Guias de Práctica Clínica de Psicología PDF

ESE MUNICIPAL
MANUEL CASTRO TOVAR DE PITALITO

NIT 813005295-8

Cdigo:
SA-G-003

GUAS DE PRCTICA CLNICA DE PSICOLOGA
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CALIDEZ Y CALIDAD PARA TODOS
Carrera 14 A No 9-65 Tel 8363362 Telefax 8364285 Pitalito Huila
E-mail: esemanuelcastrotovar@hotmail.com

GUIAS DE PRCTICA CLNICA DE PSICOLOGA

Actualizo: Revis: Aprob:
Firma

Nombre: Henry Jimnez Hugo Olave-Mdico
Carlos Orlando
Cedeo Cabrera
Sergio Mauricio
Ziga Ramrez
Cargo: Psiclogos y
Auditor
Subdirector
Cientfico
Gerente
Fecha: 02-05-2014 05-05-2014 07-05-2014

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CONTENIDO
Pg.
JUSTIFICACIN.3
INTRODUCCIN....5
1. OBJETIVOS.....7
1.1 OBJETIVO GENERAL.7
1.2 OBJETIVOS ESPECFICOS.......7
2. MARCO CONCEPTUAL.....8
3. DEFINICIONES .....10
4. MARCO LEGAL..14
5. TEMTICA...17
5.1 GUA ATENCIN CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS..17
5.2 GUA PARA LA ATENCIN DE LA CONDUCTA SUICIDA ........... 38
5.3 GUA PARA LA ATENCIN A LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DE
GENERO.....55
5.4 GUA PARA ATENCIN DEL MENOR MALTRATADO...90
5.5 GUA ATENCIN INTEGRAL EN SALUD PARA VCTIMAS DE
VIOLENCIA SEXUAL..116
6. RESULTADOS ESPERADOS Y METAS.....150
7. EVALUACIN Y SEGUIMIENTO...151
8. CRITERIOS PARA LA NOTIFICACION AL SISTEMA DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA DE LOS EVENTOS DE VIOLENCIA SEXUAL
RECEPCIONADOS POR LA ESE MANUEL CASTRO TOVAR...152
9. FLUJOGRAMAS....153
BIBLIOGRAFA......155

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JUSTIFICACION

Las Guas de Atencin Psicolgica integran la evidencia cientfica internacional,
los conocimientos y habilidades clnicas y la experiencia en gestin de servicios
de salud de cerca de trescientos profesionales que representaron a ms de
ochenta entidades del sector de la proteccin social para proporcionar
herramientas que contribuyan al mejoramiento de la salud en la poblacin
colombiana.

Las Guas se hicieron con el objetivo de formular recomendaciones basadas en
la evidencia para la ejecucin de importantes actividades de Atencin
Psicolgica, que a su vez conduzcan al mejoramiento de la calidad de la
atencin y el uso racional de los recursos en salud del Sistema general de
seguridad social en salud (SGSSS).

Este esfuerzo conjunto responde a los lineamientos y polticas del Ministerio de
la Proteccin Social para atender las diversas necesidades de salud de la
poblacin colombiana mediante actividades de promocin y fomento de la
salud, prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de enfermedades
especficas.

Las Guas de Atencin psicolgica, fueron elaboradas o actualizadas de
acuerdo con metodologas para el desarrollo de guas reconocidas
internacionalmente, mediante el trabajo continuo y coordinado entre el
Ministerio de la Proteccin Social (MPS) y el Programa de Apoyo a la Reforma
de Salud (PARS).

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Estas guas de prctica clnica (GPC) institucionales recogen las
recomendaciones nacionales por medio del diagnostico situacional en salud
mental institucional y la prevalencia departamental y nacional de los eventos de
inters en salud publica de mayor presencia en la regin, clasificadas en 4
guas: Atencin consumo de sustancias psicoactivas, atencin de la conducta
suicida, atencin a la violencia intrafamiliar y de gnero, atencin del menor
maltratado y atencin integral en salud para victimas de violencia sexual

Las Guas de Atencin psicolgica recoge una serie de recomendaciones para
identificar e intervenir principales riesgos en salud mental en las diferentes
etapas de la vida (incluyendo el embarazo) y tambin detectar signos y
sntomas tempranos de patologas en salud mental en Colombia, con el fin de
posibilitar diagnsticos y tratamientos oportunos.

Las fortalezas del proceso de desarrollo de estas guas son la revisin y
actualizacin de guas y normas tcnicas probadas por varios aos en el pas,
la revisin y anlisis detallado de la literatura cientfica internacional, la activa
participacin multidisciplinaria y la amplia discusin y anlisis de los temas
incluidos en las diferentes guas para sugerir recomendaciones en un proceso
organizado y transparente.

El desarrollo de Guas debe ser un proceso dinmico y participativo. Por tanto,
con esta publicacin se contina el camino para la difusin y utilizacin de
estas herramientas clnicas y de gestin de servicios de salud.

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INTRODUCCIN
La humanidad ha evolucionado al punto que actualmente el concepto de salud
va ms all de la ausencia de enfermedad, implica bienestar y calidad de vida.
Para poder ser consciente de ese bienestar el ser humano requiere de una
adecuada Salud Mental. En el actual Plan de Salud una de las prioridades de
las 10 planteadas, y situada en cuarto lugar, es la de promover la Salud Mental,
alcanzando un mejor bienestar de la poblacin y contribuir a lograr los
principios que son. UNIVERSALIDAD, EQUIDAD, CALIDAD, EFICIENCIA,
RESPONSABILIDAD y RESPETO CON LA DIVERSIDAD CULTURAL Y
TNICA, PARTICIPACIN SOCIAL e INTERSECTORIALIDAD. Acorde con
estas prioridades, con las caractersticas de su poblacin y en armona a la
misin institucional, La ESE MANUEL CASTRO TOVAR desarrolla este
documento como gua para facilitar la identificacin oportuna del riesgo del
Usuario de sufrir, o si est padeciendo un tipo de enfermedad mental, para
realizar el manejo integral del individuo abordando sus componentes Biofsico,
Psicolgico, y Social, en el marco de la consulta resolutiva o como parte del
desarrollo de los programas de P y P.
En la Poltica Nacional de Salud Mental se indica que buena parte de la
poblacin colombiana se encuentra en riesgo de ver comprometida su Salud
Mental y, en virtud de la confluencia de una amplia serie de factores presentes
actuando sinrgicamente, la probabilidad de sufrir algn tipo de alteracin
mental se ve multiplicada, adquiriendo un carcter exponencial en el caso de la
poblacin infantil.
Se resalta que el estado de Salud Mental de una poblacin no puede separarse
de las condiciones sociales imperantes en un momento particular, las

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responsabilidades en el ptimo desarrollo de la Salud Mental de la poblacin
apuntan hacia los ms diversos sectores gubernamentales y el apoyo decisivo
de la sociedad civil. Se enfatiza en que las relaciones entre pobreza y Salud
Mental, el envejecimiento poblacional, el significativo deterioro de la calidad de
vida y, la ausencia de los mecanismos adecuados para hacerle frente al
continuo empeoramiento de la vida mental de los colombianos, son algunos de
los puntos esenciales para el debate y la consolidacin de una con proyeccin
hacia el futuro. Por ello como se indica en el documento, el desarrollo de
servicios orientados a la comunidad y, la elaboracin de propuestas asentadas
en las caractersticas particulares de cada regin dentro de los planes de
desarrollo, constituyen as mismo puntos de inters manifiesto de la Poltica
Nacional de Salud Mental.

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1. OBJETIVOS
1.1 OBJETIVO GENERAL
Contribuir al fortalecimiento y perfeccionamiento de la gestin de la ESE con
relacin con las acciones de Atencin psicolgica mediante criterios de calidad
y oportunidad en el abordaje de las enfermedades en salud mental y las
intervenciones en los eventos de inters en salud pblica con monitoreo
permanente de indicadores trazadores.
1.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
Estimular el desarrollo de la red de servicios que facilite y garantice el
cumplimiento y desarrollo de las intervenciones psicoteraputicas y de manejo
psicoteraputico integral.
Garantizar el abordaje integral institucional con criterios cientficos y clnicos
actualizados y con personal idneo para las alteraciones en la salud mental de
la poblacin.
Promover el mejoramiento continuo de la calidad de los servicios para el
desarrollo de las actividades, procedimientos e intervenciones incluidos en la
ley 1616 del 21 de enero de 2013 en funcin de las condiciones mnimas de
calidad establecidas en las normas tcnicas y guas de atencin para las
enfermedades de inters en salud mental.

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2. MARCO CONCEPTUAL

La salud fue definida como un Derecho Social, en cuanto se refiere a acceso
al servicio de salud, pero fundamental y por tanto poltico y civil en cuanto se
refiere a garantizar la vida.
Este texto, tomado del anexo sobre Poltica de Salud Mental, muestra la
significancia que las polticas nacionales han dado a la Salud y a esta gran
problemtica de la Salud Mental.
Del mismo documento se extracta el siguiente texto: Es importante resaltar
una condicin en la cual nuestro pas es nico, porque tiene todas las
condiciones que pueden promover que los individuos opten por usar las
sustancias psicoactivas con capacidad de desarrollar una conducta adictiva.
Algunos de estos son la disponibilidad que facilita el acceso a las diferentes
sustancias; a la vez un gran sector de la poblacin ha crecido utilizando el
alcohol para socializar y los medios masivos de comunicacin tienen la
suficiente libertad para dirigir y difundir sus avisos publicitarios, que promueven
en los jvenes el uso de sustancias psicoactivas, ante la indiferencia de las
autoridades encargadas de realizar su vigilancia, ya que los instrumentos
legales necesarios ya estn elaborados, pero no son utilizados por aquellos a
quienes les corresponde. Extrayndose que los expertos han identificado
condiciones particulares en nuestra poblacin y en nuestra sociedad, que
ameritan intervencin.
De otro lado, el documento Lineamientos de Poltica de Salud Mental para
Colombia del Ministerio de Salud, indica:
La Vigilancia en Salud Pblica es el proceso sistemtico y continuo de
obtencin, anlisis, interpretacin y divulgacin de la informacin, sobre
eventos de Salud, realizado con el objetivo de orientar las acciones

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individuales, comunitarias e institucionales necesarias para la promocin de la
salud, la prevencin de la enfermedad y el control de los eventos bajo
vigilancia
El desarrollo e implementacin de modelos de vigilancia en salud mental
incorporado al Sistema de Vigilancia en Salud Pblica SIVIGILA, est
completamente justificada por la magnitud del problema en Colombia y la
urgente necesidad de monitoreo permanente en la aplicacin de una poltica
nacional de Salud Mental.
En el SIVIGILA se definen los Eventos de Inters en Salud Pblica a aquellos
eventos considerados como importantes o trascendentes para la salud
colectiva por parte del Ministerio de la Proteccin Social, teniendo en cuenta
criterios de frecuencia, gravedad, comportamiento epidemiolgico,
posibilidades de prevencin, costoefectividad de las intervenciones, e inters
pblico; que adems, requieren ser enfrentados con medidas de salud pblica;
La ESE MANUEL CASTRO TOVAR acoge esta directriz e incorpora las
siguientes condiciones trazadoras dentro del inters de identificacin y/o
notificacin en esta Gua a saber: Nios con bajo rendimiento acadmico o con
cambios inusuales de comportamiento; Nios y adolescentes que vivan en
etapa de separacin de pareja; Adolescentes; Adulto Joven; Mujeres
embarazadas; Adulto pre pensionado; Usuarios de cualquier edad con Historia
de abandono o maltrato infantil (incluye abuso sexual); Usuarios con historia de
Violencia Intrafamiliar.

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3. DEFINICIONES

Actividad de salud: Conjunto de acciones, operaciones o tareas que
especifican un procedimiento de salud, en las cuales se utilizan recursos
fsicos, humanos o tecnolgicos.
Salud Mental. La salud mental se define como un estado dinmico que se
expresa en la vida cotidiana a travs del comportamiento y la interaccin de
manera tal que permite a los sujetos individuales y colectivos desplegar sus
recursos emocionales, cognitivos y mentales para transitar por la vida
cotidiana, para trabajar, para establecer relaciones significativas y para
contribuir a la comunidad.
1

Atencin integral e integrada en salud mental. atencin integral en salud
mental es la concurrencia del talento humano y los recursos suficientes y
pertinentes en salud para responder a las necesidades de salud mental de la
poblacin, incluyendo la promocin, prevencin secundaria y terciaria,
diagnstico precoz, tratamiento, rehabilitacin en salud e inclusin social. La
atencin integrada hace referencia a la conjuncin de los distintos niveles de
complejidad, complementariedad y continuidad en la atencin en salud mental,
segn las necesidades de salud de las personas.
Trastorno mental. Alteracin de los procesos cognitivos y afectivos del
desenvolvimiento considerado como normal con respecto al grupo social de
referencia del cual proviene el individuo. Esta alteracin se manifiesta en del
razonamiento, del comportamiento, de la facultad de reconocer la realidad y de
adaptarse a las condiciones de la vida.

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Ley 1616 de 2013 por medio de la cual se expide la ley de salud mental en colombia

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Atencin ambulatoria: Modalidad de prestacin de servicios de salud, en la
cual toda tecnologa en salud se realiza sin necesidad de internar u hospitalizar
al paciente. Esta modalidad incluye la consulta de cualquier profesional de la
salud, competente y debidamente acreditado que permite la definicin de un
diagnstico y conducta teraputica para el mantenimiento o mejoramiento de la
salud del paciente.
Problema psicosocial. Un problema psicosocial o ambiental puede ser un
acontecimiento vital negativo, una dificultad o deficiencia ambiental, una
situacin de estrs familiar o interpersonal, una insuficiencia en el apoyo social
o los recursos personales, u otro problema relacionado con el contexto en que
se han desarrollado alteraciones experimentadas por una persona.
Consulta mdica: Es la valoracin y orientacin brindada por un mdico en
ejercicio de su profesin a los problemas relacionados con la salud. La
valoracin es realizada segn disposiciones de prctica clnica vigente en el
pas y comprende anamnesis, toma de signos vitales, examen fsico, anlisis,
definicin de impresin diagnostica y plan de tratamiento.
Consulta Odontolgica: Valoracin y orientacin brindada por un odontologa
a las situaciones relacionadas con la salud oral. Comprende anamnesis,
examen clnico, anlisis, definicin de impresin diagnostica y plan de
tratamiento.
Consulta Psicolgica: Es una valoracin y orientacin realizada por un
profesional en psicologa que consta de: Anamnesis, evaluacin general del
estado emocional, socio afectivo y comportamental, incluyendo de ser
necesarios la aplicacin de test o pruebas psicolgicas, as como la
determinacin de un plan de tratamiento.
Deteccin temprana: Es el conjunto de actividades, procedimientos e
intervenciones que permiten identificar en forma oportuna y efectiva la
enfermedad, facilitan su diagnstico precoz, el tratamiento oportuno, la

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reduccin de su duracin y el dao causado, evitando secuelas, incapacidad y
muerte.
Enfermedades de Inters en salud Pblica: Enfermedades que presentan un
alto impacto en la salud colectiva y ameritan una atencin y seguimiento
especial. Enfermedades responden a los siguientes criterios:
Enfermedades infecciosas cuyo tratamiento requiere seguimiento de manera
estricta y secuencial en el manejo de quimioterapia, para evitar el desarrollo de
quimio resistencias, con grave impacto sobre la colectividad,
Enfermedades de alta prevalencia que de no recibir control y seguimiento
constante y adecuado constituyen un factor de riesgo para el desarrollo de
enfermedades de mayor gravedad, secuelas irreversibles, invalidez y muerte
prematura.
Enfermedades de alta transmisibilidad y poder epidmico que requieren de una
atencin eficaz para su control. Son enfermedades que exceden en frecuencia
o gravedad el comportamiento regular y requieren de atencin inmediata para
evitar su propagacin, disminuir su avance, reducir las secuelas y evitar la
mortalidad.
Induccin a la demanda: Son todas las acciones encaminadas a informar y
educar a la poblacin afiliada, con el fin de dar cumplimiento a las actividades,
procedimientos e intervenciones de proteccin especfica y deteccin temprana
establecidas en las normas tcnicas.
Impacto individual: Resultados destacables en la salud de cada uno de
nuestros usuarios afiliados, as como el conocimiento y comprensin de sus
factores de riesgo, obtencin por la permanencia de nuestros usuarios en los
programas y modificando los estilos y hbitos de vida de personal.
Impacto poblacional: Mejor condicin de salud de la poblacin afiliada
relacionada con las actividades de intervencin, medida con incremento de las
coberturas en PE y DT, disminucin de casos de eventos de salud pblica, y

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mejora de los indicadores de salud relacionados con la Proteccin especfica y
la deteccin temprana.
Impacto financiero: Disminucin de costos generados por las atenciones
asistenciales planificadas por frecuencia de uso modificando perfiles de
morbilidad y logrando disminucin de las complicaciones generadas por la no
intervencin oportuna.
Intervencin en salud: conjunto de procedimientos realizados para un mismo
fin, dentro del proceso de atencin en salud.
Procedimiento: Acciones que suele realizarse de la misma forma, con una
serie comn de pasos claramente definidos y en una secuencia lgica de un
conjunto de actividades realizadas dentro de un proceso de promocin y
fomento de la salud, prevencin, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin o
paliacin.
Proteccin Especfica: Es el conjunto de actividades, procedimientos e
intervenciones tendientes a garantizar la proteccin de los afiliados frente a un
riesgo especfico, con el fin de evitar la presencia de la enfermedad.
Talento humano: Personal idneo y competente en la realizacin de
actividades, equipos extramurales (medico, enfermera, auxiliares de
enfermera), que induzcan un cambio cultural en nuestros usuarios frente a la
importancia de demandar los servicios a que tienen derecho.

