Facultad de Medicina Humana Programa Profesional de Medicina Humana
Caractersticas de las evaluaciones por Responsabilidad Profesional en el Instituto de Medicina Legal Divisin Mdico Legal III Arequipa, 2005 2010
Presentado por la Bachiller en Medicina: Proyecto de Tesis para Optar el Titulo de Mdico-Cirujano.
Arequipa - Per 2010 2
I. PREMBULO Los problemas mdico legales de la prctica clnica se ven con una frecuencia cada vez mayor, como ya viene sucediendo en otros pases de Latinoamrica, donde pases como Brasil viven una epidemia de denuncias por malpraxis, cuyos ingredientes a decir de Eliane Showalter son la presencia de mdicos entusiastas (por lo que cometen errores), pacientes infelices y vulnerables, y el apoyo de un entorno cultural y socioeconmico favorable (1), ingredientes que tambin se encuentran en el Per. El Instituto de Medicina Legal Leonidas Avendao Ureta, como ente rector de la Medicina forense en el Per, tiene a su cargo la ingrata tarea de participar en la evaluacin de casos de denuncias por malpraxis y responsabilidad mdica que llegan al Ministerio Pblico como parte del proceso de la denuncia tanto civil como penal. En ese sentido, los peritos mdicos tienen la responsabilidad de revisar retrospectivamente los errores o vicios cometidos por otros colegas mdicos y por otros profesionales de la salud, dando dictmenes que servirn al administrador de justicia para la toma de decisiones que finalmente conducirn a confirmar o descartar la existencia de un problema de malpraxis profesional. La Divisin Mdico Legal III del Instituto de Medicina Legal de Arequipa tiene a su cargo la revisin de expedientes por denuncias de malpraxis no slo del mbito de la Provincia de Arequipa, sino tambin de otros departamentos de la regin Sur del pas, pero no se ha realizado un estudio sistemtico de las causas que motivan la denuncia respectiva, ni las caractersticas clnicas que rodean al acto mdico cuestionado, ni los resultados de la evaluacin realizada por los peritos mdicos en diferentes reas. 3
Motivados por haber presenciado casos dramticos de denuncias por responsabilidad profesional durante la realizacin del internado, surgi el inters por conocer la realidad de este problema en nuestro medio, y no encontramos estudios relacionados a las denuncias por responsabilidad mdica o profesional en el mbito local ni nacional, lo que motiv el inters para la realizacin de esta investigacin. Los resultados de la presente investigacin contribuirn a detectar reas del quehacer mdico con mayor riesgo de presentar denuncias por malpraxis y las causas que con ms frecuencia motivan estas denuncias, para que los profesionales de la salud que laboran en estas reas guarden mayor atencin en su desempeo profesional.
II. PLANTEAMIENTO TEORICO 1. Problema de investigacin 1.1. Enunciado del Problema Cul es la frecuencia y las caractersticas de los peritajes por responsabilidad profesional en el Instituto de Medicina Legal Leonidas Avendao Ureta Divisin Mdico Legal III Arequipa, en el periodo 2005 2010?
1.2. Descripcin del Problema a) rea del conocimiento rea general: Ciencias de la Salud rea especfica: Medicina Humana Especialidad: Medicina legal 4
Lnea: Responsabilidad profesional
b) Anlisis de Variables Variable Indicador Unidad / Categora Escala Edad del paciente Registro clnico Aos De razn Sexo del paciente Registro clnico Varn, mujer Nominal Especialidad mdica rea de atencin del paciente Medicina, Ciruga, Pediatra, Gineco- obstetricia, anestesiologa, etc Nominal Tipo de responsabilidad Omisin o comisin de actos Impericia, imprudencia, negligencia, inobservancia de normas Nominal Imputado Grupo profesional Mdico, enfermera, obstetriz, otro Nominal
c) Interrogantes bsicas 1) Cul es la frecuencia de evaluaciones por responsabilidad profesional realizadas en el Instituto de Medicina Legal Leonidas Avendao Ureta Divisin Mdico Legal III Arequipa, en el periodo 2005 2010? 2) Cules son los tipos de Responsabilidad Profesional evaluados en el Instituto de Medicina Legal de Arequipa, en el periodo 2005 2010? 3) Cules son las caractersticas clnicas que rodean al acto mdico 5
cuestionado identificadas en pericias realizadas en el Instituto de Medicina Legal de Legal de Arequipa, en el periodo 2005 2010? 4) Cules son las especialidades mdicas y de la salud implicadas en las investigaciones por responsabilidad profesional en el Instituto de Medicina Legal de Arequipa, en el periodo 2005 2010?
d) Tipo de investigacin: Se trata de un estudio documental. e) Nivel de investigacin: Se trata de un estudio observacional, retrospectivo y transversal.
