UNIVERSIDAD DE CARABOBO. FCS SEDE ARAGUA.

ESCUELA DE
MEDICINA. SEMIOLOGIA. PROF. MSC PABLO V. ZABALETA POLO
ICTERICIA (una aproximai!n".
mircoles 1 de octubre de 2014
Se denomina ICTERICIA la coloracin amarilla de las esclerticas
(escleras), mucosas, fluidos corporales y de la piel (y de otros tejidos) por
acumulacin de pigmento biliar en el organismo. a ictericia aparece cuando
el ni!el de bilirrubina en la sangre e"cede el ni!el normal (m#s de 1 mg$dl de
suero). Sin embargo, es dif%cil pes&uisar cl%nicamente una ictericia con !alores
de bilirrubinemia inferior a 2 mg$dl. a obser!acin de las conjunti!as
oculares, mucosa del paladar y piel debe 'acerse bajo la lu( natural, ya &ue
con la lu( artificial la ictericia, incluso intensa, puede pasar desapercibida.
)l%nicamente es detectable si la bilirrubinemia es superior
a 2*+ mg$dl (+4 , -1 nmol$).
.n gran n/mero de casos de ictericia aparecen pigmentos biliares en la orina
(coluria). a orina col/rica es de color caf oscuro y cuando se agita se
forma espuma de color amarillo en la superficie. 0e a&u% &ue en todo paciente
en el &ue se sospec'e ictericia debe obser!arse el color de la orina, ya &ue en
algunos casos la coluria es e!idente antes de &ue sea la ictericia conjunti!al o
de la piel.
1ay personas, &ue por ra(ones raciales, tienen un color ligeramente
amarillento y &ue no deben confundirse con ictericia. a ingestin de algunas
sustancias puede dar coloracin amarillenta a la piel2 caroteno (naranjas,
(ana'orias, tomates, lec'osa, etc), #cido p%crico, atebrina, &uinacrina,
acrifla!ina, dinitrofenol3 no 'ay en estos casos pigmentacin en las escleras3 la
mayor%a de estas sustancias est#n 'oy en desuso. 4ambin la ingestin de
algunos medicamentos puede simular coluria2 salicilatos, sulfamidas,
difen(opiridina, fenolftale%na. 5 en la uremia.
a bilirrubina es un compuesto tetrapirrlico pigmentario &ue pro!iene en un
60 a 708 de la destruccin diaria de la 'emoglobina circulante en el sistema
ret%culo endotelial, especialmente del ba(o, mdula sea e '%gado. a
1
transformacin del grupo 'eme de la 'emoglobina en bilirrubina es producida
por un mecanismo en(im#tico complejo. a bilirrubina se une a la alb/mina
del plasma para ser transportada al 'epatocito.
9lrededor de un 1- a 208 de la bilirrubina pro!iene de otras fuentes
'emoprote%nas. :na es la destruccin de clulas eritroides (hemates
inmaduros) en maduros en la mdula sea (eritropoyesis inefectiva o ineficaz)
y de 'emlisis intra!ascular.
0e la bilirrubina &ue entra al 'epatocito un ;08 es conjugada y e"cretada por
la !%a biliar 'acia el intestino, y un 408 refluye al plasma sin ser modificada.
<arte de la bilirrubina conjugada &ue llega al intestino se transforma en
estercobilingeno, por accin de las bacterias intestinales3 parte se
transforma en bilirrubina libre, &ue es absorbida por la mucosa intestinal y
llega al '%gado por !%a portal para ser ree"cretada por la bilis (circulacin
entero'ep#tica de la bilirrubina). :na fraccin de estercobilina es reabsorbida
por el colon y ree"cretado por el '%gado (circulacin entero'ep#tica de
estercobilingeno)3 otra fraccin es eliminada con las 'eces (100 a 200 mg por
d%a)3 y una pe&ue=a fraccin es e"cretada por el ri=n en forma de
urobilingeno (menos de 4 mg por d%a). .sterco y urobilingeno son
r#pidamente o"idados, formando productos &u%micamente iguales (urobilina y
estercobilina).
