III Srie - n. 9 - Mar.

2013
Abstract Resumen
pp.125-134
Resumo
Revista de Enfermagem Referncia
A R T I G O D E I N V E S T I G A O
Traduo e validao do Confusion Assessment
Method para a populao portuguesa
Translation and validation of the Confusion Assessment Method for the portuguese
population
Traduccin y validacin de Confusion Assessment Method para la poblacin portuguesa
Francisco Miguel Correia Sampaio*
Carlos Alberto da Cruz Sequeira**
Contexto: A confuso aguda e o delirium so fenmenos frequentes, sobretudo nos idosos internados em servios de
internamento agudo no psiquitricos. No entanto, em Portugal, so escassos os instrumentos psicomtricos validados
que auxiliem na sua identifcao em contexto clnico. Objetivos: Traduzir e validar o Confusion Assessment Method (CAM)
para a populao portuguesa. Mtodo: Estudo metodolgico para aferio das propriedades psicomtricas do algoritmo de
diagnstico do CAM, usando os critrios do DSM-IV-TR

como gold standard. Recorreu-se a uma amostragem no probabilstica

acidental incluindo 100 idosos internados. O CAM foi traduzido recorrendo a traduo e retrotraduo. Resultados: Ao nvel
das propriedades psicomtricas, no mtodo sensvel e no mtodo especfco de pontuao observaram-se, respetivamente,
uma sensibilidade de 67% (em ambos os casos), uma especifcidade de 94% e 97%, valor preditivo positivo de 25% e 40%, e
valor preditivo negativo de 99% (em ambos os casos). Verifcou-se validade convergente com a Escala de Confuso NeeCham
e validade concorrente com os critrios do DSM-IV-TR

. A concordncia entre observadores foi de 100%. Concluses: O CAM

um instrumento com boa sensibilidade, muito boa especifcidade e de fcil utilizao para o rastreio de delirium. Nos casos
de confuso aguda o CAM deve ser utilizado com prudncia, devendo ser complementado pela Escala de Confuso Neecham.
Palavras-chave: confuso; delirium; estudo de validao; Portugal.
Contexto: la confusin aguda y el delirium son fenmenos
frecuentes sobre todo en ancianos hospitalizados en unidades de
internamiento agudo no psiquitricas. Sin embargo, en Portugal,
son escasos los instrumentos psicomtricos validados que sirvan
de apoyo para identifcar estos dos fenmenos en un contexto
clnico. Objetivos: traducir y validar el Confusion Assessment
Method (CAM) para la poblacin portuguesa. Mtodo: estudio
metodolgico para examinar las propiedades psicomtricas del
algoritmo de diagnstico del CAM, usando los criterios del DSM-
IV-TR como gold standard. Se ha recurrido a un muestreo no
probabilstico accidental de 100 ancianos hospitalizados. El CAM se
ha traducido mediante un proceso de traduccin y retrotraduccin.
Resultados: en relacin a las propiedades psicomtricas, en el
mtodo sensible y en el mtodo especfco de puntuacin, se ha
observado respectivamente una sensibilidad del 67% (en ambos
casos), una especifcidad del 94% y 97%, un valor predictivo
positivo del 25% y 40 %, y un valor predictivo negativo de 99%
(en ambos casos). Asimismo, se han verifcado validez convergente
con la Escala de Confusin NeeCham y validez concurrente con
los criterios del DSM-IV-TR. La concordancia inter-observador
fue del 100%. Conclusiones: el CAM es un instrumento con
buena sensibilidad, muy buena especifcidad y fcil de usar para
la deteccin del delirium. En los casos de confusin aguda el CAM
debe utilizarse con precaucin y se debe complementar con la
Escala de Confusin NeeCham.
Palabras clave: confusin; delirium; estudio de validacin;
Portugal.
Background: Acute confusion and delirium are common phenomena,
especially in elderly people hospitalized in non-psychiatric acute
wards. However, in Portugal there are few validated psychometric
instruments that can help to identify these conditions in a clinical
context. Objective: To translate and validate the Confusion
Assessment Method (CAM) for the Portuguese population. Method:
Methodological study to evaluate the psychometric properties of
the CAM diagnostic algorithm, using DSM-IV-TR

criteria as the
gold standard. A random sample of 100 hospitalized elderly people
was selected. The CAM was translated using a translation and
back-translation technique. Results: In terms of the psychometric
properties, using the sensitive and specifc scoring method, the
results observed were: values for sensitivity 67% (in both cases);
values for specifcity - 94% and 97%; values for positive predictive
accuracy - 25% and 40%; and values for negative predictive accuracy -
99% (in both cases). The CAM was shown to have convergent validity
with the NeeCham Confusion Scale and concurrent validity with DSM-
IV-TR

