Entwurf eines Forschungs- und Entwicklungs-(F&E) Projektes:

Mikrosystemtechnik und Auge - Konzeption eines intraokularen mikrotechnischen

Systems zur Herstellung einer knstlichen Naheinstellungsfhigkeit an Augen mit
Kunstlinse
Zusammenfassung:
Die Operation des grauen Stars stellt heute den am hufigsten durchgefhrten und erfolg-
reichsten Eingriff in der modernen Medizin dar. Ziel der Operation ist die Wiederherstellung
des Sehvermgens durch Entfernung einer Linsentrbung des Auges und intraokulare
Einpflanzung einer Kunstlinse (Intraokularlinsen(IOL)-Implantation). Die Linsentrbung ist
Folge eines natrlichen Alterungsprozesses des Linsengewebes, welcher zwei bis drei
Lebensjahrzehnte frher in Form der Altersweitsichtigkeit seinen Anfang nimmt. Whrend
die Transparenz der optischen Medien und die Brechkraft des Auges durch die IOL-
Implantation wiederhergestellt werden, kann die Altersweitsichtigkeit hierdurch nicht
korrigiert werden. Der Grund ist, da die IOL starr im Auge verankert ist und nicht ber eine
der natrlichen Linse vergleichbare Verformbarkeit verfgt. Patienten, die einer Operation
des grauen Stars mit IOL-Implantation unterzogen wurden, bentigen daher in der Regel eine
zustzliche Brille zum Scharfsehen im Fern- oder Nahbereich.
Ziel des geplanten F&E-Vorhabens ist die Entwicklung eines mikrotechnischen Systems,
welches mit der IOL in das Auge eingeplanzt werden soll und durch Verschiebung der IOL-
Optik entlang der optischen Achse des Auges eine Schrfeneinstellung auf unterschiedlich
weit entfernte Objekte erlauben soll. Das mikrotechnische System, bestehend aus einem
Sensor und einem Aktuator, soll neben der IOL-Optik als knstliche Komponente in das
natrliche Naheinstellungssystem des Auges integriert werden, so da natrliche Sensorik
und efferente Signalbertragung genutzt werden knnen. Die Signalbertragung erfolgt vom
Ziliarkrper auf den Mikrosensor und von dort auf den Mikroaktuator, welcher eine adquate
Bewegung der IOL auslst. Der Ziliarkrper ist ein ringfrmiges, muskulres Organ im
Auge, dessen An- und Entspannung unter physiologischen Bedingungen eine
Brechkraftnderung durch Verformung der natrlichen Linse bewirken.
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Problemhintergund und Aufgabenstellung
Die Operation des grauen Stars (Katarakt) stellt heute den am hufigsten durchgefhrten
und erfolgreichsten Eingriff in der modernen Medizin dar. In der Bundererepublik werden
jhrlich ca. 400-500Tsd. Eingriffe dieser Art mit hoher Erfolgsrate (>95%) durchgefhrt.
Entsprechend der Bevlkerungsentwicklung mit einem zunehmendem Anteil lterer
Menschen, ist die Tendenz der Operationszahlen steigend. Ca. jeder 2. Mensch erfhrt ab
dem 75. Lebensjahr eine Sehschrfenverminderung durch eine Linsentrbung, die durch eine
Operation wiederhergestellt werden kann.
Der Erfolg der Operation des grauen Stars ist v.a. auf drei Umstnde zurckzufhren:
1. auf die seit den Anfngen der Kataraktchirurgie ausgereiften mikrochirurgischen Ver-
fahren, die mit einer geringen Komplikationsrate und schneller Wiederherstellung des
Sehvermgens einhergehen
2. auf die (bislang) relativ einfachen Anforderungen an das Implantat, welche in der
Wiederherstellung der Linsenbrechkraft und -transparenz bestehen
3. auf die Besonderheit im Abwehrsystem des vorderen Augenabschnittes, welche eine
erhhte Toleranz gegenber bestimmten Fremdmaterialien erlaubt.
Trotz der guten Ergebnisse und der hohen Patientenzufriedenheit nach IOL-Implantation
vermgen die heutigen IOL-Typen, die Funktion der natrlichen Linse nur unvollstndig
wiederzugeben. Da die Linsenoptiken aus PMMA, Silikon oder Acrylaten gefertigt und im
Auge starr verankert sind, ermglichen sie keine der natrlichen Linse vergleichbare
Naheinstellungsfhigkeit (Akkommodation). In der Regel bentigen die Patienten nach der
Operation weiterhin eine Lesebrille zum Scharfsehen im Nahbereich.
Der Verlust der Akkommodationsfhigkeit des Auges tritt meist zwischen dem 40. und 50.