.n el adulto normal se producen diariamente 2-0 a +00 mg de bilirrubina, &ue
en condiciones normales se e"cretan totalmente por las deposiciones. a
bilirrubina es un producto de desec'o del metabolismo, pero su formacin es
indispensable para la !ida de los mam%feros. Si el sistema ret%culo endotelial
no remo!iera dela circulacin los eritrocitos !iejos no ser%a posible sobre!i!ir
m#s &ue algunas semanas, pues al cabo de ese tiempo el torrente circulatorio
se !er%a blo&ueado por un n/mero cada !e( mayor de eritrocitos senescentes y
si no e"istiera una !%a metablica para la eliminacin de los grupos 1emo
liberados de los eritrocitos !iejos destruidos por el sistema ret%culo endotelial
se frenar%a la s%ntesis de nue!os grupos 1emo y no se formar%an en(imas tan
importantes para la !ida como los citocromos o la hemoglobina
4ericamente se puede producir ictericia (hiperbilirrubinemia) por alteracin
en la captacin, transporte, conjugacin o e"crecin de la bilirrubina por el
'epatocito. .n el caso indi!idual no siempre es posible precisar el mecanismo
2
e"acto de produccin de la ictericia y, en la mayor%a de las situaciones cl%nicas
'ay mecanismos mi"tos en juego.
0esde el punto de !ista cl%nico nos parece &ue sigue teniendo utilidad pr#ctica
la antigua clasificacin de ictericia de 0ucci2 1) ictericia pre'ep#tica3 2)
ictericia 'ep#tica y +) ictericia pos'ep#tica, completas e incompletas. as
prehepticas corresponden fundamentalmente a las ictericias 'emol%ticas3 las
hepticas a enfermedades difusas del '%gado, agudas o crnicas3 y las
posthepticas a las obstrucciones completas o incompletas de la !%a biliar. .n
estas /ltimas no 'ay da=o 'epatocelular, por lo menos inicialmente.
as ictericias prehepticas son acolricas, es decir, sin presencia de
pigmentos biliares en la orina. as ictericias 'ep#ticas y pos'ep#ticas son
col/ricas, es decir con pigmentos biliares en la orina. a ra(n es &ue la
ictericia pre'ep#ticas se deben a 'iperbilirrubinemia no conjugada, la &ue no
es soluble en agua y, por lo tanto, no es filtrada por el ri=n. as ictericias
'ep#ticas y pos'ep#ticas, en cambio, se deben a 'iperbilirrubinemia
conjugada, 'idrosoluble, &ue es filtrada por el ri=n.
a obser!acin de la orina permite, por lo tanto orientarse 'acia el tipo de
ictericia en una primera apro"imacin2 preheptica si no hay coluria y
heptica o posheptica si hay coluria.
.n cl%nica, las causas ms frecuentes de ictericia pre'ep#tica son la ictericia
'emol%tica y la enfermedad de Gilbert3 de ictericia 'ep#tica la cirrosis
'ep#tica y la 'epatitis, aguda o crnicas3 y de pos'ep#tica la obstruccin por
c#lculo del coldoco (coledocolitiasis) y el c#ncer de la cabe(a del p#ncreas.
1oy d%a se tiende a reempla(ar el trmino ictericia obstructi!a por el de
ictericia colestsica. Se denomina colestasis a la falla en la llegada al duodeno
de cantidades normales de bilis. >orfolgicamente la colestasis se caracteri(a
por la acumulacin de bilis en las clulas 'ep#ticas y conductos biliares. a
colestasis puede ser el resultado de interferencia al flujo biliar en cual&uier
punto entre el sitio de conjugacin en la fraccin microsomal y el duodeno3
esta interferencia puede ser de orden funcional (colestasis intra'ep#tica) o
mec#nico (colestasis e"tra'ep#tica). .jemplos de colestasis intra'ep#tica son
algunas formas de 'epatitis aguda !iral de forma colest#sicas, 'epatitis por
drogas, la colestasis benignas del embara(o, y la cirrosis biliar primaria3 y de
colestasis e"tra'ep#tica, la obstruccin de la !%a biliar principal por c#lculos
(coledocolitiasis) o por c#ncer de la cabe(a del p#ncreas.
+
.n apro"imadamente un 608 de las ictericias es posible 'acer un diagnstico
cl%nico de su causa3 en un 10 a 1-8 los e"#menes de laboratorio 'abituales de
las ictericias permiten aclarar un diagnstico cl%nicamente dudoso, y entre un
- a 108, es necesario recurrir a mtodos especiales de diagnstico.
a anamnesis y el e"amen f%sico pueden aportar datos de muc'a importancia
para el diagnstico causal de ictericia.