1.3. Justificacin del problema El presente estudio busca conocer la frecuencia y las caractersticas de los peritajes por responsabilidad profesional realizados en el Instituto de Medicina Legal de Arequipa, en el periodo 2005 2010. No hemos encontrado estudios similares en nuestro medio o a nivel nacional, lo que hace a nuestro estudio original. Tiene relevancia cientfica, ya que pone en el tapete la comisin de errores en la prctica mdica y en la atencin de salud motivada por factores diversos pero pocas veces mencionda. Tiene relevancia prctica ya que permitir identificar las circunstancias que rodean hechos denunciados como problemas de responsabilidad profesional, 6
para poder prevenirlos en el futuro, evitando problemas de denuncias legales por este tipo de problemas, lo que redunda en su relevancia social. El estudio es contemporneo ya que los casos de denuncias por responsabilidad profesional son cada vez ms frecuentes. El estudio es factible de realizar por su diseo retrospectivo y por contar con un sistema informtico de registro de documentos periciales codificado en el Instituto de Medicina Legal. Adems de satisfacer la motivacin personal de realizar un estudio en el rea de la medicina legal, lograremos una importante contribucin acadmica al campo de la medicina, y por el desarrollo del proyecto en el rea de pregrado en medicina, cumplimos con las polticas de investigacin de la Universidad en esta etapa importante del desarrollo profesional. 7
2. MARCO CONCEPTUAL 2.1. EJERCICIO DE LA MEDICINA. Durante el ejercicio de la Medicina, hay momentos en donde el Mdico debe tomar decisiones trascendentales, en especial en las situaciones de vida o muerte de un paciente; en stas circunstancias el mdico no se detiene a preguntarse si lo que se propone realizar pueda entraar consecuencias legales, puesto que al hacerlo podra convertirse en un letal freno, que en ltima circunstancia slo perjudicara al paciente. Sin embargo, el mdico puede cometer errores, los mismos que no sern reprochables tica y legalmente-, si ha tratado al paciente con los medios adecuados, con los conocimientos actuales y siguiendo las normas que su deber le imponen. Aqu podra surgir una duda: Ha extremado realmente los medios adecuados?, Una sospecha puede justificar una denuncia judicial?. Uno de los derechos inherentes al ser humano es el Derecho a la Salud, que con mucha frecuencia se lo confunde con un Derecho a la Curacin, pues el paciente cree que el derecho al Tratamiento debe involucrar necesariamente un resultado positivo. En las actuales circunstancias y ante la proliferacin de denuncias por MALPRAXIS NEGLIGENCIA, es necesaria una adecuada profilaxis para prevenir un gran nmero de estas acciones y evitar la tendencia creciente, que le quitar al mdico toda voluntad de asumir responsabilidades, impulsndolo a pasarle la "carga" a otro, "para evitar o para salvar la responsabilidad"; pues si las cosas continan as se contribuir a desarrollar una "Psicosis de Miedo" y una tendencia a mezclar riesgos legales con riesgos legtimos. Quin puede negar que existen errores que parecen criminales nicamente a los ojos de quien nunca han estado en situacin de 8
cometerlos y que por lo tanto no pueden entenderlos?. Esto no implica eludir la responsabilidad sino por el contrario, afirmar que el ejercicio de la medicina significa un riesgo, pero un riesgo que tiene doble presupuesto de sustentacin: tico y cientfico, que protegern al mdico de reclamos temerarios (2). La proteccin Jurdica de la Salud y el respeto a la Dignidad Humana son las coordenadas bsicas que regulan las cuestiones comprendidas dentro de la Responsabilidad Mdica. La Organizacin Mundial de la Salud define la Salud como "un estado de completo bienestar fsico, mental y social" y no solamente como la ausencia de enfermedad o de invalidez. El BIENESTAR implica la adaptacin integral del medio fsico, biolgico y social en que el individuo vive y realiza sus actividades. Ambos, Salud y Bienestar deben gozar de la Proteccin del Estado y del Derecho Peruano. La Salud es un bien jurdico protegido por el Estado y Derecho Peruano en un doble aspecto: a) Como un bien jurdicamente tutelado: En el sentido de que todo dao que se produzca en la salud del individuo ser sancionado desde el campo del Derecho Penal y reparado o indemnizado en el plano Civil. b) Como valor: Frente al cual el Estado debe organizar y/o fiscalizar un sistema de prevencin, tratamiento y rehabilitacin, en los supuestos que la salud se altere por factores personales, socio ambientales, laborales, etctera. La PRAXIS MDICA, se fundamenta sobre el conocimiento de las ciencias mdicas. El primer aspecto surge de la relacin mdico paciente y el segundo se 9
inicia con la Universidad a los que se agrega el Post Grado, labor del Colegio Mdico del Per y de la Sociedad Mdica respectiva. Cuando se violen las normas del adecuado ejercicio profesional queda configurada la MALPRAXIS, la cual se define como la "omisin por parte del Mdico, de prestar apropiadamente los servicios a que est obligado en su relacin profesional con su paciente, omisin que da como resultado cierto perjuicio a ste", o tambin "cuando el mdico a travs de un acto propio de su actividad, y en relacin causal y con culpa produce un dao determinado en la salud de un individuo"; es decir consta de dos partes (3): El mdico deja de cumplir con su deber. Causa un perjuicio definido al paciente. Por tanto, el no ceirse a las normas establecidas (originando un perjuicio) hace al mdico responsable de su conducta y de los daos que ocasiona.
2.2. RESPONSABILIDAD MDICA. 2.2.1. Definicin de Responsabilidad (4). Etimologa: Del latn respondeo dere, responder, contestar de palabra o por escrito. Estar colocado en frente o en la parte opuesta. Reclamar, comparecer. Concepto: Es la calidad o condicin de responsable y la obligacin de reparar y satisfacer por si mismo o por otro, toda prdida, dao o perjuicio que se hubiera ocasionado; ello implica aceptar las consecuencias de un acto realizado con capacidad (discernimiento), voluntad (intencin) y dentro de un marco de libertad. 10
Elementos de Responsabilidad. Accin (u omisin) voluntaria (o involuntaria) productora de un resultado daoso. Antijuridicidad: Desde el acto ilcito hasta el incumplimiento contractual o la violacin de una obligacin.
a. Responsabilidad Profesional: Cuando el profesional por dolo, imprudencia, negligencia, etc. Ocasiona un dao en la persona que ha requerido sus servicios. La Responsabilidad del Mdico se inicia con el Juramento (de la Declaracin de Ginebra, 1948) de un buen desempeo de la profesin y desde la inscripcin en el Colegio Profesional (C.M.P.) y en relacin con el cliente (paciente) que es de naturaleza contractual; existiendo deberes comunes para la mayora de profesiones, como son: Deber de Lealtad, Secreto Profesional e Indemnizacin del dao que hubiera ocasionado. La responsabilidad mdica es una variedad de la responsabilidad profesional. b. Responsabilidad Jurdica. Es la obligacin de las personas imputables de dar cuenta ante la justicia de los actos realizados contrarios a la ley y sufrir las consecuencias legales.
