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Hiponatremia

Es la concentracin plasmtica de sodio inferior a 135 mEq/l. Se debe a la retencin de agua


por el organismo. El agua retenida se reparte entre el volumen extracelular (VEC) (25% del
agua corporal retenida) y el volumen intracelular (VIC) (75 % del agua retenida). El acumulo
de agua en el VIC causa hiponatremia, el acumulo de agua en el VIC causa edema celular,
siendo el edema cerebral la principal manifestacin.
La gravedad de las manifestaciones clnicas, como cefalea, confusin, anorexia, letargia,
nuseas y vmitos, y convulsiones est determinada por la rapidez de instauracin de la
hiponatremia y por su intensidad.
En general no se producen sntomas hasta que la concentracin srica de sodio sea inferior a
120- 125 mEq/l
Se clasifica:
Leve : si la natremia est entre 125 135 mEq/l
Moderada : cuando la concentracin de sodio srico esta entre 115 125 mEq/l
Grave : concentraciones de sodio srico inferiores a 115 mEq/l o cuando,
independientemente de la natremia, existan sntomas neurolgicos acompaantes
La hiponatremia es aguda cuando la disminucin del sodio srico tiene lugar en un periodo de
tiempo inferior a las 48h, y crnica si sucede en un lapso de tiempo superior (habitualmente
asintomtica)
Diagnstico de confirmacin y etiolgico
1 lugar: si la hiponatremia es un hallazgo aislado y, por lo tanto, no esperada en el contexto
clnico del enfermo, hay que confirmarla con otra determinacin analtica para eliminar errores
de laboratorio
2 lugar: deben descartarse situaciones de seudohiponatremia (hiponatremia con osmolaridad
plasmtica normal)
Hiperlipidemia grave : triglicridos > 1.500 mg/ dl
Hiperproteinemia: protenas > 10g/ dl
3 lugar: hay que descartar una hiponatremia dilucional (hiponatremia con osmolaridad
plasmtica aumentada ), que aparece cuando se acumula en el espacio extracelular gran
cantidad de solutos
Hiperglucemia ( el sodio srico disminuye entre 1.4 y 2.4 mEq/l por cada 100 mg/dl de
incremento de glucemia, aplicndose el lmite superior de este rango cuando la
glucemia es superior a 400 mg/dl)
Administracion de manitol, sorbitol, glicina o contrastes radiolgicos
Una vez confirmada la hiponatremia verdadera (hiponatremia con descenso de la osmolaridad
plasmtica, un abordaje prctico consiste en clasificarla, en funcin del estado del volumen
corporal, en uno de los tres grupos: Hiponatremia con hipovolemia, hiponatremia con
hipervolemia, hiponatremia con euvolemia.



Exmenes complementarios
Bioqumica sangunea : urea, creatinina, glucosa, sodio, potasio, cloro, calcio, protenas
totales y osmolaridad
Hematimetra con formula y recuentro leucocitario
Bioqumica de orina: Especificando la determinacin de sodio, potasio, urea, creatinina
y osmolaridad. Estos parmetros deben medirse antes del inicio del tratamiento.
Criterios de ingreso
Hiponatremia moderada y grave
En la hiponatremia leve, la indicacin de ingreso hospitalario depende de la patologa
subyacente.
Tratamiento
Debe ir enfocado a corregir la causa desencadenante de la hiponatremia y a restaurar la
normalidad de la osmolaridad srica.






-Hay deficit de sal y agua.
-Si la concentracion de
sodio urinario es superior
a 20 mEq/L, el origen es
renal : Diureticos,
hipoaldosteronismo,
diuresis osmotica.
-Si la concentracion de
sodio urinario es inferior
a 20 mEq/L, es origen es
extrarrenal : vomitos,
diarrea, quemaduras
graves, tercer espacio
Hiponatremia con
hipovolemia
-Hay exceso de sodio,
pero un exceso mayor de
agua, se observa edemas
-Sindrome nefrotico,
cirrosis, insuficiencia
cardiaca, insuficienia
renal
Hipernatrmia con
hipervolemia
-Exceso relativo de agua
corporal total debido a
que hay ganancia de agua
libre con leve perdida de
sodio
-SIADH, hipotiroidismo,
insuficiencia suprarrenal,
estres, intoxicacion
acuosa voluntaria
Hiponatremia con
euvolemia



Hiponatremia
con
hipovolemia
Se administra
sodio ( VO o IV ) en
funcion de la
gravedad
- Hiponatremia leve o moderada
: reposicion hidrosalina VO
- Hiponatrmia grave : Adm suero
fisiologico IV 3.000 ml/24 h. Una
vez corregida la hipovolemia se
sustituye por suero salino
seminormal (0.45 %)
Estos pacientes deben
tratarse mediante
restriccion hidrica, si
bien aquellos con
potomania por
cerveza, aunque
esten euvolemicos,
deben recibir
tratamiento con suero
fisiologico
Hiponatremia
con
euvolemia o
hipervolemia
















Hiponatremia con
euvolemia o
hipervolemia
Deben tratarse con restriccion hidrica, si bien aquellos con potomania
de cerveza, aunque esten euvolemicos, deben recibir tratamiento con
suero fisiologico
Hiponatremia leve y
moderada
La restriccion hidirica se basa
- Suero fisiologico a razon 800 - 1000 ml/ 24 h
-Furosemida 20 mg/ 8 - 12 h VI
Si el paciente no requiere ingreso hospitalario : la restriccion hidrica es oral (< 1 L al dia )
Hiponatremia grave
Canalizacion de una via venosa periferica, con DRUM, y perfusion de suero salino hipertonico al 3 %
( 60 ml ClNa en 400 ml de suero fisiologico ). Nunca se corregira la hiponatremia mas de 0.5 mEq/l
cada hora. Si la natremia es menor a 120 mEq/l el primer dia, se debe llegar a 125, corrigiendo el
resto en las siguientes 48 - 72 horas. Corregir mas rapido puede producir mielinolisis pontina.
Correcion de otras alteraciones electroliticas coexistentes, como hipopotasemia
Monitorizacion ritmo y frecuencia cardiaca
Sonda vesical
Control presion arterial cada 2h
Medicioin de la presion venosa central con periodicidad horaria
En los estados edematosos existe un exceso de sodio extracelular, por lo que la administracion de
soluciones hipertonicas esta contraindicada, excepto cuando hay sintomatologia neurologica grave
Ademas, aadirse furosemida EV 40 - 60 mg ( dosis inicial ), para continuar con 20 mg cada 6h.
Hipernatremia
Es la elevacin de la concentracin de sodio por encima de 145 mEq/l. Se debe a la prdida
de agua, ya sea porque solo hay perdida de agua, o porque se pierde ms agua que sal.
Tambin se puede ver si se ingiere o se inyecta sal, sin que el sujeto beba o reciba el agua
correspondiente.
Los sntomas neurolgicos son secundarios a la deshidratacin celular originada por una
osmolaridad plasmtica elevada. La gravedad de los sntomas se halla ms relacionada con la
velocidad de instauracin de la hipernatremia que con las concentraciones de sodio srico.
El cuadro clnico inicial de la hipernatremia aguda se caracteriza por anorexia, nauseas,
vmitos, inquietud, irritabilidad y letargia
Luego aparecen contracturas musculares, convulsiones y coma. La hipernatremia grave aguda
( > 160 mEq/l ) puede producir sntomas focales neurolgicos secundarios a hemorragias
cerebrales
En la hipernatremia crnica ( > 48h de evolucin ) los sntomas neurolgicos son menos
evidentes, ya que el cerebro se adapta a ella, apareciendo, si no se trata, espasticidad,
hiperreflexia, temblor, asterixis, corea y ataxia. Estas alteraciones pueden ser irreversibles
Diagnostico etiolgico
Segn el estado del volumen extracelular, las hipernatremias pueden clasificarse atendiendo a
si presentan hipovolemia, hipervolemia o euvolemia