criteria. The inter-rater reliability was 100%. Conclusions: The

CAM is an instrument with good sensitivity and very good specifcity
and is easy to use for delirium screening. In cases of acute confusion
the CAM should be used prudently, and should be complemented by
the NeeCham Confusion Scale.
Keywords: confusion; delirium; validation study; Portugal.
* Enfermeiro Especialista e Mestre em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria.
Enfermeiro, Hospital de Braga Servio de Internamento de Psiquiatria
[fmcsampaio@gmail.com].
** Doutor em Cincias de Enfermagem. Mestre em Sade Pblica. Enfermeiro
Especialista em Enfermagem de Sade Mental e Psiquiatria, Professor Coordenador,
Escola Superior de Enfermagem do Porto [carlossequeira@esenf.pt].
Recebido para publicao em: 17.09.12
Aceite para publicao em: 11.12.12
Revista de Enfermagem Referncia - III - n. 9 - 2013 Traduo e validao do Confusion Assessment Method para a populao portuguesa
126
Introduo
O termo delirium, de acordo com a literatura
psiquitrica atual (da corrente norte-americana)
(American Psychiatric Association - American
Psychiatric Association, 2002), pode ser descrito como
uma perturbao da conscincia (manifestada por
uma reduo da perceo do ambiente) acompanhada
por uma alterao na cognio (que pode incluir
diminuio da memria, desorientao ou perturbao
da linguagem) que no pode ser atribuda a uma
demncia previamente existente ou em evoluo. Para
alm disso, o desenvolvimento da perturbao ocorre
num curto perodo de tempo, geralmente de horas a
dias, tendo tendncia a futuar ao longo do dia.
Ainda que o delirium se apresente como uma
entidade nosolgica muito frequente, com taxas
de incidncia na ordem dos 25% a 60% e taxas de
mortalidade a variar entre os 25% e os 33% (Inouye
et al., 1990), este acaba por, em diversas ocasies, no
ser identifcado, havendo estudos que apontam para
nmeros na ordem dos 76% de casos de delirium no
diagnosticados (Han et al., 2009). No caso concreto
de Portugal, o diagnstico de delirium apenas pode
ser realizado atravs dos critrios apresentados
pelo Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM)-IV-TR

ou pela Classifcao
Internacional das Doenas (CID)-10

, visto que no
existe qualquer instrumento psicomtrico validado
que permita o rastreio e/ou diagnstico de delirium.
Sendo claro que a anlise dos processos de sade/
doena no contexto da Sade Mental e Psiquiatria
extremamente subjetiva e que o conceito em estudo
(delirium) se constitui como um problema grave,
sobretudo junto das pessoas idosas internadas,
sentiu-se a necessidade de traduzir e validar para a
populao portuguesa um instrumento psicomtrico
que permitisse o rastreio e/ou diagnstico de delirium
(e, eventualmente, da confuso aguda), minimizando
assim as consequncias do subdiagnstico desta
condio patolgica que se confgura como uma
emergncia mdica.
Analisando os instrumentos existentes para o rastreio/
diagnstico do delirium e/ou da confuso aguda,
optou-se por traduzir e validar o Confusion Assessment
Method (CAM) para a populao portuguesa, por este
se tratar de um instrumento robusto e facilmente
utilizvel