2.2.2. Responsabilidad Mdica (4, 5). Definicin: Es la obligacin de los mdicos, de dar cuenta ante la sociedad por los actos realizados en la prctica profesional, cuya naturaleza y resultados sean 11
contrarios a sus deberes, por incumplimiento de los medios y/o cuidados adecuados en la asistencia del paciente; pudiendo adquirir a veces, relevancia jurdica. Medios: Defectuoso examen del paciente. Errores groseros de diagnstico y tratamiento. Daos causados por uso indebido (o en mal estado) de objetos (aparatos e instrumental) y medicamentos. Omisin de pautas esenciales para el diagnstico de una enfermedad. Falta de control hacia los auxiliares del mdico y los daos que los mismos puedan culposamente ocasionar.
2.2.3. Tipos de Responsabilidad Mdica (4). De acuerdo al fuero: 1. Responsabilidad Civil: Deriva de la obligacin de reparar econmicamente los daos ocasionados a la vctima. 2. Responsabilidad penal: Surge del inters del Estado y de los particulares, interesados en sostener la armona jurdica y el orden pblico; por lo que las sanciones (penas) son las que impone el Cdigo penal (prisin, reclusin, multa, inhabilitacin). De acuerdo a la Tcnica Jurdica: 1. Responsabilidad Objetiva: Es la que surge del resultado daoso, no 12
esperado, que el accionar del mdico puede provocar, independientemente de la culpa que le cabe. 2. Responsabilidad Subjetiva: Es la que surge de la subjetividad del mdico, puesta al servicio de una determinada accin penada por Ley, (por ejemplo abortos, certificados falsos, violacin del secreto profesional). 3. Responsabilidad Contractual: Es la que surge de un contrato, que no necesariamente debe ser escrito (puede ser tcito o consensual), cuyo incumplimiento puede dar lugar a la accin legal. 4. Responsabilidad Extracontractual: Es la que no surge de contrato previo. Se le conoce como Aquiliana (Lex Aquilia). Su aplicacin en el campo mdico es excepcional (por ejemplo asistencia mdica inconsulta por estado de inconsciencia o desmayo, alienacin mental, accidente, shock). En otras palabras: La Responsabilidad Mdica significa la obligacin que tiene el mdico de reparar y satisfacer las consecuencias de sus actos, omisiones y errores voluntarios o involuntarios, dentro de ciertos lmites y cometidos en el ejercicio de su profesin. Es decir, el mdico que en el curso del tratamiento ocasiona por culpa un perjuicio al paciente, debe repararlo y tal responsabilidad tiene su presupuesto en los principios generales de la Responsabilidad; segn los cuales todo hecho o acto realizado con discernimiento (capacidad), intencin (voluntad) y libertad genera obligaciones para su autor en la medida en que se provoque un dao a otra persona. 13
2.2.4. Culpa Mdica (4, 6-8). Definicin.- Es una infraccin a una obligacin preexistente fijada por Ley o por el contrato. Delimitacin.- Segn Maynz: Dolo: Hay intencin deliberada, es decir, cuando la previsin del resultado como seguro, no detiene al autor. Por ejemplo: Aborto, Certificado falso. La Responsabilidad es plena. Culpa: Falta necesariamente la intencin de daar, pero hay una negligencia, desidia, impericia, falta de precaucin o de diligencia, descuido o imprudencia, que produce perjuicio a otro o que frustra el incumplimiento de una obligacin, y debe ser imputada a quien la causa. Caso Fortuito: Los hechos son extraos al hombre, ocurren por azar, es decir, es una consecuencia extraordinaria o excepcional de la accin. El mdico no ha previsto el resultado porque ste no era previsible, por lo tanto no puede serle imputado. "El no haber previsto la consecuencia daina separa a la culpa del dolo, el no haberla podido preveer separa el caso fortuito de la culpa".
a. Tipos.- 1) Culpa Inconsciente: Es la falta de previsin de un resultado tpicamente antijurdico, que pudo y debi haberse previsto al actuar (ha obrado con 14
negligencia o imprudencia pero no imaginndose el resultado delictuoso de su accin). 2) Culpa Consciente: Es la previsin de un resultado tpicamente antijurdico pero que se confa evitar, obrando en consecuencia (es decir, prevee el resultado de su acto pero confa en que no ha de producirse; la esperanza de que el hecho no ocurrir, la diferencia del DOLO). 3) Culpa Profesional: Es cuando se han contravenido las reglas propias de una actividad, o sea hubo falta de idoneidad, imprudencia o negligencia. 4) Culpa Mdica: Es una especie de culpa profesional.
b. Formas de Culpa Mdica 1) IMPERICIA: Del latn IN: privativo, sin; y PERITIA: Pericia. Es la falta total o parcial, de conocimientos tcnicos, experiencia o habilidad en el ejercicio de la medicina. Es decir, es la carencia de conocimientos mnimos o bsicos necesarios para el correcto desempeo de la profesin mdica. Relaciones: Impericia yTeraputicas peligrosas: El uso de teraputicas peligrosas en algunas afecciones, requiere la adecuada preparacin del profesional. Impericia y Ciruga: La muerte del paciente o la existencia de secuelas de diversos tipos son causa de responsabilidad mdica. Son elementos de valoracin: - El riesgo operatorio y la oportunidad de realizacin. 15
- Diagnstico pre-operatorio. - Tcnica usada, sin perjuicio del carcter personal de acuerdo con la experiencia propia del cirujano. - Los recaudos previos a la operacin: hospitalizacin, exmenes pre- operatorios (Tiempo de coagulacin y sangra, VDRL, HIV, etc.)., existencia de otras afecciones, posibilidad de anomalas anatmicas, alergias, antisepsia, etc. - Cuidados post-operatorios.