Exploraciones complementarias
Bioqumica sangunea : que incluya sodio, potasio, cloro, glucosa, urea, creatinina, calcio,
protenas totales, osmolaridad y creatinasa
Hematimetria con formula y recuento leucocitario
Orina completa con sedimento: Especificando la determinacin de sodio, potasio, urea y
creatinina

Criterios de ingreso:
Deben ingresar en el rea de observacin del servicio de urgencias todos los pacientes
que presenten hipernatremia grave, considerando como tal aquella cuya concentracin
de sodio srico es superior a 160 mEq/l, o la que conlleve sntomas acompaantes
Cuando las concentraciones de sodio srico son inferiores a 160 mEq/l, la indicacin de
ingreso hospitalario se define por la enfermedad causante de la hipernatremia
Tratamiento
Medidas generales
Monitorizacin continua del ritmo y la frecuencia cardiaca
Medicin de la presin venosa central con periodicidad horaria
Sondaje vesical, con medicin de diuresis horaria
Control de la presin arterial cada 2h.
Control de la glucemia cada 2h si se perfunden soluciones glucosadas o si el paciente
es diabetico















Correccion del deficit de agua
-El tratamiento siempre es la reposicion de agua
-Para evitar complicaciones ( edena cerebral ), se recomienda disminuir la concentracion de
sodio serico a un ritmo de 0,5 - 1 mEq/ll durante 24h. En las primera 24 horas no debe
reponerse mas de la mitad del deficit de agua, restituyendo el resto en los siguientes 1-2 dias
Deficit de H20 = 0,6 x perso corporal (kg) x [ ( sodio plasmatico - 140 ) / 140 ]
-Se canaliza una via venosa periferica, y se inicia la reposicion en
forma de suero glucosado al 5%
-Si la hiperosmolaridad es muy intensa, se iemplea suero salino
hipotonico ( 0,45%)
- Si el paciente esta hemodinamicamente inestable , se administra
inicialmente suero fisiologico (0,9%)
-Correccion de la volemia


- Si existen sintomas o signos de hipovolemia, debe iniciarse la infusion
de liquidos con suero fisiologico hasta reponer la volemia. Posteiormente
se utiliza suero glucosado al 5% o salino hipotonico
-Si existe hipervolemia, se usan diureticos de asa, como furosemida en
dosis de 60 mg en bolo intravenoso
HIPOPOTASEMIA
La hipopotasemia es la concentracin plasmtica de potasio inferior a 3.5mEq/l; sin embargo
los sntomas aparecen hasta cuando la cifra desciende por debajo de 3mEq/l.
CLASIFICACIN
Hipopotasemia leve: 3-3,5 mEq/l
Hipopotasemia moderada: 2,5-2,9 mEq/l
Hipopotasemia grave: <2,5 mEq/l
CLNICA
Sntomas neuromusculares: Parestesias; debilidad ;parlisis; hiporreflexia;
hipoventilacin; fasciculaciones; tetania; ileo paralitico
Alteraciones cardiacas: Arritmias e hipersensibilidad a digitalicos
Hipopotasemia grave: Rabdomiolisis, mioglobinuria y paralisis ascendente simetrica
Efecto sistmico: Diabetes inspida nefrogenica (poliuria, polidipsia) y alcalosis
metabolica
ETIOLOGIA
La hipopotasemia puede tener mltiples causas, que pueden clasificarse en tres grandes
grupos: prdidas extrarrenales, prdidas renales o redistribucin. Las causas ms frecuentes
son los vmitos, la diarrea y el uso de diurticos.

PRDIDAS EXTRARRENALES (K+ EN ORINA < 20 mEq/l)
Equilibrio cido-bsico normal
Ingesta inadecuada de potasio
Anorexia nerviosa
Sudoracin excesiva
Acidosis metablica
Diarrea
Tratamiento con laxantes
Fistulas
Alcalosis metablica
Sondaje gstrico
Vmitos
Adenoma velloso
PRDIDAS RENALES (K+ EN ORINA > 20 mEq/l)
Acidosis metablica
Acidosis tubular renal (tipos I, II y III)
Alcalosis metablica
Tratamiento con diurticos, esteroides, etc.
Hiperaldosteronismo
Ingesta de regaliz
Sndrome de Bartter
Sndrome de Liddle
Hipertensin arterial maligna o renovascular
Sndrome o enfermedad de Cushing
Produccin ectpica de corticotropina
Equilibrio cido-bsico variable
Sndrome de Fanconi
Nefropata que pierde sal
Fase diurtica de la necrosis tubular aguda y de la uropata obstructiva
REDISTRIBUCIN
Alcalosis metablica de cualquier causa
Administracin de glucosa o insulina
Estmulo betaadrenrgico: agonistas betaadrenrgicos, teofilina, insulina,
sobredosis de verapamilo, intoxicacin por bario, cafena, fisiolgico
Parlisis peridica hipopotasmica
Hipotermia


EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Bioqumica sangunea, que incluya la determinacin de glucosa, urea, creatinina, sodio,
potasio, cloro, magnesio, calcio y protenas totales. Si el paciente toma digoxina, debe
solicitarse digoxinemia.
Bioqumica de orina, si se confirma la existencia de hipopotasemia. Debe incluir la
determinacin de sodio, potasio, urea y creatinina. La cuantificacin de la eliminacin urinaria
de potasio, cuando el potasio urinario es inferior a 20 mEq/l, la hipopotasemia es de causa
extrarrenal; por el contrario, si la potasuria es superior a 20 mEq/l, el origen de la alteracin es
renal.
Hematimetra con frmula y recuento leucocitarios.
Gasometra arterial; Determinar el pH, ya que en funcin del estado del equilibrio cido-
bsico (normal, acidosis o alcalosis metablica), la etiologa es diferente
Electrocardiograma; Refleja la repercusin de esta alteracin en el msculo cardaco. Entre
las alteraciones electrocardiogrficas que puede originar la hipopotasemia figuran el
incremento de la amplitud de la onda P y la prolongacin del espacio PR. Es frecuente
observar un aplanamiento o inversin de la onda T, aparicin de ondas U (incluso de voltaje
tan alto que pueden confundirse con ondas T), depresin del segmento ST, arritmias
auriculares (extrasstoles auriculares, fibrilacin auricular) y arritmias ventriculares
(extrasstoles ventriculares, torsade de pointes, fibrilacin ventricular). Estas alteraciones
cardacas son ms frecuentes en pacientes con cardiopata (hipertrofia ventricular izquierda,
cardiopata isqumica crnica, infarto agudo de miocardio [IAM] o insuficiencia cardaca),
incluso con hipopotasemia leve, y raramente se observan en pacientes sin cardiopata.


