Apontamentos de

Psiquiatria
Com base nos apontamentos de Rita
Regadas
Formato electrnico por Nuno Aldeia,
Adelaide Cubal, Raquel Rocha, Rui Costa,
Filipe Duarte, Ana Maes, Filipe Breda
Curso 2001/2007


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Esquizofrenia


ABORDAGEM HI STRI CA

1- Teoria da psicose cnica de Grissinger
2- Moral Demncia precoce (revoluo rpida, precoce e inexorvel da doena com
deteriorao/esvaziamento do indivduo a vrios nveis, nomeadamente a nvel das funes
cognitivas demncia)
3- Kraeplin primeira classificao sistemtica das doenas mentais
4- Breuler introduo do conceito de esquisofrenia (doena entendida como condio de
desagregao/desarmonia das funes psquicas; reconhecimento da grande heterogeneidade desta
entidade - esquizofrenias e no esquizofrenia.
Esquizo - ciso, separao; frenia - processo clnico.
5- Kurl Schmeider sintomas de primeira ordem.


NOES GERAI S:

Prevalncia homognea a nvel mundial por volta de 1%.
H=M quadro clnico tem incio 5 anos mais tarde na mulher; pior prognstico no homem.
Incio +++ no final da adolescncia/incio da idade adulta, embora existam excepes.

A esquizofrenia uma psicose, com sinomas heterlogos (diferem qualitativamente do normal-
alucinaes e delrios); ausncia de juzo crtico ou insight; perda do contacto com a realidade; o doente
no procura o mdico; dificuldade em estimular a relao de empatia.

A esquizofrenia comea por ser uma doena do domnio da cognio (alterao da forma e do contedo
do pensamento). medida que a doena evolui todas as dimenses do indivduo so afectadas e ficam
alteradas (esvaziamento do invduo).

O diagnstico difcil e complexo (os sistemas de classificao e critrios de diagnstico so simplistas e
redutores; o diagnstico implica um conhecimento profundo da doena e do doente; etiopatogenia
desconhecida, provavelmente multifactorial).

A precocidade do diagnstico e tratamento influenciam positivamente o prognstico.

a doena mais grave em psiquiatria.



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SI STEMAS DE CLASSI FI CAO E CRI TRI OS DE DI AGNSTI CO:

SINTOMAS FUNDAMENTAIS DA ESQUIZOFRENIA (BLEULER)

(Regra dos 4)
Autismo doente est voltado para si prprio; dificuldade em comunicar com o outro; a doena
funciona como uma parede de vidro que se interpe entre o doente e o outro e dificulta/impede a
comunicao.

Ambivalncia e Ambitendncia o doente conjuga conceitos completamente antitticos discurso,
tem aces muitas vezes contraditrias comportamento; manifestaes a nvel ideativo ou a nvel
motor.

Perda da Associao dos conceitos o doente tem um discurso vago, desagregado, desconexo, sem um
fio condutor; desencadeamento das ideias; o ouvinte no consegue encontrar um fio condutor no seu
discurso e at mesmo descodificar o que este pretende traduzir, o seu objectivo.

Afecto embotado diminuio da intensidade ou da capacidade de sentir, vazio interior; no h
colorido afectivo; no tem um projecto de vida; paratimia (humor expresso contraria o que seria de
esperar) e paramimia (mimica expressa contraria o que seria de esperar).

Para Bleuler, os sintomas heterlogos (alucinaes, delrios), so sintomas acessrios.


SINTOMAS DE PRIMEIRA ORDEM DE KURT SCHNEIDER
(sintomas muito sugestivos de esquizofrenia, mas no h sintomas patognomnicos)

1- sonorizao/eco do pensamento (percepo auditiva do pensamento)
2- difuso do pensamento (divulgao do pensamento, thought broadcasting)
3- insero do pensamento (controlo do pensamento)
4- roubo de pensamento
5- alucinaes somticas, propriocepticas e de movimento
6- alucinaes auditivas (ricas e bizarras, dilogo, duas vozes, tecem consideraes antitticas acerca do
doente e podem dar-lhe comendos)
7- percepo/actividade delirante (delrios de auto-influncia, de influncia, de prejuzo,
persecutrias).


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HI STRI A NATURAL DA DOENA

A) FORMAS DE INCIO
1- alucinatrio-delirante
2- afectiva
3- pseudo-neurtica

B) FORMAS DE ESTADO
1- DSM IV
Paranide
Lubefrnica
Catatnica
Indiferenciada
Residual

2- CID-10
Paranide
Lubefrnica
Catatnica
Indiferenciada
Residual
Simples
Esquizo-afectiva


A) FORMAS DE INCIO (ter em conta idade de incio e tipo de sintomas)

1- Alucinatria-delirante:

- Incio tardio (25-35 anos)
- Incio sbito
- estado pr mrbido normal
- aparecimento da sintomatologia num perodo de dias a semanas
- Caracteriza-se por sintomas heterlogos ricos e exuberante (alucinaes e delrios)-quadro florido.
- O diagnstico relativamente simples e precoce (dada a exuberncia do quadro clnico)
- isto implica tratamento mais precoce e portanto melhor prognstico.
- Tem o melhor prognstico
- Histria familiar geralmente negativa
- Geralmente evolui para o subtipo paranide



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2- Pseudo-neurtica

- Incio precoce (15-25 anos), muitas vezes na adolescncia
- Incio insidioso (a evoluo do doente revela psicose em desenvolvimento)
- Quadro falsamente neurtico-principais sintomas relacionados com angstia/ansiedade
- isolamento, que pode surgir na sequncia de sintomas como hesitao, dvida e
desconfiana
- angstia com problemas metafsicos, interesse por problemas filosficos, de ocultismo,
parapsicologia, pseudo-religies e paranormais
- preplexidade
- despersonalizao (sensao de estranheza em relao a si prprio) e desrealizao
(sensao de estranheza em relao aos outros)
- dismorfopsias (sensao de ter assimetrias em partes do seu corpo e de ser diferente dos
outros)
- sinal do espelho (olha-se repetidamente ao espelho para verificar a sua imagem, a sua
figura)
- sintomas heterlogos ausentes

- Diagnstico diferencial com crise da adolescncia, perturbaes da ansiedade
- O diagnstico difcil e tardio (geralmente feito retrospectivamente com a histria clnica do doente)
isto indica tratamento mais tardio e portanto pior prognstico
- Histria familiar muitas vezes positiva
- Geralmente evolui para o subtipo hebefrnico ou desorganizado

3- Afectiva

- Incio intermdio, entre as outras duas formas
- Incio subagudo
- Caracteriza-se por sintomas do foro afectivo:
- incongruncia do humor (crises de choro ou riso sem motivo desencadeante ou
contraditrias, fora do contexto)
- labilidade emocional (alternncia fcil e rpida de humor)
- so frequente os sintomas depressivos (tristeza, apatia, abulia, isolamento), embora por
vezes possa haver agitao e irritabilidade.

- Diagnstico diferencial com perturbaes do afecto (depresso)
- Sintomas heterlogos moderados
- Diagnstico difcil e tardio pior prognstico
- Geralmente evolui para os subtipos hebefrnico ou desorganizado



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SISTEMATIZAO DOS SINTOMAS DA ESQUIZOFRENIA (CROW)
(Crow distingue dois subtipos de esquizofrenia)

Subtipo 1:

- Predomnio de sintomas negativos forma deficitria de esquizofrenia
- sintomas de perda (deteriorao ou atenuao das funes mentais, das qualidades humanas
do doente )
- apatia, abulia, embotamento afectivo
- Mais alteraes imagiolgicas acentuao das cisuras e aumento do tamanho dos ventrculos
atrofia da substncia cinzenta cortical
- Incio insidioso
- Pior prognstico, com deteriorao mais rpida e mais precoce
- +++ forma hebefrnica de estado

Subtipo 2:

- Predomnio de sintomas positivos
- sintomas de acrescento (exuberantes, com acrscimo de actividade em relao ao normal)
- alucinaes
- delrios
- Menos alteraes imagiolgicas
- Incio sbito
- Melhor prognstico
- +++ forma paranide de estado


B) FORMAS DE ESTADO DA ESQUIZOFRENIA:

1- Paranide:
- Principais sintomas: positivos, nomeadamente actividade delirante do tipo persecutrio
- Melhor prognstico