Impericia y Anestesiologa: Puede ocasionar desde parlisis o paresias hasta la muerte del paciente. La mayora de problemas se presentan con las anestesias raqudeas (intra o peridurales). Son elementos de valoracin: - Conocimiento anatmico correcto. - Correcto conocimiento de las envolturas medulares y anexos. - Modo de accin de los anestsicos y lugar en que bloquear los impulsos sensitivos. - Factores que regulan la anestesia: Lugar, volumen, posicin del paciente, rapidez de aplicacin, disminucin de la presin arterial, influencia sobre los msculos respiratorios, etc., conocimiento de posibles complicaciones: puncin de vasos sanguneos, hipertensin grave, reaccin txica, parlisis. 16
Impericia y error. Errores de diagnstico debido a: - Ignorancia - Errores groseros de apreciacin. - Examen insuficiente del enfermo. - Equivocaciones inexcusables. No hay responsabilidad por un error diagnstico: - Ante un caso cientficamente dudoso. - Por guiarse opiniones de especialistas. - Cuando no se demuestra ignorancia en la materia.
Errores de tratamiento en cuanto a la: - Administracin de un producto que no es de eleccin. - Dosis o vas inadecuadas o indebidas. Incriminacin: - Previsibilidad del resultado. Se reprime no la incapacidad genrica del autor, sino el hecho de emprender acciones para las cuales el mdico "se saba incapaz" (imprudencia) o "se deba saber incapaz" (negligencia".
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2) IMPRUDENCIA. De latn IN: Privativo, sin y PRUDENTIA: prudencia. Es realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones; es decir, es la carencia de templanza o moderacin. O tambin, la conducta contraria a la que el buen sentido aconseja, emprender actos inusitados fuera de lo corriente, hacer ms de lo debido; es o implica una conducta peligrosa. Es la violacin activa de las normas de cuidado o cautela que establece la prudencia, actuando sin cordura, moderacin, discernimiento, sensatez o buen juicio. En el sentido estricto se identifica con el conocimiento prctico y por lo tanto idneo y apto para la realizacin del acto mdico (experiencia, comprensin del caso y claridad). Ejemplos: Transfundir sangre sin establecer el grupo sanguneo, HIV, VDRL, hepatitis, etc. Dejar gasa o instrumental en la cavidad abdominal. Realizar un acto innecesario (histerectoma abdominal con apendicectoma profilctica). Transmitir enfermedades contagiosas, por el mdico o el instrumental (TBC, sfilis, SIDA). Hacer operaciones o amputaciones con diagnstico de cncer con slo el examen clnico.
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3) NEGLIGENCIA: De latn NEGLIGO: descuido y NEC LEGO: dejo pasar. Es el descuido, omisin o falta de aplicacin o diligencia, en la ejecucin de un acto mdico. Es decir, es la carencia de atencin durante el ejercicio mdico. Puede configurar un defecto o una omisin o un hacer menos, dejar de hacer o hacer lo que no se debe. Es no guardar la precaucin necesaria o tener indiferencia por el acto que se realiza. La negligencia es sinnimo de descuido y omisin. Es la forma pasiva de la imprudencia y comprenden el olvido de las precauciones impuestas por la prudencia, cuya observacin hubiera prevenido el dao. Ejemplos: No sujetar al paciente a la mesa de operaciones o camilla. Examen mdico insuficiente, en ingesta de sustancias txicas. Falta de proteccin en la aplicacin de radioterapia. No controlar al paciente en el post-operatorio. No advertir efectos colaterales de un determinado tratamiento. No informar al paciente o familiares sobre su enfermedad o pronstico. En transplantes, no informar al donante y receptor sobre los riesgos, secuelas, evolucin previsible y limitaciones resultantes. Abandonar al enfermo (guardia, emergencia o huelga). No controlar con regularidad y a cortos intervalos, la temperatura de la incubadora, el respirador artificial, etc. 19
Dar de alta a un paciente con fractura, sin ordenar una radiografa de control. No ordenar la biopsia ante una sospecha de cncer. Negarse a atender a un paciente en caso de emergencia. Atender un parto sin control del estado del feto. Olvidar el retiro de gasas o instrumental en intervenciones quirrgicas. No indicar las pruebas de sensibilidad. Omisiones, defectos y falta de evoluciones cronolgicas completas. No dejar constancia escrita sobre autorizaciones, alergias, interconsultas, exmenes auxiliares solicitados, tratamiento instituido. No atender al paciente (huelga). No concurrir a un llamado. No esperar en casos graves, el relevo por otro mdico. Falta de aplicacin de sueros o vacunas, ulteriores a heridas contaminadas. La imprudencia y la negligencia suelen ser las caras de una misma moneda. Por ejemplo: Indicar PNC (imprudencia) sin haber realizado previamente la prueba de sensibilidad (negligencia). Dejar instrumental (imprudencia) y no sacarlos (negligencia). 20
Hacer un legrado uterino (imprudencia) sin vigilar el estado de la paciente, ni dar aviso al familiar o persona responsable (negligencia), y autorizar el alta si "se siente mejor" constituyndola en juez (Mdico) de su propio estado (imprudencia).
El fundamento de la incriminacin en Imprudencia y Negligencia es la IMPREVISIN por parte del mdico de un resultado previsible. "La responsabilidad llega hasta donde alcanza la previsibilidad".
4) INOBSERVANCIA DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS: Es una forma de accin culposa que se configura cuando, existiendo una exigencia u orden verbal o escrita, dispuesta con fines de prevencin de un dao y ordenado por un superior responsable, el subalterno no le da cumplimiento, generando un dao al paciente. Puede circunscribirse a la esfera administrativa si no ocasiona dao al paciente.