CRITERIOS DE INGRESO
Deben ingresar en el rea de observacin del servicio de urgencias todos los pacientes que
presenten:
Hipopotasemia grave.
Hipopotasemia moderada con intolerancia oral.
Hipopotasemia leve con intolerancia oral.
Si las concentraciones sricas de potasio estn entre 2,5 y 3,5 mEq/l (hipopotasemia
leve o
moderada) y no hay intolerancia oral, los criterios de ingreso hospitalario no dependen
de la
hipopotasemia, sino de la causa desencadenante.

TRATAMIENTO
Hipopotasemia leve
Si no hay intolerancia oral, es suficiente el suplemento diettico con alimentos ricos en
potasio, como los zumos de fruta.
En caso de intolerancia oral, se administra cloruro potsico, frascos de 20 ml con 40 mEq)
por va intravenosa. Para ello se diluyen 10 ml (20 mEq) de este preparado comercial en
1.000 ml de suero glucosalino y se perfunde a un ritmo de 42 gotas/min (126 ml/h).
Debe administrarse en perfusin intravenosa continua, sin superar los 20 mEq/h ni realizar
diluciones superiores a 60 mEq/l.



Hipopotasemia moderada
Si no hay intolerancia oral, se administran, junto a una dieta rica en potasio, sales de
potasio por va oral en dosis de 25 mEq/8 h,
Cloruro potsico en dosis de 3 cpsulas cada 8 h.
Glucoheptanato potsico en dosis de 25 ml/8 h.
Bicarbonato potsico en dosis de un comprimido cada 8 h. Adems de bicarbonato
sdico, estos comprimidos contienen: cido ascrbico (500 mg) y cido asprtico (350
mg).
En caso de intolerancia oral, se administra cloruro potsico, frascos de 20 ml con 40 mEq)
por va intravenosa en doble dosis que la utilizada para la hipopotasemia leve.
Hipopotasemia grave
Debe administrarse cloruro potsico por va intravenosa diluido en
suero fisiolgico
La cantidad de potasio que debe administrarse depende de sus concentraciones. Sin
embargo, en la prctica clnica, con una potasemia inferior a 2,5 mEq/l, debe actuarse de la
siguiente forma:
Inicialmente se diluyen 40 mEq (20 ml) en 1.000 ml de suero fisiolgico, y se perfunde
en 2 h; es decir, a una velocidad de 166 gotas/min (498 ml/h).
A continuacin se diluyen 40 mEq (20 ml de la solucin comercial citada) en 1.000 ml
de suero glucosalino, y se administran a una velocidad de 42 gotas/min (126 ml/h).
Es imprescindible realizar controles de las concentraciones sricas de potasio cada 6 h y
corregir el ritmo de perfusin segn los resultados.

Tratamiento de la causa desencadenante
Cuando se conozca la causa que ha originado la hipopotasemia (renal, extrarrenal o por
redistribucin), hay que tratarla simultneamente a la correccin de los valores de potasio.




























HIPERPOTASEMIA.

DEFINICIN:
La hipercaliemia o Hiperpotasemia, que se define como la concentracin de K+ en
plasma >5.5 mEq/l y es especialmente grave cuando excede los 7.0 mEq/l, aparece
cuando el K+ es liberado por las clulas, o disminuyen las prdidas renales de este
catin. La ingestin abundante de K+ rara vez es la nica causa de hipercaliemia, ya
que el fenmeno de adaptacin al potasio provoca una eliminacin rpida del mismo
cuando aumenta su ingestin. Se observa hipercaliemia yatrgena cuando se repone
K+ con demasiado entusiasmo por va parenteral, o en los pacientes con insuficiencia
renal. La seudohipercaliemia consiste en la concentraci artificialmente alta de K+ en
plasma consecutiva a la salida del K+ celular poco antes o despus de una puncin
venosa.
La hiperpotasemia se clasifica, en funcin de la concentracin plasmtica de potasio,
en:
Leve: 5,5 y 6,0 mEq/l.
Moderada: 6,1 y 7,0 mEq/l.
Grave: ms de 7,0 mEq/l.
ETIOLOGIA:
Las mltiples etiologas de hiperpotasemia, si bien la causa ms frecuente est
relacionada con el consumo de determinados frmacos, como los inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina (IECA), los antagonistas de los receptores de la
angiotensina II (ARA-II) y la espironolactona, sobre todo si se asocian a insuficiencia
renal.
CAUSAS:
1) Hiperpotasemia ficticia:
a) Suero hemolizado.
b) Aplicacin de torniquete con excesiva compresin o durante tiempo prologado.
c) Leucocitosis o trombocitosis marcadas.
d) Error de laboratorio.
e) Extraccin de sangre de una va venosa por la que se est perfundiendo
potasio.

2) Incremento del aporte de potasio:
a) Administracin parenteral
b) Exceso en la dieta
c) Suplementos de potasio
3) Incremento de la liberacin de potasio desde las clulas:
a) Seudohiperpotasemia
b) Acidosis metablica
c) Dficit o resistencia a la insulina
d) Estados hiperosmolares (descompensacin diabtica hiperglucmica,
e) perfusin de glucosa)
f) Incrementos del catabolismo celular
g) Destruccin tisular (rabdomilisis, quemaduras o politraumatismo).
h) Hemorragia interna
i) Parlisis hiperpotasmica peridica
j) Sndrome de lisis tumoral
k) Frmacos: bloqueadores beta, agonistas alfaadrenrgicos, somatostatina,
arginina, succinilcolina, digital.

4) Reduccin de la excrecin urinaria de potasio:
a) Insuficiencia renal oligrica
b) Hipoaldosteronismo y seudohipoaldosteronismo
c) Insuficiencia suprarrenal
d) Acidosis tubular renal tipos II y IV
e) Deplecin de volumen (insuficiencia cardaca, cirrosis heptica)
f) Frmacos: IECA, ARA-II, heparina, AINE, bloqueadores beta,
g) espironolactona, amilorida, triamtereno, trimetoprima, pentamidina, ciclosporina
A.
CLINICA:
Aparecen sntomas a partir de 5,5 mEq/l como alteraciones neuromusculares y
cardiolgicas, ms acusadas cuanto ms rpida es su instauracin. De las primeras
destacan la astenia, parestesias de comienzo ms frecuente en las extremidades
inferiores, leo paraltico, disartria y disfagia. Las alteraciones cardacas se expresan
como cambios del ECG, secuenciales en funcin del grado de hiperpotasemia, aunque
sin correlacin clara.
DIAGNSTICO:
1. Sospecha clnica
Segn la anamnesis y la exploracin. En atencin primaria el conocimiento
previo del paciente y su historial nos resultan de utilidad a la hora de interpretar
unos sntomas que pueden ser difusos e inespecficos.
2. Valoracin de la gravedad:
Toman preferencia las alteraciones en el ECG como criterio de gravedad a la
hora de imponer una pauta de actuacin urgente: ECG normal en la
hiperpotasemia leve (5,5-6,5 mEq/l), elevacin de ondas T picudas con o sin
elevacin del ST en la hiperpotasemia moderada (6,5-7,5 mEq/l) y alargamiento
de PR y QT, ensanchamiento del QRS, parada auricular, bloqueo AV, fusin del
QRS ensanchado con la onda T y, por ltimo, fibrilacin ventricular y asistolia
como muestra de una hiperpotasemia grave (> 7,5 mEq/l).

