacin Viciosa
Deformidad en varo
Deformidad en valgo
La deformidad cubito varo o valgo son consecuencia de la unin defectuosa, no de trastorno en el
crecimiento seo. Si la deformidad en varo o valgo del codo es mayor y ocasiona problemas
estticos y funcionales se pueden corregir quirrgicamente.

Rigidez Articular
La rigidez articular es la perdida de movimiento que se produce en fracturas supracondileas,
generalmente no excede los 5-10 y se corrige poco a poco por remodelamiento seo.
Complicaciones Menos Comunes
Pseudoartrosis
Miositis osificarte
Retardo en la consolidacin
Necrosis avascular
Rigidez postraumtica
Isquemia tarda

93

Luxacin del hombro
Anatoma del hombro
La articulacin escapulo-humeral (glenohumeral) es una articulacin sinovial de tipo enartrosis
(tiene mucho movimiento). Esta articulacin est conformado por:
a. La escpula por la cavidad glenoidea
b. La cabeza del hmero

La escpula es un hueso triangular plano en la cara posterolateral del trax que cubre desde la
segunda costilla hasta la sptima. Cubierto de muchos msculos; es por ello que las reas donde
estn ms expuestas al trauma es el acromion. Una caracterstica de la escpula es que la cavidad
glenoidea es muy pequea en comparacin con la cabeza del hmero. El hmero es el hueso ms
largo del miembro superior que est compuesto en su parte proximal por la cabeza, el cuello
anatmico, el cuello quirrgico, troquiter y el troqun.

Fig. 1.1: A. Anatoma de la escpula y del hmero en vista anterior formando la articulacin escpulohumeral.
94

Fig. 1.1: B. en vista posterior.

Esta articulacin est estabilizada por muchos ligamentos. Entre ellos estn:
a. ligamento Coracoacromial.
b. Ligamento Coracohumeral.
c. Ligamento Coracolcavicular (trapezoide y conoide).
d. Ligamento transverso superior de la escpula.

Dentro de la capsula articular hay ligamentos que tienden a ayudar a estabilizar ms la articulacin
glenohumeral; estos son:
a. Ligamento glenohumeral superior.
b. Ligamento glenohumeral medio.
c. Ligamento glenohumeral inferior.
95

.A.

B.
Fig. 1.2: A. Imagen anatmica donde se muestran los diferentes ligamentos fuera de la cpsula articular que
dan estabilidad a esta articulacin glenohumeral. B. imagen anatmica donde se muestra los ligamentos que
ayudan aun ms a la estabilidad de esta articulacion glenohumeral, que estn dentro de la cpsula articular.

Esta articulacin est conformada por los msculos escpulohumerales; son 6:
a. Msculo Deltoides
b. Msculo Redondo mayor
c. Msculos del Manguito rotador: suprespinoso, infraespinoso, redondo menor y
subescapular. Llamados as porque forman un manquito msculo-tendinoso en el hombro
que la estabilizan.

96

El deltoides es un msculo triangular que tiene una forma de letra delta invertida, tiene
tres partes: la porcin clavicular que se origina en el tercio lateral de la clavcula, la porcin
acromial que se origina en el acromion y la porcin espinal que se origina en el borde
inferior de la espina de la escpula. Todas estas porciones se insertan en la tuberosidad
deltoidea (bolsa subdeltoidea entre el msculo y el tubrculo mayor. Cada una de estas
partes le da diferentes funciones: la porcin clavicular es la aproximacin, rotacin medial y
anteversin; la porcin acromial es la separacin hasta el plano horizontal; y la porcin
espinal es la aproximacin y separacin, rotacin lateral, retroversin. Todas dan soporte
del peso al mismo miembro. Est inervado por el nervio axilar (plexo braquial, porcin
infraclavicular).

El msculo supraespinoso se origina en la fosa supraespinosa y fascia supraespinosa y se
inserta en la carilla ms alta del tubrculo mayor. Su funcin es la separacin en el plano
escapular hasta el plano horizontal y la rotacin lateral. Est inervado por el nervio
supraescapular (plexo braquial, porcin supraclavicular).

El msculo infraespinoso se origina en el borde caudal de la espina de la escpula, fosa
infraespinosa y fascia infraespinosa y se inserta en la carilla medial del tubrculo mayor. Su
funcin es la rotacin lateral y aproximacin en el plano escapular. Esta inervado por el
nervio supraescapular. Su funcin en la porcin craneal es la rotacin lateral, separacin en
el plano escapular y la porcin caudal es la rotacin lateral y aproximacin en el plano
escapular.

El msculo redondo menor se origina en la zona caudal de la fosa supraespinosa y el tercio
medio del borde lateral de la escpula y se inserta en la carilla inferior del tubrculo mayor.
Su funcin es la rotacin lateral y la aproximacin en el plano escapular. Est inervado por
el nervio axilar.

El msculo redondo mayor se origina en el borde lateral y el ngulo inferior de la escpula y
se inserta en la cresta del tubrculo menor. Su funcin es la rotacin media y la
aproximacin en el plano escapular. Est inervado por el nervio subescapulares o nervio
toracodorsal (plexo braquial porcin infraclavicular).

El msculo subescapular se origina en la cara costal de la escpula en la fosa subescapular y
se inserta en el tubrculo menor o zona limtrofe de la cresta del tubrculo menor (debajo
de la insercin se encuentra la bolsa subtendinosa del msculo subescapular). Su funcin es
la rotacin medial, la separacin en el plano escapular (porcin craneal) y la aproximacin a
la altura de la escpula (porcin caudal). Est inervado por el nervio subescapular.

El subescapular es un msculo ventral del hombro; el deltoides y el supraespinoso son msculos
laterales del hombro y el infraespinoso, redondo menor y mayor son msculos dorsales del
hombro.
97

Fig. 1.3: Fotografas anatmicas
donde se muestran los diferentes
msculos del hombro.
98

La estabilidad de la articulacin glenohumeral est dada por:
Grosor de ligamentos.
Un techo formado por el proceso del acromion.
Extremo lateral de la clavcula.
Articulacin acromioclavicular.
Ligamento coracoacromia.l
Unin de los msculos tendinosos.

La inervacin est dada por el nervio Supraescapular (M. Supraespinoso y M. Infraespinoso), el
nervio Subescapular (M. Subescapular) y el nervio Axilar (M. Redondo menor y M. Deltoides).

Fig. 1.4: Fotografa anatmica donde se muestra la inervacin de los msculos del hombro.

La irrigacin est dado por la
arteria axilar y sus ramas
circunfleja humeral anterior y
posterior y la arteria
supraescapular.

Fig.1.5: Fotografa anatmica
donde se muestra la irrigacin del
hombro.

99

Detalles anatmicos que explican porque la Luxacin de Hombro es la ms frecuente:
Es una articulacin de gran movilidad.
Hay una gran laxitud cpsula-ligamentosa, que permite la gran movilidad articular.
Desproporcin entre el tamao de las superficies articulares correspondientes. La glenoides
es muy pequea (1/3 de la cabeza del hmero) en relacin con la cabeza del hmero, esto
determina la fcil desestabilizacin de la articulacin.
El foramen oval de Weibrecht. La cara anterior de la cpsula articular es muy laxa y est
reforzada por tres ligamentos glenohumerales (superior, medio e inferior) que dejan entre
ellos un sector capsular sin refuerzo de ligamentos quedando un espacio o foramen
llamado el foramen oval de Weibrecht. Es por este foramen donde sale la cabeza humeral.

Luxacin glenohumeral
Es el desplazamiento de tipo traumtico de la cabeza humeral, cuya superficie articular pierde
contacto con la cavidad glenoidea de la escpula.

Epidemiologa
Es la luxacin ms frecuente (85%).
Se presenta casi exclusivamente en adultos jvenes: Edad: 17-30 aos, Sexo: masculino
En nios es ms frecuente el deslizamiento y en ancianos las fracturas por el mismo
mecanismo en ambos.
La ms frecuente es la luxacin anterior de hombro.
La luxacin anterior es la que presenta ms recidivas. Mayor recurrencia en menores de 20
aos (90%).

Lesiones asociadas (anatoma traumtica) a la luxacin del hombro
Ruptura de la cpsula articular.
Desprendimiento del rodete glenoideo (lesin de Bancart, 80-90%).
Desprendimiento de la cpsula del rodete glenoideo.
Fractura por hundimiento de la cabeza humeral (lesin de Hill Sachs, 27%).

Lesin de Bancart
Es en un 80-90%. Se presenta despus de una Luxacin Anterior del Hombro con inestabilidad por
separacin del borde antero-inferior glenoideo y que afecta el ligamento glenohumeral inferior.

Fig. 1.6: A. Fotografa donde se muestra una articulacin normal y la otra con desprendimiento del ligamento
glenohumeral inferior. B. El labrum glenoideo es un anillo fibroso que aumenta la profundidad de la cavidad
glenoidea y que permite la fijacin de los ligamentos glenohumerales y el tendn del bceps en su parte
superior
100

Lesin de Hill Sachs
Ocurre en un 27%. Es un defecto que se presenta en el aspecto postero-lateral de la cabeza
humeral, despus de una Luxacin Traumtica Anterior, por experimentar choque con el labio
anterior glenoideo. Se puede observar en Rx axilares.

Fig. 1.7: Fotografa en rayos X axilares donde se muestra que hace falta una parte de la cabeza del hmero
caracterstico de una lesin de Hill Sachs.

Tipos de luxacin de hombro
Luxacin Anterior 98%
Luxacin Posterior 2%

Luxacin anterior del hombro (Glenohumeral)
Es la ms frecuente de todas las luxaciones glenohumerales. La subcoracoidea es la ms frecuente
la menos grave y la ms atpica. La lesin de la A. axilar representa 15-20%. La lesin Neurolgica
(N. axilar) 5-14%. Las lesiones seas asociadas 38%.

Esta luxacin se puede producir por dos mecanismos
a. Mecanismo DIRECTO: Se produce por un traumatismo aplicado directamente en la cara
lateral o posterolateral de la articulacin. Es una cada o golpe.
b. Mecanismo INDIRECTO: Es el ms frecuente. Es la combinacin de fuerzas de abduccin,
extensin y rotacin externa aplicadas sobre el brazo. La causa ms frecuente son los
accidentes de moto en una cada apoyando la mano en el suelo con el miembro en
abduccin y rotacin externa.

Clasificacin
Subcoracoidea: es la ms frecuente, la menos grave y es anterointerna. La cabeza del
hmero va estar colocada en un plano ms superior y balo la apfisis coracoides.

Subglenoidea: es poco frecuente e inferior, la cabeza del hmero va a estar desplazada
de la cavidad glenoidea. Se produce por traumas muy violentos.

Subclavicular: la cabeza del hmero est en plano ms elevado, bajo la clavcula y por
dentro de la apfisis coracoides.

Intratorcica: poco frecuente y es la ms grave que puede llegar a producir un trax
inestable.
101

Fig. 1.8: Clasificacin de la luxacin del hombro anterior. A. subcoraoidea, B. Subglenoidea, C. subclavicular y
D. Intratorcia.

Manifestaciones clnicas
Paciente con el brazo flexionado sostenido por su mano sana.
La cabeza y el trax se inclinan hacia el hombro daado.
Puede haber aumento de volumen y equimosis del hombro.
Signo de vaco de la cavidad glenoidea.
Palpacin de la redondez de la cabeza humeral bajo el hombro.
Signo de Berger: El paciente no puede acercar el codo hacia el trax lo que equivale que
la abduccin es irreductible.
Signo de la charretera: el hombro va a
perder el contorno normal (redondez
del hombro) viendo el acromion con
ms prominencia (98%). En otras
palabras es el proceso acromial
prominente y depresin de la cabeza
humeral que lleva a la prdida de la
convexidad del hombro quedando
cncavo. Es tambin llamado el signo
de golpe de hacha por debajo del
acromion.
Posicin antalgica

Fig. 1.9: Imagen donde se muestra el signo de la charratera con la prominencia del acromion y sin la redondez
del hombro.

102

El paciente llega a la emergencia con el brazo flexionado, en abduccin y rotacin externa. Siempre
comparar con el hombro sano a la inspeccin.

Diagnstico
a. Clnico
Anamnesis
Examen fsico
Posicin Antlgica en rotacin externa del hombro y brazo.
Impotencia funcional para movilidad activa o pasiva
Signo de la charretera
Proceso Acromial Prominente (98%).
b. Radiolgico
Cavidad glenoidea vaca.
Cabeza humeral subcoracoidea, subglenoidea, subclavicular e intratorcica.
Cabeza humeral visible en la cara anterior de la glenoides.
Curva de Moloney ensanchada.

Fig. 1.10: Imagen donde representa la curva de Moloney donde la B y B muestran la dislocacin posterior y
anterior.
Esta curva se ve en proyeccin AP (antero-posterior) y est formada por el borde interno del tercio
proximal del hmero y el borde externo de la escpula. Cuando es una luxacin anterior esta curva
va a estar ensanchada.
Ms que todo el diagnstico de una luxacin anterior del hombro es ms clnico, la radiografa sirve
para confirmar este diagnstico y para ver si hay lesiones asociadas como fracturas.
En una radiografa en proyeccin AP se mira el desplazamiento lateral o media y en una proyeccin
lateral o axial se mira el desplazamiento de la cabeza del hmero si est posterior o anterior.

Tratamiento
Reduccin
Inmovilizacin
Rehabilitacin

Tcnicas de reduccin cerrada manualmente con anestesia o analgesia:
1. Maniobra de Hipcrates.
2. Maniobra de Kocher.
3. Maniobra de Milch.

103

Para poder realizar la reduccin cerrada el paciente tiene que tener el mnimo dolor, porque el
paciente al sentir dolor se resiste a la fuerza. Por esto la reduccin se hace con sedacin o anestesia
general.
Se dice que una luxacin de hombro es antigua cuando ha pasado ms de tres semanas. Antes de
las tres semanas se puede realizar la reduccin cerrada. Para la sedacin se unas el Diacepam que
tiene como accin la relajacin muscular y Lisalgil como analgsico. Siempre ver la condicin del
paciente ver si los msculos son potentes (fisicoculturistas).

Maniobra de Hipcrates
El cirujano coloca el pie descalzo sobre la cavidad axilar
luxada estando el paciente en decbito supino, ejerce una
traccin longitudinal sobre el brazo en ligera abduccin la
cual hace que se separe la cabeza del hmero de la
coracoides a la vez que el pie impulsa la cabeza del
hmero fuera hasta la reduccin. Dentro de las
complicaciones de estas tenemos:
Lesin del Plexo Braquial

En pacientes de la tercera edad es frecuente:
Fractura del tercio proximal del hmero.
Ruptura de vasos axilares.
Fig. 1.11: Imagen donde se muestra la maniobra hipocrtica.
Maniobra de Kocher
Se hace una traccin del hmero con el codo en ngulo recto y ligera abduccin del
hombro.
Se hace una rotacin externa del brazo.
Se lleva el codo en abduccin hasta cerca de la lnea media del tronco manteniendo el
brazo en rotacin externa.
Se hace girar el brazo en rotacin interna colocando la mano sobre el hombro opuesto.
Lo que se pretende con esta maniobra es movilizar la cabeza del hmero hacindola seguir la
trayectoria inversa de lo que el paciente refiri al momento de la luxacin. Se ocupa una traccin y
una contratraccin con un ayudante. Esta tiene como complicaciones:
Fractura del tercio proximal del hmero.
Ruptura de capsula anterior que es la ms frecuente.
Dao de vasos axilares y plexo braquial.

Fig. 1.12: Maniobra de Kocher con traccin, rotacin
externa, aduccin del brazo y por ltimo, la rotacin
interna.
104

Maniobra de Milch
Ocupa un ayudante que halando el trax del
paciente hacia l con una manta ejerza la
contratraccin mientras el cirujano est realizando
la traccin.

Figura. Maniobra de Milch

Cuidados post-reduccin
Control de Rx para verificar adecuada reduccin. Pero con la clnica est la ausencia del dolor.
Revisin neurolgica de la sensibilidad y motricidad de los 5 nervios mayores del miembro
superior.
Evaluar Pulsos distales.
Integridad del manguito rotador por medio de ejercicios isomtricos en rotacin externa y
abduccin
Proteccin articular. (vendaje Velpeau). Se coloca el miembro a 90
o
pegado al trax. Tiene
que quedar contrario a los movimientos que provocaron la luxacin. Si la luxacin se dio en un
movimiento de abduccin y rotacin externa, el miembro tiene que quedar en aduccin y
rotacin interna. Inmovilizado de 2-5 semanas (promedio 3 semanas) en pacientes jvenes y
en ancianos es menos tiempo porque puede crear rigidez articular.
Rehabilitacin y fortalecimiento muscular.

Complicaciones inmediatas
Parlisis del N. axilar. Es la complicacin nerviosa ms frecuente y debe de ser evaluada antes y
despus de la reduccin. Se produce una alteracin en la inervacin motora del deltoides y la
sensibilidad cutnea a lo largo de la cara posterointerna de la regin deltoidea y la mitad del
brazo.
Ruptura del manguito rotador.
Dao de la A. axilar o sus ramas.

Complicaciones tardas
Luxacin recidivante (es la ms frecuente- entre ms joven ms las recidivas).
Miositis osificante.
Artritis postraumtica.
Rigidez articular.

Indicaciones quirrgicas de la luxacin anterior del hombro
1. Irreductibilidad por maniobras cerradas:
Interposicin de tejidos blandos
Fractura del troquiter
Fractura del glenoides
Estas dos fracturas quedan dentro de la articulacin.
2. Luxacin antigua (>3sem)
105

Luxacin Glenohumeral Posterior
Representa un 2%. Es menos frecuente por la proteccin anatmica que tiene:
Escapula: como una concha que previene el desplazamiento posterior de la cabeza
humeral.
Acromion y Espina escapular: como refuerzo seo para la articulacin.

Clasificacin Anatmica
Subacromial: La cabeza del humero yace posterior a la fosa glenoidea e inferior al acromion.
Representa el 98% de las luxaciones posteriores.
Subglenoidea: Rara vez reportada. La cabeza humeral se encuentra posterior e inferior a la
fosa glenoidea.
Subespinal: Rara. La cabeza humeral se encuentra medial al acromion e inferior a la espina
escapular.

Fig. 1.13: A. Imagen de una subluxacin de hombro posterior tipo subglenoidea. B. Subluxacin de hombro
posterior tipo subacromial.

Mecanismo de la lesin
Directo
Es la fuerza aplicada al hombro que desplaza la
cabeza del hmero.
Cada o golpe en la cara anterior del hombro, que
empuja la cabeza del hmero fuera de la cavidad
glenoidea.
Indirecto
Es el ms frecuente.
Cada sobre la mano con el brazo en rotacin interna
con aduccin y flexin forzada.

Fig. 1.14: Imagen que representan el mecanismo directo e indirecto.

Clnica
Dolor intenso.
Movilidad limitada.
Brazo fijo en aduccin y rotacin interna.
Abduccin y rotacin externa limitada.
106

Prominencia posterior y redondeamiento del hombro.
Aplanamiento anterior del hombro.
Prominencia del proceso coracoide solo en personas delgadas.

Radiologa
Permite conocer:
Direccin de la luxacin
Existencia de fracturas asociadas
Barreras para la reduccin
Evaluacin post reduccin

Proyecciones utilizadas
AP
Lateral transtorcica
Axial
La radiografa de gran ayuda es la lateral, tomarla obligatoriamente. Porque el diagnstico no es
tanto clnico como en la anterior, para salir de la duda con una posterior es tomando la radiografa
lateral, trastorcica o axial. La AP solo sirve para ver que la cabeza est fuera de la glenoides.

Tratamiento
Reduccin cerrada bajo anestesia y analgesia. La Complicaciones en esta reduccin son las
lesiones neuromusculares (arteria axilar).
Inmovilizacin: abduccin y rotacin externa (3-6 semanas, dependiendo si es un anciano
es menos tiempo). El mecanismo de la luxacin es aduccin y rotacin interna, por eso se
inmoviliza a lo contrario.
Fisioterapia.
El Tratamiento quirrgico no es muy usado debido a que en la reduccin cerrada la
articulacin es estable. Las indicaciones solo son las mismas que en la luxacin anterior del
hombro.

Complicaciones
INMEDIATAS
1. Lesin de vasos axilares.
2. Lesin del nervio axilar (10-20%).
3. Ruptura del manguito rotador.
4. Luxacin irreductible

TARDIAS
1. Lesiones recidivantes.
2. Miositis osificante: Formacin metaplsica de tejido seo donde no es el hueso como en el
msculo estriado.
3. Artritis postraumtica.
4. Rigidez articular.

POR MANIOBRAS DE REDUCCIN
1. Fractura del tercio proximal del humero.
107

2. Lesin del plexo braquial. Ms en la maniobra de Hipcrates.
3. Lesin de vasos axilares.
4. Dao capsular articular.

Luxacin Recidivante del Hombro
Es la prdida de las relaciones anatmicas normales de la articulacin gleno-humeral de forma
repetitiva. Es la complicacin ms frecuente de un luxacin anterior del hombro a consecuencia de:
Un traumatismo trivial.
Espontneamente en una articulacin previamente daada por luxacin traumtica o que
presenta inestabilidad.

Epidemiologa
Ms comn en hombres.
Se calcula que 4 de cada 10 personas que se luxaron su hombro, volvern a tener una
nueva luxacin.
Frecuencia de recidiva:
85 % dentro del primer ao.
10 % entre el primero y el segundo ao.
5 % entre el tercero y sexto.
Edad:
< 20 a: 90%
>40 a: 10%

Clnica
Paciente joven con un traumatismo que le provoca la luxacin de su hombro.
Tras un periodo variable de inmovilizacin el paciente "repite la luxacin.
No siempre se trata de luxaciones completas y el paciente "reconoce" muy bien las
situaciones que le provocan una inestabilidad.

Mecanismo
La cabeza humeral se desprende de la cavidad glenoidea y se trae consigo periostio y
cpsula de la superficie anterior del cuello escapular.
La cpsula no cicatriza adecuadamente y por tanto fcilmente recidiva.

Factores contribuyentes a las recidivas
Ruptura de los ligamentos
Ruptura de la cpsula articular
Desprendimiento de la cpsula articular de la glenoides.
Fractura por hundimiento.
Desprendimiento de la glenoides.

Cuando hay un desprendimiento de la cpsula articular se inmoviliza para que esta articulacin
cicatrice (solo el hueso es el que consolida). Entonces cuando un paciente no termina o no cumple
el tiempo de la inmovilizacin es ms propensa a la luxacin recidivante.