(Adamis et al., 2010) e pelo facto de alguns
autores apontarem o CAM, de acordo com a evidncia
cientfca, como o instrumento de eleio ( Wong et
al., 2010), sobretudo para avaliao do delirium.
Para a avaliao da confuso aguda j existe a Escala
de Confuso NeeCham traduzida e validada para a
populao portuguesa (Neves, 2008; Neves, Silva e
Marques, 2011).
Quadro terico
No presente estudo foi considerado que o delirium
e a confuso aguda se tratam de conceitos com
caractersticas sobreponveis, mas diferentes, no
apenas porque o primeiro corresponde a um
diagnstico mdico e o segundo a um diagnstico de
Enfermagem (International Council of Nurses, 2011),
mas tambm porque a literatura aponta para a confuso
aguda enquanto conceito mais amplo, dentro do qual
se enquadra o delirium (IVANRC, cit. por Rapp et al.,
2000). Assim, sugerido que todas as pessoas com
delirium tm tambm confuso aguda, mas nem todas
as pessoas com confuso aguda tm delirium (Ibidem).
Relativamente aos instrumentos de avaliao da
confuso aguda e do delirium, estes foram analisados
de forma conjunta, j que grande parte da literatura
consultada trata ambos os conceitos como se de
sinnimos se tratassem. Assim, foi realizada uma
reviso sistemtica da literatura (atravs de pesquisa
em bases de dados nacionais e internacionais online
datada entre 1990 e 2011 e em bibliotecas de
Escolas de Enfermagem) que pretendia analisar as
propriedades psicomtricas evidenciadas pelo CAM
(instrumento psicomtrico a validar) e pela Escala de
Confuso NeeCham (nico instrumento de avaliao
da confuso aguda validado para a populao
portuguesa) nos estudos anteriormente realizados.
Na anlise dos estudos que envolvem a utilizao
do CAM, importa destacar o estudo de criao e
validao inicial do instrumento, realizado por Inouye
et al. (1990). Nesse estudo, o CAM (algoritmo de
diagnstico) foi testado num servio de Medicina
Interna e num Centro de Avaliao Geritrica, e foi
apresentado como tendo uma sensibilidade entre
94% e 100%, especifcidade entre 90% e 95%, valor
preditivo positivo entre 91% e 94%, valor preditivo
negativo entre 90% e 100%, e uma concordncia entre
observadores com valores de k entre 0,81 e 1,0.
Analisando outros estudos realizados em que foi
utilizado o CAM e partindo da anlise, somente,
Revista de Enfermagem Referncia - III - n. 9 - 2013 FRANCISCO MIGUEL CORREIA SAMPAIO, et al.
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emergiram mais duas questes de investigao: qual
a relao existente entre o delirium e confuso aguda,
e as caratersticas sociodemogrfcas das pessoas
idosas internadas, no contexto de Portugal?; qual a
relao existente entre o delirium e confuso aguda, e
as caratersticas clnicas das pessoas idosas internadas,
no contexto de Portugal?
De modo a conduzir o trabalho de traduo e
validao do CAM para a populao portuguesa optou-
se por um desenho de investigao quantitativa, do
tipo metodolgico transversal, sendo algumas das
variveis em estudo tratadas em termos descritivos e
correlacionais.
Relativamente ao processo de traduo do CAM para a
populao portuguesa (Figura 1) optou-se por seguir
um modelo genrico de traduo do instrumento para
portugus e, seguidamente, de retrotraduo para a
lngua de partida. Assim, foi realizada uma traduo
do CAM para portugus pelo investigador principal e
outra por uma enfermeira generalista. Aps se verifcar
a existncia de uma verso do CAM traduzido para
portugus do Brasil, optou-se por incluir essa verso
do instrumento como se tratando de uma terceira
traduo para portugus. A partir da anlise das trs
verses foi possvel chegar a uma verso de consenso.
Essa mesma verso foi enviada a um professor de
ingls (de nacionalidade sul-africana), que realizou a
retrotraduo do instrumento para ingls. posteriori,
a verso traduzida foi enviada principal autora do
CAM para proceder validao do instrumento, sendo
que esta no sugeriu qualquer alterao.
Verifcando-se a ausncia de divergncias signifcativas
entre a verso original e retrotraduzida do CAM,
procedeu-se realizao das correes necessrias
(apenas a nvel gramatical, dada a ausncia de incorrees
de outro tipo), tendo sido possvel chegar verso fnal
do CAM traduzido para portugus de Portugal.
dos estudos que, de acordo com Wei et al. (2008),
apresentavam melhor qualidade (rigor) na sua
realizao, foi possvel verifcar nveis de sensibilidade
entre 81% e 100%, especifcidade entre 63% e 100%, e
concordncia entre observadores entre 79% e 100%.
Importa ainda ressalvar que os resultados ao nvel
da sensibilidade apresentaram relao direta com o
treino do observador na aplicao do instrumento
( Wei et al., 2008), e que os resultados de sensibilidade
obtidos quando a aplicao do instrumento feita
por mdicos so superiores aos obtidos quando este
aplicado por enfermeiros (Rockwood et al., 1994;
Rolfson et al., 1999, cit. por Wei et al., 2008).
Relativamente Escala de Confuso NeeCham,
instrumento psicomtrico para avaliao da confuso
aguda, as propriedades psicomtricas analisadas
apontam para os seguintes resultados: consistncia
interna a variar entre os 73% ( Johansson e Hamrin,
2009) e os 91% (Neves, Silva e Marques, 2011);
concordncia entre observadores com valores de k
entre 0,60 (Immers, Schuurmans e Van de Bijl, 2005)
e 0,96 (Champagne et al., 1987, cit. por Milisen et al.,
2005). Os valores de sensibilidade e especifcidade no
so apresentados, pois partem da comparao entre
conceitos diferentes, ou seja, entre a confuso aguda
e o delirium (avaliado pelos critrios do DMS-IV-TR

).