3. Conocer y tratar la etiologa:
Descartar enfermedad renal o diabetes mellitus y buscar signos de deplecin o
sobrecarga de volumen e hiperpigmentacin por sospecha de alteraciones
hormonales, as como seales de traumatismos.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
En la consulta de urgencias debe solicitarse:
Bioqumica sangunea que incluya glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
cloro, magnesio, calcio, protenas totales, creatincinasa (CK), aspartato
aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT). Si la hiperpotasemia
no se acompaa de sntomas ni de alteraciones electrocardiogrficas, debe
confirmarse con una nueva determinacin.
Bioqumica de orina que incluya la determinacin de potasio, sodio, urea y
creatinina.
Clculo de la fraccin de excrecin de potasio (FeK). Si la FeK es inferior al
10%, la hiperpotasemia es de causa renal; si por el contrario, es superior al
10%, es extrarrenal. Los valores pueden incrementarse en presencia de
insuficiencia renal crnica.
Hematimetra con frmula y recuento leucocitarios.
Gasometra arterial.
Electrocardiograma. Inicialmente aparecen ondas T picudas y simtricas,
acortamiento del intervalo QTc y descenso del segmento ST. A medida que
aumenta la potasemia, aparece prolongacin del intervalo PR, ensanchamiento
del complejo QRS y disminucin de la amplitud de la onda P, que incluso puede
desaparecer. Estos cambios revierten con el tratamiento adecuado. En general,
las alteraciones electrocardiogrficas suelen correlacionarse con los niveles de
potasio srico, generalmente con cifras iguales o superiores a 7,0 mEq/l, si bien
las arritmias mortales pueden aparecer con concentraciones inferiores.
En presencia de hiperpotasemia grave, puede suceder lo que se ha descrito
como el signo de Littmann, consistente en que el monitor registra una frecuencia
cardaca doble, o aproximadamente doble, de la que realmente tiene el
paciente. Este fenmeno parece deberse a que el monitor detecta las ondas T
altas y picudas de la hiperpotasemia como complejos QRS, es decir, un falso
bigeminismo.


CRITERIOS DE INGRESO
Deben ingresar en el rea de observacin del servicio de urgencias todos los pacientes
que presenten:
1. Hiperpotasemia grave o presencia de alteraciones electrocardiogrficas (ya
descritas), sobre todo si se asocian a hipoxemia.
2. Hiperpotasemia moderada.
3. Si la hiperpotasemia es leve, la indicacin de ingreso hospitalario depende de la
causa desencadenante.

TRATAMIENTO:
1. Hiperpotasemia leve
Restriccin de potasio de la dieta: excluir zumos, frutas, chocolate, bizcochos, caf o
patatas. Suspensin de frmacos que originen hiperpotasemia (IECA, ARA-II,
espironolactona). Asimismo, la digoxina y los bloqueadores beta deben retirarse, ya
que reducen la efectividad de la glucosa/insulina y de los agonistas betaadrenrgicos,
al dificultar el recambio intracelular de potasio.
Resinas de intercambio inico, como poliestirensulfonato clcico (Resincalcio, polvo
con 400 g, sobres de 15 g). Se administra por va oral, en dosis de 15 g (tres
cucharaditas de caf o un sobre) diluidos en 200 ml de agua cada 6 h, o por va rectal
en forma de enemas en dosis de 40 g (ocho cucharaditas de caf) diluidos en 250 ml
de agua y 125 ml de lactulosa (Duphalac, solucin de 200 y 800 ml). Estos frmacos
favorecen la eliminacin de potasio por el tubo digestivo, al intercambiar calcio por
potasio en el colon o impedir su absorcin, respectivamente. Despus de su
administracin oral, el inicio de la accin tarda 12 h y persiste durante 46 h. La
administracin en forma de enema es ms rpida.
2. Hiperpotasemia moderada
Adems de las medidas adoptadas en la hiperpotasemia leve, hay que administrar:

1. Suero glucosado hipertnico con insulina. Para ello se aaden 12 UI de insulina
rpida a 500 ml de suero glucosado al 10% y se perfunden en 30 min. Esta
medida favorece el paso de potasio al interior de las clulas; su efecto se inicia
a los 15 min y dura entre 2 y 6 h. No se administra si la glucemia es superior a
200 mg/dl.
2. El bicarbonato sdico slo est indicado si hay acidosis metablica. Se
administra por va intravenosa, en forma de 1 M, en dosis estndar de 1 mEq (1
ml)/kg, perfundido en 5 min. El efecto se inicia a los 60 min de su
administracin, transcurridos los cuales puede repetirse la dosis, si es
necesario. Esta medida aumenta la efectividad de la insulina en pacientes con
acidemia.
3. Furosemida (Seguril, ampollas con 20 mg), en dosis de 60 mg (tres ampollas)
por va intravenosa como dosis nica. Su efecto se inicia a los 15 min y se
mantiene durante 4 h. Est contraindicada en la insuficiencia renal.

3. Hiperpotasemia grave
Es una emergencia mdica que debe tratarse inmediatamente. Adems de las
medidas adoptadas en la hiperpotasemia leve y moderada, debe administrarse:
Glucobionato clcico al 10% (Suplecal, ampollas de 10 ml con 953,5 mg de
glucobionato de calcio, equivalentes a 90 mg de calcio elemento), en dosis de
una o dos ampollas por va intravenosa lenta (5 min). No tiene efecto directo
sobre la potasemia, pero constituye el tratamiento de primera lnea en la
hiperpotasemia grave que cursa con alteraciones electrocardiogrficas
significativas. Suprime rpidamente (< 5 min) estas alteraciones por
antagonismo con el efecto txico de la hiperpotasemia sobre la conduccin
cardaca. Si no hay mejora electrocardiogrfica, se repite la dosis a los 10 min.
En los pacientes que se hallen en tratamiento con digoxina puede inducir una
intoxicacin digitlica.
Salbutamol (Ventolin, ampollas de 1 ml con 0,5 mg; Ventolin respirador,
solucin para respirador de 10 ml al 0,5%). Se administra por va intravenosa en
dosis de 0,5 mg (una ampolla) diluidos en 100 ml de suero fisiolgico y
perfundidos en 20 min; o nebulizado, en dosis de 510 mg (12 ml), que puede
incrementarse hasta 20 mg (4 ml), diluidos en 4 ml de suero fisiolgico y
administrados por va inhalatoria, con un flujo de oxgeno de 68 l/min durante
10 min. El estmulo betaadrenrgico favorece la entrada de potasio al interior de
la clula. El efecto del salbutamol nebulizado se inicia a los 1530 min y se
mantiene durante 23 h. En pacientes con cardiopata debe utilizarse con
precaucin y siempre en la dosis ms baja recomendada.
Hemodilisis. Es la nica medida teraputica eficaz en pacientes con
insuficiencia renal avanzada e hiperpotasemia grave. Sin embargo, debe
realizarse con precaucin por el riesgo de arritmias.