108

Tratamiento
Acudir a un especialista para que valore el tipo de lesin y el movimiento de la actividad
deportiva habitual.
Reduccin cerrada bajo analgesia.
Inmovilizacin: Ser respetuoso con el tiempo de inmovilizacin para no dejar unos
ligamentos laxos y elongados.
Cabestrillo: en jvenes por 4 semanas. En personas mayores de 2-3 semanas para evitar
la rigidez articular.
Si ya son varias veces que presenta el mismo problema el tratamiento definitivo es
quirrgico. Antes que todo un estudio radiolgico para ver qu es lo que le est
causando estas recidivas (lesin de Bancart, o de Hill-Sachs). La REM solo sirve para
saber si hay ruptura o desprendimiento de la cpsula articular.

Si en una radiografa se ve una fractura del troqun hay que pensar en una luxacin posterior del
hombro. Si hay una fractura del troquiter hay que pensar en una luxacin anterior del hombro.
Porque los msculos que se insertan all crean contraccin brusca. Estas son luxaciones
irreductibles, porque son luxo-fracturas cuyo tratamiento es el quirrgico.
Hay luxacin del hombro por contracciones brusca de los msculos del hombro. Los msculos
rotadores externos producen una luxacin posterior, estos son en pacientes psiquitricos que
reciben electrochoque, pacientes epilpticos o personas que reciben descargas elctricas.

109

Pseudoartrosis
El Hueso Compacto - Peristico est compuesto histolgicamente por:
Matriz Orgnica 30%
Sales Clcicas 70%
El hueso tiene la capacidad de absorcin y reabsorcin que le permite que haya reparacin despus
de una fractura sino el hueso no recupera su estado normal, la PSEUDOARTROSIS es el resultado de
un proceso reparativo anormal.

La Matriz Orgnica est compuesta por:
1. Fibras de Colgeno 95%, colgeno tipo 1 que se presenta en fibrillas estriadas, su funcin
principal es dar fuerza de extensin a los tejidos
2. Sustancia Fundamental (5%), contiene liquido extracelular, muco protenas, sulfato de
condroitina y acido hialurnico. sirven para proporcionar resistencia mecnica a los tejidos.

Figura. Corte histolgico de hueso

Las principales clulas Oseas son: el osteoblasto, osteocito y osteoclasto.
Los Osteoblastos son clulas iniciales formadoras de hueso que producen, colgeno,
fosfatasa alcalina y ssustancia fundamental.
Los osteocitos, Clulas seas Maduras que Secretan Sustancias necesarias para conservar
el Hueso. Estn relacionados con la Mecano- transduccin en la Remodelacin esqueltica.
Los osteoclastos son clulas multinucleadas que tienen una gran funcin en la remocin
sea. Acidifica el medio para que se lleve a cabo la remocin sea, el hueso se disuelve y
los restos van a la sangre y luego son excretados por la orina. Los osteoclastos producen:
enzimas proteo lticas y cidos (Ctricos y Lctico).

El proceso reparativo normal de una fractura ocurre una serie de eventos que incluyen;
inflamacin, reparacin y remodelacin.

Figura. Grafico de intensidad de respuesta y
tiempo de duracin de las diferentes fases del
proceso reparativo normal
110

Qu porcentaje ocupa la fase de reparacin? 40%

Fase Inflamatoria. (10%), puede durar hasta 36 horas, es la respuesta inicial primaria que se realiza
al ocurrir una fractura acumulacin del hematoma debajo del periostio y entre los extremos seos
para iniciar el proceso de reparacin, tambin ocurren eventos como:
a. hay material necrtico como hueso y medula que contribuyen en la reaccin inflamatoria
b. Produce intensa reaccin inflamatoria
c. Vaso dilatacin y Exudado del plasma
d. Migracin de Clulas inflamatorias agudas (polimorfo nucleares y macrfagos estos
estimulan el proceso reparativo por movilizacin de osteoblastos y osteoclastos al sitio de
la fractura.
La principal funcin del hematoma inicialmente es de proteccin mecnica y sostn de los
fragmentos, tambin aaumenta el potencial de reparacin sea. En los tejidos bien vascularizados
el hematoma se inicia inmediatamente despus de la lesin

Figura. Evento inicial para la reparacin de un hueso largo.

Fase Reparativa, (40%) dura 8- 10 Das las clulas involucradas en la fase reparativa son de origen
Mesenquimal y pluripotencial de la misma procedencia histolgica del colgeno cartlago y hueso.

El Microambiente que propicia la fase de reparacin depende de:
1. Organizacin del Hematoma
2. PH cido alrededor del dao tisular, EL PH normal seo es alcalino se vuelve acido para
producir una respuesta celular aumentada. Se forma un campo elctrico negativo que
estimula la formacin de osteoblastos si el campo es electropositivo entonces se forma
osteoclastos que degradan el hueso
3. Una Actividad Celular Aumentada
4. Aumento de la concentracin de oxigeno.
5. Cambio del potencial elctrico ( + a -) Se forma un campo elctrico negativo que estimula la
formacin de osteoblastos si el campo es electropositivo entonces se forma osteoclastos
que degradan el hueso
6. Stress mecnico.
111

Fase de Remodelacin (70%) En el adulto 8% del tejido seo es renovado anualmente. Se lleva a
cabo mediante la accin sucesiva (acoplamiento) de osteoclastos y osteoblastos sobre una misma
superficie sea. Esta fase toma un periodo prolongado que puede ser de 6 a 9 aos.

Fase de Remodelacin se lleva a cabo formacin del callo seo a traves de la Invasin Celular al
Hematoma constituido por: Tejido Fibroso, ccartlago y fobras seas Inmaduras el resultado final
de esta fase es Hueso Funcional.

Ley de Wolff (1892)
La Arquitectura del Sistema Esqueltico corresponde a las necesidades mecnicas de este sistema
.Un hueso sometido a estrs, la electropositividad ocurre en la superficie convexa (osteoclastica); y
electronegatividad ocurre en la superficie cncava (osteoblastica), esta corriente produce un efecto
Piezoelctrico. (Paso de pequeas corrientes elctricas en el hueso, se acompaan de actividad
osteoblstica en el polo negativo).
En electropositividad en la superficie convexa hay absorcin sea, y existe un sitio de tensin
En electronegatividad en la en Superficie cncava hay formacin sea, y existe un Sitio de
Compresin.

Factores que favorecen la consolidacin sea
Factores locales
1. Ultrasonido, utilizado en rehabilitacin, produce calor que penetrante, hasta el hueso y
favorece la consolidacin de la fractura.
2. Electroestimulacin, si se utiliza una corriente elctrica entre 5 y 10 miliamperios se acelera
la produccin de osteoblastos y hay consolidacin mayor.
3. Ejercicio Fsico, entre mas rpido camina evita la atrofia muscular y consolida ms rpido.
4. Oxigeno Hiperbrico, a mayor oxigenacin mas metabolismo tiene y ms rpido consolida.
Factores Sistmicos
1. Hormonas tiroideas
2. Hormona del Crecimiento
3. Calcitonina
4. Condroitin Sulfato
5. Insulina, mejora la microcirculacin, mejora la oxigenacin
6. Vitamina A y D, contribuyen en la absorcin del calcio
7. Edad del Paciente, a menor edad ms rpido consolida.
8. Esteroides Anablicos

Factores Locales en el Retardo de Consolidacin sea
1. Tipos de hueso involucrado.
2. Cera de hueso, es un material que se coloca alrededor del hueso y deja de sangrar.
3. Manipulacin Tarda y defectos de inmovilizacin
4. Infecciones
5. Condiciones patolgicas en el sitio de la lesin
6. Radiaciones que causa necrosis del hueso
7. Necrosis avascular, por la falta de riego sanguneo.
8. Fracturas intra-articulares, el liquido sinovial tiene fibrinolisina y no permite la formacin
del hematoma, necesario para la consolidacin.
112

9. Anticoagulantes
10. Grado del Trauma Local
11. Perdida sea
12. Grado de Involucin
13. Tumores o malignidad en el sitio de la lesin

Factores Sistmicos en el Retardo de Consolidacin sea
1. Corticoesteroides
2. Diabetes
3. Castracin
4. Anemia
5. Raquitismo
6. Dficit de Vitamina A

Pseudoartrosis o no unin
Es el Fracaso de una fractura para consolidar y producir una Unin Completa, Firme y
Estable luego del periodo establecido para cada hueso. (7 a 9 meses)
Ej. Patela 6 8 semanas. Humero 6 semanas
Se caracteriza por excesiva movilidad en el sitio de Fractura, Creando una Falsa Articulacin
o pseudoartrosis.

Incidencia
Cuello de Fmur
Tercio Distal de la Tibia
Escafoides Carpiano
Astrgalo
Difisis del Humero
Difisis del Cubito
Clavcula
Difisis del Radio

Causas de pseudoartrosis
Inmovilizacin inadecuada Falta de riego vascular
Fijacin Insegura Fracturas Expuestas
Inmovilizacin por tiempo insuficiente Fracturas Segmentadas y sin Flujo Sanguneo
Tratada por fijacin Interna Fracturas Conminutas por Trauma,
Infecciones y respuesta imnume
Distraccin por Traccin por placas y tornillos

Otras causas: Fract. Intraarticulares
Fractura expuestas
Fractura que se operan

Manifestaciones Clnicas
Movilidad Anormal
Excepcionalmente: Dolor; excepto en Miembros inferiores por soporte de peso.
Atrofia muscular
113

Deformidad
Disminucin de la movilidad articular.

Clasificacin de Pseudoartrosis
Avasculares Hipervasculares
Por Defecto Pata de Elefante
Conminuta Casco de Caballo
En Cua de Torsin Oligotrficas
Atrficas

Pseudoartrosis hipervasculares
Pata de Elefante
Poseen Bastante callo seo. Se debe a fijacin insegura o apoyo prematuro de una fractura
reducida. Frecuente en huesos largos (fmur y radio)

Casco de Caballo
Son poco Hipertrficas, pobres en callo. Se debe a una fijacin un tanto inestable con placas y
tornillos. Los fragmentos presentan callo seo insuficiente para que se unan y con un poco de
esclerosis sea.

Oligotrficas
No son Hipertrficas, no tienen Callo seo. Ocurren tras Desplazamiento de fracturas grandes,
Distraccin de Fragmentos o fijacin interna sin oposicin exacta de los Fragmentos.

Figura. A. Pseudoartrosis en pata de elefante. B. Pseudoartrosis en casco de caballo. C Pseudoartrosis
oligotrficas

114

Pseudoartrosis avasculares
Por Defecto:
Hay prdida de un fragmento de las Difisis, Los Extremos de los Fragmentos son Viables pero no se
pueden unir a travs del defecto. Luego estos extremos se atrofian. Fracturas segmentarias y
fracturas por reseccin de tumor seo.

Conminuta:
Hay fragmentos intermedios y necrosados. En las radiografas no se observa formacin callosa
Causan rotura de toda placa que se utilice para estabilizar la fractura aguda.

En Cua de Torsin:
Presencia de un Fragmento intermedio con poca o nada de irrigacin, a veces soldado con un
fragmento principal pero no con el otro. Se da en Fracturas que tienen Fragmentos en Mariposa.

Atrficas:
Se dan cuando faltan fragmentos intermedios y en su lugar un tejido cicatrizar que no tiene
potencial ontognico. Los extremos de la fractura son en punta, osteoporticos, atrficos y no
estn en contacto.

Figura. A. Pseudoartrosis por defecto. B. Pseudoartrosis conminuta. C. Pseudoartrosis en atrficas

Hallazgos Radiolgicos
Esclerosis de bordes de las Fracturas Cierre del canal medular
Atrofia sea por Abajo y Arriba del sitio de la Fractura.
Agudizacin de Extremos seos (Avasculares).
Callo seo excesivo en sitios de Fractura (Hipervasculares).
Angulacin Gradual de la Fractura.

Tratamiento
Pseudoartrosis Hipervasculares : Reduccin abierta fijacin con placas de compresin
dinmica.
Pseudoartrosis avasculares: Quirrgico con compresin transfragmentaria mas injerto.
115

En las avasculares hay que utilizar injertos en las hipervasculares no se utiliza injertos.

Tipos de Injertos:
Autoinjertos: Injertos tomados de un sitio de una persona. Injertos colocados en otro sitio
de la misma persona.
Halo injertos: Injertos transferidos de una persona a otra. Genticamente diferentes de la
misma especie.
Iso injertos: Injertos transferidos de una persona a otra. tienen antgenos de
Histocompatibilidad idnticos. Ejemplo: Gemelos Idnticos
Xeno Injertos: Injertos Transferidos de un miembro de una especie a otra especie diferente.

116

Luxacin de codo
Anatoma
La articulacin del codo est formada por tres huesos:
1. Humero
2. Radio
3. Cubito

Humero
La epfisis distal o inferior del humero est formada por la trclea, el cndilo, la epitrclea
(epicondilo medial) y el epicondilo (epicondilo lateral). La epitrclea apunta ms o menos en la
misma direccin de la cabeza del humero, es rugosa en su parte anterior y da origen a los msculos
flexores del antebrazo; por atrs de ella, en el canal epitrocleoolecraniano, se encuentra y puede
palparse el nervio cubital (ulnar). El epicondilo da origen al musculo supinador corto y a los
extensores del antebrazo. As como al anconeo. El resto de la epfisis inferior incluye la trclea, el
cndilo y las fosas coroideas, olecraneana y radial.

Radio
La epfisis proximal o superior consta de una cabeza, cuello y tuberosidad. Proximalmente la cabeza
es cncava y se articula con el cndilo del humero. Su circunferencia es ms ancha hacia adentro,
donde se articula con el cubito.

Cubito
Es el hueso ms largo e interno del brazo, se articula con el humero por arriba, el disco articuclar
por abajo y el radio por afuera. La epifisis proximal incluye al olecranon, la apfisis coronoides, y las
cavidades sigmoideas mayor (escotadura troclear) y menor (escotadura radial). El olecranon es la
prominencia dorsal del codo donde se inserta el musculo Triceps.

Tipos de articulaciones:
Anteartrosis
Diartrodica
Enartrosis
Dentro de las diartrodicas hay una extensa clasificacin
Enartrosis
Troclear
Condilar

El codo tiene una articulacin Diartrodica: articulacin de amplia movilidad con fijacin sinovial.
Condilotroclear.

Su verdadera relacin anatmica es entre el humero y la ulna. La trclea humeral (cndilo medial)
es intrarticular y la fosa sigmoidea mayor. La articulacin es condilotroclear porque se articula la
troclea con la fosa sigmoidea mayor y el cndilo humeral con la fosita radial. Hay una tercera
articulacin la radioulnar proximal que permite la extensin y discreta inclinacin lateral y medial.
Para la flexin extensin del codo estn las fosas olecraneanas, que permite que el olecranon
penetre dentro de esa fosa y da una extensin de 0 a 110 grados, pero para lograr que la flexin
117

llegue a 120 grados esta la fosa coronoidea y aqu penetra el proceso coronoideo entonces la
distancia entre la fosa olecraenana y el proceso coroideo es de 1 a 2 mm el codo es sumamente
dbil.
Solo hay 2 eminencias seas la trclea y el cndilo y extrarticularmente los epicondilos medial y
lateral.
Radio y humero: Articulacin condilar
Fosa sigmoidea y trclea humeral: Troclear

Ligamentos:
Ligamento colateral ulnar o medial
Ligamento colateral radial o lateral
La capsula.

Insercion de musculos: tendon del biceps
que se inserta en la tuberosidad bicipital
del radio. Musc flexor y supinador.

Figura. Capsula ligamentosa media y lateral

El braquial anterior que se inerta en el proceso coronoideos de la ulna. Posteriormente el tendon
del triceps braquial que se inserta en el olecranon.

Figura. Ligamentos del codo

Capas de la articulacion humero ulnar

Signo de la almohadilla adiposa tiene como consecuencia que se produce un sangrado, una
persona tiene un trauma una caida sobre el miembro superior y presenta dolor, se le toma R X
representa una fractura no visible u oculta la mas frecuente es la fractura de la cupula radial,
troclea, condilo humeral no desplazadas. Es una radioluscencia.
118

Figura. Trclea Humeral Almohadilla Adiposa

Irrigacion humero ulnar
La arteria axilar que irriga el brazo cambia su nombre a nivel de la insercion del musculo redondo
menor a braquial y esta se encuentra en la fosa cubital. Por debajo de la articulacion se divide en
ulnar y radial.

Figura. A. Circulacin del brazo. B. Arteria Radial superficial. C. Art. Radial profunda
119

Inervacin de la articulacin
Esta dada por 4 nervios:
Musculocutaneo
Mediano
Ulnar
Radial

Figura. A. Nervio Mediano. B. Nervio Ulnar. C. Nervio Musculocutaneo.

La importancia de la irrigacin si hay fractura lo primero que se hace es revisar los pulsos para ver si
no hay lesin de algn vaso importante.

120

Caso clnico: Paciente que sufre una cada sobre el codo y clnicamente tiene luxacin de codo
distalmente hay frialdad, llenado capilar lento, pulso lento. Qu hacer? El Tratamiento:
1. Reduccin cerrada inmediata
2. Corroborar inmediatamente la irrigacin distal
3. Colocar inmovilizacin
4. Tomar Rayos X
Con 2 horas de isquemia ya hay lesin a nivel intracelular demostrado que hay lesin mitocondrial.

Musculos del codo
Biceps braquial se origina en la escapula por medio de dos porciones y se inserta en la
tuberosidad bicipital del radio mediante un ligamento aponeurotico.La porcion corta o
interna se origina en la apofisis coracoides y la porcion larga o externa se origina por medio
de un tendon en el tuberculo supraglenoideo y el rodete glenoideo fibrocartilaginoso
adyacente. Inervado por el N. musculocutaneo. Funcion: flexion del brazo.
Coracobraquial: tiene un origen comun con la porcion corta del biceps en el vertice de la
apofisis coracoides, se inserta en el tercio medio del borde interno del humero. Inervado
por el N musculocutaneo. Funcion: Abduccion.
Braquial anterior: Se origina en los 2 tercios distales de las caras anterointerna y
anteroexterna del humero. Su origen rodea a la insercion del deltoides. Se inserta en la
capsula de la articulacion del codo y en la cara anterior rugosa de la apofisis coronoides de
la ulna. Inervado por el N musculocutaneo. Funcion: Flexion.
Triceps braquial. Tiene 3 porciones de origen dispuestas en 2 planos, la porcion larga se
origina en el tuberculo infragleniodeo de la escapula, el vasto externo se origina en la cara
posterior del humero por arriba del canal para el nervio radial y el vasto interno por abajo
del mismo. Se inserta en la parte posterior de la cara superior del olecranon por medio de
la aponeurosis tricipital en la fascia del antebrazo. Inervado por el N. radial. Funcion:
Extension.
Anconeo. Inervado por el N. radial. Funcion: Extension.

Figura. A. Musculos de la region anterior del codo. B. Musculos de la region posterior del codo.
Regla:
N radial: Extensor
N mediano: Flexor
N. Ulnar: Flexor y extensor.
121

El proceso olecraneano de la ulna en los movimientos de extensin penetra en la fosa olecraneana
que est en la cara posterior del extremo distal del humero. Fractura asociada no visible con el fat
pads.
El proceso coronoides se introduce en la fosa coronoides de la cara anterior del humero durante el
movimiento de flexin completo.
Cavidad sigmoidea mayor articula con la trclea humeral.
Cavidad sigmoidea menor articula con la cabeza del radio o fosita radial menor.
cpula radial y fosa sigmoidea
La articulacin del codo tiene movimientos de flexin, extensin, supinacin y pronacin.
En el tercio proximal la cabeza del radio gira dentro de su propio eje dentro del ligamento
anular. El tercio medio y distal gira sobre la ulna y esto lo hace ayudado de los msculos,
supinador corto (ppal supinador), supinador largo (braquiradial), pronador redondo,
pronador cuadrado (ppal pronador).

Figura. Cpula radial y fosa sigmoidea en la articulacin del codo en pronacin.

Figura. Msculos
pronosupinadores
122

Generalidades:
El codo: 2a articulacin ms frecuentemente luxada.
La luxacin posterior es la ms frecuente ( 80 90%) POSTEROLATERAL MAS FRECUENTE
Asociadas con fracturas (30 40%)
En menores de 14 aos: es ms frecuente la avulsin de la epitrclea . Causa ms frecuente
de irreductibilidad.
Lesin de arteria braquial: 1 3%. Para comprobar una hemorragia se hace
ARTERIOGRAFIA
Ms frecuente en varones.
La mayora asociada a accidentes deportivos.
Incidencia mayor: 10 20 aos.
Puede ocurrir en ancianos.
Lado izquierdo es el ms afectado.

Mecanismo
Directo: Cuando existe una fuerza directa de direccin posterior sobre el codo ligeramente
flexionado. Ms frecuente luxaciones anteriores.
Indirecto: Cuando se sufre una cada apoyndose con la mano y el miembro superior en
hiperextensin. Ms frecuentes Luxaciones posteriores.

Clasificacin
El mtodo standard de clasificar la luxacin es
describir como el radio y la ulna son desplegados
en relacin al hmero distal.
Se traza una lnea perpendicular en la lmina
anterior del humero y una sobre el eje longitudinal
del radio. Si se desplaza hacia atrs Luxacin
posterior hacia adelante luxacin anterior, como lo
muestran las imgenes.

Figura. Mtodo estndar de descripcin de
luxacin de codo.

Figura. Radiografas donde se observe luxacin de codo,
por medio de la lneas longitudinales humeral y radia.

Clasificacin:
1. Posterior: que puede ser: Lateral o Medial.
2. Medial.
3. Lateral.
4. Anterior.
5. Divergente: que puede ser: Anteroposterior y Mediolateral.
123

Figura. Representacin esquemtica de las Luxaciones de codo.

Figura. Luxacin posterolateral de codo.

Frecuencia de la luxacin: Postero
lateral de codo 80 90%
En los nios es sumamente rara la
luxacin lo frecuente son las fracturas y
los deslizamientos epifisiraios.

Figura. Luxacion en Nios

Fractura asociada: Fractura del cndilo humeral y epicondilo con penetracin en la articulacin
La irreductibilidad de luxacin del codo significa que despus de 2 a 3 intentos de hacer una
reduccin cerrada bajo neuroelectroanalgesia esta ya no se puede reducir ya se interpone algo.
Tratamiento: reduccin abierta y fijacion.
124

Pregunta examen: Cul es la causa ms frecuente de
irreductibilidad de hombro o codo?
Respuesta: Interposicin osea.
Codo: Interposicin de epitrclea en
adolescentes.
Hombro: Troquiter en adolescentes, adultos la
interposicin del tendn de la cabeza larga del
bceps.
Tratamiento: reduccin abierta y fijacin.
Figura. Irreductibilidad del codo por interposicin de la epitrclea.

