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uando detectamos mediante la audiometra una hipoacusia sensorio-neural, se hace necesario precisar
aun con mayor detalle la topografa de la lesin que afecta al paciente. Es por esto que el audilogo
cuenta con una batera de pruebas especiales que nos permitirn definir si esa hipoacusia es de origen
sensorial o neural. Estas pruebas se realizan a intensidades sobre el umbral auditivo, de all el nombre
supraliminares.

La semiologa de las hipoacusias sensorio-neurales es muy variada, existiendo fenmenos que alteran la
percepcin de los sonidos, muchos de ellos sin una explicacin clara hasta el momento. En las hipoacusias de
predominio sensorial se observan fenmenos de distorsin en la percepcin de intensidad, percepcin de
frecuencia y del umbral o limen diferencial.

La alteracin en la percepcin de intensidad se denomina reclutamiento o recruitment
47
. En el
reclutamiento, existe una relacin anormal entre sonoridad (sensacin psquica del sonido) e intensidad fsica del
estmulo. Este fenmeno es frecuente que se gatille a medianas y altas intensidades. Las ccleas reclutantes
tienen las siguientes caractersticas :

Frente a estmulos de baja intensidad, la sonoridad y la intensidad se comportan en forma
proporcional, dependiendo del grado de hipoacusia presente.

Frente a estmulos de mediana y alta intensidad la sonoridad aumenta en forma desmedida,
provocando disconfort auditivo en el paciente.

Lo mismo puede ser traducido como un aumento de la sensibilidad coclear frente al aumento de la
intensidad, es decir, la cclea reclutante se comportara a altas intensidades igual o mejor que el odo sano pese a
existir una hipoacusia.

Se ha descrito un correlato fisiopatolgico que relaciona directamente el reclutamiento con una lesin
selectiva de las clulas ciliadas externas de la cclea. Las clulas ciliadas externas tienen una funcin moduladora
de la mecnica coclear gracias a su electromotilidad. Ellas se activan frente a estmulos de baja intensidad para
aumentar la sensibilidad de la cclea. En cambio, las clulas ciliadas internas responden a estmulos de alta
intensidad. Por ello, cuando existe un dao selectivo de las clulas ciliadas externas, a bajas intensidades se
presenta hipoacusia y a altas intensidades la cclea recluta a las clulas internas para aumentar la sensibilidad y
por ende la cclea se comienza a comportar igual o mejor que un odo normal.

La distorsin en la percepcin de las frecuencias se denomina diploacusia o reclutamiento para las
frecuencias. El paciente refiere percibir los sonidos distorsionados, como mal sintonizados e imprecisos. Muchas
veces incluso percibe un mismo estmulo tonal en forma distinta al compararlo entre los dos odos. La diploacusia
es un sntoma poco referido por los pacientes. Es ms evidente frente a hipoacusias sensoriales unilaterales y
dentro de ellas, en aquellas que implican hidropesa endolinftica, ya que se ha encontrado una relacin directa
entre la diploacusia y la alteracin del balance hdrico del laberinto membranoso. Este aumento en la cantidad y en
la viscosidad del lquido endolinftico hace que aumente la masa y por ende se genera una amortiguacin de la
amplitud de desplazamiento de la membrana basilar que conlleva una alteracin en la mecnica y procesamiento
coclear.

47
Fenmeno descrito por Edmund P. Fowler en 1928.
C
134

La distorsin en el umbral o limen diferencial se ha asociado tambin a las hipoacusias sensoriales. El
umbral diferencial es la capacidad de poder percibir diferencias de intensidad en un mismo estmulo. El odo
normal es capaz de percibir diferencias de hasta 2 dB. El odo con dao coclear percibe diferencias inferiores, vale
decir de 1 dB e incluso menos. Este aumento en la sensibilidad coclear implica, por ende, un acortamiento del
limen diferencial.

Es comn en la clnica audiolgica referirse al reclutamiento como una sola entidad, que puede presentar
cualquiera de las caractersticas anteriormente mencionadas. Esto se basa en la lgica que todos los fenmenos
mencionados hasta el momento implican un aumento en la sensibilidad coclear.

Ahora bien, otros fenmenos que se pueden dar, especialmente en las hipoacusias de origen neural, van
a comprometer la percepcin en el eje del tiempo o duracin del estmulo. Es as como encontramos fenmenos
como la adaptacin auditiva patolgica y la fatiga auditiva peri-estimulatoria.

La adaptacin auditiva es un fenmeno fisiolgico perifrico que se produce cuando estamos frente a un
sonido contnuo. Al ocurrir esto, el nervio auditivo disminuye su frecuencia de descarga y por ende empeora el
umbral de audicin. En condiciones normales, podemos escuchar el estmulo durante 1 minuto aproximadamente;
superado este tiempo ocurre la adaptacin auditiva. Sin embargo, al detener el estmulo, el umbral auditivo se
recupera inmediatamente. Este fenmeno es independiente de la intensidad del estmulo. Ahora bien, cuando
existe un dao en el nervio auditivo, la adaptacin auditiva ocurre a pocos segundos de dar un estmulo y a
intensidades cercanas al umbral auditivo. Esto se conoce como adaptacin auditiva patolgica.