.n la anamnesis debe in!estigarse los antecedentes de ingestin e"cesi!a de
alco'ol, crnica y$o aguda ('epatitis alco'lica, cirrosis 'ep#tica alco'lica)3
de medicamentos ('epatitis por drogas)3 contacto con pacientes con 'epatitis
!iral3 antecedentes de inyecciones, e"tracciones de sangre o$ y trabajo dental
('epatitis !iral)3 consumo de berros (distomatosis coledociana)3 contacto con
perros ('idatidosis 'ep#tica)3 antecedentes de episodios dolorosos
abdominales (coledocolitiasis)3 inter!enciones sobre la !es%cula y$o !%a biliar
(coledocolitasis residual), etc.
?n!estigar si 'ay cambios en la coloracin de la orina (orinas col/ricas o
acol/ricas) y de las deposiciones2 'iperpigmentadas en las ictericias
'emol%ticas (aumento del estercobilingeno) o decoloradas ('ipocolia o acolia)
en las ictericias obstructi!as (disminucin del estercobilingeno).
0ebe preguntarse sobre las caracter%sticas de comien(o de la ictericia2 si 'ubo
un per%odo prodrmico (inapetencia, fiebre, n#useas, !mitos, astenia) propio
de la 'epatitis !iral3 si 'ubo dolor abdominal alto significati!o, precediendo a
la ictericia o durante la ictericia (coledocolitiasis)3 presencia de fiebre y
escalofr%os (coledocolitiasis colangitis) o de 'emorragia digesti!a (cirrosis
'ep#tica, c#ncer de la ampolla de @ater).
a edad es un elemento orientador en el ni=o, en el adolescente y en el adulto
jo!en se !en con m#s frecuencia la 'epatitis !irales3 la cirrosis 'ep#tica en la
edad media de la !ida y la neoplasia de p#ncreas en los ancianos.
.l curso o evolucin de la ictericia debe ser obser!ado. a instalacin r#pida
de una ictericia acentuada es m#s propia de un da=o 'epatocelular &ue de una
ictericia obstructi!a. :na ictericia le!e persistente o recurrente sugiere
'emlisis, o enfermedad de Ailbert si no 'ay otros s%ntomas concomitantes.
4
a fluctuacin en la intensidad de la ictericia se obser!a en las obstrucciones
incompletas de la !%a biliar (coledocolitiasis) y, las ictericias de intensidad
progresi!a, en las obstrucciones completas ()a. de cabe(a de p#ncreas). as
fluctuaciones en la coloracin de las deposiciones es m#s propia de la ictericia
obstructi!a incompleta &ue de la completa. .n la 'epatitis aguda en los
primeros d%as de e!olucin de la ictericia las deposiciones pueden estar
decoloradas. os datos anamnsicos respecto a la intensidad de la ictericia y
sus fluctuaciones, deben ser tomados con precaucin, ya &ue la luminosidad
del d%a influye en su apreciacin.
a tonalidad o tinte de la ictericia debe obser!arse2 en las ictericias
'emol%ticas el tinte es amarillento p#lido (rub%nico) y en las obstructi!as
completas y de e!olucin prolongada, amarillo !erdoso (!erd%nico)3 por ser un
signo m#s bien tard%o su !alor diagnstico es relati!o. a coloracin !erd%nica
de la piel se debe a la o"idacin de la bilirrubina, lo &ue se produce con mayor
facilidad con la bilirrubina conjugada &ue con la no conjugada.
>uy importante es precisar las caractersticas fsicas del hgado y la
presencia o ausencia de esplenomegalia. .l '%gado en la 'epatitis aguda esta
moderadamente aumentado de tama=o, consistencia normal, borde romo,
superficie lisa y generalmente es indoloro. .n la cirrosis est# aumentado de
consistencia, borde cortante, superficie lisa e indolora. .n las ictericias
obstructi!as corrientemente es de tama=o normal3 puede aumentar de tama=o
por congestin biliar si la obstruccin tiene un tiempo de e!olucin. .l c#ncer
primiti!o o secundario del '%gado no suele dar ictericia importante, por ser un
proceso &ue compromete en forma parcelar al '%gado3 la consistencia del
'%gado es ptrea, borde y superficie irregular, a !eces nodular.
