QUEMADURAS

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Dr. Osvaldo Aquino Caballero - Dra. Mara Liz Maciel Sosa
Concepto. Recibe el nombre de quemaduras todas las lesiones producidas en el
revestimiento cutneo, como consecuencia de alteraciones trmicas, producidas por
agentes fsicos, qumicos o biolgicos. Son consideradas como afecciones sintmicas,
puesto que las alteraciones resultantes de la fase inicial afectan a todos los sectores del
organismo.
ETIOLOGA
Los agentes capaces de originar una quemadura podemos dividirlos en:
Agentes fsicos. Que comprenden tres grandes grupos:
a. o!a trmica. "odo cuerpo slido, lquido o gaseoso , capa# de provocar en el
te$ido calor o fro.
b. o!a elctrica. %orriente elctrica, que puede ser de ba$a o alta tensin.
c. o!a radiante. Ra&os !, radiaciones atmicas.
Agentes qumicos. 'lementos custicos, cidos & lcalis.

Agentes biolgicos. (riginados por agentes vivos que en contacto con la piel provocan
reacciones similares a una quemadura.
CLASIFICACIN
(1) Segn la profundidad
La piel consta de las siguientes capas: )a* la epidermis que comprende una capa superficial
el estrato crneo & una mas profunda el estrato germinativo+ )b* la dermis a su ve#
comprende la dermis papilar & la dermis reticular+ )c* la ,ipodermis. La accin de los
distintos agentes etiolgicos sobre los tegumentos provoca lesiones que varan desde un
simple enro$ecimiento, por vasodilatacin de los ple!os superficiales, ,asta la destruccin
-.
completa de todas las capas de la piel & te$idos sub&acentes. / efectos prcticos %onverse &
Smit, propusieron designar las quemaduras con el nombre de las capas cutneas afectadas.
Quemadura epidrmica. La lesin se manifiesta por rubor, intenso dolor por
encontrarse todas las terminaciones nerviosas irritadas. 's la tpica quemadura solar.
)0
er
grado*
Quemadura drmica superficial. 'n este tipo de lesiones el cuerpo papilar se
encuentra parcialmente conservado & clnicamente se manifiesta por flictenas )-
o
grado
superficial*
Quemadura drmica profunda. '!iste destruccin de la epidermis, dermis papilar &
parte de la dermis reticular ,con conservacin parcial de los folculos pilosos )-
o
grado
profundo*
Quemadura de espesor total. %uando e!iste destruccin de todas las capas cutneas,
,asta la ,ipodermis,.Se manifiesta ob$etivamente por una lesin dura como el cuero que
se denomina escara.%uando alcan#a el plano muscular, e inclusive los ,uesos ,tenemos
un proceso conocido como carboni#acin de los te$idos. ) 1er grado *
%uando la quemadura es superficial & respeta la capa germinativa, la regeneracin se ,ace
espontneamente por re2epiteli#acin sin formacin de cicatri#, en un tiempo apro!imado
a una semana.
%uando la quemadura destru&e todas las capas de la epidermis, ,asta la dermis papilar, la
regeneracin se reali#a a e!pensas de los folculos pilosos & glndulas sebceas, formando
una cicatri# plana con islas de epidermis, proceso con una duracin apro!imada a las dos
semanas, cuando alcan#a ,asta la dermis reticular, la curacin alcan#a prcticamente las
tres semanas.
%uando la destruccin inclu&e todas las capas de la piel, la cicatri#acin se reali#ar por
segunda intencin, dando origen a una cicatri# retrctil ms o menos grave seg3n su
locali#acin, sobre todo si se locali#a a nivel de una fle!ura.
(2) Segn la e!en"i#n
"omando en cuenta la superficie corporal total, definimos porcentualmente, cuanto de piel
se ,a quemado. "an importante como la profundidad, la e!tensin tambin pronostica la
evolucin del paciente quemado. 'sta evaluacin, siempre que sea posible, debe ser
reali#ada por el grfico de Lund24ro5der 'stos representan valores porcentuales fi$os en
cualquier edad. 6lustra la mitad ventral o dorsal del cuerpo, representadas por letras &
n3meros. 's el grfico de eleccin en centros especiali#ados en la atencin de quemados.