Lebensjahr auf und drckt sich in der Altersweitsichtigkeit, dem Unvermgen im Nahbereich
mit bloem Auge scharf zu sehen, aus. Obwohl es sich hierbei um eine harmlose
Altersvernderung des Auges handelt, die durch ein Brillenglas korrigiert werden kann, ist
eine Korrektur der Altersweitsichtigkeit im Rahmen der Kataraktchirurgie, d.h. eine
vollstndige Wiederherstellung der natrlichen Linsenfunktion erstrebenswert. Zum einen
kann hierdurch eine den steigenden Anforderungen an eine hohe Lebensqualitt verbundene
erhhte Sehqualitt im fortgeschrittenen Alter ermglicht werden. Zum anderen ist der
Verlust der Akkommodationsfhigkeit beim jungen Menschen, z.B. nach Katarakt- und
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Implantationschirurgie im Kindes und Jugendalter unnatrlich und in solchen Fllen als
pathologisch zu betrachten.
Zur Entwicklung von Verfahren, die eine knstliche Naheinstellungsfhigkeit des Auges
nach Kataraktchirurgie (Pseudoakkommodation) erzeugen sollen, werden heute prinzipiell
zwei Wege beschritten: 1. die Entwicklung von bi- und multifokalen IOL mit zwei bzw. mehr
Brennpunkten fr den Nah- und Fernbereich und 2. die Entwicklung von elastischen Linsen-
materialien, die in den Haltepparat der natrlichen Linse injiziert werden sollen. Whrend das
erstere Verfahren aufgrund bestimmter Nachteile (Bildkontrastverminderung, Blendungs-
erscheinungen) klinisch nur selten zum Einsatz kommt, befinden sich injizierbare
Linsenmaterialien seit Jahrzehnten im Experimentalstadium.
Unter physiologischen Bedingungen werden die Akkommodation und Desakkommodation
durch die An- bzw. Entspannung des Ziliarmuskels vermittelt. Der Ziliarmuskel ist
Bestandteil des Ziliarkrpers, eines ring- und wulstfrmigen Organs, welches der Innenseite
der Lederhaut aufsitzt (Abb.1). Nach anterior (Richtung Hornhaut) grenzt der Ziliarkrper an
die Basis der Regenbogenhaut (Iris) und nach posterior (Richtung Sehnervenkopf) an die
Ader-und Netzhaut. In das Augeninnere strahlen vom Ziliarkrper unzhlige feine Faserzge
(Zonulafasern) aus und setzen auf der Vorder- und Rckseite der die Linse einhllenden
Linsenkapsel an. Ziliarmuskel, Zonulafasern, Linsenkapsel und Linse stellen eine
funktionelle Einheit im Akkommodationsproze dar. Die Anspannung des Ziliarmuskels
bewirkt eine komplexe Verlagerung des Ziliarkrpers gegenber seiner Basis nach anterior
und zentral (i.S. eine konzentrischen Verengung). Dies fhrt zur Erschlaffung der
Zonulafasern, welche sich auf die Linsenkapsel bertrgt, so da die Linse eine ihre
Eigenform entsprechende rundere Form annehmen kann. Die Brechkraftzunahme des
Auges kommt vornehmlich durch eine Abnahme des Krmmungsradius der
Linsenvorderflche zustande.
Die Altersweitsichtigkeit ist vorwiegend auf einen Verlust der Linsenelastizitt
zurckzufhren. Dies hat zur Folge, da auf den Kapselapparat bertragene Spannungs-
nderungen nicht mehr in einer Formvernderung der Linse resultieren. Die Bewegung des
Ziliarmuskels whrend des Akkommodationsvorganges ist ultraschallbiomikroskopisch bis in
hohe Alter nachweisbar, wenn auch mit Verminderung der Amplitude, Geschwindigkeit und
Vernderung der Zeitcharakteristik.
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Die IOL-Implanatation erfolgt heute standardmig in den Kapselsack. Die IOL-Optik
wird mit Hilfe von zwei Bgeln (Haptiken), die in der Kapselsackperipherie verankert sind,
hinter der Pupille zentriert (Abb.1). Der Kapselsack schrumpft einige Monate nach der
Operation zusammen und pat sich der IOL-Form an. Dies fhrt zu einer strkeren Fixierung
der IOL im Auge, aber auch zu einer zunehmenden Spannung und Dehnung der
Zonulafasern.
Zielsetzung
Ziel des geplanten F&E-Vorhabens ist die Entwicklung eines mikrotechnischen Systems,
welches mit einer IOL in das Auge eingeplanzt werden soll und durch Verschiebung der IOL-
Optik entlang der optischen Achse des Auges eine Schrfeneinstellung auf unterschiedlich
weit entfernte Objekte erlauben soll. Das mikrotechnische System, bestehend aus einem
Sensor und einem Aktuator, soll neben der IOL-Optik als knstliche Komponente in das
natrliche Naheinstellungssystem des Auges integriert werden, so da natrliche Sensorik
(Netzhaut, Sehnerv) und Signalbertragung (Ziliarnerven, Ziliarmuskel) genutzt werden
knnen. Die Signalbertragung soll vom Ziliarkrper auf einen Mikrosensor erfolgen, der das
Signal an den Mikroaktuator weiterleitet. Dieser verschiebt die IOL in axialer Richtung nach
anterior bei einem Akkommodationsimpuls und nach posterior bei Nachlassen des Impulses.