a disminucin del tamao del hgado, e incluso desaparicin de la matide(
'ep#tica con agra!acin de la sintomatolog%a, se obser!a en el curso de la
'epatitis fulminante y traduce necrosis masiva del rgano. 4ambin se obser!a
disminucin del tama=o del '%gado en la 'epatomegalia por congestin de la
!%scera (insuficiencia cardaca congestiva) con relacin a medidas depleti!as.
a congestin crnica del '%gado (hgado cardaco) puede determinar
ictericia, a !eces acentuada3 la consistencia del rgano es blanda, borde romo,
la superficie lisa y, como 'ec'o caracter%stico, es sensible a la palpacin.
9umento o disminucin de tama=o del '%gado en per%odos bre!es de tiempo es
caracter%stica del '%gado card%aco (hgado en acorden).
-
Esplenomegalia se obser!a en las ictericias 'emol%ticas y en las debidas a
enfermedad difusa del '%gado, especialmente crnicas (cirrosis 'ep#tica,
cirrosis biliar, 'epatitis crnicas). .n la 'epatitis aguda se palpa el ba(o
discretamente aumentado de tama=o y blando y en menos de un 208 de los
casos. 0escartada una ictericia 'emol%tica (ictericia acol/rica), la presencia de
esplenomegalia pr#cticamente descarta una ictericia obstructi!a y apoya el
diagnstico de una ictericia de causa 'ep#tica.
Btros signos fsicos concomitantes con la ictericia son de gran ayuda
diagnstica2 la presencia de ne!us aracniformes, circulacin colateral, palma
'ep#tica, ascitis, ginecomastia, etc., apoyan el diagnstico de da=o 'ep#tico
crnico. a palpacin de una !es%cula distendida e indolora apoya el
diagnstico de ictericia obstructi!a por c#ncer de la cabe(a del p#ncreas (signo
de Courvassier Terrier)3 la ausencia de dolor es el 'ec'o diferencial con la
!es%cula palpable de la colecistitis aguda, &ue es muy sensible.
.l prurito y los signos de rascado inclinan 'acia una ictericia colest#sica
(colestasis intraheptica por drogas, colestasis benigna del embarazo,
cirrosis biliar primaria) .n ocasiones, el prurito puede preceder por muc'o
tiempo (meses o a=os) a la ictericia (cirrosis biliar primaria). .n la colestasis
benigna del embara(o puede 'aber prurito sin ictericia e!idenciable
cl%nicamente.
a fiebre puede ser un s%ntoma inicial en la 'epatitis aguda !iral, pero en
nuestro medio es generalmente transitoria, siendo la e!olucin de la
enfermedad en la mayor%a de los casos afebril. a fiebre suele obser!arse en la
coledocolitiasis, formando parte del s%ndrome coledociano (ictericia, fiebre,
escalofr%os y dolor abdominal), especialmente cuando se agrega infeccin de
la !%a biliar (colangitis). 4ambin puede 'aber fiebre en la ictericia 'emol%tica,
en la neoplasia de la !%a biliar o p#ncreas y en la cirrosis 'ep#tica, as% como en
enfermedades infecciosas &ue se acompa=an de ictericia (sepsis, neumon%a,
infeccin urinaria, leptospirosis, etc.).
.l conjunto de datos semiolgicos &ue 'emos descrito, permite en un alto
porcentaje de los casos el diagnstico causal o etiolgico. 9s%, una ictericia
col/rica en un indi!iduo jo!en, precedido de un per%odo prodrmico, con
fiebre inicial transitoria, astenia, inapetencia, n#useas, etc., en el &ue se
comprueba 'epatomegalia de consistencia blanda y tal !e( esplenomegalia,
permiten el diagnstico de 'epatitis aguda. a ictericia col/rica &ue aparece
despus de un clico biliar apoya el diagnstico de coledocolitiasis,
;
especialmente si se acompa=a de fiebre y escalofr%os. :na ictericia insidiosa
en una persona de edad a!an(ada, con coluria, acolia y compromiso del estado
general, inclinar# 'acia una ictericia obstructi!a por c#ncer de la cabe(a del
p#ncreas.
