ENTREVISTA PSICOLGICA PARA NIOS

I.- DATOS GENERALES

1.- Nombre: ___________________________________________________
2.- Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3.- Edad en aos y meses: ________________________________________
4.- Direccin y Telfono: _________________________________________
5.- Grado escolar: _________ Escuela: ______________________________
6.Estado
actual
(Motivo
de
Consulta):
______________________________
____________________________________________________________________
________________________________________________________
II.- HISTORIA FAMILIAR
1.- Padre: ____________________________________ edad: ____________
Ocupacin: ____________________________________________________
Adicciones: ____________________________________________________
Relaciones con el nio: Estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicacin.
2.- Madre: ___________________________________ Edad _____________
Ocupacin: ____________________________________________________
Adicciones: ____________________________________________________
Relaciones con el nio: Estable, inestable, conflictiva, mucha, poca,
ninguna comunicacin.
3.- Relaciones de pareja: Buena, regular, mala, separados,
divorciados, abandono total de un miembro.
Especificar Razones: _____________________________________________
______________________________________________________________
4.- Hermanos: Sexo y edad: _______________________________________
______________________________________________________________
Relaciones con el nio (cada hermano) estable, inestable,
conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicacin.
5.- Antecedentes Familiares:
Mdicos_______________________________________________________
Psiquitricos: __________________________________________________
Txicos: ______________________________________________________
6.- Reaccin de los padres ante el problema del nio:
______________________________________________________________
______________________________________________________________

Entrevista Psicolgica Infantil

Para los Padres.

III.- HISTORIA PERSONAL

1.- Antecedentes:
Embarazo: ____________________ Hijo deseado: ____________________
Durante el embarazo la madre recibi medicamentos:

Durante el embarazo la madre fumo, consumi bebidas alcohlicas

u otras drogas:
____________________________________________________________________
________________________________________________________
Dificultades prenatales (mdicas, intentos aborto, Psicolgicas):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Periodo perinatal: Parto: __________________________________________
(Normal),(anoxia),
frceps),
(cordn
umbilical),
(placenta),
(malformacin), (ictericia), (preclancia materna).
Se realiz cesrea: ______________________________________________
El nio fue prematuro: ___________________________________________
El nio postmaduro: _____________________________________________
Peso al nacer: ____________ talla al nacer: __________________________
Defectos de nacimiento: __________________________________________
Uso de incubadora: ______________________________________________
Lactancia materna hasta los _______________ meses, con bibern
hasta ____________ meses.
Tipos
de
semislidos
introducidos:
__________________________________
Tipos de slidos introducidos: _____________________________________
Problemas de alimentacin al nacer y hasta el primer ao:
______________
______________________________________________________________
Dificultades para dormir: _________________________________________
Reacciones
del
nio:
Tranquilo,
inquieto.
____________________________
Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie:
__________________
Edad
al
caminar:
______________
Inicio
del
lenguaje:
_________________
Control
de
esfnteres
(diurno
y
nocturno):
____________________________
______________________________________________________________

Entrevista Psicolgica Infantil

Para los Padres.

2.- Conductas adaptativas de lactancia y preescolares:

Mostr respuesta ante la madre _______
Rod sobre s mismo: ________
Se sent solo: ____________
Gate: ________
camino solo: ____________
Balbuce: _______
Dijo su primera palabra_____
Dijo varias
Palabras Juntas________
Se visti solo: ___________
Fue al bao
Solo__________
Dej de orinarse
Por la noche: _______
Se aliment
Solo: _________
Usa un triciclo: _________
3.- Antecedentes Escolares
Nivel
escolar:
_________________
ndice
acadmico:
__________________
Escuela: _______________________________________________________
Cmo fue el proceso de adaptacin a la escuela?:
____________________
______________________________________________________________
Problemas
escolares
(acadmicos),
(conductuales):
____________________
______________________________________________________________
Qu
le
gusta
ms
de
la
escuela?:
__________________________________
Qu
no
le
gusta
de
la
escuela?
____________________________________
______________________________________________________________
Cmo es con las tareas? _________________________________________
Cmo
maneja
los
tiles
escolares?:
________________________________
Qu problemas posee a nivel de lectura, escritura, clculo?:
____________________________________________________________________
________________________________________________________
4.- Aspectos de Socializacin y afectivos
Hace amigos con facilidad? (Comunicativo, poco comunicativo,
participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo,
dependiente, independiente).
Entrevista Psicolgica Infantil
Para los Padres.

De que edad son los nios con los que se relaciona?:

__________________
______________________________________________________________
Qu tipo de juegos realiza? ______________________________________
Qu
hace
con
otros
nios
de
su
mismo
sexo?
________________________
______________________________________________________________
Cmo
se
relaciona
con
los
nios
de
otro
sexo?
_______________________
______________________________________________________________
Por
qu
cosas
se
pelea
con
otros
nios?:
___________________________
______________________________________________________________
Qu le hace feliz?: ______________________________________________
Qu lo entristece?: _____________________________________________
Qu lo enoja?: _________________________________________________
Sobre que aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia? :
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Qu tan bien se baa, se viste, come, duerme, en la actualidad?
____________________________________________________________________
________________________________________________________
5.- Sntomas Neurticos:
Pesadillas: ___________ Terrores Nocturnos: ________________
Sonambulismo: ___________ Berrinches: __________________
Regresiones: _____________ Enuresis: ____________________
Encopresis: ______________ Onicofagia: __________________
Tricotilomana: ________ Problemas del lenguaje: ____________
Tics: ____________________ Convulsiones: _________________
Robo: ____________________ Mentira: ___________________
6.- Antecedentes mdicos del nio:
El nio ha padecido: Sarampin, rubola, paperas, varicela, tos
ferina, difteria, meningitis, encefalitis, convulsiones, alergias,
huesos rotos, hospitalizaciones, cirugas. Desmayos, mareos,
dolores de cabeza, epilepsia, asma, anemia, ictericia, eczema,
urticaria.
Entrevista Psicolgica Infantil
Para los Padres.

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
__________________________________________________
Toma el nio medicamentos: ______________________________________
______________________________________________________________
El
nio
asiste
a
algn
tratamiento:
__________________________________
______________________________________________________________

7.- Intereses y Pasatiempos:

Qu le gusta hacer en su tiempo libre?:
______________________________________________________________
Qu hace cuando esta solo?:
______________________________________________________________
Qu no le gusta hacer?
______________________________________________________________
Qu tipo de deportes le gustan?
______________________________________________________________
Cules son sus juegos favoritos?, alguna vez a jugado al doctor,
Mam y Pap?
______________________________________________________________
Qu Programas de televisin mira?
______________________________________________________________
8.- Observaciones Finales:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________

Entrevista Psicolgica Infantil

Para los Padres.

Entrevista Psicolgica Infantil

Para los Padres.