La equinoterapia en la rehabilitacin de la parlisis cerebral

Introduccin

La parlisis cerebral constituye una causa frecuente de discapacidad en la poblacin
infantil. Durante aos la comunidad cientfica ha desarrollado diversas tcnicas para su
tratamiento, as cientficos como Doman Delacato, Temple Fay, Bobath, Kabat, Sophy
Levit, Vojta, y otros muchos han defendido mtodos de tratamientos con diversos
enfoques.

Cada uno de estos mtodos posee una individualidad en la forma de desarrollarse, pero
en todos podemos encontrar como denominador comn, el empleo del movimiento
organizado y dirigido por el terapeuta para el tratamiento de la desorganizacin del
movimiento voluntario que caracteriza el sndrome invalidante.

Hasta el presente, a pesar de lo mucho que se ha investigado no existe ningn mtodo
que pueda considerarse que cura la parlisis cerebral, todos, de una forma u otra
contribuye en mayor o menor medida a mejorar los tres elementos ms importantes del
sndrome invalidante: la alteracin del tono, la desorganizacin del movimiento y de la
actividad refleja.

En los ltimos cincuenta aos el desarrollo de la neurociencia y los estudios de las
funciones corticales superiores y en particular de las lesiones orgnicas que afectan al
sistema nervioso en los estados iniciales de su desarrollo han permitido una mejor
comprensin de las bases neurolgicas de las alteraciones en la parlisis cerebral.

Hoy la mayora de los investigadores reconocen la importancia de la identificacin precoz
de las alteraciones y la atencin temprana, que evita mediante una adecuada estimulacin
del movimiento la formacin de patrones anormales de movimientos.

Los antecedentes del empleo de la equinoterapia para el desarrollo de habilidades en la
parlisis cerebral son de principios de este siglo y en nuestra opinin surgieron
especialmente ante la necesidad de encontrar nuevos mtodos de tratamiento, a partir de
que los disponibles hasta el momento no son totalmente eficientes en el control de las
secuelas invalidantes que determina la lesin esttica del sistema nervioso central.

Podemos afirmar que en este momento existe evidencia cientfica suficiente para avalar el
empleo de la equinoterapia en el tratamiento rehabilitador de la parlisis cerebral y a
continuacin expondremos argumentos al respecto.

La equinoterapia es ante todo una forma de terapia por el movimiento, en esencia, el nio
afectado por la parlisis cerebral cuando monta a caballo se pone en contacto con un
movimiento rtmico organizado, que enva estmulos al sistema nervioso a partir de los
receptores del movimiento distribuidos en todo su cuerpo, y esto desencadena respuestas
que influyen en la distribucin del tono, la postura, el equilibrio y los reflejos. Los
mecanismos, vas aferentes, eferentes, centros moduladores y organizacin de la
respuesta han sido ampliamente estudiados por la neurofisiologa entre otras ramas de las
ciencias.

La parlisis cerebral tiene la particularidad de ser ms que un entidad clnicamente bien
definida, un sndrome con una gran variedad de formas clnicas y magnitud en sus
secuelas invalidantes, hoy en da algunos autores consideran que en la gran mayora de los
casos la etiologa nunca queda completamente definida y lo que se puede demostrar es
un conjunto de factores potencialmente causales de la lesin en el sistema nervioso
central.

La mayora de las investigaciones relacionadas con la efectividad de un determinado
tratamiento se limitan a describir las modificaciones que se producen en el cuadro clnico
con el empleo del mismo. Poder comparar resultados se ve afectado por la gran
diversidad en la forma de expresin clnica del sndrome invalidante, la variedad de
muestras empleadas en los estudios y de mtodos e instrumentos para evaluar los
resultados.

Muchos colegas dedicados al campo de la rehabilitacin nos preguntan porque
recomendamos la equinoterapia si esta es una tcnica cuyo efecto puede ser logrado
mediante el empleo de equipos de mecanoterapia en una sala de rehabilitacin.

Al respecto respondemos que no existe ningn equipo hasta el momento creado que
rena, las particularidades del equino y su forma de desplazarse e influir sobre el jinete,
pero adems como ser vivo el caballo tiene un efecto particular sobre la persona que se
relaciona con l, esto se comprende mejor por las personas que han practicado la
equitacin.

Nosotros llegamos al empleo de la equinoterapia a partir de la experiencia de sus
beneficios en los pacientes que asistan a nuestra consulta, y que acudan
simultneamente a un pequeo centro de equinoterapia que se haba inaugurado en
nuestra ciudad.

Lo primero que nos llam la atencin era que nios que rechazaban los procedimientos
clsicos de fisioterapia que emplebamos, lloraban se ponan intranquilos a la entrada del
departamento de fisioterapia, las madres referan que participaban con entusiasmos y
alegra en la seccin de equinoterapia

Como investigadores consideramos que el hombre de ciencia debe tener una mentalidad
crtica pero abierta a la experiencia prctica, que es la base del desarrollo de la ciencia.

