TRAUMATISMO DE

TORAX
Dr. Carlos lvarez Zepeda
Servicio de Ciruga CABL
Universidad de Santiago de Chile
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Definicin
Traumatismo
Del griego / trauma, significa
"herida"
Se habla de traumatismo para referirse a
lesiones orgnicas producidas por
agentes mecnicos, fsicos y qumicos
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Traumatismo
Transferencia de ENERGA
E = M x V E = M x V E = M x V E = M x V
2 22 2
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Traumatismo de trax
Lesin o herida del trax
Pueden afectar a la pared sea, la pleura,
los pulmones, el diafragma o el contenido
del mediastino
Debido a potenciales injurias anatmicas y
funcionales, las lesiones torcicas son
urgencias mdicas que si no son tratadas
rpida y adecuadamente pueden dar como
resultado la muerte
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Historia
El Papiro Edwin Smith
Siglo XVII AC. El documento mdico ms antiguo conocido.
Es un texto de ciruga traumtica. Describe heridas de guerra.
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Historia
Homero IX a de C Patroclo da muerte a Sarpedn (La Iliada)
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TRAUMATISMO DE TORAX
Introduccin
Los traumatismos son la
3 causa de muerte
En los menores de 40
aos son la 1ra causa
El traumatismo de trax
es responsable de un
50% de toda la
mortalidad por trauma
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TRAUMATISMO DE TORAX
Introduccin
La Violencia actual es una
causa importante de su
frecuencia
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TRAUMATISMO DE TORAX
Introduccin
La mortalidad por TT ha
disminuido
progresivamente desde
la Primera Guerra
Mundial (44%)
En Vietnam la
mortalidad por TT era <
3%
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TRAUMATISMO DE TORAX
Conceptos Anatmicos
Es necesario conocer
la Anatoma de Superficie
El trax contiene algunos
de los rganos ms nobles
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TRAUMATISMO DE TORAX
Conceptos Anatmicos
Cavidad pleural
(su conocimiento es
fundamental)
CARACTERSTICAS
Virtual
Sellada
De presin negativa
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TRAUMATISMO DE TORAX
Conceptos Anatmicos
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TRAUMATISMO DE TORAX
Conceptos Anatmicos
La Regin Traco-
abdominal hace
necesario manejar
los conceptos del
trauma torcico y
abdominal
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Enfoque general del traumatismo de trax
Clasificacin
Abiertos
Cerrados
Complicados
No complicados
No complicados
Neumotrax
Hemotrax
Trax volante
Herida cardiaca
Contusin miocrdica
etc..
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TRAUMATISMO DE TORAX
CONCEPTOS FISIOPATOLOGICOS
Las lesiones del trax frecuentemente conducen a
hipoxia, hipercapnia y acidosis
La hipoxia resulta de:
Hipovolemia (perdida sangunea)
Alteracin V/Q (contusin, hematoma, colapso pulmonar,
desplazamiento mediastnico, etc.)
La hipercapnia significa hipoventilacin (dolor)
La acidosis puede ser respiratoria o metablica causada por la
hipoperfusin tisular
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TRAUMATISMO DE TORAX
Concepto de traumatismo en progresin :
siempre hay cierta evolucin de una lesin
aguda que puede originar tensin de aire o
lquidos en espacios incapaces de contenerlos,
con consecuencias deplorables
Es importante considerar la edad y el estado
cardiopulmonar previo
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Traumatismo de trax
complicado
Trataremos los 4 traumatismos ms
importantes
1. Neumotrax
2. Hemotrax
3. Trax volante
4. Herida cardiaca
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TRAUMATISMO DE TORAX
Complicado
NEUMOTRAX (Aire en la cavidad pleural)
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Neumotrax traumtico
Consideraciones generales
Es la presencia de aire en la cavidad pleural
que de virtual pasa a convertirse en real como
consecuencia de un traumatismo
Los elementos bsicos son:
Aire en la pleura (que modifica la pr negativa)
Colapso pulmonar
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Neumotrax traumtico
Consideraciones generales
Habitualmente se acompaa de hemorragia
es decir se manifiesta como un
hemoneumotrax
Su gravedad est dado por:
El grado de colapso
La reserva pulmonar previa
Su repercusin hemodinmica (afectacin
mediastnica)
La velocidad de instalacin
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Neumotrax traumtico
Clasificacin
Se distinguen tres tipos:
1. Neumotrax abierto
2. Neumotrax a tensin
3. Neumotrax simple
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Neumotrax abierto
Solucin de continuidad es
>2/3 dimetro de la traquea
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Neumotrax abierto
Es fundamentalmente el resultado de
heridas de combate
Es una herida que deja abierta la pared del
trax
Se equilibra rpidamente la P intrapleural y
la P atmosfrica
Se provoca colapso completo y bamboleo
mediastnico
Su diagnstico es clnico
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Neumotrax abierto
Su tratamiento es de extrema urgencia
Consiste en primer instancia en cerrar la
herida
Su objetivo es evitar el bamboleo que lleva
a disminucin del retorno venoso y colapso
circulatorio
Requiere ciruga de urgencia y drenaje
pleural
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Mdicos atienden a un marine herido en Irak.
