SINDROME METABOLICO

Un punto de vista en Mxico y en Latinoamrica

Acadmico Dr. Sergio A. Islas Andrade*, Dra. Mara Cristina
Revilla Monsalve** Dr. Rolando E. Caballero A ***.

*Jefe de la Unidad de Investigacin Mdica en Enfermedades
Metablicas, Hospital de Cardiologa del Centro Mdico Nacional
Siglo XXI. Academia Mexicana de Cirugia, Miembro American
Diabetes Association, American Association of Clinical
Endocrinologist. Academia Mexicana de Ciencias.
Investigador Nacional.

**Investigadora Titular de la Unidad de Investigacin Mdica en
Enfermedades Metablicas, Hospital de Cardiologa del Centro
Mdico Nacional Siglo XXI. Miembro American Diabetes
Association, Academia Mexicana de Ciencias.
Investigadora Nacional.

*** Medico Endocrinlogo Expresidente de la Sociedad Panamea
de Endocrinologa. Miembro American Diabetes Association,
American Association of Clinical Endocrinologist



SINDROME METABOLICO
Un punto de vista en Mxico y en Latinoamrica


El Sndrome Metablico (SM) es una mezcla de los factores de
riesgo de origen metablico ms peligrosos para los problemas
cardiovasculares.
Estos factores de riesgo son la hiperglucemia, la dislipidemia
aterognica, la hipertensin arterial, los estados proinflamatorios y
los estados protrombticos; sin embargo, los factores de riesgo
subyacentes ms importantes para el SM, son la obesidad, la
resistencia a la Insulina, la intolerancia a la glucosa, la
hiperinsulinemia, el aumento de triglicridos en las liporotenas de
muy baja densidad (VLDL). Disminucin del colesterol de las
Lipoprotenas de Alta Densidad (HDL) e Hipertensin arterial.
Existen otros factores que pueden precipitar los anteriores, como
la inactividad fsica, algunos factores genticos endocrinos y el
aumento de la edad.
El SM, tambin conocido como Sndrome X, Sndrome de Insulina
Resistencia, Sndrome de Reaven, Adipocidad Central, fue
descrito originalmente por Crepaldi y mas tarde por Reaven,
especialmente por su asociacin a la enfermedad cardiovascular.
Su historia se remonta a 1920, y es ms una gua prctica de
enfermedad de riesgo cardiovascular que una entidad diagnstica,
y sigue siendo objeto de muchos debates.
El informe del National Cholesterol Education Program Third Adult
treatment Panel ( version III ), NCEP-ATP III defini el Sndrome
Metablico como la presencia de 3 de los siguientes parmetros:
Aumento del permetro abdominal, aumento de los triglicridos
plasmticos, aumento de la Presin Arterial o de la glucosa
plasmtica en ayunas, o disminucin del HDL colesterol;
independientemente de que estas anormalidades metablicas han
demostrado estar asociadas con el riesgo aumentado de
enfermedad cardiovascular.
En 1998, un grupo consultor de la OMS propuso que se
denominara sndrome metablico (SM) y sugiri una definicin de
trabajo que sera la primera definicin unificada del mismo, como
una regulacin alterada de la glucosa o diabetes y o resistencia a
la insulina. Adems, 2 o ms de los siguientes componentes:
Tensin arterial elevada (>140/90 mmHg). Triglicridos
plasmticos elevados ( >150 mg d/L) y/o colesterol HDL bajo < 35
mg d/L en hombres; < 39 mg d/L en mujeres. Obesidad central
(relacin cintura-cadera > 0,90 para hombres y > 0,85 para
mujeres) y/o ndice de masa corporal (IMC) > 30 kg/ m
2
.
Microalbuminuria (excrecin > 20 mg/min o relacin albmina:
creatinina en orina > 30 mg/g).
Mas recientemente la Federacin Internacional de Diabetes ( IDF),
public un consenso que sugiri una definicin que sirviera de
puente entre las definiciones conocidas, haciendo de la Obesidad
Central un Requerimiento Mandatorio ms dos de cualquiera de
las siguientes: Hipertrigliceridemia o HDL bajo o Hipertensin
Arterial o Disglucemia. ( ver las diferencias ms adelante)
La IDF considera que alrededor de 20-25 % de la poblacin adulta
mundial tiene SM, que si los comparamos con la poblacin sana,
tienen de 2 a 3 veces ms riesgo de morir de una cardiopata
isqumica o de una enfermedad vascular cerebral. Adems, ms
de 200 millones de personas tienen diabetes y el 80 por ciento de
ellas mueren de enfermedad cardiovascular, por lo que es
necesario identificar temprano a estos individuos para que las
intervenciones en su estilo de vida y el tratamiento apropiado
puedan prevenir el desarrollo de diabetes y/o enfermedad
cardiovascular.
Un grupo numeroso de expertos ha desarrollado criterios clnicos
para el SM. Los ms ampliamente aceptados han sido producidos
por la organizacin mundial de la Salud (OMS), el Grupo Europeo
para el Estudio de la Insulinoresistencia (EGIR), y National
Colesterol Education Program-Third Adult treatment Panel (NCEP
ATP III). Lo importante es que todos los grupos aceptan como
base del sndrome metablico: obesidad, resistencia a la insulina,
hipertensin y dislipidemia, pero aplican los criterios en forma
diferente para identificar el componente.