En una primera visitas al centro de equinoterapia nos percatamos que la actividad que se
desarrollaba en ese lugar era a partir de un conocimiento eminentemente prctico de los
instructores, pero que segn la opinin de los padres con los que conversamos eran
altamente efectivos y los nios lo disfrutaban.

En esa visita nos llam poderosamente la atencin un nio con una cuadriparesia
espstica que lleg al centro de equinoterapia con su abuelo que conduca la silla de
rueda, en la que el nio estaba sentado en una mala postura por su falta de control del
tronco, cuando lo montaron en el caballo de manera automtica corrigi la postura y se
mantuvo todo el tiempo en el caballo con el tronco erecto. La nica explicacin para eso
que estbamos viendo era, que sentado en el coche su sistema nervioso no
desencadenaba reflejos posturales que le permitieran automticamente alinear el tronco,
pero como resultado del tiempo que llevaba practicando la equinoterapia, su sistema
nervioso haba aprendido a corregir automticamente el alineamiento del tronco como
mecanismo de defensa para mantener el equilibrio montado en el caballo.

Cuando le preguntamos a los instructores sobre los fundamentos cientficos del empleo
de la tcnica, los argumentos que nos ofrecieron nos resultaron ingenuos y poco
cientficos, pero defendan con pacin el mtodo y contaban con un innumerable nmero
de ancdotas de casos que se beneficiaron con el empleo de la equinoterapia, eso fue
suficiente para sembrar el deseo de investigar sobre el tema y evaluar cuanto de verdad
cientfica haba.
Al iniciar la bsqueda de informacin en Internet y en las bibliotecas de la Universidad
de Ciencias Mdicas, encontramos que exista una amplia experiencia prctica acumulada
durante aos, pero muy poca elaboracin terica sobre los fundamentos cientficos de la
tcnica. Muchos de los reportes de investigacin se referan a estudios en pequeas
muestras y algunos de los reportes se limitaban a la presentacin de casos, que aunque
vlidos desde el campo de la metodologa de la investigacin cualitativa, eran poco serios
para algunos profesionales de la medicina que confan ms en diseos de investigacin
experimentales o cuasi-experimentales para evaluar beneficios de mtodos de
tratamiento.
La equinoterapia ha sido empleada en una gran variedad de condiciones de salud, pero
en la parlisis cerebral esta tcnica ha sido empleada por investigadores de prcticamente
todos los continentes.
Resultados
Davis y colaboradores (2009) desarrollaron un estudio de casos y controles
en el que participaron 99 nios y nias afectados por la parlisis cerebral,
en un programa de 10 semanas de duracin con secciones de
equinoterapia. Estos autores no reportan diferencias significativas en la
funcin motora, o desempeo funcional entre el grupo de casos y el de
controles, aunque consideran que la falta de resultados puede estar
influida por la falta de sensibilidad de los instrumentos empleados para
identificar pequeos cambios.
En contraste Silkwood (2009) estudi en un grupo de nios afectados por la
parlisis cerebral los valores electromiogrficos en los aductores de cadera
durante la marcha y pudo apreciar que la prctica de la equinoterapia
produca beneficios en la funcin muscular a corto y mediano plazo.
McGee (2009) emplea la equinoterapia en nueve nios con PC, 6 hembras y
3 varones comprendidos en edades entre 7 a 18 aos, y al comparar el
patrn de marcha antes y despus de las secciones de tratamiento
demostr resultados beneficios significativos.
Debuse (2009) en un estudio eminentemente cualitativo realizado en
Inglaterra y Alemania, en una muestra integrada por 17 afectados por la
parlisis cerebral que participaron un programa de equinoterapia, reporta,
a partir de la opinin de los participantes, resultados positivos referidos a la
normalizacin del tono, el control del tronco, el patrn de marcha.
Anttila y colaboradores (2008) analizaron los resultados de 21 estudios de
revisin, seis de ellos de gran rigor cientfico, 23 investigaciones de casos y
controles y 104 estudios observacionales, relacionados con diversas formas
de tratamiento de la parlisis cerebral, entre ellas el empleo de la
equinoterapia. Los autores destacan lo difcil de investigar en el campo de
la discapacidad infantil por la gran variedad de formas de expresin clnica
y la diversidad en la magnitud y severidad del sndrome invalidante lo que
dificulta poder establecer conclusiones definitivas. Pero de forma general
consideran que los resultados reportados en relacin al empleo de la
equinoterapia hablan a favor de sus beneficios para estimular la adquisicin
de habilidades.
Hamill (2007) reporta que el empleo de la equinoterapia en tres nios
menores de cinco aos con parlisis cerebral con una frecuencia semanal