Co debe ol!idarse &ue puede 'aber ictericia, generalmente le!e, en el curso de
enfermedades infecciosas como sepsis, neumon%a o infeccin urinaria, o como
complicacin de enfermedades infecciosas como fiebre tifoidea y paratifoidea,
mononucleosis infecciosa, citomegalo!irus, o por una enfermedad infecciosa
(ictero'emorr#gica). 4ambin puede dar ictericia el '%gado congesti!o y
presentarse en el s%ndrome de falla multisistmica del paciente &uir/rgico.
.l estudio de laboratorio se 'ar# para confirmar una 'iptesis diagnstica o
in!estigar la causa de una ictericia cuando no 'ay diagnstico. .n un gran
n/mero de casos el laboratorio 'ep#tico corriente (pruebas 'ep#ticas), aclara
el diagnstico. Btras !eces es necesario recurrir a una e"ploracin de
laboratorio especiali(ado, &ue, seg/n los casos incluyen e"#menes
'ematolgicos y serolgicos, marcadores !%rales para 'epatitis, ecograf%a
abdominal, tomograf%a a"ial computari(ada, resonancia magntica nuclear con
efecto colangiogr#fico, pancreatograf%a endoscpica, transparieto'ep#tica,
laparoscopia y biopsia 'ep#tica.
D
)9:S9S 0. ?)4.E?)?9
1 1. <or produccin aumentada de bilirrubina
? C 1emol%tica intra o e"tra!ascular (ictericias 'emol%ticas)
< B
. .ritropoyesis inefecti!a (ictericias deseritropoyticas)
E 2. <or alteracin de la captacin y conjugacin de bilirrubina en
F el 'epatocito.
?
) ?ctericia fisiolgica del recin nacido
? B o ictericia neonatal
E C .nfermedad de Ailbert
E G .nfermedad de )rigler*Cajjar
: :
C A
. 9
> 0
? 9
9
1
? ) +. <or alteracin en la e"crecin de bilirrubina conjugada
< B ?ctericia no colest#sicas
. C 0ubin Go'nson
E G ?ctericia colest#sicas
F : ?ntra'ep#ticas (por drogas, ictericia benigna
? A del embara(o, cirrosis biliar primaria)
9 ."tra'ep#tica (coldocolitiasis, distomatosis,
? 0 )a de !%a biliar, )a de la cabe(a de p#ncreas,
E 9 estenosis del coldoco).
E
:
F 4. <or enfermedad 'epatocelular
? 1epatitis agudas
C 1epatitis crnicas
. )irrosis 'ep#tica
>
?
9
6
BAL DE LOS RECUERDOS
4abla 1
CAUSAS NO ICTRICAS DE COLORACIN AMARILLENTA
DE LA PIEL (PSEUDOICTERICIAS
?nto"icacin p%crica2 Hrecuente 'ace dcadas, cuando el tratamiento tpico
de las &uemaduras e"tensas se 'ac%a con picratos.
?nto"icacin !an#dica .l !anadio es un elemento tra(a. <arece &ue a dosis no
fisiolgicas in'ibe la Ca*I 94<asa. <roduce
pseudoictericia por mecanismos a/n no claros.
4erapia con &uinacrina a &uinacrina (9tabrine J) fue usada como
antimal#rico en la ?? Auerra >undial. 5a no se emplea
por sus efectos colaterales2 psicosis t"ica, discrasias
sangu%neas, coloracin amarilla de la piel,
retinopat%as.
4erapia con no!oca%na 9ntibitico empleado como antiestafilocccico a
comien(o de la dcada de los ;0, en desuso por sus
efectos ad!ersos2 fiebre por antibiticos, alergias,
marcada leucopenia incluso mortal, pseudoictericia.
4erapia con acridina 9lcaloide de la brea de 'ulla empleado anteriormente
como antisptico tpico bajo la forma de acrifla!ina.
1ipercarotenemia Secundaria al consumo de grandes cantidades de
alimentos ricos en carotenoides. Co patolgicos.
1emocromatosis os depsitos de 'emosiderina tambin ocurren en la
piel y 'ay aumento concomitante de los de melanina
producindose el t%pico aspecto bronceado
(melanosis).
