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Autores del artculo

"Simon C. Ling*, Thomas Walters* Division of Gastroenterology, Hepatology & Nutrition, The
Hospital for Sick Children, Toronto, Ontario, Canada"
Titulo
"La profilaxis primaria de la hemorragia varicosa en nios con Hipertensin Portal: un marco para
futuras investigaciones"
Revista
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011 March ; 52(3): 254261
Objetivos
En noviembre de 2009, reunin anual de la Asociacin Americana para el Estudio de las
enfermedades Hepticas para abordar la viabilidad de un estudio aleatorizado ensayo controlado
para establecer la profilaxis primaria de hemorragia por varices en los nios. El articulo plantea
las discusiones del grupo sobre las ltimas publicaciones sobre la hemorragia por varices y su
prevencin en los nios "
Consideraciones:
- La descripcin de la eficacia y seguridad del tratamiento con -bloqueante no selectivo para
profilaxis primaria profilaxis de la hemorragia por varices se deriva de los estudios de pacientes
adultos que en su mayora tenan hepatitis C o cirrosis relacionada con el alcohol.
- Antes de considerar el uso de -bloqueantes para la prevencin de la hemorragia por varices en
los nios, algunas cuestiones fundamentales deben ser abordadas:
**Experiencia publicada con esta terapia en los nios,
** El rgimen de dosificacin apropiado para los nios
**Efecto de posibles efectos txicos del frmaco

Metodos: se revisaron 6 artculos que describen la experiencia clnica con el uso de -
bloqueantes en los nios con hipertensin portal, algunos de los cuales incluyen los nios
sometidos a profilaxis primaria



La experiencia obtenida de estos estudios consiste en 131 nios que tienen una variedad
de enfermedades hepticas , la mayora fueron series de casos, descripcin de la prctica clnica
** Ozsoylu S, Kocak N, Yuce A. Propranolol therapy for portal hypertension in children. J
Pediatr. 1985; 106:31721. [PubMed: 3968624]

Documento cambios en la presin de la pulpa esplnica en respuesta a -bloqueo
Hay pocos informes de mediciones del gradiente venoso heptico(GVH) en los nios, y ninguno
que mide los cambios en el (GVH) en los nios tratados con -bloqueantes. Esto es en parte
porque muchas de las enfermedades son presinusoidal y pueden no ser susceptibles de medir esta
presion
La mayora de los estudios peditricos reportados incluyen la medicin de la reduccin de la
frecuencia cardaca como una respuesta biolgica a -bloqueantes y el objetivo de una reduccin
del 25% del valor basal como la ptima respuesta. Las dosis de propanolol usadas en estos
estudios fueron de 1 a 8 mg kg da
La eficacia teraputica de -bloqueantes no puede determinarse a partir de estos
estudios, sobre todo porque no hay datos que se presenten con grupos control.
Sin embargo durante el tratamiento con B bloqueantes, no hubo reportes de
consecuencias graves durante su uso. Esto es una preocupacin ya que los nios son ms
dependientes del cronotropismo para el mantenimiento de la presin arterial sistmica durante la
hipovolemia.
** Regmenes de dosificacin pueden necesitar ser altamente individualizado
**el tratamiento parece ser relativamente segura.
** control de la toxicidad: enfermedad reactiva de las vas respiratorias, la tolerancia al
ejercicio alterada, riesgo de hipoglucemia, problemas de comportamiento, y los riesgos
potenciales asociados con la hipotensin en el contexto de la rpida prdida de sangre.
Desafos Uso -bloqueantes en un ensayo clnico-
- no aprobado aun para uso de hipertension portal en nios.
Sus equivalentes no estn bajo patente , poco inters en industria para investigacion
ensayo clnico multicntrico de gran tamao.
El doble ciego se considera imposible en los ensayos de terapia -bloqueante no selectivo
ya que los pacientes que reciben estos frmacos suelen ser conscientes de los efectos
adversos, como la intolerencia al ejercicio

Existe la necesidad de seguir investigando para proporcionar informacin importante
sobre la cual basar la
diseo de un ensayo clnico de profilaxis primaria de la hemorragia por varices en los nios
y para
ayudar a superar muchos de los obstculos a la finalizacin con xito de un ensayo de este
tipo (cuadro 2).
La realizacin de un ensayo antes de haber respondido a estas preguntas adicionales de
investigacin sera
prematura. reas de alta prioridad para la investigacin son los siguientes:
1. La historia natural de las varices en los nios con diversas causas subyacentes de portal
hipertensin, incluyendo la incidencia de la hemorragia por varices y la asociada
la morbilidad y la mortalidad
2. El diagnstico de vrices en los nios, incluyendo el uso de pruebas no invasivas y la
reproducibilidad de la interpretacin de las apariencias endoscpicos
3. La identificacin precisa de los nios con alto riesgo de hemorragia por varices
4. Descripcin de la situacin hemodinmica de los nios con hipertensin portal y la
efecto de -bloqueantes no selectivos en este
5. La dosificacin adecuada de -bloqueantes no selectivos en los nios para optimizar el
efecto sobre la presin portal y el desarrollo de biomarcadores y otras medidas para determinar
prestacin dosis ptima en un nio en particular
6. El desarrollo y la validacin de los nios de los biomarcadores que indican una adecuada
respuesta a la terapia profilctica, como HVPG o pruebas no invasivas de portal o
el flujo de sangre de las vrices