La fatiga auditiva es un fenmeno fisiolgico que se genera cuando estamos frente a estmulos de alta
intensidad. Tambin tiene un origen perifrico, en el cual existe una disminucin en la frecuencia de descarga del
nervio con posterioridad a la exposicin a sonidos de alta intensidad. Esto genera un deterioro transitorio del
umbral que es de muy lenta recuperacin. Esto se conoce como fatiga auditiva post-estimulatoria o fatiga auditiva
fisiolgica
48
. Cuando existe una patologa neural, este mecanismo fisiolgico se descontrola, provocando lo que
conocemos como fatiga auditiva peri-estimulatoria, vale decir, la disminucin en la frecuencia de descarga del
nervio ocurre a pocos segundos de haber comenzado la exposicin al sonido
49
, generando un empeoramiento del
umbral auditivo y que se recuperar en forma muy lenta..


Pruebas especiales supraliminares para la deteccin de
reclutamiento :

LDL Test
El LDL Test, cuyas siglas significan loudness discomfort level, fue desarrollado y descrito por Hood y
Poole en 1966. Esta prueba permite determinar el umbral de disconfort o molestia auditiva frente a estmulos
sonoros de alta intensidad, en prcticamente todas las hipoacusias sensorio-neurales. Existe variada bibliografa
extranjera acerca de la intensidad en la cual se encuentra el umbral de molestia auditiva en pacientes normales
(Figura N 37). En general, se espera encontrar dicho umbral entre 80 a 100 dB SL, vale decir, sobre el umbral
auditivo de la frecuencia estudiada.

En Chile hay pocas investigaciones al respecto. En 1977, Morales y Rebolledo estudiaron el umbral de
molestia auditiva en un grupo de sujetos jvenes otolgicamente normales, encontrando ste entre 100 a 110 dB
HL. En el mismo grupo, cerca del 40% no presentaba molestia auditiva al mximo de intensidad del equipo
utilizado, es decir 110 dB HL.


48
Lo podemos constatar cuando hemos asistido a alguna discotheque. Se refiere una leve hipoacusia que se recupera muy lentamente.
49
Antes de 1 minuto de haber comenzado la estimulacin.
135

Figura N 37. Comparacin de los umbrales de LDL, en dB HL, segn diversos autores.


Tambin existe controversia en relacin a las frecuencias estudiadas en el LDL Test. En el diseo original
de la prueba, Hood & Poole describen la evaluacin del LDL en las frecuencias 500 1000 2000 y 4000 Hz, con
estmulos de corta duracin (0.5 a 1 seg), con tcnica ascendente, en incrementos de 5 en 5 dB. Sin embargo, se
ha visto la necesidad de estudiar un espectro un poco ms amplio, abarcando las frecuencias entre 250 a 6000
Hz especialmente cuando estamos frente a un paciente al cual se adaptar una rtesis auditiva.

Para fines clnico-diagnsticos, me referir a la tcnica clsica descrita por Hood & Poole para describir los
procedimientos, ya que esta permite una rpida valoracin del reclutamiento.


Procedimientos :
La prueba se realiza en las frecuencias 500 1000 2000 4000 Hz.

Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel socio-
cultural y explicitando que debe avisar cuando sienta incomodidad, no cuando sienta dolor auditivo ni
cuando solo escuche :
Usted va a escuchar unos sonidos que aumentarn gradualmente de intensidad. Si algn sonido
le provoca molestia o incomodidad auditiva debe sealarlo inmediatamente presionando el botn o
levantando la mano ; en caso contrario no es necesario.

Se programa la salida por va area en el audimetro.

Se recomienda llevar un orden, comenzando por 500 Hz.

Se comienza a intensidad umbral, estimulando con tono discontnuo, de duracin entre 0.5 1 seg. y
aumentando la intensidad de 5 en 5 dB en forma ascendente, constante y progresiva.

Se detiene la prueba cuando el paciente refiere molestia auditiva, sin llegar al dolor.

Se contina el mismo procedimiento con las frecuencias 1000, 2000 y 4000 Hz.

Luego se evala el odo contralateral, aunque este sea normal.



136


Consignacin :

Se utiliza un tringulo rectngulo,
del color del odo estudiado, cuya base debe
estar apoyada en la lnea de la intensidad en
la cual se detect el umbral de disconfort
(Figura N 38).

Puede ocurrir que el umbral de
disconfort auditivo sea coincidente con el
umbral de dolor auditivo, tambin llamado
umbral de algiacusia. En este caso, debemos
colocar el tringulo en la intensidad
pertinente y rellenarlo segn la convencin.




Figura N 38. Consignacin del umbral LDL.


En caso de no encontrar umbral de molestia auditiva, se deber consignar, en cada frecuencia
comprometida, con el smbolo correspondiente indicado en la Figura N 27. Se acepta tambin en Chile, en caso
de no obtener umbrales de LDL en ninguna frecuencia y en ninguno de los dos odos, consignar en la ltima lnea
horizontal del audiograma : LDL (-) Bilateral.