Mecanismo de luxacin posterior
Mecanismo: Cada sobre la mano en hiperextensin y el brazo en extensin y abduccin.

Hallazgos Clnicos
Codo en semiflexin ( 45 )
Acortamiento del antebrazo
Olcranon prominente posteriormente
Fosa antecubital ocupada por el hmero distal.
Perdida del triangulo de Nelaton

Lesin de tejidos blandos:
Rasgamiento de msculo Braquioradial
Lesin de ambos ligamentos colaterales (en toda luxacin hay rotura y perdida de capsula
ligamentosa)
Cpsula articular
Despegamiento de periostio
Mecanismo de trceps Braquial.

Diagnostico:
Clnico
Rayos X

La Rx AP y lateral es imperativa para confirmar el diagnstico y descartar fracturas asociadas.

Tratamiento
Reduccin cerrada bajo neurolepto-analgesia. (Sedacin con un opiceo).
Inmovilizacin con aparato de yeso braquiopalmar con codo a 90 grados.

Se puede utilizar Tramadol IV 100mg todo los opiceos son hipotensores, pero esta se evita
acostando al px. A los 15 min se aplica el relajante muscular, sedacin con diazepam 20mg 2
ampollas 4ml.

125

Mtodo de reduccin
No se debe realizar la reduccin con el brazo en extensin porque puede haber lesin del N.
mediano
Extensin o hiperextensin suave ( para desenganchar el proceso coronoide )
Traccin longitudinal y luego flexin
Para desenganchar el proceso coronoide fuera de la fosa olecraneana o un saco distal del hmero
un asistente debe ayudar con el codo en flexin.
Debe reducirse tan rpidamente sea posible despus de la lesin.
No solo para aliviar el dolor, excesivo edema, cambios circulatorios y dao cartlago
adicional articular.
La reduccin ocurre con un audible click de luxacin posterior de codo. Es necesario
asegurar la reduccin que sea estable con movimientos de flexo extensin.
En pocas palabras el asistente tracciona y el que reduce pone sus dedos pulgares sobre el proceso
olecranon y empuja hacia abajo y siente un chasquillo audible.

Figura. Como en
la primera imagen no debe hacerse, Porque puede lesionar el nervio mediano. Como en la segunda imgenes
es lo que se debe hacer

Complicaciones inmediatas:
Lesin del nervio ulnar.

Complicaciones tardas:
Rigidez articular

Luxacin anterior de codo
Igual que en la luxacin posterior se
realizan Rayos X AP y lateral de codo.

Figura. A. Luxacin anterior. B. Luxacin de la
cpula radial anterior

Regla: En toda luxacin anterior de codo
hay fractura del proceso olecraneano.
126

Inmovilizacin
Yeso braquiopalmar en flexin menor de 90

Fracturas Asociadas:
Fractura del proceso Coronoides
Fractura de la Epitroclea
Fractura de Epicndilo lateral
Fractura de la cpula radial
Fractura del capitellum o cndilo humeral lateral

Mecanismo de luxacion anterior
Mecanismo: Trauma directo contuso sobre el olcrano con el codo en flexin.
Hallazgos clnicos
Brazo acortado y antebrazo alargado y supinado.
Codo usualmente en extensin total
Se pude palpar el olecranon y la troclea.
Perdida del triangulo de Nelaton.

Tratamiento:
Reduccin cerrada de luxacin
Osteosntesis de fractura del Olecranon.
En luxofractura se inmovilizacin con frula de yeso a 90 grados mientras se somete a ciruga.
Se inmoviliza para disminuir el dolor.

Luxacin irreductible
1. Interposicin de cpsula articular
2. Interposicin de epitrclea
3. Interposicin del bceps braquial
4. Interposicin de ligamento anular

Figura. Interposicin sea epitrclea

Complicaciones inmediatas
Lesin del nervio mediano: como se observan en las imgenes de abajo.
Lesin de la arteria Braquial
Irreductibilidad

El olecranon se desplaza por contraccin del mecanismo extensor que es el trceps.
127

Complicaciones tardas
Rigidez Articular (mas frec): Calcificacin de los ligamentos.
Formacin heterotpica de hueso
o Calcificaciones de ligamentos
o Miositis Osificante
Luxacin recidivante
Calcificacin significa luxacin antigua y el manejo que debe darse es nada

Miositis osificante
Es la presencia de calcificacin e inflamacin del musculo por la luxacin. Es indicativa de luxacin
antigua de codo.

Factores
Retardo en el tx
Dao extenso de los tejidos blandos
Alargamiento pasivo para obtener movimiento
Periodo muy corto de inmovilizacin
Ciruga tarda.

Luxacin recidivante
Es la complicacin usual de luxacin posterior
Causas:
1. Defecto en la superficie articular de la trclea
2. Atenuacin de ligamentos colaterales
3. Fallo en la unin con el coronoide.
4. Prdida de la capsula anterior
5. Cavidad semilunar poco profunda (congnita)
6. Trauma recurrente.

Tratamiento luxacin recidivante:
Colocacin de bloque de hueso en el rea del proceso coronoide transferida al tendn de insercin
del bceps dentro del proceso coronoide y reconstruccin del ligamento colateral.

Pronostico luxacin recidivante:
Bueno, excelente del 60 al 80 % si el paciente es joven y si la reduccin e inmovilizacin ha sido de
manera adecuada.

Factores pronsticos:
Edad del paciente
Presencia de fracturas asociadas
Evolucin de la lesin
Lesin neurolgica
Fractura expuesta
Luxacin irreductible
Interposicin de partes blandas
128

Fracturas de la difisis del Humero
La difisis del hmero se extiende desde el borde superior de la insercin del pectoral mayor (se
inserta en la parte subtrocnterica del humero y este es un musculo abductor y rotador interno
igual que el subescapular) hasta el ensanchamiento supracondleo del hmero. Tiene una forma
cilndrica superiormente y aplanada y ancha distalmente este cambio de figura geomtrica trae
como consecuencia que este hueso sea dbil, toda estructura que cambia su forma se vuelve dbil
y susceptible a fracturas.

Figura. Msculos del brazo.

Las fracturas de la difisis del hmero son ms frecuentes en la porcin de aplanamiento distal,
sobre todo en pacientes con desmineralizacin sea.
Contenido de los compartimientos musculo-tendino-aponeurticos del brazo
1. Anterior: bceps braquial, coracobraquial y braquial anterior; arteria y vena braquial, nervio
mediano, musculocutneo y ulnar.
2. Posterior : trceps braquial y nervio radial
El nervio musculocutneo, que es rama terminal del plexo braquial inerva a los msculos bceps
braquial, braquial anterior (msculos flexores del codo) y al coracobraquial (abductor del codo).

Lesin del nervio radial produce: Mano en flexin (mano en gota)
Lesin del nervio mediano produce: Mano del predicador
Lesin del nervio cubital produce: Mano en garra.

El trceps braquial es un musculo que consta de dos cabezas cortas y una larga, las cortas van de la
pared medial o lateral del humero al proceso olecraneano de la ulna y la cabeza larga que viene
desde el reborde infraglenoideo de la escapula, es inervado por el nervio radial y junto con el
musculo Ancneo producen la extensin codo.
129

Figura. Compartimientos del brazo.

Las fracturas de difisis del hmero tienen una frecuencia del 3%.
Mecanismos de fractura directos/indirectos
Cadas de altura
Torsin (rasgo espiral o helicoidal)
Golpe directo
Angulacin (rasgo oblicuo)
Lesin vial
Aplastamiento por maquinaria
Misiles

La angulacin puede ser en varo (hacia adentro) o valgo (hacia afuera). Produce un rasgo de
fractura oblicua y a veces con fragmento en mariposa.
Rasgos de la fractura de la difisis del humero pueden ser: longitudinal (raro),
transversal (muy frecuente), oblicuo largo o corto, espiral, conminuta,
segmentaria.
Las fracturas conminuta ocurren por heridas por arma de fuego y traumas a alta
velocidad.

Si a las fracturas de rasgo transverso (se produce por mecanismo de angulacin)
se les aplica la fuerza d la gravedad se produce distasis = separacin entre
extremos seos; requiere coaptacin (intimo contacto de los fragmentos) de lo
contrario se puede complicarse con pseudoartrosis.

El problema fundamental es que el nervio radial que es medial va por la parte
posterior y sale lateralmente y hay un desdoblamiento del periostio y forma una
especie de cavidad por donde esta el nervio radial; al estar fijo el nervio radial el
extremo distal del hueso desplazado, tracciona el nervio y lo lesiona.
Figura. Traccin del nervio Radial.
130

Los nervios tienen tres tipos de lesiones:
Neuropraxia (lesin de la capa externa del nervio, ms benigna)
Axonotnesis (lesin de los axones del nervio, menos grave)
Neurotnesis (lesin completa del nervio, mas grave)

En las fracturas diafisiarias de humero la lesin nerviosa mas frecuente es la neuropraxia, esta
lesin es benigna y se puede recuperar en 2-3 meses. La lesin del nervio radial produce mano en
flexin o mano en gota porque este inerva los msculos extensores de la mano y adems da la
sensibilidad dorsal del primero, segundo y tercer dedos y la parte lateral del cuarto, porque la del
cuarto y el quinto esta dada por el nervio ulnar, y en la parte anterior por el nervio mediano.

Rasgos de las fracturas de difisis de humero.
A. Transverso. B. Oblicuo. C. Espiral. D. En alas
de mariposa. E. Conminuta.

En toda fractura donde hayan ms de dos fragmentos (por ejemplo en las fracturas conmunita o ala
de mariposa) el proceso reparativo es ms lento, tiene mayor tendencia a complicarse con necrosis
en uno de los bordes, esto puede llegar a consolidar y producir una pseudoartrosis en cua de
torsin.

Las fracturas que tiene un rasgo muy largo, tiene una superficie de contacto larga y eso permite que
haya mejor consolidacin sea por lo que el proceso reparativo es ms fcil y ms rpido, como es
el caso de las oblicuas no as en el rasgo transverso.

En las fracturas de rasgo transverso esta contraindicado el tratamiento conservador porque se
complican con pseudoatrosis, no consolidan por mecanismo de distraccin sea.

Clasificacin topogrfica de las fracturas diafisiarias de hmero:
Proximales
Medias
Distales

Clnica
Dolor a nivel del sitio de la fractura
Edema
131

Deformidad del contorno del brazo
Acortamiento
Movilidad anormal
Crpitos al movimiento leve (patognomnico de las fracturas no desplazadas de difisis
del hmero y supracondleas) segn Dupuytren.

La exploracin de las fracturas expuestas grado I incluye la inyeccin de SSN en el hombro o el codo
para ver si hay compromiso intraarticular (si sale SSN por sitio de exposicin se dice que es
expuesta).

Radiografas
AP y lateral del brazo en flexin de 90, que incluyan hombro/codo (paciente de pie) por
las lesiones asociadas.
Lesiones asociadas: Luxacin de hombro, Luxacin de codo, Fracturas supracondleas o
intercondleas, Fractura del 1/3 proximal del Humero no desplazada.

Tratamiento
1) Yeso colgante
2) Frula en U
3) Vendaje toracobraquial
4) Spika de yeso
5) Frula funcional dinmica tipo Sarmiento
6) Traccin transolecraneana
Yeso colgante
Consiste en la aplicacin del un yeso braquiopalmar que se coloca
aproximadamente a 2cm por encima del foco de fractura, con el
codo en ngulo de 90
o
luego se coloca un cabestrillo para
mantener la posicin.
Figura. Yeso colgante.

Requisitos: que el paciente pueda estar en posicin de erecta o sentada ya que el aliniamiento de la
fractura se produce bajo el efecto de la gravedad, de lo contrario la fractura se desplaza y se
angula. Se considera que aunque tenga ciertas angulaciones los resultados son buenos por
ejemplo: angulacin en varo de 30
o
(fragmento distal se va hacia adentro, no se nota); angulacin
anterior de 20
O
, angulacin posterior de 20
O
y acortamiento de hasta 3cm con respecto al otro
brazo.

Porque las superficies de contacto son grandes y es fcil que consoliden; tambin est indicado en
pacientes con fractura cabalgada y edema.

Contraindicacin: pacientes politraumatizados o con TEC, por ausencia del efecto de la gravedad.
Indicacin absoluta de uso de yeso colgante en el Hospital Escuela: fracturas Diafisirias
del 1/3 distal del Humero de rasgo oblicuo largo o espioideo.

132

El proceso de consolidacin de la fractura de Difisis del Humero tarda de 12 a 20 semanas.

Frula en U
Consiste en tomar un yeso de 6 pulgadas, se mide desde el borde interno de axilar y va por debajo
del olecranon hasta el proceso acromial, se hacen por lo menos diez tiras de yeso, se mide la guata
y se coloca primero, luego se moja el yeso, se le coloca y se le pone otra guata encima, se coloca en
flexin de 90
0
. La Frula en U permite la flexo-extensin del codo. La frula en U y el Yeso colgante
pueden ser usados como tratamiento inicial o definitivo de una fractura diafisirias de humero y a
las 2-3 semanas, cuando el edema a cedido, se utiliza el tratamiento definitivo: frulas funcionales
dinmicas tipo Sarmiento y Osteosntesis.
Desventajas Frula en U y Yeso colgante:
Perdida de la extensin del codo
Irritacin axilar (sudor)
Disconfort del paciente
Frula muy pesada
Rigidez del hombro, en personas de edad avanzada; por lo
que se recomiendan ejercicios pendulares.

Est contraindicada la frula en U y el Yeso colgante en
fracturas de rasgo transverso.
Figura. Frula en U

La complicacin tarda ms frecuente de las fracturas diafisirias de Humero tratadas de forma
conservadora es:
Perdida de la extensin de los ltimos grados del codo
En las personas de mayor edad se agrega: la rigidez del hombro
Es indispensable iniciar de manera temprana ejercicios activos del brazo para evitar la rigidez del
hombro.

Vendaje Toracobraquial
Normalmente se utiliza en pacientes que tiene problemas en la piel como los ancianos y los nios,
la piel de las personas que estn en los extremos de la herida se esfacela o se agrieta mas
fcilmente. Consiste en la aplicacin de un estoquinete acolchado (media de algodn) la cual se fija
al trax, mantiene el brazo adosado al trax, este es liviano puede fcilmente revisarse
constantemente y esta indicado en nios, ancianos y pacientes psiquitricos. Es una inmovilizacin
blanda.

Spika de Yeso
Contraindicado en pases tropicales porque produce mucha sudoracin y
el cloruro de sodio contenido en el sudor produce irritacin y laceracin
del a piel.
Se utiliza en pases templados.
Es muy pesada y difcil de colocar
Produce disconfort
Reduccin cerrada en abduccin y rotacin externa
Figura. Spika de Yeso.
133

Frula funcional dinmica tipo Sarmiento
Se utiliza para inmovilizar una fractura de difisis de humero despus de 2-3 semanas que el
paciente utilizo yeso colgante o frula en U y al ceder el edema. Consiste el la aplicacin de los
valvas, una anterior y otra posterior, que se comprimen con velcro, esta comprime un poco la
musculatura pero permite la movilidad del codo.
Contraindicaciones:
Fractura expuesta
Paciente no cooperador
Perdida de hueso o tejido blando
Incapacidad para obtener aliniamiento correcto de la fractura
Paciente obeso
Paciente en tratamiento con amitriptilina
Se toma Rx control cada semana con el paciente de pie, porque al tomarla acostado la fractura se
cabalga o se angula y el que ve la radiografia piensa que el tratamiento no le esta funcionando.

Traccin transolecraneana
Consiste en la colocacin de un Pin de Steiman de lado medial a lateral del olecranon para evitar
lesionar el nervio cubital (mano en garra).
Indicaciones:
Fractura expuesta que no pueda estar en
posicin erecta.
Politraumatizados
Fractura conminuta o inestable
Edema y laceracin intensos
Incapacidad para ponerse de pie
Pacientes con TEC

Figura. Traccin transolecraneana.

Tratamiento quirrgico
Clavo Endomedular Bloquedo
En los pases industrializados desde el ao 1987 se utiliza el clavo endomedular bloqueado, antes
de esta fecha se usaba la placa de compresin dinmica con tornillos y esta dejaba una gran
cicatriz. El clavo endomedular bloqueado es el tratamiento de eleccin en pacientes adultos
jvenes o en personas en la vida reproductiva.

El clavo endomedular bloqueado permite (principios de una osteosntesis):
1. Mantiene la longitud normal de miembro
2. Evita la rotacin de los fragmentos
3. Movilizacin temprana del miembro
4. Evita la rigidez del hombro y del codo
5. Adems puede disminuir el tiempo de consolidacin de la fractura

Con el clavo endomedular bloqueado se consigue una consolidacin sea en el 98% ; y con yeso
colgante, frula en U y con frula dinmica tipo Sarmiento es de 90%.

134

Complicaciones inmediatas de una fractura del tercio medio del humero:
Lesin del nervio radial en un 18% (neuropraxia mas frecuente)
Rotura de la arteria o vena braquial en un 6%
Lesin del plexo braquial (ramas terminales: nervios axilar o circunflejo, musculocutneo,
radial, ulnar, mediano, antebraquial medial cutneo) en un 6.1%
Hemoneumotorax
Neumotrax

Estn contraindicadas la frula en U y el Yeso colgante en fracturas de rasgo transverso porque
tiene un mal pronstico, el manejo debe ser quirrgico con Clavo endomedular bloqueado, sino
est al alcance esta opcin entonces usar placa de compresin dinmica el inconveniente es la
gran cicatriz que deja.

Indicacin de fijador externo: Fracturas expuestas grado III.

135

Luxacin Traumtica de Cadera
La luxacin de cadera representa menos del 2% de todas las luxaciones, siendo de la ms frecuente
la luxacin posterior de cadera en un 80 -85 %

Anatoma de la cadera
La articulacin Coxofemoral es una articulacin esfrica que consiste en la relacin de la cabeza del
fmur con la cavidad acetabular de la pelvis, es una articulacin de tipo diartrosis - enartrosis. La
articulacin est cubierta por una capsula de tejido conectivo elstico, junto con la musculatura que
le rodea. La capsula est formada por un conjunto de fibras que van en forma longitudinal. Esta
articulacin soporta el cuerpo en posturas estticas y dinmicas.

La articulacin tiene un reforzamiento que le permite estar fija. Tiene una estructura capsular y
una ligamentosa. La estructura ligamentosa anterior esta fusionada y eso le permite ser ms
resistente, siendo ms gruesa la parte anterior que la posterior por lo que la luxacin posterior es
ms frecuente que la anterior.

Esta articulacion es una articulacion de carga por lo que es mas estable que opotras articulaciones
conmo la del hombro

Las Superficies Articulares son:
a. Cavidad acetabular: el acetbulo est
formado por la confluencia de 3 huesos el
ilion, isquion y pubis.
b. cabeza y cuello del fmur.
c. Labrum o rodete cotiloideo: da mayor
amplitud al acetbulo, permite darle una
cobertura casi completa a la cabeza del
fmur

Figura. Configuracin anatmica de la cadera.
Cpsula articular se divide en:
Anterior : mide 5-7mm de grosor
Posterior: mide 2 mm de grosor

Ligamentos estabilizadores de la articulacin:
Los ligamentos estabilizadores extraarticulares son:
Ligamento Ileofemoral : es el ms fuerte
Ligamento Pubofemoral :
Ligamento Isquifemoral
Los ligamentos intrarticulares son:
Ligamento teres
Ligamento Transverso

Figura. Ligamentos de la cadera.
136

Estructuras Musculares

Figura. Estructuras musculares superficiales del muslo.

Se puede observar que en la parte posterior hay mas estructuras muscules para reforzar la capsula
posterior entre ellos:
Musculo piriforme o piramidal
Obturador interno
Gemelo superior
Gemelo inferior
Cuadrado femoral
Por lo que frecuentemente en las luxaciones se rompen las inserciones musculares de los msculos
anteriores.

Irrigacin de la cadera

Figura. Irrigacin de la cadera.

137

Esta dada por:
Arteria circunfleja femoral media y lateral: rama de la femoral profunda
Arteria del ligamento redondo rama de la Arteria obturatrz: la arteria del ligamento
redondo da 10% de la irrigacin de la cabeza del fmur hasta los 10 aos de edad luego se
oblitera. Esta arteria se puede volver a permeabilizar en: Casos fisiolgicos: embarazo,
Casos Patolgicos: cirrosis insuficiencia heptica, insuficiencia hepatorrenal, ICC.
Arteria gltea superior.

Las arterias circunflejas femorales van a formar el anillo vascular extracapsular y las ramas
cervicales ascendentes.

La inervacin de la articulacin coxofemoral proviene de:
Nervio Citico: afectado en la luxacin posterior de cadera y central de cadera en el 10-
20% (en la versin del 92 sale 10-14%)
Nervio Femoral: afectado en la luxacin anterior de cadera
Nervio Obturador
Nervio Obturador Accesorio
Nervio Glteo Superior

Movimientos de la cadera
Flexin
Extensin
Abduccin
Aduccin
Rotacin

Generalidades
Definicin de Luxacin de Cadera: Es la prdida de relacin o congruencia de la articulacin
coxofemoral
Subluxacin: cuando la cabeza del fmur se sale parcialmente desde la cavidad acetabular
Luxofractura: ocurre cuando la luxacin se asocia a una fractura

Etiologa
Paralitica
Patolgica
Congnita
Traumtica

Luxacin Traumtica de Cadera: Es una lesin traumtica de una articulacin, en la cual hay una
separacin total y no reversible naturalmente de las superficies articulares. (Coxofemoral).

Cuando La luxacin de cadera se encuentra asociado a una fractura de la difisis del fmur se
pierde en cuadro clnico de la luxacin por lo que el diagnostico de la misma se retrasa en el 50%
de los casos

138

La fractura en libro abierto es la lesin de pelvis que se relaciona con la luxacin de cadera.

Clasificacin
Posteriores: 80-85%
Anteriores : 15%
Central: 5%

Epidemiologa
Ms frecuente en jvenes y adultos de los cuales el 75% son sexo masculino, la causa ms
frecuente son los accidentes viales, el 50% son pacientes politraumatizados . Existe lesin del nervio
citico en el 10 -20% de las luxaciones posteriores.

Diagnstico
Radiologa: se debe evaluar la relacin de
las siguientes lneas.
Hilgenreiner
Perkins
Shenton : es la ms importante y se
considera una relacin cervico-
cefalico-obturatriz

En la radiografa de bebe observar la cabeza
del fmur en el cuadrante inferior interno.
Figura. Lneas para evaluar luxacin de cadera.

