Ensayo:: Instituto Cognitivo Conductual de Salud Mental de México

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Ensayo:

Propuesta e influencia de Walter Riso en
la Psicoterapia Cognitivo Conductual.

Mtro. Nicols Alejandro Hernndez-Lira

Invierno 2013.



Introduccin.
Algunos autores como Moreno (2012), y Hayes (2004), sitan la primera
generacin de terapias de la conducta en la dcada de los 50s. Consideran que
fue por la necesidad de un contrapeso a los planteamientos del psicoanlisis y su
predominancia en el mbito de la psicologa, adems de la falta de cientificidad;
por lo que se propone una terapia psicolgica sustentada en el mtodo cientfico
(medible, repetible y aplicable). Esta se basaba en dos paradigmas bsicos el
condicionamiento clsico o Plavoviano y el condicionamiento operante Skinneriano
y una experimentacin continua que se basaba en pruebas que iban ms all de la
mera comprobacin a travs de los mismos constructos abstractos e hipotticos
(Maas, 2007), lo que permiti realizar inferencias de tratamiento para la
poblacin, o sea; su aplicacin ms generalizada.
Se utiliz la conducta como comprobacin del cambio, intentando influir en
esta a partir del estmulo, que segn entonces se crea que por si solo
determinaba la primera, intentando implementar as que la principal caracterstica
de la cuestin clnica fuera la cientificidad (Prez lvarez, 2012), pues solo se
tomaron en cuenta todas aquellas investigaciones en las cuales sus datos
demostrarn que los resultados se podan generalizar a ms poblaciones y que
cumplan con un riguroso mtodo cientfico.
Sin embargo, el conductismo cay en un radicalismo que no le permiti
darse cuenta de que haba trastornos que no estaba abordando y que por lo cual
no solucionaba, junto a esto, se uni el poco estudio o explicacin que le daban al
lenguaje ms all de la simple comunicacin y su influencia en la cognicin y por
ende en la respuesta (Garnica y Hernndez, 2006).

Surge entonces lo que Hayes (2004), llam Segunda Ola o Segunda
Generacin de Terapias, siendo una de las caractersticas principales de estos


nuevos planteamientos el tomar en cuenta la cognicin como proceso, causa y
explicacin de problemas psicopatolgicos. Las terapias que compartan estos
procesos se les llama: Terapias Cognitivo Conductuales
De ah que el principal objetivo de intervencin (aunque no el nico), fue la
forma de pensar del individuo, la forma en como estructura la informacin y se
retoma la analoga de la computadora como procesador de informacin; pero en el
ser humano como un procesador activo (que puede modificar la informacin
obteniendo posiblemente una conclusin muy diferente a lo original).
As las tcnicas en estas tienen como objetivo la modificacin de los
pensamientos, emociones y conductas (Moreno, 2012).
En sus orgenes el planteamiento fue: si la causa principal de las conductas
o la emocin es el pensamiento, entonces este se tiene que cambiar para que
cambie el resto. En la actualidad se reconoce la interdependencia y la influencia
entre ellos para generarse mutuamente, pero se utiliza principalmente la cognicin
para influir en los otros dos.
Se intenta pues que el paciente vaya flexibilizando su forma de pensar, de
manera que se vaya adaptando o adecundolo para cumplir sus metas a lo largo
de su vida. Se intenta crear en el paciente un pensamiento de autocrtica y
autoinvestigacin de su pensamiento para que sea aplicada por el paciente a lo
largo de su vida y esto le ayude a encontrar las soluciones a distintos problemas.

Dentro de las terapias cognitivas y conductuales que comparte estos
principios se encuentran principalmente la Terapia Racional Emotiva Conductual
de Ellis (1999), y la Terapia Cognitiva de Beck (2005), entre otras (Ver tabla 1).


