TOMOGRAFA COMPUTARIZADA

Consideraciones tcnicas
En la TC, un haz de rayos X, atraviesa el cuerpo desde numerosas direcciones,
y el rayo saliente atenuado se cuantifica mediante detectores. Los datos que se
obtienen mediante los detectores en cada conjunto de exposiciones son
transmitidos al ordenador para la reconstruccin de la imagen. Las imgenes
tomogrficas se forman en matrices de elementos individuales de imagen
(pxeles), a cada uno de los cuales se le asigna una unidad Hounsfield (HU).
Estos valores de atenuacin se expresan segn una escala arbitraria en la que
la densidad agua se corresponde con 0 HU, siendo la densidad sea +1.000
HU, y la densidad aire 1.000 HU. De acuerdo con esto, las imgenes del
aparato locomotor se analizan en dos modos: de partes blandas y de hueso.
Existen dos mtodos para la exploracin tomogrfica: la adquisicin
convencional (no helicoidal) y la adquisicin volumtrica (helicoidal o espiral).
En los sistemas de TC convencionales, las imgenes se adquieren de manera
sucesiva con una demora de unos pocos segundos entre cada exposicin. En
la TC helicoidal, los datos se recogen de forma continua. Las ventajas de la TC
helicoidal son que disminuye de forma importante el tiempo de exploracin,
ofrece cortes contiguos que eliminan el desfase debido al registro inexacto de
la respiracin y ofrece un mejor reformateo multiplanar.
Ms recientemente, la aparicin de la TC helicoidal con multidetectores
(multicorte) ha permitido obtener imgenes con mayor rapidez, de mejor
calidad y con alta resolucin espacial. En estos nuevos tomgrafos, los datos
los recogen dos o ms arcos paralelos de detectores que permiten abarcar
segmentos anatmicos grandes en cuestin de segundos. Adems, mejora la
obtencin de imgenes en pacientes obesos y en aquellos con implantes
metlicos.
Aplicacin clnica
Las principales ventajas de la TC frente a la radiografa simple son: mayor
resolucin de contraste, visualizacin transversal de las imgenes adquiridas, y
capacidad de reformatear las imgenes en diferentes planos.
La naturaleza tomogrfica de la tcnica permite visualizar mejor las
articulaciones que tienen una anatoma compleja y aquellas que estn ocultas
por estructuras suprayacentes, como ocurre con las articulaciones sacroilaca,
subastragalina y esternoclavicular. Las imgenes de las articulaciones
sacroilacas obtenidas mediante TC son ms sensibles que la radiografa
simple para detectar anomalas patolgicas precoces.
Esta tcnica ofrece un alto
contraste entre el hueso y las
partes blandas adyacentes y es
excelente para la evaluacin de
las estructuras seas y las
calcificaciones, pero la
sensibilidad para el contraste de
las partes blandas es
relativamente baja e insuficiente
para ver las estructuras
intraarticulares. La escasa
resolucin de contraste de la TC
para la evaluacin del cartlago
articular, del tejido sinovial y de
los ligamentos se puede superar,
en parte, por medio de la
inyeccin de un medio de
contraste yodado, de aire o de ambos dentro de la articulacin (artrografa TC).
La artrografa TC helicoidal de doble detector permite detectar en la rodilla
desgarros meniscales y lesiones abiertas del cartlago.
Otra aplicacin de la TC es la evaluacin preoperatoria de los pacientes con
artritis que son candidatos a diversas intervenciones quirrgicas. En la
planificacin quirrgica de las artroplastias totales del hombro y de la cadera se
utiliza la TC para valorar el ngulo del cuerpo de la glenoides, las reservas de
hueso y la protrusin del acetbulo. Esta tcnica tambin est indicada para la
evaluacin de muchos trastornos congnitos, como la coalicin del tarso, las
alteraciones de la alineacin rotuliana, la anteversin del fmur y la torsin
tibial.
