HISTORIA CLNICA DE

ABDOMEN
TERCER PARCIAL

ALAN AGUILAR






FICHA DE IDENTIFICACIN
Nombre: Miguel Luis
Dvila Lpez
Ocupacin: Barbero. Familiar de contacto:
Jos Dvila Prez (Padre)
Edad: 55 aos Escolaridad: Preparatoria Tipo de Sangre: ORh+
Gnero: Masculino Estado Civil: Casado Alergias: Al comer
mariscos
Fecha de nacimiento:
01/01/58
Direccin: San Roque
#55
Religin: Catlico
Ciudad de nacimiento:
Mxico, D. F.
Telfono: 4423381786 Otros:

MOTIVO DE LA CONSULTA:
- Dolor en flanco derecho que se ha vuelto insoportable al grado de no poder hacer
ningn otro esfuerzo, esto lo trae a la sala de urgencias.

PADECIMIENTO ACTUAL:
- Paciente Masculino de 55 aos de edad. Llega a consulta el 2 de Diciembre del
2013 porque ha tenido disnea a pequeos esfuerzos en los ltimos 4 das
agravndose desde el da del inicio incapacitndolo de poder laborar. Adems
refiere que ha notado Distencin abdominal desde hace 4 meses acompaada de
una extraa prdida de peso y vmitos continuos y en los ltimos 7 das ha tenido
anorexia y astenia, esta ltima empeora hacia la tarde.
- El paciente refiere un dolor de 7 (en escala del 1 al 10) que se irradia al
hipocondrio derecho.
- Menciona que tiene alrededor de 2 aos sin acudir al mdico.

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
EL paciente refiri lo siguiente:
- Su Madre muri a los 53 aos de SIDA (adquirido a los 45 aos).
- Su Padre de 80 aos padece de Diabetes Mellitus Tipo II desde los 35 aos.
- Su abuela fallecida padeca de Hipertensin Arterial (se desconoce la antigedad).

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:
El paciente refiere:
- Ingiere alcohol (cerveza), aproximadamente 1.5 L de alcohol por da excedindose
en fines de semana.
- Duerme sus 6 horas diarias y a veces duerme 1 hora ms durante la tarde.
- No realiza ningn tipo de actividad fsica.
- Trabaja alrededor de 9 horas diaria, 6 das a la semana.
- Se ducha 1 vez al da.
- Evaca aproximadamente 1 veces al da y orina alrededor de 4 veces al da.
- Su higiene bucal es de 2 lavados bucales por da.
- Vive junto con su esposa y sus dos hijos. Su casa es de cemento, tiene piso, un
pequeo patio, dos habitaciones y cuenta con todos los servicios (luz, agua,
drenaje, gas).
- Su alimentacin es muy rica en carbohidratos, normalmente consume sus tres
comidas al da y refiere que incluye Carne (ya sea de Cerdo, Res o Pollo), Arroz y
Frijoles. Come pocas frutas y verduras. Durante sus recesos de trabajo suele
ingerir un par de cervezas y un par ms durante la noche.


ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
- El paciente refiri que en sus enfermedades de la infancia tuvo:
o Sarampin a los 3 aos, no present complicaciones.
o Varicela a los 7 aos, no present complicaciones.
- No tuvo problemas con su crecimiento,
- No presenta enfermedades crnicas y dice tener tres resfriados aproximadamente
al ao.
- No ha tenido transfusiones sanguneas.
- Presenta una ciruga en el miembro inferior derecho por fractura de hmero tras
un accidente automovilstico.

INSPECCION GENERAL:

El paciente se observa del gnero y la edad aparente que refiere, se encuentra en un
estado de distraccin, se nota integro de todas sus partes corporales, se ve de, buena
constitucin, su piel se ve regular, tiene buena marcha.


INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

- APARATO DIGESTIVO: Refiere nusea y vmito explosivo, con trozos de alimento y
muy acuosos; este se presenta desde hace 4 semanas, pero en los 2 das anteriores
se ha presentado con frecuencia de 3 veces al da. Refiere dolor 7/10 en el
hipocondrio y flanco derecho desde hace 5 das, que aumenta al inspirar y para
con el sueo. Menciona mal aliento.
Menciona eses ftidas pastosas y plidas.

- APARTO CARDIOVASCULAR: El paciente refiere dolor torcico y palpitaciones que
acompaa a la disnea y despus de esta una taquicardia leve.

- APARATO RESPIRATORIO: Refiere que dificultad para respirar, la cual se ha notado
de sobremanera en la ltima semana, evitando que haga sus actividades
cotidianas, esta empeor con el aumento del volumen abdominal.

- APARATO URINARIO: El paciente refiere poliuria por beber demasiada cerveza. No
refiere dolor al orinar ni alguna otra complicacin.

- SISTEMA ENDOCRINO: Refiere prdida de peso, sin mencionar ningn cambio en
sus tolerancias al frio o al calor, menciona fatiga, debilidad y falta de apetito
sexual, no menciona ninguna otra alteracin relacionada.

