PNCREAS

MALFORMACIONES
Dentro de las alteraciones congnitas, pueden aparecer alteraciones en proceso de fusin de los
primordios pancreticos dorsal y ventral. En general no producen patologa, pero otras, especialmente
las que afectan al sistema ductal, pueden acompaarse de problemas.
Agenesia. Es la ausencia complete del pncreas; no es muy frecuente. Est asociado a unas
malformaciones incompatibles con la vida.
Pncreas dividido (Pncreas divisum). Es la alteracin congnita clnica significativa ms
frecuente del pncreas. Se debe a un fallo en la fusin de los sistemas ductales de los primordios
pancreticos ventrales y dorsales. Como consecuencia, la mayor parte del pncreas (formado por el
primordio dorsal) drena a travs del conducto pancretico dorsal y papel menor. El conducto de
Wirsung, que normalmente es el conducto principal, es muy corto y solo drena una pequea porcin
de la cabeza a travs de la papila principal de Vater. La estenosis relativa producida por la gran
cantidad de secreciones pancreticas que pasan a travs de la papila meno r predisponen a los
pacientes con pncreas dividido a desarrollar pancreatitis crnica.
Pncreas anular. Es un patologa relativamente rara y normalmente asociada a otras. Se
desarrolla embriolgicamente cuando una parte del primordio pancretico ventral se queda fija,
mientras la otra parte rodea al duodeno. Cuando esta porcin del primordio ventral se fusiona con la
cabeza del pncreas, se forma un anillo de t. pancretico normal que rodea la segunda porcin del
duodeno. El pncreas anular se puede presentar en fases precoces de la vida o en el adulto con
signos y sntomas de obstruccin duodenal (distensin gstrica y vmitos).
Pncreas ectpico. Es la presencia de tejido pancretico localizado fuera del pncreas.
Generalmente, estas nuevas localizaciones son el estomago, duodeno, yeyuno, divertculo de
Meckel e leon, y se sitan dentro de ellos en la submucosa. Suelen ser restos de pequeos
tamao, formados por cinos pancreticos y glndulas con la presencia ocasional de islotes de
Langerhans. Pueden producir dolor por inflamacin, incluso pueden inducir un sangrado en la
mucosa. Adems son localizacin de tumores de los islotes.
PANCREATITIS
La pancreatitis es la inflamacin del pncreas asociada a una lesin del parnquima exocrino. Sus
manifestaciones clnicas oscilan en gravedad, desde una enfermedad leve que remite
espontneamente, hasta un proceso inflamatorio agudo mortal en potencia, y su duracin varia desde
un ataque transitorio hasta la prdida permanente de su funcin.
El pncreas es una glndula grande detrs del estmago y cerca del duodeno (la primera parte del
intestino delgado). El pncreas segrega jugos digestivos, o enzimas, en el duodeno a travs de un tubo
llamado el conducto pancretico. Las enzimas pancreticas se unen a la bilis - lquido producido en el
hgado y almacenado en la vescula biliar - para digerir los alimentos. El pncreas tambin libera las
hormonas insulina y glucagn en el torrente sanguneo. Estas hormonas ayudan al cuerpo a regular la
glucosa que se necesita de los alimentos para obtener energa.
Normalmente, las enzimas digestivas segregadas por el pncreas no se activan hasta que llegan al
intestino delgado, pero cuando el pncreas se inflama, como en el caso de la pancreatitis, las enzimas
de su interior atacan y daan los tejidos que las producen.
La pancreatitis puede ser aguda o crnica. De cualquier forma es una patologa seria y puede llevar a
complicaciones como son el sangrado, la infeccin y el dao permanente del tejido. Ambas formas de
pancreatitis son ms frecuentes en hombres que en mujeres.
Las causas ms comunes de la pancreatitis son los clculos biliares y el abuso del alcohol; aunque a
veces la causa de la pancreatitis no se puede encontrar.
Los sntomas de pancreatitis aguda incluyen dolor abdominal, nuseas, vmitos, fiebre y taquicardia.
El tratamiento para la pancreatitis aguda incluye antibiticos y medicamentos para el dolor por va
intravenosa. La ciruga es a veces necesaria para tratar las complicaciones. La pancreatitis aguda
puede convertirse en crnica si el tejido pancretico es permanentemente destrudo y desarrolla
cicatrices.
Los sntomas de la pancreatitis crnica incluyen dolor abdominal, nuseas, vmitos, prdida de peso,
diarrea y deposiciones grasas. El tratamiento para la pancreatitis crnica puede incluir lquidos
intravenosos, medicamentos para el dolor, un bajo contenido de grasa, una dieta nutritiva, y
suplementos de enzimas. La ciruga puede ser necesaria para extirpar parte del pncreas.