Walter Riso (2006), retoma principalmente los planteamientos de Aarn
Beck (2010), y la Terapia Cognitiva (que es como le llama a su planteamiento),
para comentar y aportar cuestiones terico metodolgicas, empezando por
plantear 7 principios de la Terapia Cognitiva, basndose en Beck (2000):
Principio 1: conceptualiza de manera cognitiva (pensamientos o estructuracin de
pensamientos), al paciente y sus problemas, o sea: se interesa sobre la forma en
cmo el paciente retoma unos estmulos y otros los deja, cmo los procesa, por
qu los procesa de esa manera y cmo llega a conclusiones, pero sobre todo
cmo puede pensar diferente para obtener resultados distintos, por lo que la
intervencin ir dirigida en ese sentido.
Principio 2: Se enfatiza continuamente en todas las sesiones una participacin
activa del paciente en todo el proceso psicoteraputico de manera que se logre
disear el procedimiento ms adecuado para cada paciente a partir de su
involucramiento en el diseo del mismo, aclarndose desde un inicio que la


solucin no se encuentra solamente en manos del terapeuta, ms an, los dos
tienen que encontrarla o construirla, y que el continuo anlisis de la forma de
pensar del propio paciente, as como que la realizacin de los ejercicios (tareas),
sea la forma de participacin del sujeto buscando su propio bienestar.
Principio 3: Se plantean objetivos muy concretos, especficos y medibles, lo cual
ayuda al terapeuta y paciente a trazar un plan que permite tener seales continuas
de avance a travs del cumplimiento de las metas que se hayan planteado desde
el inicio y que lgicamente se pueden ir modificando conforme avanza el
tratamiento.
Principio 4: La terapia Cognitivo-Conductual educa al paciente en todo lo que
implica el planteamiento: esto es, el paciente termina siendo su propio terapeuta
experto en la aplicacin del enfoque en su propia vida, por lo que no solamente se
le ensea al paciente sobre su propio padecimiento sino tambin bases, tcnicas y
procedimientos de la terapia, inclusive se plantea que el paciente debe de tomar la
conduccin de su propio proceso en las sesiones finales slo con la gua del
terapeuta, lo que le permitir aplicar estos conocimientos en problemas futuros.
Principio 5: Se pone principalmente atencin al presente de la persona, su forma
de pensar, sentir y actuar sobre cierto acontecimiento sin descuidar la importancia
del pasado pero sin ser determinado por l, ms bien cmo forma de entender
cmo se ha desarrollado el pensamiento del paciente a travs de los aos y
porque no ha cambiado o cuando ha logrado cumplir objetivos y cmo lo ha
hecho.
Principio 6: Todas las sesiones son estructuradas pero flexibles, dependiendo de
las necesidades del paciente (no se improvisa), el tiempo se aprovecha al mximo
para la resolucin de los problemas del paciente, no se deja solamente que el
paciente hable sino se interviene sobre preguntas y cuestionamientos intentando
provocar la reflexin y el anlisis.


Principio 7: Se utilizan varias tcnicas cognitivas y conductuales para cambiar (o
hacerla ms adaptativa), la forma de pensar, de actuar y sentir del paciente,
inclusive se pueden utilizar tcnicas de otros planteamientos tericos si se
rescatan los principios fundamentales epistemolgicos del origen de la
psicopatologa en cada uno de ellas, o sea; si se retoma en las tcnicas el
procesamiento de informacin del individuo (Riso, 2006 y Beck, 2000).
Aqu me permito agregar un principio.
Principio 8: En la intervencin clnica el terapeuta cognitivo tiene la mentalidad de
investigador, plantea hiptesis y las comprueba constantemente con cuestiones
medibles y observables no solamente por l o por el mismo marco terico que
utiliza sino que tambin por el paciente y ms all de la misma confirmacin que le
da el primero, y as a lo largo de todo el proceso psicoteraputico.
Estos principios se aplican a las llamadas terapias cognitivo-conductuales y
sern flexibles (respetando los principios tericos-epistemolgicos), dependiendo
de la capacidad cognitiva del paciente, el contexto de las dificultades, motivacin
para la terapia, preferencias, etc; lo cual se ir regulando conforme vaya
avanzando el proceso de psicoterapia, buscando la modificacin cognitiva en la
forma en cmo el individuo procesa su informacin.
Beck (2010), plantea que los trastornos psicolgicos provienen de una
manera errnea de estructurar la informacin (pensar, interpretar, etc); aunque no
exclusivamente por estos, o sea; no se descarta la cuestin biolgica y la
influencia del ambiente y la interaccin de las emociones.
Estos pensamientos se van convirtiendo en formas estereotipadas y rgidas
de interpretar la vida, se vuelven actitudes ya preestablecidas ante la mayora de
los acontecimientos que tendemos a interpretar de forma parecida. Con el tiempo
estos patrones se van haciendo estables y rgidos. A estos les llam Esquemas
(Beck, 2010), y son relativamente estables con el tiempo (si no se someten a


