EXAMEN CLNICO PSICOLGICO (EXAMEN MENTAL)

Nombre

Edad : ...

Fecha de Nacimiento : ...

Grado de Instruccin :

Ocupacin

Estado Civil

Lugar de Aplicacin

Fecha de Aplicacin :

1. ASPECTOS GENERALES: (Porte, Comportamiento y Actitud)

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1.1. APARIENCIA GENERAL (Debe sealar las caractersticas fsicas, de la vestimenta, arreglo
persona, higiene y estado de nutricin)
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1.2. COMPORTAMIENTO
Cmo es su expresin Facial?

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Alerta Preocupacin Tristeza Alegre

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Gesticulaciones (Arruga la frente, abre mucho los ojos, parpadea constantemente, hace muecas,
rechina los dientes, se muerde los labios, bosteza, etc.) ___________________________________
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Cmo es su relacin con el psiclogo? Amable Dependiente Desconfiado Asequible Comunicativo

Sumiso Hostil Altanero Agresivo Indiferente Colaborador Respetuosos Temeroso Evasivo Irritable
Insolente Suspicaz Sarcstico
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1.3. MOLESTIA PRINCIPAL (Qu le molesta ms a usted?; Cmo le ha afectado a usted ese
malestar?)
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2. ATENCIN CONCIENCIA Y ORIENTACIN
2.1. ATENCIN
Selectiva

No es Selectiva

Confusa

Distraibilidad

Hipoatencin

Hiperatecin

Dispersa

Difusa

2.2. ESTADO DE CONCIENCIA

La conciencia puede estar alterada en una de las dos direcciones:
+ Excitabilidad: Insomnio, agitacin, mana y delirio
+ Depresin: Deseo de dormir, somnolencia, estupor y coma
+ Se halla desorientado en el tiempo, lugar y persona.
+ No responde a estmulos.

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2.3. ORIENTACIN
2.3.1. TIEMPO Qu fecha estamos? Qu da es hoy? En qu mes estamos? Ao? Qu hora
es aproximadamente?
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2.3.2. LUGAR Qu lugar es este? Para qu sirve este lugar? Dnde est ubicado? En qu
ciudad estamos?
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2.3.3. PERSONA Cul es su nombre? Qu hace en este lugar? Quin soy yo? Qu hago yo?
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3. LENGUAJE
3.1. CALIDAD

Claro Comprensible Entrecortado Confuso

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3.2. TONO DE VOZ

Elevado

Bajo

Moderado

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3.3. VELOCIDAD

Lento Rpido

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3.4. CANTIDAD

Verbosidad

Laconismo

Mutismo

Escasa comunicacin

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3.5. CURSO

Coherencia

Bloqueo

Perseverancia

Fluido Locuaz Montono

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4. ESTADO AFECTIVO
4.1. ESTADO DE ANIMO

Alegre

Inafectivo

Estable

Eufrico

Triste

Decado

Irritable

Lbil

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4.2. CONGRUENCIA AFECTIVA

(En lo que verbaliza y manifiesta)

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4.3. ANSIEDAD
Manifestaciones Psicolgicas: Temores, etc.
Manifestaciones Fsicas: Sudoracin, palidez, etc.
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4.4. IRRITABILIDAD

Cmo le tratan? Qu le da clera?

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4.5. DEPRESIN Llora a menudo? Considera que no vale la pena vivir? Por qu? Tiene
pensamientos trates de ello?
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5. ACTITUDES Y TENDENCIAS DOMINANTES

5.1. TENDENCIAS PESIMISTAS

Cmo le ha do las cosas desde que usted se siente mal?

Piensa que es responsable de ello?

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5.2. TENDENCIA PARANOIDE

Cmo le trata la gente? Le parece que los dems no lo

quieren? Qu tratan de hacerle? Ha ledo en los diarios algo que pueda referirse a su persona?
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5.3. TENDENCIA DELUSIVA

Puede leer o adivinar el pensamiento de la gente? La gente

puede leer sus pensamientos? Tiene usted poderes mgicos?

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5.4. TENDENCIA HIPOCONDRACA Piensa usted que siempre esta enfermo? Le preocupa
mucho su salud?
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5.5. TENDENCIA OBSESIVO COMPULSIVO Tiene necesidad de realizar algo una y otra vez?
Qu amuletos lleva para su defensa?
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5.6. TENDENCIA FBICA A que teme usted?

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6. MEMORIA Y FUNCIONES INTELECTUALES
6.1. MEMORIA
6.1.1. MEMORIA FOTOGRFICA

Se evala presentndole estmulos visuales, auditivos y

tctiles; (serie de nmeros sin sentido, objetos, figuras, etc.).

6.1.2. MEMORIA CONCEPTUAL

Se explora a partir de la compresin de lecturas de prrafos,

interpretacin de refranes, etc.

6.1.3. MEMORIA A CORTO PLAZO

Se evala presentando estmulos en serie, los cuales deben

estar exentos de una secuencia lgica.

6.1.4. MEMORIA A LARGO PLAZO
6.1.5. A TRAVS DE LA HISTORIA PERSONAL
6.2. FUNCIONES INTELECTUALES
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1. SOCIABILIDAD (LIMITACIONES CON LAS PERSONAS QUE LO RODEAN)

Carismtico
Manipulador Introvertido
Extrovertido Colaborador

Emptico

2. COMPRENSIN DE LA ENFERMEDAD
Cree usted que est enfermo o nervioso? Cmo
interpreta su situacin? Qu tratamiento necesita a su entender? Percibe mejora?
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