2- Hebefrnico ou desorganizado
- Principais sintomas negativos, com marcada desorganizao a nvel do pensameno, discurso e
comportamento
- Pior prognstico


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3- Catatnico
- Raro
- Principais sintomas so motores/psicomotores
- flexibilidade crea (de cera) doente moldvel
- maneirismos, ecopraxia, ecolalia
- travesseiro psquico o doente deitado no apoia o pescoo no travesseiro (rigidez da
nuca)
- exuberncia do quadro do ponto de vista motor (o doente tanto pode permanecer num
estado estuporoso durante dias como entrar abruptamente num estado de agitao
motora/psicomotora)

4- indiferenciada
- fundo de saco
- grande de sintomas, o que no permite classificar a esquizofrenia em nenhuma das outras formas

5- Residual
- Evoluo prolongada da doena anos perda de capacidades sobretudo cognitivas
- Ausncia de surtos (quadro clnico exuberante) por perodo prolongado de tempo (anos) melhoria
da sintomatologia
- Apesar de estvel/estabilizado, o doente apresenta ainda um resduo esquizofrnico (em geral de
actividade alucinatria/delirante)

6- Simples
- Forma deficitria pura, o doente apresenta exclusivamente sintomas negativos
- Ausncia de sintomas positivos durante todo o curso da doena
- Forma rara, difcil diagnstico e muito mau prognstico

7- Esquizo-afectiva
- Patologia mista
- Resulta de interpenetrao entre esquizofrenia e perturbaes afectivas
- Coexistncia de sintomas de 1 ordem de esquizofrenia e sintomas de perturbao afectiva (do
humor...)

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Perturbao da Personalidade

1) Caracterize a personalidade anti-social e indique as suas implicaes scio-familiares

DEFI NI O















MODELO DOS TRAOS DA PERSONALI DADE:

- A personalidade resulta de um conjunto de vrios traos (traos de personalidade) misturados em
quantidade diferente
- Portanto, conforme a quantidade de cada um desses traos temos um determinado tipo de
personalidade.

TI POS DE PERSONALI DADE :

Cluster A Cluster B Cluster C
1- Paranide 1- Antisocial 1- Anancstica
2- Esquizide 2- Border-line 2- Evitante
3- Esquizotpico 3- Narcsica 3- Dependente
4- Histrinica


PERTURBAES DA PERSONALIDADE
1- Predomnio de um dos traos da personalidade, que se sobrepe a todos os outros.
2- Disfuncional, ou seja, interferem (prejudicam) tanto a vida do priprio como a dos outros.
Personalidade =
- garante de individualidade
- torna todos os indivduos
diferentes entre si e iguais a si
prprios
- em geral, admite-se que um
indivduo tem a sua
personalidade estruturada no
fim da adolescncia, mais ou
menos aos 18 anos de idade (a
aquisio de carcter e identidade
so marcos do fim da
adolescncia!)
Temperamento +
- inato
- factores genticos /
hereditrios
Carcter
- adquirido, construdo
- factores ambientais

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Perturbao anti-social da personalidade

1. Padro persistente de desrespeito e violao dos direitos dos outros
Ocorrendo desde +- 15 anos de idade
A idade mnima do diagnostica de 18 anos
2. Incapacidade para se conformarem com normas sociais, nomeadamente no que diz respeito a
comportamentos legais como demonstrado pelos actos repetidos que so motivos de punio
3. Falsidade, como demonstrado por motivos e libis e manipulao dos outros para obter lucro ou
prazer
4. Impulsividade e/ou incapacidade para anticipar
a incapacidade para antecipar relaciona-se com diminuio de crises de ansiedade e ausncia
de medo das consequncias dos seus actos.
5. Irritabilidade e agressividade, como demonstrado pelos repetidos conflitos e lutas fiscas.
6. Desrespeito temerrio pela segurana de si prprio e dos outros
7. Irresponsabilidade consistente, como demonstrado pela incapacidade repetida para manter um
emprego ou honrar obrigaes financeiras.
8. Ausncia de remorso, como demonstrado pela racionalizao e indiferena com que reagem aps
terem magoado, mal tratado ou roubado algum.
a ausncia de culpa e de remorso associado incapacidade de empatizar , ou seja,
incapacidade de colocar-se no lugar do outro e tentar perceb-lo ,nomeadamente no seu
sofrimento, a diminuio dos nveis de ansiedade e ausncia de medo das consequncias dos
seus actos; tambm a incapacidade de relacionar a punio e o acto, pelo que esta no
funciona como estimulo aversivo
9. Ausncia de empatia
10. Insensveis, cnicos e egostas
11. Desprezo pelos sentimentos, direitos e sofrimento dos outros
12. Auto-estima elevada e arrogantes
13. Mltiplos parceiros sexuais; irresponsveis como pais, como profissionais
14. Se QI elevado: manipuladores, socialmente competentes, sedutores, so indivduos
particularmente perigosos - percebem o que se espera dele e funcionam correctamente nesse
sentido, perseguindo propsitos ulteriores.

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TRATAMENTO

- A psicoterapia (intensiva) a nica abordagem teraputica disponvel (com algum sucesso)
- Menor eficcia teraputica em perturbaes da personalidade estruturada (idade adulta,
cristalizao dos traos da personalidade, dificuldade em alterar traos j fixos da personalidade)
- Melhores resultados so obtidos com psicoterapia de comunidades reeducao, aquisio de
hbitos rotinais, cumprimento de tarefas e responsabilizao mediante normas rgidas e controlo
apertado, que permitem ao indivduo integrasse melhor na sociedade (ateno: requer uma atitude
cuidadosa por parte dos tcnicos, pois estes indivduos podem aprender e alimentar se custa da
experincia dos outros e vo ludibriar e manipular os tcnicos de modo a conseguir os seus intentos.
- O tratamento sintomtico no interfere (melhora) o ncleo duro, a causa da doena, mas diminui os
sintomas.
- As tendncias pedfilas: Castrao qumica (ausncia de desejo sexual)
- Sintomas depressivos: anti depressivos
- Impulsividade - carbamazepina


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Toxicodependncia

1) Toxicodependncia: definio, preveno e tratamento. Avaliao clnica dos doentes
2) Descrever tipos de preveno da toxicodependncia.
3) Sndrome de abstinncia dos opiceos indique outras drogas que causam dependncia fsica
4) Toxicodependncia: fases de desintoxicao.
5) Preveno da toxicodependncia (aspectos gerais)
6) Toxicodependncia: importncia; refira 2 das mais frequentes; abordagens teraputicas; repercusses clnica e
social.

DEFI NI O:

Estado de intoxicao crnica ou peridica que prejudicial ao indivduo e sociedade e resultado do
consumo repetido de uma substncia (natural ou sinttico, qualquer que seja a via de administrao),
caracterizando-se por produzir no indivduo um estado de dependncia fsica e/ou psicolgica, e pela
tendncia para aumentar as doses para obteno do mesmo efeito (desenvolvimento de tolerncia e
habituao). H um desejo e/ou necessidade imperiosa de consumo que leva o indivduo a procurar a
substncia por todos os meios sejam eles lcitos ou ilcitos.

Diz-se que h dependncia quando, havendo paragem do consumo da substncia, surge um sndrome
de privao.

S NDROME DE DEPENDNCI A:

(Em psiquiatria mais correcto falar em sndrome = conjunto de sintomas que caracteriza um determinado
quadro clnico, porque ainda no se conhece a clara manifestao dos sintomas, o que no permite classific-los
como doenas!)

Grupo de fenmenos comportamentais, cognitivos e fisiolgicos que podem desenvolver-se aps uso
repetido de uma substncia.

E esses fenmenos incluem tipicamente: (1) um forte desejo de consumir droga (compulso); (2) falta
de controle sobre o seu uso; (3) uso persistente a despeito das consequncias danosas (4) Prioridade do
uso da droga sobre outras actividades e obrigaes; (5) Aumento da tolerncia (habituao); (6)
sndrome de privao quando o uso da droga interrompido.

O sndrome de dependncia (fsico ou psquico pode referir-se a uma substncia especfica ( exemplo:
tabaco, lcool, etc) ou uma classe de substncia (exemplo: opiceos) ou a um espectro mais amplo de
substncias farmacologicamente activas.