Ejemplos: Omisin o defecto en la confeccin de la Historia Clnica. Realizar el Interno o Residente actos no autorizados o sin la debida supervisin. Recetar productos milagrosos o no autorizados. Abandonar el centro laboral sin autorizacin. 21
Abandono de guardia. No obtener la autorizacin del paciente o familiares en casos quirrgicos. No fiscalizar las tareas del personal auxiliar, que debe cumplir con las indicaciones dadas por el mdico. Abandonar sin dejar sustituto, incubadoras o pacientes graves.
Incriminacin: Surge de la actitud de indiferencia o desprecio.
CAUSALIDAD: Para ser incriminado judicialmente debe existir una relacin causa efecto (mdico dao o muerte), que debe ser directa, prxima y principal del resultado. "El mdico no quiere la consecuencia daosa pero si quiere obrar imprudentemente o con negligencia". Ejemplos: Realizar actos positivos o negativos que provoquen dao. Omisin o no aplicacin del tratamiento adecuado que priva al enfermo de su posibilidad de curacin. Falta de rapidez en una intervencin quirrgica o mdica (hemorragia o infeccin): No operar por no haber hecho el depsito de la garanta estipulada en el reglamento.
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Se considera tambin los riesgos que provienen, unas veces de su propio ejercicio, riesgos conscientemente asumidos por quienes se someten a ellos, y otras veces, de reacciones anormales e imprevistas del propio paciente que, en el estado actual de la ciencia, aunque pudieran preveerse son difcilmente evitables. Cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y en pleno conocimiento de las cosas, mayor ser la obligacin que resulta de las consecuencias posibles de los hechos. No hay delito si el dao o la muerte se producen por culpa de la propia vctima o de terceros. Donde se han adoptado todas las precauciones, no se puede reprochar penalmente negligencia, no obstante el resultado daoso.
5) IATROGENIA: De griego IATROS: mdico (curar) y GENOS: origen. Es el dao en el cuerpo o en la salud del paciente, causado por el mdico a travs de sus acciones profesionales, conductas o medios diagnsticos, teraputicos, quirrgicos, psicoteraputicos, etc., y que este dao o resultado indeseado no le es imputable jurdicamente. Es decir, la iatrogenia es el resultado nocivo que no deriva de la voluntad o culpa del mdico en la produccin del dao, sino es producto de un hecho imprevisto (o mejor imprevisible) que escapa a toda posibilidad de ser evitado por los medios habituales o normales de cuidado individual o colectivo. Ejemplos: Dao por un medicamento considerado inofensivo. 23
Ulcera duodenal aguda generada por la administracin de dosis altas de corticoides, siendo este el tratamiento indicado. Incompetencia cervical uterina en los casos de conizacin. Secuela de biopsias, que determinan abortos a repeticin en mujeres jvenes. Formacin de queloides.
2.3. RESPONSABILIDAD MDICA Y CONSENTIMIENTO INFORMADO (4, 9, 10) El deber de informacin se encuentra presente a lo largo de la relacin entre mdico y paciente, lo cual denota una de las caractersticas distintivas de esta forma de contrato frente a otros tipos. Para que el mdico pueda proporcionar una informacin que sea la necesaria y a su vez suficiente y veraz, es necesario que el mismo haya realizado previamente los exmenes adecuados dentro de la fase del diagnstico. En esta fase, es deber del profesional de la salud, realizar un diagnstico serio del estado de salud del paciente, en el cual se precise el cuadro clnico correspondiente para que aquel, empleando sus conocimientos, lo informe suficientemente sobre la situacin. Durante la denominada etapa precontractual, el deber de informacin adquiere una especial trascendencia en tanto que constituye el presupuesto para que el paciente pueda dar su consentimiento a la realizacin del acto mdico. Una vez perfeccionado el acto jurdico que da origen a la relacin mdico-paciente, el deber 24
de informacin de parte del primero hacia el segundo se extiende en lo relacionado con la aceptacin del tratamiento o plan mdico que sobre l sea necesario aplicar. As, realizado el diagnstico en el cual el mdico consigna sus apreciaciones sobre el estado de salud del paciente, aqul se encuentra en la obligacin de drselo a conocer ste. Posteriormente, el profesional de la salud debe informarle sobre el tratamiento o intervencin que, de conformidad con el criterio que se ha formado dentro de la etapa del diagnstico y aplicando las mximas de la ciencia, considere adecuado para el estado de salud del paciente, quien a su vez puede aceptar, o por el contrario, negarse a someterse al mismo. En ningn caso, el mdico puede obligar al paciente a someterse a determinado tratamiento o intervencin. Consideramos que, adicionalmente, el mdico debe informar al paciente sobre las consecuencias que comportaran para su salud en el evento en que decida no someterse al tratamiento sin que con ello se est realizando ningn tipo de constreimiento en su contra. El acto mdico comprende las siguientes etapas: - El diagnstico - La informacin - El consentimiento - El tratamiento - El postratamiento A su vez, dentro de estas etapas pueden incurrirse en faltas al deber de informacin de la siguiente manera: 25
a) En el diagnstico, la informacin y el consentimiento: Realizado el diagnstico por parte del mdico, ste tiene el deber de informar al paciente sobre su estado de salud, la terapia a aplicar, los efectos que la misma conlleva, las consecuencias de no someterse al tratamiento y los riesgos de lo anterior. En esta etapa, existir falta mdica cuando el profesional de la salud, conociendo la informacin, no se la brinda al paciente o a sus representantes, o prescinde de obtener el consentimiento del mismo o de las personas autorizadas por la ley para otorgarlo. Como consecuencia de esta omisin, el mdico responder por los daos que sean consecuencia del acto mdico no consentido. b) En el tratamiento y en el postratamiento: Obtenido el consentimiento del paciente o sus representantes, por parte del mdico, este procede a realizar la intervencin sobre el cuerpo de aqul. Si estando en curso intervencin, el mdico se percata de la necesidad de realizar otro procedimiento, debe obtener el consentimiento de los representantes legales del paciente salvo que se trate de una urgencia, caso en el cual podr prescindir del mismo en aras de preservar su salud. Si en la etapa posterior a la intervencin fuere necesaria la realizacin de alguna terapia adicional, el mdico debe nuevamente informar al paciente sobre la misma con todos los requisitos para el consentimiento informado, y obtener su aquiescencia al respecto (11).