4. Tratamiento de la causa desencadenante
El tratamiento de la causa que ha originado la hiperpotasemia (rabdomilisis,
enfermedad de Addison, diurticos ahorradores de potasio, etc.) debe iniciarse
simultneamente al tratamiento de sta.













HIPOGLICEMIA
DEFINICIN
Sndrome que aparece cuando coexisten concentraciones de glucosa en sangre
venosa inferiores a 45 mg/dl, manifestaciones clnicas caractersticas (temblor,
sudoracin, letargia, coma o convulsiones) y stas se restablecen cuando se
normalizan las cifras de glucemia. La hipoglucemia se considera grave cuando se
requiere la asistencia de otra persona para su recuperacin y habitualmente cursa con
alteraciones de la conciencia.
ETIOLOGIA
Ms del 90% de las hipoglucemias son exgenas o inducidas y, por tanto, evitables
con una adecuada educacin sanitaria. De ellas, destacan por su frecuencia:
Desequilibrio entre dosis o tipo de insulina administrada y la cantidad de
caloras aportadas en la dieta.
Desequilibrio entre dosis o tipo de antidiabtico oral (ADO) secretagogo
administrado (sulfonilureas o glinidas) y aporte calrico de la dieta.
Ingesta de alcohol, salicilatos, clofibrato, fenilbutazona y sulfinpirazona, debido a
la interaccin farmacolgica de estas sustancias con los ADO.
Realizacin de ejercicio fsico excesivo o desacostumbrado.
El 10% restante obedece a hipoglucemias secundarias a enfermedad orgnica:
autoinmune, tumoral (insulinomas, mesoteliomas, etc.) o endocrinometablica
(insuficiencia hipofisaria, insuficiencia suprarrenal, glucogenosis, etc.).
CUADRO CLNICO
Existen dos grupos de sntomas cuya aparicin depende de la gravedad y de la
rapidez de instauracin de la hipoglucemia:
1. Sntomas adrenrgicos, por descarga de adrenalina, como palpitaciones,
ansiedad, diaforesis, palidez, temblor y sensacin de hambre.
2. Sntomas neuroglucopnicos, consecutivos al dficit de glucosa en el sistema
nervioso central (SNC), como cefalalgia, debilidad, ataxia, alteracin del
comportamiento (irritabilidad, agresividad, confusin) y disminucin del estado
de conciencia, desde somnolencia a coma profundo. Puede aparecer incluso
focalidad neurolgica (hemiparesia, signo de Babinski positivo, etc.) y crisis
convulsivas.
Cuanto ms rpidamente disminuye la cifra de glucemia plasmtica, ms predominan
los sntomas vegetativos adrenrgicos.
Los sntomas adrenrgicos pueden estar enmascarados en pacientes sometidos a
tratamiento con bloqueadores beta o con neuropata autonmica.

DIAGNOSTICO
Inicialmente, la hipoglucemia se establece con tira reactiva de glucemia capilar
mediante glucmetro, y luego con la determinacin de glucemia en el laboratorio. Hay
que tener en cuenta que un hematocrito inferior al 30% o superior al 55% puede
causar lecturas de glucemia mediante tira reactiva excesivamente altas o bajas,
respectivamente.
EXAMENES AUXILIARES
En la consulta de urgencias debe determinarse exclusivamente la glucemia mediante
tira reactiva. De confirmarse la hipoglucemia y si el paciente tiene criterios de ingreso
hospitalario se solicitan las siguientes pruebas complementarias:
Bioqumica sangunea que incluya glucosa, urea, creatinina, sodio y potasio.
Hematimetra con frmula y recuento leucocitarios.
Orina mediante tira reactiva.
Radiografas posteroanterior y lateral de trax que, si el estado del paciente lo
permite, se realizan antes de que ingrese en el rea de observacin.

MANEJO
Tratamiento de urgencia
- Si el paciente est consciente y tolera la va oral, se administran 1015 g de
hidratos de carbono por esta va, es decir, 150 ml de zumo azucarado o 200 ml
de leche con azcar o refresco de cola. Si una vez transcurridos 10 min no se
observa mejora clnica, puede repetirse la dosis por va oral, siempre que no
aparezcan sntomas neurolgicos. Si la hipoglucemia se debe a ejercicio fsico o
a la omisin de una comida, se administra el doble de dosis de hidratos de
carbono; es decir, 2030 g. Si el paciente est en tratamiento con inhibidores de
la alfa glucosidasa (acarbosa o miglitol) combinados con insulina o sulfonilureas,
se administra glucosa pura por va oral (Glucosport, comprimidos de 5 mg;
Glucosport complex, ampollas bebibles), en dosis de un comprimido o una
ampolla, ya que el azcar de mesa, la lactosa de la leche y otros disacridos no
son eficaces en esas circunstancias.
- Si el paciente est inconsciente o tiene intolerancia oral, se procede de la forma
siguiente: Se canaliza una va venosa perifrica, y se perfunde suero glucosado
al 10% a un ritmo inicial de 10 gotas por minuto. Previamente debe extraerse
una muestra de sangre para el laboratorio.
- Despus se administran 10 g de glucosa en bolo intravenoso. Como la
presentacin comercial de glucosa hipertnica es al 50% (Glucosmon R50,
ampollas de 20 ml con 10 g de glucosa) y al 33% (Glucosmon 33%, ampollas
de 10 ml con 3,3 g de glucosa), se administran una o tres ampollas,
respectivamente. Si la respuesta clnica es nula o pobre, se repite la dosis
administrada tantas veces como sea preciso (generalmente no son necesarias
ms de dos o tres dosis). Si a pesar de ello el paciente sigue con afeccin del
SNC e hipoglucemia analtica, se inyecta por este orden y en funcin de la
respuesta:
Glucagn (Glucagen Hypokit, viales de 1 ml con 1 mg), en dosis de 1 mg por va
intramuscular, subcutnea o intravenosa, que puede repetirse a los 20 min. Este
frmaco debe evitarse en pacientes con enfermedad heptica o con ingesta etlica, por
la posible deplecin de glucgeno.
Hidrocortisona (Actocortina, viales con 100, 500 y 1.000 mg) en dosis de 100 mg
por va intravenosa.
Si la clnica neurolgica persiste 30 min despus de la normalizacin de la
glucemia, hay que descartar otras alteraciones metablicas o lesiones
cerebrales estructurales como causas de la misma.
Si la clnica neurolgica persiste 30 min despus de la normalizacin de la glucemia,
hay que descartar otras alteraciones metablicas o lesiones cerebrales estructurales
como causas de la misma.
Tratamiento de mantenimiento
Si el paciente no ha presentado afeccin del SNC, la respuesta clnica y analtica a la
administracin glucosa por va oral ha sido satisfactoria y la causa de la hipoglucemia
per se no requiere ingreso, no es necesario el tratamiento de mantenimiento y se
procede al alta del enfermo desde el rea de consultas.
Si el paciente ha presentado afeccin del SNC o ha requerido administracin
intravenosa de glucosa, debe actuarse de la siguiente manera:
- Dieta rica en hidratos de carbono, siempre que el paciente est consciente.
- Perfusin de suero glucosado al 10%, a un ritmo de 7 gotas/min (de
mantenimiento).
- Determinacin horaria de la glucemia mediante tira reactiva, hasta que est
entre 100 y 200 mg/dl en tres controles sucesivos. Despus se determina cada
4 h durante las primeras 24 h.
- Si en algn control la glucemia es inferior a 60 mg/dl se administra nuevamente
el tratamiento de urgencia, a saber, zumos o leche azucarados o glucosa
hipertnica por va intravenosa, en funcin del estado de conciencia. Si estos
episodios de hipoglucemia son frecuentes, se diluye 1 mg de glucagn
(Glucagen Hypokit, viales de 1 ml con 1 mg) y 100 mg de hidrocortisona
(Actocortina, viales con 100, 500 y 1.000 mg) en 1.000 ml de suero
glucosado al 10% y se incrementa el ritmo de perfusin a 14 gotas/m (42 ml/h).
- Si en algn momento se detectan valores de glucemia superiores a 200 mg/dl,
se suspende la dieta rica en hidratos de carbono y la perfusin de suero
glucosado al 10% (manteniendo la va venosa mediante obturador). Si en
controles sucesivos se confirman dichos valores, se reinicia el tratamiento
antidiabtico en funcin de la causa desencadenante de la hipoglucemia y de
los requerimientos previos de frmacos hipoglucemiantes.
En la hipoglucemia por sulfonilureas, la adicin al tratamiento estndar de
octretido (Sandostatin, ampollas de 1 ml con 50 y 100 g, y viales de 5 ml con
1 mg) en dosis de 75 g por va subcutnea, aumenta los valores de glucemia en
las primeras 8 h de su administracin y reduce las recurrencias.

