Pancreatitis aguda
Es una lesin reversible del parnquima pancretico asociada a la inflamacin. Las enfermedades de
las vas biliares y el alcoholismo explican alrededor del 80% de los casos en los pases occidentales. El
cociente ente el sexo masculino y el femenino es de 1:3 en el grupo de trastornos de las vias biliares y
de 6:1 en los que sufren alcoholismo. Las causas menores de pancreatitis aguda son las siguientes:
Obstruccin del sistema de conductos pancreticos, no slo por clculos biliares, sino tambin por
neoplasias periampulares, pncreas dividido, coledococeles, barro biliar y parsitos.
Medicamentos, como la furosemida o la azatioprina, entre otros.
Infecciones.
Trastornos metablicos, como la hipertrigliceridemia, el hiperparatiroidismo y otros estados
hipercalcmicos.
Una lesin isqumica por un shock, una trombosis vascular, una embolia o una vasculitis.
Traumatismos abdominales cerrados o daos yatrognos sucedidos durante una intervencin
quirrgica o de la una CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica).
Alteraciones hereditarias de los genes que codifican las enzimas pancrticas y sus inhibidores.
Patogenia
Los cambios anatmicos de la pancreatitis aguda apuntan hacia una autodigestin del tejido pancretico
por una activacin inadecuada de las enzimas pancreticas. La activacin inadecuada del tripsingeno
es un fenmeno desencadenante. No se conocen del todo los mecanismos que desencadenan la
activacin de las enzimas pancrticas, pero existen pruebas a favor de tres posibles acontecimientos:
1. Obstruccin del conducto pancretico: Los clculos biliares o el barro biliar enclavados en la
regin de la ampolla de Vater pueden incrementar la presin ductal intrapancretica y
determinar la acumulacin de un lquido cargado de enzimas en el intersticio.
2. Lesin primaria de las clulas acinares. Este mecanismo interviene de forma ms evidente
en la patogenia de la pancreatitis aguda causada por determinados virus, frmacos y un
traumatismo directo sobre el rgano, as como en las pancreatitis agudas secundarias a
isquemia o shock.
3. Defectos en el transporte intracelular de las proenzimas dentro de las clulas acinares.
Esta proenzimas alen inadecuadamente al compartimento intracelular que contiene hidrolasas
lisosmicas, se activan y lisan los lisosomas, liberando todo su contenido.
El consumo de alcohol puede causar una pancreatitis aguda por diversos mecanismos. Su ingestin
prolongada condiciona la secrecin de un lquido pancretico cargado de protenas, lo que se traduce en
un depsito de espesos tapones protenicos y en la obstruccin de los pequeos conductos
pancreticos. El alcohol tambin aumenta transitoriamente la secrecin exocrina del pncreas y la
contraccin del esfnter de Oddi y posee efectos txicos sobre las clulas acinares.
Caractersticas clnicas
El dolor abdominal es el signo prnceps de la pancreatitis aguda. Entre sus caractersticas destacan la
persistencia y la intensidad y, a menudo, aparece referido a la parte superior de la espalda; a veces
puede asociarse a un dolor referido hacia el hombro izquierdo. Muchas veces la anorexia, las nuseas y
los vmitos lo acompaan. La sospecha de una pancreatitis aguda se diagnostica, bsicamente, por la
presencia de unas concentraciones plasmticas altas de amilasa y lipasa en suero. La pancreatitis
aguda genuina representa una urgencia mdica. Estos pacientes suelen presentar un abdomena gudo
desastroso de comienzo sbito.
Los datos de laboratorio consisten en una elevacin de las concentraciones sricas de amilasa durante
las primeras 24h, seguidas en el plazo de 72- 96h por un incremento de las concentraciones sricas de
lipasa. En el 10% de los casos aparece glucosuria.
Aunque la mayora de las personas que sufren una pancreatitis aguda se reponen por completo, cuando
el cuadro es grave, un 5% fallecen de shock durante la primera semana de la enfermedad. El SDRA y la
IRA son dos complicaciones amenazadoras. En un 40- 60% de los casos con pancreatis aguda
necrosante se infectan los residuros necrticos por los gram negativos del TD. Las secuelas de las
pancreatitis agudas suelen corresponder a un absceso pancretico estril y a un pseudoquiste
pancretico.
Anatoma Patolgica
Las alteraciones bsicas son las siguientes:
a) Fuga microvascular que genera edema. b) Necrosis grasa por enzimas lipolticas. c) Inflamacin
aguda. d) Destruccin proteoltica del parnquima pancretico. e) Destruccin de los vasos sanguneos
con la correspondiene hemorragia intersticial.

En su forma ms leve, la pancreatitis intersticial aguda, los cambios histolgicos quedan confinados a
una ligera inflamacin, edema intersticial y zonas focales de esteatonecrosis en el parnquima y en la
grasa peripancretica.
En su forma ms grave, la pancreatitis aguda necrosante, se observa una necrosis de los tejidos
acinares y ductales y de los islotes de Langerhans. A nivel macroscpico el tejido pancretico presenta
reas de hemorragia negro- rojizas intercaladas con focos de esteatonecrosis blanco- amarillentos. En
su forma ms grave, la pancreatitis hemorrgica, una amplia necrosis parenquimatosa va acompaada
por una tremenda hemorragia en el tejido de la glndula.