Metodologia
O presente estudo trata-se de um trabalho de
investigao realizado com o objetivo geral de proceder
anlise das caratersticas psicomtricas do CAM no
contexto de Portugal, pelo que a principal questo de
investigao foi: quais as propriedades psicomtricas
apresentadas pelo CAM numa amostra portuguesa de
pessoas idosas? Adicionalmente a esta questo central
FIGURA 1 Processo de Traduo e Retrotraduo do CAM
Revista de Enfermagem Referncia - III - n. 9 - 2013 Traduo e validao do Confusion Assessment Method para a populao portuguesa
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Na realizao do trabalho de investigao, aps
estar concluda a traduo do CAM, optou-se pela
no realizao da sua adaptao cultural, tendo em
considerao a extrema simplicidade do instrumento
e dos conceitos envolvidos no mesmo. Quanto ao
processo de validao do CAM para a populao
portuguesa, desde logo importa destacar que se
optou por proceder, somente, validao da verso
reduzida do instrumento (algoritmo do CAM verso
com quatro critrios), na medida em que apenas
os quatro primeiros critrios da verso integral do
instrumento permitem o rastreio ou diagnstico
da presena ou ausncia de delirium. Para alm
disso, o CAM foi validado nos seus dois mtodos
possveis de pontuao (mtodo sensvel e mtodo
especfco). Clarifcando estes mtodos, enquanto no
mtodo sensvel de pontuao o primeiro critrio
especifcado como incio agudo ou curso futuante,
no mtodo especfco este especifcado como incio
agudo e curso futuante. Assim, enquanto o mtodo
sensvel permite identifcar um maior nmero de
casos de possvel delirium, o mtodo especfco
permite identifcar um menor nmero de casos, mas
dando uma maior certeza ao diagnstico realizado
pela aplicao do instrumento (Inouye, 2003).
De modo a proceder validao do CAM, foram
recolhidos dados junto de uma amostra de 100 pessoas
idosas internadas num Hospital Central, tendo sido
utilizada a tcnica de amostragem no probabilstica
acidental. Para defnio da amostra, foram aplicados
critrios de incluso (internamento em servio que
tenha autorizado a realizao do estudo; assinatura
do consentimento informado para a realizao do
estudo pela pessoa internada ou pelo seu responsvel
legal; idade igual ou superior a 65 anos) e critrios
de excluso (score igual ou inferior a oito na Escala
de Coma de Glasgow; presena de afasia; psicose
grave; atividade delirante grave; agitao psicomotora;
ausncia de colaborao ou recusa de participao
no estudo por parte da pessoa internada ou do seu
responsvel legal). Optou-se pela seleo, para efeitos
de colheita de dados, dos servios de Medicina Interna,
Cirurgia, Ortopedia, Unidade de Cuidados Intensivos
(UCI) Polivalentes e Psiquiatria, j que estes so os
servios que, de acordo com a literatura, apresentam
uma maior prevalncia de delirium e/ou confuso
aguda (Inouye et al., 1990; Neves, Silva e Marques,
2011). Apenas no caso do servio de Psiquiatria a
opo relacionou-se com a tentativa de perceber se
o CAM se tratava, efetivamente, de um instrumento
capaz de identifcar a presena de delirium em
pessoas com patologia mental (considerando que,
segundo a literatura, esses casos esto na origem de
grande parte dos resultados falsos positivos obtidos na
aplicao do CAM) (Inouye et al., 1990).
A recolha de dados foi realizada atravs da aplicao
de uma entrevista semiestruturada dividida em trs
partes (Tabela 1); o gold standard para aferio das
propriedades psicomtricas do CAM para a populao
portuguesa foram os critrios do DSM-IV-TR

para
o diagnstico de delirium. Na recolha de dados, o
preenchimento do CAM foi realizado tendo por base
uma avaliao cognitiva breve (Mini Mental State
Examination MMSE) realizada priori, tal como
preconizado pela principal autora do instrumento
(Inouye, 2003).
TABELA 1 Entrevista de Colheita de Dados
Entrevista de Colheita de Dados
Parte 1 Parte 2 Parte 3
1. Caratersticas Sociodemogrfcas da Amostra (gnero,
idade, escolaridade e estado civil)
2. Caratersticas Clnicas da Amostra (servio e tempo
de internamento, patologia principal, outras patologias,
antecedentes de confuso aguda, e medicao prescrita)
1. Teste Cognitivo (MMSE)
2.CAM
3.Escala de Confuso
NeeCham
1. Critrios do DSM-IV-TR

para o
diagnstico de delirium
2. Critrios da North American Nursing
Diagnosis Association (NANDA)
International para avaliao da confuso
aguda
No estudo de validao do CAM as propriedades
psicomtricas avaliadas foram a sensibilidade,
especifcidade, valores preditivos positivo e negativo,
likelihood ratios positivo e negativo, e efccia geral
do instrumento por comparao com os critrios
do DSM-IV-TR