-7
8ermis Reticular
Quemadura Dermica
Profunda o 2
o
Grado
Profundo
9ipodermis
Quemadura de
'spesor"otal o
3
er


Grado
A$EAS E%TENSION &'E(A)A
Edad A B C Cabeza
0 9,5 2,75 2,5 Cuello
1 8,5 3,25 2,5 Tronco
5 ,5 !,0 2,75 Brazo
10 5,5 !,5 3,0 An"ebrazo
15 !,5 !,5 3,25 Mano
Adul"o 3,5 !,75 3,5 Re#$%n #l'"ea
(en$"ale)
A$EA TOTAL Mu)lo
*$erna
*ESO CO$*O$AL *$e
'n lugares donde no se dispone de este grfico se utili#a la palma de la mano del
paciente, que representa al 0: de la superficie corprea, independiente de la edad del
paciente. "ambin se puede utili#ar la nemotecnia de la regla de los nueve que retrata los
segmentos corpreos representando porcenta$es unitarios o m3ltiplos de nueve. o
acostumbramos a usar este mtodo por considerarlo impreciso, pero puede ser interesante,
en lugares de atencin general, debido a que es mu& prctico para recordarlo.
-;
(+) En ,uan!o a la e!iolog-a
Las quemaduras pueden clasificarse en simples & comple$as. Las quemaduras simples: son
todas las quemaduras producidas por accin del calor. 'l trmino de quemaduras
comple$as se reserva a todas las quemaduras producidas por electricidad , radiacin o
substancias qumicas.
(.) E/olu,i#n
Periodo inicial. "ranscurre desde el momento de la in$uria ,asta completar las
primeras <; ,s. 'n este periodo las lesiones se procesan & act3an intensamente sobre el
organismo.
Periodo tardo. 's el periodo de recuperacin, desde que el organismo ,a conseguido
vencer la fase de agresin inicial ,asta la recuperacin total de las lesiones.
-=
)IAGNSTICO )E G$A0E)A)
La valoracin con$unta de la e!tensin & de la profundidad determinar la gravedad, tanto
con relacin a la posibilidad de supervivencia, como de las secuelas funcionales &
estticas. La locali#acin de la in$uria, as como el agente causante son otras variables que
afectaran en ma&or o menor grado.
*rofundidad de la le"i#n
Grupo I
(le/e")
Grupo II
(1oderada")
Grupo III
(gra/e")
Grupo I0
(,r-!i,a")
Su+er,$c$ale) de 2- #rado .a)"a 10/ 10/ a 30/ 30/ a 0/ M0) de 0/
*ro,unda) de 2- #rado .a)"a 5/ 5/ a 15/ 15/ a !5/ M0) de !5/
E)+e)or "o"al, 3- #rado .a)"a 1/ 1/ a 5/ 5/ a 30/ M0) de 30/
Bena$1, +ro#no)$) )e#'n +ro,und$dad 2 e3"en)$%n
FISIO*ATOLOGA )E LAS &'E(A)'$AS
'l cuadro fisiopatolgico de las quemaduras se caracteri#a por tres fenmenos
dominantes:
9ipovolemia con ,emoconcentracin
6ntenso desequilibrio ,idroelectroltico
9ipermetabolismo catablico, con balance nitrogenado negativo.
Las dos primeras situaciones predominan en la fase inicial de las quemaduras. La tercera
manifestacin persiste en el correr de toda la evolucin de la lesin desde su produccin
,asta su completa reparacin o cicatri#acin.
"odos estos fenmenos tienen su origen en la alteracin cutnea producidas por la
agresin trmica, las cuales resultan en dolor, prdida local de lquidos, disminucin de las
protenas, destruccin de te$idos e infeccin.
Dolor. 'l dolor inicial resulta de la e!citacin directa de los filetes nerviosos sensitivos
de la piel por accin del calor. Las quemaduras superficiales son ms dolorosas que las
profundas &a que en estas 3ltimas ,an sido destruidas todas las terminaciones
nerviosas. /,ora bien, como la ma&ora de las quemaduras son mi!tas, en cuanto a
profundidad, son casi siempre mu& dolorosas, al punto que los pacientes pueden llegar
al c,oque por dolor.