7
49F9 2
CORRELACI!" DE BRUGSC# E"TRE $ATRI%
CRO$&TICO ' LA (ATOGE"IA DE ICTERICIA
>atri( crom#tico 0enominacin <atogenia m#s frecuente
9marillo limn
?ctericia fla!%nica ?ctericia 1emol%tica
Eoji(o
?ctericia rub%nica ?ctericia 'epatocelular
@erde ?ctericia !erd%nica ?ctericia obstructi!a
temprana
@erde gris#ceo ?ctericia mel#nica ?ctericia obstructi!a tard%a
49F9 +
ETA(AS $ETODOL!GICAS E" EL ESTUDIO DEL (ACIE"TE
ICT)RICO
1. .tapa )l%nica
1.1. ?nterrogatorio
1.2. ."amen f%sico
2. .tapa Fiolgica
2.1 <aracl%nicos 'abituales2
)uadro 'em#tico
Citrogenados sricos
%pidos sricos2 colesterol
)ito&u%mico de orina
)oprolgico
2.2 <erfil 'ep#tico
9minotransferasas 94 9S4
Filirrubina total y fraccionada
Hosfatasas alcalinas
<rote%nas 4otales y fraccionadas
Aamma Alutamil 4ranspectidasa AA4< (diferencia una ele!acin de las
fosfatasas alcalinas de origen 'ep#tico de cual&uier otro origen2 seo o
placentario)
2.+ Eespuesta del 4iempo de <rotrombina a la !itamina I
2.4 >arcadores @irales
19@9g, anti*19@?g>, anti19@?gA, 1Fs9g, 1Fe9g,,1Fc9g, anti*1Fc,
anti*10@, anti*1.@, anti 1)@
2.- <ruebas 9utoinmunes
9nticuerpos 9ntimitocrondiales (99>)
9nticuerpos 9ntim/sculo liso (99>)
10
2.; >arcadores tumorales
9lfafetoprote%nas (9H<)
9nt%geno )arcinoembrionario (9).)
+. .tapa morfolgica
+.1 ?magenolog%a
+.2 .studios 'istopatolgicos
49F9 4
$EDICA$E"TOS $AS *RECUE"TE$E"TE I$(LICADOS
E" LA GE"ESIS DE ICTERICIA ' $ECA"IS$O
$EDIA"TE EL CUAL LA GE"ERA"
Arupo
farmacolgico
>edicamentos
citot"icos
(producen
'epatitis t"ica)
>edicamentos
colest#sicos
(producen
colestasis
intra'ep#tica)
>edicamentos de
accin mi"ta
9ntibiticos 9nfotericina F
)lindamicina
Ietocona(ol
>etronida(ol
B"acilina
Eifampicina
.ritromicina
4iabenda(ol
)loranfenicol
Citrofurantoina
4rimetroprim*
sulfa
Sulfa*
pirimetamina
<sicotrpicos )oca%na
9ntidepresi!os
tric%clicos
1aloperidol
4rimipramina
0ia(epam
9nticon!ulsi!ante
s
Hen%toina
Kcido !alproico
)arbama(epina
Henobarbital
9nestsicos .nfluorano
1alotano
>eto"ifluorano
9nalgsicos y
antiinflamatorios
9cetaminofn
0iclofenac
?buprofeno
?ndometacina
Salicilatos
0ifunisal
<enicilamina
<ropo"ifn
Sales de oro
9lopurinol
Capro"n
Henilbuta(ona
>edicamentos
/tiles en
cardiolog%a
9miodarona
0iltia(em
9lfametildopa
>e"iletina
)aptopril
)oumadin
4ia(idas
@erapamilo
9mirinona
0isopiramida
11
1idrala(ina
Cifedipina
<rocainamida
Luinidina
9ntineopl#sicos )isplatino
)iclosfosfamida
0acarba(ina
0o"orubicina
Hluorouracilo
>etotre"ate
4amo"ifn
@incristina
Fusulfan 9(atioprina
Btros 0isulfiram
5oduros
Kcido t#nico
@itamina 9
)imetidina
Eanitidina
49F9 -
A"A$"ESIS E" EL (ACIE"TE ICTERICO,
I"TERROGATORIO DIRIGIDO
1. Sntomas generales concomitantes
>alestar general
Su presencia indica 'epatitis !iral, ictericia inducida por el
alco'ol o medicamentos y c#ncer de p#ncreas.
Hiebre y escalofr%os
Se presenta en 'epatitis, ictericia por medicamentos y colecistitis.
9nore"ia
>#s frecuente en procesos infecciosos y malignos, menos
frecuente al comien(o de procesos obstructi!os puros.