Pancreatitis crnica
Se define como una inflamacin del pncreas con destruccin irreversible del parnquima exocrino,
fibrosis y, en las ltimas etapas, desaparicin del parnquima endocrino. La distincin entre pancreatitis
crnica y aguda radica en el deterioro irreversible del funcionamiento pancretico en la crnica. La
causa ms frecuente de la pancreatitis crnica es el consumo excesivo y sostenido de alcohol. Otras
causas pueden ser:
Obstruccin duradera del conducto pancrtico por pseudoquistes, clculos, traumatismos,
neoplasias o pncreas dividido.
Pancreatitis tropical.
Pancreatitis hereditaria, ocasionada por mutaciones de la lnea germinal en PRSS1(gen del
tripsingeno catinico) o SPINK1 (gen del inhibidor de las serinproteasa de tipo Kazal- 1).
Mutaciones en el gen CFTR (gen regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis
qustica. Su presencia disminuye la secrecin de bicarbonato en las clulas ductales del pncreas,
lo que favorece los tapones protecos y la aparicin de la pancreatitis crnica.
Patogenia
No es bien conocida. Casi todas las personas que sufren episodios repetidos de pancreatitis aguda ms
adelante desarrollan una pancreatitis crnica. Se ha planteado que la pancreatitis aguda pone en
marcha una secuencia de fibrosis perilobilillar, distorsin de los conductos y alteracin de la secreciones
pancreticas. Con el tiempo, y despus de mltiples episodios, esto puede desembocar en una
desaparicin del parnquima pancretico con fibrosis. Los fenmenos que se han propuesto para
explicar una pancreatitis crnica son los siguientes:
1. Obstruccin ductal por concreciones. Se cree que parte de los se agentes responsables de
la pancreatitis crnica aumentan la concentracin de las protenas en el jugo pancretico. Su
intervencin cra los tapones ductales tpicos de la pancreatis crnica alcohlica.
2. Efectos txicos. Las toxinas, entre ellas el alcohol y sus metabolitos, pueden ejercer un efecto
txico sobre las clulas acinares.
3. Agresin oxidativa. Suscitada por el alcohol, puede generar radicales libres en las clulas
acinares, lo que provoca la oxidacin de los lpidos en las membranas y la activacin de
distintos factores de transcripcin (AP-1 Y NF-KB)que, a su vez, inducen la expresin de
quimiocinas que atraen a mononucleares.
Caractersticas clnicas
La pancreatitis crnica puede adoptar muchas formas diferentes. Una posibilidad es su vinculacin a
unos ataques repetidos de dolor abdominal de intensidad moderada, crisis repetidas de dolor suave o un
dolor persistente en el abdomen y en la espalda. A vece la enfermedad es absolutamene asintomtica
hasta que se desarrolla una insuficiencia pancretica y una DM, esta ltima por la destruccin de los
islotes de Langerhans. En otros casos, los ataques repetidos de ictericia o una dispepsia vaga puede
sugerir una enfermedad pancretica.
Aunque la pancreatitis crnica no suele amenazar la vida de forma inmediata, las perspectivas a largo
plazo para las personas que la sufren son malas, con una mortalidad del 50% al cabo de 20- 25 aos.
Puede producirse una insuficiencia pancretica exocrina grave y una malabsorcin crnica, as como
DM. En otro pacientes, el dolor crnico intenso llegar a convertirse en un problema dominante.
Anatoma Patolgica
La pancreatitis crnica se caracteriza por una fibrosis parenquimatsoa, una reduccin en el nmero y las
dimensiones de los acinos con relativa conservacin de los islotes de Langerhans y una dilatacin
variable de los conductos pancreticos. Estos cambios suelen acompaarse de un infiltrado inflamatorio
alrededor de los lobulillos y conductos. La prdida de los acinos es un rasgo constante. Los islotes de
Langerhans restantes quedan enterrados en el tejido esclertico y pueden fusionarse y aparecer
aumentados de tamao.
A nivel macroscpico, la glndula tiene una consistencia dura y los conductos, a veces, estn
sumamente dilatados y existen concreciones calcificadas visibles.
TUMORES PANCRETICOS
En el pncreas pueden desarrollarse tumores tanto benignos como malignos y tanto en el pncreas
endocrino como exocrino.
Tumores pancreticos exocrinos
La mayora de los tumores de pncreas exocrino son neoplasias glandulares, slidas y malignas, a las
que se le designa de forma general como carcinoma de pncreas. No obstante, algunos de ellos son
qusticos, y pueden ser lesiones benignas, limtrofes y malignas.
Tumores qusticos
Representan menos del 5% de todas las neoplasias malignas pancreticas y son ms frecuentes en
mujeres de 60 aos. Suelen afectar al cuerpo y a la cola y se manifiestan como masas indoloras de
crecimiento lento.