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4. MARCO LEGAL

Plan Obligatorio de Salud: El POS vigente en Colombia, definido por la
Comisin de Regulacin en Salud, CRES, en el Acuerdo 008 y Acuerdo 029
de 2009, es un conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones en
salud, servicios hospitalarios y medicamentos para la atencin de toda y
cualquier condicin de salud, enfermedad o patologa para usuarios de todas
las edades afiliados al sistema General de Seguridad Social en Salud.
Cdigo de tica del psiclogo: LEY 1090 DE 2006 (Septiembre 6) Por la cual
se reglamenta el ejercicio de la profesin de Psicologa, se dicta el Cdigo
Deontolgico y Biotico y otras disposiciones.
Ley 1616 de 2013: Por medio de la cual se expide la ley de salud mental y se
dictan otras disposiciones para garantizar el ejercicio pleno del Derecho a la
Salud Mental a la poblacin colombiana, priorizando a los nios, las nias y
adolescentes, mediante la promocin de la salud y la prevencin del trastorno
mental, la Atencin Integral e Integrada en Salud Mental en el mbito del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, de conformidad con lo
preceptuado en el artculo 49 de la Constitucin y con fundamento en el
enfoque promocional de Calidad de vida y la estrategia y principios de la
Atencin Primaria en Salud. De igual forma se establecen los criterios de
poltica para la reformulacin, implementacin y evaluacin de la Poltica
Pblica Nacional de Salud Mental, con base en los enfoques de derechos,
territorial y poblacional por etapa del ciclo vital.
Ley 1566 de 2012 (julio 31): por la cual se dictan normas para garantizar la
atencin integral a personas que consumen sustancias psicoactivas y se crea

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el premio nacional "entidad comprometida con la prevencin del consumo,
abuso y adiccin a sustancias" psicoactivas.
Resolucin 459 de 2012 (Marzo 6): Por la cual se adopta el Protocolo y
Modelo de Atencin Integral en Salud para Vctimas de Violencia Sexual.
Ley 1098 de 2006 (noviembre 8) por la cual se expide el Cdigo de la Infancia
y la Adolescencia, el cual tiene por objeto establecer normas sustantivas y
procesales para la proteccin integral de los nios, las nias y los
adolescentes, garantizar el ejercicio de sus derechos y libertades consagrados
en los instrumentos internacionales de Derechos Humanos, en la Constitucin
Poltica y en las leyes, as como su restablecimiento. Dicha garanta y
proteccin ser obligacin de la familia, la sociedad y el Estado.
Ley 1122 de 2007: Art 14. : Organizacin del Aseguramiento, para efectos de
esta ley entindase por Aseguramiento en salud, la administracin del riesgo
financiero, la gestin del riesgo en salud, la articulacin de los servicios que
garantice el acceso efectivo, la garanta de la calidad en la prestacin de los
servicios de salud y la representacin del afiliado ante el prestador y los dems
actores sin perjuicio de la autonoma del usuario. Lo anterior exige que el
asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las
obligaciones establecidas en el P.O.S.
Sentencia 760 de 2008: establece la necesidad de actualizacin integral del
POS en armona con el pargrafo 3 del art 162 de la ley 100 de 1993, por
revisin sistemtica de la estructura demogrfica, el perfil epidemiolgico
nacional, las tecnologas apropiadas disponibles en el pas y las condiciones
financieras del sistema.
Resolucin 029 de 2011: genera cambios en el POS, incrementado los
paquetes de servicios entre regmenes subsidiados y contributivos con

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facilitacin del acceso y atencin a los usuarios a travs de la portabilidad
nacional del carnet, la no restriccin de ubicacin para la realizacin de
programas de promocin y prevencin en los grupos prioritarios de atencin en
salud (materno infantil, ancianos y gestantes) y la generacin de estrategias de
Atencin Primaria en Salud, extensivas en el manejo de enfermedades de
salud pblica y generales con enfoque diferencial.

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5. TEMATICA
5.1 GUA DE ATENCIN CONSUMO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS
1. DEFINICION
Los trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de
sustancias psicoactivas, son un conjunto de eventos psicopatolgicos
iniciados con la intoxicacin aguda y sus diferentes manifestaciones, y que
de modo progresivo pueden concluir en la adiccin o dependencia,
incluyendo por tanto expresiones caractersticas para cada tipo de
sustancia psicoactiva en lo concerniente a los cuadros clnicos de la
intoxicacin aguda, crnica y dependencia sndrome de abstinencia e
inclusive los trastornos psicticos inducidos por tales sustancias, as como
la comorbilidad mdica general, familiar y social relacionadas.

Incluyen:
F10.Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
alcohol.
opioides.
F12. Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
cannabinoides.
sedantes o hipnticos.
cocana PBC (derivados de la hoja de coca)*

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otros estimulantes (incluyendo la cafena).
alucingenos.
tabaco.
disolventes voltiles.
mltiples drogas o de otras sustancias psicoactivas.

2. ETIOLOGIA:
Dentro de una concepcin etiolgica multicausal, se incluyen:
La sustancias psicoactiva que acta principalmente sobre el sistema nervioso
central
2
, provocando efectos agudos (intoxicacin aguda) y crnicos
(intoxicacin crnica), induciendo en el organismo significativos cambios
bioqumicos, fisiolgicos y orgnicos.
Factores propios del consumidor/adicto, entre los cuales pueden citarse
predisposicin gentico/hereditaria
3
y la personalidad pre-mrbida de particular
importancia en lo referente a grupos de riesgo (adolescentes y adultos
jvenes).
Factores ambientales, culturales y sociales, que incluyen la disfuncionalidad
familiar, el proceso de aprendizaje social del consumo de sustancias
(especialmente de drogas legales) y el incremento de la produccin y trfico de
drogas y el deterioro social consecutivo.

2
Sin dejar de considerar que acta sobre todo el organismo.
3
Particularmente estudiada para el caso de alcohol.

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Fisiopatologa:
El consumo de sustancias psicoactivas genera cambios en la neurotransmisin
cerebral, afectando el sistema lmbico, rea tegmental ventral y diversas reas
de la corteza, desencadenando sntomas y signos caractersticos de cada
sustancia segn sea accin sobre los sistemas dopaminrgico,
serotoninrgico, gabargico y otros.

En individuos predispuestos, la intoxicacin aguda puede ocasionar
alteraciones patolgicas ms severas, generando trastornos psicticos
especficos para cada sustancia y que en algunos casos pueden estar
relacionados con comorbilidad. (Para el caso de alcohol revista particular
importancia la intoxicacin patolgica).
La repeticin de los fenmenos, de intoxicacin aguda, con un acortamiento
progresivo de los periodos intercrticos, conduce a nivel neuronal a procesos
de neuroadaptacin y neurosensibilizacin que gradualmente generan en el
individuo la demanda obsesiva del consumo, no obstante la aparicin de
problemas comportamentales, familiares, laborales y sociales asociadas a
ste.
La presentacin del sndrome de abstinencia (como expresin del fenmeno de
intoxicacin crnica) generar la repeticin compulsiva del consumo,
constituyendo un cuadro clnico de patologa de la voluntad.

Los efectos sobre el SNC descritos, se expresan en modificaciones
comportamentales en el individuo, que incluyen el abandono progresivo de
sus actividades cotidianas, el protagonismo gradualmente exclusivo que el
consumo de la sustancia adquiere para l, su conducta disfuncional en el seno
familiar, laboral y social.

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3. EPIDEMIOLOGA

Durante el ao 2011 el municipio de Pitalito report en SIVIGILA un nmero
total de 43 casos de consumo de SPA, y para el 2012 se reportaron 64
casos de consumo de stas sustancias.
Lo anterior nos permite visualizar como en el municipio de Pitalito en
algunos casos como el consumo de SPA ha aumentado su notificacin.
Esto es el reflejo de la situacin nacional de consumo de sustancias
psicoactivas, relacionado con el estudio nacional de consumo de spa en
escolares realizado el ao 2011, en el que se logra evidenciar que el
departamento del Huila, se encuentra por debajo de la prevalencia de
consumo de spa con respecto al nivel nacional. Aunque el departamento
del Huila no alcanza grandes nmeros en las prevalencias de consumo de
sustancias ilcitas.

De acuerdo con el estudio antes mencionado, en lo concerniente a la
percepcin que tienen los estudiantes respecto a lo fcil o difcil que les
resulta conseguir drogas, se logr evidenciar que un 70,8% de los
escolares a nivel nacional sealan que les resulta fcil comprar alcohol. De
estos un 49,1% son estudiantes del sexto grado.
En el Huila el 68.60% de los escolares percibe como fcil conseguir alcohol
y un 26.54% percibe como fcil conseguir marihuana y otras sustancias.
El municipio de Pitalito, de acuerdo a datos del SIVIGILA 2012
departamental, es el territorio con mayor incidencia de consumo de SPA en
el departamento, por encima de la capital Neiva, situacin que alerta,
aunque se debe resaltar que programas como Unidad Integral de Escucha,
ha visualizado la problemtica, identificando personas con altos grados de

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consumo, haciendo as posible hacer cada da ms notorio el problema que
aqueja la poblacin adolescente y joven del valle de Laboyos.
El proyecto antes mencionado realiz una encuesta en salud mental y
drogas en la comuna dos del municipio, que se aplic a jvenes entre los
13 y 26 aos de edad, escolarizados y no escolarizados, logrndose
evidenciar que la edad promedio de consumo de marihuana es los 14 aos,
donde el 14.6% de los encuestados afirman haber consumido alguna vez
marihuana, de stos el 25.3% actualmente la consume, y el 52,2% afirman
tener un familiar o conocido que consume marihuana.

NOMBRE Y CDIGO:
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de
sustancias psicoactivas. CIE 10: del F10 al F19.

4. CLASIFICACIN

a. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
Medio Ambiente
Caracterizado por la libre disposicin por la poblacin de sustancias
psicoactivas legales (alcohol-tabaco), y la incentivacin al consumo a travs
de la promocin y propaganda por los medios de informacin.

En lo concerniente a las sustancias psicoactivas ilegales, la organizacin de
la produccin y comercializacin de ellas ha generado un fenmeno que
compromete vastas esferas del ordenamiento social desde el mbito de la
produccin, trfico y consumo.

Estilos de vida

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Nuestra sociedad se ha caracterizado por propiciar el consumo de alcohol y
tabaco como importantes gratificadores, expresados en el fomento de
su utilizacin como componentes de diversiones y situaciones
agradables, habindose difundido su uso a edades cada vez ms
tempranas.

Del mismo modo, se produce una suerte de acostumbramiento social al
consumo de sustancias psicoactivas ilegales, expresadas en el inicio
precoz de su consumo y el crecimiento de la patologa asociada al mismo.

Factores hereditarios
Diversos autores han sealado la predisposicin gentica hereditaria a
desarrollar la enfermedad alcohlica, con mayor incidencia en el sexo
masculino. Existen fundadas sospechas que tal predisposicin hereditaria
es igualmente importante en lo concerniente a las sustancias psicoactivas
ilegales.

Son de particular importancia los efectos en hijos recin nacidos de
consumidoras de sustancias psicoactivas, como es el caso de sndrome
de abstinencia neonatal en casos de madres alcohlicas, o los reportes de
mayor incidencia de peso y talla en hijos de consumidoras, as como de
trastornos de conducta en la niez y la infancia de los mismos.

5. MANIFESTACIONES CLINICAS SIGNOS Y SINTOMAS

a. LA INTOXICACIN AGUDA:
Por sustancias psicoactivas constituye un estado transitorio consecutivo a
la ingestin o asimilacin de sustancias psicoactivas o de alcohol que

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produce alteraciones del nivel de conciencia, de la cognicin, de la
percepcin, del estado afectivo, del comportamiento o de otras funciones y
respuestas fisiolgicas o psicolgicas, la intoxicacin aguda suele tener una
relacin estrecha con la dosis de la sustancia, la recuperacin es completa
excepto cuando el tejido cerebral est daado o surge alguna otra
complicacin los efectos de algunas sustancias como el cannabis y los
alucingenos son particularmente imprevisibles.

De acuerdo con lo anterior. Deben subrayarse los factores
farmacodinmicas y farmacocinticas que inter vienen en la interaccin
sustancia psicoactiva- consumidor, cuyas caractersticas son especficas
para las diferentes sustancias.

SNDROME DE DEPENDENCIA:
se trata de un conjunto de manifestaciones fisiolgicas,
comportamentales y cognoscitivas en el cual el consumo de una droga, o
de un tipo de ellas, adquiere la mxima prioridad para el individuo, mayor
incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el pasado
tuvieron en valor ms alto La recada en el consumo de una sustancia
despus de un periodo de abstinencia lleva la instauracin ms rpida del
resto de las caractersticas del sndrome de lo que sucede en individuos no
dependientes
4
.

La historia natural del trastorno se inicia con el primer cuadro de
intoxicacin aguda del individuo, y progresa gradualmente hacia la
dependencia, con un acortamiento de los periodos intercrticos y un

4
CIE 10 Trastornos Mentales y del comportamiento- Descripciones Clnicas y Pautas para el diagnstico.
OMS 1992.

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incremento de la dosis de consumo en directa asociacin con los
fenmenos de tolerancia metablica y neuronal, con sus expresiones
comportamentales en el seno de la familia y la sociedad, el abandono de
otras fuentes de gratificacin y la persistencia del consumo no obstante su
consecuencias perjudiciales.

EL SNDROME DE ABSTINENCIA:
Es un conjunto de sntomas y signos generados por la suspensin del
consumo prolongado de una sustancia. El consumo de la misma no
generar los efectos supuestamente gratificantes de la misma, aliviando
ms bien, los efectos desagradables de su ausencia.
La evolucin de los trastornos mentales y del comportamiento debidos al
consumo de sustancias psicoactivas puede graficarse del modo siguiente.
La progresin de una etapa a otra est en estrecha relacin con el tipo de
droga, los factores biolgicos y de personalidad del individuo, as como de
los factores ambientales. Asimismo, las caractersticas clnicas de la
intoxicacin aguda, la dependencia y el sndrome de abstinencia
dependern principalmente del tipo de droga, en estrecha relacin con los
otros factores sealados.

6. CRITERIOS DIAGNOSTICO DIFERENCIALES

a. EVALUACIN CONTINUADA DIAGNSTICO

INTOXICACIN AGUDA
Corresponde a un conjunto de sntomas y signos desencadenados por el
consumo de una sustancia psicoactiva y su accin directa principalmente
sobre el SNC. Es caracterstico para cada tipo de sustancias y su intensidad

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disminuye con el tiempo, requiriendo cada vez mayor dosis desapareciendo
finalmente el efecto gratificador de la ingestin. Est relacionado con:

Dosis de consumo (pudiendo dar efectos diferentes segn la dosis, como en el
caso del alcohol que vara de efectos estimulantes a depresores).
Historia previa de consumo
El contexto social en el que se produce
El estado orgnico previo
Para el alcohol, la intoxicacin patolgica constituye un cuadro agudo
de comportamiento violento a bajas dosis.

SINDORME DE DEPENDENCIA
Se trata de un conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y
cognoscitivas que se expresa en:
Compulsin de consumo.
Incapacidad para controlar el inicio del consumo o detenerlo.
Sndrome de abstinencia caracterstico para cada sustancia.
Tolerancia que lleva al consumo de dosis crecientes (que incluso
superan las letales) para producirlos efectos deseados.
Preferir el consumo abandonando otras fuentes de placer.
Consumo persistente an en presencia de sus consecuencias dainas
en lo orgnico (por ejemplo cirrosis o encefalopatas), familiares o socio-
laboral.
Acortamiento del periodo intercrtico (entre consumo y consumo) hasta
su virtual desaparicin en casos severos.
El diagnstico diferencial
Para el caso del sndrome de abstinencia estar en relacin a determinar el

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tipo de sustancia consumida (o grupo de sustancias en el caso de tolerancia
cruzada), aun cuando las caractersticas son especficas para cada una de
ellas. Debeigualmentediferenciarseentreuncuadrodecompulsindeconsumopor
dependencia (en el cual existe deseo de consumo) y un estado de abstinencia
generado por usos mdicos (como el caso de opiceos utilizados para calmar
el dolor).

SNDROME DE ABSTINENCIA
Forma parte de un cuadro de dependencia, constituido por
un conjunto de sntomas y signos que se presentan al suspender el
consumo prolongado y a dosis altas de una sustancia psicoactiva.
Los sntomas son caractersticos de cada sustancia
pudiendo ser orgnicos (tremor, sudoracin, convulsiones, taquicardia,
trastornos digestivos) y psicolgicos (ansiedad, depresin).
Pueden aparecer en forma tarda en presencia de
estmulos condicionados.

Diagnstico Diferencial
Trastornos de ansiedad
Trastornos depresivos
Trastornos orgnicos que producen temblor o ansiedad.

EXMENES Y/O TAMIZAJES
Alcoholismo: test AUDIT, CAGE.
Dependencia al tabaco: test de Felgustrom.
Abuso dependencia a sustancias: Assist 3.0 OMS

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Objetivos:
Identificacin de casos de uso, abuso y dependencia a travs de:
Casos directos (pacientes intoxicados)
Casos indirectos (por accidentes, maltrato y violencia)
Promocin y prevencin a cerca de la problemtica derivada del uso de
psicotrpicos.
Motivacin de los pacientes para incorporarse al programa.
Control de los casos referidos por el nivel superior.
Referencia de casos a niveles de mayor complejidad.
Programa de Reduccin de daos (evitar contagio parenteral,
ETS/VIH, tuberculosis, planificacin familiar en consumidores,
prevencin del suicidio y violencia familiar).

Modalidades de Atencin
Consejera individual y grupal.
Charlas informativas y psico-educativas.

Objetivos:
Deteccin precoz de casos
Motivacin de pacientes para incorporarse al tratamiento.
Desintoxicacin de casos leves y moderados.
Manejo individual y grupal de casos de abusadores.
Referencia de casos de habituacin severa a niveles de mayor complejidad.
Programa de reduccin de daos

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Modalidades:
Psicoterapia a nivel de consejera individual, grupal y familiar.
Psicoterapia familiar
Generacin de redes de soporte social.
Prevencin de recadas: individual y grupal
Seguimiento: individual y familiar
Generacin de redes de derivacin, referencia y coordinacin con otros
equipos teraputicos.

Los programas sern evaluados con indicadores de proceso, resultado e
impacto en forma peridica (se recomienda semestral, anual y al finalizar el
mismo).

CRITERIOSDE INCLUSIN
Pacientes en etapa de abuso y dependencia precoz.
Pacientes con motivacin al tratamiento.
Paciente con residencia permanente en la jurisdiccin.
Pacientes en condiciones de ser manejados ambulatoriamente.
Existencia de redes de apoyo (familiar y social).

CRITERIOSDE EXCLUSINYSEPARACIN.
Complicaciones psiquitricas y mdicas severas.
Ms de tres recadas severas durante el tratamiento.
Conducta delictiva.

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Etapas
Caractersticas
Experimental
u ocasional
Habitual Adictiva

Frecuencia y
modalidad de
consumo
Si encuentra la
ocasin
consumo
Periodos nter
crticos argos
Busca consumir
Acortamiento
de periodos
intercrticos
Necesita consumir
Presencia de
tolerancia y
sndrome de
abstinencia
Caractersticas
comportamentales
Justificacin del
consumo
Gradual
incorporacin a
la red social de
consumo
Problemas
Familiares y
sociales por el
consumo
Derivadas de la
necesidad
compulsiva de
consumo.
Quiebra de reglas y
normas de
funcionamiento
familiar y social
CUADRO 1. Etapas y caractersticas del consumo

7. PLAN DE MANEJO

a. EXPLORACIN INICIAL:

NOTIFICACIN COD. 910:
Se diligenciar la ficha de vigilancia epidemiolgica, del SIVIGILA, una
vez se inicie la entrevista con el usuario.
TAMIZAJE: ASSIST OMS:
La prueba de deteccin de consumo de alcohol, tabaco y sustancias
(ASSIST, por sus siglas en ingls) fue desarrollada por un grupo

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internacional de investigadores y mdicos especialistas en adicciones
bajo el auspicio de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en
respuesta a la abrumadora carga que representa para la salud pblica el
consumo de sustancias psicoactivas en el mundo. La prueba fue
diseada para ser utilizada en el mbito de la atencin primaria de
salud, donde el consumo daino de sustancias entre los usuarios puede
no ser detectado o empeorar.
La versin 3.1 de la prueba ASSIST consiste en un cuestionario en
versin de papel y lpiz dirigido a los usuarios de sustancias y que debe
ser administrado por un profesional de la salud. El cuestionario consta
de ocho preguntas y llenarlo toma aproximadamente entre 5 y 10
minutos. El diseo de la prueba es culturalmente neutral, por lo que
puede utilizarse en una gran variedad de culturas para detectar el
consumo de las siguientes sustancias:
Tabaco, Alcohol, Cannabis, Cocana, Estimulantes de tipo anfetamina,
Inhalantes, Sedantes o pastillas para dormir (benzodiacepinas),
Alucingenos, Opiceos, Otras drogas.