Interpretacin :
Entre el umbral de audicin por va area y el
umbral de disconfort auditivo se forma un espacio
denominado campo auditivo dinmico. Este campo
auditivo dinmico tiene una extensin normal mnima
de 80 dB aproximadamente. Cuando estamos frente a
hipoacusias de origen coclear, este campo auditivo
dinmico se estrecha, vale decir, el umbral de LDL
aparece a la misma intensidad que para un sujeto
normal, a veces incluso menos, pero es el umbral
auditivo areo el que empeora, acortando la diferencia
entre los dos valores. En la Figura N 39, se observa en
color oscuro el campo auditivo dinmico de un sujeto
con patologa coclear reclutante. Su campo auditivo
dinmico es normal para las frecuencias graves. Sin
embargo, para las frecuencias a contar del 1000 Hz la
diferencia entre el umbral areo y el umbral de LDL es
menor a 80 dB, confirmando el estrechamiento del
campo y por ende la presencia de reclutamiento.
Figura N 39. Campo auditivo dinmico.


Prueba ABLB
Tambin conocida como prueba de Fowler, en honor a Edmund P. Fowler, quien la desarrolla en 1936. Su
sigla ABLB significa alternate binaural loudness balance, traducido al espaol como balance de sonoridad biaural
alternado. Esta prueba se utiliza para investigar el reclutamiento en hipoacusias sensorio-neurales unilaterales y
por ende, como su autor lo refiere, es necesario que exista un odo sano, sin reclutamiento, para poder evidenciar
el balance de sonoridad biaural.

137
Se realiza una equiparacin de la sonoridad (intensidad) entre el odo normal y el odo hipoacsico,
basado en el conocimiento que a intensidades por sobre 50 dB el odo con reclutamiento percibir igual o
aumentada la sensacin sonora con respecto al odo normal.

Se puede realizar en las frecuencias 500 - 1000 - 2000 y 4000 Hz, pero habitualmente se selecciona de
una a dos frecuencias, por la duracin de la prueba.

Para realizar la prueba se requiere una diferencia mnima en los umbrales de audicin por va area de 20
dB entre los odos en la frecuencia seleccionada y no mayor a 60 dB, para evitar la transmisin sea al odo mejor.


Procedimientos :
La prueba se puede realizar en 1 a 2 frecuencias entre 500 1000 2000 4000 Hz.

Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel socio-
cultural :
Usted va a escuchar sonidos en ambos odos. En un odo sern dbiles y en el otro un poco
ms fuertes. Cuando llegue a escucharlos a la misma intensidad avise presionando el botn o
levantando la mano.

Se programa la salida por va area en ambos canales del audimetro. Si el audimetro es digital y trae
incorporada consigo la prueba, se activa mediante el botn correspondiente.

Se selecciona una frecuencia que cumpla los requisitos previamente sealados, vale decir, que presente
entre 20 a 60 dB mximo de diferencia entre los umbrales areo de ambos odos. De preferencia
realizaremos la prueba en las frecuencias que posean diferencias ms cercanas a 20 dB.

Se utiliza el odo sano como referencia.

Se programa en el odo de referencia 20 dB sobre su umbral areo e intensidad umbral en el odo
contrario o examinado.

Se dan cuatro estmulos en forma alternada entre un odo y otro, e intermitentes, de corta duracin,
partiendo por el odo de referencia.

Se solicita al paciente que realice la equiparacin de sonoridad de lo escuchado, vale decir, que avise
cuando ambos sonidos sean percibidos a la misma intensidad o lo ms cercano posible. Si esto no ocurre,
se debe aumentar la intensidad en el odo examinado de 5 en 5 dB hasta lograrla, obtenindose as la
primera determinacin.

Luego se aumenta en 20 dB la intensidad del odo de referencia y se comienza nuevamente a estimular
desde la intensidad en la que qued el odo testeado, con la misma metodologa, solicitando cada vez la
equiparacin de sonoridad.

Finaliza la prueba cuando : a) se logra la equiparacin de intensidades iguales; b) se llega al mximo de
salida del audimetro o, c) se llega al nivel de molestia auditiva.


Consignacin :
Se grafican en el audiograma las intensidades de equiparacin tanto del odo de referencia como del odo
testeado utilizando los smbolos de la va area a ambos lados del eje vertical de la frecuencia estudiada como se
muestra en la Figura N 40. En ella podemos observar que para la frecuencia investigada, 500 Hz, al aplicar una
intensidad de 35 dB HL en el odo izquierdo, se deben aplicar 55 dB HL en el odo derecho para que el paciente las
perciba iguales. A su vez, al aplicar una intensidad de 55 dB HL en el odo izquierdo, se deben aplicar 70 dB HL en
el odo derecho para que el paciente las perciba iguales. Al aplicar 75 dB HL en el odo izquierdo, se deben aplicar
85 dB HL en el odo derecho para que el paciente las perciba iguales y finalmente, al aplicar 95 dB HL en el odo
izquierdo, se deben aplicar 100 dB HL en el odo derecho para que el paciente las perciba iguales.
138






















Figura N 40. Consignacin de la prueba ABLB.


Interpretacin :
Cuando se observa en el audiograma que las lneas mantienen un paralelismo, esto refleja que la
diferencia de audicin entre ambos odos se mantiene, incluso frente a altas intensidades. Tal caracterstica se da
cuando estamos frente a ccleas sin reclutamiento, en hipoacusias neurales o en hipoacusias de conduccin
(Figura N 41 a).

Cuando estamos frente a un paciente con patologa coclear reclutante, las lneas tienden a converger
hacia el odo afectado. Esto se refleja en que las diferencias de percepcin de sonoridad entre el odo alterado y el
odo normal tienden a hacerse menos evidentes a altas intensidades; vale decir, el odo hipoacsico comienza a
comportarse igual que el odo normal (Figura N 41 b).