durante 10 semanas no permiti demostrar ninguna mejora. Ahora bien al
analizar la opinin de los padres estos consideraron que la equinoterapia
influy favorablemente en la condicin de salud de sus hijos en particular
en el control del cuello.
Snider y colaboradores (2007) al realizar una revisin de la literatura
cientfica disponible sobre el empleo de la equitacin teraputica como
mtodo de tratamiento en la parlisis cerebral, concluyen que existe
evidencia en la efectividad para mejorar la funcin motora gruesa, y la
estabilidad y simetra muscular en la musculatura del tronco y la pelvis.
Debuse y colaboradores (2005) en un diseo cualitativo de investigacin
recolectaron el estado de opinin de pacientes con parlisis cerebral y
fisioterapeutas que empleaban la equinoterapia, en Alemania y en los
Estados Unidos. Los encuestados coincidieron en afirmar mejoras en la
postura, el equilibrio, el tono muscular y los factores psicolgicos.
Liptak (2005) realiza una revisin de nueve formas alternativas de
tratamiento en la parlisis cerebral entre ellas la equitacin teraputica, la
acupuntura, la cmara hiperbrica, entre otras y concluye referido a la
equinoterapia que ha sido demostrado su valor en la estimulacin de
habilidades motoras gruesas y ajuste emocional.
Casady (2004) valora los resultados alcanzados en 10 nios entre 2 a 8 aos
con parlisis cerebral despus de 10 semanas de tratamiento y
demostraron mejoras en el desempeo funcional.
Ionatamishvili (2003) reporta los resultados del empleo de la equinoterapia
en cien nios con parlisis cerebral entre 3 y 14 aos que fueron divididos
en dos grupos: el primero incluido en un programa de hipoterapia, y el
segundo en un programa de ejercicios de Bobath. Los autores encontraron
mayores beneficios en el grupo que particip en la equitacin,
especialmente en lo referido a la adquisicin de nuevos movimientos y
reduccin de la espasticidad.
Benda (2003) desarroll un estudio en 15 nios comprendidos en edades
entre 4 y 12 aos diagnosticados con parlisis cerebral espstica. Realiz
estudios electromiogrficos, para evaluar la actividad muscular del tronco,
miembros superiores, en la posicin de sentado, parado y caminando,
antes y despus de una seccin de equinoterapia. El estudio demostr que
despus de la equinoterapia mejoraba la simetra funcional muscular, lo
que justificaba que el movimiento del caballo no solo produca una
relajacin sino una mejor organizacin funcional, que poda ser evaluada y
cuantificada.
Sokolov y colaboradores (2002) reportaron los beneficios que aporta la
equinoterapia en el tratamiento de la parlisis cerebral entre ellos: cambios
significativos en la amplitud articular de las extremidades inferiores,
mejoras en la funcin manual, capacidad respiratoria, reduccin en la
ansiedad y la depresin, e incremento de la motivacin por participar en los
tratamientos de rehabilitacin. Estudios neurofisiolgicos realizados por los
autores demostraron efectos favorable en las funciones corticales.
Sterba (2002) en un estudio realizado en 17 nios con parlisis cerebral con
una hora de tratamiento semanal de equitacin durante 18 semanas
demostraron efectos favorables en el desempeo motor grueso.
Lisinski (2001) analiza desde la teora los beneficios del empleo de la
equinoterapia en la parlisis cerebral y enuncia un grupo de
contraindicaciones para su empleo. Este autor es de la opinin de que la
misma es en esencia una actividad que estimula la motricidad y es
disfrutada por los nios, lo que aporta resultados positivos.
Bertoti (1988) utiliz la equinoterapia en once nios con parlisis cerebral
espstica entre 2 y 9 aos y encontr beneficios estadsticamente
significativos especialmente en aspectos como el tono muscular, el
equilibrio y la postura.
McGibbon (1998) empleando la equitacin durante ocho semanas en cinco
nios con parlisis cerebral demostr beneficios en la eficiencia de la
marcha, y habilidades motoras de los participantes.
Feldkamp y colaboradores (1979) realizan un anlisis del estado del
conocimiento sobre el empleo de la equinoterapia en el tratamiento de la
parlisis cerebral y concuerdan en afirmar que no exista hasta ese
momento evidencia cientfica a favor del empleo de la tcnica para mejorar
el desempeo funcional, dificultades motoras como la atetosis o la ataxia, y
espasticidad y trabajos que reportaban beneficios en la estimulacin
psicolgica la conducta y la motivacin.
Rieger (1978) utilizando filmaciones, evalu el movimiento rtmico
tridimensional del caballo y su influencia sobre la postura, el equilibrio y las
reacciones posturales, control de la cabeza, del tronco y de la pelvis, y
demostr los beneficios sobre la motricidad gruesa, resaltando adems la
motivacin como un factor importante para el xito del tratamiento.
Discusin
La parlisis cerebral constituye un sndrome invalidante complejo producido por una