Un artefacto explosivo casero alcanz al soldado.
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Herido muy grave al ser corneado en el trax el torero Israel Lancho
El asta entr por el hemitrax, penetr en la cavidad torcica y tuvo
orificio de salida en el quinto espacio intercostal
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Neumotrax a tensin
Su diagnstico es clnico y
Frente a la sospecha no debe
Solicitarse Rx de trax
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Neumotrax a tensin
Es el resultado de lesiones bronquiales y
desgarros pulmonares
Mediante un mecanismo de vlvula, el aire
entra al espacio pleural, pero no sale
La P intrapleural se hace positiva,
provocando aplanamiento del diafragma,
desviacin del mediastino, colapso variable
del pulmn sano y colapso circulatorio por
disminucin del retorno venoso
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Neumotrax a tensin
En el examen hay
MP abolido
yugulares ingurgitadas
la traquea est desviada al lado contra
lateral
evidentes signos de shock
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Neumotrax a tensin
Por su fisiopatologa el shock nunca
debe faltar al plantear su diagnstico
Por su gravedad y mortal evolucin su
diagnstico es eminentemente clnico
y no se puede confirmar con Rx
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Neumotrax a tensin
El tratamiento es de extrema urgencia y se
debe plantear a penas se haga el diagnstico
La medida ms rpida es descomprimir el
trax con una aguja (brnula N 14) en el 2
EI del lado comprometido en la lnea medio
clavicular
Posteriormente se coloca una sonda de
pleurostoma
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Neumotrax simple
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Neumotrax simple
Es el ms habitual de ver en la practica civil
Es producido habitualmente por una herida
torcica, pero tambin se ve en trauma
cerrado
Por definicin son todos en los que no hay
una brecha abierta en el trax o una lesin
valvular
Se presenta con disminucin o abolicin del
MP, timpanismo y disminucin de la
movilidad del hemitrax comprometido
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Neumotrax simple
Habitualmente el apremio respiratorio no es
muy importante por lo que permite
confirmar el DG con una Rx de trax
La Rx permite cuantificar el colapso
pulmonar en:
< 25 % leve (incompleto)
25 a 50 % moderado (completo)
> 50 % severo (total)
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Para calcular el % de colapso
pulmonar habitualmente basta
con la apreciacin clnica
subjetiva de la Rx, pero se
ha sugerido tambin la
siguiente formula:
Hallazgos en la Rx de trax
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Neumotrax simple
N. Simple
Sin IR o < 25% (incompleto) Con IR o > 25%(completo o total)
Observacin
Por 4-6 horas
Igual clnica y Rx
Alta y
Manejo ambulatorio
Aparece IR y aumenta colapso en Rx
Hospitalizar
Sonda de drenaje pleural
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Hemotrax
Hemotrax (sangre en la cavidad pleural)
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Hemotrax
Es la extravasacin de sangre al espacio
pleural
Las complicaciones son:
Inmediatas: hipovolemia, anemia aguda, shock y
paro cardiorrespiratorio
Tardas: organizacin, fibrotrax, empiema
Se clasifica segn su estado hemodinmico:
Hemotrax masivo
Hemotrax progresivo
Hemotrax estabilizado
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Hemotrax Masivo
Corresponde al sangrado masivo hacia la
cavidad pleural, por herida cardiaca o
lesiones de vasos arteriales
El paciente ingresa a la sala de emergencia
en shock (sistlica < 90 mmHg) o bien en
PCR
El diagnstico es claro con una herida de
trax, el shock y los elementos semiolgicos
de ocupacin pleural lquida
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Hemotrax Masivo
Su tratamiento es la toracotoma inmediata
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Hemotrax progresivo
Aqu los pacientes ingresan estables o
hipotensos, pero se recuperan con el aporte
de volumen, pero al cavo de un tiempo se
hipotensan llegando a la anemia y el shock
Suelen ser consecuencia de sangrado de
arterias intercostales o mamaria interna