El consentimiento otorgado por terceros Si bien el destinatario natural del deber de informacin como se fundament anteriormente- es el paciente, en determinados eventos obtener el consentimiento del 26
mismo puede ser imposible, por lo que la ley faculta al mdico a intervenir sin la aquiescencia del afectado o sus representantes legales, o por el contrario, siendo posible, la ley no le da validez al asentimiento de determinadas personas. Es necesario en estos eventos distinguir dos hiptesis. En primer lugar, aquellos eventos en que si bien el paciente no puede, o pudiendo dar su asentimiento, la ley le desconoce toda validez al mismo, pero en los que es necesario obrar con el consentimiento de terceros que obrarn como representantes legales29 del paciente, y en segundo lugar, aquellos eventos en los que es imposible contar con el consentimiento ya sea del paciente o de terceros que puedan obrar como sus representantes, por lo que la Ley exime al mdico del deber relacionado con proceder slo cuando se cuente con el consentimiento del afectado o sus representantes. Dentro del primer caso encontramos aquellos eventos en los que el paciente se encuentra en situacin de inconsciencia, pero no se trata de una urgencia, y el caso de los incapaces por va de ley, como sucede con los menores, los dementes y los enajenados mentales, entre otros. Es necesario reiterar, que en estos eventos, la ley prescinde del consentimiento del paciente, dado que el mismo lo deben otorgar sus representantes legales, y se erige en requisito indispensable para el perfeccionamiento del acto jurdico. En el segundo caso, encontramos las situaciones de urgencia. En sta, y a diferencia de lo que acontece en la hiptesis anterior, la ley prescinde del requisito del consentimiento y as mismo del deber de informacin que recae en el mdico, en aras de salvar la vida del paciente. Esquemticamente podramos representarlo de la siguiente manera: 27
- Eventos en que el paciente no otorga su consentimiento a. Por incapacidad (necesita consentimiento). Menores de edad. Incapaces de ley. b. Por tratarse de una situacin de urgencia (no necesita consentimiento).
Jurdicamente, la regla general es la capacidad. As, la generalidad de las personas que conforman una comunidad que se rige por unas normas de conducta cuentan con la posibilidad de obligarse y que ello surta efectos jurdicos. La excepcin a la citada regla general, la constituye la incapacidad, en la que la ley considera que determinadas personas no tienen la capacidad para obligarse, ya sea por que los considera inmaduros como en el caso de los menores, en el cual le otorga validez solo a algunos actos jurdicos que estos realizan, como el matrimonio- o por cuanto se encuentran en alguna situacin que les impide manifestar vlidamente su consentimiento.En estos eventos, los representantes legales del incapaz obran por el mismo teniendo la facultad para tomar decisiones que afecten a sus representados, como sucede en el campo del derecho mdico, en el que pueden asentir actos sobre la integridad corporal de su representado. En el caso de los incapaces, el derecho a recibir la informacin con el correlativo deber de informacin por parte del mdico- recae en cabeza de sus representantes legales, quienes sern los llamados a tomar la decisin que corresponda sobre el cuerpo de su representado. 28
3. ANALISIS DE ANTECEDENTES INVESTIGATIVOS No hemos encontrado estudios relacionado a nivel local ni nacional.
A nivel internacional 3.1. Autor: CARLES, M. Ttulo: Responsabilidad por una prctica mdica inadecuada: una perspectiva econmica. Fuente: Gac Sanit 2003, vol.17, n.6: pp. 494-503. Resumen: Los cambios en la organizacin de las instituciones sanitarias y el incremento del nmero de denuncias por mala praxis de los ltimos aos han puesto de relieve la necesidad de estudiar el concepto de responsabilidad mdica y su repercusin en la provisin de asistencia sanitaria. Hasta el momento, el debate se ha centrado bsicamente en los aspectos legales. Sin embargo, falta discutir sus implicaciones econmicas. Este trabajo revisa las investigaciones que han realizado un anlisis econmico del tema. Nuestro anlisis sugiere que, debido a las caractersticas del mercado sanitario, deben utilizarse los modelos propuestos por la economa de la informacin en el anlisis econmico formal, pero conviene plantear hiptesis alternativas para adaptar dichos modelos a la especificidad de los distintos sistemas sanitarios.
3.2. Autor: LVAREZ GONZLEZ F, HIDALGO SALVADOR E, SNCHEZ DEL CASTILLO D y GARCA PREZ H. Ttulo: Estudio retrospectivo de las denuncias por malpraxis mdica en la provincia de Mlaga. 29
Fuente: Cuad Med Forense 2007; 13(47):9-19 Resumen: El propsito de este estudio es recopilar los datos que desde nuestro punto de vista son ms relevantes, de los existentes en los archivos del IML de Mlaga, correspondientes a las denuncias por malpraxis en esta provincia. Destacan por especialidades en primer lugar Traumatologa, seguida de Ciruga, Medicina General y Urgencias, as como Ginecologa y Obstetricia, encontrado que las especialidades que deben garantizar el resultado, como Ciruga Plstica u Odontologa, representan un porcentaje mnimo de las denuncias estudiadas. No se aprecia ningn papel protector de la asistencia mdica en el marco del sector privado sobre la pblica, a la vista los resultados obtenidos. En la mayora de casos, los Informes Mdico Forenses no slo son adecuados para la resolucin de estos casos sino adems imprescindibles, bien porque son los nicos, o porque entran directamente en el fondo de la actuacin mdica motivo de estudio, sin dejar mucho margen para las interpretaciones.