anlisis u ocurre un acontecimiento emocionalmente ms fuerte del que se est
preparado), los cuales constituyen la base de las interpretaciones de un conjunto
de situaciones que son interpretadas por el individuo como parecidas en algunos
aspectos. Estos esquemas van a determinar como un individuo estructura distintas
experiencias de su vida.
Tambin menciona los llamados pensamientos automticos (Beck, 2010),
que es el primer pensamiento que surge de manera automtica en una situacin
especfica, estos se originan en las creencias intermedias (actitudes o formas de
pensar, menos generales), que a su vez se originan en los esquemas.

Hasta ahora hemos ido de lo general a lo particular en el planteamiento de
Beck, comentando de su propuesta lo que es ms notorio que retoma Riso en su
planteamiento y anlisis de la Terapia Cognitiva; por lo que se empezar a
plantear la propuesta de este ltimo.

Propuesta de Walter Riso.
Riso (2006), retoma varios aspectos de la Terapia Cognitiva de Beck
(2005), pues est de acuerdo en cuanto a que hay eventos ambientales que van
influyendo o son interpretados a partir de un esquema (constructos personales
relacionados a lo que pienso de m, los dems y mi futuro), este organiza y gua la
informacin que va entrando y saliendo en la interaccin con el medio utilizando
ciertos procesos cognitivos (atencin, percepcin, memoria, anlisis inferencial,
etc); obteniendo productos de forma cognitiva, emocional o conductual; estos
ltimos interactan entre si y junto con el ambiente retroalimentan manteniendo o
cambiando el esquema (cuadro 2).


Riso retomando lo anterior, plantea una metodologa de intervencin clnica,
intentando integrar de una manera un poco ms prctica lo relacionado al
procesamiento de informacin e intentando formular un esquema general de
intervencin en distintos niveles, con lo cual se va avanzando en el proceso
psicoteraputico.
A este planteamiento le llama: Conceptualizacin Clnica Cognitiva
Multinivel (Riso, 2006), la cual la conforman tres niveles de estructuracin
psicolgica donde se entremezclan sus productos (sntomas, pensamientos,
creencias, emociones, etc.), pero sin perder el orden descendente:
Nivel I: sintomtico / explicativo
Nivel II: explicativo / preventivo.
Nivel III: explicativo / promocional.



El cuadro muestra la integracin de los distintos niveles y como se van
entrelazando entre ellos y sus aspectos intracognitivos (respuestas cognitivas,
esquema nuclear y esquemas de segundo orden).
El terapeuta cognitivo al realizar sus hiptesis va explorando y moviendose
al igual que retomando aspectos de los tres niveles simultneamente, centrndose
en uno o en otro dependiendo de varios factores: la demanda del paciente, el
momento psicoteraputico, la urgencia de los sntomas, el contexto en el que se
van desarrollando los sntomas, entre otros. La idea es integrar en su momento
todos los niveles para que el terapeuta y el paciente puedan darse cuenta del
origen de la psicopatologa y modificarla.
En el primer nivel se intenta conocer y establecer las relaciones interactivo /
funcionales que las respuestas cognitivas, emocionales o conductuales tienen con