para o diagnstico de delirium

(bem como aferio da validade concorrente
com estes critrios). Foi ainda avaliada a validade
convergente do instrumento por comparao com
a Escala de Confuso NeeCham e a concordncia
entre observadores (neste caso, recorrendo a uma
parte da amostra composta por 20 idosos, e sendo
Revista de Enfermagem Referncia - III - n. 9 - 2013 FRANCISCO MIGUEL CORREIA SAMPAIO, et al.
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as entrevistas conduzidas com a colaborao de um
enfermeiro generalista).
Ao longo da investigao foram respeitados os
princpios ticos que devem nortear qualquer
trabalho do gnero. Assim: o trabalho de investigao
que serviu de suporte ao presente artigo foi aprovado
na reunio da Comisso de tica do hospital onde foi
realizada a colheita de dados tendo, de seguida, sido
dado aval positivo para a realizao da colheita de
dados por parte da Comisso Executiva do hospital
e dos diretores dos servios onde foi requerida
autorizao para recolher dados; foi solicitada e obtida
autorizao formal dos autores dos instrumentos
includos na entrevista de colheita de dados (atravs
de correio electrnico) para utilizao dos mesmos;
todos os idosos que participaram no estudo (ou os
responsveis legais) assinaram o consentimento
informado e tiveram acesso leitura da carta
explicativa do mesmo; foram explicadas as fnalidades
e objetivos da investigao, assim como a ausncia de
inconvenientes para os idosos e responsveis legais.
Foram ainda informados todos os intervenientes
sobre a possibilidade de desistirem da participao
no estudo a qualquer momento, sem que desse ato
resultasse qualquer alterao no seu tratamento
por parte dos profssionais de sade. No fnal da
colheita de dados, foi fornecido um contacto a todos
os participantes (e/ou responsveis legais) para a
eventualidade de quererem aceder aos resultados do
estudo. Foi ainda fornecido o relatrio da investigao
ao hospital onde decorreu a colheita de dados.
A anlise e tratamento dos dados foi realizada com
recurso ao Statistic Package Social for the Social
Sciences

(SPSS

) Verso 17.0, tendo a anlise

estatstica sido realizada com recurso a estatstica
descritiva e inferencial (com o nvel de signifcncia
pr-defnido de 0,05). No tratamento estatstico
dos dados foram utilizados os testes paramtricos t
de Student, ANOVA e Coefciente de Correlao de
Pearson, bem como os testes no paramtricos Qui-
Quadrado e teste de associao Phi.
Resultados
Ao nvel da caraterizao sociodemogrfca verifcou-se:
uma idade mdia de 77,55 anos; um nmero mdio de
3,61 anos de escolaridade; uma mdia de 11,49 dias de
internamento (com um desvio-padro de 12,83 dias);
um nmero mdio de 10,76 medicamentos prescritos
por pessoa internada. Ao nvel clnico verifcou-se que:
h um ligeiro predomnio de pessoas entrevistadas do
gnero feminino (51%); quase metade das pessoas
entrevistadas estavam internadas no servio de
Medicina Interna (47%); as patologias mais prevalentes
eram do aparelho circulatrio (19%) e do aparelho
respiratrio (18%); apenas 8,1% dos entrevistados
apresentavam antecedentes de estados confusionais
agudos; a medicao mais frequentemente prescrita
pertencia ao grupo Medicamentos para o Sistema
Nervoso Central (97%); quase metade da amostra
(49,5%) apresentava dfce cognitivo.
A somar a estes dados, importa ainda ressalvar os
ndices de prevalncia de delirium obtidos, que
variaram entre os 3% (avaliao atravs dos critrios
de diagnstico de delirium do DSM-IV-TR

), os
5,1% (avaliao atravs do mtodo especfco de
pontuao do CAM), e os 8% (avaliao atravs do
mtodo sensvel de pontuao do CAM). J ao nvel da
confuso aguda, os ndices de prevalncia apontam
para nmeros na ordem dos 41% de pessoas confusas
(avaliao atravs da Escala de Confuso NeeCham).
Para aferio das propriedades psicomtricas do
algoritmo do CAM foram criadas duas tabelas de
contingncia 2x2 representativas dos achados
do CAM (no seu mtodo sensvel Tabela 2 e
mtodo especfco de pontuao Tabela 3) quando
comparados com o gold standard.
TABELA 2 Cruzamento entre Estado de Doena Atual e Resultados do CAM (Mtodo Sensvel)
Estado de Doena Atual (DSM-IV-TR

)
Resultados do CAM Delirium Presente Delirium Ausente
Delirium Presente 2 6
Delirium Ausente 1 91
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TABELA 3 Cruzamento entre Estado de Doena Atual e Resultados do CAM (Mtodo Especfco)
Estado de Doena Atual (DSM-IV-TR