3.3. Autor: SZALADOS CE. Ttulo: Legal issues in the practice of critical care medicine: A practical approach. Fuente: Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 2 (Suppl.) S44-58 Resumen: La unidad de cuidados intensivos se caracteriza por pacientes gravemente enfermos que a menudo sucumben a su enfermedad, a pesar de complejas terapias modernas y los mejores esfuerzos de los equipos de atencin especializada. A pesar de cuidados intensivos no es histricamente caracterizada como una especialidad mdica de alto riesgo con respecto a los litigios, la 30
urgencia, la complejidad y la naturaleza invasiva de los cuidados intensivos unidad de cuidados aumenta claramente la exposicin al riesgo legal. En cambio, la prctica de la medicina es cada vez ms afectados por la regulacin gubernamental, las presiones sociales y las expectativas del pubis. Ley regula las interacciones entre el gobierno, instituciones y particulares. Por lo tanto, en un momento en la prctica de la medicina se est convirtiendo cada vez ms compleja, los mdicos y otros proveedores de atencin mdica tambin se enfrentan a crecientes retos administrativos y jurdicos. Por lo tanto, es imperativo que los mdicos desarrollan una comprensin bsica de la ley sustantiva y de procedimiento: en primer lugar, por lo que sus prcticas pueden ser ms especfico y gratificante y menos miedo a lo desconocido, en segundo lugar, que podamos trabajar de manera proactiva para minimizar el riesgo jurdico; en tercer lugar, para que podamos mejorar la comunicacin con los gestores de riesgos, abogados y compaas de seguros y, por ltimo, de manera que podemos comprender mejor y participar en el desarrollo futuro de la poltica jurdica, legal, reglamentario, y el pblico.
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4. Objetivos 4.1. General Conocer la frecuencia y las caractersticas de los peritajes por responsabilidad profesional en el Instituto de Medicina Legal Leonidas Avendao Ureta Divisin Mdico Legal III Arequipa, en el periodo 2005 2010.
4.2. Especficos. a. Describir la frecuencia de evaluaciones por responsabilidad profesional realizadas en el Instituto de Medicina Legal Leonidas Avendao Ureta Divisin Mdico Legal III Arequipa, en el periodo 2005 2010. b. Identificar los tipos de Responsabilidad Profesional evaluados en el Instituto de Medicina Legal de Arequipa, en el periodo 2005 2010. c. Describir las caractersticas clnicas que rodean al acto mdico cuestionado identificadas en pericias realizadas en el Instituto de Medicina Legal de Legal de Arequipa, en el periodo 2005 2010. d. Conocer las especialidades mdicas y de la salud implicadas en las investigaciones por responsabilidad profesional en el Instituto de Medicina Legal de Arequipa, en el periodo 2005 2010.
5. Hiptesis No se requiere por tratarse de un estudio cualitativo descriptivo. 32
III. PLANTEAMIENTO OPERACIONAL 1. Tcnicas, instrumentos y materiales de verificacin Tcnicas: En la presente investigacin se aplicar la tcnica de la revisin documentaria. Instrumentos: El instrumento consiste en una ficha de recoleccin de datos (Anexo 1). Materiales: Fichas de investigacin Material de escritorio Computadora personal con software de procesamiento de textos, base de datos y procesamiento estadstico.
2. Campo de verificacin 2.1. Ubicacin espacial: La presente investigacin se realizar en el Instituto de Medicina Legal Leonidas Avendao Ureta Divisin Mdico Legal III Arequipa.
2.2. Ubicacin temporal: El estudio se realizar en forma histrica durante el periodo 2005-2010.
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2.3. Unidades de estudio: peritajes por responsabilidad profesional realizados en el Instituto de Medicina Legal Leonidas Avendao Ureta Divisin Mdico Legal III Arequipa en el periodo de estudio.
2.4. Poblacin y muestra: Totalidad de protocolos de pericias realizadas en estudios de casos de responsabilidad profesional en la DML III Arequipa del IML en el periodo de estudio. No se considerar un tamao de muestra ya que se incluir a todos los integrantes de la poblacin que cumplan los criterios de seleccin. Criterios de seleccin: Criterios de Inclusin Pericias realzadas por estudios postfacto, o ampliaciones relacionadas a estudios de responsabilidad mdico legal.
Criterios de Exclusin Peritajes incompletos.
3. Estrategia de Recoleccin de datos 3.1. Organizacin Se solicitar autorizacin a la jefatura Instituto de Medicina Legal Leonidas Avendao Ureta Divisin Mdico Legal III Arequipa para la realizacin de la investigacin. Se revisar los registros electrnicos de ingreso de pericias en el sistema informtico DICEMEL con los cdigos AMP de ampliacin mdico legal y 34
PF-HC de Post-facto en historia clnica en el periodo de bsqueda desde el 01 de Enero 2005 al 31 de Diciembre 2100. Se buscar en el acpite Motivo del Pronunciamiento los trminos negligencia responsabilidad o cualquiera que sugiera un problema de responsabilidad mdico legal. Se revisar las pericias seleccionadas en los acpites de resumen de caso y anlisis del caso para extraer las variables de inters en base a la lectura crtica y anlisis de los expedientes. Para complementar la informacin, se buscar en el archivo copias de los informes mdicos, resultados de exmenes auxiliares o historias clnicas remitidos para el estudio de caso. Una vez reunidas las pericias, se agruparon segn el nombre para evitar repeticin de casos. Una vez recogidas las variables, se vaciarn en bases de datos para su posterior anlisis e interpretacin.