CUADRO TOXICOLGICO:
El cuadro toxicolgico, pretende recabar informacin relacionada con el
consumo de spa del usuario, con el fin de conocer los tipos de
sustancias que ha consumido, evaluar el riesgo en que se encuentra el
usuario y sobre todo, el tiempo que el usuario ha perdido, sumido en el
consumo.
EVALUACIN DE RIESGOS:
La evaluacin se los riesgos se practica, en entrevista individual,
buscando que el profesional identifique cuales de las esferas personales
estn ms afectadas y que pueden llevar al usuario al consumo de spa.

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La entrevista debe estar orientada a indagar por los aspectos,
personales, familiares sociales/escolares y laborales.

b. RECONOCIMIENTO CRTICO HOJA GUIA

PROBLEMAS
CAUSAS
CONSECUENCIAS
RECONOCIMIENTO AYUDA
En cada una de las esferas mencionadas anteriormente se debe orientar al
usuario a que haga un anlisis auto-crtico en las dimensiones personal,
familiar y social/laboral.
En la primera fase (problemas) el usuario debe reconocer los distintos
problemas que le ha acarreado el consumo de spa.
Para la segunda dimensin el usuario debe reconocer que el consumo de
spa, es la fuente principal de los problemas antes analizados, de sta forma
en el siguiente estado el usuario de proyectar cuales pueden ser las
consecuencias que lo llevaran el continuar consumiendo spa. De esta
forma se dirige al usuario a que reconozca que necesita la ayuda
profesional para salir de la problemtica en la que se encuentra.

c. MODELO TRANSTERICO DE CAMBIO:
Este planteamiento, formulado por Prochaska y DiClemente en los aos
ochenta (Prochaska y Diclemente, 1982, 1983, 1985), permite identificar
diferentes niveles de predisposicin que puede mostrar una persona -estadios
de cambio- cuando se plantea modificar su conducta adictiva.

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El nivel motivacional inferior se corresponde con el estadio de
precontemplacin, en el cual no se tiene ninguna conciencia del problema y,
por tanto, ninguna intencin de modificar la conducta adictiva.
Progresivamente, puede incrementarse la disposicin al cambio adquiriendo
conciencia del problema y desarrollando las estrategias necesarias para
superarlo, incluyendo las habilidades para sobreponerse a imprevistos y
recadas: contemplacin, preparacin o determinacin, actuacin o accin y
mantenimiento del cambio conseguido. Una descripcin ms detallada de
cmo actuar en cada uno de los estadios se muestra a continuacin.

PRECONTEMPLACIN
Establecer la alianza teraputica, y generar confianza.
Plantear dudas o preocupaciones sobre los patrones de uso de sustancias.
Explorar los pros y los contras del uso de sustancias
Examinar las discrepancias existentes entre la percepcin de la conducta
problema por parte del paciente y por parte de los dems.
Explorar el significado de los acontecimientos que llevaron al paciente a
tratamiento y evaluar los resultados de los tratamientos anteriores.
Ayudar a familiares y amigos a que colaboren en el proceso.
Aclarar las percepciones que tiene el paciente a cerca del problema.
Ofrecer informacin objetiva sobre los riesgos de la sustancia que est
utilizando.
Proporcionar retroalimentacin personalizada sobre los hallazgos de la
evaluacin.
Expresar inters y dejar la puerta abierta, para futuras intervenciones

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CONTEMPLACIN
Regularizar normalizar la ambivalencia.
Obtener y sopesar los pros y los contras del uso de sustancias.
Ayudar al paciente a "inclinar la balanza balance decisional" hacia el
cambio.
Fomentar el cambio extrnseco a la motivacin intrnseca.
Examinar los valores personales de los pacientes con relacin al cambio.
Hacer hincapi en la libre eleccin del paciente, su responsabilidad y su
auto-confianza para el cambio
Obtener del paciente elementos auto-motivacionales de intencin y
compromiso para el cambio.
Precisar ideas acerca de la percepcin de la confianza en si mismo
respecto de las expectativas hacia el tratamiento.
Resumir las declaraciones de automotivacin.

PREPARACIN
Aclarar al paciente objetivos y estrategias de cambio.
Ofrecen un men de opciones para el cambio o el tratamiento.
Considerar y disminuir las barreras para el cambio.
Ayudar a los pacientes a obtener apoyo social.
Explorar tratamientos, expectativas y el rol del paciente en estos procesos.
Contando con la anuencia del paciente, ofrecer asesora.
Negociar el cambio (o tratamiento) a travs de un plan teraputico y un
contrato de comportamiento.
Indagar en el paciente de lo que ha funcionado en el pasado para l o para
otras personas que l conozca.

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Ayudar al paciente a negociar las finanzas, el cuidado de los nios, el
trabajo, el transporte, o cualquier otro obstculo posible para el cambio.
Establezca que el paciente haga pblicos sus planes para cambiar.

ACCIN
Vincular al paciente con el tratamiento y reforzar la importancia de
permanecer en recuperacin.
Apoyar una visin realista del cambio a travs de pequeos pasos.
Reconocer las dificultades del paciente durante las primeras etapas de
cambio.
Ayudar al paciente a identificar las situaciones de alto riesgo a travs de un
anlisis funcional y desarrollar estrategias de afrontamiento adecuadas para
superarlos.
Apoyar al paciente en la bsqueda de nuevos refuerzos de cambio positivo.
Ayudar al paciente a evaluar si cuenta o no con apoyo familiar y social.

MANTENIMIENTO
Ayudar el paciente a identificar las fuentes de placer ligadas al hecho de
estar libre de drogas (es decir, nuevos refuerzos positivos).
Apoyar cambios en el estilo de vida.
Afirmar la voluntad del paciente y su auto-confianza.
Apoyar a los pacientes en el uso de las nuevas estrategias de afrontamiento
para evitar que se vuelva a utilizar las patolgicas
Mantener un contacto para brinda apoyo (p.ej., explicar al paciente que se
est disponible para hablar entre perodos de sesiones).
Desarrollar un plan de emergencia si el paciente reanuda el uso de
sustancias.

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Examinar los objetivos a largo plazo con el paciente.

RECADA
Ayudar al paciente a entrar en el ciclo de cambio y felicitar cualquier
disposicin a reconsiderar un cambio positivo.
Explorar el significado y la realidad de la repeticin como una oportunidad
de aprendizaje.
Ayudar al paciente a encontrar otras estrategias de supervivencia.
Mantener el contacto con posibilidad de apoyo.

8. COMPLICACIONES

Los cuadros severos de violencia y maltrato infantil y familiar, son
complicaciones frecuentes asociadas a todas las drogas.
Son indicadores indirectos los asociados a accidentes de trnsito,
atencin es por causas mdicas asociadas a drogas, prdida de horas
de trabajo.
Nuevedecada10 casos de cncer pulmonar estn asociados al consumo
de tabaco.
Deterioro de las funciones cognoscitivas asociadas (entre otros) a: Los
casos crnicos de alcoholismo derivan en cuadros clnicos de sndrome
de Wernikey Korsa koff (este ltimo irreversible).
Existen cuadros de infarto cerebral asociados a la intoxicacin
cocanica.
Comorbilidad.
Disfuncin y/o prdida laboral, acadmica, familiar.

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9. CRITERIOSDE REFERENCIA
Pacientes que se complican dentro del proceso
teraputico.
Pacientes con mltiples recadas dentro del proceso teraputico.
Pacientes con comorbilidad psiquitrica. (por ej. Psicosis)
Pacientes con comorbilidad mdica no manejable a este nivel (por ej.
Cirrosis heptica)
Paciente con cuadros adictivos detectados.
Paciente con evolucin desfavorable.
Comorbilidad psiquitrica.
Disfuncin alidad familiar severa
Aparicin o emergencia de complicaciones psiquitricas severas.
Emergencia de complicaciones mdicas severas.
Si antelas recadas el equipo teraputico considera que el paciente debe
recibir atencin de mayor complejidad.(por ejemplo internamiento
prolongado o comunidad teraputica)
Comorbilidad psiquitrica severa imitante(ejemplo Korsakoff alcohlico,
psicosis residual)
Otros a criterio del equipo multidisciplinario(por ejemplo disfuncionalidad
familiar severa, ETS complicada)

10. CRITERIOS DE ALTA

a. CRITERIOS DE ALTACLNICA:
Culminar el programa teraputico
Mantenerseenabstinenciaentre2a5aos.

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b. CRITERIOS DE ALTA ADMINISTRATIVA:
Abandono del tratamiento.
Incumplimiento del contrato teraputico
Recadas reiteradas durante el programa de tratamiento.

11. PLAN EDUCATIVO

PERSONAL: Motivacin Personal, Inteligencia Emocional, Tipo de
Sustancias, Efectos, Riesgos asociados.
FAMILIAR: Tipos de Sustancias, Efectos, Apoyo y Soporte Familiar,
Estigma y Discriminacin.
COMUNITARIO: Tipos de Sustancias y Efectos, Redes de Apoyo
Comunitario, Inclusin Social, Estigma y Discriminacin.

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5.2 GUA DE ATENCIN DE LA CONDUCTA SUICIDA

1. DEFINICION Y ETILOGA
La conducta suicida incluye 3 tipos de actos autodestructivos: suicidio, intento
de suicidio y gestos suicidas. Los pensamientos y planes sobre suicidios se
consideran ideacin suicida.
El suicidio es un acto suicida que consigue la muerte. El intento de suicidio es
un acto que tiene como objetivo ser mortal para el sujeto, pero que no consigue
su muerte. Con frecuencia, los intentos de suicidio implican al menos una cierta
ambivalencia entre el deseo de morir y un grito de socorro. Los gestos suicidas
son intentos que implican una accin con un potencial mortal muy bajo (p. ej.,
infligirse cortes superficiales en la mueca, una sobredosis de vitaminas). Los
gestos suicidas y la ideacin suicida son, con mayor frecuencia, un grito de
socorro de personas que an desean seguir con vida. Sin embargo, no Deben
ser tomados a la ligera (vase tambin American Psychiatric Associations
Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal
Behaviors).
Las conductas suicidas suelen ser el resultado de la interaccin de varios
factores. El principal factor de riesgo remediable en el suicidio es la depresin.
El suicidio y los intentos suicidas parecen ser ms frecuentes entre los
pacientes con trastornos de ansiedad, y la ansiedad grave se asocia con
depresin mayor o trastornos bipolares.
Otros factores incluyen:
Factores sociales
Alteraciones de la personalidad
Experiencias infantiles traumticas

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Trastornos fsicos graves
Alcoholismo y consumo de drogas
Trastornos psiquitricos graves

Algunos factores sociales (p. ej., decepcin, prdida) y los trastornos de la
personalidad (p. ej., impulsividad, agresin) parecen asociarse con el suicidio.
Las experiencias infantiles traumticas, sobre todo la angustia de un hogar
roto, la privacin de los padres y el abuso son significativamente ms
frecuentes entre las personas que realizan actos suicidas. El suicidio es a
veces el acto final en una serie de conductas autodestructivas como el
alcoholismo, el manejo imprudente y los actos antisociales violentos. Con
frecuencia, un factor (habitualmente, la ruptura de una relacin importante) es
el ltimo eslabn. Los trastornos fsicos graves, en especial los que son
crnicos y dolorosos, tienen un papel importante en el 20% de los suicidas en
la tercera edad.

El alcohol y el abuso de sustancias incrementan la desinhibicin y la
impulsividad y tambin empeoran el estado de nimo, una combinacin que
puede ser mortal. Aproximadamente el 30% de las personas que intentan
suicidarse ha consumido alcohol antes del intento y alrededor de la mitad de
ellos estaban intoxicados en ese momento. Los alcohlicos son propensos al
suicidio, incluso cuando estn sobrios.
Algunos pacientes con esquizofrenia se suicidan, a veces por depresin, a la
cual estos pacientes son propensos. El mtodo de suicidio puede ser extrao y
violento. El intento de suicidio es infrecuente, aunque puede ser el primer signo
de un trastorno psiquitrico, se produce al principio de una esquizofrenia.

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Las personas con trastornos de personalidad son propensas a los intentos de
suicidio, especialmente las que son emocionalmente inmaduras con un
trastorno de la personalidad lmite o antisocial, porque toleran mal la frustracin
y reaccionan impetuosamente al estrs con violencia y agresin.
La agresin hacia los dems es a veces evidente en una conducta suicida. En
casos raros, los antiguos amantes o los esposos separados estn implicados
en el asesinato-suicido, en los cuales una persona mata a la otra y despus se
suicida.

METODOS SUICIDAS
La eleccin del mtodo est determinada por factores culturales y por la
disponibilidad, as como por la gravedad del intento. Algunos mtodos (p. ej.,
saltar desde una altura) hacen que la supervivencia sea prcticamente
imposible, mientras que otros (p. ej., la ingestin de frmacos) hacen posible el
rescate. Sin embargo, utilizar un mtodo que no haya demostrado ser mortal no
implica necesariamente que el intento sea menos grave.

Un mtodo extrao indica una psicosis subyacente. Entre los intentos de
suicidio, la ingestin de frmacos es el mtodo utilizado con mayor frecuencia,
mientras que los mtodos violentos, como dispararse y ahorcarse son
infrecuentes. Algunos mtodos, como arrojarse con un automvil por un
acantilado, pueden poner en peligro a otras personas. El suicido utilizando a la
polica es una forma extraa de suicidio en la cual una persona comete un acto
(p. ej., blandir un arma) que obliga a los agentes de la ley a matarlos.

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En el caso de los suicidios, las armas de fuego son las que se utilizan con
mayor frecuencia tanto por hombres (74%) como por mujeres (31%), seguidas
por el ahorcamiento en los varones y la ingestin de frmacos en las mujeres.

2. CLASIFICACION

Los criterios de clasificacin de la conducta suicida de Diekstra (11) diferencian
entre suicidio, intento de suicidio y parasuicidio, en funcin de si el resultado de
la conducta es mortal o no y de la gravedad de dicha conducta. Por su parte,
OCarroll et al. (12) plantearon una nomenclatura de los pensamientos y
conductas relacionadas con el suicidio, adoptada por el National Institute of
Mental Health (NIMH) de EE.UU. y considerada como una de las ms
operativas. En ella se diferencia entre ideacin suicida, conducta instrumental,
intento de suicidio y suicidio consumado. Posteriormente se han publicado
varios artculos sobre la adecuacin de la terminologa empleada para el
suicidio, concluyndose que, aunque no se recoge toda la complejidad del
fenmeno, el uso de una nomenclatura comn facilita la comunicacin, la
formacin y la investigacin en suicidio.

En 2007, Silverman et al. (13, 14) propusieron una revisin de la nomenclatura
de O`Carroll et al. en la que intentaron incluir aquellos aspectos clave de
diferentes definiciones propuestas con anterioridad, como: el resultado de la
conducta, la entidad del acto, el grado de intencionalidad y el conocimiento o
conciencia de los resultados de dicha conducta (15). En esta nueva propuesta
se aadi una categora denominada comunicacin suicida, que incluye la
amenaza y el plan suicida, y adems, el trmino conducta instrumental se
cambi por el de amenaza suicida.
(Tabla 1) Manifestaciones

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Ideacin suicida

a. Sin intencionalidad
suicida
b. Con grado
indeterminado de
intencionalidad
c. Con alguna
intencionalidad suicida

1. Casual
2. Transitoria
3. Pasiva
4. Activa
5. Persistente

Comunicacin suicida a. Sin intencionalidad suicida:
1. Verbal o no verbal, pasiva o activa (Amenaza
Suicida, Tipo I)
2. Propuesta de un mtodo con el que llevar a cabo
una autolesin (Plan Suicida, Tipo I)
b. Con grado indeterminado de intencionalidad
Suicida, Tipo II)
una autolesin (Plan Suicida, Tipo II)
c. Con alguna intencionalidad suicida
Suicida, Tipo III)
una autolesin (Plan Suicida, Tipo III)
Conducta suicida a. Sin intencionalidad suicida
1. Sin lesiones (Autolesin, Tipo I)
2. Con lesiones (Autolesin, Tipo II)

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3. Con resultado fatal (Muerte autoinfligida no
intencionada)
b. Con grado indeterminado de intencionalidad
1. Sin lesiones (Conducta suicida no determinada,
Tipo I)
2. Con lesiones (Conducta suicida no determinada,
Tipo II)
3. Con resultado fatal (Muerte autoinfligida con
intencionalidad indeterminada)
c. Con alguna intencionalidad suicida
1. Sin lesiones (Intento de suicidio, Tipo I)
2. Con lesiones (Intento de suicidio, Tipo II)
3. Con resultado fatal (Suicidio consumado)

3. MANIFESTACIONES CLINICAS SIGNOS Y SINTOMAS
A menudo, pero no siempre, una persona puede mostrar ciertos sntomas o
comportamientos antes de un intento de suicidio, entre ellos:
Tener dificultad para concentrarse o pensar claramente.
Regalar las pertenencias.
Hablar acerca de marcharse o la necesidad de "dejar todos mis
asuntos en orden".
Cambio repentino en el comportamiento, sobre todo calma despus
de un perodo de ansiedad.
Prdida de inters en actividades que antes disfrutaba.
Tener comportamientos autodestructivos, como tomar alcohol en
exceso, consumir drogas ilcitas o hacerse cortes en el cuerpo.

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Alejarse de los amigos o no querer salir
Tener dificultad repentina en el colegio o el trabajo.
Hablar acerca de la muerte o el suicidio o incluso declarar el deseo
de hacerse dao.
Hablar acerca de sentirse desesperado o culpable.
Cambiar los hbitos alimentarios o de sueo..
La conducta suicidas suelen presentarse en personas que presenten alguno
de los siguientes factores
Trastorno bipolar: Es una afeccin en la cual una persona tiene perodos
de depresin o perodos en los que est extremadamente feliz o
malhumorado o irritable.
Trastorno lmite de la personalidad: Es una afeccin de salud mental por
la cual una persona tiene patrones prolongados de emociones turbulentas o
inestables. Estas experiencias interiores a menudo los llevan a tener acciones
impulsivas y relaciones caticas con otras personas.
Depresin mayor: La depresin se puede describir como sentirse triste,
melanclico, infeliz, abatido o con el nimo por el suelo.
La verdadera depresin clnica es una enfermedad. Se trata de un trastorno del
estado de nimo en el cual los sentimientos de tristeza, prdida, ira o
frustracin interfieren con la vida diaria durante semanas o por ms tiempo
Esquizofrenia: Es un trastorno mental complejo que dificulta:
Establecer la diferencia entre lo que es real e irreal.
Pensar de manera clara.
Tener respuestas emocionales normales.