Los equipos de la TC multicorte permiten estudiar con detalle las articulaciones
y adquirir secciones submilimtricas, que reconstruyen la imagen en los
diferentes planos que se deseen; y generar imgenes tridimensionales de muy
alta calidad en muy poco tiempo (cuerpo entero aproximadamente 20
segundos). Esto ha llevado, recientemente, a hacer cambios en su utilizacin:
- En los departamentos de emergencia se emplea para el estudio de
fracturas complejas de columna, pelvis y extremidades; ha substituido el
empleo de la radiologa simple en pacientes politraumatizados o
crticamente enfermos.
- En la valoracin prequirrgica de fracturas con minutas que
comprometan articulaciones como la rodilla, el tobillo, el pie, el hombro,
el codo y el radio distal, y en el control posquirrgico de las mismas.
- En la valoracin de materiales de osteosntesis y las complicaciones
derivadas de ellos.
- Es un mtodo alternativo en los pacientes, que por alguna razn, no
puedan utilizar la RM.
- Estudio complementario en los procesos infecciosos y en la evaluacin
de tumores seos.
- Uno de los usos ms frecuentes es en pacientes con EAS
(principalmente EA). Tiene mayor sensibilidad para detectar erosiones y
disminucin del espacio articular en las sacroilacas (menor de 2mm en
el tercio inferior de la articulacin) y la misma capacidad diagnstica que
la radiografa simple para demostrar puentes seos y anquilosis. Los
hallazgos tomogrficos ms frecuentes son: disminucin del espacio
articular, esclerosis subcondral (rea focal o simtrica con un aumento
de densidad > 5,0 mm en el lado ilaco, y >3,0 mm en el lado del sacro),
erosiones seas (defectos corticales en la parte sinovial de la
articulacin) y anquilosis (fusin focal o completa de la en etapas ms
avanzadas de la enfermedad).
- Es el mtodo de eleccin cuando se requiere una artrocentesis,
inyecciones intrarticulares o guiar las biopsias percutneas.
- En la etapa final del compromiso vertebral, es la mejor herramienta
diagnstica para detectar cambios esclerticos, sindesmofitos
(calcificaciones que van de esquina a esquina de dos vrtebras
contiguas en direccin vertical) y anquilosis. Sin embargo, en la mayora
de los casos el estudio radiogrfico es suficiente.
Actualmente la TC no se utiliza, de manera rutinaria para el estudio de los
pacientes con AR. Se usa en investigacin, en la valoracin de las erosiones
con el objetivo de obtener un mejor conocimiento de la anatoma y
fisiopatologa del dao seo estructural. En pacientes con AR se aprecia
irregularidad de la superficie del hueso cortical en contraste con el hueso
normal que es liso y sugiere que es debido al adelgazamiento o a la
fenestracin de la cortical. Tambin se ha observado que las erosiones (ms
frecuentes en el lado radial de las cabezas de los metacarpianos a lo largo de
la insercin de los ligamentos colaterales) se relacionan con la duracin de la
enfermedad, mientras que los cambios de la superficie sea estn relacionados
con la actividad real del padecimiento.
La TC tambin se ha comparado con la RM, la cual detecta menos erosiones y
sobrestima su volumen, probablemente por el edema que existe a su alrededor
y a la menor resolucin en relacin con la TC, produciendo un efecto de
volumen parcial. Se han realizado protocolos de exmenes de las manos y los
pies con tcnicas de substraccin de imagen antes y despus de la
administracin de medio de contraste; se ha demostrado confiabilidad para el
diagnstico de sinovitis, tenosinovitis y erosiones, con la ventaja sobre la RM,
de poder explorar ms articulaciones y as mejorar su sensibilidad, logrando
correlacionar mejor lo observado en el examen con la condicin clnica del
paciente, con un tiempo ms corto del examen (3.5 minutos si se compara con
el de la RM para la exploracin de las mismas articulaciones que es de 55
minutos), y una irradiacin similar a la adquirida cuando se hace un estudio
radiogrfico de manos (0.7 mGy).
