Barquisimeto, ______ de____________del _________

FORMATO DE ENTREVISTA
I. DATOS PERSONALES:
Nombres y Apellidos:____________________________________________________
Fecha de Nac.: _______________________Edad Cronolgica:____________________
Lugar de nacimiento:_____________________________________________________
Sexo________ Escolaridad:______________
Institucin educativa:_____________________________________________________
Nombre de la Madre:___________________________________Edad:______________
Nombre del Padre: _____________________________________Edad:_____________
Direccin de habitacin: __________________________________________________
_________________________________Telfono:______________________________
II.- MOTIVO DE CONSULTA: __________________________________________
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III.- DESCRIPCIN DE LA SITUACIN PROBLEMA: (Como se presenta la
conducta, desde cuando, donde, ante quienes. Que se ha hecho para solucionarla. Que
piensa la madre o padres del problema)
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IV.- APARIENCIA Y CONDUCTA DURANTE LA ENTREVISTA:

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V.-ANTECEDENTES PERSONALES:
Prenatales:
Embarazo: deseado ( ) no deseado ( ). Explique_______________________________
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Controlado: si ( ) no ( ). En que mes: _______________________________________
Gesta N:_________Alimentacin de la madre:________________________________
Duracin del embarazo: ___________________________________________________
Enfermedades sufridas: rubola ( ) sarampin ( ) toxoplasmosis ( ) hipertensin ( )
Cadas ( ), derrames ( ) conatos de aborto (

) convulsiones ( ) En cual mes:

______________________Otras:__________________________________________
Consumo de medicamentos: _______________________________________________
Ingesta de alcohol: si ( ) no ( )
Consumo de drogas: cigarrillo ( ) marihuana ( ) cocana ( ) Oras:_______________
Peri natales: Parto: A termino ( ) Pre termino ( ) meses y semanas____________
Post-termino ( ) meses y semanas____________
Va vaginal ( ) Cesrea ( ) Razones:______________________________________
Normal ( ) Inducido con pitosin ( ) Aplicacin de forcet ( )
Posicin al nacer: ceflica ( ) podlica ( ) de nalgas ( )
Complicaciones: circular de cordn ( ) derrame ( ) hipertensin de la madre ( )
Otras:_________________________________________________________________
Post- natales: Al nacer pes:_________ Midi:_______ Llor al nacer : si ( ) no ( )
Color de piel al nacer: rosada ( ) amarilla ( ) morada ( )
Amerit tratamiento especial: lmparas ( ) Incubadora ( ) transfusiones ( )
Enfermedades de los primeras semanas de nacido: ______________________________
Tipo de alimentacin: ____________________________________________________
Vacunas recibidas:_______________________________________________________

Desarrollo psico-evolutivo: Edad en que: Gate:____________camin solo:________

Primeras palabras:_________________Oraciones mas completas:__________________
Control de esfnter vesical: diurno:__________________nocturno:_________________
Control de esfnter anal: diurno:__________________nocturno:___________________
V.- ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES: (Enfermedades sufridas
hasta el momento: enfermedades, cadas, operaciones, hospitalizaciones, convulsiones,
desmayos, eruptivas) Medicamentos recibidos.________________________________
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rea familiar:
Estructura familiar:
NOMBRE

PARENTESCO

EDAD

OCUPACION

ESTADO DE Relaciones
SALUD

con otros

Dinmica familiar:
Relaciones afectivas entre padres, hermanos e hijos:_____________________________
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Manejo de las Normas: (cumplimiento, congruencia, contradiccin):_______________

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Maneras de corregir:_____________________________________________________
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rea Escolar:
Edad de comienzo de la escolaridad:_________________________________________
Adaptacin al ambiente escolar:_____________________________________________
______________________________________________________________________
Rendimiento escolar:_____________________________________________________
Adquisicin de la lectura:_________________________________________________
Dificultades presentadas en el aula de clase:___________________________________
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______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Relacin con compaeros y la docente:_______________________________________
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rea Lenguaje:
Lenguaje expresivo: fluidez ( ) coherencia (

) claridad (

) tartamudez (

Problemas de pronunciacin ( ) . Cantidad de vocabulario: acorde a la edad ( ) Pobre

vocabulario ( )
Lenguaje comprensivo: entiende rdenes sencillas ( ) ordenes complejas ( ). Entiende
lo que se le explica de acuerdo a su edad ( ) Expresa con coherencia las ideis( ) no ( )
OBSERVACIONES:______________________________________________________
______________________________________________________________________
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rea perceptiva: __Reconocimiento visual:_________________________________
______________________________________________________________________
Reconocimiento
auditivo:___________________________________________________

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Dominancia: Derecha.( ) Izquierda ( ) Ambidiestro ( )
Lateralidad: Reconoce derecha e izquierda: si( ) no ( )
Atencin: Se muestra muy interesada en la tarea: si ( ) no ( )
Focaliza su atencin en las actividades realizadas: si ( ) no ( )
Termina las actividades propuestas: si ( ) no ( )
Se nuestra impulsivo: ( ) si ( ) no ( )
Persiste en la tarea hasta terminarla. si ( ) no ( )
Es capaz de detectar en diferentes lminas lo que le falta al objeto observado:
si ( ) no ( )
Observaciones:__________________________________________________________
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rea motora: Se desplaza con facilidad: si ( ) no ( )
Intranquilidad permanente: si ( ) no ( )
Observaciones:__________________________________________________________
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rea afectivo- social:

Se muestra afectiva y colaboradora en la realizacin de las actividades. si ( ) no

( )

Se muestra generalmente: triste si ( ) no( )alegre si ( ) no ( ) irritable si ( ) no

( )
llora con frecuencia si ( ) no ( )Se frustra con facilidad : si ( ) no ( ) Es agresivo
con los dems: si ( ) no ( ). Es amigable si ( ) no ( )_________________________
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Autocuidado:___________________________________________________________
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______________________________________________________________________
Independencia en hbitos: ________________________________________________
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Curiosidad sexual: ______________________________________________________
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Conclusiones preliminares:
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Recomendaciones:
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Especialista:
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