PROTOCOLO DE MANEJO DE CETOACIDOSIS DIABTICA

1. CONCEPTO:
Definicin terica
La Cetoacidosis Diabtica (CAD) es una situacin originada por un dficit absoluto o
relativo de insulina. Se define por la presencia de hiperglucemia >250 mg/dl, glucosuria,
cetonemia, cetonuria, acidosis (pH <7,3 o CO3H<15 mmol/L) y deshidratacin.
En resumen se puede decir que hay elevacin de la glicemia y presencia de cetosis por
fracaso de mecanismos reguladores de la glicemia.

Sntomas de la enfermedad
Se presentan:
Polidipsia
Polifagia
Poliurea
Dolor abdominal generalizado
Anorexia
Nuseas y vmitos
Compromiso del sensorio

Signos de la enfermedad
Se presentan:
Deshidratacin
Respiracin de Kussmaul (respiraciones profundas y rpidas que se presentan
cuando el pH sanguneo se encuentra entre 7.0 y 7.2)
Aliento cetnico (olor a manzana)

Factores precipitantes
Infecciones
Neumonas
Infecciones de vas respiratorias altas
Amigdalitis
Infecciones urinarias
Colecistitis
Omisin o uso de inadecuadas dosis de la insulina.
Problemas vasculares agudos:
Infarto Agudo de Miocardio
Accidente cerebro vascular
Frmacos: esteroides o diazxido
Pancreatitis aguda
Embarazo
Traumatismos graves
Ciruga
Estrs psquico



Complicaciones de la enfermedad
Las complicaciones que pueden desencadenarse durante el tratamiento: hipoglicemia,
sobrehidratacin, hipoxemia, edema pulmonar, trombosis vascular, insuficiencia renal,
edema cerebral y dilatacin gstrica aguda en raras ocasiones.

2. DIAGNSTICO
Cuadro clnico ya descrito y criterios de laboratorio.

Criterios de Laboratorio

Glicemia mayor de 250 mg/dl (debido tanto a un aumento de su produccin y
liberacin como a una deficiente utilizacin perifrica).
Cetonemia (>0.5 mm/L)
Cetonuria (mediante la medicin del cido b-hidroxibutrico con un nivel > a
3mmol/L)

Procedimientos auxiliares
En todo paciente catalogado en cetoacidosis diabtica se le realiza los siguientes
exmenes:
Laboratorio Bsico: Glucosa, Hemoglobina, Hematocrito, Hemograma, Creatinina,
Urea, Sodio, Potasio, Cloro, Magnesio, Fsforo, Sedimento Urinario, Gases
arteriales, cuerpos cetnicos en orina y sangre.
Laboratorio complementario:
o Osmolaridad srica y urinaria
o RX de trax postero-anterior.
o Electrocardiograma de 12 derivaciones.
o Cultivos de fluidos corporales (si hay sospecha de infeccin)

Monitorizacin
No Invasiva: Presin arterial, ritmo y frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,
temperatura, saturacin de oxgeno.
Invasiva: Presin venosa central, diuresis horaria.

Metas:
Se considera metas teraputicas:
o Glicemia < 200 mg/dl.
o Ausencia de cetonemia.
o Ausencia de cetonuria
o Hidratacin adecuada
o pH > 7.30, HCO3 > 20 mg/dl.
o No disfuncin de rganos / sistemas blanco comprometido.
Diagnstico diferencial
El diagnstico de Cetoacidosis Diabtica es relativamente sencillo. No obstante deben
considerarse otras posibilidades como:
Dolor abdominal: abdomen agudo, pancreatitis, pielonefritis.
Insuficiencia respiratoria: crisis asmtica, neumona, etc.
Infecciones: meningitis, encefalitis, sepsis.
Intoxicaciones agudas: etanol, etilenglicol, isoniacida, salicilatos.
Crisis cetoacidticas asociadas a errores innatos del metabolismo: acidemias
orgnicas.

Varios estados metablicos pueden simular una diabetes mellitus descompensada

CETOACIDOSIS DIABETICA Y SINDROMES AGUDOS SIMILARES
SINDROME DURACION APARIENCIA
DEL PACIENTE
HIPERVENTILACION NIVELES DE
GLUCOSA
Cetoacidosis
diabtica
Das Muy enfermo Presente +++
Coma
hiperosmolar
Das Estuporoso Ausente +++
Hipoglicemia Minutos Estuporoso Ausente Bajos
Acidosis lctica Das Variable Presente +
Acidosis
urmica
Semanas Enfermo Presente +

4. TRATAMIENTO:
Una vez instaurado el tratamiento adecuado, se debe buscar y solucionar la causa
desencadenante de la Cetoacidosis. La Glucemia suele corregirse en unas 4-6 horas, siendo
la velocidad aconsejada de descenso de 75mg/dl/h. La Acidosis Metablica tardar en
normalizarse unas 8-12 horas.
NORMAS GENERALES
- Dieta: Si el paciente vomita o su nivel de consciencia est alterado,debe valorarse la
conveniencia de sondaje nasogstrico para prevenir broncoaspiracin.
- Control de diuresis:Valorar sondaje vesical si tiene oligoanuria tras 2 h. de
tratamiento,presenta incontinencia o la situacin del paciente no permite un buen control.
- Valoracin peridica: del nivel de de consciencia,Glucemia,Potasio y AGA.
- Valorar Heparina BPM profilctica: obesos, paciente en coma, edad avanzad.