En la gota, la TC se utiliza como una alternativa para valorar la extensin en
reas que son difciles de visualizar mediante otros mtodos diagnsticos
(columna vertebral y articulaciones sacroilacas); la TC permite una excelente
visualizacin de los tofos intrarticulares. Dada la excelente sensibilidad y
especificidad de la TC para la erosin sea, este mtodo permite la evaluacin
simultnea del tamao de los tofos subcutneos e intraseos, y de las
erosiones.
Las limitaciones de la TC son: la irradiacin, la incapacidad de detectar edema
seo y la falta de contraste de los tejidos blandos.
RESONANCIA MAGNTICA
La RM produce imgenes tomogrficas del cuerpo en cualquier plano y con
una gran calidad al retratar la distribucin de los ncleos de hidrgeno
presentes dentro del tejido estudiado. En la RM no se utiliza radiacin
ionizante, sino pulsos de radiofrecuencia (RF) y un campo magntico potente
para crear imgenes. Cuando el paciente se sita dentro de un campo
magntico potente, los ncleos de hidrgeno (protones) del organismo se
alinean con el eje del campo magntico externo. En ese momento, se aplican
los pulsos de RF para modificar la orientacin de los protones alineados. Una
vez interrumpidos los pulsos de RF, los protones excitados se relajan y
regresan a su estado inicial emitiendo energa electromagntica, y sta se
detecta, se localiza por RM y, finalmente, se convierte en la imagen de RM.
En la RM, la intensidad de la seal (luminosidad) de un tejido determinado
depende del nmero de ncleos de hidrgeno mviles y de dos tiempos de
relajacin: T1 y T2.
Los tejidos o materiales con una baja densidad de protones, como el calcio, el
aire, el hueso cortical, los tendones, los meniscos y los ligamentos, muestran
una intensidad de seal baja o nula en todas las secuencias de pulso. La
grasa, el lquido y los tejidos edematosos cuya densidad de protones es
elevada ofrecen un aspecto variable dependiendo de la secuencia de pulso.
El tiempo de relajacin describe el tiempo que se necesita para que la
magnetizacin del tejido regrese a las condiciones de equilibrio una vez que se
desactiva el pulso de radiofrecuencia. El tiempo de relajacin T1 representa el
tiempo que tardan los protones de hidrgeno en volver al eje del campo
magntico externo; el tiempo de relajacin T2 depende del tiempo que tardan
los protones en desfasarse. Los valores de T1 y T2, expresados en
milisegundos, son constantes para un tipo concreto de tejido.
Se dice que una RM est potenciada en T1 si el contraste de la imagen se
basa en las diferencias de T1 entre tejidos. Del mismo modo, el contraste en
una imagen potenciada en T2 depende de los diferentes tiempos de relajacin
T2 de los tejidos.
El tipo de RM se determina modificando el tiempo de repeticin (TR), que es el
tiempo que transcurre entre pulsos de radiofrecuencia sucesivos aplicados al
paciente, o el tiempo de eco (TE), que es el intervalo entre la emisin del pulso
de radiofrecuencia y el registro de la seal. Para las secuencias potenciadas en
T1 se utilizan TR y TE cortos, mientras que las imgenes potenciadas en T2 se
producen con un TR y un TE largos. Una tercera secuencia es la de densidad
protnica (PD) o de potenciacin intermedia, que se obtiene con un TR largo y
un TE corto.
Una exploracin tpica mediante RM abarca una serie de diferentes tipos de
secuencias de imagen. Las imgenes potenciadas en T1 y PD proporcionan
informacin anatmica, y las potenciadas en T2 y las de inversin-recuperacin
son sensibles para los lquidos y, por lo tanto, para los procesos patolgicos.
Aunque la RM proporciona un intenso contraste intrnseco de las partes
blandas, existe la posibilidad de administrar medios de contraste intravenosos
para aumentar an ms la diferencia entre los tejidos normales y los
patolgicos o vasculares. Los ms utilizados son los compuestos de gadolinio,
que producen un efecto de acortamiento del T1 sobre los protones de agua
prximos. El resultado es un aumento de la intensidad de la seal en las
imgenes potenciadas en T1. Su captacin depende de la vascularidad del
tejido y de la permeabilidad de los capilares.