lesin esttica del sistema nervioso central que ocurre en los estadios iniciales de su
desarrollo y por tanto sus manifestaciones clnicas dependen por una parte de las zonas
lesionadas de la corteza cerebral y por otra de la afectacin en el proceso de aprendizaje
motor y organizacin funcional de la corteza.
Sus manifestaciones clnicas motoras afectan la organizacin del movimiento voluntario,
que se desorganiza, con la aparicin de alteraciones como la incoordinacin, la alteracin
del tono muscular, de los reflejos con la persistencia de reflejos primarios y la ausencia de
reflejos de maduracin.
En su esfuerzo por lograr el movimiento, el nio como resultado de la lesin aprende a
moverse mal y estructura patrones atpicos ineficientes de movimiento que hace que su
actividad motora voluntaria demande de un gran esfuerzo y consumo energtico.
El problema se hace mayor cuando concurren manifestaciones clnicas asociadas como
el retraso mental, la epilepsia, los movimientos extrapiramidales, las alteraciones del
lenguaje, o sensoriales. El sndrome invalidante se acompaa con mucha frecuencia de
alteraciones en el ajuste emocional de la familia, y de factores que presentes en el
contexto ambiental actan como barreras para la participacin social.
La literatura cientfica sobre el tema refleja la enorme preocupacin que ha tenido la
comunidad cientfica de encontrar alivio para los afectados, y la gran diversidad de
alternativas propuestas, lo que por si mismo demuestra que ninguna es completamente
efectiva.
La equinoterapia es una fuente de estimulacin rtmica, tridimensional en la posicin de
sedestacin. Los avances en el campo de la neurofisiologa han demostrado, sin lugar a
ninguna duda, las respuestas favorables que desencadenan el movimiento rtmico, sobre
el tono muscular, la postura y el equilibrio.
La equinoterapia le ofrece al paciente un movimiento funcional para neutralizar el
patrn motor infuncional que genera la zona de corteza daada. No hay ninguno mtodo
o tcnica hasta el momento que sea totalmente eficiente o superior a otro, aunque
cualquier debate en esta direccin pudiera llevar a horas de discusin, pues los
profesionales siempre defienden aquel que consideran de acuerdo a su experiencia
personal superior.
Para que la equinoterapia de mejores resultados, el tratamiento debe iniciarse lo antes
posible para poder evitar que se organicen patrones anormales de movimiento que luego
son muy difciles de modificar. La prctica de la equitacin con un sentido teraputico
debe complementarse con la capacitacin de la familia que garantiza la continuidad de las
acciones en el hogar. El programa de equinoterapia debe adaptarse a la forma individual
de expresin del sndrome invalidante y debe ser disfrutado por el nio.
Defendemos lo que llamamos equinoterapia combinada que parte de combinar la
equinoterapia con otras tcnicas como la fisioterapia, terapia ocupacional, educacin
especial, logopedia, arte-terapia, deporte, recreacin teraputica, la intervencin familiar
y comunitaria y otras factibles de ser desarrolladas en el contexto especial de los centros
de equinoterapia.
La equinoterapia combinada se fundamenta en el enfoque holstico y sistmico de los
mtodos de tratamiento, y en la necesidad de dar una respuesta integral a la compleja
gama de manifestaciones invalidantes que caracterizan a la parlisis cerebral.
Ms que la tcnica propiamente dicha que empleamos es la forma en que la utilizamos
lo que influye en los resultados. Lo ms importante es la destreza, la habilidad del
terapeuta, su capacidad para actuar con creatividad, su conocimiento sobre la
individualidad del nio y su familia y su dominio de la tcnica que va a emplear lo que al
final influye en la calidad de los resultados alcanzados.
De ah la importancia de la capacitacin, del intercambio de conocimientos, de la
constante bsqueda de informacin, de la necesidad de propiciar espacios que permitan
utilizando las ventajas de la tecnologa de la informtica, crear un pensamiento comn
que propicie el desarrollo de mtodos y tcnicas cada vez ms eficientes para estimular el
desarrollo de habilidades en los nios afectados por la parlisis cerebral.
Conclusiones
La equinoterapia, en particular aquella que se combina con otras tcnicas
tradicionales de rehabilitacin desarrolladas en el contexto natural de los
centros de equinoterapia (equinoterapia combinada), constituye una
tcnica til para el desarrollo de habilidades en el paciente afectado por la
parlisis cerebral.
Es necesario unir esfuerzos para continuar reuniendo evidencia cientfica
confiable que argumente los beneficios del empleo de la equinoterapia en
el desarrollo de habilidades en la persona con discapacidad.
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