Tablas que resumen las guas de OMS y ATP III

TABLA 1.-
Criterios de OMS para el Sndrome Metablico
Para tener un diagnstico de sndrome metablico un
paciente debe tener intolerancia a la glucosa, diabetes y/o
insulino resistencia, junto con dos o ms de los siguientes
componentes:
Intolerancia a la glucosa o diabetes
Resistencia a la Insulina
Hipertensin Arterial !140/90 mm Hg
Hipertrigliceridemia !150 mg/dl y/o HDL bajo < 35 mg/dl en
varones; < 39 mg/dl en mujeres
Obesidad central (varones: relacin cintura cadera > 0.90,
mujeres: relacin cintura cadera > 0.85 ) y/o IMC > 30 kg/m"
Microalbuminuria (excrecin urinaria de albumina ! 20g/min
o relacin albmina:creatinina ! 30 mg/g





TABLA 2.-
Identificacin Clnica del Sndrome Metablico por el
ATP III
Tres o ms de los siguientes cinco factores de riesgo:
Factor de riesgo Nivel de
definicin
Obesidad central Circunferencia de
Cintura
Varones > 102 cm (> 40 pulgs)
Mujeres > 88 cm ( > 35 pulgs )
Triglicridos ! 150 mg/dl
HDL colesterol
Varones < 40 mg/ dl
Mujeres < 50 mg/ dl
Presin Arterial ! 130/ ! 85 mm Hg
Glucosa en ayuno ! 110 mg/ dl
Debido a las diferencias de criterio entre OMS y ATP III, otros
grupos como EGIR y la Asociacin Americana de Endocrinlogos
Clnicos (AACE), han documentado en diferentes momentos
modificaciones a los procesos de identificacin del SM.
Por lo alarmante de la presentacin del SM a nivel mundial, la IDF
produjo un Consenso para una definicin mundial del SM. De
acuerdo con la nueva definicin de la IDF, para catalogar a una
persona con SM debe tener:

Obesidad Central, la cual se define como una circunferencia de
cintura ! 94cm para varones de origen europeo y ! 80cm para
mujeres de origen europeo, con valores especficos para otros
grupos tnicos.*
* Si es IMC es > 30kg/m", se puede asumir que hay obesidad
central y no hay que medir la circunferencia de cintura.
Ms 2 de cualquiera de los siguientes factores:
Triglicridos elevados: ! 150 mg/dl o tratamiento especfico para
esta anormalidad lipdica
Colesterol HDL disminuido: < 40 mg/dl en varones y < 50 mg/dl
en mujeres o tratamiento especfico para esta anormalidad lipdica
Elevacin de la Presin Arterial: Sistlica ! 130 o Diastlica !85
mm Hg, o tratamiento de hipertensin diagnosticada previamente
Aumento de la glucosa plasmtica en ayuna !100 mg/dl o
diabetes tipo 2 diagnosticada previamente
Diabetes y SM
La evolucin hacia la enfermedad cardiovascular de los pacientes
que tienen los factores de riesgo que integran el SM, hace
obligatorio que revisemos, sin profundizar cada uno de estos
factores de riesgo, que al final son los culpables de la muerte por
enfermedad cardiovascular.
Anualmente mueren en el mundo, alrededor de 3.2 millones de
personas por complicaciones relacionadas con la diabetes
mellitus, y la incidencia mayor se concentraba en el pacfico y en
el medio este; sin embargo, en los ltimos aos pases como
Mxico se ha comenzado a registrar diabetes mellitus como
primera causa de mortalidad, mientras que en otros pases
latinoamericanos se acerca a la cuarta causa de mortalidad
general.
A pesar de lo mencionado, no podemos olvidar que las
estadsticas demuestran claramente que an cuando los niveles
de glucosa no sean diagnsticos de diabetes, niveles de
intolerancia a la glucosa asociados a cambios en los lpidos
sanguneos, como aumento de los triglicridos y disminucin del
HDL-Colesterol aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Las causas subyacentes del SM continan siendo estudiadas,
pero tanto la resistencia a la insulina como la obesidad central con
consideradas como factores significativos.
Resistencia a la Insulina
La resistencia a la insulina ocurre cuando las clulas del cuerpo,
especialmente, los adipocitos, el tejido muscular esqueltico y el
hgado, se hacen menos sensibles y al final resistentes a la accin
de la insulina, por lo tanto a recibir la glucosa como principal
fuente de energa, por lo que la glucosa se mantiene elevada en
sangre, exigiendo cada vez mayor produccin de insulina,
llevando a un hiperinsulinismo para intentar utilizar
adecuadamente la glucosa, lo que lleva a un agotamiento en la
produccin de insulina por las clulas beta y al final la aparicin de
la diabetes tipo 2.
Obesidad Central
La obesidad central, que como ya vimos en la definicin de la IDF,
es la piedra angular en el diagnstico del SM, no slo se asocia a
resistencia a la insulina, sino que contribuye en forma importante a
la hipertensin arterial, la hipercolesterolemia, la hiperglucemia y
colesterol HDL bajo y se asocia en forma independiente con
riesgo de enfermedad cardiovascular y tambin a algunas formas
de cncer, las que aumentan con una elevacin del ndice de
masa corporal (IMC), pero especialmente en un exceso de la
grasa abdominal medida simplemente con la circunferencia de
cintura, que es ms indicativa del perfil del Sndrome Metablico
que el IMC.
En este apartado debemos mencionar los diferentes patrones de
medida de cintura publicados en la literatura y los diferentes
trabajos de investigacin en proceso, como el latinoamericano
que permitira separar este grupo de los asiticos entre quienes se
nos ha ubicado con un parmetro diferente.
Sndrome Metablico en Mxico y en algunos pases
de Centro y Sudamrica
Por la importancia que representan para los presupuestos de
salud de todos nuestros pases, algunos de ellos han hecho
investigaciones propias de SM.
En Mxico
Actualmente se lleva a cabo un estudio nacional de cohorte en
donde se han reclutado 16,000 sujetos con Prediabetes en 9
ciudades del Pais bajo en rgimen de Instituto Mexicano del
Seguro Social (IMSS) y dirigido por el suscrito desde el Hospital
de Cardiologa del Centro Mdico Nacional Siglo XXI. El protocolo
fu aprobado por la Comisin Nacional Cientfica del IMSS y
financiado por CONACYT con el No. SALUD-2004-C02-23/A-1
Convocatoria: Salud 2004, y por la Fundacin IMSS.
Se incluyeron para ste anlisis 9,369 sujetos. En cuanto a
gnero, fueron 3,321 hombres y 6,048 mujeres. Se clasificaron por
sede participante de acuerdo a zona de la Repblica Mexicana de
acuerdo a clasificacin de NCEP-ATP III o de la IDF.
Segn los criterios de las 2 clasificaciones, reunieron los criterios
para el NCEP-ATP III, 7,434 sujetos y para IDF reunieron criterios,
6,161 sujetos.
La prevalencia de sobrepeso y obesidad determinadas por IMC;
se expresan tanto para hombres como para mujeres como para
hombres de las 9 sedes. La prevalencia fu de 80.6 % y 76.1 %
respectivamente.
La prevalencia de obesidad central en 9 sedes del pas, tanto en
hombres como en mujeres determinada por la medicin del
permetro de la cintura y result de 87.1% en mujeres y 74.1% en
hombres respectivamente.