Aplicacin clnica
La RM es la nica modalidad de imagen que puede mostrar directamente y de
forma simultnea los componentes seo, cartilaginoso y de partes blandas de
la articulacin. La singularidad de esta tcnica se debe a su excelente contraste
de partes blandas.
La RM ofrece varias ventajas evidentes sobre la radiografa simple y la
exploracin clnica a la hora de evaluar una AR en sus primeras etapas:
- Es capaz de demostrar una sinovitis inflamatoria con o sin la ayuda de un
medio de contraste.
- Detecta las erosiones seas en la AR precoz antes de que aparezcan en las
radiografas simples. Otro hallazgo importante que se considera un precursor
de la erosin es el edema de la mdula sea.
La indicacin prctica de la RM que tiene mayor aceptacin para la artritis
inflamatoria es la evaluacin de algunas de las complicaciones que pueden
surgir como consecuencia de la enfermedad o de su tratamiento, como
desgarros tendinosos, fracturas de estrs, osteonecrosis y compresin del
tronco enceflico y de la mdula espinal.
Artritis reumatoide:
Un aspecto indispensable del uso de la RM en la artritis reumatoide, ha sido la
estandarizacin de la tcnica, con la definicin de parmetros para la
interpretacin y el seguimiento mediante un sistema de puntuacin.

- Sinovitis: Presencia de un rea intracapsular ms ancha que el grosor
normal de la membrana sinovial, la cual se muestra con marcada toma
de contraste en T1 despus de la inyeccin de medio de contraste.
El grosor de la membrana sinovial vara entre 100 um a 5 mm en una
articulacin normal, por eso en los estudios sin contraste de RM la
membrana sinovial normal generalmente no se reconoce y
ocasionalmente se observa cuando se inyecta medio de contraste, en
cambio con una membrana sinovial inflamada como ocurre en la artritis
activa, que se caracteriza por tener edema, aumento del flujo sanguneo
y de la permeabilidad vascular, el medio de contraste pasa al espacio
intersticial y muestra un aumento de la intensidad de seal en
secuencias ponderadas en T1.
Las secuencias ponderadas en T2 con saturacin de grasa mejoran la
deteccin del tejido edematoso o reas de lquido, y ste se puede
diferenciar de la grasa y de la mdula sea. Al elegir la inversin
correcta de tiempo, la seal de la grasa se elimina y permite ver mejor el
agua libre con alta intensidad de seal. Las secuencias con medio de
contraste mejoran la visualizacin de la sinovitis; sta puede evaluarse
de manera diferente: cualitativa, semicuantitativa y cuantitativas.
La RM es una herramienta til para evaluar la respuesta del paciente al
tratamiento, para lo cual se utilizan los sistemas de puntuacin. La RM
resulta ser un mtodo fiable para detectar el cambio de la sinovitis en un
corto perodo de tiempo de evaluacin del tratamiento. Ofrece una visin
de la sinovial inflamada, no solamente muestra sus caractersticas sino
tambin el grado de inflamacin.
- Edema seo: Por medio de la RM es el resultado del reemplazo de la
grasa de la mdula sea por algn elemento que contenga iones de H+
en forma de agua, que usualmente estn dentro de las clulas, pero en
algunas situaciones pueden ser libres, por ejemplo en necrosis intrasea
o en hemorragia.
El edema seo es una caracterstica nica de la resonancia, que no se
puede visualizar por otra modalidad de imagen. Tiene un significado
especial debido a la importancia del agua en los sistemas biolgicos,
sobre todo cuando es detectada en sitios como el hueso subcondral
donde no se encuentra normalmente. Esto implica la presencia de
clulas, y potencialmente de inflamacin, con todas sus consecuencias
para el hueso, la articulacin y el paciente en general. El origen del
edema medular en la AR, se debe a la infiltracin de la mdula por tejido
inflamatorio, y en este caso, se sugiere utilizar el trmino de ostetis.