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Actuar normalmente en situaciones sociales
4. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y DIFERENCIALES
La conducta suicida se describe en el DSM, dentro de los criterios para el
episodio depresivo mayor as:
A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo
de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno
de los sntomas debe ser 1 estado de nimo depresivo o 2 prdidas de inters
o de la capacidad para el placer.
Nota: No se incluyen los sntomas que son claramente debidos a enfermedad
mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de
nimo.
1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo
indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada
por otros (p. ej., llanto). En los nios y adolescentes el estado de nimo puede
ser irritable
2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o
casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere
el propio sujeto u observan los dems)
3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un
cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del
apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los
aumentos de peso esperables
4. Insomnio o hipersomnia casi cada da

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5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los
dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido)
6. Fatiga o prdida de energa casi cada da
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden
ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por
el hecho de estar enfermo)
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi
cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena)
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin
suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan
especfico para suicidarse
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej.,
hipotiroidismo).
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej.,
despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms
de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional,
preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o
enlentecimiento psicomotor.

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5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS - PARACLINICOS

Existe una gran diversidad de instrumentos psicomtricos diseados para
evaluar el riesgo de suicidio que suelen basarse, bien en la valoracin directa
de ideas/ conductas suicidas y factores de riesgo, bien en sntomas o signos
asociados al suicidio, como la desesperanza, la depresin y otros.

Se sugieren escalas utilizadas en Espaa ya que son estandarizadas y
validadas y su uso se considera adecuado en la prctica clnica, como es el
caso de la SAD PERSONS y otras, como la IS PATH WARM, que podran ser
tiles en la valoracin del riesgo inmediato.

El acrnimo IS PATH WARM (tabla 9) (90) se forma tambin con la inicial de
los factores de riesgo que analiza y la American Association of Suicidology la
propuso como un instrumento adecuado para valorar los signos de alarma de la
conducta suicida. Aunque sin puntuaciones orientativas asociadas, podra ser
til para guiar la valoracin del riesgo inmediato, puesto que cada uno de los
factores de riesgo que valora suelen estar presentes en los meses previos al
intento.

Se propone entrevista clnica y aplicar un test versin breve cuestionario
Manchester Self-Harm SRQ para evaluar la conducta suicida.

6. PLAN DE MANEJO TRATAMIENTO
Se recomienda que todos los pacientes que acudan al servicio de psicologa
por una conducta suicida, su atencin sea dentro de la primera hora despus
de su llegada, se sugieren 30 secciones de psicoterapia a realizando una

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intervencin diaria la primera semana y teniendo en cuenta la adherencia al
tratamiento se continua 2 por semana y as sucesivamente ser van
distanciando, segn los resultados del test, para evaluar el progreso y
efectividad del proceso psicoteraputico se distanciaran las secciones una al
mes para seguimiento.
Se propone entrevista clnica y aplicar un test versin breve cuestionario
Manchester Self-Harm SRQ . Evaluar el riesgo de suicidio
La evaluacin del paciente con conducta suicida deber realizarse en un
ambiente de privacidad, confidencialidad y respeto.
En la valoracin de un paciente con conducta suicida, se recomienda la
evaluacin sistemtica de la presencia de factores de riesgo y la recogida de
las caractersticas ms relevantes del intento de suicidio, preferiblemente
mediante formatos estandarizados y documentando correctamente toda la
informacin en la historia clnica.
De modo general, en los pacientes con conducta suicida se recomiendan los
tratamientos psicoteraputicos de corte cognitivo-conductual con una
frecuencia semanal, al menos al inicio del tratamiento
La psicoterapia empleada debera incidir siempre sobre algn aspecto concreto
del espectro suicida (autolesiones, ideacin suicida, desesperanza o conductas
suicidas).
En adultos se recomiendan los tratamientos cognitivo-conductuales basados en
sesiones individuales, aunque puede valorarse la inclusin de sesiones
grupales como complemento del tratamiento individual. En adultos con
diagnstico de trastorno lmite de la personalidad se debe considerar de forma

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preferente la terapia dialctico-conductual, aunque tambin podran valorarse
otras tcnicas psicoteraputicas.
En adolescentes, adems del tratamiento psicoteraputico especfico (terapia
dialctico-conductual en trastorno lmite de la personalidad y terapia cognitivo
conductual en depresin mayor), se recomienda valorar las terapias cognitivo-
conductuales en formato grupal.
La terapia interpersonal se recomienda en adultos con conducta suicida, en
mayores de 60 aos con depresin e ideacin suicida y en adolescentes con
riesgo suicida Dentro de las diferentes escalas, se recomiendan las escalas de
desesperanza, ideacin suicida e intencionalidad suicida de Beck.
Tambin se recomiendan los tems de conducta suicida del Inventario de
depresin de Beck y de la Escala de valoracin de la depresin de Hamilton.
Al valorar a un paciente con varios intentos de suicidio, se recomienda evaluar
las causas o precipitantes de cada uno de forma independiente se recomienda
evitar todo tipo de actitudes negativas hacia las personas con conducta suicida
reiterada, favoreciendo una atencin profesional basada en el respeto y la
comprensin hacia este tipo de pacientes.
Se recomienda que los profesionales expliquen al paciente y a sus allegados el
objetivo de la evaluacin y su finalidad, as como que traten de implicarlos
como parte activa del proceso teraputico.
Desde el inicio de la entrevista clnica se deber favorecer la comunicacin de
la sintomatologa, sentimientos y pensamientos del paciente asociados a la
conducta suicida y facilitar que el paciente y sus allegados se impliquen en la
toma de decisiones

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Es recomendable contar con la informacin del paciente y de otras fuentes,
como familiares, amigos, allegados y otros profesionales sanitarios o
cuidadores.
Se recomienda orientar la entrevista clnica a la recogida de los datos
objetivos/descriptivos y subjetivos (narrativa del paciente, pensamientos e
ideas) y adecuar la entrevista a los objetivos de la misma: escenario y
circunstancias, tiempo disponible, condiciones de la persona entrevistada y
preparacin del entrevistador.
Al valorar a un paciente con varios intentos de suicidio se recomienda tener en
cuenta que cada uno puede tener razones diferentes y por tanto cada intento
debe ser evaluado de forma independiente.
7. COMPLICACIONES
Las complicaciones varan dependiendo del tipo de intento de suicidio.
Situaciones que requieren asistencia mdica
La persona que amenace o intente suicidarse debe ser evaluada con rapidez
por un profesional de la salud mental.
Nunca se debe ignorar una amenaza o intento de suicidio!
8. CRITERIOS DE REFERENCIA
1. Presencia de trastorno mental grave
2. Conducta autoltica grave reciente
3. Plan de suicidio elaborado
4. Expresin de intencionalidad suicida que se mantenga al final de la
entrevista

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5. Duda sobre la gravedad de la ideacin o riesgo de intento inmediato. En
caso de estar disponible un contacto directo, consultar con el dispositivo
de salud mental de referencia
6. Situacin socio familiar de riesgo o falta de apoyo. En caso de intento de
suicidio se recomienda la derivacin urgente a un Servicio de Urgencias
hospitalario.
En caso de intento de suicidio se recomienda la derivacin urgente a un
Servicio de Urgencias hospitalario, si:
a. Hay necesidad de tratamiento mdico de las lesiones producidas, no
susceptibles de ser atendidas en Atencin Primaria.
b. Hay intoxicacin voluntaria con disminucin del nivel de conciencia o
agitacin (previa estabilizacin del paciente).

9. SEGUIMIENTO CRITERIOS DE ALTA
Cuando no estn presentes ninguno de los criterios de derivacin inmediata y
se cumplan todas las circunstancias siguientes:
1. Superacin de los sntomas tras el tratamiento
psicoteraputico.
2. Control de impulsos suicidas
3. Aceptacin del tratamiento y proyecto de vida claro
4. Apoyo socio familiar efectivo.

10. PLAN EDUCATIVO
Se recomienda la capacitacin de los mdicos de atencin primaria en la
evaluacin y tratamiento de la ideacin y conducta suicidas, implementando, en

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caso necesario, programas especficos acerca de su abordaje diagnstico y
psicotera-putico.
Se recomienda explorar pensamientos suicidas en los pacientes en los que se
sospeche ideacin suicida y presenten factores de riesgo de suicidio. Esto no
aumenta el riesgo de suicidio.
Concientizacin al paciente y su familia del seguimiento y derivacin a
servicio de salud mental.
Optimizar el funcionamiento de los pacientes y mejorar su calidad de vida.
Desarrollar Medidas de prevencin de la conducta suicida:
En la poblacin general
En pacientes mayores
En nios y adolescentes
En otros grupos de riesgo
Intervencin en familiares y allegados despus de un suicidio
Programas formativos de prevencin de la conducta suicida
Aplicacin en la prctica clnica de programas de prevencin

A nivel personal se deben desarrollar los siguientes aspectos:
- Habilidad en la resolucin de conflictos o problemas
- Tener confianza en uno mismo
- Habilidad para las relaciones sociales e interpersonales

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- Presentar flexibilidad cognitiva
Sociales o medioambientales
Apoyo familiar y social, no slo la existencia del apoyo sino su fuerza y calidad
Integracin social
Poseer creencias y prcticas religiosas, espiritualidad o valores positivos
Adoptar valores culturales y tradicionales
Tratamiento integral, permanente y a largo plazo en pacientes con trastornos
mentales, con enfermedad fsica o con abuso de alcohol.

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FLUJOGRAMA MODELO DE ATENCION COMUNITARIA

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5.3 GUIA DE ATENCIN A LA VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DE GNERO
1. DEFINICIN

La OMS define la violencia como uso deliberado de la fuerza fsica o el poder,
ya sea en grado de amenaza o efectivo, contra uno mismo, otra persona, un
grupo o una comunidad, que sea causa o tenga muchas posibilidades de
causar lesiones, muerte, daos psicolgicos, trastornos del desarrollo o
privaciones.

2. CLASIFICACION

2.1 Violencia intrafamiliar

La violencia intrafamiliar se define como toda accin u omisin cometido en el
seno de la familia por uno de sus miembros, que menoscaba la vida o la
integridad fsica o psicolgica, o incluso la libertad de otro de los miembros de
la misma familia, y que causa un serio dao al desarrollo de la personalidad
que comprende entre otros violacin, maltrato fsico, maltrato psicolgico y
abuso sexual.
Estudios realizados encontraron que en hogares donde existe maltrato o
violencia psicolgica o cualquier otro tipo de violencia, los hijos son 15 veces
ms propensos a manifestar algn tipo de maltrato en su etapa adulta. La
violencia psicolgica es la forma de agresin en la que la mayora de los pases
las afectadas van a quejarse y casi nunca toman accin en cuanto a dicho tipo
de violencia, ya que en este caso se unen la falta de opciones legales de
denuncia y proteccin frente a esta forma de violencia.

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Las seales de violencia son ms fciles de ocultar si es emocional, pues las
mujeres no aceptan el maltrato de forma pasiva; segn los estudios
realizados que la mayora de las mujeres maltratadas no lo aceptaron y que se
resistieron a l. Estas acciones de defensa hicieron que la violencia psicolgica
se viera como una agresin mutua y algunas instituciones la catalogaron como
un conflicto de pareja.

Las mujeres que no reconocen como agresin la violencia psicolgica no
significan que no vean esta forma de violencia como algo que las dae o las
deshaga o como algo indeseable

a. Violencia de gnero

La ONU define la violencia de gnero como cualquier acto o intencin que
cause daos o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico a la mujer, incluyendo las
amenazas a partir de estos actos y la privacin arbitraria de libertad. En la
Conferencia Mundial de la ONU sobre la Mujer que tuvo lugar en Beijing, se
declar que la violencia de gnero era una manifestacin de las relaciones de
poder histricamente desiguales, haciendo clara referencia a la importancia
que en este hecho tiene la cultura.
La violencia de gnero, es la ejercida de un sexo hacia otro. La nocin, por
lo general, nombra a la violencia contra la mujer (es decir, los casos en los que
la vctima pertenece al gnero femenino). En este sentido, tambin se utilizan
las nociones de violencia domstica, violencia de pareja y violencia machista.

Todava hoy en da la violencia contra las mujeres contina siendo en muchos
casos un fenmeno oculto, socialmente visto como normal y perteneciente al
mbito de la vida privada de la persona, pareja o familia.

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En concreto podemos establecer que existen tres tipos claramente
diferenciados de lo que es la violencia de gnero. As, en primer lugar, se
encuentra la llamada violencia fsica que es aquella en la que la mujer es
vctima de malos tratos que dejan huellas en su aspecto. Este sera el caso de
golpes, empujones, patadas, mordiscos o todos aquellos que son causados por
el agresor al hacer uso de sus manos o de objetos como pueden ser armas
blancas.

En segundo lugar, est la conocida como violencia de gnero psicolgica. Esta
es la que tiene lugar cuando el hombre ataca a la mujer mediante insultos,
humillaciones, desprecios o amenazas. De esta manera, la vctima es fruto de
una manipulacin que se traduce en que ella se sienta despreciada, indefensa
e incluso culpable de las reacciones de su pareja.
En tercer lugar, adems de la violencia de gnero fsica y psicolgica, est la
sexual. En este caso, el hombre utiliza la coaccin o a la amenaza para
establecer relaciones sexuales no deseadas por la mujer.

Habitualmente coexisten diferentes tipos de violencia en una misma relacin de
pareja. En muchos casos, el maltrato comienza con conductas de control y
desvaloracin de la mujer. Ms adelante, es frecuente el maltrato sexual y, si
no se consiguen los objetivos de obediencia y sumisin por parte de la mujer,
se acostumbra a pasar al maltrato fsico. La mayor parte de las vctimas de
agresiones fsicas se ven sometidas a mltiples actos de violencia durante
largos perodos de tiempo y acostumbran a sufrir ms de un tipo de maltrato.
La violencia de gnero no es un hecho puntual sino que es un proceso que se
va instalando y cronificando en el tiempo, por lo que es necesario detectarlo
precozmente y prevenir su desarrollo, mantenimiento y secuelas.

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La violencia tiene graves consecuencias para la salud de la mujer a corto y
largo plazo. La mujer que padece maltratos presenta numerosos sntomas de
sufrimiento psquico (disminucin de la autoestima, ansiedad, depresin
fundamentalmente), adems de lesiones fsicas. La violencia continuada
genera estrs crnico que favorece la aparicin de enfermedades y empeora
las existentes. Adems, se ha de tener en cuenta que hay una elevada cifra de
mujeres que mueren asesinadas por sus parejas o ex parejas.

En la mayora de los casos, los profesionales de la salud no detectan que el
problema de salud que presenta la paciente tenga su origen en un maltrato a
veces crnico. Existen barreras psicolgicas y culturales que dificultan que las
mujeres den a conocer su situacin. Estas barreras conviven con las barreras
organizativas y formativas. La consecuencia es la dificultad que tienen los
profesionales de la salud para identificar de forma correcta y precoz los casos
de maltrato.

2.3 Maltrato a menores

Un/una menor es maltratado/a cuando es objeto de violencia fsica, psquica
y/o sexual, o si padece falta de atenciones por parte de las personas o de las
instituciones de las cuales depende para su desarrollo.

Existen diferentes tipos de maltrato infantil:
Maltrato fsico: cualquier accin no accidental por parte de los padres o
de los que los tienen a su cargo que provoque dao fsico o enfermedad
en el nio/nia o lo site en grave riesgo de sufrir esta situacin.

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Abandono fsico o negligencia: aquella situacin en la que las
necesidades fsicas bsicas de los menores no son atendidas temporal o
permanentemente por ningn miembro adulto del grupo con el que
convive (alimentacin, higiene, atencin mdica, educacin, vestido,
vigilancia, seguridad).

Maltrato emocional: hostilidad verbal crnica en forma de insulto, burla,
menosprecio, crtica o amenaza de abandono y constante bloqueo de
las iniciativas de interaccin infantiles por parte de cualquier miembro
adulto del grupo familiar.

Abandono emocional: falta persistente de respuesta por parte de los
padres/tutores o figura adulta estable a ciertas seales o expresiones
emocionales del nio/nia o a los intentos de aproximacin, interaccin o
contacto hacia los adultos.

Abuso sexual: cualquier clase de contacto sexual de un nio/nia menor
de dieciocho aos por parte de una persona mayor, desde una posicin
de poder o autoridad sobre l/ella.

Sndrome de Mnchausen por poderes: el adulto somete al menor a
continuos ingresos hospitalarios o exmenes mdicos describiendo
sntomas fsicos patolgicos, ficticios o generados de forma activa por el
propio adulto.

Maltrato prenatal: falta de cuidado por accin y/o omisin del propio
cuerpo y/o auto suministro de sustancias o drogas de la mujer en el

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proceso de gestacin que de una manera consciente o inconsciente
perjudica al feto del cual es portadora.

Estadsticamente se ha demostrado que los nios sufren golpes y castigos
fsicos con mayor frecuencia que las nias, mientras que estas sufren ms
riesgo de infanticidio, abuso sexual y abandono, as como verse obligadas a
prostituirse; en el 80,2% de los casos la figura maltratadora es el padre y la
madre biolgica, que actan de forma individual o como pareja.

3. MANIFESTACIONES CLINICAS-SIGNOS Y SINTOMAS
3.1. Manifestaciones
La mayora de vctimas de violencia de gnero no manifiestan abiertamente la
situacin en la que se encuentran. Adems, la sintomatologa derivada de un
maltrato suele ser inespecfica o poco evidente. Las lesiones traumticas, que
son las ms evidentes, son las ms infrecuentes. Por otra parte, el personal de
salud, raramente sospecha la existencia de una situacin de maltrato familiar.
Las vctimas de violencia domstica no reconocen serlo de una forma
espontnea, pero s que admiten determinadas agresiones, por lo que las
preguntas que se hacen deben ser especficas. Algunas de las preguntas
recomendadas son las siguientes:
- En el ltimo ao alguien le ha propinado golpes, bofetadas o patadas? En
Caso afirmativo, quin?
- Se relaciona usted con alguien que la maltrate fsicamente o que la
amenace?
- Alguien le ha infligido estas lesiones?