En cambio, en una cclea que recluta, si seguimos aumentando el nivel de intensidad de los estmulos
llegar un momento en que las lneas se inviertan. Esto significa que el odo enfermo comienza a comportarse
mejor que el odo normal, requiriendo menos intensidad para la equiparacin de sonoridad. Este fenmeno se
conoce como sobrereclutamiento (Figura 41 c).



a b c

Figura N 41. Diversos resultados posibles durante la prueba ABLB

139
Figura N 42. Consignacin de resultados del Test IWA.
Test IWA
El Test IWA, tambin llamado inversin del Weber audiomtrico fue diseado por el Dr. Juan Viada
50
en
1984. Esta es una prueba biaural que se puede realizar en las frecuencias 500 1000 2000 y 4000 Hz,
requirindose, al igual que en la prueba de Fowler, una diferencia de audicin por va area de al menos 20 dB
entre ambos odos en la frecuencia a estudiar. Esta prueba se basa en las respuestas encontradas por Weber al
estimular los odos con un diapasn colocado en la frente de pacientes con hipoacusia sensorio-neural unilateral.

Cuando existe una hipoacusia sensorio-neural unilateral de al menos 20 dB de diferencia con el odo
mejor, al estimular a intensidad umbral, el paciente referir or por el odo mejor; si incrementamos la intensidad
del estmulo en forma progresiva puede ocurrir que llegado a cierto nivel el fenmeno descrito no se produzca y el
paciente comience a or en forma igual por ambos odos o que se invierta y oiga mejor por el odo enfermo. Esto es
indicio de que hay reclutamiento.

Procedimientos :
La prueba se puede realizar en las frecuencias 500 1000 2000 4000 Hz.

Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel socio-
cultural :
Usted va a escuchar un sonido. Debe sealar hacia dnde lo escucha. Lo oye hacia el odo
derecho, izquierdo o ambos?.
Colocar el vibrador seo del audimetro firmemente en la lnea media del crneo, preferentemente en la
frente.

Se programa la frecuencia en que se realizar el test y se estimula a intensidad umbral en forma
intermitente.

Se comienza a incrementar la intensidad en pasos de 5 en 5 dB y se pregunta cada vez al paciente acerca
de dnde escucha el sonido.

Se va graficando igual que en la prueba de Weber con diapasones, en el audiograma, cada 5 dB.

Se termina la prueba al llegar al mximo de salida del audimetro para la va sea.

Consignacin :
Los resultados se grafican en el
audiograma tal como si fuera una Prueba
de Weber, mediante flechas en direccin
hacia el odo al cual se lateraliza el sonido
(Figura N 42).

Interpretacin :
Si el paciente no recluta debera
lateralizar siempre hacia la mejor cclea
hasta llegar al mximo del vibrador seo.
En cambio, si existe reclutamiento el
paciente a bajas intensidades lateraliza a
la mejor cclea pero al llegar a mayores
intensidades deja de lateralizar y
comienza a percibir el vibrador igual en
ambas ccleas. A su vez, si existe sobre-
reclutamiento, el paciente a altas
intensidades comienza a lateralizar al odo
peor, vale decir escucha mejor por la
cclea alterada.

50
Mdico otorrinolaringlogo chileno.
140

Pruebas especiales supraliminares para la deteccin de
diploacusia :

Prueba MLB
Este test, descrito por S. Reger en 1936, no evala directamente la presencia de diploacusia, sino ms
bien distorsin de sonoridad entre dos frecuencias de un mismo odo. Ahora bien, durante la aplicacin de la
misma, algunos pacientes, especialmente aquellos con hidropesa endolinftica, refieren diploacusia pues la
metodologa de estimulacin de este test hace que el paciente preste ms atencin a la distorsin tonal del
estmulo.

La prueba de Reger es conocida tambin como balance de tonalidad monoaural bifrecuencial o
monoaural loudness balance MLB. Se recomienda en aquellos casos en que no se renan los criterios para aplicar
la prueba de Fowler, como por ejemplo, exista hipoacusia bilateral, o cuando no se logre condicionar al paciente
para la misma. A mi parecer, esta ltima afirmacin, hecha por De Sebastin en su libro Audiologa Prctica se
escapa absolutamente a la realidad clnica, puesto que si el paciente no logra comprender las instrucciones de la
prueba de Fowler, difcilmente lograr realizar las acciones que se solicitan en este Test. Ello debido a que
psicoacsticamente en la prueba de Reger el paciente debe analizar dos parmetros consecutivos, frecuencia y
sonoridad, en cambio en la prueba de Fowler solamente sonoridad.

En la prueba de Reger se trabaja de igual manera que para la prueba de Fowler, con la diferencia que en
esta oportunidad se busca la equiparacin de sonoridad entre dos frecuencias contiguas en el audiograma pero en
un mismo odo. Para ello, se requiere de una diferencia de 20 dB en los umbrales areos entre dos frecuencias.

Procedimientos :
Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel socio-
cultural :
Usted va a escuchar dos sonidos en un odo. Uno ser dbil y el otro un poco ms fuerte.
Cuando llegue a escucharlos a la misma intensidad avise presionando el botn o levantando la mano.