conclusiones: falta de ECA en los nios an se opone a recomendaciones basadas en la
evidencia para el tratamiento profilctico de nios en riesgo de hemorragia varicosa. Aunque 2
intervenciones (-bloqueantes no selectivos y EVL) que son eficacia de probada en adultos con
cirrosis podra ser objeto de ensayos clnicos en nios,
Se requiere investigacin adicional para proporcionar la informacin necesaria para el
diseo de un ensayo de este tipo y para determinar si es factible. Los clculos del tamao de la
muestra, las implicaciones de costos y tica esafos presentados aqu sugieren que la probabilidad
prctica de la finalizacin con xito de tal juicio es mnima. Enfoques alternativos para determinar
la eficacia de primaria
Por lo tanto, las intervenciones profilcticas deben ser desarrollados.

Management of Portal Hypertension in Children
With
Portal Vein Thrombosis
Olga Giouleme and Eleni Theocharidou. JPGN _ Volume 57, Number 4, October 2013

Tratamiento farmacolgico
B-bloqueantes no selectivos reducen el gradiente de presin venosa heptica
disminuyendo el gasto cardaco (b-1 antagonismo del receptor) y la induccin de vasoconstriccin
esplcnica (b-2 antagonismo del receptor).
La eficacia de estos agentes en la prevencin de VB o VB se establece la recurrencia, y es
comparable con la de endoscpica ligadura (EVL) (29,30). b-bloqueantes se utilizan
rutinariamente en adultos, para la profilaxis primaria y secundaria, pero que no tienen papel en
el control de VB aguda (31).
Los datos sobre el uso de los bloqueadores beta para el tratamiento de nios con PH son
escasos, derivado principalmente de una serie de casos con un nmero limitado de pacientes. El
estudio realizado por Shashidhar et al (32) incluidos 17 nios con PH, 2 de los cuales tena PH
preheptica. zsoylu et al (33) estudiaron a 45 nios con PH resultante de cirrosis y Erkan et al
(34) estudiaron a 13 nios con PH, 3 de que tena un pH preheptica. Todos los nios recibieron
propranolol como profilaxis primaria para VB a una dosis ajustada para reducir la lnea de base
ritmo cardaco en un 25%. Durante un perodo de seguimiento de 3 a 5,5 aos, el 15% al 24% de
los pacientes tuvo un episodio de VB. La incidencia anual de VB en estos estudios fue similar a la
incidencia reportada en os nios que no recibieron profilaxis. En otro estudio, sin embargo, 62
nios con PH, 21 con PH presinusoidal, fueron aleatorizados para recibir ya sea propranolol o
carvedilol como profilaxis primaria
Slo 3 nios (4,8%) tenan VB durante un perodo de seguimiento de 2 aos. b-
bloqueantes son generalmente bien tolerados por los adultos y los nios (36). Los efectos
adversos incluyen bradicardia, hipotensin, broncoespasmo e hipoglucemia. En el marco de VB
aguda, b-bloqueantes pueden inhibir el efecto protector de la taquicardia, la cual es un
mecanismo compensatorio fundamental para el shock en los nios. aunque esta preocupacin es
terico, ya que los estudios en adultos no son compatibles esta teora, hay reticencia a utilizar los
bloqueadores beta como primaria o profilaxis secundaria en los nios, teniendo en cuenta su
eficacia no probada y sus efectos adversos (37,38). otros estudios son necesarios para dilucidar el
papel de los bloqueadores beta en PH peditrica


Conclusin: Trombosis vena portal es una causa comn de PH en los nios. b-adrenrgico
bloqueadores no tienen eficacia demostrada en el tratamiento de la HP en los nios, y en
ocasiones se asocia con efectos adversos significativos. Mtodos endoscpicos, en particular EVL,
son el tratamiento de eleccin para EV en nios con PVT, siendo altamente eficaz en el
tratamiento de VB aguda y la erradicacin de la EV. EVL requiere pocos sesiones endoscpicas y
se asocia con complicaciones mnimas en comparacin con la escleroterapia. La recurrencia de
vrices es la principal preocupacin por EVL, pero se puede manejar con xito con ms sesiones.
EVL permite la descompresin portal ya sea por la formacin de vasos colaterales o por derivacin
portosistmica quirrgica, cuando vasos crecen a dimetro apropiado para la anastomosis.
portosistmica quirrgica derivaciones reducen eficazmente la presin portal, restaurar portal el
flujo de sangre hacia el hgado, y evitar el retraso del crecimiento, pero son asociado con
complicaciones significativas y las dificultades tcnicas. Por lo tanto, se reservan para los casos
refractarios. El papel de los TIPS, aunque prometedores, se debe evaluar en futuros estudios. PVT
puede complicar LT, con importantes implicaciones para el paciente y el la supervivencia del
injerto, pero la gestin ptima an no se ha definido.