En este hemotrax el sangrado tambin
continua, pero de una magnitud menor,
necesita tambin de una toracotoma o de
una bien una videotoracoscopia
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Hemotrax progresivo
Su diagnostico no puede esperar hasta la
anemia, la politransfusin o el shock
Es fundamental la observacin y la
monitorizacin cuidadosa de la hemodinamia
Habitualmente ha todos estos pacientes se
les alcanza a colocar una sonda de
pleurostoma, por lo que es importante la
cuantificacin horaria de su dbito
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Hemotrax estabilizado
Constituye la inmensa mayora de los
hemotrax
Estos pacientes presentan una inestabilidad
muy transitoria o bien siempre estabilidad
hemodinmica
Lo fundamental es prevenir las complicaciones
tardas, por lo cual es preciso el drenaje
precoz y completo generalmente con sonda
de pleurostoma
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Hemotrax
Algoritmo de manejo
Trauma
Herida
Ocupacin pleural
Hemodinamia
Hemotrax
H. Masivo H. Progresivo H. Estabilizado
Toracotoma
inmediata
Pleurostoma
Toracotoma
Pleurostoma
(toracocentesis)
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Trax volante
Pacientes graves, generalmente
politraumatizados con severas lesiones
extratorcicas
Un rea del trax pierde su estabilidad
estructural, cuya repercusin ms
importante es el grado de contusin
pulmonar subyacente
Puede haber un hemotrax o neumotrax
concomitante que debe tratarse en
consecuencia
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Trax volante
Fracturas costales
mltiples
Respiracin paradojal
Contusin
pulmonar
Ocupacin pleural
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Trax volante
Los hechos fisiopatolgicos ms importantes
son en primer lugar la contusin pulmonar y
luego el dolor secundario al dao de la
pared
Para evitar la falla respiratoria se debe:
Tratar la contusin pulmonar y evitar su
consecuencia ms importante que es el distres
respiratorio
Optimizar al mximo el manejo del dolor
Estabilizar la pared (ventilacin mecnica si la
gasometra lo indica)
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Herida cardiaca
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Herida cardiaca
incidencia
La incidencia a aumentado en todo el mundo
En una serie americana con 4459 casos, se
observaba una incidencia de 27 casos en 1960 y
una de 213 casos en 1986 (Trauma, 27: 1289, 1987)
Paralelamente han aumentado las lesiones
consecuencias de arma de fuego comparadas
con las producidas por arma blanca (Ann Surg, 209:
676, 1989)
En nuestro pas an parece ser ms frecuente el
arma blanca, 60%, y resalta la asociacin con
alcohol, 40%. (Rev Chil Cir, 48: 337-342, 1996)
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Herida cardiaca
causas
Arma blanca (Chile 60%)
Arma de fuego (Chile 35-40%)
Accidente automovilstico
Instalacin de catteres
Instalacin de tubo pleural
(Rev Chil Cir, 44: 206-210, 1992)
Pericardiocentesis (Rev Chil Cir,
44: 206-210, 1992)
Trauma contuso de trax
(2,2%) (Ann Surg 209: 682,
1989)
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Herida cardiaca
diagnostico
Cualquiera herida penetrante del
trax, del cuello bajo o del
abdomen superior podra ser una
herida cardiaca
El VD ocupa el 55% de la
pared anterior del trax, el VI
el 20%, la aurcula derecha el
10% y los grandes vasos el 15%
En una revisin de 20 series de
heridas cardiacas (1802) la lesin
era de VD en el 42,4%, de VI
en 32% de AD en 15,3% y
de AI en el 5,8%(Ann Emerg Med,
11: 504-17, 1982)
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HERIDA CARDIACA
DIAGNOSTICO
rea precordial
La triada de Beck
constituye la presentacin
clnica clsica, pero su
presentacin no es frecuente
(35-60%) (J Trauma, 20: 848,
1980)
La clave del diagnstico est
en la presencia de una
herida precordial
Las heridas por arma de
fuego, sin embargo, pueden
no estar en el precordio
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Herida cardiaca
diagnostico
La presentacin clnica abarca un amplio espectro (J
Trauma 39: 225-231, 1995)
Fallecido
Agnico
Con diferentes grados de shock
Hemotrax
Taponamiento
Hemodinmicamente estables
El taponamiento ejercera, sin embargo, un efecto
protector