1>
Prdida local de lquidos. 'n el rea quemada por accin del calor se produce una
vaso dilatacin del ple!o vascular superficial con aumento de su permeabilidad
capilar, como tambin lesin irreversible de las paredes de los vasos, todos estos
factores favorecen la salida de lquidos del interior de los vasos para el espacio
intersticial, formando edema. 'l lquido del edema, de composicin seme$ante al
plasma, se colecciona en esta regin, descola la epidermis de la dermis formando
vesculas. 'n las primeras <; ,oras que siguen a la quemadura, ,a& predominio de la
salida de lquidos del interior de los vasos & esto lleva a un aumento progresivo del
edema local. 8espus de este periodo, cuando se normali#an gran parte de los vasos
alterados, predomina el retorno de los lquidos a los vasos, el edema es
progresivamente reabsorbido ,asta casi desaparecer al final de la primera semana. 'l
metabolismo anaerobio, asociado a acidosis metablica, resultante de la destruccin de
los te$idos & de la perfusin alterada, tiende a agravar el c,oque.
Alteraciones generales. %omo consecuencia de la prdida de lquidos a travs de los
mecanismos &a descritos, se produce una reduccin del volumen circulante con
,emoconcentracin. 'l desequilibrio ,idroelectroltico est caracteri#ado,
fundamentalmente, por ,iponatremia e ,ipercalemia, mientras que a nivel del rea
quemada se produce un aumento de concentracin de sodio & de cloro con reduccin
del potasio 'l aumento de la concentracin de sodio en el lugar de la quemadura es
producida, no solo por la evaporacin aumentada del agua, sino tambin por las
alteraciones sufridas por el te$ido conectivo por accin del calor. 'l aumento de
evaporacin del agua en el local lesionado, por la prdida de proteccin de la camada
cornea a mas de agregar la prdida de lquido del organismo crea problemas de orden
metablico. 'sto porque cada gramo de agua al evaporarse consume >.?;.
@ilocaloras. 'n ciertos casos, el calor consumido en la evaporacin diaria del agua en
una lesin de 0 m
-
de superficie, puede alcan#ar ,asta ->>> Ailocalorias. 8e a, el
importante trastorno ,ipercatablico de las quemaduras.
/ nivel cardiaco, la rpida disminucin del volumen circulante asociado a un factor
depresor del miocardio ),o& conocido como una lipoproteina aislada de la piel de
animales quemados, ine!istente en piel normal* disminu&e acentuadamente el
rendimiento cardiaco.
/ nivel renal, la disminucin de la funcin renal asociado a refle$os simpticos activa
el sistema renina aldosterona & el ba$o volumen estimula la ,ormona antidiuretica. La
orina ser entonces de pequeBo volumen, concentrada & con nivel ba$o de sodio &
elevado de potasio. 9ipovolemias prolongadas llevan a una insuficiencia renal aguda.
La ,emolisis & destruccin muscular en las quemaduras profundas liberan
,emoglobina & mioglobina, respectivamente, que pueden depositarse en los tubulos
renales agravando la insuficiencia renal.
'!istiendo en las quemaduras, condiciones propicias para el asentamiento &
proliferacin de grmenes, la infeccin, desde el punto de vista prctico puede
constituir un factor agravante en el cuadro fisioptologico de las quemaduras, esto
10
porque al lado del factor t!ico que le es propio contribu&e al aumento de la prdida
local de lquidos & destruccin de los te$idos.
Primeros cuidados. Los primeros cuidados cuando recibimos un paciente quemado, &
en forma particular un gran quemado, son iguales a un paciente con traumatismo
grave.
a. Cantener vas respiratorias libres & permeables, sospec,ando quemaduras de vas
areas en paciente con quemadura de la regin ceflica en ambientes cerrados,
quemaduras profundas alrededor de la boca & las narinas.
b. 6ntroducir un catter venoso, si el paciente presenta una quemadura mu& e!tensa
ser necesario mantener la ,idratacin con una vena de grueso calibre para que se
puedan infundir grandes vol3menes en corto periodo de tiempo, preferentemente
locali#ando la punta del catter a nivel de la cava para medir la presin venosa
central ) DE% *. Si la quemadura fuera menor de -> : puede indicarse ,idratacin
oral. Si la quemadura es ma&or al 1> : la reposicin liquida parenteral es
imperativa.