Seleccionar dos frecuencias contiguas en el audiograma que cumplan los requisitos previamente
sealados.

Se usa la mejor frecuencia como referencia.

Se inicia colocando 10 dB por sobre el umbral de la frecuencia de referencia y la otra frecuencia se coloca
a intensidad umbral.

Se dan cuatro estmulos en forma alternada e intermitente, de corta duracin, partiendo por la frecuencia
de referencia.

Se solicita al paciente que realice la equiparacin de sonoridad de lo escuchado; si esto no ocurre, se
debe aumentar la intensidad en la frecuencia examinada de 5 en 5 dB hasta lograrla, obtenindose as la
primera determinacin.

Luego se aumenta en 10 dB la intensidad de la frecuencia de referencia y se comienza nuevamente a
estimular desde la intensidad en la que qued la frecuencia testeada, con la misma metodologa,
solicitando cada vez la equiparacin de sonoridad.

Finaliza la prueba cuando : a) se logra la equiparacin de intensidades iguales; b) se llega al mximo de
salida del audimetro o, c) se llega al nivel de molestia auditiva.



141
Figura N 44. Umbral diferencial, en odos normales,
para diversas intensidades.
- - - - - - Valor lmite superior e inferior.
_____ Valor promedio aproximado.
Consignacin :
Es similar a la Prueba de Fowler pero las lneas se trazan entre dos frecuencias en un mismo odo (Figura
N 43). Adems, debemos consultar en todo momento al paciente si los tonos puros presentados se han
distorsionado en sus caractersticas tonales, se han hecho difciles de comparar, se asemejan a ruidos o si cada
uno en particular se percibe como bitonal. De ser as, estamos frente a diploacusia.


Figura N 43. Consignacin de resultados de la Prueba de Reger.

Interpretacin :
Debemos prestar atencin a la configuracin de las lneas. Si existe paralelismo, como en la prueba de
Fowler, no estamos frente a reclutamiento para frecuencias. Si las lneas comienzan a converger hasta
tornarse horizontales, estamos confirmando el reclutamiento.


Pruebas especiales supraliminares para el estudio del umbral
diferencial :

SISI Test
El SISI Test es una prueba diseada y descrita por Jerger, Shedd y Harford en 1959. La sigla SISI significa
short increment sensitivity index o ndice de sensibilidad para incrementos cortos de intensidad. Esta prueba es
monoaural y se aplica preferentemente en hipoacusias sensorio-neurales bilaterales simtricas, pero no es
restrictiva su aplicacin en hipoacusias unilaterales o bilaterales asimtricas.

El SISI Test es una prueba diseada
para investigar umbral diferencial, sin
embargo, est ligada al factor sonoridad y
por ende al reclutamiento. Se basa en el
conocimiento que el umbral diferencial
auditivo normal es de 2 dB. En pacientes que
presentan reclutamiento el umbral
diferencial se encontrara acortado, es decir,
son capaces de percibir menores
incrementos de intensidad.

Lscher y Zwislocki investigaron el
umbral de diferenciacin de intensidades en
sujetos de audicin normal (Figura N 44).

142

Esta investigacin fue la base para la creacin de diversas pruebas.

Esta prueba es til y confiable para prdidas auditivas a partir de los 40 dB HL. El objetivo de la prueba es
determinar si el paciente es capaz de detectar variaciones de 1 dB, para lo cual se proporcionarn 20 incrementos
de 1dB superimpuestos en un tono base, cada 5 segundos (Figura N 45).




Figura N 45. Modo de presentacin de los estmulos en el SISI Test.


Cada incremento demora 50 milisegundos en llegar a 1 dB por sobre el tono base, se mantiene as
durante 200 milisegundos y toma otros 50 milisegundos en retornar al nivel basal (Figura N 46).




Figura N 46. Latencias de aparicin, mantencin y desaparicin del incremento de 1 dB en el SISI Test.


La presentacin total de los 20 incrementos de 1 dB dura aproximadamente 2 minutos ms no as el
tiempo total de la prueba que vara de paciente en paciente. Los incrementos se proporcionarn en cuatro
intervalos de cinco incrementos de 1 dB, intercalando incrementos mayores para condicionar y evitar la distraccin
por parte del examinado. Se realiza a 20 dB sobre el umbral de la frecuencia a estudiar.

Como se dijo anteriormente, la prdida auditiva debe ser al menos de 40 dB HL o superior, en la
frecuencia en estudio, para que la prueba sea confiable. Al tener un umbral auditivo de 40 dB HL el estmulo
deber ser entregado a 20 dB SL, es decir, 60 dB HL (40 + 20 = 60). A esta intensidad, 60 dB HL, se alcanza el
intervalo de sensibilidad de las clulas ciliadas internas para incrementos de 1 dB. En prdidas auditivas inferiores
a los 40 dB HL se permanece en el intervalo de sensibilidad de las clulas ciliadas externas, por lo que el umbral
diferencial de intensidad ser mayor a 1 dB (Figura N 43). Por ende, mientras ms cercanos estemos al umbral
auditivo normal, mayor ser el umbral diferencial; en cambio, mientras ms alejados, en intensidad, del umbral
auditivo, el umbral diferencial disminuye. Ahora, en el supuesto que, en las hipoacusias sensoriales la cclea se
comporta igual o mejor que el odo normal, el paciente deber ser capaz de detectar estos incrementos de 1 dB si
el nivel del estmulo es igual o superior a los 60 dB HL.