Algunos son qusticas multiloculares, llenas de secreciones mucinosas, los tumores qusticos mucinosos
o cistoadenomas mucinosos. Pueden ser tumores benignos, de malignidad intermedia y malignos.
Macroscpicamente son masas redondeadas, bien delimitadas, con superficie extrerna griscea y
lobulada. Al corte se observan espacios quisticos uniloculados rellenos de mucina espesa y pegajosa. A
nivel microscpico son quistes revestidos por clulas epiteliales columnares mucinosas sin atipia celular
o con atipia de grado intermedio.
La nica forma de distinguir la variante benigna, el cistoadenoma, de la maligna, el
cistoadenocarcinoma, es un estudio anatomopatolgico tras la extirpacin quirrgica completa. Existe un
tumor raro con secrecin serosa, el adenoma microqustico o cistoadenoma seroso, que casi siempre es
benigno, asintomtico . Tiene una prevalencia del 1-2%. A nivel macroscpico se presenta como un
tumor no encapsulado de especto esponjoso en la superficie de corte con quistes pequeos en torno a
una cicatriz estrellada central. Microscpicamente se observan quistes revestidos por clulas epiteliales
cbicas con citoplasmas claros cargados de glucgeno y tambin proyecciones papilares ocasionales
sin eje fibrovascular central.
El tumor slido-qustico (papilar-qustico)
Es un tumor poco frecuente que afecta sobre todo a nias adolescentes y a mujeres menores de 35
aos. Se trata de un tumor grande, redondeado, bien circunscrito, que muestra zonas slidas y
qusticas. Histolgicamente, las clulas tumorales son pequeas y uniformes, y tienen un citoplasma
eosinfilo finamente granular. Crecen formando capas slidas o proyecciones papilares, causan
molestias y dolor abdominal y suelen curar con la extirpacin.
Neoplasia mucinosa papilar intraductal
Tumor pancretico intraductal formado por proliferaciones papilares de clulas epiteliales productoras de
mucinas que tienen alguna diferenciacin gastroentrica. Son raros con una prevalencia del 1%. Son
ms frecuentes en varones. Tienen una clnica semejante a la pancreatitis, presentan una insuficiencia
pancretica con esteatorrea. A nivel macroscpico se observan unos conductos pancreticos dilatados
conteniendo uno o mltiples tumores sesiles y material mucinoso pegajoso. Los conductos se
encuentran delimitados por epitelio columnar productor de mucina con atipia celular.
Tumores pncreas endocrino
En comparacin con los tumores del pncreas exocrino, los de las clulas de los islotes son raros. Son
ms frecuentes en los adulros y pueden afectara a cualquier zona del pncreas, surgiendo en el interior
del tejido pancretico o en los tejidos inmediatamente peripancreticos. Su aspecto es similar a los
tumores carcinoides de cualquier otra localizacin del aparato digestivo.
Los tumores de los islotes pueden ser nicos o mltiples y benignos o malignos, pudiendo metastatizar
estos ltimos en los ganglios linfticos y en el hgado. Cuando son mltiples puede estar cada unos de
ellos formado por un tipo celular distinto. Lo habitual es que produzcan enzimas pancreticas, pero
pueden ser totalmente afuncionantes.
Hay tres sndromes frecuentes y definidos que se asocian a los tumores de las clulas de los islotes.
Hiperinsulinismo (Insulinoma)
Los tumores ms frecuentes son los de las clulas beta, que pueden fabricar tal cantidad de insulina
como para producir una hipoglucemia clnicamente significativa.
Morfologia: Se encuentran sobretodo en el interior del pncreas y suelen ser benignos. La mayora son
lesiones nicas, aunque pueden observarse lesiones mltiples o tumores ectpicos. Los carcinomas
verdaderos slo representan el 10% de los casos y se diagnostican por la infiltracin local y las
metstasis a distancia. Los solitarios suelen ser pequeos (normalmente menos de 2cm) y son ndulos
plidos o rojo parduzcos, encapsulados y localizados en cualquier lugar del pncreas. Histolgicamente,
estos tumores benignos parecen islotes gigantes. Ni siquiera las lesiones malignas muestran muchos
signos de anaplasia, y parecen estar engaosamente encapsulados. En su interior hay insulina y en su
interior se observa al igual que en las clulas beta normales grnulos redondeados ocupados por
cristales poligonales o rectangulares densos, separados de la membrana que los rodea por un halo
claro. El hiperinsulinismo puede deberse tambin a una hiperplasia difusa de los islotes, lesin ms
frecuente en recin nacidos de madres diabticas.
Sndrome de Zollinger-Ellison (gastrinomas)
La excrecin excesiva de gastrina suele tener su origen en tumores productores de dicha hormona
(gastrinomas) que pueden desarrollarse tanto en el duodeno como en el propio pncreas. Morfologa:
Ms de la mitad de los tumores productores de gastrina muestran infiltracin local o han metastatizado
ya en el momento de ser diagnosticados. En algunos casos, se encuentran en pacientes con otros
tumores endocrinos. Al igual que los secretores de insulina, estos son histolgicamente anodinos y rara
vez muestran una anaplasia importante. Este sndrome puede producir lceras ppticas debido a la
secrecin extrema de cido gstrico.