el ambiente, al mismo tiempo que se intenta descubrir la interaccin entre ellas,
haciendo nfasis en los pensamientos automticos y las distorsiones cognitivas.
El objetivo de este nivel no solamente es empezar a conocer el
procedimiento de como el paciente estructura la informacin sino tambin detener
los sntomas que pueden estar afectando la calidad de vida del sujeto a travs de
las primeras intervenciones (tcnicas y procedimientos).
En este momento los dos, tanto terapeuta como paciente se centran en el
aqu y en el ahora y en las demandas especficas del paciente.
Riso (1996), nombra esta parte como la conceptualizacin del caso
clnico, que an ser muy distinta para el paciente y el terapeuta, pues solo uno
de ellos conoce la teora, mientras que el otro conoce la problemtica en la
vivencia.
El terapeuta en esta fase empieza a realizar inferencias sobre la descripcin
de la problemtica del paciente a nivel cognitivo, empieza a darse una idea de
cmo estn formadas las estructuras subyacentes y a planear una primera
intervencin ms all de las primeras tcnicas aplicadas que solo llevan el objetivo
de detener sntoma, no de cambiar estructuras.
Todo esto permite al terapeuta realizar una planeacin y una idea sobre que
ms buscar, para como menciona Beck (2000), preparar una intervencin
estructurada y planeada.
El paciente en este nivel, obtiene un primer acercamiento al enfoque, al
procedimiento de intervencin y a un refuerzo en cuanto a su tratamiento, an sin
conocer del todo los procedimientos psicoteraputicos. As tambin empieza con
los principios de la metacognicin sobre su pensamiento, empieza a crear una
lgica sobre lo que le acontece, un modo distinto de observar la misma
problemtica.


En si el nivel I es un corte transversal del sistema informacional donde los
esquemas, las creencias y los pensamientos automticos son detenidos y
observados para conocer la interaccin entre ellos y empezar a hacer hiptesis y a
buscar respuestas (Riso, 1996).

En el segundo nivel ya se empieza un anlisis ms profundo, ya se
interviene desde una perspectiva cognitivo / informacional, es decir; se pasa de la
descripcin a la explicacin, ya no se responde al como, sino al porque.
El terapeuta en este nivel busca el origen de los resultados cognitivos, la
relacin que se da entre ellas, su dinmica a partir del planteamiento del
procesamiento de la informacin y que lo est determinando muy en el interior.
En este nivel se ve ms lo clnico, o sea; la dinmica que explica la
psicopatologa que se puede observar en el nivel I, se puede comparar a lo que
Beck (2000), llama creencias intermedias, esquemas o estrategias conductuales
compensatorias.
En el nivel I el paciente puede darse cuenta de sus sntomas, pero en el
nivel II (que es parte del origen de las mismos), no es tan fcil que el paciente sea
consciente de ello, pues no ha realizado un ejercicio de introspeccin sobre la
forma en cmo ha estructurado errneamente la informacin, o si lo ha hecho no
lo ha logrado a profundidad para que se mantenga algn cambio.
Aqu puede observarse y el paciente tiene que descubrir cmo ha
conservado sus esquemas mal adaptativos y que estrategias evitativas /
compensatorias ha utilizado y que evento estresante ha venido a romper el
equilibrio o el control de los efectos indeseables (Riso, 1996).
Las preguntas que se hace el terapeuta en este nivel se relacionan a los
mecanismos de procesamiento de informacin que estn detrs de los


pensamientos automticos y de las distorsiones cognitivas, o sea; los
responsables del padecimiento, intentando descubrir los significados personales
del individuo en relacin a cierto acontecimiento (interno o externo), pues es con
este material con el que se va a trabajar:
el contenido del pensamiento refleja el valor esencial del esquema nuclear,
lo hace asequible y lo traduce. Riso (2006), pag 89.
Una forma de acezar al pensamiento es buscar una conclusin comn de
los pensamientos de la persona y que es cotidiano en ellos. Esto permitir
empezar a adentrarse en la estructura del pensamiento del paciente.
De igual manera se debe de provocar que sobresalga el contenido del
esquema durante la sesin para poder analizar y trabajar con ello y su origen, con
su relacin con el problema base y con lo que debe de cambiar en l (Hernndez y
Snchez, 2007).