3.2. Recursos a) Humanos Investigadora, tutor. b) Materiales Fichas de investigacin Material de escritorio Computadora personal con programas procesadores de texto, bases de datos y software estadstico. c) Financieros Autofinanciado 35
3.3. Validacin de los instrumentos No se requiere por tratarse de una ficha de recoleccin de informacin.
3.4. Criterios para manejo de resultados a) Plan de Procesamiento Los datos registrados en el Anexo 1 sern luego codificados y tabulados para su anlisis e interpretacin. b) Plan de anlisis Se emplear estadstica descriptiva con medidas de tendencia central (promedio) y de dispersin (rango, desviacin estndar) para variables continuas; las variables categricas se presentarn como frecuencias absolutas y relativas. Para el anlisis de datos se emplear la hoja de clculo de Excel 2007 con su complemento analtico y el paquete Statistica v.7.0.
IV. Cronograma de Trabajo Mes/semana Actividades Noviembre 10 Diciembre 10 Enero 2011 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1. Eleccin del tema
2. Revisin bibliogrfica
3. Aprobacin del proyecto
4. Ejecucin
5. Anlisis e interpretacin
6. Informe final
Fecha de inicio: 2 de Noviembre 2010 Fecha probable de trmino: 10 de Enero 2011 36
V. Bibliografa 1) PAULETTE VANRELL J. La pericia en la malpraxis mdica. Sociedad Brasilea de Derecho Mdico. Disponible en: http://www.ibemol.com.br/sodime/artigos/Peric_med_Mal_praxis.htm 2) GIUSTI PAREJA M. La importancia de la historia clnica en los procesos sobre Responsabilidad Mdica. Diagnstico Oct-Dic 2004, Vol 43, Nro 5, 236238. 3) ARRIETA QUESADA L. Mal praxis mdica. Med. leg. Costa Rica, set. 1999, vol.16, no.1-2, p.27-30. 4) PONCE MALAVER M. Responsabilidad mdica. Geosalud. Disponible en: http://www.geosalud.com/malpraxis/respmedica.htm 5) TORREBLANCA GONZALES G. Diagnstico a la responsabilidad mdica. Derecho - Revista de la Facultad de Derecho - UNSA. 2005, N 7, 195-202 6) CURCI OH. Responsabilidad mdica. Revista Nuestro Hospital 2000, Ao 4. Hospital Posadas, Argentina. Disponible en: www.hospitalposadas.gov.ar/docencia/revistadig/2000/4_2_responsab.pdf 7) NEPPS ME. The Basics of Medical Malpractice - A Primer on Navigating the System. Chest November 2008 vol. 134 no. 5 1051-1055 8) AUERBACH PAUL S. Chap. 93. Professional liability, medical malpractice, and good samaritan laws. In: Wilderness Medicine, 5th ed. MOSBY ELSEVIER, Copyright 2007 37
9) GRILLO ROJAS P. Sobre el seguro de responsabilidad medica obligatoria. Portal mdicos del Per. Disponible en lnea en: http://www.medicosdelperu.com.pe/art-pgrillo1.htm 10) BERNATE OCHOA F. Deber de informacin, consentimiento informado y responsabilidad en el ejercicio de la actividad mdica. Rev. Buscalegis. Disponible en: http://www.buscalegis.ufsc.br/revistas/index.php/buscalegis/ article/viewFile/12523/12087 11) KFURI TA, MORLOCK L, HICKS RW, SHORE AD. Medication Errors in Obstetrics. Clin Perinatol 35 (2008) 101117 12) CHERVENAK JL. Overview of Professional Liability. Clin Perinatol 34 (2007) 227232 13) ORREFGO PUELLES E. Malpraxis mdica. http://rubenbrizuela.americas. tripod.com/malpraxis_2003.htm 14) LOUGHLIN KR. Medical Malpractice: The Good, the Bad, and the Ugly. Urol Clin N Am 36 (2009) 101110 15) SOLOMON RC. Ethical Issues in Medical Malpractice. Emerg Med Clin N Am 24 (2006) 733747 16) LVAREZ GONZLEZ F, HIDALGO SALVADOR E, SNCHEZ DEL CASTILLO D y GARCA PREZ H. Estudio retrospectivo de las denuncias por malpraxis mdica en la provincia de Mlaga. Cuad Med Forense 2007; 13(47):9-19 17) SZALADOS CE. Legal issues in the practice of critical care medicine: A practical approach. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 2 (Suppl.) S44-58 38
18) CARLES, M.. Responsabilidad por una prctica mdica inadecuada: una perspectiva econmica. Gac Sanit 2003, vol.17, n.6: pp. 494-503 19) LASCARIZ JIMENEZ G. Mala praxis: responsabilidad del profesional en medicina. Med. leg. Costa Rica, jul. 2000, vol.17, no.1, p.9-11. 20) HERNANDEZ MORENO, J.; HERNANDEZ GIL, M.L. y HERNANDEZ GIL, A. Responsabilidad por malpraxis mdica: la va extrajudicial. Cuad. med. forense 2002, n.28, pp. 07-24. 21) ALBUJAR P. Iatrogenia. Rev Diagnstico Oct-Dic 2004, Vol 43, (5). Disponible en: http://www.fihu-diagnostico.org.pe/revista/numeros/2004/oct- dic04/229-232.html
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VI. Anexos Anexo 1: Ficha de recoleccin de datos
N FICHA: Ao: ___________ Pericia N __________________ Datos del peritado Edad: _______ aos Sexo: Varn Mujer Especialidad: Medicina Subespecialidad: _________________ Pediatra Subespecialidad: _________________ Ciruga Subespecialidad: _________________ Ginecobstet Subespecialidad: _________________ Motivo de la pericia: .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Omisiones / Actos cometidos: .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... Tipo de responsabilidad Impericia Imprudencia Negligencia Inobservancia de normas
Imputado: Mdico Enfermera Obstetriz Otro ____________________________