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TI POS DE DROGAS:

Estupefacientes (depressores do SNC)
- pio (T, DF e P)
- analgsicos de sntese de efeitos morfnicos (T, DF e P)
- herona (T, DF e P)
- drogas de design
- h tolerncia cruzada entre as drogas depressoras do SNC;
- a dependncia fsica maior para os depressores do SNC (pelo que estas drogas devem ser
interrompidas sob controle mdico, sob pena de um sndrome de privao potencialmente
grave!)

Sedativos (depressores do SNC)
- barbitricos (T, DF e P)
- benzodiazepinas (T, DF e P)

Psicoestimulantes Major
- coca cocana, crack (DP)
- anfetaminas (T e DP)
- anfetaminas de design Ecstasy (T e DP)

Psicoestimulantes Minor
- tabaco (T, DF e P+/-)
- ch/caf (T, DF e P+/-)
- anorexgenos (T, DF e P)

Alucinogneos (so psicodislpticos, ou seja, alteram qualitativamente o funcionamento do SNC)
- canabinides (T e DP)
- LSD
- funcididina (T, DF e P)
- antiparkinsnicos (DP)

Enebriantes (Uma dose aumentada tem um efeito psicodislptico)
- lcool etlico (T, DF e P)
- ter (T, DF e P)
- solventes (T e DP)
- colas (DP)


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ELEMENTOS CONSTI TUI NTES

1- Tolerncia (aumento da dose para obter o mesmo efeito)

2- Sndrome de privao (relao com homeostase passagem para um novo estado de equilbrio, sem a
substncia)
- especfico para cada substncia
- cocana: sintomas fsicos de privao so ligeiros; os principais sintomas de privao so
psquicos (humor disfnico, anedonia, ansiedade, irritabilidade, depresso, ideao suicida)
- herona: os principais sintomas de privao so fsicos (nuseas e/ou vmitos, dores
musculares, lacrimejo ou rinorreia, midrase, diarreia)

3- Impulsos para consumo (craving)
- principal responsvel pelas recadas
- cocana a substncia com maior craving (o k dificulta muito o tratamento!)

4- Relevncia do comportamento de procura da droga
- quanto maior a relevncia do comportamento da procura da droga maior a dependncia
- este comportamento est directamente relacionado com o impacto da droga na vida da pessoa
- a imperiosidade do consumo leva o indivduo a procurar a droga por todos os meios, lcitos e
ilcitos
- o estmulo desencadeado pelo consumo passa a sobrepor-se a todos os outros estmulos (at
mesmo aqueles bsicos como a alimentao, o sono, etc...) pelo que o indivduo descuida e/ou
suspende todas as suas outras actividades em favor da droga
- conceito de toxicidade motivacional da droga ( maior para a cocana; menor para o tabaco,
caf e lcool)

5- Alvio do sndrome de privao pelo consumo da droga (reforo negativo)
- estabelecimento da reforo negativo
- o consumo da substncia desperta prazer (recompensa) reforo positivo, que determina um
comportamento de aproximao, ou seja, a continuao do consumo (no sentido de obter prazer)
- a partir de uma determinada altura estabelece-se a dependncia.
- O no consumo da substncia desencadeia sintomas de privao que so aliviados pelo consumo
reforo negativo, o que tambm determina um comportamento de aproximao, ou seja, a
continuidade do consumo ( agora no sentido de evitar a dor). Portanto, o efeito de reforo, tanto
positivo como negativo, determinante para a continuidade do consumo, o que dificulta a sua
suspenso, isto , o tratamento da dependncia.




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6- Estreitamento do repertrio de consumo
- Na dependncia tende a haver uma estereotipagem do comportamento ( ou seja, preferncia para
uma determinada substncia que consumida sempre forma, mesma hora, no mesmo local h
como que um ritual de consumo)

7- Recadas e reinstalao da tolerncia e dos sintomas de privao
- Consumo experimental
- Consumo recreativo
- Consumo dirio
- (maior intervalo de tempo)
- Interrupo
- Recada
- (menor intervalo de tempo)
- Consumo dirio

Portanto, uma vez estabelecida dependncia, o tempo que decorre, aps interrupo do consumo,
entre o reincio do consumo, o desenvolvimento de tolerncia e o estabelecimento de sintomas de
privao menor.


I MPORTNCI A: EPI DEMI OLOGI A E REPERCUSSO CL I NI CA E SOCI AL

EPIDEMIOLOGIA:

- Prevalncia varivel de pas para pas, em Portugal relativamente elevada ( cerca de 1%, ou seja,
100000 pessoas)
- Maior prevalncia de utilizao de substncias entre os 18 e os 25 anos
- Dependncia inicia-se tipicamente na 3 e 4 dcadas
- Mais prevalente no sexo masculino, em desempregados e certos grupos minoritrios
- Mortalidade relativamente elevada ( 1/9)
- Principais substncias no nosso contexto clinico: opiceos ( herona), cocana, canabinides ( haxixe),
anfetaminas ( MDMA ecstasy), outros ( alcool, tabaco, caf)


REPERCUSSO CLNICA E SOCIAL:

- O toxicmano tem uma necessidade imperiosa de consumo, tanto para conseguir o estmulo que
tanto deseja, como para anular os sintomas de privao h uma condio como que de escravatura
que leva o individuo a recorrer a todos os meios, legais ou no, para obter a droga.
- Associao a trfico, criminalidade, prostituio
- Associao a pobreza, ms condies higieno-sanitrias, isolamento
- Sem capacidade produtiva em termos laborais e sociais
- Mau estado geral, carncias alimentares, m higiene

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- Associao a mltiplas doenas graves e potencialmente fatais hepatites B e C, HIV, DST, abcessos,
celulites, endocardites, tromboembolismos, septicemias, etc.
- Impacto familiar em termos econmicos, psicoafectivos/emocionais e at mdicos ( risco de
transmisso de doenas)


PREVENO ( F A C T OR E S I N T E R V E N I E N T E S N A S T O X I C O D E P E N D N C I A S )

Individuo
Predisposio toxicomania ( personalidades toxifilcas)
Hipteses bioqumicas ( regulao endorfinica)
Condicionantes aco da droga
Condicionantes de evitamento ( abstinncia)
Aco anti-depressiva
Aco ansioltica
Meio
Famlia condutas de intoxicao, conflitos, dificuldades na relaco com pai/me
Escola-grupo
Condio scio-econmica e cultural trabalho, tempos livres
Droga
Oferta
Carcatersticas da substncia


PERCURSO NO CONSUMO DE DROGAS

Primeiro contacto
Experimentao
Consumo regular
Consumo abusivo
Dependncia
Toxicomania


A preveno da toxicodependncia requere interveno a todos os nveis ( indivduo, meio, droga)
A preveno tanto mais eficaz quanto mais precoce a interveno.

H TRS NVEIS DE INTERVENO:

Preveno 1
Preveno 2
Preveno 3


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1. PREVENO PRIMRIA :

- Visa evitar o primeiro contacto
- Pode ser universal ( dirigida a toda a sociedade) ou selectiva ( dirigida a grupos de risco)
- o n de indivduos que experimenta estas substncias no igual ao n de indivduos que
ficam dependentes das mesmas.
- por uma lado, como no existem marcadores que permitam distinguir entre estes grupos,
deve prevenir-se indiscriminadamente o contacto com estas substncias.
- por outro lado, existem determinadas circunstncias e/ou traos da personalidade que
predispem mais para a dependncia (FR), pelo que se deve investir mais na preveno
primria a nvel destes grupos de risco.

Dependncias alguns aspectos causais (FR):

1- Ambiente familiar conflituoso ou deficiente
2- Drug Oriented society - sociedade orientada para o uso de substncias qumicas
3- Influncia do meio social
4- Ociosidade
5- Liberdade sem orientao e permissividade falta de disciplina; falta de comunicao lar-escola;
sistema de educao familiar instvel e inseguro
6- Exemplo de dependncia (dos pais)
7- A moda e a necessidade de pertencer ao grupo
8- Curiosidade
9- Tentao do proibido e do desafio
10- Misso do grupo
11- Disponibilidade dos produtos
12- Permissividade de certos grupos sociais
13- Facilidade de movimentao ( carro, mota, etc)
14- Contexto psicopatolgico

Perfil Psicolgico do Toxicodependente (FR) - Traos frequentes da personalidade:

1- Baixo limiar frustao
2- Comportamento impulsivo
3- Necessidade de gratificao imediata
4- Procura permanente de sensaes (sensation seeking)
5- Pouco interesse pelos objectivos de natureza social
6- Grande tolerncia para condutas desviadas
7- Limitada capacidade para dar e receber afecto
8- Hostilidade (frequente para com os pais)
9- Dificuldade para lidar com a autoridade


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Os adolescentes so o principal grupo de risco!
1- Maior prevalncia de utilizao de substncias entre os 18-25 anos
2- Portanto a adolescncia o perodo ideal para investir na preveno primria.