Los tumores de clulas alfa (glucagonomas)
Se asocian al ascenso de las concentraciones sricas de glucagn. Son ms frecuentes en mujeres peri
o postmenopusicas y se caracterizan por unos niveles plasmticos de glucagn extraordinariamente
alto. Tumores de clulas gamma (somatostatinomas) son extraordinariamente difciles de localizar antes
de la intervencin. Se caracterizan por unos niveles plasmticos elevados de somatostatinas.
El VIPoma (tumor diarreognico de las clulas de los islotes). Produce diarrea acuosa, hipopotasemia y
aclorhidria debido a la liberacin de VIP por el tumor. Algunas producen infiltracin local y metstasis.
Tumores carcinoides del pncreas productores de serotonina son muy raros.
CARCINOMA DE PNCREAS
Patogenia y gentica
Poco se sabe acerca de la etiologia del mismo. La influencia ambiental ms importante es el tabaco, ya
que sus tasas de incidencia son varias veces superiores en los fumadores, que en los que no lo son. Se
han propuesto otros factores ambientales, como la ingestin crnica de alcohol, y el consumo de dietas
hipercalricas ricas en grasas, pero no ha podido establecerse que se trate de factores constantes.
El cncer pancretico afecta con frecuencia a pacientes con pancreatitis crnica.En ms del 90% de los
cnceres pancreticos se encuentran mutaciones puntuales en el codn 12 de K-ras y en el 60-80% de
ellos existen mutaciones de p53. Parece que las mutaciones de K-ras son el primer acontecimiento, ya
que son frecuentes en los enfermos con pancreatitis crnica.
Manifestaciones Clnicas
Los carcinomas de pncreas pasan inadvertidos hasta que su crecimiento produce alteraciones en las
estructuras vecinas. El dolor comienza cuando erosionan la pared posterior del abdomen y afectan a las
fibras nerviosas de la zona. ste suele ser el primer sntoma, pero en el momento en que se encuentra,
el cncer suele ser ya incurable.
La mayor parte de los carcinomas de la cabeza se asocian a ictericia, pero es raro que este signo llame
la atencin hacia un cncer infiltrante en una fase lo bastante temprana. La prdida de peso, la anorexia
y el malestar y la debilidad generalizadas tienden a aparecer cuando la enfermedad est en estadios
avanzados.
La evolucin sintomtica del carcinoma pancretico es breve y progresiva. Pese a la tendencia de las
lesiones de la cabeza a obstruir el sistema biliar, menos del 15% de los tumores pancreticos son
extirpables en el momento de su diagnstico. Se ha demostrado la utilidad diagnstica de algunas
tcnicas, como la ecografa y la TC; la realizacin de biopsias percutneas con aguja puede evitar la
necesidad de proceder a una laparotoma exploradora.
Anatoma Patolgica
Aproximadamente el 60% de los canceres de este rgano surgen en la cabeza, el 15% en el cuerpo y el
5% en la cola; en el 20% hay una afectacin difusa de la glndula. Prcticamente todas las lesiones son
adenocarcinomas originados en el epitelio de los conductos. Algunos secretan mucina y poseen un
estroma fibroso abundante. Las lesiones aparecen como masas duras, de color blanco grisceo.
En los primeros estados, el tumor infiltra localmente, pero acaba extendindose a estructuras
adyacentes. Los carcinomas de la cabeza acaban por infiltrar la regin de la ampolla, produciendo la
obstruccin del conducto biliar. Tambin puede producirse una ulceracin del tumor en la mucosa
duodenal.
La obstruccin del coldoco provoca, en el 50% de los pacientes con carcinoma de pncreas, una
distensin del arbol biliar.
Por el contrario, el carcinoma del cuerpo y de la cola no afecta a la via biliar, por lo que permanece
silente durante algn tiempo y, cuando se descubre, puede ser ya muy grande y estar ampliamente
diseminado. Estos tumores se propagan hacia los espacios retroperitoneales, comprimen los nervios
adyacentes y, en ocasiones, infiltran el bazo, las glndulas suprarrenales, la columna vertebral, el colon
transverso y el estmago. Es frecuente la afectacin de los ganglios linfticos peripancreticos,
mesentricos, epiploicos y del hilio heptico, y el hgado suele estar aumentado de tamao por los
depsitos metastticos. Tambin se producen metstasis a distancia, sobre todo en pulmones y
esqueleto.