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- Alguna vez la han amenazado con lesionar a alguien prximo a usted?
- Se siente usted controlado/da o aislado/da por su pareja?
- En su casa van bien las cosas?
- Alguna vez ha tenido miedo de su pareja? Se siente usted en peligro? Es
seguro para usted volver a casa?
- Alguna vez su pareja la ha forzado a tener relaciones sexuales? Alguna
vez su pareja se ha negado a practicar sexo seguro?
Las preguntas sobre la posible situacin de maltrato se han de hacer en un
lugar privado. No se han de llevar a cabo si algn miembro de la familia est
presente, ni tan siquiera los hijos. Se ha de tener en cuenta las peculiaridades
culturales de cada paciente. Idealmente, las debern realizar trabajadores de la
salud adecuadamente educados sobre violencia domstica, incluyendo
competencia cultural, que debern estar formados tanto en la manera de
preguntar como en la intervencin posterior.
El entrevistador ha de ser una persona que con su actitud profesional y
emptica que favorezca que la paciente sea capaz de explicar la situacin que
est viviendo.
Nunca se ha de culpabilizar a la paciente de lo que le pasa. Las personas
agredidas frecuentemente se sienten culpables de la situacin y necesitan una
confirmacin de que ellas no son las culpables de la agresin. La violencia es
una situacin inaceptable y unilateral por parte del agresor.
Para facilitar la comunicacin y empata con las personas afectadas y para
romper las barreras que pudieran existir por parte del profesional de la salud,

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existen algunas frmulas para introducir el tema. Algunos ejemplos son los
siguientes:
- Debido a que la violencia es tan habitual en la vida de muchas personas, he
comenzado a preguntar a mis pacientes sobre ella.
- Me preocupa que sus sntomas puedan estar ocasionados por alguien que
le/la est maltratando.

- No s si este es un problema para usted, pero algunas de las mujeres que
visito padecen relaciones abusivas. Estas mujeres estn demasiado asustadas
o avergonzadas para comentarlo directamente, por eso he comenzado a
preguntarlo de forma sistemtica.
3.2 Signos y Sntomas en los Casos de Maltrato Fsico

Sistema
Afectado
Sntomas
Piel y tejidos
blandos

Eritemas, hematomas, laceraciones y rasguos de poca
extensin hasta mltiples lesiones de gran extensin donde
hay sospecha de compromiso de otros rganos, herida en
pared abdominal, prpados, boca, lengua.
Msculo
Esqueltico
Lesiones de ligamento y tendones, esguinces musculares,
luxaciones, fracturas.
Sistema
Nervioso
T.E.C. desde leves hasta moderados y severos. Prdida de
conciencia, convulsiones, estado de coma, hematomas

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Central intracraneales.
Otros
Sistemas
Lesiones cardiopulmonares, broncoaspiraciones.

3.3 Caractersticas de la atencin del maltrato psicolgico

Diagnstico
Las manifestaciones psicosomticas en la mayora de los casos son atendidas
por personal de salud, para quienes frecuentemente pasa desapercibido el
origen diverso de los sntomas, asumindose como consultantes crnicas y
calificndolas como hipocondracas. En la consulta es de vital importancia
atender este tipo de personas tratando de encontrar los verdaderos orgenes
de sus mltiples sntomas. La expresin verbal de la afectada puede estar
bloqueada por lo que conviene darse el tiempo necesario para la elaboracin
de su situacin.
La entrevista inicial est dirigida a escuchar la situacin por la que se consulta,
pues la paciente puede llegar a consultar por ser consciente de su situacin y
tener claro su problema y su origen, pero tambin es posible que consulte por
situaciones de carcter orgnico o por situaciones que tienen que ver con los
hijos. La manera como se recibe a la persona maltratada determinar en gran
medida la evolucin del tratamiento posterior, por el estado de malestar
generalizado en el que usualmente llega la afectada, y por la necesidad de ser
escuchada sin ser juzgada, ni subvalorada su actuacin.
3.4. Signos y sntomas relacionados con maltrato psicolgico.
Insomnio o inapetencia.

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Aislamiento social.
Trastornos psicosomticos tales como dolores de cabeza, lceras y
asma.
Dificultades en las relaciones sexuales (frigidez, impotencia, eyaculacin
precoz, vaginismo).
Celos.
Depresin.
Concentracin disminuida.
Fatiga
Palpitaciones
Vrtigo
Parestesias
Dolor crnico o dolor debido a trauma difuso sin evidencia visible
Dolor plvico, dolor torxico atpico.
Autoagresin.
Intento de Suicidio
Uso de somnferos o tranquilizantes.
Alteraciones Psicolgicas

Manifestaciones psicosomticas (dolores de cabeza, mareos, clicos,
crisis conversivas, trastornos gastrointestinales)
Depresin, negatividad, inseguridad, miedo, ansiedad, crisis de pnico,
intento de suicidio, timidez, retraimiento, mutismo, aislamiento social.
Dificultad para establecer relaciones con otras personas, agresividad.
Poca expresividad, intolerancia, resentimientos.
Ruptura de lazos familiares, alcoholismo y drogadiccin.

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4.1. Criterios

Se descartan enfermedades que pudieran ocasionar los sntomas o
lesiones que presenta.
Se descarta mecanismo accidental.
Relato espontneo, en caso de los nios o nias, sin la presencia de
adultos de su entorno, en los que ofrece datos concretos.
Presencia de eritemas, hematomas, laceraciones y rasguos de poca
extensin hasta mltiples lesiones de gran extensin donde hay
sospecha de compromiso de otros rganos, herida en pared abdominal,
prpados, boca, lengua.
Lesiones de ligamento y tendones, esguinces musculares, luxaciones,
fracturas.
T.E.C. desde leves hasta moderados y severos. Prdida de conciencia,
convulsiones, estado de coma, hematomas intracraneales.
Lesiones cardiopulmonares, broncoaspiraciones.
Dificultad para establecer relaciones con otras personas, agresividad.
Poca expresividad, intolerancia, resentimientos.
Ruptura de lazos familiares, alcoholismo y drogadiccin.
Edad o emancipacin de la vctima.
No ofrecen explicaciones convincentes del mecanismo de produccin.

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No suele negarse a los estudios mdicos o psicolgicos.
Se debe valorar individualmente su respuesta ante la posibilidad del
abuso fsico o psicolgico.

4.2 Diagnstico Diferencial

Accidente.
Enfermedad psicolgica no secundaria a abuso.
Manipulacin del relato del/la victima por terceras personas.
Fabulacin de la vctima.
Enfermedad inflamatoria crnica intestinal.
Estreimiento (no secundario a lesiones).
Relaciones consentidas entre iguales.
Abuso sexual.
Enfermedad mental o trastorno psicolgico o de personalidad. (Muy poco
frecuente).
Adiccin a drogas o alcohol.
Alegaciones falsas, denuncias falsas.

5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS PARACLINICOS
Tome las pruebas diagnsticas necesarias para explorar el estado de salud de
la vctima en la evaluacin inicial.
Las pruebas diagnsticas que han de ser solicitadas, en la generalidad de las
vctimas de violencia intrafamiliar o de gnero segn el diagnstico pueden
incluirse las que el mdico considere, teniendo en cuenta que existen algunas

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variaciones en cuanto al tipo de pruebas que han de ser solicitadas, en virtud
del momento de consulta de la vctima y el tipo de victimizacin sufrida.
Interconsulta
Valoracin mdica.
Valoracin psicolgica.
Trabajo social.
Valoracin psiquiatra.

6. PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO:

A una respuesta afirmativa ha de seguir la intervencin. Es muy importante dar
soporte a las pacientes que se encuentran en esta situacin de maltrato fsico o
psicolgico. De otra forma la deteccin no solo es intil sino que incluso puede
ser perjudicial. Por este motivo, es bsico que haya una buena coordinacin
entre los diferentes niveles asistenciales y entre la atencin mdica, atencin
psicolgica y la atencin social.

Siempre se ha de tener presente la situacin personal de cada quien, muchas
mujeres agredidas no quieren romper la relacin con su agresor por mltiples
motivos (miedo, amor, dependencia econmica, normas culturales y religiosas,
presiones familiares, incertidumbres...) y, por lo tanto, nunca se ha de obligar a
realizar ninguna accin ni se ha de castigar la falta de respuesta a consejos o
ofrecimientos por parte del personal de salud y social. En este sentido, se ha
de tener en cuenta que una mujer est ms en peligro en los seis meses
siguientes a la marcha de su domicilio que si permanece con su agresor.

En todos los casos, se han de tener en cuenta los siguientes aspectos:

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- Atencin mdica y/o psicolgica
- Atencin social
- Actuacin legal

6.1 Atencin mdica y/o psicolgica

Se ha de abordar la situacin fsica y psicolgica, inicialmente e
independientemente del grado de sospecha o de riesgo, se ha de atender el
motivo mdico por el cual consulta la paciente. Este motivo puede estar
relacionado directamente con el maltrato (lesiones traumticas, intentos de
suicidio, violaciones), estarlo indirectamente (somatizaciones, sntomas
psiquitricos) o no estarlo.

Cuando el maltrato se identifica a nivel del servicio, se han de realizar las
correspondientes interconsultas con las diferentes especialidades que han de
atender a la vctima en funcin de los problemas que presente. El mdico
determina si es necesario, valorar la pertinencia de una interconsulta con el
servicio de Psicologa para tener un diagnstico ms detallado sobre la
situacin de la paciente.

De acuerdo con el riesgo, la situacin de maltrato que padece una persona se
puede clasificar globalmente en tres niveles:

Nivel I: nivel subclnico. Se da cuando la relacin de pareja no va bien. Por
ejemplo, la mujer no tiene posibilidad de hablar con su pareja, o existe miedo.
Pero no hay manifestaciones clnicas, por lo que, si no se pregunta, la situacin
pasa desapercibida. Este nivel se suele detectar en Atencin Primaria. Es el
nivel en que se puede ayudar ms precozmente y actuar ms preventivamente.

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Nivel II: en este nivel el maltrato es fundamentalmente de tipo psicolgico.
Puede existir abuso de frmacos, ansiedad, desvalorizacin. La pareja no deja
salir a la mujer de casa sola, ni le da dinero. Hay un control econmico y social.

Nivel III: en este nivel se da un maltrato de tipo fsico o de ideas suicidas. La
pareja amenaza con pegar o matar a la vctima. Este nivel representa una
situacin de mucho riesgo e implica que la vctima no puede regresar a su
casa.

Los indicadores, que acostumbran a darse en una situacin de maltrato
intrafamiliar, son los siguientes:

- Consumo de drogas o abuso de alcohol por parte del agresor.
- Aumento de la frecuencia de episodios de violencia
- Lesiones graves
- Maltratos a hijos u otros miembros de la familia
- Cambios en la situacin laboral del agresor
- Fase de separacin conyugal
- Amenazas de muerte con posterioridad a la presentacin de denuncia por
parte de la mujer.
- Psicopatologa (celotipia, paranoia...)
- Posesin de armas de fuego por parte del agresor (con o sin licencia)
- Pertenencia del agresor a un cuerpo de seguridad (polica, batalln)

Es muy importante no subestimar el riesgo. Si se detecta alguno de estos
indicadores o la paciente asegura que se encuentra en una situacin de riesgo
vital, es necesario darle credibilidad y adoptar las medidas pertinentes.

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6.2 Consulta mdica de evaluacin a la agredida en los casos de maltrato
fsico y psicolgico:

Los casos de maltrato contra la mujer deben ser valorados por equipos
interdisciplinarios, sensibilizados en el tema, adecuadamente capacitados para
su manejo, y que puedan dar respuesta a las demandas mdicas, psicolgicas
y del ambiente social y familiar, en todas las fases del proceso desde la
deteccin.
El diagnstico no reviste dificultades cuando la vctima solicita la atencin, pero
resulta ms complejo si ella oculta el hecho, o lo hace aparecer como
accidental
En el proceso de evaluacin es preciso tener en cuenta las siguientes
consideraciones:
La mujer debe ser entrevistada sola, sin la presencia de su compaero
Permita que la agredida se desahogue escuchando atentamente y sin
acosarla con preguntas.
Evite emitir juicios de valor, brinde comprensin y calidez en el trato.
Trate de no emitir conceptos sin un conocimiento adecuado.
Se debe elaborar una historia clnica y social clara, detallada, individual y
familiar.
Se debe realizar una evaluacin fsica completa, y confrontar los
hallazgos con la informacin.

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6.3 Documentacin:
El proceso de evaluacin de la mujer y los hechos violentos, deben permitir la
documentacin adecuada de la situacin. Una buena documentacin es
esencial en el monitoreo y manejo de los casos de violencia contra la mujer.
Primero que todo hay que tener en cuenta que la historia clnica de la paciente
puede ser una de las principales evidencias de maltrato, entre ms detallado,
claro y legible sea el registro de las intervenciones mdicas, mayor ser la
ayuda a ofrecer a la paciente, sobre todo si decide pedir proteccin o iniciar
una accin legal. As mismo los registros en la historia son de utilidad para el
estudio epidemiolgico de la problemtica y para la comunicacin entre el
equipo interdisciplinario que atiende a la mujer.
Se debe consignar en la historia clnica la anamnesis y el examen fsico, con
una descripcin clara de las lesiones, ojal con un esquema, o si la paciente lo
permite y tiene los medios, con fotografas.
Es preciso indagar sobre la ocurrencia de lesiones anteriores, en caso de que
haya nios en el hogar, explorar si estos han sido maltratados o si han tenido
que presenciar los eventos violentos. Consigne lo dicho por la paciente
copiando exactamente sus expresiones, sea lo ms especfico posible.
Tambin es importante recordar y especificar las inconsistencias que se
puedan encontrar entre el examen fsico y las explicaciones que la paciente le
puede dar a las diferentes molestias o daos fsicos con los que haya
aparecido.

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6.4 otras medidas a realizar

Realizar manejo del dolor de acuerdo a las caractersticas de la lesin y
a la intensidad.
Si existen trastornos psicosomticos ordenar exmenes para descartar
enfermedad orgnica.
Se deben utilizar las ayudas diagnsticas necesarias: Rx, exmenes de
laboratorio y remitirla para manejo especializado, si se requiere. Es necesario
realizar los contactos con la institucin de referencia para garantizar la atencin
adecuada.

No olvide sospechar un delito sexual en los casos de menores de 14
aos, embarazadas, o con enfermedades de transmisin sexual.

Consulta Por Psicologa:

Esta consulta tiene por objetivo determinar el estado emocional de la agredida
y brindar informacin y orientacin para la solucin el problema. Esta consulta
incluye los siguientes aspectos:
Evaluacin de las repercusiones psicolgicas del maltrato fsico en la
agredida.
Evaluacin de la autoestima
Orientacin sobre medidas especficas que le permitan protegerse en
otras situaciones de posible agresin.
Orientar al tratamiento en los casos de alcoholismo, drogadiccin,
trastornos de la personalidad.

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Informar sobre los derechos de la mujer.
Informar sobre la existencia de mecanismos para la resolucin pacfica
de conflictos al interior de la familia. Es importante que la mujer comprenda que
la violencia no constituye un mecanismo adecuado.
Motivar a la mujer y a la familia hacia la intervencin del problema en la
institucin respectiva.

Hospitalizacin:

Si la evaluacin clnica y psicolgica de la mujer requiere manejo
intrahospitalario, es pertinente realizar los trmites requeridos para la
hospitalizacin. Este proceso permite atender adecuadamente a la mujer.

Proteccin:

Esta parte es muy importante ya que puede hacer la gran diferencia entre la
vida y la muerte, especialmente si el agresor ha tratado de matar a la vctima
en posesin de una pistola y de otras armas.
La decisin de regresar a casa o no junto con el agresor es una decisin que
tomar la vctima y debe ser respetada. Si la mujer agredida requiere y acepta la
proteccin, la institucin de salud debe realizar los contactos necesarios para
garantizar que la vctima sea recibida por la institucin de proteccin.
En caso de mujeres menores de edad, la institucin debe remitir a la
menor a las instituciones de proteccin y asegurar que sea recibida y
debidamente atendida en las mismas.

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En todos los casos se debe dar informacin sobre los servicios locales
disponibles para la atencin y proteccin de vctimas, as mismo un listado con
nombres y nmeros telefnicos de personas o sitios a los que puede acudir en
un momento de emergencia (ICBF, Comisaras de Familia, Polica, DABS,
Fiscala).
Es importante identificar los menores que estn en riesgo tambin con el fin de
hacer seguimiento. As mismo notificar a la red de proteccin local la sospecha
de menores maltratados en el ncleo familiar para impulsar el desarrollo de las
investigaciones pertinentes.

Notificacin:

Todo caso de sospecha o diagnstico de maltrato de cualquier clase contra una
mujer debe ser reportado al sistema de vigilancia en salud pblica, que debe
operar en toda institucin de salud.
Denuncia:

Muchos de los casos de maltrato contra la mujer constituyen delitos.
El representante legal de la IPS que atiende a la mujer maltratada, debe
denunciar ante la fiscala, directamente o a travs del ICBF, o de las
Comisaras de Familia, todo caso de posible delito cometido contra una
mujer menor de edad.
En los casos de mujeres adultas se requiere ofrecer informacin sobre sus
derechos y animar la denuncia en los casos de presuntos delitos contra ellas.

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Consulta con el agresor:

Para la adecuada atencin de la mujer es preciso realizar intervencin con el
agresor. Dicha intervencin busca identificar trastornos psicolgicos que
requieran tratamiento, explicar la situacin de la mujer y fortalecer factores
protectores que ofrezcan seguridad a la vctima y su familia.
La consulta con el agresor, debe hacerse por profesionales debidamente
capacitados, capaces de brindar atencin psicolgica y de realizar una
intervencin que minimice los riesgos de nueva agresin a la mujer o la familia.
En este proceso es pertinente:
Informar sobre los daos fsicos y psicolgicos causados a la agredida.
Plantear alternativas de dilogo para resolver las diferencias.
Recordar los derechos de la mujer.
Para intervenir integralmente el problema de la mujer, se deben realizar
entrevistas con el agresor cada 15 das durante los 2 primeros meses, como
mnimo.
En todos los casos se deber estimular la demanda de consulta
especializada para el agresor, para lo cual se le brindar al mismo la
informacin respectiva de acuerdo con su afiliacin al sistema. La institucin de
salud debe remitir la informacin necesaria a la EPS de la vctima y esta a su
vez har contacto con la EPS del agresor y remitir los datos sobre el caso.
La EPS del agresor, deber hacer bsqueda activa del caso y valorar e
instaurar el tratamiento adecuado.

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Intervencin:

El primer paso debe ser la intervencin en crisis, buscando atender los
sntomas que aparecen y bajar la tensin. Debe ayudarse a la afectada a
aclarar su problema de base, los factores de la vida familiar que estn
influyendo para que el problema se presente, observar cmo pueden
resolverse las manifestaciones fsicas y establecer prioridades para su
atencin.
Descartar causas orgnicas.
Dialogar en forma tranquila sin acosar ni juzgar a la agredida.
Remitir a psicologa

7. COMPLICACIONES:

7.1 Complicaciones Fsicas
Traumatismo mltiple

7.2 Complicaciones psicolgicas
Trastornos de la personalidad
Marginacin social
Bajo rendimiento a nivel escolar
Fobias
Disfuncin familiar

8. CRITERIOSDE REFERENCIA:

8.1 Remisin en salud

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Remisin al servicio de psicologa por secuelas a corto, mediano y
largo Plazo por evento de violencia asumida.
Remisin al servicio de Psiquiatra por Riesgo de suicidio, episodios
psicticos, trastornos de estrs postraumtico, ansiedad y depresin.
Remisin al servicio de trabajo social por dificultades marcadas en la
vida familiar, laboral, escolar o social.
Remisin a la especialidad de ortopedia, pediatra, ginecologa acorde
con la emergencia de complicaciones mdicas por diagnstico.