Luxacin Posterior de Cadera
Son las luxaciones ms frecuentes de la cadera en un 80 a 85% esto se debe a que la cabeza del
fmur descansa posterior al plano coronal del acetbulo.

Mecanismo de produccin:
Indirecto: Por un trauma de alta energa. El ms frecuente es por una Compresin axial aplicada
sobre la cara anterior de la rodilla flexionada, con la cadera en varios grados de flexin. Cuando
las rodillas pegan contra el tablero de un automvil, durante una colisin frontal por lo que se le ha
denominado luxacin del tablero del automvil.

Clasificacin de Thompson Epstein
TIPO I: luxacin posterior pura o con mnima fractura de la ceja acetabular.
TIPO II: luxacin posterior con una fractura mayor de la ceja acetabular posterior.
TIPO III: luxacin posterior y fractura con minuta de la ceja acetabular con o sin fragmento
mayor.
TIPO IV: luxacin posterior con fractura del piso del acetbulo.
TIPO V: luxacin posterior con fractura de la cabeza femoral: es sumamente rara
Las tipo I y II son luxaciones estables, las III a V son inestables de manejo quirrgico

139

A. B. C. D. E.

Figura. A. Tipo I. B. Tipo II. C. Tipo III. D. Tipo IV. E. Tipo V.

Clasificacin de Pipkin
Es una clasificacin para las luxaciones tipo V (no entra en el examen segn el Dr. Melara)

Cuadro clnico
El miembro afectado se encuentra:
1. Acortado
2. Flexin
3. Aduccin
4. Rotacin interna
Cuando se sospecha una luxacin posterior de
cadera se debe realizar:
Evaluacin Del nervio citico:
Ya que este nervio se lesiona en el 10
20% de los casos, si hay lesin del
nervio el paciente presenta dolor
intenso en pierna y pie
Evaluacin vascular:
Llenado capilar y pulsos.
TIPO 1
Luxacin con fractura de la cabeza femoral distal a la fovea capitis
Tipo 2
Luxacin con fractura de la cabeza femoral proximal a la fova capitis
Tipo 3
Tipo 1 2 asociada a la fractura del cuello femoral
Tipo 4
Tipo 1 2 asociada a la fractura de la ceja acetabular
140

Evaluar lesiones asociadas
Lesiones ligamentos de la rodilla ipsilateral
Fracturas de la cabeza y de la difisis del fmur.

Radiografa A.P. de pelvis:
Permite valorar el tamao de las cabezas femorales, cuando la cabeza femoral se encuentra
luxada se observa de menor tamao que la no luxada
Lnea de shenton debe ser lisa o continua: cuando existe una luxacin hay perdida de la
continuidad
Permite valorar Rotaciones de la cabeza femoral
Permite valorar el cuello femoral

Radiografa Lateral de Pelvis
Sirve para distinguir una luxacin anterior de una luxacin posterior

Radiografa X oblicuas
Permiten distinguir la presencia de fragmentos osteocondrales
Sirve para evaluar Integridad del acetbulo
Permite observar los Espacios interarticulares

Tomografa computarizada
Para visualizar fragmentos seos o fracturas no desplazadas post-reduccin

Resonancia Magntica
Permite valorar fracturas de cartlago

Lesiones asociadas
Fractura del acetbulo ( ms del 50% )
Fractura de la difisis femoral que encubre la sintomatologa de una luxacin de pelvis.
Fractura de patela
Fractura de cndilos tibiales.
Lesin o rotura de los ligamentos de la rodilla.
Fractura del cuello del fmur.

La contraindicacin para la colocacin de una traccin transtibial en una fractura diafisiaria de
fmur es la rotura ligamentosa de la rodilla.

Tratamiento
Reduccin cerrada bajo anestesia general: Se realiza en la sala de Rayos X con anestesia general o
neuroleptoanalgesia, se toma la Rx Control inmediatamente despus de la reduccin.

Debe hacerse la reduccin lo ms rpido posible para disminuir la frecuencia de complicaciones
tardias como la necrosis avascular y la artrosis degenerativa que se presentan a veces hasta 5 aos
despus.
141

Maniobra de Allis: la ms usada.
Maniobra de Stimson
Maniobra de Bigelow

Reduccin abierta: cuando hay luxacin irreductible.
Inmovilizacin: (3 semanas)
Traccin esqueltica o de partes blandas
Yeso pelvi-podlico
Rehabilitacin
Epstein afirma que la luxacin de la cadera debe tratarse como una emergencia por las
complicaciones.

Tcnicas de reduccin

Tcnica de Allis
El paciente en decbito supino, un ayudante estabiliza la pelvis, subido sobre la camilla, coloca sus
manos sobre las espinas iliacas anteriores y ejerce presin hacia abajo. El mdico que realiza la
reduccin se sube a la mesa, toma la rodilla y la coloca en flexion de 90 de la cadera y rodilla del
paciente y hace una traccin longitudinal hacia arriba, luego hace movimientos de lateralizacin de
medial y lateral, se escucha un chasquido al reducirse la luxacin. Luego se estira el miembro y se
compara su longitud con el miembro sano, deben ser iguales.

En este momento se hace la Rx de
control. Debe estabilizarse la
reduccin con algo que fije ambas
piernas, ejemplo una sabana para
no luxar de nuevo al movilizar al
paciente.
El siguiente paso es colocar una
traccin esqueltica transtibial por
2 a 3 semanas.

Figura. Tcnica de Allis.

Tcnica de Stimson:
No es muy recomendada. Se puede hacer
poniendo la rodilla del paciente sobre el
hombro del mdico mientras se levanta
(por el peso del paciente.)

Figura. Tcnica de Stimson.

Maniobra de Bigelow:
Se complica con fractura de cuello de femur en pacientes mayores de 50 aos y sobre todo cuando
tienen osteoporosis
142

Figura. Maniobra de Bigelow

Manejo post reduccin
Debe tomarse un control radiolgico para comprobar la reduccin.
La CT Scan es importante para evaluar fragmentos osteocondrales y fracturas acetabulares.
Traccin esqueltica est recomendada para proveer confort y permite cicatrizacin
capsular

Objetivos de la traccin transtibial
Evitar presin cefalo acetabular por compresin.
Mejorar irrigacin cartilaginosa.
Evitar la necrosis.
Relajacin muscular.
Todo esto evita una artrosis degenerativa.

Spica de yeso o calzn de yeso.
Se utiliza en el HE pero est contraindicada
No es recomendada porque comprime la cabeza del femur
contra el acetabulo provocando necrosis del cartilago
articular.
Limita la movilidad

La reduccin quirrgica en:
Luxacin irreductible: Puede ser determinada por:
o Interposicin de la cabeza en el acetbulo, el musculo piramida lo el glteo mayor.
Reduccin inestable
Fragmentos seos de fractura atrapados en la articulacin postreduccin.
Luxacin antigua

Complicaciones
Inmediatas
Lesin del nervio citico:(10-15%)
Luxacin irreductible: (5-15%)
Lesin ligamentosa de rodilla.
143

Tardas
Necrosis avascular: entre 2 a 5 aos despus.
15% reduccin cerrada
90% reduccin abierta
Artritis post-traumtica
Miositis osificante
Luxacin recurrente

Pronostico
Depende de:
Severidad del trauma
Retardo en la reduccin
Intentos repetidos de reduccin: solo se hacen 2 intentos.
Lesiones asociadas
El retraso en el diagnstico se da en el 50% de los casos de fractura diafisiaria de fmur.
Se sospecha luxacin de cadera si la fractura diafisiaria de fmur esta fija en abduccin.

Luxacin Anterior de la Cadera
La cabeza femoral descansa anterior al plano
coronal del Acetbulo. Constituye un 10% a 15%
de la luxacin traumtica de la cadera.

Mecanismos de produccin
Trauma indirecto:
Ms frecuente.
Accidente vial en la cual existe trauma a
nivel de la cara medial de las rodillas en
el tablero del automvil, con la cadera
en flexin y abduccin.

Trauma directo:
Cada de altura secundaria a trauma de cara posterior de cadera mientras el paciente se
encuentra en cuclillas. Frecuente en Honduras por cadas de los rboles o de los
trabajadores de limpieza o pintura en edificios.
Luxacin bilateral: Rotacin forzada de ambas piernas en flexin abduccin y rotacin
externa. En crisis epileptgenas y electroshocks.

Clasificacin de Epstein
Tipo I: Superior
a. Luxacin Pbica: Porque est en la lnea horizontal del pubis
b. Luxacin Subespinal: bajo la espina iliaca anterosuperior
I A: sin fracturas asociadas
I B: fractura asociada o impactacin de la cabeza del fmur.
I C: fractura asociada del acetbulo.
144

Tipo II: Inferior
a) Luxacin Obturatriz: En el agujero obturador
b) Luxacin Perineal: A nivel del perine, hay protrusion por el perine de la cabeza del femur en
nios, ms frecuente en mujeres.
IIA: sin fracturas asociadas
IIB: fractura asociada o impactacin de la cabeza del fmur.
II C: fractura asociada del acetbulo.

Diagnstico clnico
En la luxacin superior anterior hay: Miembro en extensin, Rotacin externa de la cadera y
Alargamiento

Luxacin anterior Inferior
La cadera esta abducida.
Rotacin externa.
Varios grados de flexin.
Acortamiento

Rayos X A.P. y Lateral de Pelvis, para comparar ambos lados y saber cuando es
anterior o posterior
Resonancia Magntica

Es til para evaluar:
Labrum acetabular y la vascularidad de la cabeza femoral, sobre todo en luxaciones de la
cadera reducidas inestables con espacio articular ensanchado. Lo primordial para evaluar la
vascularidad de la cabeza femoral es la arteriografa de la arteria femoral, luego se puede
hacer una centellografia con Tecnecio 99.

Tratamiento
Tratamiento de la luxacin anterior de la cadera
Mtodo de la gravedad de Stimson
Maniobra de Allis
Maniobra reversa de Bigelow
Manejo despus de la reduccin
Debe instalarse una traccin por un perodo de 8 das o 4 a 6 semanas despus de una
luxacin simple
Movilidad controlada es instalada durante este perodo para ayudar a la nutricin del
cartlago articular

Complicaciones
Tempranas
1. Lesiones neurovasculares del nervio femoral que inerva el cudriceps femoral. El nervio
femoral puede quedarse atrapado en la cabeza o tendn del recto femoral y el sartorio.
145

2. Irreductiblidad por interposicin del msculo recto femoral que se origina en la espina
iliaca anteroinferior.
Tardas
1. Luxacin recurrente
2. Necrosis avascular
3. Artritis post-traumtica

Luxacin Central de Cadera
Generalidades
Son el 5% de las luxaciones de cadera.
Aumenta como consecuencia del aumento de los accidentes vehiculares.
Ms comn en pacientes jvenes y de edad media
Siempre asociada a fractura de acetbulo.
Secundaria a convulsiones epilpticas y terapia con electroshock.
Rara en nios y frecuente en jvenes o adultos de
mediana edad.
Siempre asociada a:
Fractura de acetbulo
Lesiones esqueltica
Lesiones visceral
Complicacin de rutina es la artritis post-traumtica
Lo que sucede es que La cabeza femoral se empotra en el
acetbulo
Figura. Luxofractura central de cadera izquierda. Puede
ser en el techo, fondo o piso del acetbulo.
Mecanismo de produccin
Directo: Trauma sobre la cara lateral de la cadera en el trocnter mayor transmitiendo esa
fuerza al acetbulo.
Indirecto: Compresin axial sobre la rodilla con la cadera en abduccin, rotacin externa y
flexin. Crisis epileptognica

Presentacin clnica
Espasmo muscular
Dolor severo
Posicion antialgica, flexion ipsilateral del muslo afectado y apoyandolo en la pierna normal
Ligero acortamiento en abduccion y rotacion externa.
Impotencia para estar de pie o caminar
Edema

Diagnostico clnico
Equimosis a nivel del trocanter mayor del femur
Hemorragia severa
Examen neurolgico necesario para descartar una posible lesion del nervio citico
Espasmo a la movilidad, ligero acortamiento del miembro afectado

146

1. Radiografa AP de pelvis
2. Proyeccin Oblicua de
Cadera: para ver el
estado del acetbulo
3. Tomografa Axial
Computarizada 3D: Ver
fragmentos oseos
Figura: A) Rx AP de pelvis, Luxofractura central en cadera izquierda,
(B) radrigrafia Oblicua,
Tratamiento
Estabilizacin del paciente
Traccin:
Supracondilea femoral
Transtocanterica femoral
Reduccin abierta

Las cuatro opciones esenciales de tratamiento son:
Traccin esqueltica Supracondilea femoral, si no se reduce entonces se hace una
Transtrocanterica
Reduccin abierta y osteosntesis
Artrodesis
Artroplastia

Complicaciones
Tardas
Artritis post traumtica
Necrosis asptica 26%
Pseudoartrosis

Inmediatas
Paresia del nervio citico mayor
Lesiones de la art. gltea superior
Obstruccion Intestinal
Tromboflebitis
Infeccin 36%
Necrosis avascular
Luxacin central recurrente
Miositis osificante 5%

Pronostico en general
La luxacin simple de cadera (sin fractura asociada), tiene mejor pronstico: 50-75% de los
casos
La luxacin anterior tiene mejor pronstico que la posterior
Aproximadamente la mitad de los pacientes con luxacin posterior simple y un 25% de los
que sufren una luxacin posterior poseen una evolucin regular o mala.
147

Fracturas de Antebrazo
Anatoma del antebrazo
El antebrazo est compuesto por dos huesos largos: (1) La ulna (antes llamada cbito) y (2) El radio.
Estos dos huesos del antebrazo consta de 3 tercios: proximal, medio y distal; y sus articulaciones
con el hmero son los cndilos, trclea y epitrclea. La ulna es un hueso recto, donde la mayor
funcionalidad es proximal por ser ms grueso y ms ancho proximalmente (el radio es distal). Se
articula con el hmero proximalmente y con el radio distalmente. Es decir se articula con el hmero
por arriba, con el disco articular por abajo y el radio por afuera. Distalmente el radio se hace ms
prominente que en su parte proximal formando el proceso olecraneano, al contrario, la ulna lo es
proximalmente. Ambos huesos estn fijados entre s por la membrana intersea, la que a su vez
permite la pronosupinacin. Esta membrana intersea bloquea y estabiliza el antebrazo para que
solo rote 110
0
. Pronacin indica que el radio rota medialmente, este se mueve sobre la ulna y la
ulna se mantiene fija.

En el antebrazo se forman varios compartimentos anteriores y posteriores. Cuando hay una
fractura por aplastamiento es muy frecuente que ocurra un sndrome compartamental, siendo el
ms afectado el compartimento profundo. La enzima que se aumenta en fracturas por
aplastamiento es la CPK (Creatin fosfoquinasa).

Fig. 1: esquema de los huesos ulna y radio con sus diferentes caras. Recuerden que el radio es el que rota
sobre la ulna.

Los msculos del antebrazo se dividen en un grupo anterior y uno posterior. Los msculos
epitrocleares o los del grupo anterior son flexores de la mano con respecto a la mueca y de los
148

dedos, as como los pronadores; y los msculos epicondilares o los del grupo posterior son
extensores de la mano con respecto a la mueca y los dedos, as como los supinadores.

Los msculos dorsales o posteriores del antebrazo se pueden dividir en siete msculos superficiales
y cinco profundos. La mayor parte de los del grupo superficial se originan en la cara posterior del
epicndilo por medio de un tendn comn. Los msculos estn inervados por el nervio radial o por
su rama profunda (o por el nervio interseo posterior). Estos msculos son:

A. Grupo superficial:
1. Supinador largo.
2. 1er. y 2do. Radial externo.
3. Extensor comn de los dedos.
4. Extensor propio del meique.
5. Cubital posterior.
6. Ancneo.
B. Grupo profundo:
1. Supinador corto.
2. Abductor largo del pulgar.
3. Extensor corto del pulgar.
4. Extensor largo del pulgar.
5. Extensor propio del meique.

Los msculos ventrales o anteriores del antebrazo se pueden dividir en cinco msculos superficiales
y tres profundos. El superficial se origina en su mayor parte en la cara anterior de la epitrclea del
hmero por medio de un tendn comn y en la fascia adyacente, y est inervado principalmente
por el nervio mediano. El grupo profundo recibe la mayor parte de su inervacin del nervio
interseo anterior, rama del nervio mediano. Los msculos de ambos grupos que no estn
inervados por el nervio mediano lo estn por el nervio ulnar. Estos msculos son:

A. Grupo superficial:
1. Pronador redondo.
2. Palmar mayor.
3. Palmar menor.
4. Cubital anterior.
5. Flexor superior comn de los dedos.

B. Grupo profundo:
1. Flexor profundo de los dedos.
2. Flexor largo del pulgar.
3. Pronador cuadrado.

Los msculos estabilizadores del antebrazo son:
a. Pronador Redondo
b. Pronador Cuadrado
c. Supinador Corto
d. Supinador Largo (Braquiradial)

149

Fig.2: representacin de los msculos estabilizadores del antebrazo.

La irrigacin del antebrazo se obtiene de las arterias braquial, radial y ulnar y sus ramas (arterias
interseas). Si se sospecha una lesin vascular se hace una arteriografa en la arteria braquial, para
ver si hay lesin en codo que comprime dicha arteria y entra en isquemia. Entonces lo que se hace
en una fractura de antebrazo o una luxacin de codo con ngulo de 15
0
y distal isqumico es una
reduccin inmediata y volver evaluar la irrigacin distal. La inervacin es dado por los nervios
mediano, ulnar y radial.
Lesin del nervio ulnar da mano en garra.
Lesin del nervio mediano da mano del predicador.
Lesin del nervio radial da mano en gota o en flexin.
En las fracturas de antebrazo en la mayora de las veces se fracturan los dos huesos.
Los flexores del la mano son inervados por el nervio mediano

Las articulaciones del antebrazo son de tipo diartrdica, es decir, que tienen una amplia movilidad.
Estas son:
a. Hmeroradial (proximal)
b. Hmeroulnar (proximal)
c. Radioulnar (distal)
d. Radiocarpiano (distal con los huesos escafoides y semilunar).
El antebrazo tiene funciones motoras gruesas y motoras finas. La funcin principal de la mano es la
prensin, entre otras como la flexin y extensin. Los movimientos de la mano son: flexin dorsal,
flexin palmar, inclinacin radial y la inclinacin ulnar. El antebrazo tiene el movimiento de
pronacin (por el pronador redondo y el pronador cuadrado), supinacin (por el supinador corto y
largo), abduccin y aduccin.
150

Fig. 3: movimiento en pronacin y supinacin del antebrazo y funcin de la membrana intersea.

Clasificacin de las fracturas del antebrazo
Topogrficamente:
Fractura 1/3 proximal (ms graves).
Fractura 1/3 medial.
Fractura 1/3 distal (mayora fracturas expuestas).

Mecanismo de fractura
- Directo: por traumatismo directo, en donde generalmente solo se lesiona ms el hueso cubital,
puede dar fractura de nightstick o tolete de polica. Crea lesin del nervio ulnar.
- Indirecto: por cada con la mano en hiperextensin. (Ms frecuente)
o En supinacin fractura en el tercio proximal.
o En pronacin fractura del tercio distal.
o En neutro fractura del tercio medio.
Las causas pueden ser en accidentes viales, golpes directos, accidentes laborales, artes marciales,
cadas de altura y heridas por arma de fuego o arma cortante.

Clnica:
Dolor a la palpacin.
Cambios inflamatorios.
Deformidad en acortamiento o angulacin (en varo: hacia adentro; y en valgo: hacia
afuera).
Aumento de volumen-edema discreto.
Hipersensibilidad-evaluacin neurolgica.
Equimosis.
Perdida de la funcin.
Propios de la fractura: crpitos y movilidad anormal.
Posicin antilgica.

Lo principal en el diagnstico es la clnica haciendo antes una evaluacin neurovascular, pero se
pide una radiografa AP y lateral de antebrazo que incluya codo y mueca. Porque pueden haber
151

una lesin de mueca o de codo como una luxacin de codo o un deslizamiento epifisiario tipo I.
Los rasgos asociados a esta fracturas son en angulacin, acortamiento, conminuta y segmentarias.

Lesiones asociadas
o Deslizamiento epifisiario.
o Luxacin del codo ms frecuente la posterolateral.

Tratamiento
No desplazado: Conservador:
Yeso braquipoalmar por 4 semanas
El tratamiento conservador es insatisfactorio en un 71%. Tienen un mayor riesgo de pseudoartrosis
y consolidacin viciosa. Pero est indicado en ciertas situaciones como:
a. EPOC.
b. ICC.
c. Secuelas de infeccin cerebrovascular.
d. Alteraciones genticas.
e. IRA.
f. Enfermedades geritricas.
g. Politraumatismo con TEC (no se pueden anestesiar).
h. Sndrome de Distrss Respiratorio del adulto.
i. Falla multiorgnica.

El tratamiento conservador consiste en:
a. Reduccin cerrada
b. Inmovilizacin con yeso braquiopalmar segn su localizacin
c. Radiografa de control despus de la inmovilizacin.
d. Rayos X AP y lateral cada semana durante 4 semanas.
e. Vigilar por signos de compresin.

Desplazada
Nios menores de 3 aos: tratamiento conservador con reduccin cerrada, inmovilizacin con yeso
braquiopalmar 4 a 6 semanas y Rx de control 1 por semana. Si vuelve a desplazar el tratamiento es
quirurgico
Nios mayores de 3 aos y adultos: Quirrgico:
o Reduccin abierta y fijacin interna
o Osteosntesis con placas y tornillos en adultos y en nios con clavos endomedulares.
El tratamiento de eleccin en fracturas de antebrazo es el quirrgico, siendo el mejor manejo es el
clavo endomedular bloqueado (para fracturas de huesos largos).

Imagen. Fractura de la difisis del radio y ulna con angulacin, acortamiento y cominucin del radio.
152

Imagen. A. Reduccin abierta y finacion con placas a compresin y tornillos
atravesando ambas corticales; colocacin de injerto oseo de cresta iliaca en el radio.
Alineacin correcta que restituye la curva del radio y el espacio interseo.
Inmovilizacin posoperatoria con yeso braquipalmar. B. osteosntesis de radio.

Complicaciones
Tempranas o agudas
Limitacin de la pronosupinacin por reduccin anatmica incompleta. (ms frecuente)
Sndrome compartamental por el mecanismo de aplastamiento.
Embolia grasa.
Fractura expuestas.
Lesin neurovascular (rotura de la arteria radial, rotura de la arteria ulnar y lesin del
nervio medial, ulnar y radial.)