Microscpicamente suelen tener aspecto de un adenocarcinoma de moderadamente diferenciado a
indiferenciado, con grupos celulares con un patrn de crecimiento agresivo y mu infiltrante. La infiltracin
tumoral va acompaada de una fibrosis tumoral densa y existe tendencia a la infiltracin perineural en el
interior del rgano y fuera de l. Las glndulas malignas son anmalas, irregulares, pequeas y
abigarradas y aparecen revestidas por clulas epiteliales cbicas o cilndricas atpicas. Alrededor de un
10% adoptan un patrn adenoescamoso o un patrn de anaplasia con formacin de clulas gigantes o
con un aspecto histolgico sarcomatoide. Algunos raros carcinomas derivan de las clulas acinares.
FIBROSIS QUSTICA
La fibrosis qustica (FQ, mucoviscidosis) es la enfermedad autosmica recesiva mortal ms frecuente en
la poblacin de raza blanca. Es caractersticamente ms rara en sujetos asiticos y negros. La FQ se
caracteriza por un defecto generalizado en el proceso de secrecin de todas las glndulas exocrinas. De
hecho, la existencia de unas secreciones mucosas anormalmente viscosas que bloquean las vas
respiratorias y los conductos pancreticos justifica las dos manifestaciones clnicas ms importantes de
la enfermedad: las infecciones pulmonares crnicas y recidivantes y la insuficiencia pancretica.
Adems, aunque la estructura de las glndulas sudorparas exocrinas es normal, y as se conserva
durante toda la evolucin de esta enfermedad, una alteracin bioqumica caracterstica y constante de la
FQ es la elevada concentracin de cloruro de sodio en el sudor.
Patogenia
El defecto fundamental radica en el transporte de iones cloro a travs de los epitelios. Las alteraciones
del moco se consideran secundarias al trastorno en el transporte de los iones cloro. En el epitelio
normal, el transporte de iones cloro a travs de la membrana celular se efecta gracias a las protenas
transmembranosas que forman los canales de cloro. Estos canales son parecidos a compuertas que
permiten la entrada o salida de los iones cloro de las clulas. Hay dos tipos de canales de cloro: los que
se abren por una va que depende del monofosfato de adenosina cclico (AMPc) y los regulados por
iones calcio. En la FQ, los canales de cloro dependientes de AMPc, tambin denominados reguladores
de la conductancia transmembranosa en la fibrosis qustica" (CFTR), son anmalos. Las mutaciones en
el gen CFTR hacen que las membranas epiteliales sean relativamente impermeables a los iones cloro.
Sin embargo, la repercusin de este defecto sobre la funcin de transporte es distinta segn los tejidos.
Por ejemplo, en las glndulas sudorparas, la concentracin de sodio y cloro secretados hacia la luz
glandular es normal, pero el epitelio que reviste los conductos sudorparos es impermeable a cloro. Por
tanto, cuando el sudor se desplaza a la superficie, no se produce la reabsorcin normal de cloro y del
catin sodio acompaante a travs de CFTR, lo que justifica el aumento de la concentracin de NaCl en
el sudor de los pacientes. En las vas respiratorias, el flujo de iones cloro y las consecuencias de la
mutacin en CFTR son muy diferentes. En el epitelio respiratorio normal, el cloro se secreta hacia las
vas respiratorias a travs de canales especficos dependientes de AMPc. El transporte deficiente de
cloro desde el epitelio hacia la luz de las vas respiratorias provoca una serie de efectos secundarios
que, con el tiempo, aumentan la absorcin de sodio y agua desde los espacios areos hacia la sangre,
con la consiguiente disminucin del contenido hdrico de la capa de moco que recubre el epitelio
respiratorio. Esta deshidratacin de la capa de moco reduce la eficacia de la accin mucociliar y
favorece la acumulacin de secreciones viscosas que obstruyen las vas respiratorias y predisponen a
las infecciones pulmonares de repeticin.
Sin embargo, la obstruccin por s sola no parece suficiente para explicar la patogenia de la enfermedad
pulmonar, por lo que se cree que existen muchos otros factores que contribuyen a ella. En la FQ, la
respuesta inflamatoria en el pulmn es exagerada y, a la vez, ineficaz. La reaccin inflamatoria neutrfila
excesiva no parece depender de la infeccin; por ejemplo, el lquido broncoalveolar de los pulmones de
estos lactantes contiene concentraciones elevadas de interleucina 8, una de las principales sustancias
quimiotcticas para los neutrfilos en ausencia de infeccin. Cuando hay infeccin, la respuesta es an
ms pronunciada. Adems, la concentracin del pptido antimicrobiano defensina es menor en los
lquidos pulmonares. Estudios recientes indican que, debido al defecto en el canal de cloro, el epitelio
consume ms oxgeno de lo normal, lo que favorece la creacin de un ambiente anaerobio.
Pseudomonas aeruginosa, un microorganismo que en condiciones normales es aerobio, responde a
este cambio adoptando un fenotipo mucoide, resistente a la fagocitosis por los neutrfilos. Por
consiguiente, la intensa respuesta de neutrfilos lesiona los tejidos, mientras que las bacterias parecen
quedar al margen de su accin.