Procedimientos :
Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel socio-
cultural :
Usted va a escuchar un sonido contnuo, el que aumentar de intensidad brevemente, en
intervalos que pueden ser regulares o irregulares. Debe indicar, ya sea apretando el botn o levantando
la mano, cada vez que usted perciba esos aumentos de intensidad o volumen.
143

Se selecciona la(s) frecuencia(s) dentro del rango 500 1000 2000 4000 Hz que tenga(n) un umbral
auditivo igual o superior a 40 dB HL.

Se programan 20 dB SL en la frecuencia a estudiar.

Se activa la prueba en el audimetro.

Se aplica enmascaramiento en el odo contralateral si la situacin lo amerita.

Se realiza un condicionamiento del paciente iniciando con ensayos de incrementos de 5, 4 y/o 3 dB. Con
ello nos aseguramos que el paciente entiende la orden, se familiariza con el estmulo y de esta manera
podemos obtener resultados confiables.

Una vez que nos hemos asegurado que el paciente responde adecuadamente, se inician los incrementos
de 1dB.

Se recomienda hacer pausas cada 5 10 incrementos de 1dB y volver a condicionar al paciente para
hacer ms confiable la prueba.

El valor de cada incremento de 1dB detectado por el paciente equivale a un 5%. El puntaje mximo es
100%.


En los audimetros digitales, la prueba viene programada y ajustada de la siguiente manera : cada vez
que el paciente responde presionando el botn, el equipo registra automticamente la respuesta mostrando en
pantalla tanto el nmero de incrementos enviado como el registrado y el porcentaje obtenido. Toda respuesta
detectada por el audimetro fuera de cierto margen de tiempo, generalmente 2 a 3 segundos despus de dado el
estmulo, es rechazada y contabilizada como 0%.

Consignacin :
Los porcentajes obtenidos se anotan en un cuadro adjunto al audiograma, llamado sisigrama, con el color
de lpiz correspondiente al odo estudiado (Figura N 47).


Figura N 47. Sisigrama.


Interpretacin :
ndices entre 0 20% se consideran negativos para patologa coclear o normales.

ndices entre 25 - 65% se consideran cuentionables y no concluyentes, por lo que se deben aplicar otros
test.

ndices entre 70 - 100% se consideran positivos para patologa coclear y confirman la presencia de
reclutamiento.



144

Consideraciones :

a) Jerger y Katz recomiendan, para realizar el topodiagnstico, considerar los ndices obtenidos en 2000 y
4000 Hz, pues pacientes con cortipatas obtienen resultados no concluyentes o incluso negativos al
analizar las respuestas en 500 y 1000 Hz.

b) Mientras ms alta sea la intensidad a la que se aplique la prueba, aumentar la posibilidad de percibir un
mayor nmero de incrementos de 1dB, debido a la gran energa acstica de las intensidades altas, lo cual
disminuye la confiabilidad de la prueba.

c) Harford recomienda que se realicen 5 a 10 incrementos de 1 dB adicionales, considerando solamente los
ltimos 20 para el anlisis, pues algunos pacientes pueden confundirse en el inicio del test.

d) Thompson
51
sugiere modificar la prueba para detectar lesiones neurales. Para ello se aplican
incrementos de 1 dB a 75 dB HL. El paciente con patologa retrococlear percibir los incrementos de 1 dB
en el odo sano pero no as en el odo enfermo.



Pruebas especiales supraliminares para el estudio de la
adaptacin auditiva patolgica :


Threshold Tone Decay Test
52
de Carhart
La tcnica descrita por Carhart en 1957, estudia el deterioro tonal o adaptacin auditiva patolgica. Se
basa en la premisa que un odo normal o sin patologa neural debe percibir un estmulo a intensidad umbral 5 dB
SL durante al menos 1 minuto. En caso de percibir dicho estmulo por un perodo de tiempo inferior estaremos
frente a una adaptacin auditiva patolgica.

Esta prueba debe ser aplicada en hipoacusias unilaterales o bilaterales asimtricas y se realiza en las
frecuencias 500 1000 2000 y 4000 Hz. Si fuese necesario elegir slo dos frecuencias, sern la de mejor y
peor audicin en el odo que se est investigando.

El deterioro tonal corresponder a la diferencia, en dB, entre la intensidad a la cual comenz la prueba y
la intensidad a la que finaliz.

Procedimientos :
Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel socio-
cultural :
Usted va a escuchar un sonido contnuo. Cuando comience a escucharlo presione el botn y
no lo suelte hasta que el sonido desaparezca
53
. Si nuevamente escucha el sonido vuelva a presionar el
botn mientras lo escuche y sultelo cuando se apague.
Se selecciona la frecuencia a investigar dentro del rango 500 1000 2000 4000 Hz.