Tardas
Atrofia muscular.
Limitacin del flexo-extensin del codo.
Retardo de consolidacin.
Consolidacin viciosa.
Rigidez postraumtica de codo y mueca.
Osteomielitis
Refractura.
Pseudoartrosis.
Callos viciosos.
Sinostosis radioulnar. (rara) Sinostosis es la
fusin espontnea de dos huesos con
calcificacin.

Cuando ocurre un sndrome compartamental se
caracteriza por un dolor quemante, se realiza lo
siguiente:
a. Se quita el yeso.
b. Fasciotoma compresiva.
c. Fijador externa.

Imagen. Consolidacin en la posicion. Perdida de la cuvatura normal del radio y estrechamiento del espacio
interseo, el cual dificulta enormemente la pronacin y supinacin del antebrazo.

153

Variantes de fracturas
a. Luxofractura de Monteggia: es una fractura diafisiaria del tercio proximal de la ulna
angulada, ms una luxacin de la cpula (cabeza) radial.
b. Luxofractura de Galeazzi: es una fractura diafisiaria de radio con angulacin, ms una
luxacin radioulnar distal.

Fracturas metafisiarias dstales del radio
Anatoma
La metfisis distal del radio se articula con la primera fila del carpo y se relaciona especialmente con
el escafoides y el semilunar. La alteracin de dicha articulacin produce bloqueo mecnico de la
misma.

Fi.7: anatoma de la articulacin del radio con el escafoides y semilunar. A. palmar. B. Dorsal.

Es alineada al eje longitudinal del radio con 14
0
de inclinacin volar o palmar medial y 22
0
de
inclinacin ulnar. La articulacin de la mueca es de tipo diartrdica enartrdica.

154

Fig.8: Normalmente la superficie articular distal del radio presenta una inclinacin palmar de unos 11-14
0
y
normalmente la apfisis estiloides del radio se encuentra 1cm distal a la articulacin radiocubital y la
superficie articular del radio se inclina medialmente unos 22-23
0
.

La funcin de la mano es la prensin y el dedo pulgar se interpone con los otros dedos para hacer
esta funcin. Para saber si hay una angulacin normal posterior a la reduccin hay que comparar
con la otra mano.

Clasificacin de las fracturas metafisiarias distales del radio
1. Fractura de Potteau (Colles)
2. Fractura de Smith (Colles invertida)
3. Fractura de Barton
4. Fractura de Hutchinson (del proceso estiloides de la ulna).

Las fracturas de Smith, Barton y Hutchinson ocurren ms frecuentemente en jvenes.

Fractura de Colles o Potteau
Es ms frecuente en mujeres mayores postmenopusicas que tienen osteoporosis y aumenta con
frecuencia a mayor edad. Es una fractura de la metfisis distal del radio desplazada y angulada
dorsalmente y acortamiento radial, presentando deformidad en dorso de tenedor (signo
patognomnico). Esta fractura se localiza en la metfisis distal del radio a 2.5cm de la superficie
articular distal del radio.

Fig. 8: Vista lateral de la fractura de Colles que muestra el signo de deformidad en dorso de tenedor con
desplazamiento dorsal y proximal del fragmento distal.

Consideraciones generales
La descripcin histrica de la fractura se atribuye a Potteau (1783) y a Colles en 1874 y
clsicamente es as denominada. Otras descripciones se la han atribuido a Barthon en 1838, Smith
155

en 1854 y a Dupuytren en 1874. Actualmente es importante determinar la naturaleza de la fractura
de la forma siguiente:
a. Describir la patologa, el diagnstico clnico, radiolgico y el tratamiento adecuado de la
misma.
b. Los factores ms importantes serian: el tipo, direccin y cantidad de desplazamiento para
decidir el mejor tratamiento.

Epidemiologa
Es una fractura patolgica, es frecuente en mujeres con esteoporosis postmenopusicas, raza
blanca, es rara la fractura expuesta y es la ms frecuente de las fracturas que afectan la extremidad
superior.

Mecanismo de la lesin
Es frecuente la cada por apoyo de la mano en hiperextensin. Se produce cuando excede la
dorsiflexin de 40
0
a 90
0
. El mecanismo exacto no es muy claro.

Clnica:
Deformidad en dorso de tenedor
Hipersensibilidad
Crpito seo
Edema
Limitacin funcional de los dedos
Acotamiento de la mano
Desviacin radial
Angulacin dorsal
Dolor
Entumecimiento
Movilidad anormal
Se acompaa con frecuencia de fracturas del estiloides ulnar y del escafoides carpiano en
un 60%.

Caractersticas de la fractura de Colles
Es un desplazamiento dorsal arrastrando mano y carpo.
Angulacin dorsal del radio.
156

Angulacin ulnar.
Ascenso de la apfisis estiloides radial con impactacin del fragmento.
Supinacin o rotacin externa.
Puede acompaarse a menudo de fracturas del estiloides ulnar.

Diagnstico
Clnica: realizar la valoracin neurovascular, sobre todo del nervio mediano; porque la angulacin
de la luxacin del fragmento distal del radio puede comprimir este nervio. La compresin del nervio
mediano es una complicacin aguda de esta fractura que en forma tarda se llama sndrome del
tnel carpiano que es frecuente en personas que trabajan en computadoras, maquinas de escribir,
donde el esfuerzo es mnimo y atrofia los msculos.
Radiografas: AP y lateral de mueca; donde en AP se observa el desplazamiento radial y en la
lateral se observa el desplazamiento dorsal.

Clasificacin
1 1. . Intrarticulares. (peor pronstico)
2 2. . Extrarticulares.
3 3. . Fractura del estiloides ulnar (ms frecuente se asocia con Colles).
4 4. . Conminuta. (peor pronstico)

Fig.9: Radiografa de mueca. Muestra las tpicas desviaciones de epfisis distal del radio, propias de una
fractura de Colles. La epfisis est impactada en la metfisis, desviada hacia dorsal (dorso de tenedor) y
radializada (deformacin "en bayoneta").

Tratamiento
Conservador:
Reduccin cerrada, bajo anestesia.
Inmovilizacin con yeso braquiopalmar (primero brazo elevado por 48 a 72 horas) por 3
semanas.
Radiografa control 3 das despus y 1 semana despus.
3 semanas despus yeso antebraquiopalmar por 3 semanas para evitar la rigidez del codo.
Radiografa control.
El yeso se usa solo si la fractura es estable; si es inestable se usa el fijador externo.
157

Es quirrgico cuando:
Expuesta.
Conminuta.
Intrarticular.
Lesin neurovascular.
Irreductible y/o inestable.
Se usan: pines percutaneos, placas, tornillos y fijadores externos.

Complicaciones
Agudas:
Sndrome compartamental-edema compresivo dentro del yeso.
Rigidez secundaria al edema.
Lesin neurovascular, ms del nervio mediano.
Lesin inadvertida.
Intolerancia al yeso.
Crnicas:
Sndrome de rigidez hombro-mano.
Consolidacin viciosa dolorosa de la mueca porque se acort el radio.
Distrofia simptico-vascular refleja
Artrosis radiocubital inferior.
Limitacin o prdida de la prensin.
Atrofia muscular.
Atrofia de Sudek (descalcificacin agresiva o rpida).
Sndrome del tnel del carpo (atrapamiento del nervio mediano).
Deformidad residual.

Fractura de Smith
Es una fractura con fragmento distal del radio desplazada hacia la cara palmar de la misma.
Tambin es llamado fractura de Colles o Potteau invertida. Necesita mayor impacto de fuerza que
la fractura de Colles.
158

Generalidades
Es una fractura metafisiaria desplazada anteriormente con angulacin palmar. El mecanismo es una
cada con la mano en flexin palmar. Es una deformidad en vientre de tenedor o en pala de
jardinero como el signo patonogmnico. Tiende a presentar edema y equimosis.

Incidencia
Se presenta en paciente jvenes.
Menos frecuente que la fractura de Colles.
Suelen acompaarse de luxacin radiocarpiana.
Suele colocarse frula de yeso para hacer ciruga selectiva porque necesita una placa en T.
Es una fractura muy inestable y el manejo definitivo es quirrgico.

Imagen. Fractura de Smith.
Diagnstico radiolgico
Radiografa AP y lateral que incluya codo y mueca.

Lesiones asociadas
a. Fractura del estiloides ulnar que es la ms frecuente.
b. Fractura del escafoides carpiano.

Clasificacin
1. Intrarticulares. (peor pronstico)
2. Extrarticulares.
3. Fractura del estiloides ulnar (ms frecuente se asocia con Colles).
4. Conminuta. (peor pronstico)

Tratamiento
Extraarticular el manejo es conservador
Intrarticular es quirrgico
Fractura del estiloides ulnar conservador.
Conminuta: tratamiento quirrgico con fijadores externos. Estas tienen pero pronstico.

Tratamiento conservador de las fracturas extraarticulares
159

Reduccin cerrada con anestesia.
Yeso Braquiopalmar
Rayos x control a los 3 das.
Rayos X control luego a las 2 semanas.
Cambio de yeso a antebraquiopalmar por 3 semanas ms.
Recordar dormir con el miembro en elevacin.

Indicaciones quirrgicas
a. Fracturas expuestas
b. Rasgos conminuta
c. Fracturas intraarticulares
d. Lesin neurovascular
e. Irreductible/inestable.
f. Fracturas del carpo
g. Luxacin de codo
Para ello se usan: Pines percutneos, Placas, Tornillos, Fijadores externos.

Complicaciones
Agudas:
a. Lesin neurovascular
b. Sndrome compartamental
c. Lesiones inadvertidas o desapercibidas
d. Fracturas expuestas
e. Interposicin de partes blandas.
f. Intolerancia al yeso

Crnicas
a. Consolidacin viciosa de la mueca
b. Acortamiento radial
c. Angulacin radial
d. Dorsiflexin del segmento distal
e. Rigidez articular
f. Artritis postraumtica
g. Prdida de la aprehensin
h. Mano rgida, sndrome de hombro mano
i. Debilidad asociada con inmovilizacin.
j. Sndrome de rigidez
k. Limitacin o prdidad de la prensin
l. Atrofia muscular
m. Atrofia de Sudek (descalcificacin agresiva o rpida)
n. Sndrome del tnel carpiano (atrapamiento del nervio mediano)
o. Deformidad residual.

Variantes de Fracturas del Antebrazo
Fractura de Monteggia: Es una fractura diafisiaria del tercio proximal de la ulna angulada,
con luxacin de la cpula radial.
160

Fractura de Galeazzi: es una fractura diafisiaria del radio distal con luxacin radioulnar
distal.
El mecanismo es por cada con la mano en hiperextensin con marcada pronacin del
antebrazo.
El diagnstico es por medio de radiografas AP y lateral de antebrazo que incluya codo y
mueca.
El tratamiento es qiuirrgico.

Caso Clnico
Paciente con trauma de antebrazo del tarcio proximal de la ulna con angulacin de 10 a 15 grados.
Se hace una radiografa lateral que incluya codo. Por qu?: porque puede haber una lesin
asociada como la fractura de Monteggia. Si la angulacin hubiera sido distal se hace una radiografa
de mueca (fractura radio angulada) que indica una lesin asociada de fractura radio carpiana
asociada a una luxofractura de Galeazzi.

161

Trauma de tobillo
Consideraciones anatmicas y funcionales
La articulacin del tobillo es una compleja articulacin compuesta por tres huesos:
a. Tibia
b. Peron o fbula
c. Astrgalo

Fig. 1: (A) Radiografa normal del tobillo. (1) Fbula o Peron. (2) Tibia. (3) Articulacin tibioperoneal. (4)
Articulacin del Tobillo. (5) Malolo Externo. (6) Malolo Interno. (7)Promontorio. (8) Fosa maleolar. B.
Imagen donde ejemplifica una articulacin tipo mortaja y la radiografa de la articulacin del tobillo.

Es una articulacin en tipo de mortaja (una caja en piezas de madera donde se une una pieza con
otra donde queda ajustada). Los extremos distales de la tibia y el peron forman las estructuras en
formas de mortajas, en la cual se ajusta muy estrechamente el astrgalo, con la peculiaridad que el
astrgalo en su cabeza tiene una circunferencia mayor hacia el lado externo que al lado interno
permitiendo que el peron rote externamente cuando la planta del pie realiza la flexin dorsal. La
articulacin del tobillo es muy dbil, cualquier desplazamiento lateral de una superficie sobre otra,
aunque esta sea mnima, rompe la correspondencia que existe entre la articulacin.

Fig.2: anatoma de la parte distal de la tibia y la fbula.

La tibia se contina con el malolo interno y la fbula se contina con el malolo externo. La tibia
tiene cinco superficies: anterior, posterior, superior, interna y externa. La importancia de estas
162

superficies es que son el inicio de los ligamentos de insercin que le dan la estabilidad a la
articulacin. En la superficie externa de la tibia se originan los ligamentos tibioperoneo anterior y
tibioperoneo posterior. El malolo interno es la superficie interna de la tibia que tiene tres
superficies: anterior, posterior y un surco intermedio que es el da origen al ligamento medial, este
es el principal ligamento que brinda estabilidad al tobillo en la parte medial.

En el peron de su extremo distal parten muchos ligamentos y va a formar la superficie lateral del
tobillo. El peron tiene tres superficies: lateral y medial que se continua con el malolo externo
donde se insertan los ligamentos tibioperoneo anterior, astrgaloperoneo, calcneoperoneo,
astragaloperoneo anterior, tibioperoneo posterior y el tibioperoneo interseo. Estos mantienen la
estabilidad entre el peron, la tibia y el astrgalo.

El astrgalo es el hueso que forma la base de la articulacin que se articula con su cabeza con el
peron y la tibia, est casi cubierto por cartlago y no tiene inserciones ligamentosas ni musculares.

Fig. 3: anatoma sea del pie, donde muestra la vista lateral y medial del hueso astrgalo.
163

Ligamentos
Los ligamentos que le dan soporte a la estructura del tobillo se dividen en tres grandes grupos:
a. Ligamentos sindesmticos.
b. Ligamentos colaterales externos (brinda la estabilidad lateral al tobillo)
c. Ligamentos colaterales internos o ligamento deltoideo medial (brinda la estabilidad al
tobillo medialmente).

La sindesmosis tibioperoneal o los ligamentos sindesmticos es una unin fibrosa en la que
interviene el tejido conectivo formando una membrana o ligamento interseo y que esta reforzada
por:
a. Ligamentos tibioperoneos (tibiofibular)
Anterior
Posterior
b. Ligamento o membrana Interseo
Estos ligamentos mantienen la integridad de la articulacin. El ligamento interseo une las
superficies rugosas adyacentes de la tibia y el peron y ayuda a mantener los malolos aplicados
contra el astrgalo. Esta articulacin sindesmtica tibiofibular est reforzada por delante y por atrs
por bandas fibrosas resistentes, los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior. Un ligamento
transverso adicional se origina en la fosa maleolar del peron junto con el ligamento
peroneoastragalino posterior de la articulacin del tobillo y se extiende hacia la cara posterior de la
tibia, por detrs del astrgalo.

Fig. 4: anatoma de la articulacin del tobillo, donde muestran los ligamentos que lo estabilizan, en una vista
medial.

Ligamentos colaterales externos o laterales estn conformados por tres ligamentos:
a. Ligamento Astrgaloperoneo anterior (talufibular).
b. Ligamento Calcneoperoneo.
c. Ligamento Astrgaloperoneo posterior.
El ms importante es el ligamento astrgaloperoneo anterior porque es el estabilizador ms
importante en la articulacin del tobillo. Estos tres ligamentos se encuentran en el lado externo de
164

la articulacin. Las porciones de la cpsula situadas entre estos ligamentos son muy delgadas. El
ligamento peroneoastragalino anterior va del malolo externo al cuello del astrgalo. El ligamento
peroneoastragalino posterior es una banda fibrosa completamente independiente que se origina
en la fosa maleolar, junto con el ligamento transverso. Se extiende hasta la apfisis posterior del
astrgalo. El ligamento calcneoperoneo situado entre los dos, presenta crestas debidas a la
presencia de tabiques que se extienden entre l y el ligamento anular externo.

Fig.5: anatoma de la articulacin del tobillo en una vista medial donde muestra los ligamentos
estabilizadores.

El ligamento deltoideo o medial, es un solo ligamento que tiene dos componentes:
a. Componente superficial
b. Componente profundo que es el ms importante porque mantiene la unin con el
astrgalo.
Este ligamento deltoideo se inserta por arriba en el malolo interno y por abajo en el astrgalo, el
escafoides y el calcneo. La parte anterior de este ligamento alcanza el cuello del astrgalo, y su
componente ms superficial se extiende hasta el escafoides. La parte posterior, que es tambin la
165

ms profunda, del ligamento deltoideo desciende hasta la cara interna del astrgalo. La parte
intermedia se extiende hacia abajo hasta el sustentaculum tali. Entre la cara profunda del
ligamento anular interno y la superficial del ligamento deltoideo se extiende fuertes tabiques
fibrosos que forman conductos para el paso de los tendones, vasos y nervios. Debido a esto, la cara
superficial del ligamento deltoideo presenta crestas y surcos.

Tendones
Las inserciones tendinosas que estn en la articulacin son 13 tendones, pero los ms importantes
son los que brindan la estabilidad:
a. Tendn de Aquiles o del calcneo. Es el principal tendn que brinda la flexin dorsal.
b. Tendn tibioperoneo anterior
c. Tendn tibioperoneo posterior

Inervacin
Est dado por los siguientes nervios: Sural, Tibial, Peroneo, Peroneo Superficial, Peroneoprofundo
Profundo

Irrigacin
Est dado por las arterias popltea anterior y posterior y el drenaje venoso por la vena safena
interna o magna y la vena safena externa o parva.

Movimientos de la articulacin del tobillo
La articulacin produce movimientos:
a. Flexin dorsal: es cuando el pie gira en torno a un eje transverso. El pie se levanta y se
acerca a la cara anterior de la tibia llegando a un ngulo de 20
0
a 30
0
.
b. Flexin plantar: el pie gira hacia abajo entorno al mismo eje transversal pero se forma una
angulacin de 30
0
a 40
0
.
c. Inversin: se realiza cuando el pie gira por medio de un eje en la articulacin
subastragalina. El pie gira en un eje anteroposterior en una angulacin de 10
0
a 40
0
.
d. Eversin: el pie gira en torno al eje anteroposterior pero se inclina inverso. La angulacin
es de 30
0
a 60
0
.
e. Pronacin
f. Supinacin
Los ltimos 4 movimientos se realizan en conjunto con otras articulaciones como la subastragalina
y las articulaciones del tarso.

Fig. 6: imagen donde muestra los diferentes movimientos realizados por la articulacin del tobillo.
166

Generalidades
Lesin ms frecuente en sala de emergencia (60%).
Causa principal: Deporte.

Los tipos de trauma del tobillo se dividen en:
a. Lesin de partes blandas. Segn la magnitud del dao pueden ser:
Entorsis: Lesin de poca magnitud, con distensin capsulo ligamentosa, sin ruptura de
sus fibras; es doloroso produce edema del tobillo y generalmente sin equimosis.
Esguince: Rotura parcial o completa de las fibras de un ligamento de origen traumtico.
b. Lesiones esquelticas.
Fracturas maleolares

Lesiones de partes blandas
Son aquellas en las cuales el estudio radiolgico o revela lesin sea y que corresponde a lesiones
de ligamentos y capsula articular, de magnitud variable segn el traumatismo. Las lesiones
ligamentosas del tobillo son una de las ms frecuentes del deportista, representando entre un 38%
del total de lesiones del aparato locomotor. Son los ms comunes problemas atendidos en los
servicios de emergencia de los hospitales. Se asocian comnmente con actividades deportivas,
especialmente entre los 1.5 y 35 aos. La lesin en inversin es la ms frecuente de todas.

Esguinces
Es el estiramiento de ligamentos que produce la rotura parcial o completa de etiologa traumtica.

Causas
Actos deportivos
Deslizamienos
Subir o bajar escalones
Uso de calzado inadecuado

El ligamento talusfibular anterior limita la inversin torsional en flexin plantar y el ligamento
calcneofibular limita la inversin y estrs torsional en dorsiflexin.

Mecanismos
Las lesiones de los ligamentos laterales ocurren por inversin y aduccin; es decir una flexin
plantar en varo forzado con suficiente fuerza para romper el ligamento
Las lesiones del ligamento medial o deltoideo ocurre por eversin (rotacin externa) y abduccin,
es decir en valgo forzado con suficiente fuerza para romper el ligamento.

Lesiones de ligamentos laterales
Son las lesiones de esguinces ms frecuentes. Estos son:
Ligamento perono astragalino anterior.
Perono Astragalino posterior.
Perono calcneo.

167

La lesin de la vaina del tendn perono muy raro. El perono astragalino anterior y el perono
calcneo son sinergistas. El perono astragalino anterior es e! primero en romperse en flexin
plantar. Luego se rompe el ligamento perono calcneo con una lesin leve del perono astragalino
posterior.

Lesiones del ligamento astragalino anterior
Usualmente se encuentra fusionado con la capsula anterior, producindose ruptura capsula
ligamentosa. Similarmente asociacin cerrada, del ligamento perono calcneo.
Es el ligamento estabilizador ms importante del tobillo.
Se ve afectado en el 85% de las lesiones laterales.
Debido a que se encuentra fusionado con la capsula anterior, se produce una rotura
cpsulo-ligamentosa. Hay una asociacin cercana con el ligamento peroneo calcneo.

Lesin del ligamento calcaneoperoneo
La lesin combinada del ligamento calcneoperoneo y peroneoastragalino anterior. Es un
ligamento que en rotacin externa el primero en romperse, es el perono calcneo: con el perono
calcneo posterior sobre todo en flexin plantar del pie. La inestabilidad lateral puede causar dao
a los tendones peroneos, sin embargo esto no es frecuente.

Lesiones del ligamento medial de tobillo
Es una lesin poco frecuente. Puede ocurrir con un mecanismo de estrs en abduccin (valgo
forzado) y rotacin externa. La lesin del ligamento deltoideo ocurre comnmente con lesin de la
sindesmosis.

Esguince de la sindesmosis
Representan el 1% de todos los esguinces del tobillo. Pueden presentarse sin una fractura. Suele
reducirse espontneamente e inmediatamente. La mayora no son diagnosticados y caussan dolor
crnico en el tobillo. Su mecanismo de lesin es una hiperdorsiflexin y rotacin externa.