La mdula sea normal es un tejido rico en grasa particularmente en los
sitios perifricos donde la hematopoyesis no es prominente. Este tejido
tiene un patrn especfico, siendo de seal brillante en T1 y oscura
(hipointensa) en tcnicas de substraccin de grasa. Los cambios en este
patrn son consecuencia del reemplazo de este tejido graso por un
material rico en agua. A estas lesiones se denomina edema seo, para
describir un patrn de seal alterado representado por disminucin de la
seal en T1 y aumento de seal en tcnicas de substraccin de grasa de
una parte especifica de la mdula sea, donde es reemplazada por
agua. Sin embargo, la RM no puede distinguir el verdadero edema del
que no es.
El edema no es exclusivo de la AR: los pacientes con
espondiloartropatas presentan cambios extensos en la mdula sea de
los cuerpos vertebrales, las articulaciones sacroilacas y perifricas.
Tambin se encuentra en articulaciones afectadas por osteoartritis y en
otras condiciones como la osteoporosis transitoria y la osteonecrosis.
Se sugiere que el edema es un indicador de enfermedad sea activa, lo
que requiere intensificar el tratamiento mdico con antirreumticos
modificadores de la enfermedad.

Erosiones: Lesin de lmites bien definidos en localizacin yuxtaarticular y
visible en dos planos, que al menos se vea ruptura de la cortical sea en uno
de ellos. En casos dudosos, slo lesiones focales que toman el medio de
contraste son elegibles para clasificarlas como erosiones; las que no toman el
medio de contraste pueden representar quistes subcondrales.
La RM es una tcnica sensible para mostrar erosiones en la artritis reumatoide
temprana y ha demostrado ser mejor que los estudios de rayos X. Puede
detectar lesiones seas 6-24 meses antes que la radiografa. A pesar de la alta
sensibilidad y especificidad obtenidas con esta prueba, el valor predictivo
positivo es bajo (67%). Sin embargo, el valor predictivo negativo es muy alto,
mostrando qu 9/10 pacientes con una puntuacin inicial baja no tendrn
erosiones en dos aos.

Espondilitis anquilosante (EA):
La RM es la herramienta, de imagen, ms valiosa para el diagnstico precoz
de la EA, puesto que puede detectar la presencia temprana de la inflamacin,
as como los daos estructurales de las articulaciones sacroilacas y de la
columna vertebral. Para la toma del examen se aconsejan secuencias
ponderadas en T1 con el fin de evaluar los daos estructurales crnicos, T2, y
una secuencia de supresin de la grasa como STIR (short inversin time
inversin- recovery), o T1 con supresin de grasa despus de inyeccin de
medio de contraste, en algunos casos seleccionados con el fin de evaluar el
proceso inflamatorio agudo.
En personas normales los bordes de la articulacin sacroilaca se identifican
como una zona hipointensa y homognea en secuencias ponderadas en T1 y
T2; se encuentran estas superficies separadas por una delgada lnea de baja
intensidad que representa la cavidad articular. La mdula sea periarticular,
usualmente, tiene una intensidad de seal intermedia y homognea en
secuencias T1 y T2. La sacroilitis temprana se identifica por el edema seo
representado por aumento de la intensidad de seal a ambos lados de la
articulacin en las secuencias con substraccin grasa en T2, en STIR, o
despus de la administracin intravenosa de medio de contraste con
secuencias con substraccin grasa en T1. Tambin se evidencia prdida de la
banda delgada normal (cavidad articular), con una intensidad de seal mixta en
secuencias ponderadas en T1. Las erosiones se visualizan como defectos de la
cortical. En el curso tardo de la enfermedad, la inflamacin disminuye y es
reemplazada por infiltracin grasa sea, la cual aparece hiperintensa en
secuencias ponderadas en T1. En la etapa final del compromiso sacroilaco, la
esclerosis subcondral se observa como disminucin de la intensidad de seal
en todas, las secuencias, seguida de puentes seos con fusin de la
articulacin y como consecuencia de anquilosis.