8.2. Derivacin a proteccin:
Si la vctima es menor de 18 de edad se deber derivar
inmediatamente al defensor de familia ICBF o en su defecto a la
comisaria de familia. Con la finalidad de dar inicio al proceso de
restablecimiento de derechos.
Si la vctima es una persona adulta se deber derivar a la comisaria de
Familia.

8.3 Derivacin al Sector Justicia:

Simultneamente cuando se derive a proteccin por el recurso de
profesionales de la salud en la primera atencin se debe derivar al
sector justicia por lesiones personales preferiblemente a Fiscala,
Polica judicial de infancia y adolescencia, Sajn, CTI o en su defecto a
la Polica Nacional.

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9. SEGUIMIENTO Y CRITERIOS DE ALTA
9.1 Proceso de seguimiento:
La visita domiciliaria es un mecanismo eficaz que permitir dar orientacin
acorde con las condiciones de vida de la familia partiendo de su cotidianidad.
La intervencin en seguimiento al caso de maltrato psicolgico puede durar
unos cuantos das o varios meses hasta cuando se observe que la persona
afectada obtuvo la fortaleza para seguir adelante por su cuenta. A partir de ese
momento se deben programar controles con lapsos iniciales de un mes que
luego se espacian a tres o seis meses.
Se debe realizar a todo caso de maltrato fsico. Este seguimiento debe permitir:
Evaluar el impacto de la intervencin.
Evitar la repeticin del problema.
Mantener comunicacin y las intervenciones necesarias a la agredida y
su familia.

En los casos leves se debe citar a la agredida al mes y cada 3 meses, durante
el primer ao.
En los casos graves se debe realizar consulta individual y visita domiciliaria a
los 15 das y cada mes durante el primer semestre con el fin de evaluar las
condiciones emocionales y familiares.

9.2 criterios de alta:
Que no tenga implicacin psicolgica para seguir hospitalizado.

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Que no tenga secuelas fsicas que amerite la hospitalizacin.
Que no presente psicosis.
Que no presente ideaciones suicidas.
Que no tenga amenaza latente por parte del victimario.

10. PLAN EDUCATIVO

10.1 Plan educativo comunitario:

Las estrategias de informacin, educacin y comunicacin estarn a cargo del
recurso humano de Atencin Primaria en salud y del Plan de intervenciones
colectivas PIC.

Conceptualizacin sobre la sana convivencia en familia.
Factores de Riesgo individuales (sexo, edad, dependencia econmica y
emocional, baja autoestima, bajo nivel educativo, pasividad e
inseguridad, desconocimiento de sus derechos, discapacidad, reclusin),
socio familiares (violencias al interior del hogar, machismo con relacin
de poder, mitos y tabes sobre la sexualidad, subvaloracin de nios,
nias y adolescentes, hacinamiento, abuso de sustancias psicoactivas).
Factores protectivos familiares (ambiente familiar positivo, inclusin
escolar, Autoestima elevada , conocimiento de derecho y deberes ,
pautas de crianza )
Rutas de atencin intersectorial para los eventos de violencia
intrafamiliar y de gnero.
Realizar abogaca para el desarrollo en instituciones educativas de
programas de formacin para la sexualidad, construccin de ciudadana
y habilidades para la vida que favorezcan el desarrollo de un proyecto de

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vida autnomo, responsable, satisfactorio, libremente escogido y til
para s mismo y la sociedad, teniendo en cuenta la diversidad tnica y
cultural.
informar sobre los derechos de los pacientes especialmente el derecho
de las vctimas de violencia intrafamiliar y de gnero, a ser tratadas
dentro de los servicios de salud con dignidad, discrecin y respeto por
su privacidad en el marco de la proteccin de su seguridad personal.
Entre estos, el derecho que les asiste de rehusar tratamientos o
procedimientos que se les ofrezcan.
informar sobre los servicios de salud disponibles en la zona para las
vctimas de violencia intrafamiliar y de gnero la manera de acceder a
ellos.
Los horarios de atencin de esos servicios de salud, con nfasis en
aquellos que estn disponibles 24 horas al da, siete das a la semana.
La necesidad de que las vctimas intrafamiliar y de gnero acudan
inmediatamente o por lo menos, lo ms pronto posible, a los servicios de
urgencias mdicas.
Generar acciones encaminadas el fomento de estilos de vida saludable.

10.2 Plan educativo familiar
Este proceso se debe realizar en las sesiones programadas para la
psicoterapia familiar con el fin de promover la reorganizacin de la familia de
forma protectora para la persona vctima de violencia intrafamiliar y de gnero.

Educar en funciones familiares de proteccin, reproduccin de valores y
autorrealizacin familiar.
Mitigacin de Riesgos individuales y socio familiares.

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Informar sobre las secuelas a corto, mediano y largo plazo de los
eventos de violencia intrafamiliar y de gnero.
Informar sobre las acciones del sector Salud, proteccin y justicia.
Informar sobre la importancia de que el paciente reciba los seguimientos
mdicos y psicolgicos.

10.3 Plan educativo individual:

Estas acciones se realizaran durante las 5 sesiones de control establecidas
para el seguimiento psicolgico al paciente.
Hacer seguimiento psicolgico con acompaamiento durante el tiempo
de recuperacin a la paciente.
Orientar sobre medidas de proteccin y acciones para mitigar otro
posible evento de violencia intrafamiliar y de gnero.
Rutas de atencin para los eventos de violencia intrafamiliar.

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RUTAS DE ATENCION

VIOLENCIACONYUGAL
Con
evidencia
fsica
Sin
evidencia
fsica
Urgencias
(Mdico General)
Medicina legal
(requiere oficio
petitorio)
Atencin primaria por
psicologa
Comisara
de Familia
Fiscala General
(recibe el
requerimiento)
VIOLENCIA INTRAFAMILIAR
Ley 1257 Ley 1098
Acuerdo 029-032
Psiclog@s
PIC
Decreto 3039
Resolucin
0425
Resolucin
00240 de 2012
Polica
Nacional
Secretara de Salud
(recibe la
notificacin)
Ley 715 Cdigo Penal
Si la evidencia existe pero
no es una urgencia
El mdico general realiza
remisin para el
tratamiento teraputico
psicolgico (II Nivel) y/o
psiquitrico (III Nivel)
Servicio de psicologa
(IPS II Nivel)
Referencia-Contrareferencia

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Factores de sospecha de maltrato en mujeres

En la revisin de la historia clnica

Visitas previas por lesiones inexplicables o con explicaciones ilgicas
Mltiples visitas por problemas relacionados con la ansiedad, incluyendo el
insomnio
Consultas por dolores de cabeza, dolor torcico, plvico o de columna
Consulta por sensacin de ahogo
Historia de intentos de autolisis, depresin o de abuso de frmacos o drogas
Conducta errtica: cancelacin de citas, visitas imprevistas, visitas repetidas
al servicio de Urgencias
Historia de trauma en mama o genitales; trauma en boca o dientes;
quemaduras; lesiones msculo esquelticas; reas del cuero cabelludo sin
cabello; hematomas en brazos, cara o cuello
Historias de lesiones en tejidos blandos o cara, fracturas dentales o
perforacin del tmpano
Excesiva conformidad, conducta pasiva y sumisa o resistencia y respuestas
evasivas
Historia de embarazos no deseados o abortos; partos pre trmino; recin
nacidos de bajo peso; sangrado en el primer o segundo trimestre; controles
inadecuados.

En Urgencias

Lesiones con un patrn central
Contusiones o lesiones en la cabeza, cuello o pecho

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Lesiones que sugieren una postura defensiva
Tipo o extensin de lesiones que no concuerdan con las explicaciones de la
paciente
Retraso entre el momento en que ocurri la lesin y la consulta
Lesiones durante el embarazo
Patrn de visitas repetidas en el
Evidencia de abuso de alcohol u otras drogas
Consulta por intento de autolisis
Consulta en los servicios de Urgencias despus de una violacin
Comportamiento evasivo, vergenza, falta de preocupacin por las lesiones
Presencia de un compaero excesivamente solcito, que responde las
preguntas por la paciente, o que es hostil, defensivo o agresivo, o que
establece barreras de comunicacin

INSTRUMENTOS DE CRIBAJE MS UTILIZADOS ACTUALMENTE

El Woman Abuse Screening Tool (WAST). Instrumento para la identificacin
de mujeres que estn experimentando abuso fsico y/o emocional de sus
parejas. El WAST fue originalmente desarrollado en lengua inglesa en Estados
Unidos. El cuestionario consta de 7 preguntas que tienen 3 opciones de
respuesta. Cada opcin se punta con 3, 2 y 1 punto respectivamente:

1. En general, cmo describira su relacin de pareja? Muy tensa / con cierta
tensin / sin tensin
2. Usted y su pareja resuelven sus discusiones con Mucha dificultad /alguna
dificultad / sin dificultad

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3. Al terminar las discusiones se siente decada o mal consigo misma?
Muchas veces / A veces / Nunca
4. Las discusiones terminan en golpes, empujones o patadas? Muchas veces
/A veces / Nunca
5. Siente miedo de lo que su pareja diga o haga? Muchas veces / A veces
/Nunca
6. Su pareja la ha maltratado a usted fsicamente? Muchas veces / A veces
/Nunca
7. Su pareja ha abusado sexualmente de usted? Muchas veces / A veces
/Nunca

Las puntuaciones se suman. El punto de corte para el maltrato
fsico/psicolgico esta en los 14 puntos (sensibilidad 94%, especificidad 90%).
El punto de corte para el maltrato fsico esta en los 14 puntos (sensibilidad
92%, especificidad 67,5%).
(Traduccin y validacin espaola: Garca-Esteve Ll, Navarro P, Tarragona MJ,
Gutirrez F, Torres A; 2007)

El Partner Violence Screen (PVS). Instrumento de cribado para la
identificacin de mujeres que estn experimentando abuso fsico y/o emocional
de sus parejas. Ideado para ser utilizado por los servicios de urgencias
hospitalarios. Se compone de tres preguntas sobre antecedentes de violencia
fsica y percepcin de seguridad personal:

1. Durante el ltimo ao ha sido golpeada, ha recibido patadas o puetazos u
otro tipo de maltrato fsico? SI / NO En caso afirmativo por parte de quin?
2. Se siente segura en su relacin de pareja actual? SI / NO / No tengo pareja

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3. Se siente amenazada por alguna de sus parejas anteriores? SI / NO

Las puntuaciones se suman. El punto de corte para el maltrato
fsico/psicolgico es de 1 punto (sensibilidad 93%, especificidad 88%). El punto
de corte para el maltrato fsico es de 2 puntos (sensibilidad 83%, especificidad
88%)
(Traduccin y validacin espaola: Garca-Esteve Ll, Navarro P, Tarragona MJ,
Gutirrez F, Torres A; 2007).

Intervencin social segn el nivel de riesgo de maltrato

Intervencin en Nivel I (Esquema 1) en atencin primaria
Deteccin a travs de:
1. la relacin de confianza que se establece entre los profesionales y los
ciudadanos
2. las preguntas del Programa de Actividades Preventivas (PAPS):
En su casa van bien las cosas? (Nivel I)
Alguna vez se ha sentido maltratada por su pareja? (Nivel II)
Si se detecta un Nivel I hace falta trabajar:
1. la sensibilizacin sobre la problemtica de la relacin de pareja
2. trabajar la autoestima de la mujer
3. trabajar las siguientes reas de la mujer: trabajo / insercin laboral,
relaciones sociales, actividades ldicas culturales
4. valorar la derivacin a terapia de pareja
5. la educacin: el modelo relacional de pareja que se transmite a los hijos

Herramientas de trabajo:
1. relacin de ayuda

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Intervencin en Nivel II (Esquema 2)
1. la relacin de confianza que se establece entre los profesionales y los
ciudadanos
2. las preguntas del Programa de Actividades Preventivas (PAPS):
En su casa van bien las cosas? (Nivel I)
Alguna vez se ha sentido maltratada por su pareja? (Nivel II)
3. las alteraciones psicoemocionales que presente
4. las somatizaciones, el abuso de frmacos y peticiones inespecficas
Si se detecta un Nivel I hace falta trabajar:
1. la toma de conciencia de la problemtica de la VIG
2. identificar, conjuntamente con la mujer, sus necesidades para poderla dirigir
a los servicios adecuados
3. facilitar la continuidad para poder ir adaptando la intervencin a las
necesidades de la mujer, ya que estas irn cambiando en funcin del momento
que est viviendo, de su proceso dentro del ciclo de la violencia.
4. trabajar el listado de recursos con ella puede facilitar elementos de
comprensin de su proceso y activar la peticin de ayuda. Este trabajo puede
facilitar la vinculacin profesional con la mujer a travs del trabajo de
identificacin y reconocimiento de las consecuencias de la violencia y de las
necesidades emergentes, convirtindose el profesional en un punto de
referencia y ayuda. La vinculacin profesional con la mujer es una manera de
contribuir a la prevencin de la victimizacin secundaria y del peregrinaje de la
mujer maltratada.
5. Con la finalidad de prevenir los ataques se ha de:
Identificar la fase de tensin del ciclo

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Trabajar para que la mujer acepte la ayuda que se le ofrece
1. relacin de ayuda
2. recursos psicosociales de la comunidad

Intervencin en Nivel III (Esquema 3)
1. amenazas de agresin y/o de muerte
2. agresiones fsicas
3. ideas / intentos auto lticos
Si se detecta un Nivel III hace falta trabajar:
1. facilitar la atencin a las heridas externas e internas (si es necesario,
coordinar la atencin amb el hospital de referencia) y cumplimentar el informe
de lesiones
2. Intentar identificar el dao psicolgico y/o emocional (coordinndolo con las
entidades y/o instituciones que disponen de atencin psicolgica)
3. asesorar la salida del domicilio, aunque sea de forma temporal:
es necesario intentar que lo haga en un momento en que est tranquila
tendra que tener:
- los documentos bsicos o fotocopias preparadas (kit de emergencia)
- las direcciones y telfonos importantes (familiares, servicios, cuerpos de
seguridad...)
- sera necesario que hubiera realizado un inventario de los bienes
(propiedades, objetos de valor, inversiones...)
- abrir una cuenta bancaria que el agresor desconozca y hacer ahorros

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- Ir buscando trabajo si no tiene o pedir permiso en el trabajo e, incluso,
explicarlo para que le puedan facilitar el soporte necesario a la hora de marchar
del domicilio
- decidir el mejor lugar para irse, en funcin del peligro, de los objetivos de la
marcha, de los recursos disponibles...
- pedir ayuda
4. asesorar el no consumo de tranquilizantes, alcohol o drogas: disminuyen las
defensas y dificultan la identificacin de las seales de alarma.

1. recursos sanitarios
2. relacin de ayuda
3. recursos psicosociales de la comunidad
4. recursos judiciales

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5.4. GUIA DE ATENCION DEL MENOR MALTRATADO

1. DEFINICIN:
Toda accin u omisin que interfiera negativamente en el sano desarrollo fsico,
mental o emocional de un menor, causado por un adulto a cuyo cuidado se
encuentra el menor.

Cdigos

ENFERMEDADES O SNDROMES CIE 10:
Reaccin de estrs agudo (F43.0)
Trastorno de estrs postraumtico (F43.1)
Crisis de pnico (F41.0)
Episodio depresivo (F32)
Trastornos emocionales de comienzo en la infancia (F93): ansiedad de
separacin, fobias.
Trastornos de sueo (F51): terrores nocturnos, pesadillas, insomnio
Trastornos de la ingestin de alimentos (F50): anorexia, bulimia,
obesidad
Otros trastornos disociativos (F44.82)
Trastornos psicolgicos y del comportamiento asociados con el
desarrollo y orientacin sexual (F66)
Trastorno oposicionista desafiante (F91.3)
Prdida del control de esfnteres: enuresis (F98.0) y encopresis (F98.1)
no orgnicas.

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CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO:
Enfermedades o sndromes CIE 10
Trastorno depresivo recurrente (F33)
Trastornos de ansiedad (F40 F42)
Trastornos por estrs postraumtico (F431)
Disfunciones sexuales (F52)
Trastornos de personalidad y comportamiento en adultos (F60 F69)

Sntomas aislados:
Explotacin sexual comercial
Baja autoestima
Estigmatizacin
Conductas de riesgo, ausencia de autoproteccin
Ideas suicidas e intentos de suicidio
Fracaso escolar
Abuso y dependencia de alcohol y/o drogas
Conductas delictuales
Relaciones familiares conflictivas
Negligencia en obligaciones
Aislamiento social, menos interacciones sociales, baja participacin en
actividades comunitarias
Dificultad en las relaciones de pareja, elevado ndice de ansiedad social,
estilo parental permisivo, percepcin negativa de s misma/o como
madre o padre, uso de castigo fsico ante conflicto con sus hijos/as.
Re-victimizacin

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2. CLASIFICACION Y MANIFESTACIONES CLINICAS, SINTOMAS Y
SIGNOS:

2.1. Maltrato Fsico:

Es toda agresin fsica a un menor causada por parte de los padres, personas
del grupo familiar o cuidadores. Puede ser de intensidad leve, moderada o
grave y su ocurrencia antigua, reciente o recurrente.

Factores de Riesgo Del nio o de la nia De la familia o de sus miembros:
Retardo mental.
Parlisis cerebral.
Deformidades fsicas.
Nios hiperkinticos o con llanto chilln
Con enfermedades crnicas.
Menores de 5 aos.
Crisis familiares por Necesidades Bsicas Insatisfechas
Familias donde la violencia es aceptada como forma de relacin entre
sus miembros.
Padres que han sufrido maltrato infantil.
Condicin de padrastro o madrastra.
Bajo nivel de escolaridad de los padres.
Padres adolescentes.
Hijos indeseados, o que no cumplen las expectativas de los padres y son
considerados insoportables, feos, malos.
Disfuncin de la pareja.
Aislamiento social.

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Bajos niveles de comunicacin.
Inadecuada escala de valores.
Alteraciones en el sistema de vinculacin afectiva de padres e hijos.
Padres consumidores de alcohol o sustancias psicoactivas.

2.2. Maltrato Emocional o Psicolgico:

Da cuenta de los efectos adversos Sobre la conducta, la emocionalidad, la
seguridad y la capacidad de adaptarse al medio, de un menor, producidos por la
actitud de un adulto, la cual puede enmarcarse como alejada y ajena a toda
conducta con sentido constructivo, educativo o protector para con el menor.

Dentro de esta variante de maltrato se encuentran numerosas conductas que
padres, maestros y cuidadores que realizan con los nios, por ejemplo el rechazo,
la crtica, la constante burla de sus aptitudes o de sus errores y equivocaciones
infantiles, la ridiculizacin de sus acciones, la amenaza de abandono o dao si no
cumplen con las expectativas de los padres, las demandas y exigencias
inapropiadas para la edad del nio, que terminan confirindole un papel adulto o
de paternidad que no le corresponde, as como la sobreproteccin mediante
actitudes que inhabilitan e inmovilizan el normal desarrollo del nio.