<rdida de peso
.n cirrosis, alco'olismo y c#ncer
0olor 9bdominal
)aracter%stico de coledocolitiasis, presente en 'epatitis !iral y
medicamentosa
9rtritis o artralgias
9sociadas a procesos infecciosos, especialmente a 'epatitis !iral
<rurito
12
>uy frecuente en c#ncer de p#ncreas, ocasional en 'epatitis y
coledocolitiasis
.nfermedades concomitantes
?nsuficiencia card%aca responsable de ictericia por congestin
pasi!a 'ep#tica, enfermedades 'ematolgicas y del col#geno
susceptibles de acompa=arse de 'emlisis
)ambios en 'eces y orina
9colia y coluria, ambas presentes en ictericias obstructi!as y en
procesos inflamatorios 'ep#tico
2. Antecedentes patolgicos
?ctericia pre!ia
.n colelitiasis, 'epatitis crnica, ictericia inducida por el
embara(o
)olelitiasis
.n litiasis del coldoco
9nemia pre!ia
.nfermedades 'emol%ticas
3. Antecedentes quirrgicos
)irug%a biliar pre!ia
itiasis residual
Btra cirug%a reciente
?ctericia inducida por anestsicos
4. Antecedentes traumticos
1eridas, !enopunciones, tatuajes
.n 'epatitis F y 'epatitis )
. Antecedentes t!icos
."posicin laboral a 'epatoto"inas
>edicamentos
1epatitis t"ica, colestasis inducida por medicamentos
9lco'olismo
1epatitis alco'lica, cirrosis, pancreatitis
0rogadiccin
1epatitis F y )
". Cocin de contagio
)ontacto con personas ictricas
1epatitis 9, mononucleosis infecciosa, 'epatitis .
4ransfusiones recientes
1epatitis F, 'epatitis ), citomegalo!irus
@iajes
Kreas endmicas de 'epatitis F, 'epatitis 0, malaria
1+
#. Antecedentes $amiliares de ictericia
)rigler*Cajjar, Eotor, 0ubin*Go'nson
49F9 ;
I"S(ECCI!" GE"ERAL DEL (ACIE"TE ICT)RICO+
,-U) BUSCAR.
1. ?ctericia en escleras
0iagnstico diferencial de pseudoictericia
2. <alide(
9nemia 'emol%tica
+. 9delga(amiento
)arcinomatosis di!ersas
4. 1uellas de !enopunciones
Arupos de riesgo para 'epatitis F y )
-. .scoriaciones por rascado
<rurito por retencin de #cidos biliares en ictericias obstructi!as
;. <ete&uias o e&uimosis
9lteraciones de la coagulacin por trombocitopenia asociada a
'emlisis o por alteracin de la cascada de la coagulacin en
disfuncin 'ep#tica
D. infadenopat%as
?nfecciones !irales
6. 0olor en las pantorrillas
4rombosis !enosa profunda, trombo embolismo pulmonar
7. .!idencia de otra enfermedad
?)), condensacin pulmonar
14
49F9 D
E/&$E" *0SICO DIRIGIDO E" EL (ACIE"TE
ICT)RICO
1acia la b/s&ueda de estigmas perifricos y signos abdominales de disfuncin
'ep#tica y 'acia la b/s&ueda de signos de insuficiencia 'ep#tica
9) .stigmas perifricos de 'epatopat%a
1. 9ngioma en ara=as
2. .ritema palmar
+. Ainecomastia
4. )ontractura de 0upuytren
-. )recimiento parot%deo
;. 9trofia testicular
D. @ello p/bico y a"ilar raro
6. ."oftalmos
F) Signos abdominales de 'epatopat%a
1. 1epatomegalia
2. .splenomegalia
+. 9scitis
4. Soplos abdominales en #rea 'ep#tica o portal
-. >asas abdominales
;. @es%cula palpable
)) Signos de insuficiencia 'ep#tica
1. Hector 'ep#tico
2. 9steri"is
+. 4rastornos de conducta
4. )oma
-. Bligoanuria
)B>.C49E?BS2
1-
!rof "#c !ablo $ %abaleta !olo, &niversidad de Carabobo 'acultad de
Ciencias de la #alud #ede (ragua Escuela de "edicina )itremundo
Torrealba #emiologa EC* +,-
1;