- SISTEMA OSTEOMUSCULAR: Menciona dolor en temporada de invierno en su
pierna derecha recalcando que es por su accidente automovilstico.
Menciona una hinchazn en los tobillos que amento la ltima semana.


EXPLORACION FISICA

- SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRA:
- FC 80/min.
- Temperatura 36.9 C
- Talla 1.68 metros.
- Peso 83 Kg.
- TA 100/60


- CABEZA: Al inspeccionar la cabeza se observa pelo quebradizo y con prdida de este
en la parte frontal, el crneo se encuentra normal, cuero cabelludo sin lesiones. Los
ojos presentan una visin de 20/30 en cada ojo se notan opacos y amarillento,
pupilas dilatadas, el paciente oye bien, no hay vrtigo ni infecciones

- CUELLO: El cuello se observa normal, no se observan tumoraciones, la trquea se
encuentra en la lnea media.

- TORAX: El trax es normal, se encuentra normal, ala palpacin los movimientos
inspiratorios y espiratorios se observan anormales (forzados), no presenta dolor al
ser palpada, no se encuentra ninguna inflamacin, ni asimetra, no hay dolor al
palpar esternn, cartlagos costales, costillas, los espacios intercostales y columna.

- ABDOMEN: Se observa un abdomen muy distendido, globoso, con Spiders o araas
vasculares, la cicatriz umbilical presenta ptosis vertical. A la auscultacin presenta
ausencia de ruidos peristlticos. A la percusin se encuentra matidez desplazable y el
Signo de la Oleada positivo. A la palpacin presenta dolor en palpacin profunda en
cuadrante superior derecho.

- REGUION INGUINAL: No se palpan hernias, ni presenta dolor, se palpan ganglios
inguinales pequeos, a ambos lados, blandos y no dolorosos, sin irregularidades.

- GENITALES: Genitales externos sin lesiones. Pene en su lugar sin irregularidades al
igual que el escroto con asimetra de los 2 testculos.

- EXTREMIDADES: Edema de tobillos, ms notable en extremidad derecha con dolor a
la altura del fmur con irradiacin a la rodilla.


DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Los signos y sntomas parecan que indicaban Pericarditis Constrictiva as que fue lo
primero en revisar. Al realizar el examen fsico no mostr que las venas del cuello
sobresalieran, sugiriendo un aumento de la presin arterial en el rea. No se detectaron
ruidos cardacos distantes o dbiles al auscultar el trax con un estetoscopio. Con una
resonancia magntica del trax finalmente se descart Pericarditis Constrictiva.

Se descarta ascitis por pancreatitis porque el sntoma principal de la pancreatitis es
un dolor abdominal localizado en el cuadrante superior derecho que puede empeorar en
cuestin de minutos despus de comer o beber al principio, especialmente si los
alimentos tienen un alto contenido de grasa, se vuelve constante o ms intenso y dura
varios das y el paciente no menciona este sntoma en el interrogatorio. Adems el
paciente no presenta heces color arcilla, hipo o lesin cutnea.

Se Descarta hepatitis ya que el paciente no presenta factores de riesgo importantes como
consumir alimentos en la calle, tener varias parejas sexuales o hacer uso de alguna
sustancia txica. No presenta prdida de peso, molestia articular, orina turbia, nuseas y
vmitos. Para confirmar se realizaron pruebas analticas para la hepatitis viral dando
como resultado negativo; Anticuerpos IgM e IgG elevados para la hepatitis A con resultado
negativo; Enzimas hepticas (transaminasas), negativas.

Se descarta tambin tuberculosis ya que no presenta molestias torcicas a pesar de la
disnea y no hay ruidos respiratorios anormales ni alteracin de los ganglios linfticos en el
cuello u otras reas del cuerpo. Se realiz prueba QFT-Gold para determinar el contagio
con bacterias de tuberculosis; la prueba sali negativa.

Los resultados de laboratorio (Niveles de Albmina en Sangre, Conteo Sanguneo
Completo) y la Tomografa Computarizada del Abdomen, confirman Cirrosis Heptica, esta
desarroll una complicacin de hipertensin en las venas portales produciendo as ascitis
abdominal.








Dx Sintomtico Dx Signolgico Dx
Sindromtico
Dx Etiolgico Dx Nosolgico Dx Histric
o
Dx Diferencial
Disnea
Prdida de apetito
Dificultad para
respirar
Edema
Palidez
generalizada
Distencin
abdominal
Sndrome de
fatiga crnica
Sndrome
ictrico


Cirrosis
heptica
Neoplasia

Cardiaca

Ascitis a causa
Cirrosis
Heptica




Alcoholismo
Diabetes

Hepatitis
Tuberculosis
Pancreatitis
Pericarditis
Constrictiva
Fiebre
Nusea
Dolor hipocondrio y
flanco derecho