Principais medidas de Preveno Primria (chamar a ateno para a importncia da famlia-escola-
sociedade)

1- Meios mais protegidos em relao tentao da experincia de comportamentos de risco
- Ocupao de tempos livres
- Integrao em grupos isentos de consumo de drogas
- grupos de privilegiam o desporto e a cultura
- Grupos com maior envolvimento em actividades sociais e cvicas

2- Adequada motivao/integrao em carreiras escolares

3- Maior sensibilidade aos problemas sociais
- droga e suas consequncias
- eventual envolvimento em campanhas

ATENO Campanhas de educao/consciencializao/sensibilizao antidrogas
promovidas pelas escolas, centros de sade ou publicitrias.

- A maior informao no faz diminuir o consumo
- A informao transmitida e o modo como a feito tem de ser extremamente cautelosa e
calculada, j que esta um pblico muito heterogneo e particular
- Atendendo s diferenas que existem nas ______ personalidade podemos ter:

(a) Crovely seekers (comportamento de activao, DA) - perante a informao transmitida
sentem -se ainda mais incitados a experimentar.
(b) Harm avoidance (comportamento de inibio, 5HT) - evitamento do desagradvel -
perante a informao fornecida afastam-se ainda mais do contacto com as drogas.
(c) Reward dependence (comportamento de manuteno, NA) - dependncia da recompensa
- se experimentarem drogas rapidamente ficam dependentes, ou seja, tm maior
apetncia para a dependncia. (depoimentos de ex-toxicodependentes podem dar a
impresso errada de que a recuperao fcil e traz alguns benefcios ao individuo ex. dar
palestras).

O eventual envolvimento em campanhas, sesses de esclarecimento, e/ou debates sobre este tema
deve ser numa perspectiva de auto-aprendizagem e educao entre pares.


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Aspectos Familiares
(Dinmica familiar saudvel)

1- Slido ambiente afectivo com tolerncia
2- Comunicao saudvel e fcil na famlia, sem temas tabus
3- Valores e atitudes claros sobre as dependncias transmitidos de modo implcito e explicito
4- Comportamentos consonantes com a informao fornecida ao jovem
5- Ausncia de comportamentos de dependncia nos familiares
6- Famlias cumprindo um modelo adequada de regras e organizao
7- Famlias com capacidade de resposta e ajuda eficaz face a problema de toxicodependncia


2. PREVENO SECUNDRIA:
- Visa identificar e tratar os casos de dependncia

Programa teraputico 1 estadio
- Tratamentos de desintoxicao ou programa com agonistas opioaceos
- medidas de reduo de riscos.

Contacto com o problema

1- Problemas trazido pela famlia os pais, a mulher/ marido/namorado(a)
2- Problema revelado no contexto de outra patologia
3- Toxicodependncia no SU
4- O pedido de ajuda pelo prprio modelo do processo de mudana


Avaliao clnica

1- Avaliao geral
2- Avaliao de consumos
3- Avaliao da dependncia
4- Avaliao dos problemas relacionados com os consumos
5- Avaliao de co-morbilidade



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1- Contacto com o problema

1.1 Famlia
- A famlia e o dependente que recusa vir consulta
- A dependncia como sintoma de patologia familiar
- Famlia e tratamento (como aliado teraputico ou boicotando o mesmo)
- famlia em risco (crise familiar na sequncia da identificao do problema; risco de inicio de consumos
irmo (a) ; companheiro (a))

1.2 Toxicodependncia revelada no contexto de outra patologia
- Alterao de comportamento
- Insucesso escolar
- Emagrecimento/ maus estado geral
- Abcessos, hepatites, outras patologias (sndrome febril indeterminado, endocardite, etc.)


1.3 Toxicodependente no S.U.
- Overdose
- Sndrome de privao:
- Opiceos elevao da presso arterial, taquicardia, mirade, sudao, pele de galinha,
rinorreia, lacrimejo.
- Procura genuna de tratamento para a dependncia
- Poder revelar se um momento oportuno para estratgias de diminuio de risco.

1.4 Pedido de ajuda pelo prprio
- Motivao (intrnseca, extrnseca)
- O Processo de mudana

2- Avaliao Clnica:

2.1 Avaliao geral
- Personalidade
- Motivao para a mudana
- Rede social de suporte
- Insero social (possibilidade de emprego, possibilidade de reformulao do grupo de amigos)

2.2 Avaliao dos consumos
- marcos relevantes na carreira de toxicodependente, 1 consumo da droga problema, inicio dos
consumos dirios , procura de tratamento , recadas e contexto.
- drogas consumidas
- droga preferencial (via de consumo, doses, frequncia, consumos matinais como indicadores de
depedncia mais grave)
- contexto dos consumos (consumo em determinadas situaes: fins de semana, raves, etc; grupo vs
solitrio)
- comportamento de risco

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2.3 Avaliao da dependncia
- tolerncia
- Sindrome de privao (especfico para cada substncia)
- Impulsos para consumo (craving)
- Relevncia dos consumos na vida do dependente
- Alivio do sndrome pelo consumo (estabelecimento do reforo negativo)
- Recadas e reinstalao da dependncia

2.4 Avaliao dos problemas relacionados com os consumos
- Mdicos: histria clnico, exame fsico, estudo analtico , funo renal, funo heptica,
marcadores vricos das hepatites B e C, do HIV (consentimento informado)

- Psicossociais: patologia psiquitrica (de presso, perturbaes ansiosas - crises de pnico, psicoses
txicas, sndrome amotivacional canabinides), desemprego, abandono, segregao,
problemtica judicial.

2.5 Avaliao de co-morbilidade psiquitrica
- Perturbao da personalidade
- Sndromes depressivos (frequentemente co - existindo com a dependncia da cocana)
- Sndromes ansiosos ansiedade generalizada, fobia social
- Psicoses
- Disfunes sexuais


MODELO DO PROCESSO DE MUDANA
1- Pr-contemplao negao do problema life-event
2- Contemplao conscincia da presena de uma problema; conscincia da participao pessoal no
problema
3- Deciso deciso de tratamento
4- Aco aco teraputica
5- Manuteno manuteno da mudana; preveno de recadas
6- Recuperao ou Recada
- em geral, este processo repete-se vrias vezes ao longo da vida do doente
- a cada vez que este processo se repete, a probabilidade da recuperao aumenta e a da recada
diminu.


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3. PREVENO TERCIRIA:
- Visa evitar as recadas e promover a reintegrao na sociedade

Programa teraputico 2 estadio
- Programas com antagonistas dos receptores opiceos
- Interveno psicoteraputica
- Interveno psico-social (reinsero - social)

Programa teraputico 3 estadio
- Avaliao do cumprimento dos objectivos estabelecidos
- Capacidade para o doente lidar com os impulsos de consumos e com as situaes de risco
- Estabilizao do novo estilo de vida


TRATAMENTO

PONTOS CHAVE NO PROGRAMA TERAPUTICO
1- Acessibilidade
2- Flexibilidade
3- Envolvimento de colaterais
4- Formao teraputica adequada
5- Avaliao da motivao
6- Tratamentos individualizados
7- Correcta superviso do tratamento
8- Tratamento estruturado e focado sobre objectivos precisos
9- Follow-up

OUTCOME (RESULTADOS)
- 1/3 morre
- 1/3 recupera
- 1/3 consumo crnico de drogas

PRNCIPIOS GERAIS DO TRATAMENTO
- No existe um nico tratamento apropriado para todos os indivduos
- O tratamento eficaz atende s mltiplas necessidades do indivduo e no somente aos seus
consumos
- Permanecer em tratamento por um perodo adequado um factor crtico para a eficcia do
tratamento
- Aconselhamento (individual ou em grupo) e outras terapias comportamentais so componentes
crticos de um tratamento eficaz

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- Medicao um elemento importante no tratamento de muitos doentes, especialmente quando
combinado com aconselhamento e outras terapias comportamentais
- A desintoxicao mdica apenas o primeiro estdio do tratamento e por si s contribui pouco para
modificar o consumo de drogas a longo prazo.