La prevalencia del SM en las 9 sedes del pas, de acuerdo a la
Clasificacin NCEP/ATPIII, fue de 79.34%. Se observa la mayor
prevalencia en el Norte del Pas, en Ciudad Obregn. Con la
clasificacin de la IDF se aprecia; una prevalencia de 65.75%
mayor en estados como Veracruz y Mrida asi como en ciudad
Obregn.
La Prevalencia del SM en el Distrito Federal segn la Clasificacin
de la IDF, y de acuerdo al nmero de componentes del Sndrome.
Con esta clasificacin la prevalencia global en DF es de entre 21.1
y 88% dependiendo la presencia de cada uno de ellos.
La prevalencia de Dislipidemia Aterognica: colesterol total
elevado, colesterol HDL disminuido y colesterol LDL elevado asi
como los triglicridos, tanto en hombres como en mujeres de las 9
sedes. Los resultados son alarmantes, por lo elevado de las
alteraciones separadas y agrupadas; por ejemplo tanto el
colesterol total como la fraccin LDL, estuvieron elevados en la
poblacin de las 9 sedes, las cifras variaron de 35% a 42.5 % de
colesterol total y LDL respectivamente. Para completar la triada de
la dislipidemia aterogenica, la ocurrencia de triglicridos elevados
fue de 45% y disminucin de la fraccin HDL en 60% de los
casos.
En conclusin la Prevalencia del SM, obesidad y Dislipidemia en
Mxico son muy elevadas y preocupantes, por lo que a nivel
publico y privado se tienen que hacer esfuerzos de educacin y
manejo temprano de estas alteraciones del metabolismo y evitar o
retrasar complicaciones tardas de la prediabetes, diabetes,
dislipidemia y en resumen del SM.

En Centro y Sudamrica:
De esta manera, Argentina en estudios en la provincia de Crdova
en Dean Funes y Oncativo, Hugo Luques, Loredo y col. presentan
un 21.4% de prevalencia del sndrome metablico segn la
definicin del ATP III para individuos de 20 a 70 aos.
En Chile, uno de cada dos o tres chilenos mayores de 45 aos,
tiene sndrome metablico (36%), 48% en mayores de 64 aos
segn los criterios diagnsticos de NECP-ATP III, luego de una
encuesta nacional de salud de la escuela de medicina y la
Pontificia Universidad Catlica de Chile.
Colombia, en estudios de Pablo Aschner en la regin andina de
este pas, se reportan 2,8% en varones de poblacin rural vs un
17,9% de mujeres de la misma regin geogrfica, con un aumento
de 25,3% en varones de poblacin urbana vs 34,8% de mujeres
del mismo sitio.
Venezuela, en un estudio aislado, reporta recientemente un 35,3%
de prevalencia del sndrome metablico.
Pozuelo y Sanchez, del Per, reportan un 16,8%, en estudio
publicado recientemente.
Cerritos, Quezada, Aguilar y colaboradores en El Salvador,
reportan una prevalencia de 22,68%, utilizando los criterios de
NECP-ATP III y de 30,8% utilizando la ltima clasificacin de la
IDF, con 51% varones y 48% mujeres, siendo mas prevalente
entre los 30 y 60 aos.
En esta misma publicacin se hace referencia a Villegas y
colaboradores en Colombia y a Hall Martnez y asociados en
Honduras, en estudios publicados en 2004, lo mismo que Tagle y
su grupo en el Ecuador, que han hecho estudios en reas urbanas
y reportan cifras muy parecidas a las de El Salvador.
Las Sociedades Centroamericanas de Endocrinologa, Diabetes y
metabolismo se han comprometido recientemente, con el aval de
la Asociacin Latinoamericana de Diabetes, a efectuar estudios de
investigacin epidemiolgica con protocolos similares, para
conocer la realidad del SM en Centroamrica.
Tratamiento
Sin importar cual de los criterios utilicemos para diagnosticar el
Sndrome Metablico, lo importante es el tratamiento agresivo de
cada uno de los componentes del sndrome y tratar en forma
intensiva la diabetes tipo 2 ligada estrechamente a los otros
factores de riesgo.
Hay que insistir en modificaciones del estilo de vida, y si esto no
fuera suficiente, iniciar prontamente tratamiento farmacolgico,
con la finalidad de reducir los riesgos individuales y su asociacin
con la enfermedad cardiovascular.

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