La patogenia de la disfuncin pancretica es an menos conocida. La obstruccin de los conductos
pancreticos puede provocar una prdida total de la funcin pancretica exocrina. El gen CFTR se
encuentra en el cromosoma 7 (7q31-32) y hasta la fecha se han identificado ms de 300 mutaciones.
Alrededor del 70% de los pacientes tienen una mutacin comn caracterizada por la delecin de tres
pares de bases, que causa la prdida de una fenilalanina en la posicin del aminocido 508. el 30%
restante se debe a otras alteraciones genticas, tales como cambios del marco de lectura, mutaciones
de sentido errneo y mutaciones sin sentido. En cierta medida, la gravedad de las manifestaciones
clnicas y los rganos afectados dependen de la naturaleza de la mutacin. La mutacin del aminocido
508, la forma ms frecuente, produce una ausencia prcticamente total de CFTR en la membrana
celular y, por tanto, una impermeabilidad extrema a los iones cloro. Estos pacientes presentan una
enfermedad grave con insuficiencia pancretica precoz y grados variables de enfermedad respiratoria.
Por otro lado, en algunas de las otras mutaciones, mucho menos habituales, los canales de cloro
permiten un transporte de cloro relativamente normal; los pacientes con estas mutaciones tienen
concentraciones normales de NaCl en el sudor y la esterilidad masculina puede ser la nica
manifestacin de la enfermedad.
Anatoma Patolgica
Los cambios anatmicos de la FQ son muy variables y dependen de las glndulas que estn afectadas
y de la gravedad de su afectacin. En los individuos con fibrosis qustica no clsica, la enfermedad es
bastante leve y no altera gravemente su crecimiento y desarrollo, y sobreviven fcilmente hasta la
adolescencia o la vida adulta. En otros casos, la afectacin pancretica es grave y altera la absorcin
intestinal debido a aquilia pancretica, y por lo tanto, malabsorcin, inanicin y estancamiento del
crecimiento, y no solo altera la vida sino que tambin acorta la supervivencia. En otros casos, el defecto
de la secrecin mucosa da lugar a una accin mucociliar defectuosa, obstruccin de los bronquios y los
bronquiolos, e infecciones pulmonares invalidantes y fatales. De esta forma, la fibrosis qustica puede
ser compatible con una vida larga o puede causar la muerte en la infancia. Es significativo que las
glndulas sudorparas, que producen una secrecin hipertnica pero acuosa, no estn afectadas
morfolgicamente.
Las anomalas pancreticas existen aproximadamente en el 85-90% de los pacientes con FQ. En
los casos ms leves, pueden existir solo acumulaciones de moco en los conductos pequeos con
alguna dilatacin de las glndulas exocrinas. En los casos ms avanzados, que suelen verse en los
nios mayores o adolescentes, los conductos estn completamente obstruidos, lo que causa atrofia
de las glndulas exocrinas y fibrosis progresiva. Puede haber atrofia total de la porcin exocrina del
pncreas, quedando solo islotes dentro de un estroma fibrograsa. La prdida total de la secrecin
pancretica exocrina altera la absorcin de grasa y, por lo tanto, la avitaminosis A puede contribuir
a la metaplasia escamosa del epitelio de cobertura de los conductos en el pncreas, que ya estn
lesionados por las secreciones mucosas espesas. Tambin pueden encontrarse espesos tapones
viscosos de moco en el intestino delgado de los nios. A veces, pueden causar obstruccin del
intestino delgado, lo que se conoce como leo meconial.
La afectacin heptica sigue el mismo patrn bsico. Los canalculos biliares estn obstruidos por
material mucinoso, acompaado de proliferacin ductal e inflamacin portal. La esteatosis
heptica no es un hallazgo infrecuente en las biopsias hepticas. Con el tiempo aparece cirrosis
biliar focal, que en ocasiones afecta a todo el hgado, ocasionando nodularidad heptica difusa.
Esta afectacin heptica grave se encuentra solo aproximadamente en el 5% de los pacientes.
Las glndulas salivales estn afectadas con frecuencia, con cambios histolgicos similares a los
descritos en el pncreas: dilatacin progresiva de los conductos, metaplasia escamosa del epitelio
de recubrimiento y atrofia glandular seguida de fibrosis.
Los cambios pulmonares son las complicaciones ms graves de la enfermedad. Se originan por
las secreciones mucosas viscosas de las glndulas submucosas del rbol respiratorio con
obstruccin e infeccin secundarias de las vas areas. Los bronquiolos suelen estar distendidos
con moco espeso asociado a hiperplasia e hipertrofia marcadas de las clulas secretoras de moco.