51
Citado por Katz, Handbook of Clinical Audiology.
52
TTDT.
53
Parker, en 1958, describe el fenmeno de perversin tonal, en el cual se alteran tanto la percepcin de sonoridad como de frecuencia;
por ello algunos pacientes, durante la realizacin de la prueba, notan un cambio en el sonido percibido y muchas veces dejan de contestar.
Por ello es importante advertir que respondan incluso si cambia el estmulo. Una sugerencia realizada por Green & Huerta (Figura N 48) y
presentada por Katz, es que el paciente se siente en una silla con apoya-brazos. Se solicita al paciente que apoye el codo en el apoya
brazos y levante el antebrazo perpendicular a este cuando perciba el sonido. Si nota que el sonido cambia de caractersticas pero an lo
percibe debe flectar el antebrazo en 45 y mantenerlo as hasta que cese el sonido. Una vez que deja de percibir el estmulo debe bajar el
brazo otros 45, quedando con el antebrazo apoyado completamente en el brazo de la silla.
145
Se programa la salida por va area a 5 dB SL
54
. Si es necesario se programa y aplica enmascaramiento
contralateral.

Se entrega un tono continuo a 5 dB SL y se comienza a contabilizar el tiempo que el paciente lo perciba.

Si el sonido es percibido durante 1 minuto la prueba finaliza.

Si el sonido deja de percibirse antes del minuto, se aumenta la intensidad en 5 dB sin interrumpir el
estmulo y nuevamente se comienza a contabilizar 1 minuto.

Se registra el tiempo de percepcin del estmulo tras cada incremento de 5 dB.

Se contina de la misma manera hasta que el paciente logre escuchar el estmulo durante 1 minuto o
hasta llegar al mximo de intensidad que permita el audimetro.

Se calcula la cantidad de dB deteriorados y el tiempo total de la prueba.

Se registran los resultados obtenidos en el grfico correspondiente.

Si el paciente presenta ms de 25 dB de deterioro se debe calcular la velocidad de deterioro utilizando la
siguiente frmula :



V = dB deteriorados x 1 minuto
Tiempo total de la prueba






a) b) c)

Figura N 48. Sugerencia de Green & Huerta para disminur la posibilidad de error en la prueba TTDT producto del fenmeno de
perversin tonal. a) antebrazo perpendicular al apoya-brazo de la silla para avisar que escucha el tono, b) antebrazo a 45 para
avisar que percibe an el sonido pero ste ha cambiado en sus caractersticas acsticas, c) antebrazo descansa en el apoya-
brazo de la silla para avisar que se ha dejado de percibir estmulo.



Consignacin :
Se anota la cantidad de dB deteriorados para cada frecuencia investigada en el cuadro adjunto al
audiograma (Figura N 49). Para ello se debe utilizar el color correspondiente a cada odo. Si la situacin lo amerita,
se consignar aparte la velocidad de deterioro.


54
Morales-Garca y Hood recomiendan realizar esta prueba a 0 5 dB SL.
146


Figura N 49. Tabla para el registro del Tone Decay Test de Carhart.


Interpretacin :
En general, una lesin neural se confirma con un deterioro 30 dB y velocidades de deterioro 15
dB/minuto.

Morales-Garca y Hood clasifican el deterioro tonal y realizan un correlato patolgico segn la cantidad de
dB deteriorados y la velocidad de deterioro (Tabla N 16).


Tabla N 16. Clasificacin del deterioro tonal segn Morales-Garca & Hood.

Deterioro Velocidad Correlato patolgico
Tipo I
500 Hz Deteriora hasta 5 dB
1000 Hz Deteriora hasta 5 dB
2000 Hz Deteriora hasta 10 dB
4000 Hz Deteriora hasta 15 dB
Audicin normal
Hipoacusia de conduccin
Lesiones cocleares
Lesiones de tronco cerebral
Tipo II
500 Hz Deteriora hasta 20 dB
1000 Hz Deteriora hasta 20 dB
2000 Hz Deteriora hasta 25 dB
4000 Hz Deteriora hasta 30 dB
15 dB/min
Lesiones cocleares
Lesiones de tronco cerebral
Tipo III
Deterioro mayor que I y II sin llegar
a lmite mximo del audimetro
15 dB/min 18% Lesiones neurales
Tipo IV
Deterioro mayor que I y II sobrepasando
lmite mximo del audimetro
> 15 dB/min Lesiones neurales


En general, podemos decir que, los deterioros tipo I y II guardan ms relacin con cortipatas, el tipo III
sugiere dao neural y el tipo IV confirma dao neural, con una velocidad de deterioro mayor a 15 dB/min.



Deterioro tonal simplificado de Rosenberg
Prueba descrita por Rosenberg en 1960, aunque se atribuye su autora a Maspetiol, por lo que tambin se
conoce como deterioro tonal de Maspetiol. Es similar a la tcnica descrita por Carhart y consiste en expresar la
cantidad de decibeles que el paciente deteriora en un lapso total de 1 minuto desde iniciada la prueba. De all el
calificativo de simplificada.

147
Procedimientos :

Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel socio-
cultural :
Usted va a escuchar un sonido contnuo. Cuando comience a escucharlo presione el botn y
no lo suelte hasta que el sonido desaparezca. Si nuevamente escucha el sonido vuelva a presionar el
botn mientras lo escuche y sultelo cuando se apague.
Se selecciona la frecuencia a investigar dentro del rango 500 1000 2000 4000 Hz.

Se programa la salida por va area a 5 dB SL
55
. Si es necesario se programa y aplica enmascaramiento
contralateral.

Se entrega un tono continuo a 5 dB SL y se comienza a contabilizar el tiempo hasta 1 minuto.