)
Resultados do CAM Delirium Presente Delirium Ausente
Delirium Presente 2 3
Delirium Ausente 1 93
A partir destes dados foi possvel passar avaliao
das propriedades psicomtricas do algoritmo do
CAM, destacando-se os valores elevados obtidos na
avaliao da especifcidade, valor preditivo negativo,
likelihood ratios, e efccia geral do instrumento
(Tabela 4).
TABELA 4 Propriedades Psicomtricas do Algoritmo do CAM
CAM (Mtodo Sensvel) CAM (Mtodo Especfco)
Sensibilidade 0,67 0,67
Especifcidade 0,94 0,97
Valor Preditivo Positivo 0,25 0,40
Valor Preditivo Negativo 0,99 0,99
Likelihood Ratio Positivo 11,17 22,33
Likelihood Ratio Negativo 0,35 0,34
Efccia Geral 0,93 0,96
Quanto avaliao da validade convergente do CAM,
verifcou-se a existncia de diferenas estatsticas
signifcativas entre as pessoas com delirium presente
ou ausente no que concerne aos scores obtidos
quando avaliadas atravs da Escala de Confuso
NeeCham [mtodo sensvel: t(98)=-4,98; p=0,0001;
mtodo especfco: t(97)=-4,02; p=0,0001]. Quanto
validade concorrente verifcou-se a existncia de
diferenas estatsticas signifcativas entre as pessoas
com delirium presente ou ausente no que concerne
aos scores obtidos quando avaliadas atravs dos
critrios de diagnstico de delirium do DSM-IV-TR

(mtodo sensvel: X
2
=14,46; gl=1; p=0,016; mtodo
especfco: X
2
=24,49; gl=1; p=0,006). No caso da
relao entre o mtodo sensvel de pontuao do
CAM e os critrios do DSM-IV-TR

para o diagnstico
de delirium, verifca-se a existncia de uma associao
moderada positiva bastante signifcativa (=0,38;
p=0,0001), enquanto que na relao entre o mtodo
especfco de pontuao do CAM e os critrios do
DSM-IV-TR