Las infecciones sobreaadidas causan bronquitis crnica grave y bronquiectasias. En muchos
casos, se producen abscesos pulmonares. Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y
Pseudomonas aeruginosa son los tres microorganismos ms comunes responsables de
infecciones pulmonares. Una forma mucoide de P. aeruginosa (productora de alginato) es
especialmente frecuente y causa inflamacin crnica. Incluso ms grave es la frecuencia
aumentada de infeccin por otra Pseudomona, Burkholderia cepacia. Esta bacteria oportunista es
especialmente agresiva, y la infeccin por este microorganismo se ha asociado con enfermedad
fulminante. Otros microorganismos bacterianos oportunistas emergentes incluyen
Stenotrophomonas maltophila y micobacterias no tuberculosas, aunque la aspergilosis
broncopulmonar alrgica ocurre tambin con mayor frecuencia en la fibrosis qustica.
En el 95% de los hombres que sobreviven hasta la vida adulta se encuentra azoospermia e infertilidad;
la ausencia bilateral congnita del conducto deferente (CBAVD) es un hallazgo frecuente en estos
pacientes. Es algunos varones, la CBAVD puede ser el nico dato que sugiere una mutacin del CFTR
de base.
Manifestaciones clnicas
Son muy diversas y pueden ser de leves a graves y aparecer entre el nacimiento y aos ms tarde.
Aproximadamente el 5% a 10% de los casos llaman la atencin clnica al nacer o poco despus, debido
a un episodio de leo meconial. Con mayor frecuencia, las manifestaciones de malabsorcin
(deposiciones abundantes y ftidas, distensin abdominal y escaso aumento de peso) aparecen durante
el primer ao de vida. La falta de absorcin de las grasas puede originar deficiencias de vitaminas
liposolubles con signos de avitaminosis A, D, E y K. Si el nio sobrevive a estos embates, pueden surgir
problemas pulmonares, tales como tos crnica, infecciones pulmonares persistentes, neumopata
obstructiva y cor pulmonale. Algunos pacientes tambin presentan manifestaciones respiratorias altas
(sinusitis crnica, plipos nasales recidivantes). Las infecciones pulmonares persistentes son las
responsables del 80% al 90% de las muertes. Gracias al mejor control de estas infecciones, en la
actualidad sobreviven ms pacientes hasta la edad adulta, de manera que la esperanza de vida media
es de unos 30 aos.
El diagnstico de FQ se basa en los datos clnicos y las alteraciones bioqumicas del sudor. Una prueba
del sudor efectuada e interpretada correctamente es decisiva para el diagnstico. El aumento de los
electrolitos en el sudor es habitual (con frecuencia, la propia madre hace el diagnstico porque su hijo
tiene un sabor salado). El anlisis bioqumico del sudor no es til para la deteccin de los
heterocigotos (en los que la concentracin de NaCl en el sudor es normal) ni para el diagnstico
prenatal; sin embargo, dado que se ha clonado el gen de la FQ y ms de dos terceras partes de los
pacientes deben su enfermedad a una mutacin nica, hoy es posible detectar a los portadores de la
mutacin ms frecuente. El estudio gentico tambin resulta inapreciable para confirmar el diagnstico
de FQ en los pacientes con sntomas atpicos o en los casos en que resulta difcil efectuar la prueba del
sudor o, como sucede en raras ocasiones, cuando sta es normal. En las parejas que ya han tenido
hijos afectados o que han sido identificados como portadores de FQ, el anlisis de la mutacin de la
directa en el perodo prenatal proporciona resultados fiables en lo que concierne al estado del gen CFTR
en el feto. No obstante, el nmero de mutaciones que pueden producir FQ es muy elevado, por lo que
los estudios de base poblacional son difciles.
Tratamiento
Un diagnstico temprano de FQ y un plan de tratamiento integral pueden mejorar tanto la supervivencia
como la calidad de vida. El control y vigilancia son muy importantes. De ser posible, los pacientes deben
recibir cuidados en clnicas con especialidad en fibrosis qustica, las cuales pueden encontrarse en
muchas comunidades. Cuando los nios llegan a la adultez, deben transferirse a un centro
especializado en fibrosis qustica para adultos.
El tratamiento para los problemas pulmonares abarca:
Antibiticos para prevenir y tratar infecciones sinusales y pulmonares. stos se pueden tomar por
va oral o aplicarse por va intravenosa o por medio de tratamientos respiratorios. Las personas con
fibrosis qustica pueden tomar antibiticos slo cuando sea necesario o todo el tiempo. Las dosis
por lo regular son ms altas de lo normal.
Medicamentos inhalados para ayudar a abrir las vas respiratorias.
Terapia sustitutiva de la enzima DNAasa para diluir el moco y facilitar la expectoracin.
Vacuna antigripal y vacuna antineumoccica polisacrida (PPV, por sus siglas en ingls) anualmente.
El trasplante de pulmn es una opcin en algunos casos.
La oxigenoterapia se puede necesitar a medida que la enfermedad pulmonar empeora.
El tratamiento para problemas intestinales y nutricionales puede abarcar:
Una dieta especial rica en protenas y caloras para nios mayores y adultos.
Enzimas pancreticas para ayudar a absorber grasas y protenas.
Suplementos vitamnicos, sobre todo las vitaminas A, D, E y K.
El mdico puede sugerir otros tratamientos si usted tiene heces muy dura.