El sujeto intentar mantener en equilibrio entre el nivel I y II, tratando de ser
adaptativo entre las demandas del medio y las metas del sujeto.
El problema se presenta cuando el paciente desea cambiar el esquema no
funcional pero utilizando estrategias del mismo esquema o con la rigidez de este,
lo que solo lleva a perpetuar el problema.
Otra caractersticas que lleva a perpetuar el esquema es que la cuestin
desadaptativa de este no se activa toda de una sola vez, sino que lo hace de
forma gradual, dependiendo de los estmulos y de la interpretacin de estos, de
manera que puede mantenerse por muchos aos con poco grado de
desadaptacin, lo que a su vez da al sujeto una percepcin de tener controlado el
sntoma o el malestar:


el quilibrio patolgico explica porque algunos pacientes buscan el alivio y
no la cura. Riso (2006). Pag 206.
Al empezar a analizar dichos esquemas, es como si se empezara a tomar
al tigre por la cola, hasta que se ha aprendido como soltarlo y enfrentarlo, por
lo que algunos pacientes prefieren ejecutar ese refrn: ms vale malo por
conocido que bueno por conocer, el cual significa que no se desea experimentar
algo nuevo aunque puede ser mejor por la probabilidad que existe de que no les
guste el resultado, por lo que se quedan en una cmoda incomodidad.

Un aspecto muy importante dentro de la propuesta de Riso (2006), es el
concepto de Esquemas de segundo orden, que tiene relacin con el nivel III.
Para l son un punto de encuentro entre lo cognitivo y lo cultural, donde se
intenta mantener un equilibrio entre lo individual y lo grupal; entre las demandas
sociales y los valores y necesidades del sujeto como persona.
En s es como el sujeto puede tener sus propios esquemas que le ayudan a
interpretar las cuestiones sociales (sus puntos de vista sobre la poltica, la religin,
roles sociales, educacin, etc.), y esto influye en la calidad de vida del sujeto.
Para Riso (1996), estos esquemas de segundo orden son estructuras que
conforman la visin del mundo social del paciente y est formado por
representaciones sociales y cognitivas y cuyo origen o desarrollo no est
precisamente ligado a los esquemas nucleares, sino ms bien a las creencias del
grupo social de origen. Es tarea del terapeuta detectar, estudiar y analizar estos
aspectos nucleares para conocer su influencia en la psicopatologa principal que
nos presenta el paciente.



Un resumen de la propuesta de Riso, podra ser que la conceptualizacin
de un caso clnico desde la Conceptualizacin clnica cognitiva multinivel, es
conocer, analizar y explicar cada nivel para integrarlo en un todo y sacar a la luz
(con todo lo que esto implica en terapia cognitivo conductual), los aspectos
descriptivos, explicativos, preventivos y de promocin relacionados a la
psicopatologa del paciente, para que en base a estos, sean tomadas las
decisiones de rumbo de la terapia, adecundola a las necesidades del paciente en
cada nivel (Riso, 2009).

Influencia en otros autores y propuestas.

Emiro (2007), retoma parte del postulado de Riso (2009), en lo referente al
esquema de 20 orden para ejemplificar y apoyar su tesis principal cuando lo cita
sobre cmo estos podran mejorar la explicacin epistemolgica de ls
psicopatologa al conocer su influencia en el origen de esta y por ende la
posibilidad de desarrollar un tratamiento distinto y adecuarlo a las necesidades del
paciente.
Tambin defiende la idea de que es necesario determinar la ontologa de ls
procesos mentales, lo que la propuesta de Riso propone en cuanto a contemplar
la mezcla entre lo social y lo personal para el desarrollo y permanencia de la
psicopatologa.
Emiro (2007), propone y defiende el estudio profundo del origen de lo
psicopatolgico ms all de la estructuracin de la informacin y sus procesos y
de lo cultural en cuanto a la deformacin individual y su utilizacin para dar
respuesta a las mismas cuestiones sociales y el proceder del terapeuta que
metodolgicamente no puede esperar que solo con las cuestiones individuales en