MEDIDAS DE REDUO DE RISCO
Visam a morbilidade e mortalidade associadas ao consumo (doentes em processo de mudanas mas que
ainda consomem; so as nicas medidas possveis de aplicar na fase de pr-contemplao)
1) Possibilidade de passagem do consumo para vias no IV
2) Troca de seringas (com informaes)
3) Ensino sobre injectveis injeco de risco (jugular, femoral,...); cuidados com preparao (gua
destilada, limo sem fungos,), assepsia (limpeza da pele antes da injeco,)
4) Estratgias de manuteno de contacto com os servios de assistncia
5) Integrao social normalizao
6) Programas de metadona


ESTADIOS DA DESINTOXICAO
O Programa tratamento processa-se em 3 estadios

2 Estadio

1) Programas com antagonistas dos receptores dos opiceos
- Aps desintoxicao
- Naltrexona (50 mg/ dia) necessidade de superviso, cuidados especficos de utilizao
- Confirmam alguma imunidade a consumos ocasionais (se recada, intensidade dos
efeitos da substncia)
- Diminuem o impulso para o consumo (craving)
- Visa prevenir as recadas e promover a manuteno da mudana, como tal, a recuperao

NOTA Medidas farmacolgicas eficazes em preveno secundria
- antagonista receptores opiceos naloxona, naltrexona
- substncias que provocam reaces aversivas com o uso de lcool
dissulfiran

2) Interveno psicoteraputica
- Individual ou em grupo
- Aquisio de uma identidade de no toxicodependente


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3) Interveno psico-social
- Reprogramao do estilo de vida
- estruturao do tempo trabalho / formao profissional, ocupao de tempos livres (desporto,
cultura, hobbies,)
- superviso programada da vida econmica (inicialmente sem acesso a dinheiro; depois vai
progressivamente controlando o seu prprio dinheiro, sendo os gastos controlados por
familiares ou tcnicos responsveis)
- novos percursos na cidade presso de grupo, abstinncia condicionada (evitar locais de
compra, afastamento de locais de consumo)
- novo grupo de amigo

3 Estadio

1) Avaliao do cumprimento dos objectivos estabelecidos
- Inicialmente, estabelecer metas facilmente atingveis (para motivar o doente!)
- Depois, tornar estas metas progressivamente mais exigentes

2) Capacidade para o doente identificar e lidar com os impulsos de consumo e com as situaes
de risco

3) Estabilizao do novo estilo de vida
- consumo de outras drogas? (o problema do haxixe e do lcool)
- trabalho e tempos livres
- famlia
- vida social

4) Preparao da alta

OUTRAS ALTERNATIVAS
1) Comunidades teraputicas
- Com apoio de tcnicos especializados
- Usando ex-toxicodependentes como tcnicos
- Instituio onde o doente permanece por um determinado perodo de tempo, praticamente
isolado do mundo exterior, ou seja, contacta o mnimo possvel com o exterior
- Apoio de tcnicos especializados e convivncia com outros doentes em recuperao
- Reeducao / criao de novos hbitos e reinsero na vida em comunidade (p.e. ao doente so
atribudas determinadas tarefas / responsabilidades que tem de cumprir)
- teis sobretudo em situaes de carncias familiares e/ou sociais

2) Grupos de apoio
- Grupos de inter-ajuda, ex. NA (narcticos annimos)


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Neuroses

1) Classifique as neuroses e caracterize a neurose obsessiva-compulsiva, incluindo seus diagnsticos diferenciais.

2) Caracterize a neurose obsessiva-compulsiva, referindo as caractersticas da personalidade predisponente.

3) Importncia das neuroses em Medicina; classificar as neuroses; caracterizar a neurose obsessiva-compulsiva.


DEFI NI O

As perturbaes neurticas podem ser consideradas como respostas exageradas ao stress, sendo a
ansiedade o fenmeno central. Perturbaes duradouras ou recorrentes, no reaco transitria ao
stress ou acontecimento stressante.

A neurose ope-se psicose nos seguintes aspectos: 1) presena de sintomas homlogos (que diferem
quantitativamente do normal); 2) no h perda de contacto com a realidade; 3) preservao do juzo
crtico ou insight; 4) o doente procura o mdico; 5) possibilidade de estabelecer relao de empatia
entre mdico-doente.

A necrose cursa sem alteraes do estado de conscincia e sem patologia orgnica subjacente.


CLASSI FI CAO

1) Neurose ansiosa
2) Neurose fbica
3) Neurose histrica
4) Neurose depressiva
5) Neurose obsessiva-compulsiva


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IMPORTNCIA DAS NEUROSES EM MEDICINA

* POR UM LADO
patologia psiquitrica relativamente
frequente: 10 a 20%
cursa muitas vezes com queixas somticas
(somatizao)
assim, leva muitas vezes o doente a
consultar o mdico que no o psiquiatra
(nomeadamente o mdico de famlia)
e o estudo das queixas leva a um gasto
significativo dos recursos disponveis para a
sade
* POR OUTRO LADO
o comportamento neurtico faz parte da
prpria condio humana, sendo pouco
provvel que algum indivduo no tenha
sofrido transitoriamente na sua vida de
sintomas neurticos
muitos indivduos apresentam de forma
mais ou menos fruste durante toda a sua
vida, traos e/ou sintomas neurticos leves
importante distinguir entre normal e
patolgico


Neurose Obsessiva - Compulsiva

NOC uma doena relativamente comum, com inicio na adolescncia ou idade adulta, com ligeiro
predomnio feminino e caracterizado pela presena de obsesses e/ou compulses; as
obsesses/compulses so recorrentes, com aumento progressivo de importncia no dia-a-dia,
causadoras de ansiedade e que o individuo reconhece como sendo pouco razoveis e s quais tenta
resistir.

NOC: EPIDEMIOLOGIA

- 4 doena psiquitrica mais frequente;
- Atinge 0,1 a 4% da populao psiquitrica;
- Inicio na adolescncia ou idade adulta (fim da adolescncia/inicio da adulticia), ligeiro predomnio do
sexo feminino;
- Evoluo crnica e/ou recorrente: mais difcil tx, pior px.

NOC: QUADRO CLNICO

- Caracteriza-se pela presena de obcesses e/ou compulses ditas patolgicas;
- OBSESSO: so pensamentos, ideias, impulsos ou imagens de carcter recorrente e intensivo que o
doente sente como sendo egodistonicas e geradoras de ansiedade; a noo de patolgico tem por
base o facto de o doente reconhecer o contedo obsessivo como pouco razovel, o facto de os
sintomas serem geradores de ansiedade devido ao prprio contedo e incapacidade do doente o
suprimir, e ainda pela importncia sem termos de consumo de tempo que as obsesses ocupam no
dia a dia;

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- COMPULSO: so comportamentos repetitivos ou actos mentais que a pessoa se sente compelida a
fazer em resposta s obsesses ou de acordo com regras rigidamente aplicadas, por forma a reduzir
a ansiedade ou prevenir uma situao (cheira-m q ela n conseguiu acabar de passar a definio)
- As obsesses e compulses interferem assim com o funcionamento do individuo em termos
profissionais, actividade social e relacionamento afectivo;
- A dvida surge intimamente relacionada com a ideia obsessiva, sendo geradora de ansiedade que
ento aliviada atravs de uma aco (compulso);

[ideia obsessiva dvida ansiedade compulso]

- Estabelece-se uma relao mgica entre a obsesso e a compulso, que o prprio doente reconhece
absurdo mas no consegue aguentar.


CRITRIOS DE DX

- A presena de pensamentos, imagens e impulsos (obsesses) persistentes, recorrentes e no
desejados, e de comportamentos decididos, repetitivos e ritualizados (compulses);
Os sintomas so egodistnicos, no causam prazer ao inidividuo e so reconhecidos por ele como
preocupao excessiva, pouco razovel e que ele tenta suprimir;
- As obsesses e as compulses causam uma tenso acentuada, consomem tempo e interferem
significativamente com a vida do inidividuo.