c. %almar el dolor, utili#ar siempre la va endovenosa, &a que debido al tercer espacio
formado, la droga no ,ar efecto por va 6C, & luego de superada la fase inicial,con
la consiguiente reabsorcin de lquidos, la misma puede ser masiva con efectos
t!icos. Se pueden utili#ar drogas como la meperidina -mgF@g.,por va 'E.
d. Sonda vesical, el parmetro principal durante la fase de c,oque para evaluar la
efectividad de la teraputica adoptada es la diuresis.
e. Lavar las quemaduras qumicas, con abundante agua o suero. Las quemaduras
qumicas tienden a ser profundas & diferentes de las trmica , son progresivas si se
mantienen en contacto con el te$ido.
f. Desar al paciente
g. %lculo del rea quemada
,. Drofila!is contra el ttano
i. 9idratacin seg3n esquema, se utili#a la denominada frmula de Dar@land, donde la
constante preestablecida es de <, la misma se multiplica por el peso del paciente &
por el porcenta$e de rea corporal quemada.
4%r1ula de *ar5land 6 ! 1l 3 5#7 +e)o 3 / 0rea 8ue1ada
1-
La velocidad de administracin debe llevar a una diuresis ,oraria entre ?> a 0>>
mlF, en los adultos, & de 0 ml AgF, en niBos. La cantidad resultante de la formula
se administrara, como Ringer Lactato de la siguiente manera:
'l ?>:, en las primeras ; ,s. con la observacin de marcar el inicio de la
,ora ,no al ingreso del paciente al centro de atencin, sino la ,ora de ocurrencia
del accidente, es decir, si el paciente es asistido luego de 1 ,oras del ,ec,o, se
debe infundir este ?>: en las siguientes ? ,oras.
'l ?> : restante, en las siguientes 0. ,oras.
'n las -< ,oras siguientes, se corrigen los parmetros, seg3n los resultados de
laboratorio, iniciando la administracin de coloides )sangre alb3mina, plasma* &
glicosis al ?:. Si el paciente puede recibir alimentos, deber ingerir dieta
enteral & me$or si es ,ipercalrica e ,iperproteica.
$. 0> * Drevencin de la Glcera de %urling, con la administracin de anticidos &
bloquentes del 9-. "al complicacin es me$or definida por una o ms erosiones
en la mucosa gastroduodenal, traducido por gastritis, duodenitis o 3lceras de
estomago o duodeno.
@. o esta $ustificado el uso de antibiticos profilcticos sistemticos. "al
conclusin se basa en el ,ec,o de que el antibitico sistmico solo llega a
te$idos irrigados, no llegando por tanto a la escara, que es un te$ido muerto
desprovisto de circulacin. Lo mas adecuado es la aplicacin de antibiticos
profilcticos por va tpica &a que irn a actuar directamente sobre los
grmenes coloni#antes impidiendo su diseminacin.
T$ATA(IENTO LOCAL )E LAS &'E(A)'$AS T2$(ICAS
8e acuerdo al tiempo de evolucin de las quemaduras tenemos - esquemas de tratamiento:
)a* "ratamiento local inmediato. 8esde la primera atencin ,asta el final de la fase de
agresin+ )b* "ratamiento local tardo : durante toda la fase de reparacin ,asta la cura de
las lesiones.
ratamiento local inmediato. 'n este periodo buscamos controlar los factores locales
responsables por la alteracin del quemado, aislar e inmovili#ar la lesin & no agravar la
quemadura. 'n esta fase tenemos dos mtodos clsicos de tratamiento, el mtodo de
oclusin, compresin & reposo que es el mtodo cerrado & el mtodo de e!posicin ,
abierto. 'n ambos mtodos procedemos en un ambiente quir3rgico con todas las
garantas de asepsia.