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Herida cardiaca
mtodos de evaluacin
(hemodinmicamente estable o an
estables)
Los pacientes con
diagnstico de
herida cardiaca e
inestabilidad
hemodinmica
deben ser
explorados
quirrgicamente
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Herida cardiaca
mtodos de evaluacin
Blalock y Ravitch en 1942 evocaron la
pericardiocentesis para el manejo de las lesiones cardiacas
en soldados durante la segunda Guerra Mundial (Surgery
14: 157-162, 1943)
Arom et al en 1977 se desanimaron ante la alta tasa
de falsos positivos y negativos de la pericardiocentesis (Ann
Thorac Surg 23: 545-549, 1977)
Trinkle et al en 1979 compararon la fiabilidad de la
pericardio-centesis con la ventana pericrdica subxifoidea en
una serie de 101 pacientes, recomendando abandonar la
pericardiocentesis (J Trauma 19: 467-472, 1979)
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Herida cardiaca
mtodos de evaluacin
En 1984 Choo et al
recomendaron el uso de la
ecografa para la evaluacin
de las lesiones cardiacas
agudas (Am Heart J 108:
417-420, 1984)
De Priest et al en 1988 y
Freshman et al en 1991
utilizaron la ecografa en
urgencias para la
evaluacin del trauma
cardiaco penetrante (Am J
Emerg Med 6: 21-23,
1988. J Trauma 31: 902-
906, 1991)
Jimnez et al encontraron
prospectivamente (73) una
especificidad de 97% y una
sensibilidad del 90%
( Surgery 108: 676-680,
1990)
Plumer evalu
retrospectivamente los
estudiados y los no
estudiados con eco
encontrando un tiempo de
15 min. y 100%de
supervivencia vs 42 min. y
57%(Ann Emerg Med
21: 709-12, 1992)
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Herida cardiaca
actitud teraputica
Beall et al en 1961 fueron los primeros en
proponer que los pacientes con herida cardiaca y con
paro cardiaco se les realizara una toracotoma y masaje
directo en el box de urgencia (J Trauma 1: 195-207, 1961)
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Herida cardiaca
actitud teraputica
En 1980 DeGennaro et al publican su experiencia con un manejo
agresivo de las heridas cardiacas (J Thorac Cardiovasc Surg 79: 833-7, 1980)
Herida precordial = pabelln = frente
a la menor duda razonable =
toracotoma de emergencia
Entre 1970 y 1977 se ingresaron 53 heridas precordiales
Se realizaron 33 toracotomas de emergencia
Si se lo compara con una conducta menos agresiva en la misma institucin
(1962-1969) la sobrevida mejora de 20 a 67%
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Herida cardiaca
toracotoma de emergencia
OBJETIVOS
Resucitacin de los pacientes agnicos con heridas
cardiotorcicas penetrantes
Evacuacin del taponamiento pericrdico
Control de la hemorragia masiva intratorcica
Reestablecimiento de la funcin cardiaca con
masaje cardiaco directo
Eventual redistribucin del volumen sanguneo
restante hacia las arterias cartidas y coronarias
(Rev Arg Med Cirug Trauma 2: 27, 2001)
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Herida cardiaca
resultados
Paro cardaco. Los individuos que hacen un paro
cardaco tienen una sobrevida de 8%; mientras que la
sobrevida entre quienes no hacen paro cardaco en
ningn momento es 71%.
Mecanismo. El arma de fuego tiene una mortalidad
bruta ms elevada que las heridas por arma
cortopunzante.
Lesin de coronaria. La lesin de las coronarias se
asocia con una tasa bruta de mortalidad de 66% entre
los pacientes que llegan vivos. La mortalidad es mayor
en los casos de lesin de coronaria izquierda.
(J Cardiovasc Surg 1980; 79: 833-7.J Trauma 1994; 36: 341-8.J
Trauma 1983: 23: 1034)
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Herida cardiaca
resultados
Se estima que entre un 60 a 80%muere antes de
llegar al hospital (Trinkle. Ann Thorac Surg 38: 181, 1994)
De los que llegan, un factor determinante en los
resultados es la presencia de signos vitales cuando se
adopta una conducta agresiva;
73% sobrevida con signos
29% sobrevida sin signos
(Ann Thorac Surg 32: 377, 1981)
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Herida cardiaca: > sobrevida = < tiempo la toracotoma
En el extrasistema o en el SAPU
No intube, no intente una va venosa, no coloque tubo
SI DEMORA LA TORACOTOMIA
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