CARACTERSTICAS DA PERSONALIDADE PREDISPONENTE

Personalidade anancstica(?) ou obsessiva caracterizada por rigor, perfeccionismo e valores morais muito
elevados, reserva e isolamento dos afectos, habitualmente com controlo da hostilidade, exagerada
preocupao com ordem, limpeza e detalhes; insegurana; excessivamente exigente relativamente a si
prprio e aos outros; as exigncias elevadas levam facilmente a sentimentos de culpa (de um modo
geral oscilam entre um ideal do eu extremamente exigente e uma baixa auto-estima e auto-confiana).


NOC: TRATAMENTO

Abordagem de tratamento mais eficaz: psicoterapia de apoio de tipo comportamental e tx farmacolgico
(adjuvante), i.e., tratamento combinado.

1. Terapia comportamental
1


Tem por base o conceito de que as ideias obsessivas foram adquiridas a partir da associao
entre um objecto neutro e uma situao aversiva ou geradora de ansiedade: os rituais
compulsivos so mantidos para diminuir esta ansiedade.

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Objectivos: diminuio da associao entre o pensamento obsessivo e a ansiedade
produzida, que pode conduzir execuo de um ritual para diminuir a ansiedade.
2 tipos de estratgias: exposio e bloqueio (i.e. exposio, melhor in vivo, com preveno
de resposta).

1
a exposio real ou imaginaria gera nveis de ansiedade aos quais o individuo se vai adaptando por um
processo dito de habituao, em que no possvel a ingresso no comportamento ritualista.
outros: dessensibilizao sistemtica, relaxamento muscular, paragem do pensamento e modelagem (maior
eficcia).

2. Teraputica farmacolgica
2

Actualmente considerada considerada fundamental;
Frmacos de 1 escolha: SSRI (>da eficcia, sobreponivel dos antidepressivos clssicos,
nomeadamente clomipramina, < efeitos laterais, > segurana);
Frmacos de 2 escolha: antidepressivos clssicos clomipramina, TCA (> eficcia,
propriedades anti-obsessivas, mas > efeitos laterais e < janela teraputica)

2
frmacos com aco a nvel do sistema seretoninergico (5HT-ergica), que parece ser o principal sistema implicado
na etiopatogenia/fisiopatologia da NOC.


NOC: DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS

1 EOC (especifico de doenas relacionadas com a NOC, devido a semelhanas no quadro clnico,
tais como pensamentos obsessivos e rituais compulsivos, caractersticas, etiopatogenia, hx
familiar e resposta preferencial a tx farmacolgico, ditos anti-obsessivos, bem como terapia
comportamental)
1.1 perturbao dismorfica corporal, anorexia nervosa, hipocondria;
1.2 tiques, Sdr. de Gilles de la Tourette, tricotilomania, comportamento sexual
compulsivo, jogo patolgico.
2 Perturbao de ansiedade generalizada, perturbao da ansiedade provocada por mau estado
fsico geral geral ou induzida por substancias, perturbao fbica.
3 Perturbao da personalidade (personalidade obsessiva).
4 Perturbao depressiva.
5 Esquizofrenia.







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Pessoa doente
. 10x + freq no sexo feminino

. geralmente inicio na adolescncia

Somatizao
Psicossomtica


1- Psicossomtica na abordagem mdica. Mecanismo de somatizao: exemplo de um caso clnico.
2- Importncia da psicossomtica na Medicina (problemtica social) e mecanismo de somatizao.
3- Exemplo de caso clnico de doena psicossomtica.


PSI COSSOMTI CA CONCEI TO

- Desde sempre problemtica da dicotomia corpo-mente e tentativa de compreenso da sua inter-
relao (o maior erro no tx da doena haver mdicos para o corpo e mdicos para a alma, quando
estes so nicos e indivisveis - Plato);
- O termo psicossomtico foi introduzido por Hantotle em 1818, numa tentativa de unificar factores
biolgicos, psicolgicos e sociais na fisiopatologia da doena;
- A somatizao pode ser entendida como um sndrome crnico de variados sintomas fsicos no
explicados medicamente;
- O modelo psicossocial permite integrar factores fsicos e psicossociais na produo da doena; este
modelo explica a psicossomtica como uma srie de perturbaes somticas que podem afectar uma
pessoa vulnervel e que tm origem numa perturbao psicossocial (especula que nos mecanismos
mediadores da somatizao intervm vias lmbicas, sistema musculo-esqueletico e sistema
endcrino/imune);

MODELO BI OPSI COSSOCI AL

Pessoa vulnervel (+ agentes stressores)
- hereditariedade - Mecanismos mediadores - HTA
- constituio - vias lmbicas - coln espastico, ulcera pept.
- traumatismos - sist. muscular -esq.- asma
- desenvolvimento - sist. end./imune - AR, lombalgias

Infuncia na personalidade
- perfis de personalidade em psicossomtica
- haver uma personalidade especifica para cada expresso somtica?
- caractersticas da personalidade do doente com patologia crnica



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A PERSONALI DADE ALEXI TI MI CA ( N O O R E C E N T E P A R E C E P R E D I S P O R P A R A A S O M A T I Z A O )

Aspectos cognitivos-comportamentais da Alexitimia
- conformismo social;
- dificuldade em identificar e descrever sentimentos;
- dificuldade em diferenciar sentimentos e sensaes corporais provocadas pela emoo;
- capacidade imaginativa restrita, demonstrada pela pobreza de fantasias.

Essencialmente:
- dificuldade em identificar e expressar as emoes, os sentimentos , os afectos
- capacidade de imaginar e fantasiar , operatividade e capacidade de racionalizar



I MPORTNCI A NA MEDI CI NA

- A somatizao um dos problemas mais frustantes da clnica geral mas ,ao mesmo tempo,
representa um desafio para o clnico.
- Estes doentes apresentam mltiplas queixas somticas de causa indeterminada , ocupam muito
tempo ao clnico geral, requerem mltiplos exames complementares de diagnstico (excluso de
causas orgnicas) e procuram frequentemente outros mdicos para uma 2 opinio.
- Sobrecarga do sistema de sade , j de si muito sobrecarregado.

O diagnstico difcil e complexo:
- Os sintomas dos doentes mimetizam doenas orgnicas obrigatrio excluir causas orgnicas dos
sintomas.
- Associao frequente a perturbao do humor ou a patologia ansiosa.
- O doente psicossomtico caracteriza-se por uma necessidade inconsciente de preservar os sintomas:
procura frequentemente o mdico , somatiza efeitos laterais da medicao, desenvolve novos
sintomas de natureza diferente , de forma a manter-se sintomtico e no perder o estatuto de
doente; atitude passiva , demonstrando pouco interesse em encontrar cura para a doena (p.e
compliance), apesar de recorrer frequentemente aos servios de sade ; m resposta medicao
sintomtica.

Parece assim que fazer menos poder ser a melhor estratgia o mdico deve procurar estabelecer
uma relao de empatia com o doente e limitar-se a ouvi-lo e aconselh-lo sobre as suas queixas , os
seus problemas, em encontros breves e regulares e sem prescrever medicao , diminuindo a
necessidade do doente em desenvolver novos sintomas de forma a receber mais ateno.



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MECANI SMOS DE SOMATI ZAO

1. Hipocondria
2. Perturbao Funcional
3. Doena psicosomtica
4. Converso
5. Equivalentes afectivos


HI POCONDRI A

- Medo ou crena de ter doena grave , irredutvel perante exames mdicos negativos e
demonstraes lgicas
- Preocupao excessiva com a doena e a prpria sade.
- Incapacitante e persistente (durao > 6 m )
- Polarizao da ateno e do afecto ansioso numa zona do corpo.
- Pode chegar convico hipocondraca delirante ( dismorfofobia)
- sensibilidade anormal aos sinais fsicos e sensaes , com tendncia para os interpretar
como anormais.
- >ateno aos estmulos internos (cenestesia ) que aos externos.
- a ansiedade e a depresso favorecem as interpretaes negativas e catastrficas das
sensaes corporais , perpertuando-as.