para o diagnstico de delirium, verifca-

se a existncia de uma associao mais forte, bastante
signifcativa, ainda que igualmente classifcvel como
moderada positiva (=0,50; p=0,0001).
No que concerne concordncia entre observadores
verifcou-se, no caso do mtodo sensvel de pontuao
do CAM, um resultado de k=1,000, enquanto que no
mtodo especfco de pontuao se verifcou uma
concordncia de 100%. No caso do mtodo especfco
de pontuao do CAM no foi possvel aferir o valor de
k visto que as variveis representativas dos resultados
obtidos pelos dois observadores foram constantes
(ausncia de casos de delirium presente).
Quanto anlise descritiva e correlacional de algumas
variveis em estudo, e comeando por apresentar
os resultados relativos estatstica inferencial entre
o CAM (delirium) e as variveis em estudo, apenas
foram encontradas diferenas estatsticas signifcativas
entre a presena ou ausncia de delirium em pessoas
com dfce cognitivo presente ou ausente, e entre a
presena ou ausncia de delirium (mediante avaliao
com o mtodo especfco de pontuao do CAM)
em pessoas com doena do aparelho circulatrio
presente ou ausente (Tabela 5).
TABELA 5 Estatstica Inferencial entre o CAM e as Variveis em Estudo
CAM (Mtodo Sensvel) CAM (Mtodo Especfco)
X
2
p p X
2
p p
Dfce Cognitivo 8,90 0,003 0,30 0,003 5,38 0,027 0,24 0,020
Doena Aparelho Circulatrio 1,93 0,17 ------- ------- 5,66 0,047 0,24 0,017
Revista de Enfermagem Referncia - III - n. 9 - 2013 FRANCISCO MIGUEL CORREIA SAMPAIO, et al.
131
Quanto estatstica inferencial entre a Escala de
Confuso NeeCham (confuso aguda) e as variveis
em estudo, verifcou-se a presena de diferenas
estatsticas signifcativas entre a presena ou ausncia
de confuso aguda em pessoas com dfce cognitivo
presente ou ausente, e entre a presena ou a
ausncia de confuso aguda em pessoas com doena
do aparelho genitourinrio, ou que se encontrem
a tomar medicao para o aparelho respiratrio,
locomotor, ligada nutrio, ou corretivos da volemia
e das alteraes hidroeletrolticas. Verifcou-se
ainda a existncia de correlao moderada negativa
signifcativa entre a idade e os scores obtidos na Escala
de Confuso NeeCham.
Discusso
Na realizao do presente estudo, importa destacar
as seguintes limitaes: a realizao de um estudo
transversal difculta a avaliao da prevalncia
de delirium; a difculdade para atingir os 100
participantes levou necessidade de colheita de
dados em alguns idosos em perodo pr-operatrio
(sendo os casos de delirium mais comuns em ps-
operatrio); a amostra selecionada para avaliao
da concordncia entre observadores foi algo
reduzida; houve difculdade de acesso a um nmero
signifcativo de pessoas com patologia mental; os
scores do CAM resultam numa varivel nominal, o
que reduz as possibilidades de realizao de testes
paramtricos.
Passando para a interpretao dos resultados
do estudo, foram comparadas as propriedades
psicomtricas obtidas (no mtodo especfco
de pontuao do CAM) com aquelas que foram
apresentadas nos trs melhores estudos de validao
do CAM (em que este foi, tambm, usado no mtodo
especfco), segundo Wei et al. (2008). Foi ainda
includo, para comparao, o trabalho de validao do
CAM para a populao brasileira (Tabela 6).
TABELA 6 Comparao das Propriedades Psicomtricas do CAM em Diferentes Estudos
Estudo Atual
Inouye et al.,
1990
Gonzlez et al.,
2004
Laurila et al.,
2002
Fabbri et al.,
2001
Sensibilidade 67% 94-100% 90% 81-86% 94,1%
Especifcidade 97% 90-95% 100% 63-84% 96,4%
Valor Preditivo Positivo 40% 91-94% 100% 24-76% 84,2%
Valor Preditivo Negativo 99% 90-100% 97% 87-96% 98,8%
Likelihood Ratio Positivo 22,3 9,4-20,0 ------- 5,06 -------
Likelihood Ratio Negativo 0,34 ------- ------- 0,23 -------
Concordncia entre Observadores (k) ------- 0,81 0,89 ------- 0,70
Analisando a sensibilidade, verifca-se que os
resultados obtidos so inferiores aos dos outros
estudos de validao, o que pode ser explicado pela
forma de avaliao dos itens. Quanto especifcidade,
os resultados obtidos so positivos, e de acordo
com os restantes estudos, destacando-se aqui, pela
negativa, o trabalho de validao realizado por Laurila
et al. (2002). Quanto ao valor preditivo positivo, os
resultados obtidos foram bastante negativos, apenas
equiparveis aos do estudo realizado por Laurila et al.
(2002). Em relao aos valores preditivos negativos,
os resultados obtidos foram muito positivos, e ao nvel
do obtido nos outros estudos de validao. Quanto ao
likelihood ratio positivo, este foi muito bom, assim
como o likelihood ratio negativo, cujo resultado est
ao nvel do obtido no estudo realizado por Laurila et
al. (2002). Finalmente, no presente estudo apenas foi
possvel analisar a concordncia entre observadores
(valor de k) no mtodo sensvel de pontuao do
CAM mas, mesmo considerando a impossibilidade
de avaliao no mtodo especfco de pontuao,
verifca-se uma total concordncia entre os resultados
obtidos pelos observadores, estando estes de acordo
com os apresentados em outros estudos de validao.
Quanto relao entre o CAM e a Escala de Confuso
NeeCham, verifcou-se que a deteo de delirium
muito mais frequente nos casos mais graves de
confuso aguda, tal como defendido por alguns
autores, que consideram o delirium como um
estdio terminal de confuso, um subtipo mais grave
(Marques, 2012). Tal como descrito pela literatura,
o conceito de confuso aguda mais amplo do que
Revista de Enfermagem Referncia - III - n. 9 - 2013 Traduo e validao do Confusion Assessment Method para a populao portuguesa
132
o conceito de delirium (IVANRC, cit. por Rapp et
al., 2000), pelo que todas as pessoas identifcadas
pelo CAM com delirium presente so tambm
identifcadas pela Escala de Confuso NeeCham
com confuso aguda presente. Porm, o contrrio
no se verifca, o que vem reforar a ideia de que a
utilizao dos instrumentos no deve ser realizada de
forma intercambivel, devendo estes ser aplicados de
acordo com cada caso concreto.
Analisando os resultados falsos negativos, verifca-se
que em ambos os mtodos de pontuao do CAM
existe um caso falso negativo. Quanto ao resultados
falsos positivos, foram encontrados seis casos no
mtodo sensvel de pontuao, e trs casos no
mtodo especfco de pontuao.
Finalmente, e comparando o mtodo sensvel de
pontuao do CAM com o gold standard, verifca-
se que este ltimo apenas identifca trs casos de
delirium, ao contrrio do CAM, que identifca oito
casos (ainda que se verifque a existncia de validade
concorrente). Tal facto faz com que se possa sugerir
que a utilizao do instrumento deve dar-se para fns
de rastreio (Inouye, 2003), mas o diagnstico deve
ser confrmado pela aplicao dos critrios do DSM-
IV-TR