Clasificacin de los esguinces del tobillo
Tipo o Grado I: Rotura ligamentosa en un 20-25% de sus fibras. Hay un estiramiento de los
ligamentos laterales y se daa la parte interna del ligamento. Clnica:
Hipersensibilidad ligamentosa leve.
Edema leve o ausente.
Limitacin funcional mnima.
Estabilidad mecnica funcional.
Soporte de peso completo.

Tipo o Grado II: Rotura ligamentosa en un 25-50% de sus fibras. Las fibras estn ligeramente rotas.
Clnica:
Hipersensibilidad ligamentosa moderada.
Edema moderado localizado.
Discreta perdida de la movilidad.
Claudicacin a la marcha. (diferencia con el tipo I).
Estabilidad mecnica conservada.

168

Tipo o Grado III: Rotura ligamentosa en un 75-100% de sus fibras. Se rompen todos los ligamentos
laterales y mediales. Clnica:
Hipersensibilidad severa.
Edema severo.
Dolor difuso.
Limitacin funcional.
Equimosis inframaleolar o medio pie.

Fig. 9: esquema donde muestra la clasificacin en grados de los esguinces de tobillo.

Evaluacin clnica
1. El paciente reporta historia de torsin.
2. Actividades de saltar, correr, subir o bajar escaleras o cada en agujeros.
3. Inspeccin: deformidad aparente, edema y cambios en la coloracin como equimosis.
4. Palpacin: todos los ligamentos para ver:
Desplazamientos.
reas de Aumento de volumen por la inflamacin o edema (viendo si es sbito o
progresivo).
Puntos Sensibles, indica lesin directa al ligamento.
Neurovascular (pulsos, frialdad y palidez)
Lmites de Movimiento: inversin, eversin, extensin y flexin.

Pruebas clnicas
1. Maniobra del cajn anterior y posterior: evalan la
estabilidad del tobillo. No son tan confiables. En la
maniobra del cajn anterior se toma del calcneo y
se hace un movimiento hacia adelante y para
valorar el cajn posterior el movimiento es hacia
atrs. Siempre sosteniendo con la otra mano la
tibia y el peron a una distancia de 6cm. Esto es til
para valorar si la lesin es a nivel de los ligamentos
del tobillo o de la sindesmosis. La rotura del
ligamento peroneoastragalino anterior en un 85%
provoca la prueba del cajn anterior positiva.
Fig.10: Fotografa donde se muestra la maniobra del cajn anterior.

169

2. Prueba de inversin forzada: se hace un
movimiento lateral lo que indica si los ligamentos
laterales estn daados o intactos. Despus de esta
prueba se toma una radiografa para medir el
ngulo del dao.

Fig.11: Fotografa donde se muestra la prueba de inversin forzada.

3. Maniobra de Tilt o inclinacin Talar: la rotura del ligamento peroneocalcneo provoca
prueba de inclinacin astragalina positiva.

4. Maniobra de la sindesmosis (estrs medial) o prueba de rotacin externa forzada: es en
eversin o pronacin. Se valora si el ligamento deltoideo est daado y si hay dolor en la
sindesmosis sugiere lesin de la misma. Hasta un 11% de los esguinces afectan la
sindesmosis, con el consiguiente riesgo de apertura de la mortaja.

Fig.12: Fotografa donde se muestra la maniobra de la sindesmosis.

5. Squeeze test o prueba de Aprehension: Se realiza presionando el extrem medio de la
pierna la tibia y peron, lo cual provoca dolor distal, a nivel de la sindesmosis sugiriendo
una posible lesin de la misma. Es parecido al cajn anterior que valora la sindesmosis o
ligamentos del tobillo.

Radiografa AP y Lateral de tobillo. En AP. Si se ve un ngulo abierto indica lesin de
ligamentos. En una AP el espacio tibiofibular es transparente que mide menos de 5mm y el
traslape tibiofibular mide menos de 10mm. En la radiografa de mortaja el espacio medial
es transparente y mide menos de 4mm. Cuando hay ruptura de los ligamentos laterales se
ve en la radiografa una separacin del peron con el astrgalo. Para el diagnstico de
esguince de sindesmosis se toma una radiografa AP.

170

Fig.13: Imgenes donde se muestra las radiografas AP, lateral de tobillo y un ngulo abierto que indica lesin.

Radiografas en estrs con pruebas de inversin o eversin. Se usan para descartar inestabilidad.
Stress en inversin y estrs anterior. Un estrs en inversin sobre el rea calcnea cuboidea y rayos
X muestran una inclinacin astragalina de 15 grados, indica ruptura ligamentosa completa. La
inclinacin talar de 10-15 grados indica:
o Ruptura del ligamento peroneocalcneo.
o Ligamento perono astragalino anterior.
Otra forma de la radiografa en estrs es que se lleva el retropi a la supinacin forzada,
observndose en los casos positivos, un ngulo abierto hacia fuera formado por la superficie
inferior de la tibia y la superior del astrgalo.
Artrografa: salida del medio de contraste al haber un ligamento roto.
TAC.
REM: Utilizadas en lesiones ligamentosas no resulta muy especfica, ya que solamente en
50% de rupturas de ligamento perono astragalino anterior es positiva. Sin embargo
combinada con artrografa fue segura 100%. Por su alto costo y especificidad no se
recomienda en lesiones de tobillo. Estas tambien sirven para:
a. Lesiones ligamentosas crnicas.
b. Fracturas osteocondrales.
c. Fracturas por estrs.
d. Lesiones ligamentosas agudas.

Fig.15: A. Imagen donde se muestra la radiografa en estrs en otra posicin. B. Imagen donde se muestra
una artrografa de tobillo, la primera normal y la segunda muestra una lesin del ligamento
peroneoastragalino anterior.

171

Reglas de Ottawa
Estas sirven para decidir si el paciente requiere o no una radiografa. Son tres reglas:
Regla 1: dolor hasta la base del quinto metatarsiano o en el escafoides al palpar 6cm
distales del borde posterior de la tibia y el peron.
Regla 2: a la palpacin digital en el rea medial del mesopie hay presencia de dolor o
aumento de la sensibilidad en el escafoides del tarso o en la base del quinto metatarsiano
en el rea lateral del mesopie.
Regla 3: incapacidad para soportar el peso corporal inmediatamente despus de ocurrida la
lesin, o incapacidad para deambular ms de 4 pasos durante la exploracin fsica en
urgencias.

Fig.17: se ejemplifican las zonas de exploracin clnica en las dos primeras reglas de Ottawa a travs de
digitopresin del mesopie en sus reas medial (interna = escafoides del tarso) y lateral (base del quinto
metatarsiano) y maleolar, a seis centmetros distales de la tibia y el peron (medial y lateral), que forman la
articulacin del tobillo.

Lesiones a descartar:
Sndrome del tnel tarsiano
Fractura de la base del quinto metatarsiano
Fractura del escafoides
Fractura de la apfisis anterior del calcneo
Fractura de la apfisis lateral del astrgalo
Fractura del malolo posterior

Tratamiento
Conservador (90%) buen pronstico. Tiene como objetivos:
a. Controlar la inflamacin.
b. Controlar el dolor.
c. Proteger de la carga de peso.
Primera etapa
1. Inmovilizacin del tobillo con bota corta de yeso.
2. Control cuidadoso y continuidad en la evolucin.
3. Atencin a los signos de compresin por el edema en el tobillo y pie.
4. AINES.
172

Segunda Etapa
1. Despus de desaparecer los signos de inflamacin aguda se retira la bota de yeso entre 5 a
10 das despus del trauma y;
2. Se coloca bota corta de yeso ambulatoria con taco de marcha por 4 a 6 semanas.

Para evitar la inflamacin y el dolor se har lo siguiente (RICE):
1. Reposo: hay que evita que apoye el pie en los primeros das o semanas (segn su
gravedad).
2. Hielo inmediato: 20 minutos cada 3-6 horas.
3. Compresin con vendas elsticas.
4. Elevacin de la pierna a 45
0
.

Manejo especfico
Grado I:
Reposo.
Analgsicos V.O.
AINES.
Aplicacin de hielo.
Elevacin de las extremidades y vendajes.
Fisioterapia temprana.

Grado II:
Inmovilizacin con bota corta de yeso por 3 semanas.
Vendaje levemente comprimido por 24 a 72 horas o frula durante 3 a 4 semanas ms.
Rehabilitacin supervisada. Fisioterapia temprana enfatizando en la propiocepcin y
fortalecimiento ligamentoso.

Grado III: (85% conservador y 15% quirrgico).
Inmovilizacin con bota corta de yeso por 5 semanas.
Vendaje o frula durante 3 a 4 semanas ms.
Rehabilitacin supervisada.

Tratamiento quirrgico en grado III: en atletas, profesionales para evitar problemas futuros
(recidivas).

Complicaciones
a. Esguinces recidivantes.

Prevencin
a. Ejercicios de fortalecimiento muscular.
b. Zapatos adecuados para cada deporte.
c. Vendaje
d. Quirrgico en atletas o en personas que an con el tratamiento conservador contine con
dolor.

173

Cuadro diferencial de los esguinces de tobillo
Signo Grado I Grado II Grado III
Dolor + ++ +++
Movilidad Normal Limitada Muy limitada
Apoyo Normal Claudica No se apoya
Aumento de
volumen
Leve Moderado Severo
Equimosis No hay Puede haber o no +++
Tratamiento *Medico *Ortopdico
(incapacidad por 15
das).
*Inmovilizacin s o
no.
*Apoyo asistido.
*Reduccin cerrada.
*Ortopdico (Imagen
R.M.).
*Quirrgica.
*Bola de yeso x
semanas, sin apoyo.
*Fisioterapia.
*Incapacidad 6-8
semanas.

Fracturas y Luxofracturas de tobillo

Epidemiologa
Ms frecuente en mujeres mayores.
En hombres la incidencia por edad se incrementa a partir de los 60 aos, en mujeres a
partir de los 50.
Factores de riesgo: IMC aumentado, osteoporosis y alcoholismo.
La mayora son maleolares.
Las fracturas abiertas son raras.

La incidencia de las fracturas de tobillo es:
a. Maleolares en un 66%.
b. Bimaleolares en un 25%
c. Trimaleolares que ocurren en el 7%
d. Fracturas abiertas en un 2%.

Fisiopatologa
Las fracturas del peron dstales a la sindesmosis esta nunca est lesionada; en las fracturas de
peron a nivel de sindesmosis quiz lo est y cuando la fractura del peron se sita por encima de
la sndesmosis siempre estar lesionada.

Clasificacin
a. Clasificacin de Lauge-Hansen.
b. Clasificacin de Wiles-Adams.
c. Clasificacin de Weber. (importancia en el tratamiento).

174

Clasificacin de Lauge-Hansen
Basada en el mecanismo de accin del traumatismo, deduciendo de ste el tipo de lesin y su
magnitud. Tambin en la posicin del pie en supinacin y pronacin o la direccin de la fuerza
deformante. Estas pueden ser:
Fracturas por abduccin.
Fracturas por aduccin.
Fracturas por rotacin externa o eversin con distasis tibioperonea inferior, en que hay
pronacin del pie (las ms frecuentes).
Fracturas por rotacin interna o inversin, con supinacin del pie.

Fig. 18: Clasificacin de Lauge-Hansen.
Clasificacin de Dannis-Weber
Es de todas la ms simple.
Se basa en el nivel de la fractura del peron con respecto a la sindesmosis.
Se deduce la gravedad de la lesin articular, del compromiso de las partes blandas, e
integridad de la articulacin tibio-peronoanterior.
Representa una gua para el tratamiento.
El riesgo de ruptura sindesmtica e inestabilidad asociada es mayor cuanto ms proximal es
la fractura.
Provee una categorizacin completa de todos los daos que ocurren a nivel del tobillo.

Las fracturas se clasifican segn el nivel a que se fractura la fbula en:
Tipo A: infrasindesmal. Fracturas maleolares con lesin del peron distal a la sindesmosis
infrasindesmal.
Tipo B: Transindesmal. Fracturas maleolares con lesin del peron a la altura de la
sindesmosis transindesmal.
Tipo C: Suprasindesmal. Fracturas maleolares con lesin del peron proximal a la
sindesmosis. Suprasindesmal.

Tipo A de Weber
Son fracturas debajo del nivel distal de la fbula y tibia. Su mecanismo de lesin es supinacin
(inversin) y aduccin forzada del tobillo. No est rota la sindesmosis. Esta clasificacin se
caracteriza por las siguientes fracturas:
a. Rotura del ligamento externo o laterales.
b. Fractura del vrtice del maleolo externo (peron) 95%.
c. Fractura transversal a nivel de la articulacin del tobillo-infradesmal del maleolo externo.
175

d. Fractura sagital asociada del maleolo tibial.
e. Fractura adicional del canto tibial posterior.
f. Puede haber fractura oblicua del maleolo tibial.
g. Luxofractura bimaleolar en un 5% de casos.

Fig.19: esquema donde se muestra luxofracturas de tobillo Weber tipo A. Radiografa donde muestra una
fractura bimaleolar. Esquema donde se muestran los diferentes tipos de fracturas tipo A de Weber.

Tipo B de Weber
Son fracturas a nivel de la sindesmosis, cuyo mecanismo es la supinacin (eversin) y rotacin
externa. Puede o no haber ruptura de la sindesmosis. En esta se encuentran las siguientes
fracturas:
a. Fractura espiroidea oblicua del extremo distal del peron (malolo externo).
b. Fractura transversal del maleolo interno.
c. Rotura del ligamento deltoideo o fractura del malolo tibial ms frecuente en jvenes.
d. 50% del desgarro del lig. Tibioperoneo anteroinferior.
e. Generalmente es bimaleolar ms frecuente en adultos.

Fig. 20: esquema de la fracturas de tobillo tipo B de Weber. Radiografa en estrs donde se muestra una
angulacin que indica ruptura de ligamentos. Radiografa de fractura bimaleolar a nivel de la sindesmosis.
176

Tipo C de Weber
Son fracturas que ocurren sobre la sindesmosis. Su mecanismo es pronacin (eversin) y rotacin
externa. Hay rotura siempre de la sindesmosis. Estas fracturas son:
a. Fractura espiroidea u oblicua del peron por encima de la sindesmosis.
b. Fractura transversal del maleolo interno o tibial.
c. Rotura del ligamento deltoideo.
d. Hay rotura de membrana intersea.

Fig.21: esquema de las fracturas tipo C de Weber. Radiografa donde muestra fractura diafisiaria del peron
por encima de la sindesmosis.

Variante de la lesin de sindesmosis Tipo C de Weber
Fractura de Maissonneuve: fractura-luxacin de tobillo C de Weber con fractura del tercio
proximal de peron.
Diastasis tibioperonea: Forma de dislocacin en la cual hay separacin de 2 huesos
normalmente unidos entre s, sin que haya una articulacin verdadera, hay ruptura de la
membrana intersea.

Fig. 22: Variante de la tipo C de Weber, Maissonnneuve. Radiografa donde se muestra fractura del tercio
proximal del peron y la diastasis tibiofibular.
177

Clnica
Antecedentes orientadores:
Peso corporal.
Carga de peso en el momento del accidente.
Actividad que se desarrollaba en ese instante.
Intensidad del dolor que puede llegar a lipotimia.
Rapidez del aumento de volumen y equimosis; su intensidad.
Posibilidad de caminar.

Dolor intenso; se exacerba con los movimientos o tentativas de caminar. Es preciso e intenso a la
presin del sitio de la lesin y la impotencia funcional.

Examen Fsico del tobillo
1. Determinar el estado de:
Piel: Comprobar la existencia o no de una herida abierta, alteraciones en la coloracin,
reas isqumicas, equimosis tardas y submaleolares.
Tejidos blandos: puede haber inflamacin circunferencial o local significativa. Aumento de
volumen, instantneo y progresivo.
Estructuras neurovasculares: Color de la piel, palpacin de pulso pedio dorsal, palpacin de
pulsos tibiales posteriores, perfusin capilar distal y determinar sensibilidad del pie
(compresin del nervio tibial posterior)
De Huesos y ligamentos: determinar si hay deformidad del pie: Desplazamiento lateral,
posterior o interno, flexin dorsal y plantar de los dedos y palpacin: dolor y peloteo
astragalino.
2. Examen del peron proximal. (fractura C de weber)
3. Examen de la tibia proximal. (malolos)
4. Valorar inflamacin y equimosis sobre la parte interna del tobillo.

Fig. 23: fotografa donde se muestra una fractura
expuesta del malolo externo. Fotografa donde se
muestra la equimosis submaleolar.

El estudio estndar incluye una vista anteroposterior, una lateral y una de la mortaja
(inversin a 20
0
) tibioperoneal talar.
Deben practicarse las medidas correspondientes y si es necesario se tomaran del tobillo
contralateral para comparacin.

La vista AP evala:
Evala:
Facturas de los maleolos medial y lateral.
Fractura anterolateral de la tibia.
Fractura proximal de la fbula.
Fractura osteocondral del talus o la tibia.
178

La congruencia articular, longitud maleolar.
Integridad de la sindesmosis y talar.

La vista lateral evala:
La asimetra del espacio articular tibio talar especialmente ensanchamiento articular
sugiere inestabilidad.
Adems se utiliza para evaluar el desplazamiento del talus en direccin anterior o
posterior.
Fracturas del margen tibial anterior o posterior
Fracturas del cuello del talus.
Fracturas o luxacin posterior de la fbula.

Indicaciones de talar de tobillo:
En una Rx. Ap en stress, trazando una lnea paralela a la superficie distal de la tibia y una lnea
paralela a la superficie talar deben ser Paralelas.
La inclinacin normal es de 0 con un rango de -1.5 a +1.5.
La diferencia entre la anchura del lado medial y lateral articular debe ser menor de 2mm.
Un tobillo normal solo puede inclinarse 5 en stress.

Complicaciones
Tempranas
Sndrome compartamental
Lesin desapercibida.

Tardas
Consolidacin defectuosa
Pseudoartrosis
Retardo en la consolidacin
Infeccin
Dehiscencia de la herida
Movilidad reducida
Artrosis de Tobillo o rigidez articular
Lesin vascular. (Lesin anterior o posterior)
Atrofia muscular.

Tratamiento
Considerar dos momentos distintos:
1. Tratamiento de Urgencias.
2. Tratamiento Definitivo.

Tratamiento de urgencia
Considerar:
1. Circunstancias del accidente
2. Intensidad de la sintomatologa
3. Gravedad de la posible lesin

179

Hacer lo siguiente antes de ser desplazado a un centro de atencin:
1. Mantener paciente acostado.
2. Analgesia inyectable (de ser posible).
3. Retirar calzado.
4. Inmovilizacin (frula).
5. Traslado a centro asistencial.
Centro mdico no especializado:
1. Retiro de inmovilizacin de urgencia, si la frula que se le puso no es adecuada.
2. Estudio radiolgico del tobillo.
3. Recambio de la inmovilizacin, frula de yeso o bota corta almohadillada.
4. Analgesia inyectable.
5. Historia clnica, procedimientos realizados antes del tratamiento definitivo.

Tratamiento definitivo
Puede ser:
1. Ortopdico.
2. Quirrgico.
Objetivos:
1. Reducir fragmentos seos desplazados.
2. Reducir subluxacin si persiste.
3. Reduccin de la mortaja tibio-peronea.
Tratamiento ortopdico indicado en:
1. Fracturas un o bimaleolares sin desplazamiento de fragmentos.
2. Fracturas un o bimaleolares desplazadas que fueron reducidas ortopdicamente.
3. Luxo fracturas laterales que fueron reducidas en forma perfecta.

Reduccin ortopdica se realiza:
1. Paciente decbito dorsal.
2. Anestesia del tobillo: ideal regional o general.
3. Rodilla en 90 grados con un soporte bajo el hueco poplteo y tobillo en ngulo de 90 grados.
4. Bota corta de yeso, siempre manteniendo el tobillo en 90
0
.
5. Vigilar por signos de compresin.
6. Rayos X control.
7. Cambio de yeso 7-10 das del primer yeso que se coloc.
8. Bota de yeso sin taco 3-4 semanas.
9. Rayos X control.
10. Bota de yeso con taco 3-4 semanas ms.
11. A las 6-8 semanas se retira el yeso.
12. Rayos X control.
13. Fisioterapia.

Tratamiento clasificacin de Weber
Tipo A: conservador, excepto con fractura vertical de maleolo tibial.
Sern enteramente ortopdicas: bota de yeso corta por 6 semanas (si no estn desplazadas).
180

Fig.24: Imgenes donde se muestra la colocacin de una bota corta de yeso como tratamiento conservador.

Tipo B: De acuerdo a su inestabilidad y desplazamiento podran resolverse ortopdica
(conservador) o quirrgicamente.
Tipo C: Quirrgico. Fractura del peron, elemento que da mayor estabilidad y tiene ms amplio
contacto con el astrgalo, son de resolucin Quirrgica.

Tratamiento quirrgico
Objetivos:
Reduccin anatmica de la mortaja
Fijacin rgida para permitir movimientos tempranos
Retiro de pequeos fragmentos intrarticulares osteocartilaginosos.
Indicaciones
Fracturas un o bimaleolares irreductible e inestable.
Luxo fracturas un o bimaleolar irreductibles o inestable.
Fractura de malolo posterior, que comprometa ms de tercio de la superficie articular.
Luxo fracturas expuestas.
Momento quirrgico
Recomendable inmediatamente despus del accidente.
Paciente hospitalizado ms de 12 horas se considera contaminado.

Contraindicaciones de la ciruga:
1. Osteoporosis severa.
2. Laceracin importante de tejidos blandos a nivel maleolar.
3. Insuficiencia vascular perifrica.
4. Principal contraindicacin: presencia de gran conminucin que no pueda obtenerse
reduccin anatmica o fijacin rgida.
5. Habilidad tcnica insuficiente.
6. Diabetes Mellitus no compensada.
7. Ulcera varicosa.
8. Hipotensin arterial grave.

181

Traumatismo de rodilla
Anatoma
La rodilla es una articulacin diartrdica, tipo troclear bocondlea. Se caracteriza porque sus
superficies articulares son de gran tamao que permiten la flexin y extensin de la pierna y
algunos grados de rotacin externa y la rotacin interna, siempre que la rodilla este flexionada. La
rodilla es la articulacin que ms sufre porque est entre dos huesos largos. Las superficies
articulares de la rodilla son los cndilos del fmur, los cndilos de la tibia y la rtula.