PRINCIPAIS CARACTERSTICAS DOS HIPOCONDRACOS

- julgam ter todas as doenas e mais alguma.
- esgotam a pacincia de familiares , colegas e amigos com as suas infindveis descries de doenas:
discurso monotemtico
- resistem demonstrao lgica da inexistncia de patologia
- devoram enciclopdias de sade sofrendo de vrias doenas a descritas
- angustiam-se com uma mera gripe e sada da consulta pensam imediatamente em recorrer a outro
mdico
- quando a hiptesse de uma doena surge efeito bola de neve aparecem progressivamente os
sintomas que levam no livro e na bula do medicamento.
- idas frequentes ao S.U ; no servem para os sossegar rapidamente descobrem outra doena com
que se preocupar.
- reivindicao permanente de exames subsidirios e tendncia a automedicao e iatrogenia
- queixas mais frequentes : GI , CV , musculo-esquelticas e SNC (Dor denominador comum).


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PERTURBAO FUNCI ONAL

Sinais ou sintomas somticos sem leso orgnica subjacente (portanto resultam de uma alterao
puramente funcional).

- expresso somtica directa dos afectos de angstia ansiedade ( excitao neurovegetativa ou
inibio).
- prolongamento patolgico de reaces fisiolgicas.
- reversabilidade dos sintomas (uma vez removido o factor perturbador , angustiante ou
ansiognico)

Se prolongado por muito tempo , h possibilidade de evoluo para doena psicossomtica (do
funcional ao orgnico).


DOENA PSI COSSOMTI CA

- modificao repetida de uma funo ao longo do tempo
- acompanha-se de uma alterao anatomo clnica ou biolgico.
- do funcional ao orgnico

*alguns exemplos paradigmticos: HTA , lcera pptica , Da reumtica


ANSIEDADE E SOMATIZAO

Mecanismo fisiopatolgico da doena reumtica

tenso muscular


Anxia
Eliminao dos produtos do catabolismo do msculo


DOR





Desregulao da expresso dos opiceos endgenos
Stress

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IMPORTNCIA DO FILTRO COGNITIVO


Situao stressante




Valorizao cognitiva



Reaces emocionais
(ansiedade +/-)



Modificaes psicofisiolgicas



PERTURB. PSICOSSOMTICAS
(do funcional ao orgnico)

CONVERSO

- perda ou alterao da funo na rea sensorial ou na rea motora (voluretrcia????)
- no podem ser explicados por causa orgnica ou mecanismos fisiopatolgicos.
- Ex: Paresia , parestesia , amaurose , afonia (manifestao de conflitos intra- psiqucos atravs do
SN da relao e/ou rgos sentidos).
- os sintomas so resultado de conflitos inconscientes (valor simblico)
- o local e a natureza dos sintomas podem variar de episdio para episdio
- os sintomas desenvolvem-se numa condio de stress ( incapacidade de enfrentar certos estmulos ,
situaes)
- pode estar presente a belle indeference (h uma discrepncia entre a gravidade do sintoma e a
interpretao / preocupao do doente em relao ao mesmo)
- personalidades frequentemente dependentes e/ou histrinicas (mais freq no sexo feminino).
- sintomas permitem que o indivduo evita actividades ou situaes que considera nocivas para si
prprio (ganho primrio)
- sintomas permitem ao indivduo obter ateno e apoio que de outra forma no teria obtido (ganho
secundrio)
Importncia do papel do mdico que pode influenciar o q o
doente pensa acerca dos sintomas (potencial interrupo do
processo!)

Importncia do papel do psiquiatra atravs de psicoterapia
pode o insight em relao aos elementos perturbadores e
assim modificar a valorizao cognitiva em relao aos
mesmos (potencial interrupo do processo!)


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EQUI VALENTES AFECTI VOS

- Manifestaes secundrias de aparecimento cclico , geralmente resistentes as tx. Sintomticos , com
frequente remisso espontnea e frequentemente associadas a alterao endgenas do humor.
- equivalentes afectivos de expresso somtica conceito estrutural (estrutura ciclotmica) : a ?????
somtica do humor predomina sobre a ????? psquica.

EXEMPLOS
Crises reumatides , currlgicas e lumbalgia de aparecimento peridico , crises de UP ou queixas
digestivas , intensas e recidivantes , crises asmatiformes perodicas , crises de eczema , eritema ,
psorasse , neurodermites e dermatoses do tipo recorrente.

Em ltima anlise estes quadros podem ser entendidos como aquele de uma doena bipolar em que as
crises (manacas ou depressivas) se exprimem atravs de manifestaes somticas.
(portanto crises somticas substituem as crises psiquitricas; sem resposta ao tx sintomtico. Na crise
espontnea ausncia de sintomas nos perodos entre as crises).

NOTA Este conceito foi introduzido por F.Fonseca em 1963 ; em 1956 j Lopez Ibor j
havia falado de equivalentes depressivos e mais tarded , Kimleolz (1973) falou
de depresso mascarada perturbao depressiva expressa atravs de sintomas
sintomticos e/ou neurovegetativos (importante o DD com depresso
secundria a doena somtica)

A PSICOTERAPIA o elemento fundamental de Tx.
A PSICOFARMACO tb pode ser til como adjuvante; utilizao de anti-depressivos e/ou ansiolticos qd
necessrio.

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Doena Bipolar


PATOLOGIA AFECTIVA (perturbaes afectivas ou do humor)

A patologia afectiva est relacionada com a alterao do humor, sendo da maior importncia dado o
aumento da prevalncia na populao.
Existem diversos tipos de causalidade associados s perturbaes afectivas ou do humor: exgena (p.
ex. abuso de substncias), psicognea (p. ex. depresso ________) e endgena (factores
____________).
No contexto da causa endgena (factores ________________), h que distinguir entre patologia
afectiva unipolar (depresso major) e patologia afectiva bipolar (psicose manaco-depressiva).


CARACTER STI CAS ( DOENA BI POLAR)

Doena crnica grave que atinge 1-2% da populao
Prevalncia e incidncia igual nos dois sexos
Incio geralmente no fim da adolescncia / incio da idade adulta (20-30 anos)
Caracteriza-se por perturbaes cclicas e imprevisveis do humor, alternando episdios de mania (ou
hipomania) com episdios de depresso, durante um perodo _____(mnimo???) de 2 anos
Em geral, cada ciclo dura 1 ou 3 _____ sem tratamento, sendo os episdios depressivos mais frequentes
que os manacos
Tem causa endgena, havendo frequentemente histria familiar positiva; acredita-se no entanto que
factores psico-sociais, life-events, possam promover o incio da doena.


SINTOMAS DA FASE DEPRESSIVA

1. Sintomas emocionais
Tristeza, anedonia (incapacidade de exprimir prazer), ansiedade, irritabilidade, desinteresse /
indiferena

2. Sintomas do pensamento
Ideias de culpa, desvalorizao, desespero e desamparo (importante correlao com o suicdio),
ideao suicida




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3. Sintomas vegetativos
Alterao do sono (insnia ou hipersnia mais frequente a insnia matinal), alterao do
apetite (aumento ou diminuio), alterao da libido (geralmente diminuio), apatia, abulia
(mas tambm pode ocorrer agitao)

4. Sintomas cognitivos
Diminuio da ateno, capacidade de concentrao e memria, lentificao do discurso

5. Sintomas heterlogos, de tipo psictico
Alucinaes geralmente auditivas, pobres, voz nica, frases curtas de contedo depressivo,
sendo que o que o doente ouve reflecte o seu estado de esprito;
Delrios de culpa __________ e/ou de doena/hipocondria (nomeadamente delrio de Lemos
ou Lemos-Cotard, em que o doente julga que determinadas ppartes do seu corpo j no existem
ou esto mortas) raros!


SINTOMAS DA FASE MANACA

Ilao / exaltao do humor, euforia contagiosidade do humor (versus outras patologias c/ ilao do
humor)
Optimismo, aumento do interesse pelas actividades, aumento da auto-estima
Delrios megalmanos, de grandeza (o indivduo pode gastar muito dinheiro e envolver-se em mltiplos
projectos que acaba por nunca concretizar)
Discurso disconexo, fuga de ideias, verborreia (a expresso verbal no consegue acompanhar o fluxo de
ideias / pensamentos)
Irritabilidade e at agressividade (quando contrariado)
Hiperactividade, agitao psicomotora
Diminuio da necessidade de dormir, aumento da libido e marcada desinibio sexual

Fora dos perodos de crise, estes indivduos apresentam-se eutmicos, com humor normal, e podem
estar bem integrados na sociedade. No entanto, pode manifestar alguns traos sugestivos (p. ex.
impulsividade)


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TRATAMENTO

Doena crnica, de evoluo cclica, pelo que requer acompanhamento psiquitrico permanente para
toda a vida do indivduo.