4.1. Deshidratacin
- Reponer el dficit total de agua en las primeras 12 horas.
- Con: Suero Fisiolgico 0.9% manteniendo el siguiente ritmo de perfusin:
.. 1000ml/h las primeras 2 horas - 2 Litros
.. 500 ml/h las segundas 2 horas - 2 Litros
.. Velocidad de perfusin en las siguientes horas: en funcin del dficit de
Agua corporal total calculado*
*Dficit de Agua (litros): 0.6 x peso (kg) x [(Na+ medido / Na+ deseado) 1 ]Na+ deseado
: 145 mEq./L
- Cuando la Glucemia sea < o igual a 250mg/dl se debe iniciar aporte de Glucosa a razn de 5-
10 Grs/h,usando para ello Suero Glucosado 5% que se aadir en Y al Suero Fisiolgico
0.9% ; todo ello hasta completar el volumen de reposicin calculado.

4.2. Potasio (K+)
Siempre hay un dficit corporal de potasio (5-10 mEq/kg) y adems,con el tratamiento con
Insulina disminuye porque sta introduce en las clulas la Glucosa acompaada de
Potasio.Por tanto necesitamos saber el potasio real mediante la frmula:
K+ Real: K+ Medido [6 x (7.4 pH medido)
- Si el K+ real es > 5 - no administrar Potasio
- Si el K+ real es 3.5 5 - administrar 20 mEq / h
- Si el K+ real es < 3.5 -administrar 30 mEq / h

4.3. Bicarbonato (pH)
Slo se administrar en casos graves:
- pH < 7 y/o Bicarbonato < 5 mEq/L.
- pH < 7.2 y/o Bicarbonato < 5 mEq/l ; en caso de Shock , Insf.Renal o alteraciones de
ECG.
- Hiperpotasemia grave con riesgo de arritmia y/o parada cardiaca.

4.4.-Glucemia
TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA CON INSULINA
- Insulina Rpida iv mediante bomba de perfusin a dosis de 6 UI/h (0.1 UI/kg/h;si pesa menos
de 50 kg).
- Preparacin :
- Dilur 50 UI de Insulina Rpida en 250 ml de Suero Fisiolgico y pasar con Bomba a
un ritmo de 30 ml/h en Y con la sueroterapia.
- Disminur la velocidad de perfusin de Insulina a 4 UI/h cuando el nivel de glicemia
disminuya a menos d 250mg/dl.
- Suspender la perfusin de Insulina IV cuando el nivel de glucosa sea <100 mg/dl
entonces a Insulina Subcutnea.
CONTROLES PERIDICOS
- Se realizarn cada 2 horas:
.. Gasometra venosa .Glucemia .Iones (Na y K). Creatinina
.. P.A .Diuresis . Temperatura
5. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN:
En aproximadamente 8 12 horas debe estar resuelta la CAD (Bicarbonato > 20 mEq/L) por lo
que,si el paciente no evoluciona favorablemente,es preciso revisar el tratamiento para
descartar errores en la ejecucin del mismo. El Anexo I, se ordena y se sistematiza el
tratamiento .Cuando la situacin metablica est resuelta,se iniciar tolerancia oral y pauta de
Insulina Subcutnea : Insulina Basal con controles de Glucemia cada 4 horas.
6. CRITERIOS DE ALTA:

- Estabilizacin de la Hiperglicemia.
- Control de la Cetosis.
- Estabilizacin del dao de rganos blancos.
- No requerimiento de infusin continua de insulina.


ANEXO- 1


























PARA MANEJO DE URGENCIAS
ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO



INTRODUCCIN

Las complicaciones hiperglucmicas agudas de la diabetes ms frecuentes son: la
cetoacidosis diabtica (CD) y el estado hiperosomolar no cetsico (EH no C).

La CD y el EH no C representan trastornos metablicos asociados con el dficit parcial de
insulina en el caso del EH no C, o con dficit total en el caso de la CD. Ambos sndromes se
acompaan de aumento en la osmolaridad: leve en la CD y moderada a severa en el EH no C.
Se observa deshidratacin asociada, que es ms marcada en el EH no C, y alteraciones de
conciencia que van desde la obnubilacin mental hasta profundos estados comatosos, cuyo
desarrollo es progresivo. En el caso de la CD oscila entre 24-48 horas y en el EH no C hasta una
semana.



EPIDEMIOLOGA

La mortalidad del EH no C oscila entre 15% y 70%, y se explica por el mayor promedio de edad de
los pacientes y por las condiciones clnicas asociadas, como sepsis, neumona, infarto agudo de
miocardio e insuficiencia renal aguda. Las causas precipitantes aparecen en el flujo- grama. En
nuestro medio la suspensin de la insulina y el desarrollo de infecciones son las ms
relevantes.



CUADRO CLNICO

Los pacientes con EH no C presentan estados de deshidratacin profundos y niveles de os-
molaridad ms altos. La respiracin acidtica no es comn, y cuando se presenta, obedece a
un estado intermedio entre CA y EH no C o a la presencia de acidosis lctica. Numerosos
frmacos son precipitantes de esta condicin: glucocorticoides, beta-adrenrgicos, simpati-
comimticos, fenitona, diurticos tiazdicos y furosemida son los ms comunes. El alcohol y la
cocana son txicos que tambin pueden precipitarlo.


EXMENES DE LABORATORIO
Los exmenes que inicialmente estn indicados son:
Glucemia.
Sodio.
Potasio.
Creatinina srica.
Nitrgeno ureico.
Gases arteriales.
Cetonas sricas y urinarias.
Uroanlisis.
Hemograma.

Otros exmenes complementarios quedan a discrecin del mdico en cada caso particular.





TRATAMIENTO

Se ha demostrado que tanto la morbilidad como la mortalidad disminuyen con diagnstico y
tratamiento precoces. La administracin de lquidos intravenosos es esencial para mantener el
gasto cardiaco y la perfusin renal, reducir la glucemia y la osmolaridad plasmtica y reducir las
concentraciones de glucagn, cortisol y otras hormonas contrarreguladoras importantes en
el desarrollo de la cetognesis.

La gran mayora de los pacientes pueden ser hidratados en forma adecuada mediante la
colocacin de un catter Jelco perifrico No.18 o un catter bilumen central de insercin
perifrica (PICC), el cual debe ser insertado en el servicio de urgencias.

Se deben evitar los catteres centrales subclavios o yugulares al comienzo de la hidratacin, por
las complicaciones inherentes a su uso, como neumotrax y hemotrax. Posteriormente,
cuando el estado general haya mejorado, la colocacin de un catter central o de un catter
de arteria pulmonar (Swan-Ganz) puede ser til en pacientes seleccionados, en especial en
aquellos con enfermedades cardiopulmonares asociadas.

La sonda vesical es importante para el control de la hidratacin y la diuresis. La sonda de
succin nasogstrica est indicada en pacientes con sospecha de dilatacin gstrica y en
aquellos con un alto riesgo de broncoaspiracin.

La hidratacin en los pacientes con EH no C puede requerir 48-72 horas. Una vez
recuperado el volumen intravascular, la infusin hdrica puede ser ms lenta en atencin a
las condiciones cardiovasculares que pueden estar asociadas y que podran dar lugar a edema
pulmonar. El uso de solucin salina al 0,5% en pacientes con concentraciones de sodio
muy altas (>150 mOsm/L) puede estar indicada tras un perodo inicial de reposicin y
estabilizacin hemodinmica con solucin salina normal (SSN).

La administracin de insulina cristalina induce disminucin de la produccin pancretica de
glucagn, inhibe la liplisis y aumenta la utilizacin de glucosa por el msculo y el tejido
graso. La administracin de insulina en el EH no C puede iniciarse dos horas despus de
comenzada la hidratacin para evitar el efecto sangra.