Fig.1: Imagen de la rodilla derecha en extensin.
Rtula
La rtula o patela tiene una cara anterior y posterior. Es un hueso sesamoideo, el ms grande de los
huesos sesamoideos del cuerpo, hueso libre en relacin con los otros huesos, es decir, no tienen
fijacin articular; es mvil. Es un hueso sesamoideo (tambin hay huesos sesamoideos en el pulgar,
en la mano, en el pie) de forma triangular, con dimetro aproximado de 5 cm, incluido en el tendn
de insercin del msculo cuadrceps crural. Cuando este msculo est relajado se puede mover la
rtula de un lado a otro y, en menor grado, hacia arriba y abajo. Se articula hacia atrs con la
trclea del fmur. La rtula tiene dos caras anterior y posterior o articular; tres bordes superior o
base, interno y externo y un vrtice. La cara anterior es convexa en todos sentidos. Presenta
numerosas crestas verticales y muchos orificios pequeos para los vasos nutricios. Est cubierta por
una parte del tendn de insercin del cudriceps crural. Esta parte del tendn se contina del
vrtice de la rtula a la tuberosidad de la tibia y se llama ligamento rotuliano. Una cresta vertical
redondeada en la superficie articular divide a sta en una carilla articular externa, ms grande, y
una interna ms pequea. La porcin no articular de la cara posterior se relaciona con el cojinete de
grasa infrarrotuliana y da insercin al ligamento rotuliano. El borde superior o base se inclina hacia
abajo y adelante. Los bordes externo e interno se renen en el vrtice.
182

En el borde superior de la patela se encuentra el tendn del cudriceps crural o femoral y en el
borde inferior se origina el ligamento patelar o rotuliano, que se inserta en la tuberosidad anterior
de la tibia. La funcin de la patela es disminuir el poder extensor del cudriceps femoral. El cartlago
posterior de la patela se desgasta con los aos y provoca artrosis (desgastes del cartlago).
Cuadriceps femoral principal extensor, bceps, semimembranoso son msculos de la flexin y la
pata de ganso ayudan en la rotacin.

Estabilizadores:
Ligamento colateral externo.
Ligamento colateral interno.
Tendn patelar.
Tendn del cuadriceps.
Vasto lateral.
Ligamento colateral lateral. (Pegado a meniscos).

Fig.2: vista lateral y medial de la articulacin de la rodilla.
Ligamentos
Los ligamentos extraarticulares de la rodilla son:
183

a. Ligamento colateral medial, interno o tibial: es una banda fibrosa ancha y aplanada que se
extiende del epicndilo interno del fmur a la cara interna de la tibia. Este puede
desgarrarse o distenderse por la accin de una fuerza que produzca abduccin de la tibia.
b. Ligamento colateral externo peroneo: ms redondeado y en forma de cordn, se extiende
del epicndilo externo del fmur a la cabeza del peron.
Estos evitan la hiperextensin de la rodilla.

Estructuras intrarticulares:
Ligamento cruzado anterior.
Ligamento cruzado posterior.
Menisco lateral y medial.
Capsula articular.

Los ligamentos intrarticulares de la rodilla son:
a. Ligamento cruzado anterior.
b. Ligamento cruzado posterior.
Estos dos ligamentos se extienden de la superficie sea adyacente a la fosa intercondlea del fmur
a la tibia, por delante, y por atrs de la eminencia intercondlea respectivamente. Se llaman
anterior y posterior segn su insercin en la tibia. Los dos ligamentos se cruzan entre s de manera
parecida a las ramas de una X. Probablemente controlan la rotacin de la tibia. El ligamento
cruzado posterior es ms delgado que el anterior, es por eso que se lesiona con mayor frecuencia.

Fig.3: Vista de las estructuras intra y extraligamentosas.

Tambin forman parte como ligamentos intraarticulares:
a. Menisco lateral o externo.
b. Menisco medial o interno.
Son estructuras fibrosas densas en forma de media luna que descansan sobre las superficies
articulares de la extremidad superior de la tibia. El menisco medial es el que sufre desgarros ms
184

frecuentes, ya que es el ms grande, tiene forma semicircular o en C y es el que tiene mayor
fijacin.

El menisco lateral es el ms mvil y tiene una forma casi circular. Los meniscos son estructuras
cartilaginosas y actan como almohadillas y amortiguan los choques y evitan el contacto del
cartlago articular del fmur con el de la tibia. Los cndilos femorales son ms grandes que los
cndilos tibiales, los meniscos que acomodan la articulacin, distribuyen el peso del cuerpo sobre la
rodilla y estabilizan la misma, entonces las funciones de los meniscos son:
a. Amortiguan los golpes.
b. Distribuyen el peso del cuerpo.
c. Estabilizan la articulacin.
d. Evita el contacto de los cartlagos articulares.

Fig.4: vista de los meniscos de la articulacin de la rodilla.

185

El cuerpo adiposo de Hoffman o infrarotuliano es importante porque en las mujeres con periodo
premestrual y menstrual sienten dolor a nivel de la articulacin de la rodilla por acmulo de lquido
no inflamatorio al usar tacones.

La lesin de los ligamentos intrarticulares puede provocar hemartrosis de la rodilla. Las estructuras
que pueden provocar hemartrosis son:
a. Rotura de meniscos.
b. Rotura de ligamentos cruzados.
c. Lesin de la membrana sinovial (sangran mucho).
d. Lesin osteocondral.

Aunque el diagnstico ms probable en la hemartrosis es sinovitis traumtica o lesin de la
membrana sinovial.

Los movimientos de la rodilla:
a. Flexin desde 0
0
a 120
0
, con hiperlaxitud que puede llegar hasta 140
0
.
b. Rotacin de 8
0
a 12
0
.

En base a los movimientos se lesiona la rodilla: extensin, flexin, rotacin interna y externa, varo y
valgo.

Clasificacin de Lesiones en Rodilla
Fractura de patela.
Lesin de ligamento colateral tibial (medial, interno).
Lesin del ligamento colateral fibular (peroneal, lateral, externo).
Lesin de ligamento cruzado anterior y posterior.
Lesin o rotura del tendn patelar.
Lesin o rotura del tendn cudriceps femoral.
Luxacin traumtica de la rodilla.
Lesin de meniscos.

Rotura del tendn cudriceps femoral
El msculo cudriceps femoral es el principal extensor de la rodilla o de la pierna, siendo esta su
principal funcin. Se inserta en la tuberosidad anterior de la tibia y en la regin superior de la
patela. Los msculos que forman el cudriceps femoral son:
a. El vasto externo.
b. El vasto intermedio.
c. El vasto interno.
d. El recto femoral.
Inervados todos por el nervio femoral o crural.

El mecanismo de la rotura del tendn del cudriceps femoral es por contraccin violenta del
cudriceps femoral o por rotura por arma cortante o accidente vial como mecanismo directo o por
cada con la rodilla en flexin. El principal mecanismo es la contraccin violenta del cudriceps
femoral. Estos mecanismo son frecuentes en paciente obesos, pacientes adultos mayores con
deficiencia de colgeno, Diabetes mellitus, Gota o tratamiento con esteroides.
186

Clnica
Defecto palpable a nivel del tendn (se palpa un hundimiento por encima de la rtula).
Hipersensibilidad a la palpacin o movilidad.
Prdida de la extensin de la rodilla y que se mantiene en flexin por accin de los
msculos antagonistas o flexores los cuales son:
a. Bceps femoral.
b. Semitendionoso.
c. semimembranoso.
En posicin supina no puede levantar la pierna, y Semiflexin de rodilla.
Hay prdida de los surcos de los vastos, aplanamiento, descenso de la patela, inflamacin y
equimosis.
Si el diagnstico es tardo el paciente puede deambular con rigidez de la rodilla y elevacin
de la cadera, porque el origen del recto anterior es en el hueso coxal de la espina iliaco
anterosuperior.

Radiografas
En la radiografa lateral de la rodilla muestra la patela baja de su posicin normal y cambios
tardos de degeneracin condral (signo del diente).
En la REM se ve degeneracin del tendn.
La rotura puede ser parcial o completa. Es completa cuando el paciente no pueda extender la
pierna en posicin supina y ser parcial cuando el paciente pueda extender la rodilla, pero lo har
de una manera lenta y dificultosa.

Tratamiento
Toda herida articular despus de suturar se inmoviliza, porque las fuerzas de distraccin producen
inflamacin. En esta lesin se hace tenorrafia (quirrgico) y despus de hecho esto se inmoviliza
con un cilindro de yeso por 6 semanas.

Fig. 5: imagen donde se muestra la rotura del tendn cuadrceps femoral.
187

Ruptura del tendn patelar
La rotura del tendn inferior a la rtula es la prdida de la unin del tendn patelar con el borde
inferior de la patela o en toda su extensin. El mecanismo es contraccin violenta del cudriceps
femoral en atletas y/o cada en flexin de la rodilla, siendo el ltimo el principal mecanismo y ms
frecuente en mujeres de todas las edades (<50 aos). (En los nios es raro que ocurran esguinces.
Son ms frecuentes los deslizamientos y en ancianos las fracturas porque los huesos son dbiles y
en adulto lo frecuente es rotura de ligamentos. )

Entonces podemos decir que dos lesiones por cada en flexin de la rodilla son:
a. Ruptura del tendn de los cudriceps femoral.
b. Ruptura del tendn patelar.

Clnica
Dolor intenso al momento de la lesin.
Defecto palpable en el cuerpo del tendn.
Edema pre e infrapatelar con Prdida de la extensin de la rodilla.
Ascenso patelar por contraccin del cudriceps.
Clnicamente hay incapacidad para la extensin de la rodilla.

Radiografas
La radiografa lateral de rodilla muestra la patela alta de lo normal a veces asociado a avulsin
(arrancamiento) mnimo del polo inferior de la patela.

Tratamiento
Reparacin quirrgica (tenorrafia).
Inmovilizacin con cilindro de yeso por 6 semanas.
Rehabilitacin para el fortalecimiento del cudriceps y flexin de la rodilla en forma
progresiva.

Fig. 6: imagen donde muestra rotura del tendn patelar.
188

Ligamentos colaterales (extrarticulares)
Varo: angulacin externa. mecanismo: trauma en parte medial ( )
Valgo: angulacin interna mecanismo: trauma en parte lateral ) ( (valgo es ms
frecuente).
Dependiendo de la intensidad del trauma los ligamentos pueden: esguinzarse romperse. Estas
lesiones son ms frecuentes en jugadores de Football.

Lesin del ligamento colateral medial
Este se encuentra en la parte medial del epicndilo del fmur hasta el epicndilo medial de la tibia.
El mecanismo es estrs en valgo y algunas veces combinado con fuerzas rotacionales. Es frecuente
en deportistas.

La triada de ODonohue (Inestabilidad anteromedial o ventro
medial) se produce por estrs violento, es una rotura de la cpsula
ligamentosa de la rodilla, por mecanismos de fIexo-rotacin,
afectndose las siguientes estructuras:
a. Menisco medial.
b. Ligamento colateral medial.
c. Ligamento cruzado posterior.
d. Ligamento cruzado anterior.

Clnica
Es un esguince que presenta:
Dolor en el ligamento a la palpacin y movilizacin activa
pasiva del mismo y Edema
A la exploracin fsica muestra prueba de bostezo en valgo
que provoca dolor y si la articulacin es inestable o se abre,
la rotura es completa. Al hacer estrs se separa.
Historia de rotacin por estrs externo o interno de la
rodilla. Hay Dolor al momento de la lesin (en interlinea) y
Inestabilidad medial.
Fig. 8: Prueba de bostezo en valgo. y
Test de levantamiento y en rotacin (pivote) que al ejercer estrs se separa la lesin.
189

Diagnstico
Las pruebas son estudios de rayos X en estrs en valgo que se realiza en:
a. Rotura del ligamento colateral medial.
b. Rotura ligamentosa lateral del tobillo.
Al realizar el estrs hay desplazamiento de los bordes.

Clasificacin de la lesin
Grado I: 25% de las fibras.
Grado II: 25-50% de las fibras.
Grado III: >75% de las fibras.

Segn la distancia en la radiografa entre el cndilo tibial y el
femoral en radiografa en estrs en valgo:
Grado I: desplaza 5mm.
Grado II: desplaza 10mm.
Grado III: desplaza >10mm.
Fig. 9. Grados de lesin ligamentosa de rodilla.
Tratamiento
Los Grados I y II es conservador con cilindro de yeso por 6 semanas y para el grado III es quirrgico.

Complicaciones
Inestabilidad en varo o en valgo.
Artrosis.

Fig. 10: Imagen donde muestra el mecanismo y la lesin del ligamento colateral medial de la rodilla.

190

Lesin del ligamento colateral lateral o externo
El mecanismo de esta lesin es el estrs en varo forzado.

Clnica
Dolor y edema en el territorio del ligamento colateral lateral.
Pruebas de bostezo en varo positivo.
Rayos X en estrs que muestra separacin de los cndilos laterales de la tibia y el fmur,
sugieren rotura.
Y la ms sensible es la resonancia magntica.

Lesiones de ligamentos cruzados
Ligamentos cruzados (son intrarticulares). La lesin de los ligamentos cruzados es frecuente en
deportistas de alto rendimiento y existe aumento en el sexo femenino, sobre todo en deportes de
contacto. Incidencia de 100,000a 250,000 por ao en USA.

Ligamento cruzado anterior
El ligamento cruzado anterior mide 38mm de longitud y 10mm de ancho. Es el primero restrictor
del desplazamiento anterior de la tibia, el segundo estabilizador en varo o valgo de los movimientos
rotacionales. La funcin es evitar que el fmur se vaya hacia delante de le tibia. Mecanismo:
maniobras asociadas con rotacin externa, abduccin y sbita desaceleracin. Ms frecuente
rodilla en semiflexion, valgo forzado y rotacin.

Fig. 11: Imagen de lesin ligamento cruzado anterior y en una vista de atroscopa.
Ligamento Cruzado Anterior Ligamento Cruzado Posterior
Mecanismo Valgo forzado Varo forzado
Clasificacin Esguince grado I,II,III Esguince grado I,II,III
Prueba clnica diagnostica Bostezo medial positivo Bostezo lateral positivo
Lesin meniscal Probable ++ ?
Tratamiento Conservador Quirrgico
191

Clnica
El signo patognomnico es el chasquido.
Se inicia con una historia de una serie de eventos alrededor de la lesin, la desaceleracin
brusca con o sin contacto, a menudo asociado a un chasquido y edema presente.
Dolor intenso, el deportista no puede continuar con el evento deportivo.
Imposibilidad funcional.
Derrame articular. La hemartrosis siempre est presenta aunque presente otra lesin.
Aumento de volumen.
Equimosis.

Diagnstico
Anamnesis y examen fsico.
La prueba ms exacta en un 87% es la prueba de Lachmann clnicamente.
Tambin por la prueba de cajn anterior y posterior.
Resonancia Magntica es el examen ms exacto y sensible.
Artroscopia.

Tratamiento
Medidas Generales:
Analgesia
Medios fsicos.
Soporte mecnico
Apoyo asistido.
Medidas Especficas:
Estudio de lesiones asociadas
Quirrgico: Artroscpica como reparacin con injerto de hueso-tendn-hueso o injerto
semitendinoso.
Complicaciones
Inestabilidad de rodilla pseudobloqueo.
Atrofia muscular.
Artrosis.

Ligamento cruzado posterior
El ligamento cruzado posterior mide 38mm de longitud y
15mm de anchura. Su primera funcin es prevenir el
desplazamiento posterior de la tibia en un 95%
secundariamente la cpsula posterolateral y el tendn
poplteo. Son poco frecuentes.
Mecanismo: fuerza posterior directa en la tibia proximal
con hiperextensin y abduccin, rotacin externa (trauma
en cara anterior de pierna).
Pruebas: Lachmann y cajn posterior.
Clnica
abrasiones y contusiones en cara anterior de tibia.
Equimosis o hematoma en el rea popltea.
Lachmann positivo.
192

Tratamiento: unas son quirrgicas otras no.
Fig.13: prueba de Lachman, cajn posterior y cajn anterior.

Luxacin traumtica de la rodilla
Es sumamente rara en <1%.
Mecanismo: trauma violento directo sobre tercio proximal de tibia en accidentes viales o deportes
extremos. La rodilla se puede luxar y vuelve a su lugar porque es una articulacin de sostn no de
enganche como lo ser el codo, hombro y pelvis por ejemplo. Se produce ruptura de 3 o 4
estructuras ligamentosas de la rodilla en las cuales existe desplazamiento anterior y posterior de las
mismas.
Puede lesionar estructuras vasculares del hueco poplteo. La lesin de la arteria popltea se produce
en un 64% en comparacin con la luxacin anterior del codo (arteria braquial en un 1-3%).
Se clasifica en anterior que es la ms frecuente y la que ms lesiona la arteria popltea y en
posterior.
Es importante la evaluacin clnica por la posible lesin de la arteria popltea a nivel de su paso por
el anillo del hiato del tercer aductor y el anillo del psoleo, generalmente hay lesin nerviosa
peroneal.
La luxacin anterior es el resultado de una lesin en
hiperextensin arriba de los 30
0
. En una luxacin posterior la
tibia se desplaza posteriormente con ruptura de ambos
cruzados y lesin de la arteria popltea. La arteria popltea se
lesiona con mayor frecuencia en la luxacin anterior ya que al
desplazarse anteriormente tracciona la arteria popltea y
provoca espasmo o ruptura de la arteria.

Clnica
Distorsin importante de la anatoma normal de la rodilla y el diagnstico es aparente, es
importante no tomar radiografas con este desplazamiento sino despus de practicar la reduccin
previa y luego evaluar signos de lesin neurovascular.

193

Tratamiento: quirrgico.

Fig. 15: Imagen donde muestra luxacin de la rodilla posterior con lesin de la arteria popltea.

Lesiones meniscales
Los meniscos son cartlagos semilunares y extensiones de la articulacin tibial de la rodilla.
Aumentan la superficie articular de la tibia. Son estabilizadores de la rodilla y soporte o sostn.
Absorben aproximadamente el 40 al 50% del peso del fmur y distribuyen las fuerzas al cartlago
distal minimizando el punto de contacto. Frecuentes en adultos jvenes.

Mecanismo de la lesin: la rotura ocurre con fuerzas rotacionales (interna y externa) con la rodilla
en flexin, ocurre en deportes de contacto.

Clnica
Dolor articular a la movilidad activa y pasiva.
Derrame articular inicial despus de 6 horas.
Incapacidad para la extensin total de la rodilla.
Limitacin funcional.
Aumento de volumen.
Pseudobloqueo.

Diagnstico
Anamnesis.
La prueba ms confiable para el diagnstico clnico de lesin meniscal es el signo o prueba
clnica de McMurray (boca arriba). Este consiste en manipular la rodilla en flexin y
rotacin y estrs en varo o valgo explorando la lnea articular medial o lateral buscando
palpar un chasquido o dolor en la misma. Otras pruebas:
Apley (boca abajo).
Stein.
Artrografa.
Resonancia Magntica que el ms confiable.
194

Fig. 16: Fotografa donde se muestra la realizacin de la prueba de McMurray que indica lesin meniscal.

Tratamiento
Emergencia:
Analgsicos.
Medios fsicos.
Vendajes.

Sostn: Fortalecimiento muscular.
Definitivo: Artroscopia: Sutura meniscal y reseccin parcial o total (meniscectoma parcial o total).

Complicaciones
Hemartrosis. (Frecuente)
Dao condral.
Osteoartritis.
Hipotrofia del cudriceps.
Artrosis degenerativa.

Fractura de patela
Constituye el 1% de todas las fracturas esquelticas. Es ms frecuente en hombres de 40-50 aos
(en Honduras ms frecuente en mujeres).

Mecanismo de lesin
Indirecto: se presenta una cada parcial, en la cual la fuerza intrnseca excede la fuerza del
msculo tendinoso, el resultado es una fractura transversal. Traccin (+ frecuente en
atletas). El rasgo transverso es ms frecuente en menores de 40 aos.
Directo: provocado por un objeto slido o una herida abierta, el resultado en una fractura
incompleta o conminuta. Cada en flexin (es el ms frecuente). La conminucin depende
de la intensidad del trauma (traumatismo de alta energa) y de osteoporosis.

Clasificacin
1. Polo Inferior (son las que menos llevan artrosis).
2. Polo Medio.
3. Polo Superior.
195

4. No desplazada. (Son las que ms llevan artrosis)
5. Desplazadas.
6. Transversa (ms frecuente)
7. Conminuta. Por trauma de alta energa. (Rx lateral es la que ms apoyo da para diagnstico
de fractura vertical).
8. Vertical.

Afectan:
Funcin articular. (Extensin)
Movilidad.
Potencia muscular.
Desarrollo de artrosis.
La fractura de rotula es una fractura intrarticular por lo que es de carcter quirrgico y
generalmente terminan en complicacin que es la artrosis postraumtica.

Clnica
Prdida de la extensin de la rodilla.
Articulacin tumefacta.
No extensin. (Mecanismo flexo-extensin se pierde).
Hemartrosis (tratamiento: artrosentesis).
Depresin que indica separacin entre los fragmentos.
Brecha rotuliana.
Dolor discreto.
Signo de la Tecla. (Cuando hay lquido fuera de la cavidad articular-derrame articular).
Por lo general no hay signo de la tecla sino ascenso del fragmento proximal.

Diagnstico
Clnico.
Rayos X AP y lateral de rodilla: la vista lateral es ms til y muestra fragmentos desplazados
de la patela, as como la superficie articular. La vista axial es de ayuda para descartar
fracturas que usualmente son no desplazadas. En los hallazgos radiolgicos se encuentran
fracturas del polo superior, tercio medio y el polo inferior y ascenso del fragmento proximal
en Rayos X lateral.

Tratamiento
Conservador: En fracturas no desplazadas. Manejo conservador con compresas y hielo que
disminuye la inflamacin, cilindro de yeso por 4 semanas, inmovilizacin desde la ingle
hasta el tobillo con la rodilla en extensin en fracturas de patela menor de 3mm y luego
fisioterapia.
Quirrgico: En fractura desplazada >4mm, fractura conminuta y heridas abiertas
contaminadas (oseteosntesis).

Complicaciones
Tempranas
Infeccin. (Ms frecuente)
Distraccin de fragmentos.
196

Refractura. (Es rara).
Hemartrosis a repeticin.
Pseudoartrosis.

Tardas
Atrofia muscular.
Perdida de flexo-extensin.
Artrosis post-traumtica.
Necrosis avascular. (Ms frecuente en conminucin).

Fig. 17: Imagen donde muestra la clasificacin de la fractura de patela con su tratamiento especfico.

Traumas en rodilla que impide la flexo-extensin:
1. Fractura de rtula.
2. Ruptura del ligamento del cudriceps.
3. Ruptura del ligamento patelar.
4. Fractura de tuberosidad de tibia.