EL maltrato psicolgico del menos se clasifica en leve, como aquel que es
reparable en un corto tiempo de tratamiento; moderado, el que requiere una
intervencin prolongada al nio y a su familia; y grave, aquel que no tiene
retroceso y sus secuelas acompaan a la vctima toda la vida. Como se mencion
anteriormente, es importante recordar que todos los tipos de maltrato a los nios y
nias estn acompaados de maltrato psicolgico.

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Factores de Riesgo Sociales:

Desempleo o estrs laboral
Dificultades econmicas severas.
Cambios bruscos de patrones culturales.
Aislamiento de la familia de recursos de apoyo (salud, educacin,
recreacin, etc.) Del nio o de la nia: De la familia o de sus miembros:
Bajo rendimiento escolar
Exigencia excesiva de rendimiento escolar por parte de los padres o
maestros.
Etapa en que los padres desean que el nio controle sus esfnteres.
Trastornos en el desarrollo fsico o emocional (hiperactividad, crisis de
llanto, enfermedad crnica, retardo mental).
Padres que ignoran, rechazan, aslan, aterrorizan, pervierten, atacan
verbalmente, o presionan al nio.
Padres que no responden a las necesidades del nio y fracasan en
estimularlo de manera adecuada.
Padres que no establecen contacto visual con el nio.
Padres que no reaccionan a la presencia del nio y que no demuestran
afecto hacia l.
Padres que no le proveen al nio intimidad y autonoma adecuada para su
edad.
Madres que presentan depresin profunda.
Padres que amenazan permanentemente a los nios.
Padres que protegen excesivamente a sus hijos.
Embarazos indeseados.
No participacin del padre en la crianza.
Conflictos de pareja.

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Alcoholismo o drogadiccin.
Trastornos mentales.
Antecedentes de maltrato.
Inestabilidad afectiva.

2.3. Abuso Sexual:

Contacto o interaccin entre un menor y un adulto, en el que el menor es
utilizado para la satisfaccin sexual del adulto o de terceros, desconociendo el
desarrollo psicosexual del menor. El abusador puede ser un menor cuando es
significativamente mayor que la vctima o tiene una posicin de poder o control
sobre el menor.

Factores de Riesgo Del nio o la nia De la familia o de sus miembros:

La condicin de sometimiento y dependencia de los nios.
Las nias son ms abusadas intrafamiliarmente y los nios ms
frecuentemente fuera de su casa.
Nios que han sido expuestos desde muy temprana edad al
comportamiento sexual de los adultos.
Con autoestima negativa.
Con poco vnculo afectivo con sus padres.
Nios y nias muy pequeos o discapacitados fsica o intelectualmente.
Nios o nias que desconocen lo que es el abuso sexual y la manera de
evitarlo.
Familias donde hay abusadores con miembros pasivos, dependientes y
sumisos.
Dependencia econmica del abusador.

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Con historia de abuso sexual infantil, y abuso psicolgico y fsico en la
infancia y en la vida actual.
Impera el silencio por temor al qu dirn.
Ausencia de expresiones afectivas positivas como la ternura, el
reconocimiento y valoracin del otro.
Hacinamiento.
Familias autoritarias.
Familias con niveles de comunicacin bajos.
Poca claridad en las normas familiares y en particular las de
comportamiento sexual y auto cuidado. Sociales Del Abusador
Significado social de la mujer an desde la niez.
Sobrevaloracin de la figura masculina en la familia.
Sumisin de la madre y los hijos hacia el padre autoritario.
Tabes, mitos y creencias erradas frente a la sexualidad.
Dificultades para establecer relaciones sexuales con personas adultas.
Predileccin por establecer relaciones sexuales con menores.
Actuacin infantil.
Posiblemente fueron objeto de abuso sexual en su infancia.
Aparentemente tienen una vida sexual activa y satisfactoria con
personas de edad apropiada, sin embargo, sta no es estable y se ve
afectada por mltiples factores externos.
Personalidad controladora, dominante.
Consumidores de alcohol u otras sustancias psicoactivas.

2.4. Gestacin y Maltrato:

Se consideran maltrato, aquella conducta que por accin u omisin agreden a
la mujer embarazada poniendo en peligro el desarrollo normal del feto. Su

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gravedad est dada segn el riesgo directo o indirecto para el desarrollo del
nio por nacer.
Indudablemente para que el feto llegue al nacimiento en las mejores
condiciones de vida, la madre debe haber sido atendida, pues la atencin
prenatal es determinante. Adicionalmente a esto es importante considerar el
amplio espectro de las madres a las cuales se les administra, sin precaucin
suficiente, drogas teratognicas. Su gestacin ingiere drogas altamente txicas
para s mismas y para sus futuros bebs.

Factores de Riesgo:

Embarazos no deseados
Negacin permanente del embarazo.
Mujeres con intentos de aborto o abortos anteriores.
Mujeres que planean dar sus hijos en adopcin.
Mujer embarazada abandonada por el padre del nio (a) y/o rechazada
por su familia.
Farmacodependencia o alcoholismo.
Padres con antecedentes de maltrato.
Padres con enfermedad mental grave o sicopata.
Madres adolescentes.

2.5. Sndrome del Beb Zarandeado (a):

Es un tipo de maltrato infantil en el que se sacude fuertemente a los bebs.
Sacudir fuertemente a un (a) beb puede producir graves lesiones y en algunas
ocasiones puede llevar hasta a la muerte. Este sndrome se presenta porque

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un adulto vuelca su frustracin o ira en el beb, generalmente porque ste (a)
no cesa de llorar o est muy inquieto (a).

Los bebs ms pequeos (as) recin nacidos (as) y lactantes son extremada-
mente vulnerables porque sus cabezas son muy grandes en comparacin con
su cuerpo; los msculos del cuello son dbiles y su cerebro no se ha
desarrollado completamente. La situacin ms tpica es la madre joven e
inexperta, que se encuentra sola con un (a) beb que llora, sin que ella logre
calmarlo (a) Su desesperacin la lleva a sacudirlo (a) violentamente, en general
por los hombros, causndole dao cerebral, ceguera, parlisis, fracturas e
incluso la muerte.

3. CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y DIFERENCIALES:

La atencin de nios vctimas de cualquier tipo de maltrato, debe realizar por
un equipo interdisciplinario de salud, debidamente capacitado y capaz de
responder a las demandas de atencin en el rea mdica, psicolgica y de
trabajo social.

3.1. CRITERIOS:

Para diagnosticar el maltrato es necesario pensar que existe y que si se indaga
sobre factores de riesgo, se aumenta la probabilidad de detectarlo de manera
precoz y oportuna; que la consulta que se realiza podra ser la nica
oportunidad de interrumpir el dolor y la situacin de disfuncionalidad familiar
extrema y que est en las manos del personal de salud que atiende al nio/a,
confrontar por primera vez a la familia con su propia realidad de violencia.

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Es de vital importancia considerar el diagnstico a la menor sospecha,
especialmente cuando no hay correlacin entre la informacin que se ha
obtenido en la historia clnica y los hallazgos al examen fsico y/o las pruebas
de laboratorio, o la actitud de los padres cuando es francamente hostil o
cuando son demasiado solcitos frente a un nio atemorizado y muy callado,
existe control extremo de un padre sobre el otro, se niegan a responder
preguntas o se han demorado en buscar ayuda.

El maltrato ejercido contra los nios y nias tiene repercusiones sobre ellos. A
nivel fsico las consecuencias dependen de la severidad de la lesin que puede
llegar hasta la muerte. Las secuelas pueden ser de tipo funcional y/o esttico. A
nivel psicolgico es la determinacin que el maltrato ejerce en los patrones de
relacin interpersonal. En muchas ocasiones, el nio o la nia aprenden que
la manera de relacionarse con el mundo es a travs de la agresin y en
adelante reproducirn el maltrato del que han sido vctimas, ejercindolo contra
las personas con quienes se relacionan, especialmente si stas estn de
alguna manera en situacin de indefensin como los (as) nios, los ancianos
(as) , los (as) discapacitados (as) etc.

Las historias clnicas pueden ser documentos probatorios en casos de Maltrato
Infantil, y por tanto debe registrarse con mucho cuidado toda la informacin
obtenida.

Por ltimo, es conveniente enfatizar que cuando se diagnostica en un nio
Maltrato Infantil, se est dando a la familia la oportunidad de cambiar su
funcionamiento y, por supuesto, al tratar a tiempo a los nios y a las nias se
est interrumpiendo la transmisin de la violencia de generacin a generacin y

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por lo menos paliando el dao psicolgico severo que se genera, y no pocas
veces evitando el maltrato o muerte de uno o varios nios de la misma familia o
comunidad.

3.2. DIAGNSTICO:

3.2.1. Signos y Sntomas:

Inventario de los hallazgos ms frecuentes al examen fsico, que deben alertar
a los clnicos sobre la posibilidad de un caso de maltrato en un nio/a Sistema/
rgano/ rea Sntomas.

Piel y tejidos blandos.
Edema (inflamacin) Equimosis y Hematomas (Moretones), en cara,
extremidades, nalgas o tronco. Cicatrices que evidencian el objeto con el
que fueron hechas: quemaduras con cigarrillos, plancha, lquidos, en
pies, manos, espalda o nalgas.
Heridas profundas en tejidos blandos de cavidad oral.
Laceraciones en tejidos blandos de cavidad oral
Esqueltico
Fracturas en menores de un ao, fracturas frecuentes, mal tratadas y
mal cicatrizadas
Fracturas nasales, dentales y en cavidad bucal.
Dislocacin del hombro o del codo.
Contusiones del hombro o del codo.
Esguinces de 1, 2 y 3 er. Grados
Contusiones o machucamientos.
Sistema Nervioso Central:

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Trauma craneoenceflico que genera desde hematomas del cuero
cabelludo, moretones, heridas pequeas sin prdida de la conciencia,
sin convulsiones hasta prdida de conciencia, hemorragias
subaracnoideas, hematomas intracraneales, convulsiones, coma.
Respiratorio
Casi ahogamiento.
Bronco aspiraciones.
rganos de los Sentidos
Heridas y/o hematomas de prpados sin compromiso del globo ocular.
Heridas del globo ocular.
Lesiones corneales - Desprendimiento de retina.
Heridas del pabelln auricular y del conducto auditivo externo.
Hemorragia en el odo medio o interno.
Ruptura del tmpano.
Hemorragia nasal que cede fcil al taponamiento.
Desviacin del tabique.
Cavidad Abdominal
Golpes, hematomas, contusiones que no comprometen las vsceras,
slo la pared.
Ruptura de vsceras, Peritonitis.
Otros.
Todo abdomen agudo sin explicacin clara. Signos de traumatismo en
otras localizaciones, cuya explicacin no sea clara.

3.3. Historia Clnica:

Ante un posible caso, realice una Historia Clnica completa y objetiva. Observe
incongruencias en la informacin. En lo posible, interrogue al nio o a la nia a

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solas, (nios mayores de 3 aos pueden proporcionar informacin muy
valiosa). Observar la actitud del agredido y de los acompaantes, muchas
veces estos mismos han sido los agresores.

El nio o nia generalmente estn temerosos, silenciosos, irritables, eluden la
mirada y la presencia de quien los acompaa. Una vez identificada la lesin, re
interrogue de forma detallada su historia. El agresor por lo general tiene
manifestaciones excesivas de proteccin y afecto hacia el nio, utiliza un
lenguaje sutil y exagera o distorsiona la descripcin de lo sucedido.

4. PLAN DE MANEJO Y TRATAMIENTO DEL AGREDIDO (A):

En el proceso de atencin, todo el personal de salud debe evitar juzgar tanto al
nio (a) como a los agresores(as). Es importante proporcionarle al menor
seguridad y confianza e iniciar el manejo del dolor.

De acuerdo con el tipo y severidad de la lesin, el nio o la nia deben ser
atendidos por un mdico. A mayor nivel de complejidad de la lesin, deben ser
remitidos a centros asistenciales que cuenten con los recursos tecnolgicos y
humanos necesarios.

Los casos de maltrato al menor deben ser valorados por equipos
interdisciplinarios, sensibilizados en el tema, adecuadamente capacitados para
su manejo, y que puedan dar respuesta a las demandas mdicas, psicolgicas
y del entorno social y familiar, en todas las fases del proceso desde la
deteccin.

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En los maltratos a nios tiene gran valor lo que cuenta el nio. Siempre es
necesaria una buena historia clnica y psicosocial, exploracin fsica y
observacin de las conductas de los padres y los nios.

Se debe promover la atencin emocional mediante la intervencin en crisis
(Mdico y/o Psicloga).
Es importante exaltar sus cualidades y dejarle ver que puede confiar en
quienes lo atienden darle seguridad y restituirle la confianza en s mismo.

Si el nio o la nia desea hablar de lo sucedido, es importante dejar que lo
haga con amplitud, si no desea hacerlo deben dejarse las puertas abiertas para
que lo haga.

El diagnstico no reviste dificultades cuando la vctima solicita o est de
acuerdo con la atencin, pero resulta ms complejo si ella oculta el hecho, o lo
hace aparecer como accidental.

Evite emitir juicios de valor, brinde comprensin y calidez en el trato.
Trate de no emitir conceptos sin un conocimiento adecuado.
Se debe elaborar una historia clnica, clara, detallada, individual y
familiar.

El mdico debe realizar una evaluacin fsica completa, y confrontar los
hallazgos con la informacin.

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4.1 .TRATAMIENTO:

En todos los casos, se han de tener en cuenta los siguientes aspectos:

Valoracin por mdico
Atencin posible a las lesiones
Escuchar activamente al nio
Valoracin psicolgica
Valoracin socio familiar
Actuacin legal

El tratamiento debe enfocarse en:

Tratamiento Fsico: Segn criterio psicolgico o mdico.
Tratamiento psicolgico: Es prioritario en estos casos para iniciar pronta
asistencia a terapias. Fortalecimiento de autoestima y autocuidado.
Seguimiento: Visitas domiciliarias mensuales e ingreso a grupos de
apoyo comunitario.

4.2 . INTERVENCIN:

El primer paso debe ser la intervencin en crisis, buscando atender los
sntomas que aparecen y bajar la tensin.
Estabilizar a la vctima, reparar daos y observar cmo puede resolverse
las manifestaciones fsicas, estableciendo prioridades para su atencin.

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El motivo puede estar relacionado directamente con el maltrato como
(lesiones traumticas, intentos de suicidio, violaciones), estarlo
indirectamente (somatizaciones, sntomas psiquitricos) o puede no
estarlo.
Descartar causas orgnicas.
La intervencin debe dirigirse a brindar apoyo tanto fsico como
emocional.
Dialogar en forma tranquila sin acosar ni juzgar a la vctima.
De acuerdo con la situacin psicolgica del menor, se deber definir el
plan de tratamiento requerido.

4.3. ATENCIN PSICOLGICA DURANTE LA URGENCIA:

Los profesionales idneos para dar esta atencin son el psiclogo (a) o el
psiquiatra; en aquellos lugares donde no existan dentro del equipo
multidisciplinario, otra persona del equipo de salud que tenga facilidad para
comunicarse con los nios, para darle seguridad y restituirle la confianza en s
mismo, resulta la persona indicada, y debe contar con formacin bsica en el
tema.

Es importante exaltar sus cualidades y dejarle ver que puede confiar en
quienes lo atienden. Si el nio o la nia desea hablar de lo sucedido, es
importante dejar que lo haga con amplitud, si no desea hacerlo deben dejarse
las puertas abiertas para que lo haga el acuerdo con la situacin psicolgica
del menor, se deber definir el plan de tratamiento requerido.

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4.4. HOSPITALIZACIN:

El criterio a utilizar para decidir la hospitalizacin no es solamente clnico. Debe
tenerse tambin en cuenta el riesgo de volver a ser agredido, o de no ser
adecuadamente atendido en su casa. Si cualquiera de estas dos circunstancias
se sospecha, la hospitalizacin debe ser inmediata y durante el tiempo
necesario para garantizar su adecuada atencin y los contactos con las
instituciones de proteccin.

4.5. INTERVENCIN AL POSIBLE AGRESOR (A):

La atencin psicolgica es el aspecto ms importante a tener en cuenta con
respecto al posible agresor (a). Por lo general es altamente resistente a
reconocer la necesidad de ayuda teraputica, por lo que es necesario buscar
diferentes medios para comprometerlo con ella.

Es preciso en todos los casos de maltrato donde se identifique al agresor,
realizar remisin del agresor a su EPS. Para tal fin la EPS del agredido, deber
remitir los datos del caso a la EPS del agresor y asegurar la instauracin del
tratamiento requerido. La EPS del agresor es responsable de hacer bsqueda
activa del caso e inducir la demanda de la atencin.

4.6. DENUNCIA:

Todos los miembros de una institucin de salud que tengan conocimientos o
sospecha que un nio o nia ha sido vctima de maltratos, tienen la
OBLIGACIN de denunciar el hecho ante la Comisara de Familia el Centro
Zonal del ICBF o el Juzgado de Familia. En su defecto debe informarse a la

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Polica, a la Personera, a la Procuradura a la Defensora o a la Fiscala Para
facilitar el cumplimento de este deber las Instituciones debern crear
mecanismos para denunciar con oportunidad.

4.7. SEGUIMIENTO:

Se pretende evaluar la eficacia de la intervencin realizada y evitar que se
repita el problema. Dependiendo de la complejidad del caso, desde personas
de la comunidad hasta personal especializado en salud o del rea legal.

En caso de maltrato fsico leve se debe realizar evaluacin a la semana de
intervenido el caso y visitas domiciliarias al mes, a los cuatro meses y al ao.

En caso de maltrato fsico grave se debe efectuar evaluacin permanente hasta
determinar que est fuera de peligro, y visitas domiciliarias a los quince das, a
los dos meses, a los seis meses y al ao. Citaciones peridicas del menor y su
familia.

5. COMPLICACIONES DE VCTIMAS ABUSADAS:

Reconocer el abuso sexual es difcil para muchos mdicos y para otros
profesionales quienes condenan el hecho de que haya adultos que abusan de
los nios para su propia gratificacin; esto es particularmente difcil cuando el
nio ha sido abusado por un familiar que puede ser tambin su paciente.

Alteraciones Psicolgicas en el menor maltratado.

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Dificultad para establecer relaciones con otras personas.
Poca expresividad, intolerancia, resentimientos, agresividad.
Ruptura de lazos familiares.
Consumo de alcohol u otras sustancias psicoactivas
Lesiones graves
Trastornos en el desarrollo fsico o emocional (hiperactividad, crisis de
llanto, enfermedad crnica, retardo mental).
Autoestima negativa

En muchos casos de abuso fsico, los hallazgos mdicos son obvios, sea como
lesiones recientes o signos de fracturas antiguas que pueden ser vistas con
rayos x, y puede ser comparativamente ms fcil reconocer la existencia previa
del abuso. No pasa lo mismo con el abuso sexual.