La dosis inicial de insulina es de 0,2 a 0,3 U IV por kg de peso, continuando con una infusin
continua de 0,1 a 0,2 U por hora hasta cuando la glucemia llegue a niveles menores de 200
mg/dL, momento en el cual se disminuye a 0,05 U por kg/h. Se inicia la administracin
concomitante de DAD 5%. Esta infusin puede ser utilizada hasta que se cambie la va de
administracin a insulina cristalina subcutnea cada 4-6 horas, segn el esquema mvil
descrito en el flujograma, y posteriormente mezclada con insulina NPH repartida en dos
dosis. Si no es posible administrar la insulina en in- fusin continua por carencia de bomba de
infusin, se puede utilizar un buretrol o colocar el bolo inicial de 0,2 a 0,3 U de insulina
cristalina IV y continuar con bolos cada hora de 0,1 U por hora. Este esquema, aunque no es
el ms apropiado, podra ser utilizado en zonas rurales donde no haya suficientes recursos.







En casos de resistencia a la insulina es necesario administrar dosis mayores. La medicin de la
glucemia dos horas despus de iniciado el tratamiento es importante para detectar una
respuesta adecuada; debe encontrarse una disminucin mayor de 10% con respecto a la
cifra inicial. Se debe realizar un control horario de glucemia en las primeras horas con
glucometra, hasta cuando el estado crtico haya sido superado. Posteriormente se realiza
cada 2 horas mientras contine la infusin de insulina, con el objetivo de mantener los niveles
de glucemia entre 100 y 200 mg/dL. La administracin de bicarbonato est indica- da en
pacientes con pH <7,1, bicarbonato <7 mEq/l. La dosis usual es de 100 mEq repartidos 50% en
bolo IV para infusin rpida y 50% en infusin continua por 6 horas.

El potasio srico por lo general se encuentra elevado o normal como efecto de la acidosis,
pero a nivel corporal existe un dficit global que en ocasiones oscila entre 10% y 20% (600
mEq). Con la hidratacin, la administracin de insulina y la correccin de la acidosis, el potasio
srico disminuye, incluso a niveles crticos, por lo cual es necesario hacer una reposicin tan
pronto se inicie el tratamiento y se haya descartado insuficiencia renal aguda. La infusin por el
catter PICC puede llegar hasta 10 mEq/ hora en las primeras horas, para luego disminuirlo de
manera gradual. La reposicin en el EH no C es ms prematura y mayor, debido a que el dficit
alcanza proporciones superiores.

La administracin de fosfato es controvertida; la mayora de las publicaciones demuestran
buenas respuestas sin su utilizacin. La hipokalemia asociada aumenta el riesgo de
rabdomiolisis, insuficiencia cardaca y depresin respiratoria, alteraciones que justifican la infusin
de fosfato de potasio en dosis de 30 a 50 mMol en 6 horas.

Los pacientes con EH no C tienen mayor riesgo de desarrollar eventos trombticos como
tromboembolismo pulmonar, tromboflebitis y trombosis mesentrica, por lo cual es necesario
establecer anticoagulacin profilctica con 40 mg de enoxaparina subcutnea diaria. El control
de la causa desencadenante es primordial para la buena respuesta al tratamiento. Las
infecciones deben ser identificadas, localizadas y tratadas rpida y eficazmente.

Todo paciente diabtico debe ser educado para que aprenda a reconocer los sntomas de
una descompensacin aguda a fin de prevenirla y de consultar de manera oportuna.




ESTADO HIPEROSMOLAR



MANEJO DEL ESTADO HIPEROSMOLAR NO
CETSICO



CRITERIOS DIAGNSTICOS CAUSAS PRECIPITANTES

Glucemia mayor de 600 Manifestacin inicial de una diabetes
Acidosis leve con pH > de 7,3. Suspensin de la insulina
Bicarbonato srico > 15 mEq/L. Ciruga mayor
Cetonas sricas negativas. Trauma
Cetona urinaria positiva + o - Infeccin
Infarto de miocardio
Pancreatitis - Colecistitis
Medicamentos esteroides
Fenitona, diurticos
IRC. Dialisis peritoneal, Hemodilisis



SNTOMAS Y SIGNOS OSMOLALIDAD
mOsm/L = 2 ( Na+K ) + Glucosa ( mg/dL ) + BUN(mg/dL)
18 2.8

Poliuria. polidipsia. Deshidratacin severa
Instauracin lenta
Confusin, estupor o coma
Singos neurolgicos diversos. Focalizacin
Convulsiones, hemiparesia
Signos de infeccin
Sntomas y signos de la patologa asociada



TRATAMIENTO

MEDIDAS DE EMERGENCIA PREVENTIVO
EDUCACIN

Ingreso a la sala de emergencia o a la UCI.
Colocar catter perifrico grueso preferiblemente El paciente debe reconocer los
Jelco # 18 o cateter Perifrico bilumen PICC sntomas. Confirmar mediante la
En su defecto catter central. prctica de glucometra
Sonda vesical (pacientes comatosos) Glucometra > 600 mg%
Sonda nasogstrica (sospecha de dilatacin
gstrica. Riesgo de broncoaspiracin)




EXMENES DE LABORATORIO

Glucemia, sodio, potasio, creatinina,
nitrgeno urico, gases arteriales,
cetonas sricas y urinarias, uroanlisis
y hemograma. Exmenes complementarios
segn criterio mdico

LQUIDOS INSULINA



1.Solucin salina normal 0,9% 1000-2000 ml Insulina cristalina 0,2-0,3 U IV por kg (bolo)
en la primera hora 2 h despus de iniciados los lquidos.
2.Solucin salina normal 6-8 litros en 24 Insulina cristalina en infusin
horas para completar hidratacin continuar 0,1 a 0,2 U por hora hasta obtener
Solucin al medio si la osmolalidad es glucemia <200 mg/dl continuar:
> de 350 mmos Na > 150 Meq/L
3.Iniciar Dextrosa 5% en agua destilada Insulina cristalina 0,05 U IV hora por kg
cuando la glucemia sea < de 200 mg% de peso cuando la glucemia sea <200
(Esta puede reemplazar parcialmente la SSN)
4.Agua pura a tolerancia. Paciente conciente Insulina cristalina sub-cutnea
que no presente vmito ni contraindicacin cada 4 6 horas segn
para inicio de va oral esquema mvilde glucometra:
asi:

BUSCAR CAUSA Glucometra < 100 mgdl -
101-150 3 4 5 U SC
151-200 6 8 10 U SC
DESENCADENANTE 201-250 9 -12-16 U SC
251-300 12-16-20 U SC
> 301 15-20-25 U SC
y posible bolo IV adicional
POTASIO

FOSFATO

Dosis inicial 2030 meq/L 2-3 horas Dosis total 30-50 mMol
(Catter PICC o Jelco # 18) (3 mMol Infusn continiua)
Continuar con 5-10 mEq/ hora si es menor 1,2 mg/ml
Reemplazar entre 300500 meq en 24-48 horas
Descartar falla renal



INFECCIN Localizacin y tratamiento ANTICOAGULACIN
con antibitico indicado PROFILCTICA
en particular Enoxaparina 40 mg/da SC