.
Em jeito de concluso, importa ainda ressalvar que,
contrariamente ao que sugere a autora principal do
CAM (Inouye, 2003), a verso do instrumento em que o
critrio um incio agudo e curso futuante avaliado
em separado no apresenta, no presente estudo, uma
maior sensibilidade comparativamente com a verso
do CAM em que se realiza a avaliao conjunta desse
mesmo critrio. Porm, se o objetivo for a aplicao
do CAM com fns de rastreio (o que dever acontecer
para os profssionais de Enfermagem) ser mais til
a utilizao da verso do algoritmo do CAM com a
especifcao ou no critrio um (Inouye, 2003).
Relativamente discusso dos resultados obtidos
na anlise descritiva e correlacional de algumas
variveis em estudo verifca-se que, no que concerne
prevalncia do delirium, os resultados obtidos so
inferiores aos que so apresentados pela American
Psychiatric Association (2002). Quanto aos fatores
que podem infuenciar o delirium, os resultados
sugerem que as caratersticas sociodemogrfcas
no revelam uma associao signifcativa com o
delirium (avaliado pelo CAM) em pessoas idosas
internadas. No entanto, a idade tem uma relao
inversamente proporcional com a confuso aguda
avaliada pela Escala de Confuso NeeCham, ou seja,
a idades superiores correspondem scores inferiores
na escala, indo de encontro aos resultados obtidos
aquando do estudo de validao do instrumento para
a populao portuguesa (Neves, 2008; Neves, Silva
e Marques, 2011). No entanto, esse mesmo estudo
refere que a confuso aguda tem tambm relao com
a escolaridade sendo que, no presente trabalho, ainda
que seja verifcada uma correlao positiva, esta no
estatisticamente signifcativa.
Quanto s caratersticas clnicas verifca-se, mediante
avaliao com o mtodo especfco de pontuao do
CAM, que mais frequente a presena de delirium em
pessoas que apresentem, como motivo de admisso
ao internamento, patologia do aparelho circulatrio.
Este dado vai de encontro ao que refere a literatura,
que considera o delirium como uma complicao
major em pessoas idosas que tenham tido, por
exemplo, um AVC (Dahl, Rnning e Thommessen,
2010).
Concluso
Analisando os resultados obtidos, verifca-se que o
CAM um instrumento com uma boa sensibilidade,
muito boa especifcidade e simples de utilizar para a
identifcao do delirium, podendo ser preenchido
em cerca de um a dois minutos (se utilizador
experiente), mediante realizao prvia de uma
avaliao cognitiva com uma durao de 10 a 20
minutos. O CAM apresenta resultados que sugerem
concomitncia com os critrios do DSM-IV-TR

para
o diagnstico de delirium, e convergncia com a
Escala de Confuso NeeCham, mas no se trata de um
instrumento indicado para a avaliao da confuso
aguda, mas antes do delirium. Assim, o CAM deve ser
utilizado, somente, para fns de rastreio do delirium.
Por outro lado, verifca-se a associao entre a
patologia do aparelho circulatrio e o delirium
(mediante avaliao com o mtodo especfco de
pontuao do CAM). Existe ainda associao entre
a idade e a confuso aguda, e entre a patologia do
aparelho genitourinrio e a confuso aguda, assim
como associao entre a confuso aguda e a toma
de medicamentos para o aparelho respiratrio,
medicamentos com fns nutritivos, e corretivos da
volemia e das alteraes eletrolticas. Finalmente,
verifca-se uma relao inversa entre a confuso
Revista de Enfermagem Referncia - III - n. 9 - 2013 FRANCISCO MIGUEL CORREIA SAMPAIO, et al.
133
aguda e a toma de medicamentos para o aparelho
locomotor.
Analisando a relevncia do estudo para a prtica de
Enfermagem pode destacar-se, desde logo, o facto
de este ter permitido a validao para a populao
portuguesa de um instrumento psicomtrico de
rastreio de delirium (potencialmente utilizvel,
principalmente, em servios de internamento agudo
no psiquitricos) e, consequentemente, de alguns
casos de confuso aguda. No caso do delirium, ainda
que este no seja um diagnstico de Enfermagem,
fundamental o papel do enfermeiro no rastreio
desta entidade nosolgica e na sua referenciao ao
mdico, j que o delirium constitui uma emergncia
mdica. Para alm disso, o estudo realizado permitiu,
sobretudo, dar um contributo para uma maior
literacia dos enfermeiros no que concerne utilizao
adequada de instrumentos psicomtricos e anlise
da confuso aguda e do delirium.
Para efeitos de investigao futura importa realizar
mais estudos com o CAM (sobretudo com a verso
integral do instrumento), para verifcar se este
se trata, de facto, de um instrumento com boas
propriedades psicomtricas para ser aplicado na
populao portuguesa.
A autora principal do instrumento refere ainda a
hiptese de cotar o mesmo, numa escala global de
zero a sete; nesse sentido, seria importante validar
estas cotaes, de forma a que o instrumento
possa avaliar, para alm da presena ou ausncia
de delirium, tambm os seus graus de gravidade/
severidade. Finalmente, seria relevante a realizao de
estudos utilizando o CAM em populaes mais jovens,
para verifcar se este tem propriedades psicomtricas
que permitam a sua utilizao no apenas junto das
pessoas idosas.
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