a. !todo de oclusin "Allen # $oc% &'(2). 'ste mtodo esta indicado para
pacientes ambulatoriales, curacin de troncos & miembros. Drocedimiento: luego de
la limpie#a de la lesin con abundante suero fisiolgico, preservando las flictenas,
cubrimos la lesin con gasa vaselinada, gasas con algodn ,idrfilo para absorcin
11
de las secreciones, compresin con venda semi2 elstica. 'sta compresin debe ser
decreciente del e!tremo a la ra# de los miembros, afn de evitar trastornos en la
circulacin, &a de por si alterada.
b. !todo de e*posicin "+allace &'('). La base del mtodo es la formacin de una
costra o de una escara, verdadera curacin biolgica que tiene accin oclusiva sobre
la lesin. 'sta indicado en quemadura de cara, genitales & perine. Drocedimiento :
limpie#a rigurosa de las lesiones, abertura de todas las vesculas. 'l paciente es
colocado sobre sabanas estriles cubiertos por arcos protectores, sobre las que se
colocan otras sabanas, quedando el paciente como en el interior de una tienda de
campaBa.
ratamiento local tardo. 'n esta fase buscamos controlar la infeccin, eliminar los
te$idos desvitali#ados & la reparacin cutnea preco#. 'l tratamiento vara en las
quemaduras de espesor parcial )superficial & profunda* & de espesor total.
a. Quemadura de espesor parcial superficial. Los elementos germinativos son
capaces de regenerar en el local de la lesin re2epiteli#andolas en dos semanas. La
eliminacin de los te$idos desvitali#ados se reali#a en este periodo, apareciendo por
deba$o la nueva piel de aspecto normal. 'l tratamiento local de las quemaduras
sigue el mtodo escogido en la fase inicial sea abierto o cerrado.
b. Quemaduras de espesor parcial profundo. La regeneracin se reali#a a e!pensas
de folculos pilosos & glndulas sebceas, variando de seis a siete semanas el
epitelio formado es fino, friable, con fibrosis local.
c. Quemaduras de espesor profunda. 'l tratamiento tiene por ob$etivo acortar el
periodo de cura & evitar las secuelas, &a que la evolucin espontanea da origen a
cicatrices de mala calidad tanto funcional como esttica, generalmente evitados con
in$ertos de piel.
d. Quemaduras de espesor total. 'n esta lesin e!iste destruccin completa de la
dermis & de los elementos germinativos de la piel, lo que elimina cualquier
posibilidad de regeneracin espontanea de la piel. Dor lo que se procede a la
eliminacin de la escara delimitada & coberturas con in$ertos de piel.
La ma&ora de las quemaduras se producen en el ,ogar, un porcenta$e menor son de tipo
laboral. Las graves secuelas tanto fsicas como psicolgicas de una quemadura,
constitu&en un factor de por si a tener en cuenta cuando de medidas de prevencin se
trata & no deberan escatimarse recursos en las mismas.
1<
3I3LIOG$AFIA
0. 4endlin, /., "ratamiento inicial de quemaduras graves.6n: 4endlin, 4enaim, Linares:
"ratado de Quemaduras. 'ditorial Danamericana,0==1.
-. 4enaim,H., Quemaduras.6n: Cic,ans, I.R., Datologia Quirurgica. 'l /eneo. 4s./.s.,
0=;7.
1. 4a!ter, %. L., Hluid volume and electrol&tes c,anges of t,e earl& post burn period.
%lin.Dlast.Surg,0 )<*:.=1.0=7<
<. %orrea 8a Silva , S., Queimaduras,"ratamento Local .6n :Celega,I. %irurgia Dlastica.-J.
edicion. Rio de Ianeiro.Cedsi,0==;
?. %orrea etto , /. , %linica Quirurgica,<J. edicion.Sao Daulo,Savier,0=;;.
.. %outo Sucena ,R., Queimaduras: Drincipios /tuais e %ontroversias.6n : Celega,I.,
%irurgia Dlastica,-J. edicion.Rio de Ianeiro.Cedsi, 0==;.
7. ConafoK.K., ",e treatment of burn s,oc@ b& t,e intravenous and oral administration
of ,&pertonic lactated saline solution.I."rauma,0>:?7?,0=7>.
;. Sasa@i,".C. & col.,4urn 5ound manipulation induced bacteremia.I. "rauma,
0=:<..0=7=.
1?