A - TRATAMENTO FARMACOLGICO

1. Estabilizadores do humor

Tratamento de manuteno visa evitar as crises, tanto depressivas como manacas.
Durante as crises tambm evitam que a administrao de frmacos anti-depressivos ou anti-
psicticos, para controlo da crise, venha a desencadear uma crise em sentido oposto.

Ltio
O mais antigo, elevada toxicidade (cardiotoxicidade e nefrotoxicidade), janela
teraputica reduzida (elevado risco de intoxicao (p. ex. com diurticos),
obrigatoriedade da monitorizao da litemia

Valproato de Sdio, Carbamazepina
Menor toxicidade e maior janela teraputica que o ltio
Valproato de Sdio hepatotoxicidade
Carbamazepina leucopenia

Topiramato e Lamotrigina

2. Anti-depressivos

Na fase depressiva.
Risco de desencadear uma crise manaca (>TCA).
No sentido de diminuir o risco de desencadear crise manaca, preferir SSRI de curta durao
(paroxetina, sertralina) ou bupropriona, evitar os TCA.
Usar por perodo mnimo necessrio (em geral 6 a 12 semanas) e manter o estabilizador de
humor.

3. Anti-psicticos

Na fase manaca.
Preferir anti-psicticos de ltima gerao (risperidona, alanzepina, clozapina, quetiaprina)
eficazes sobretudo em tratamento de manuteno
Nas crises graves, que podem constituir verdadeiras urgncias psiquitricas, o haloperidol o
frmaco de eleio (nestes casos est indicado o internamento hospitalar)


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B - TRATAMENTO/APOIO PSICOLGICO (PSICOTERAPIA)

Individual e/ou familiar
____________ indispensvel ao tratamento


C - ELECTROCONVULSIVOTERAPIA

Pode ser uma alternativa eficaz nas crises manacas ou depressivas graves e resistentes

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PERTURBAES DO COMPORTAMENTO
ALIMENTAR

1) Quadro clnico da anorexia nervosa
2) Distino anorexia / bulimia nervosas
3) Comentar a prevalncia de perturbaes do comportamento alimentar, conforme o sexo e classes sociais e
relacionar com factores socioculturais.

CARACTER STI CAS

Medo de engordar
Preocupao com o peso e as calorias
Uso da comida e do controlo do peso nas crises emocionais (semelhana entre anorexia nervosa e
bolimia nervosa)


EPI DEMI OLOGI A DA ANOREXI A NERVOSA

- Proporo sexo masculino / feminino: 1/9 (o.s., maior prevalncia no sexo feminino)
- Incio na adolescncia (distribuio 7-59) (o.s., mais frequente na adolescncia mas pode atingir a
pr-puberdade ou a adolescncia)
- Maior incidncia nas classes scio-econmicas mais elevadas e pases industrializados
- Atinge 1% da populao feminina (12-18 anos)
- Maior incidncia familiar de depresso e perturbao do comportamento alimentar
- Maior prevalncia em estudantes de ballet / bailarinas, modelos e ginastas (profisses de risco!)
- Ocorrncia mais elevada em situaes de crise escolar e mudana de alojamento familiar


QUADRO CL NI CO DA ANORE XI A NERVOSA

1) Delimitao etria ATENO! Embora a AN seja mais frequente na adolescncia (12-18 anos)
actualmente a idade j no critrio de diagnstico!
2) Atingimento psicossomtico
- perda de peso (IMC < 17,5)
- amenorreia

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3) Caractersticas psicopatolgicas
- weight phobia (fobia do peso)
- Atitude alimentar
- Recusa alimentar, no h uma verdadeira anorexia, ou seja, perda de apetite
- Controlo apertado da vontade de comer e ingesto alimentar (ora isto requer uma
capacidade de auto-controlo, sendo que, em geral, as anorcticas apresentam traos de
personalidade de tipo obsessivo, p.e., so perfeccionistas, rgidas, perseverantes,)
- Alterao da imagem corporal
- Distoro da imagem corporal por interiorizao da imagem de que so gordas
(sintoma heterlogo, de tipo psictico)
- Hiperactividade


DI STI NO ENTRE BULI MI A E ANOREXI A NERVOSAS


Doentes de mais velhas
Comportamento alimentar fonte de auto-depreciao

Impulso para comer a doente s para a ingesto alimentar quando acaba a comida
___________________
Culpabilidade
Necessidade absoluta de controlar o peso medo de engordar, preocupao com o peso e
com as calorias
Comportamentos comuns ________________
Mais frequentemente o vmito
Uso de laxantes e diurticos
Maior cronicidade
Maior extroverso
Geralmente peso normal ou ________
_______________


TRATAMENTO DA ANOREXI A NERVOSA E DA BULI MI A NERVOSA

Complementaridade das intervenes / abordagens teraputicas

1. Psicoterapia individual
a. Sesses individuais semanais na fase inicial de tratamento
b. Objectivos de tratamento principais:

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i. AN estabelecimento de um plano alimentar mnimo (1700 Kcal/dia) para a
recuoperao do peso (IMC 18,5)
ii. BN preveno da resposta (diminuio dos comportamentos compensatrios:
vmitos, uso de laxantes)

2. Abordagem Nutricional
a. Informao nutricional e psicoterapia comportamental
b. Modificar a experincia para testar os conceitos sobre o efeito da comida
c. Aceitao do desejo de magreza ser magro mas com sade

3. Abordagem Cognitiva
a. Cognies disfuncionais (comer engorda, certos alimentos engordam, o aumento
de peso depende de caractersticas individuais, um regime alimentar define-se pelo
ganho ou perda de peso)
b. Bio-regulao do apetite
c. Peso mnimo (IMC)

4. Abordagem Comportamental
a. Reforo contingente durante a hospitalizao
b. Estruturao do ________ tratamento
c. Importncia do pessoal de enfermagem

5. Abordagem familiar
a. Modelo conceptual de famlia psicossomtica susceptvel de ser utilizada num
tratamento integrado
















Famlia Psicossomtica

Vulnerabilidade fisiolgica
___________
Superproteco
Rigidez
Evitamento de conflitos
Triangulao, _______ pai-filho,
deslocamento
Terapia Familiar

Territrios
Relao econmica
_______
Organizao das ______
Sadas
Substituir a ateno ao sintoma alimentar
para comportamentos isomrficos

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6. Abordagem farmacolgica
Tratamento Sintomtico (no h tratamento farmacolgico especfico, particularmente para a
Anorexia Nervosa)

Anorexia Nervosa
SSRI (particularmente a fluoxetina (40-50mg) porque no faz aumentar o apetite
ou o peso) - aps recuperao do peso, para evitar as recadas e melhorar a
obsessividade
Antipsicticos atpicos (particularmente a olanzepina) nas situaes de maior
baixa de peso e nas formas mais resistentes

Bulimia Nervosa
So sugeridas doses de SSRI (60mg de fluoxetina) superiores s eficazes para o
tratamento da depresso (20mg de fluoxetina), o que aponta para que a
melhoria da bulimia com SSRI possa ser devida a ___ ____ dos da depresso
Em tratamento s com SSRI s uma pequena minoria melhora das ingestes
excessivas e comportamentos purgativos

PROGNSTI CO

ANOREXIA NERVOSA

1/3 Cura
1/3 piora (sendo que algumas destes doentes acabam por __________)
1/3 melhora, ou seja, no cura,mas recupera um peso compatvel com a sade

HOSPITALIZAO (ANOREXIA E BULIMIA NERVOSA) SE:

1. Diminuio acentuada do peso (superior a 25% do peso ou se for em muito pouco tempo);
2. Diminuio do K+ srico;
3. Humor depressivo;
4. Fracasso do tratamento ambulatrio;
5. Deficiente apoio farmacolgico ou sem condies locais para tratamento ambulatrio;