En la columna vertebral, la inflamacin activa y los cambios crnicos se
detectan en diversos sitios incluidos el disco intervertebral, los cuerpos
vertebrales, las entesis de los ligamentos, las articulaciones facetaras y las
costovertebrales. Con tcnicas con sustraccin de grasa, se observa aumento
de la intensidad de seal, y dependiendo del sitio especfico del compromiso
inflamatorio.
En el curso tardo de la enfermedad se observa reemplaz graso a medida que
la inflamacin desaparece; al final se aprecian esclerosis, sindesmofitos,
puentes seos y anquilosis.
La RM tambin es una buena herramienta para el diagnstico precoz de
entesitis perifrica activa. Recientemente se ha desarrollado la tcnica de RM
de cuerpo entero, la cual ha demostrado ser eficaz para la deteccin de
entesitis en la mayora de pacientes con EA temprana.
Aunque es una herramienta diagnstica til con buena especificidad (88% a
98,5%), la sensibilidad es limitada para detectar la inflamacin de bajo grado
(32% a 50%). La RM de la columna vertebral es inespecfica cuando no se
relaciona con la historia clnica y los exmenes de laboratorio del paciente; casi
el 20% de los individuos sanos puede presentar inflamacin aislada de las
esquinas vertebrales (signo de Romanus). La RM negativa no descarta la EA y
algunos pacientes con enfermedad activa son difciles de identificar. Si la RM
demuestra lesiones inflamatorias, en pacientes con dolor lumbar de tipo
inflamatorio, la probabilidad de que ocurra una EA temprana es diez veces
mayor. Se obtiene ms informacin cuando se evalan tanto las articulaciones
sacroilacas, como la columna vertebral, que cuando se hace un estudio de un
solo sitio.
Artritis psorisica (AP)
La RM al igual que los RX, son ms sensibles en las etapas iniciales de la
enfermedad (sinovitis, entesitis, ostetis y erosiones seas).
Desde el ao 2004, el grupo de la OMERACT (Outcome Measures in
Rheumatology), ha venido elaborando un mtodo confiable para medir la
respuesta al tratamiento; ha desarrollado un instrumento para medir la artritis
perifrica. Para estos estudios se recomiendan secuencias ponderadas en T1,
T2 y STIR y explorar las articulaciones interfalngicas distales, proximales y
metacarpofalngicas del segundo al quinto dedos. La confiabilidad de este
mtodo ha sido aceptable, excepto para inflamacin periarticular.
Hasta el momento slo se han examinado pacientes que clnicamente
presentan enfermedad relativamente temprana; falta evaluar pacientes con
enfermedad avanzada e incluir otras regiones del cuerpo, como los pies o las
entesis, para esclarecer su importancia en esta enfermedad.
A diferencia de la AR, donde la imagen de RM se ha correlacionado con los
hallazgos histolgicos, en la AP no se han realizado este tipo de estudios que
permitan un mayor conocimiento de la fisiopatologia de esta enfermedad.
Osteoartritis (OA):
Algunas tcnicas de RM se estn validando para evaluar muchas de las
propiedades del cartlago articular como anlisis bioqumico de su composicin;
medidas de volumen y grosor, y anlisis semicuantitativo del dao de la
superficie articular, con los que se han diseado estudios transversos y
longitudinales pero todava no estn incluidos en la prctica clnica.
En el momento actual, los principales inconvenientes de la RM son:
- El elevado coste y la escasa disponibilidad.
- El tiempo de exploracin necesario es mayor que para la mayora de las
dems modalidades de imagen.
- Los pacientes deben permanecer quietos durante la exploracin, ya que
el movimiento suele hacer que la imagen pierda calidad.
- La RM est contraindicada en pacientes con marcapasos cardacos,
determinados tipos de grapas para aneurismas, implantes cocleares y
cuerpos extraos metlicos intraoculares, entre otros.