Die Abhngigkeit der Brechkraft des Auges von der axialen IOL-Position ist u.a. bestimmt
durch die Achsenlnge und die Linsen- und Hornhautbrechkraft. Fr ein gegebenes normales
Auge von 23,5mm Achsenlnge, 7,7mm Hornhautradius ergibt sich eine Brechkraftnderung
von ca. 1,5 Dioptrien pro mm axialer Verschiebung. Das bedeutet, da zur Einstellung des
Auges vom Fern- auf den Nahpunkt (33cm) 3 Dioptrien Brechkraftnderung bzw. eine axiale
IOL-Verschiebung von 2mm aufgebracht werden mssen.
Der Ort der biomechanischen Ankopplung sollte an den Ziliarkrper im Bereich des
Sulcus ciliaris liegen. Diese anatomische Struktur bezeichnet eine zirkulre Furche zwischen
Regenbogenhauthinterflche und Ziliarkrpervorderflche (Abb.1). In der Anfangszeit der
Implantationschirurgie wurde die IOL meist durch Verankerung der Linsenbgel in den
Sulcus ciliaris fixiert. Die guten klinischen Ergebnisse hiernach sprechen dafr, da der
Kontakt von Fremdmaterial und intraokularem Gewebe im Bereich des Sulcus ciliaris gut
toleriert wird. Eine Ankopplung an den Ziliarkrper im Sulcus ciliaris mechanisch oder ev.
elektronisch durch Registrierung neuronaler Aktivitten, wre somit denkbar. Der Signal-
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bertragung auf den Mikroaktuator im Kapselsack soll eine adquate Auslenkung der IOL in
axialer Richtung folgen. Die erforderliche Wegstrecke von 3-4mm sollte sich Kapselsack
befinden, der eine axiale Weite von 4-5mm hat. Da der Kapselsack wie erwhnt nach der
Operation schrumpft, was eine IOL-Bewegung einschrnken wrde, mu das ursprngliche
Kapselsackvolumen durch eine geeigneten Platzhalter aufrechterhalten werden.
Eine besondere Schwierigkeit des Vorhabens liegt sehr wahrscheinlich in der Entwicklung
einer biomechanischen Ankopplung, die exakt das Reiz-Antwort-Verhalten und die Dynamik
des natrlichen Akkommodationssystems widerspiegelt. Sollte aus diesem Grund ein
knstliches Akkommodationssystem nicht realisierbar sein, so knnte alternatives System aus
Mikroaktuaor und IOL ein brauchbares Justiersystem darstellen. Der Einsatz eines solchen
ev. extern gesteuerten Systems wre zweckmig, um postoperativ die gewnschte
Refraktion einzustellen, z.B. um Brillenunabhngigkeit zum Sehen in der Ferne zu erzielen.
Die postoperative Refraktion wird heute vor der Operation durch ultraschallbiometrische
Untersuchung und Wahl einer entsprechenden IOL-Strke vorhergesagt. Diese Vorhersage ist
mit eine gewissen Ungenauigkeit behaftet, so da z.B. ca. 10-20% auerhalb eines Bereiches
von 1,0 Dioptrien der Zielrefraktion liegen. Von medizinisch hherer Relevanz wre die
Anpassung der Refraktion eines in der frhen Kindheit IOL-implantierten Auges an das
Lngenwachstum. Aufgrund dieser Problematik wird an vielen Zentren heute auf eine
primre Implantation im frhen Kindesalter verzichtet. Die Korrektur durch Kontaktlinsen
oder gar Starbrille im Kleinkindesalter ist jedoch nicht unproblematisch und kann sich
nachteilig auf Sehschrfen- und allgemeine Entwicklung auswirken.
Die Entwicklungs- und Produktionskosten eines mikrotechnischen Systems zur Erzeugung
einer knstlichen Akkommodationsfhigkeit IOL-implantierter Augen mssen sich an der
Vergtung fr Leistungen im Gesundheitswesen orientieren. Die Vergtung fr
herkmmliche IOL liegt z.Z. zwischen 200 und 400 DM. Die Vergtung fr
privatwirtschaftliche erbrachte Leistungen in der Augenheilkunde, etwa der refraktiven
Hornhautchirurgie zur Korrektur von Fehlsichtigkeiten, liegt bei 3000-4000 DM pro Eingriff
und Auge.
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Mikrotechnisches System
Desakkommodation
Akkommodation
Kapselsack
Ziliarkrper
Regenbogenhaut
Kunstlinse
Sulcus ciliaris
Hornhaut
Glaskrper
Nethaut
Zonulaapparat
Abb!"# Schema eines mikrotechnischen Systems ur $reugung einer k%nstlichen
Naheinstellungs&'higkeit
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