Si el sonido es percibido durante 1 minuto la prueba finaliza.

Cada vez que el sonido deje de ser percibido por el paciente, se aumenta la intensidad en 5 dB sin
interrumpir el estmulo y se sigue contabilizando hasta llegar al minuto reloj.

Se calcula la cantidad de dB deteriorados durante el minuto.

Se registran los resultados obtenidos en el grfico correspondiente.

Consignacin :
Se anota la cantidad de dB deteriorados para cada frecuencia investigada utilizando el mismo cuadro
adjunto al audiograma (Figura N 48) y especificando que se realiz el deterioro tonal simplificado. Se debe utilizar
el color correspondiente a cada odo para el registro de los resultados.

Interpretacin :
Deterioro Tipo l : es de escasa significacin clnica. El paciente puede deteriorar hasta 30 dB, el que
predomina generalmente en las frecuencias agudas. Se observa en diferentes tipos de hipoacusias :
cocleares, centrales y corticales.

Deterioro Tipo ll : es un deterioro muy intenso, siempre superior a 30 dB y que puede alcanzar a los 60 y
80 dB. No predomina sobre las frecuencias agudas, pudiendo aparecer en todas las frecuencias. Se
observa casi exclusivamente en las lesiones del nervio auditivo.


Pruebas especiales supraliminares para el estudio de la fatiga
auditiva peri-estimulatoria :


Prueba STAT
Descrita por Jerger & Jerger en 1975, es tambin conocida como deterioro tonal simplificado de Jerger. Su
sigla significa supra-threshold adaptation test. Es una prueba diseada para estudiar la fatiga patolgica en una
forma fcil y de corta duracin. El paciente no debe estar reclutando, por lo tanto no se puede realizar si este
presenta molestia auditiva dentro de los niveles en que se realiza la prueba.

Se realiza enmascarando el odo que no se investigar con ruido blanco a 90 dB HL y estimulando el odo
a examinar con un tono puro a 110 dB HL

Esta prueba solo se aplica en las frecuencias 500 1000 y 2000 Hz. Se ha visto una fatiga fisiolgica en
sujetos normales en frecuencias superiores a 2000 Hz por lo que el test se hace menos confiable.

55
Morales-Garca y Hood recomiendan realizar esta prueba a 0 5 dB SL.
148

Procedimientos :

Se entregan instrucciones claras y precisas al paciente, adaptando nuestro lenguaje a su nivel socio-
cultural :
Usted va a escuchar un sonido contnuo por un odo y un ruido, tambin contnuo, por el otro
odo. Cuando comience a escuchar el tono presione el botn y no lo suelte hasta que el sonido se apague.
Recuerde que debe presionar el botn solo mientras escuche el tono y no el ruido .

Se selecciona la frecuencia a investigar dentro del rango 500 1000 2000 Hz.

Se programa la salida por va area con el tono puro en el odo en estudio a una intensidad de 110 dB HL
y 90 dB HL de ruido blanco enmascarante en el odo contralateral.

Se entrega el tono y el ruido y se comienza a contabilizar el tiempo hasta 1 minuto.

Se recomienda entregar en primer lugar el tono y con 2 a 3 segundos de desfase el ruido para
asegurarnos que el paciente avisa el estmulo tonal y no el ruido. Por lo mismo se debe apagar en primer
lugar el ruido y en segundo lugar el tono de estmulo.

La prueba finaliza cuando el paciente deja de percibir el estmulo o al minuto reloj.

Se debe dar un descanso de al menos 1minuto entre frecuencia y frecuencia

Se registran los resultados en el protocolo correspondiente.

Consignacin :
Se consigna colocando un signo (+) ( - ) en el cuadro adjunto al audiograma (Figura N 49).

Interpretacin :

( - ) si el paciente escucha el tono durante 1 minuto. Esto es lo esperado en odos normales, o hipoacusias
sensoriales.

(+) si el paciente deja de escuchar el estmulo antes de cumplirse 1 minuto. Esto es esperable en
hipoacusias retrococleares, confirmando lesin neural.





Se ha observado que la prueba de STAT tiene un ndice de falsos negativos muy elevados. Al respecto se
recomienda que, si la prueba da negativo, se apliquen otras pruebas para estudiar la funcin neural, como
deterioro tonal de Carhart, deterioro tonal simplificado de Rosenberg o, a mi juicio la ms confiable, el tone decay
reflex si es que el paciente presenta reflejo acstico en las frecuencias 500 y 1000 Hz, pues es un medio objetivo y
que ha demostrado ser bastante certero en la deteccin de lesiones neurales.


Resumen
Finalmente, existen muchas pruebas diseadas para el diagnstico diferencial entre lesiones cocleares y
retrococleares. Sin embargo, solo algunas han demostrado ser vlidas y confiables en dicha labor.

A continuacin, en la Tabla N 17, presento un esquema de trabajo que puede servir de orientacin al
momento de decidir cul prueba aplicar.

149

Tabla N 17. Esquema de trabajo supraliminar para las hipoacusias sensorio-neurales.


Hipoacusias sensorio-neurales

Bilaterales Unilaterales
Necesarias LDL

Simtricas
Opcionales SISI MLB

Necesarias LDL TTDT LDL ABLB TTDT
Asimtricas
Opcionales SISI MLB Rosenberg SISI IWA STAT Rosenberg