197

Fractura diafisiaria de fmur
Consideraciones generales
Es la causa de mayor morbilidad y mortalidad en lesiones de miembros inferiores.
La difisis femoral es el hueso femoral mas vascularizado siendo su proceso de
consolidacin con rara complicacin.
La fractura diafisiaria de fmur sangra de 1,000-1,200cc provocando shock hipovolmico.

Historia
Frulas del miembro inferior con materiales vegetales, ceras y gomas para colocar vendajes
Yeso de Paris
Baja resistencia= Complicaciones
Demostracin radiogrfica de mecnica inadecuada (inicios S.XX).
Frula de Thomas: 1875.
Steinmann 1907: realiz la primera traccin esqueltica.
Kirschner: 1909.
Kuntscher: Enclavado endomedular: 1939.

Anatoma
El fmur es un hueso cilndrico
largo que tiene cierta inclinacin
hacia la parte anterior. Es el
hueso ms largo del cuerpo. El
fmur es una estructura que
recibe bastante irrigacin
proveniente de arterias ramas de
la arteria femoral profunda,
especficamente las arterias
perforantes (4-10 arterias).

Desde 3 cm por debajo del
trocnter menor hasta 3 cm por
arriba de la tuberosidad de los
aductores; corresponde a la
difisis del fmur.

Anatoma Diafisiaria de Fmur:
Es tubular con
angulacin anterior.
Lnea rugosa o cortical
medial reforzada.
Lnea spera o cortical
lateral reforzada.

Fig. 1: Irrigacin del fmur por arterias perforantes.

198

Fig. 2: Anatoma del fmur.

En el muslo los compartimentos que lo forman
son:
a. Compartimento anterior.
b. Compartimento posterior.
c. Compartimento medial.
Las fracturas por aplastamiento crean el
sndrome compartamental.

En la parte anterior del muslo se encuentra el
tringulo femoral o de Scarpa, limitado por:
a. Borde inferior del ligamento inguinal.
b. Borde interno del musculo sartorio.
c. Borde interno del msculo recto interno
o gracilis.

En este lugar ocurre frecuente la rotura de la
arteria femoral y el otro sitio donde se lesiona
con frecuencia es en la fosa popltea.

Los msculos que forman la pata de ganso (pes
anserinos) son:
a. Msculo sartorio.
b. Msculo recto interno.
c. Msculo semitendinoso.

Msculos deformantes de la fractura son:
Los aductores.
Glteos.
Ileopsoas.

Los msculos aductores son los principales msculos que producen deformidad en las fracturas del
tercio medio y distal de la difisis del fmur. Los msculos de la regin gltea producen
deformacin de la fractura del tercio proximal, en flexin y rotacin externa y el msculo iliopsoas
produce deformacin en flexin y rotacin externa.

Los msculos de la regin posterior del muslo son:
a. Bicepsm crural o femoral.
b. Semitendinoso.
c. Semimembranoso.

Con excepcin de la porcin corta del bceps, que est inervada por la porcin externa o peronea
del nervio citico, estos msculos se originan en la tuberosidad isquitica, estn inervados por la
porcin interna o tibial del nervio citico, y cruzan dos articulaciones. Los msculos posteriores de l
muslo cruzan las articulacones de la cadera y la rodilla. Son los principales extensores del muslo y
flexores de la pierna, en especial durante la marcha.
199

Los msculos de la regin interna del muslo son:
a. Pectneo.
b. Aductor mediano o primer aductor.
c. Aductor menor o segundo aductor.
d. Aductor mayor o tercer aductor.
e. Recto interno.
f. Obturador externo.

La mayor parte de ellos inervados por el nervio obturador. Los aductores son los estabilizadores
durante la flexin y la extensin.

Los msculos de la regin anterior del muslo son:
a. Psoasiliaco.
b. Cudrceps crural o femoral
c. Sartorio.
El psoasiliaco es el principal flexor del muslo y del tronco. El cuadriceps crural es uno de los
msculos ms voluminosos y potentes del cuerpo. Consta de un msculo biarticular, el recto
anterior del muslo que se extinde del hueso coxal a la tibia , y tres msculos monoarticulares que
son: el vasto externo, crural (vasto intermedio) y vasto interno, que se originan en las caras anterior
y lateral del fmur y se extienden hasta la tibia. Estos cuartro msculos tienen una insercin
combinada, aponeurtica y tendinosa, en la tibia. El hueso sesamoideo, la rtula, se encuentra en la
porcin tendinosa de la insercin.

200

Fig. 3: Anatoma de los msculos anteriores, medios y posteriores del muslo.

Mecanismo de lesin del fmur
El ms frecuente es el traumatismo directo y por trauma de alta energa en pacientes jvenes:
Accidente vial como peatn o conductor.
Cadas de altura de rboles o edificios.
Heridas por arma de fuego.
Heridas por armas contuso-cortantes.
Las fracturas del tercio medio y distal, por accin de los msculos aductores y si se tratan con
fijadores externos se deforman principalmente en varo y rotacin externa.

Lesiones asociadas
Lesin neurolgica (citico/femoral).
Lesin vascular (arteria y vena femoral).
La lesin de la arteria femoral a nivel del tringulo femoral es frecuente en las corridas de
toro.
Lesin esqueltica como:
201

Luxacin de cadera (ms frecuente posterior).
Fractura de cuello de fmur.
Fractura de patela.
Fracturas abiertas.
Fractura de cndilos tibiales.
Fracturas ipsilateral de fbula.
Fractura de cadera (subcapital del cuello del fmur e intertrocantrica).
Fractura del tobillo y rodilla.
Lesin de ligamento de rodilla (22%).

Fig. 4: A y B. radiografa donde se muestra una fractura diafisiaria de fmur asociada a fractura de tibia
ipsilateral con rodilla flotante. C. arteriografa de la arteria femoral donde se observa lesin a nivel del canal
de los abductores como una falla en el llenado.
Cuadro clnico
Dolor intenso a la palpacin pasiva y activa.
Deformidad en varo o valgo.
Acortamiento del muslo.
Edema difuso.
Estado de preshock.

Signos graves del fmur
Edema con equimosis pueden ser signos de disrupcin plvica o fractura de cadera.
Flexin y aduccin de la cadera indica luxacin posterior.

Diagnstico
Anamnesis.
Examen fsico:
Valoracin neurolgica (Citico, obturador y femoral).
Valoracin vascular (arteriografa).
Valoracin de tejidos blandos.
Valoracin de la rodilla (lesin del ligamento colateral medial).
Radiologa:
AP y lateral de muslo con inclusin de la rodilla y la cadera.
AP de cadera con el fmur proximal rotado internamente.
AP de pelvis.
202

AP de rodilla.
PA de trax para valoracin cardiolgica.

Clasificacin
a. Cerradas
b. Expuestas
c. Topogrficamente:
1/3 proximal
1/3 medio
1/3 distal

Rasgos de las fracturas
Transverso.
Oblicuo.
Espiral.
Segmentara.
Conminuta.

Lesiones del paciente politraumatizado:
Trauma craneoenceflico.
Trauma torcico.
Trauma de pelvis.
Trauma de miembros superiores.
Trauma abdominal cerrado.

Fig. 5: rasgos de fractura diafisiaria de fmur.
Grados de conminucin

Grados Extensin de la lesin
I Fragmento mariposa menor al 25% del espesor del hueso, es una fractura
estable.
II Fragmento en mariposa ms largo, 50% del espesor del hueso, se considera
estable.
203

III Fragmento mayor del 50% del espesor del hueso, tiene un segmento mayor de
conminucin, hay contacto cortical entre los fragmentos, se considera inestable.
IV No hay contacto seo entre los fragmentos proximal y distal, se considera
inestable.
V Hay perdida de segmento sea, se considera inestable.

Fig. 6: radiografas AP donde se muestra los diferentes grados de rasgos conminutos.

Tratamiento
Lo ideal en un rea privada en salud el manejo conservador en nios y adultos con traccin
cutnea de Bryant y Buck y ciruga 24-48 horas despus. Tiene como desventaja esta
traccin que crea sndrome compartamental, necrosis de la piel y rigidez articular.
Traccin esqueltica supracondlea femoral o transtibial.

En los nios el manejo es conservador: se coloca una traccin esqueltica supracondlea femoral
con flexin de la rodilla y cadera 90
0
-90
0
; cuando ya se forma el callo blando se le coloca una espica
de yeso despus de tres semanas (plvico muslopodlico) que se deja cabalgado 1cm, ya que
estimula la irrigacin y produce sobre crecimiento de manera que los miembros quedan simtricos.
En los adultos cuando hay fracturas del tercio proximal se le coloca una traccin supracondilea
femoral de tipo 90
0
-90
0
para evitar que se vuelva una fractura expuesta, porque los msculos
rotadores ecternos e internos contraen y rompen la piel y se expone. En el tercio medio y distal
preferible una traccin esqueltica transtibial.
Complicaciones de la traccin esqueltica:
a. Rigidez de la rodilla.
b. Artritis sptica.
c. Retardo de la consolidacin por distraccin.
d. Acortamiento de fracturas conminutas.
e. Mal alineamiento rotacional.
f. Prdida de la flexin.
g. Discrepancia de los miembros.
204

Mtodos de estabilizacin de la fracturas: Traccin esqueltica, Traccin con rodilla o polea,
Fijacin externa, Placa compresiva con injerto de hueso, Clavo intramedular (flexible y estndar).

No se debe colocar un clavo endomedular bloqueado en un hueso que tenga una traccin
esqueltica, ya que al sacar el clavo se introducen bacterias a la cavidad medular y al meter el clavo
endomedular s produce un crecimiento bacteriano y esto conlleva a una osteomielitis en un 62% de
los casos.

Fig. 7: En la primera imagen muestra una traccin
supracondilea femoral y en la otra una traccin 90
0
-90
0

supracondilea femoral en casos de fracturas del 1/3
proximal del fmur para evitar exposicin.

Bota de Cast Brace
Sirve para manejo ambulatorio y prevencin de
contractura de la rodilla y contractura de la cadera.

Complicaciones
Angulacin lateral distal.
Telescopaje de fragmentos.
Acortamiento de 1-1.5 cm.
Angulacin en varo de 5-10.
Movilidad anormal de la rodilla .

Fig. 8: Imagen donde se muestra la bota de Cast Brace.
Tcnica quirrgica
En fracturas con lesiones vasculares se usa el fijador externo.
Placas y tornillos usado desde 1970 tiene como ventaja que disminuye el tiempo de
hospitalizacin, el acortamiento, disminuye la consolidacin viciosa y la rigidez articular.
Placas y tornillos con injerto de hueso.
Clavo endomedular de Kuntcher para 1/3 medio y clavo endomedular bloqueante para 1/3
proximal y distal.

205

El clavo endomedular bloqueado es el tratamiento de eleccin, no hay exposicin del foco de
fractura llega a consolidacin sea en un 98-99%. Las complicaciones de este pueden ser infeccin
vascular en un 2%, retardo y mala consolidacin y rarefractura.

Fig. 9: Imagen donde se muestra una fijacin externa indicada para lesiones vasculares, pero puede crear
infeccin de los clavos y prdida de la movilidad de la rodilla. En la siguiente es una radiografa donde se
muestra las placas y tornillos.

Complicaciones
Inmediatas o agudas:
Embolia grasa.
Sndrome de Distres respiratorio.
FalIa multisistmica o insuficiencia multiorgnica.
Shock hipovolmivo.

Tardas:
Pseudoartrosis.
Refractura.
Acortamiento.
Osteomielitis.
Enfermedad de la fractura.
Osificacin heterotpica.

Fracturas diafisiarias de la tibia y la fbula
Anatoma
A diferencia del antebrazo, la parte anterior de la pierna es extensora y la posterior es flexora. La
superficie anteromedial y la cresta anterior de la tibia son palpables subcutneamente. La diafisis
tibial es marcada por una densa cresta tibial anterior. La prominencia subcutnea permite la
fijacin externa con pines, tutores endomedulares y botas largas y cortas de yeso. La tibia es el
segundo hueso ms largo y pesado del cuerpo. Mide alrededor de una cuarta a quinta parte de la
longitud corporal la difisis de la tibia es el lugar ms frecuente de fracturas expuestas por
206

accidentes de motocicleta. La fbula se localiza en el lado externo de la pierna ms o menos paralelo
a la tibia. Es casi tan largo como sta y muy delgado, con sus extremidades ligeramente engorsadas.
Forma articulacions sinoviales con la tibia por arriba y el astrgalo por abajo. Su parte intermedia se
une a la tibia por la membrana intersea.

Fig. 10: Anatoma del hueso de la tibia y fbula.

Compartimiento de la pierna:
Anterior.
Posterior superficial.
Posterior profundo.
Lateral.
El compartimento anterior de la tibia que posee el msculo tibial anterior, msculo extensor comn
de los dedos y msculo perono anterior. En este compartimento es el sitio ms frecuente que
207

ocurra un sndrome compartamental secundario a fracturas del tercio proximal. Las fracturas del
tercio medio y distal se complican con pseudoartrosis, no con el sndrome compartamental.

Fig. 11: Imagen donde se muestra los diferentes conpartimentos de la pierna en un corte transversal.

Regin anterior de la pierna
Los msculos de esta regin son:
a. Tbial anterior.
b. Extensor largo del dedo gordo.
c. Extensor comn de los dedos.
d. Peroneo anterior.

Se originan en el hueso, en la fascia adyacente en la membrana intersea y en el tabique
intermuscular adyacente. Estn inervados por el nervio tibial anterior. Generalmente el tibial
anterior y el extensor comn de los dedos reciben tambin una rama del citico poplteo externo.
Estos msculos hacen la flexin dorsal del pie, ac el pie se flexiona en el tobillo de manera que su
cara superior o dorsal se separa del piso (se dirige hacia lacara anterior de la pierna).

Regin externa de la pierna
Los dos msculos son los peroneos laterales corto y largo que se encuentran entre los tabiques
intermusculares anterior y posterior, por fuera de la fbula. Se originan en la fascia y en los tabiques
adyacentes. Estn inervados por el nervio musculocutneo; el peroneo lateral largo con frecuencia
recibe tambin inervacin del nervio citico poplteo externo.

Regin posterior de la pierna
Los mpusculos superficiales de este grupo son los gemelos de la pierna y el sleo, que forman el
trceps sural, y el plantar delgado. Los profundos son el poplteo, el flexor comn de los dedos, el
tibial posterior y el flexor largo del dedo gordo. Todos estn inervados por el nervio citico poplteo
interno.

208

Fig. 12: Imagen donde se muestran los msculos de cada regin de la pierna.
209

Riego sanguneo
Arteria nutricia, rama de la tibial posterior hacia el endosito con 3 ramas, 1 ascendentes y 1
descendente.
Arterias periostales ramas de la tibial, tienen un riego sanguneo abundante.
El 1/3 distal tiene menor irrigacin y si se fractura queda sin irrigacin y se puede complicar con
retraso en la consolidacin o psudoartrosis.

Consideraciones Generales
Fracturas diafisiarias de la tibia son las ms frecuentes de los huesos largos por ser
subcutnea, ya que es prismtica y en el tercio medio se vuelve cilndrica.
La superficie anteromedial es subcutnea.
El tratamiento es conservador es yeso tipo sarmiento el cual es el ms utilizado.
Algunos manejos propuestos son el yeso cerrado, frula funcional, reduccin abierta,
fijacin con placas y tornillos y el clavo endomedular bloqueado.

Mecanismo de Fracturas
Por estrs.
Torsional.
Percusin.
Aplastamiento.
Angulacin.
Penetrante.
Se considera la severidad y la energa del impacto:
a. Mecanismo indirecto: por cada con torsin (esauiadores).
b. Mecanismo directo: por trauma en accidentes automovilsticos.

Clasificacin de Fracturas de tibia segn ELLIS
Fractura severidad menor: No desplazada con conminucin menor, fractura expuesta G1.
Fractura de severidad moderada: Describe desplazamiento total o angulacin con un
pequeo grado de conminucin o fractura expuesta menor.
Fractura de severidad mayor: Indica desplazamiento completo de los fragmentos de la
fractura con dao mayor de tejido blando.

Caracterstica Menos Moderada Mayor
Desplazamiento 0-50% dimetro 50-100% 100%
Conminucin Minima Fragmento mariposa 2 o mas fragmentos
Tipos de herida Expuesta G-I Expuesta G-II Expuesta G-III o IV
Energa del impacto Baja Moderada Alto + aplastamiento
Rasgo de fractura Espiral Oblicuo-Transverso Transverso fragmentado

Rasgos de la fractura de tibia
Transversos.
Oblicuos.
Espirales.
Conminuta simple segmentara.
Con fragmento en mariposa.
210

Desplazamiento de fractura de tibia: se expresa como un porcentaje en relacin con el dimetro del
fragmento proximal: 25%, 50%y un 100%.

Fig. 13: Imagen donde se muestra las diferentes rasgos de la tibia y la fbula.

Acortamiento o Distraccin de fracturas
Segn Ellis la distancia de distraccin afecta el tiempo de consolidacin (produce pseudoartrosis).
La rotacin se evala clnica mente con la tibia contralateral.

Dos causas de distraccin sea de fractura de tibia que produce pseudoartrosis:
Peron intacto.
Consolidacin precoz del Peron.

Rotacin de la tibia radiolgica: El mal alineamiento rotacional se aprecia por las diferencias con los
fragmentos y su cortical proximal o distal en el sitio de la fractura, asimismo entre la anchura de los
mismo en plano transverso.
Consolidacin sea: ELLIS considera que con reduccin cerrada y uso de bota de yeso la unin sea
es de aproximadamente10 semanas en fracturas leves con 2% de retardo; en fracturas moderadas
15 s con retardo de 15% y en fracturas severas 23 semanas con retardo de 60%.

Cuadro clnico
Dolor intenso.
Incapacidad de carga de peso.
Deformidad a nivel de la fractura.
Movilidad anormal.
Acortamiento.
Angulacin.
Edema difuso.
Equimosis.
La angulacin y el acortamiento son en fracturas inestables.

Lesiones asociadas a fracturas de tibia
Lesin ligamentosa de rodilla en un 22%.
Fractura de tobillo (raro).

211

Diagnstico
1. Radiologa:
AP de pierna con inclusin de rodilla y tobillo.
Lateral en toda su extensin.
AP pelvis.
AP fmur.
Oblicuas para evaluar consolidacin.
2. Scan sea con tecnecio 99
3. TAC
4. REM para valorar lesin de ligamentos.
5. Angiografa
6. Ultrasonido.

Fig. 14: A. radiografa donde se muestra fractura de tibia en valgo segmentado con fragmento en mariposa.
B. radiografa donde muestra fractura de tibia desplazada transversa. C. radiografa donde muestra fractura
de tibia con rasgo oblicuo. D. radiografa donde muestra fractura de tibia con rasgo segmentario.

Tratamiento
Tratamiento para Fracturas de pierna en hospital Escuela:
Reduccin cerrada bajo neuroleptoanalgesia o anestesia general.
Inmovilizacin con bota larga de yeso.
Si no hay desplazamiento y el edema ha cedido cambiar a bota tipo Sarmiento a las 3
semanas con apoyo de carga.
Control clnico y radiolgico de la consolidacin.
Despus de colocacin de bota tipo sarmiento a las 3 semanas se basa en la ley de Pascal.
La bota tipo sarmiento se basa en la ley de Pascal: el incremento de presin aplicado a una
superficie de un fluido incompresible (lquido), contenido en un recipiente indeformable, se
transmite con el mismo valor a cada una de las partes del mismo. La ventaja de esta bota tipo
sarmiento es que ayuda al apoyo precoz y a la movilidad o flexin de la rodilla.
Otros:
a. Ortesis de patela tendn con carga (artroplastia y movilidad interna).
212

b. Uso de traccin transcalcnea para edema intenso, vigilancia fracturas expuestas grado I y
fracturas conminutas. Contraindicada cuando existe lesin ligamentaria de la rodilla
ipsilateral.
c. Fijacin interna con clavo endomedular bloqueado. (clavos endomedulares: tcnica abierta
o cerrada, clavo endomedular bloqueado, fijacin con placas y tornillos)
d. Fijacin externa.
e. Frula dinmica.

Una fractura inestable es la que tiene desplazamiento y acortamiento. En el hospital escuela se
realiza una reduccin cerrada y bota larga de yeso. La bota larga de yeso no brinda comodidad.
Tambin est la bota de Cast Brace tipo sarmiento que inmoviliza con frula dinmica que aplica
presin sobre el 1/3 medio de la pierna.

Fig. 15: A. imagen de una bota de yeso tipo sarmiento. B. imagen donde se muestra una bota de yeso larga.
Imagen donde se muestra una bota tipo Caste Brace tipo sarmiento como una frula dinmica.

Traccin esqueltica transclacnea se coloca bajo el malolo tibial previniendo una lesin de
ligamentos o vasos. No lesionar la arteria y nervio tibial posterior.

Fijacin externa principios:
a. El fijador debe plantear bajo riesgo a las estructuras viables.
b. Debe permitir el acceso fcil a heridas externas.
c. Debe ser mecnicamente adecuado.

Fijacin interna
Uso de placas y tornillos.
Clavos endomedulares no bloqueados (Lottes, Kuntcher).
Uso de clavos endomedulares bloqueados.

Clavo endomedular bloqueado
Es el tratamiento de eleccin en fracturas de pierna en un lugar privado.
Indicaciones:
Fracturas tibiales cerradas
Fracturas tibiales desplazadas
Fracturas tibiales transversales con poca conminucin
Ventajas
Pacientes con rodilla flotante
213

Lesiones de extremidad superior que interfiere con el uso de la muleta
Fractura tibial segmentaria

Sndrome compartamental:
El anterior de la pierna: es el ms frecuente ya sea en fracturas cerradas o expuestas o por
hemorragia o por ejercicio prolongado.
El 1/3 proximal de la tibia es ms frecuente el Sndrome cornpartamental anterior por ser
vascularizado y es hueso esponjoso.
Se presenta lesin del nervio tibial anterior.

Complicaciones
Agudas:
Embolia grasa.
Sndrome compartamental.
Sndrome de distrs respiratorio.
Infeccin superficial o profunda.
Lesin neurovascular.

Tardas:
Pseudoartrosis.
Retardo de consolidacin.
Osteomielitis.
Sinostosis tibial.
Acortamiento.
Anquilosis y rigidez articular.
Distrofia refleja simptica.
Refractura.

Casos en los cuales una fractura de pierna se maneja conservadoramente y que llega a
pseudoartrosis:
a. Fractura con rasgo transverso con peron intacto, producir distraccin de la tibia.
b. Consolidacin precoz del peron.

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