lo clnico se logren explicaciones globales de los orgenes y los pensamientos del
individuo.
Propone tambin que a travs de una conceptualizacin clnica a distintos
niveles como lo propone Riso, se lograr un anlisis meticuloso sobre aspectos
tericos de la psicopatologa desde lo epistemolgico y ontolgico.
Mueton (2011), retoma a Emiro cuando propone en sus tratamientos que
los distintos esquemas ayudan a determinar qu informacin es importante para
las metas y cual puede esperar o definitivamente ignorarse.
Siguiere al igual que Riso estructurar el aspecto clnico etapa por etapa e ir
convalidando el tratamiento en cada una y regresar cuantas veces sea necesario
para el paciente y a su vez confirmando con la informacin cada vez obtenida,
proponiendo al final una estructura de sesiones basada en Riso en donde se van
describiendo nivel por nivel retomando la informacin de cada una a la vez que se
avanza en el tratamiento.

Caballo (2008), retoma a Riso al proponer la forma en cmo opera un
esquema en un individuo:
Rendicin al esquema Evitacin del esquema Compensacin del
esquema
Maniobras cognitivas y
conductuales que refuerzan
y hacen vigente al
esquema.
Con Distorsiones Cognitivas
la persona interpreta y filtra
la informacin que a su vez
reafirma el esquema.
Cuando se activa el
esquema o la parte del
esquema disfuncional se
experimentan emociones
desagradables , por lo que
se desarrollan estrategias
para evitar su activacin
El individuo adopta estilos
cognitivos y conductuales
que son opuestos al
esquema para intentar
engaarlo, aunque tarde o
temprano sale a la luz las
consecuencias de su
contenido.

Esto le permite proponer que los esquemas de segundo orden deben de ser
contemplados para planificar el tratamiento.


Caballo termina proponiendo tratamientos para la depresin, ansiedad y
trastornos de la alimentacin retomando y dndole importancia a los esquemas de
segundo orden al trabajar junto con el paciente el origen y significado de sus
interpretaciones de cuestiones sociales relacionadas al trastorno principal.
Con esto menciona se podr evitar que el terapeuta encuentre
obstrucciones en las cuestin de las interpretaciones sociales y en el medio que
no permitan llevar a cabo las actividades dejadas por el terapeuta y por ende el
poco desarrollo del tratamiento y obtencin de metas.

Hernndez y Snchez (2007), tambin retoman a Caballo (2008) y Riso
(1996), cuando proponen tomar en cuenta la estructuracin del tratamiento en
multiniveles y contemplar los esquemas de segundo orden para evitar las
ganancias secundarias a nivel social que podran estar presentes durante el
tratamiento de distintos trastornos mentales.



Conclusiones

La propuesta de Riso ha influido en la planeacin terica y metodolgica no
solamente a nivel individual dentro de lo clnico sino que tambin a nivel social y
su implicacin en la cuestin de la planeacin en el tratamiento.
Los anteriores autores solo fueron una muestra de lo que se retoma de Riso
para proponer formas de tratamiento ms estructuradas y con cuestin social
individual tomada en cuenta para alcanzar las metas del individuo.
La cuestin del esquema de segundo orden como se pudo observar vino a
dar estructura y explicacin a algo que se vena contemplando en cuestiones
clnicas: la influencia de lo social y su estructuracin particular en cada sujeto y a
su vez su influencia en el origen, desarrollo y mantenimiento de la psicopatologa y
los problemas de resolucin que esta tena.
As mismo la explicacin de su propuesta clnica multinivel permite tener
mayor estructura y cuidado en cada uno de los aspectos del origen y cambio del
pensamiento, de manera que al sugerir contrastar cada una de las etapas con las
anteriores se van encontrando y dando explicacin a cada forma de estructurar el
pensamiento en el individuo (Zuluaga, 2003 y Prez, 2012).
Sin embargo, tambin representa un mayor grado de dificultad al tener ms
variables que estructurar o contemplar dentro del tratamiento o la planeacin, por
lo que considero que es tarea u obligacin del terapeuta detenerse en la
verificacin metodolgica del tratamiento, as como en la explicacin del origen de
los sntomas y la psicopatologa ms all de la mera descripcin de hechos,
aunque lo anterior implique ms tiempo y mayor esfuerzo cognitivo.



Bibliografa

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