Anlisis de historias clnicas en casos de abuso sexual conocido o sospechado,
revelan que por encima del 80% de los nios pueden no presentar lesiones
recientes o antiguas. En la mayora de las investigaciones por abuso sexual, la
informacin obtenida de una entrevista apropiada con el nio es mejor
evidencia que el examen mdico.

Es importante recordar que una proporcin de nios (as) quienes han sido
abusados sexualmente tambin pueden haber sido abusados fsicamente.

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La ausencia de hallazgos al examen en menores abusados (as) sexualmente
puede explicarse por el tiempo transcurrido desde la ofensa, (lesiones del rea
genital sanan rpidamente y pueden sanar sin dejar cicatriz.), porque el ofensor
(a) pudo haber restringido su actuacin a besos, frotamiento, caricias y
masturbacin o a otros actos para conseguir en forma deliberada gratificacin
sexual del abusador (a), sin causar lesiones visibles al nio(a). La penetracin
pudo ser anal y no dejar lesiones o solo dejar pequeas lesiones. El abuso anal
lo realizan en nios y nias.

6. CRITERIOS DE REFERENCIAS:

Cuando el maltrato se identifica a nivel del servicio, se han de realizar las
correspondientes interconsultas con las diferentes especialidades que han de
atender a la vctima en funcin de los problemas que presente.

El mdico determina s es necesario, valorar la pertinencia de una interconsulta
con el servicio de Psicologa, para tener un diagnstico ms detallado sobre la
situacin del paciente y/o hacer la remisin a otro nivel de complejidad.

Se pueden dar tres situaciones:

a) Que el personal de salud sospeche una situacin de maltrato al menor
pero que la vctima no la reconozca. En este caso nunca se ha de forzar a la
paciente a que reconozca la situacin, y mucho menos a actuar para salir de
ella. Se ha de ofrecer ayuda de manera general y dejar la puerta abierta a
nuevas consultas.

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b) Que el/la menor o la persona responsable de su cuidado reconozca la
situacin de maltrato o abuso, pero que no la quieran denunciar. En este caso
se debe elaborar ficha epidemiolgica y reportarla.

c) Que el/la menor o la persona responsable de su cuidado reconozca la
situacin de maltrato o abuso y la quiera denunciar. En este caso, se debe
elaborar ficha epidemiolgica y reportarla y darle la ruta a seguir ante las
autoridades competentes (Medicina Legal, Fiscala, ICBF, Comisara de
Familia).

7. CRITERIOS DE ALTA:

Evaluacin de las repercusiones psicolgicas del maltrato al menor.
Evaluacin de la autoestima.
Orientacin sobre medidas especficas que permitan proteger al menor
en otras situaciones de posibles maltratos o abusos.
Orientar al tratamiento en los casos de alcoholismo, drogadiccin,
trastornos de la personalidad.
La visita domiciliaria o seguimiento como mecanismo eficaz que permita
dar orientacin acorde con las condiciones de vida de la vctima.
7.1. Este seguimiento debe permitir:

Evaluar el impacto de la intervencin.
Evitar la repeticin del problema.
Mantener comunicacin y las intervenciones necesarias a la agredida y
su familia.

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En los casos graves se debe realizar consulta individual y visita domiciliaria a
los 15 das y cada mes durante el primer semestre con el fin de evaluar las
condiciones emocionales y familiares.

8. PLAN EDUCATIVO:

8.1. Plan Comunitario:

colectivas PIC.

Conceptualizacin sobre la sana convivencia en familia.
inseguridad, desconocimiento de sus derechos,
escolar, Autoestima elevada, conocimiento de derecho y deberes ,
pautas de crianza ).
Rutas de atencin intersectorial para los diferentes eventos.
de las vctimas de violencia o maltrato infantil.
vctimas de violencia.

8.2. Plan educativo familiar:

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forma protectora para el menor maltratado.

Es conveniente sugerirle a la familia que asista a grupos de apoyo como la
escuela de padres, o grupos comunitarios de autoayuda, Se debe educar en:

Valores
Autoestima
Autocuidados
Educar en funciones familiares de proteccin, reproduccin de valores y
eventos de violencia al menor maltratado.

Se debe crear conciencia, tanto en el nio o nia como en la familia, de los
factores que desencadenan el maltrato, y dar alternativas para su solucin que
no impliquen actos violentos.

Informar sobre los derechos de los menores. Ley 1098-2.006, Cdigo de
Infancia y Adolescencia.

Dar a conocer la ruta de atencin del menor maltratado o abusado y orientar al
tratamiento en los casos de alcoholismo, drogadiccin, trastornos de la
personalidad.

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8.3. Plan educativo individual:

Estas acciones se realizaran durante las diferentes sesiones de control
establecidas para el seguimiento psicolgico al menor maltratado.

Hacer seguimiento psicolgico con acompaamiento durante el tiempo
de recuperacin.
posible evento de violencia o maltrato.
Rutas de atencin para los diferentes eventos al menor maltratado.

9. ANEXOS:

RUTA DE ATENCION AL MALTRATO INFANTIL

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INDICADORES PARA IDENTIFICAR UN NIO MALTRATADO:

Abuso sexual:

Dificultad para caminar y sentarse
Ropa interior rota o manchada
Se queja de dolor o picazn en la zona genital
Contusiones o sangre en los genitales
Tiene una enfermedad venrea
Tiene el crvix o la vulva inflamadas o rojas
Tiene semen en la boca, en los genitales o en la ropa
Embarazo

Maltrato fsico:

Magulladuras y cardenales en diferentes fases de cicatrizacin, con
formas no normales, en reas diferentes.
Quemaduras.
Fracturas
Heridas o araazos.
Lesiones abdominales
Seales de mordeduras humanas

Negligencia:

Constantemente sucio, falta de higiene, hambriento e inadecuadamente
vestido.

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Constante falta de supervisin, especialmente cuando el nio est
haciendo actividades peligrosas o durante largos perodos de tiempo.
Cansancio y apata permanente.
Problemas fsicos y necesidades mdicas no atendidas o ausencia de la
atencin mdica rutinaria necesaria.
Es explotado, se le hace trabajar en exceso, no va a la escuela
Ha estado abandonado.
Sndrome de Mnchausen (por poderes):

Signos y sntomas incongruentes, persistentes y repetitivos.
Enfermedad inexplicable, alargada y recurrente.
No correlacin de los exmenes complementarios con el estado de
salud del nio.
Los mltiples exmenes complementarios no ayudan a establecer el
diagnstico.
Convulsiones que no remiten con tratamiento habitual.
Manifestaciones fsicas habituales: hemorragias, alteraciones
neurolgicas, digestivas, cutneas, respiratorias, estado febril, caos
bioqumico.

Maltrato prenatal:

Sndrome alcohlico fetal
Sndrome tabquico fetal.

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5.5 GUIA DE ATENCION INTEGRAL EN SALUD PARA VICTIMAS DE
VIOLENCIA SEXUAL

1. DEFINICION

Violencia Sexual: La OMS y OPA (2003) definen la Violencia Sexual como
todo acto sexual la tentativa de consumar un acto sexual, los comentario o
insinuaciones sexuales no deseados o las acciones para comercializar o para
utilizar de cualquier otro modo la sexualidad de una persona. Es necesario
aclarar que no todas las formas en que se manifiesta la violencia sexual son
delitos, aunque l mayora de ellas han sido recogidas por el Cdigo Penal
Colombiano.
Partiendo de esta definicin y del marco normativo internacional y nacional de
los derechos humanos es posible definir los subtipos, formas o modalidades en
que se presenta la violencia sexual as: violacin /asalto sexual; abuso sexual;
trata de personas con fines de explotacin sexual; explotacin sexual de nias,
nios y adolescentes; acoso sexual; violencia sexual en el contexto del conflicto
armado.

2. CLASIFICACION

2.1. Tipos de violencia sexual
Violacin/asalto sexual: El asalto sexual es definido por la OPS como
cualquier acto de naturaleza sexual no deseado como besos, caricias, sexo
oral o anal, penetracinvaginal, que es impuesto a una persona. En la
legislacin colombiana la violencia es la caracterstica primordial de los delitos
contenidos en el captulo De la Violacin del Cdigo Penal. En este sentido, la

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Jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia establece que para efectos de
los delitos contra la libertad sexual, se entiende por violencia la fuerza, el
constreimiento, la presin fsica o psquica-intimidacin o amenaza que el
agente despliega sobre la vctima para hacer desaparecer o reducir sus
posibilidades de oposicin o resistencia a la agresin que ejecuta.
A partir de lo mencionado, la violacin es una forma de violencia sexual en la
que el agresor utiliza la fuerza o la amenaza de usarla como mecanismo para
realizar cualquier tipo de acto sexual con la vctima. En la violacin, las vctimas
pueden ser de cualquier edad o sexo, puesto que lo que la determina es el
mecanismo utilizado por el agresor para someter a la vctima. El Cdigo Penal
incluye en el mencionado captulo De la Violacin conductas tales como el
acceso carnal violento, los actos sexuales violentos y el acceso carnal o el acto
sexual cometido sobre una persona a la que el agresor ha puesto en una
situacin de incapacidad de resistir el acto (a travs del uso de narcticos,
golpes, entre otros, que lleven a la vctima a perder el conocimiento o no
comprender lo que ocurre a su alrededor).

Abuso sexual: Teniendo en cuenta la Jurisprudencia de la Corte Suprema de
Justiciael delito sexual abusivo tiene que ver con el aprovechamiento, por parte
del sujeto activo del delito o agresor, de circunstancias que lo ubican en una
situacin ventajosa frente a la vctima. Estas circunstancias que le dan ventaja
al agresor ante la vulnerabilidad preexistente pueden ser en orden de
superioridad manifiesta o las relaciones de autoridad dadas por las edad
(adultoagresor, vctima menor de 14 aos); poder o autoridad (jefe, maestro,
mdico, sacerdote, pastor, funcionario pblico, militar, etc.); incapacidad fsica
o psicolgica de la vctima, entre otras. La caracterstica de esta forma de
violencia es el aprovechamiento de la condicin de ventaja o de la condicin de

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vulnerabilidad de la vctima como mecanismo utilizado por el agresor para
cometer el delito sexual.

El Cdigo Penal colombiano establece como delitos sexuales abusivos: Los
actos sexuales o el acceso carnal con una persona menor de 14 aos, estos
delitos estn definidos nicamente por la edad de la vctima, dejando
establecido que cualquier conducta sexual cometida contra un nio o nia
menor de 14 aos se constituye en delito. Tambin en este grupo de delitos se
incluye el delito de acceso carnal o acto sexual con incapaz de resistir, delito en
el que el agresor no utiliza ningn medio para someter a la vctima, sino que
esta ya se encuentra en una condicin de inconsciencia o incapacidad
preexistente (por ejemplo, cuando una mujer se emborracha por s misma o se
encuentra drogada o ha sufrido un desmayo o tiene una condicin de
inferioridad psicolgica frente a la posicin y conocimiento del agresor, entre
otras) de la que se aprovecha el agresor para cometer el delito sexual.

Adicionalmente el artculo 29 de la Ley 1257 de 2008, tipific en Colombia la
conducta de acoso sexual, la que fue incluida como acto sexual abusivo,
configurando el artculo 210 A. La conducta delictiva consiste en: El que en
beneficio suyo o de un tercero y valindose de su superioridad manifiesta o
relaciones de autoridad o de poder, edad, sexo, posicin laboral, social, familiar
o econmica, acose, persiga, hostigue o asedie fsica o verbalmente con fines
sexuales no consentidos a otra persona En este delito: lo que puede ser el
lmite entre el libre enamoramiento y el acoso, lo constituye la poca posibilidad
de resistir o negarse a las pretensiones sexuales, es decir, la imposibilidad de
una resistencia seria del sujeto pasivo, sin consecuencias negativas, dada la
relacin de poder existente, derivada, como se dijo, por relaciones de autoridad
o de poder, edad, sexo, posicin laboral, social, familiar o econmica.

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Explotacin sexual: Hace referencia a la violencia sexual en la cual el medio
utilizado por el agresor es la cosificacin de la vctima, es decir es convertida
en una mercanca y utilizada sexualmente. Segn la legislacin Colombiana
(Ley 985/05), se define explotacin como: el obtener provecho econmico o
cualquier otro beneficio para s o para otra persona (artculo 3). Aplicada al
contexto de la explotacin sexual, esta consiste en el ejercicio de dominio o
propiedad sobre el cuerpo de otro ser humano, utilizado para Discriminacin
contra la Mujer (CEDAW), plantea que los Estados Partes deben tomar todas
las medidas necesarias para suprimir todas las formas de trata de mujeres y
explotacin de la prostitucin de la mujer (artculo 6).

Trata de personas con fines de explotacin sexual: La trata de personas es
una manifestacin contempornea de esclavitud que va en detrimento de la
dignidad humana al equipar a los seres humanos a la condicin de objetos y
someterlos a diferentes formas de explotacin y violencia. El delito se configura
cuando el agresor capta, es decir, atrae a alguien, en este caso la vctima (por
ejemplo, con una oferta, un aviso clasificado, etc), con la intencin de
trasladarle o le traslada (dentro o fuera de su ciudad, departamento, pas) y,
finalmente, la acoge con la finalidad de explotarla sexualmente. Este delito
puede tener como vctimas tanto personas adultas como nias, nios y
adolescentes, y el consentimiento de la vctima no constituye un factor que
exima de responsabilidad penal al agresor (puesto que ninguna persona puede
consentir su propia explotacin), ni si la vctima era consciente o no de la
finalidad para la cual se la captaba.

Explotacin sexual de nios, nias y adolescentes: De acuerdo con el Plan
Nacional de Prevencin y Erradicacin de la Explotacin Sexual Comercial de

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Nios, Nias y Adolescentes: La explotacin sexual consiste en el abuso
sexual cometido contra una persona menor de 18 aos de edad, en el que a la
vctima o a un tercero se le ofrece pagar o se le paga en dinero o en especie.
La vctima es tratada como mercanca u objeto, siendo vendida y comprada por
parte de adultos(as), es lo que reproduce una forma actual de esclavitud.
Algunas formas en las que se manifiesta esta explotacin son: la pornografa,
la utilizacin de nias, nios y adolescentes por parte de actores armados y la
explotacin sexual asociadas al contexto del turismo. En los delitos
introducidos por las leyes 1329 y 1336 de 2009, el consentimiento de la vctima
no constituye un factor que exima de responsabilidad penal al agresor (puesto
que ninguna persona puede consentir su propia explotacin).

Violencia sexual en el contexto del conflicto armado: A la luz del Cdigo
Penal colombiano (Ley 599 de 2000) y la Ley 1448 de 2011, en concordancia
con los tipos establecidos por el Estatuto de Roma de la Corte Penal
Internacional, se considera que en el contexto del conflicto armada colombiano
pueden describirse, entre otros posibles los siguientes tipos de violencia
sexual:

Acceso carnal violento/ acto sexual violento con persona protegida:
Incurre en estos delitos quien en el contexto del conflicto armado (incluyendo
la situacin de desplazamiento) cometa acceso carnal violento o acto sexual
violento cuando la vctima es integrante de la poblacin civil o no participa en
hostilidades, hace parte de los civiles en poder de la parte adversa o es
combatiente, pero se encuentra herida, enferma o nufraga o puesta fuera de
combate. Tambin si la vctima hace parte del personal sanitario o religioso, de
los periodistas en misin o de los combatientes que hayan depuesto las armas

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por captura, rendicin u otra causa anloga. Est especificado en el Art.138 del
Cdigo Penal colombiano.

Actos sexuales violentos con persona protegida: El artculo 139 del Cdigo
Penal define que ste delito ocurre cuando alguna persona con ocasin y en
desarrollo de conflicto armado, realice acto sexual diverso al acceso carnal, por
medio de violencia en persona protegida. Las personas protegidas han sido
especificadas como aaquellas que pertenecen a los siguientes grupos
humanos: los integrantes de la polacin civil; quienes no partician en las
hostilidades y los civiles en poder de la parte adversa; combatientes que se
encuentran heridos, enfermos, nufragos, fuera de combate, o que hayan
depuesto las armas por captura, rendicin o causas anlogas; personal
sanitario o religioso; periodistas en misin o corresponsales de guerra
acreditados; quienes fueron considerados aptridas o refugiados al principio de
las hostilidades.

Esclavitud sexual/prostitucin forzada: De acuerdo con la definicin
contenida en el Estatuto de la Corte Penal Internacional (Estatuto de Roma) y
de los desarrollos jurisprudenciales de los tribunales Ad-hoc, la esclavitud
sexual, puede configurarse en el marco del Derecho Internacional Humanitario,
como un crimen de lesa humanidad (es decir, el que se cometa como parte de
un ataque generalizado o sistemtico contra una poblacin civil y con
conocimiento de ese ataque) o como un crimen de guerra (es decir, las
violaciones graves de las leyes y usos aplicables en los conflictos armados
internacionales o en los conflictos armado no internacionales).

En este contexto la esclavitud sexual es definida como el ejercicio de propiedad
que ostenta una o varias personas sobre las vctimas de estos crmenes, para

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que realicen uno o ms actos de naturaleza sexual. El ejercicio del derecho de
propiedad se ve materializado en actos de compraventa, prstamo o trueque
del cuerpo y de la integridad sexual de la vctima o que se desarrolle a travs
de un tipo de privacin de la libertad o autonoma.

La prostitucin forzada debe ser entendida como una forma de esclavitud
sexual, que cuenta con un elemento diferenciador representado en el beneficio
que recibe el agresor. En este orden, la prostitucin forzada en el marco del
Derecho Internacional Humanitario es definida como el acto a travs del cual el
agresor obliga a una o ms personas a realizar actos de naturaleza sexual por
la fuerza o mediante la amenaza de la fuerza o mediante coaccin, como la
causada por temor a la violencia, la intimidacin, la detencin, la opresin
psicolgica o el abuso de poder o aprovechando un entorno coercitivo o la
incapacidad de las vctimas de dar su libre consentimiento, para de esta
manera obtener o esperar obtener ventajas pecuniarias o de otro tipo a cambio
de los actos de naturaleza sexual o en relacin con ellos.

Embarazo forzado: De acuerdo con la definicin contenida en el Estatuto de la
Corte Penal Internacional (Estatuto de Roma), el embarazo forzado, puede
configurarse en el marco del Derecho Internacional Humanitario como un
crimen de lesa humanidad o como un crimen de guerra. Por embarazo
forzado, se entiende el confinamiento ilcito de una mujer a la que se ha dejado
embarazada por la fuerza con la intencin de modificar la composicin tnica
de una poblacin o de cometer otras violaciones graves del derecho
internacional humanitario.

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El embarazo forzado guarda una estrecha relacin con el delito de genocidio,
puesto que se puede cometer este delito con el propsito de destruir total o
parcialmente un grupo nacional, tnico, racial, religioso o poltico, por razn de
su pertenencia al mismo.

Tortura en persona protegida: Definida por el Cdigo Penal Colombiano en
su artculo 137 como el que, con ocasin y en desarrollo de conflicto armado,
inflija a una persona dolores o sufrimientos, fsicos o squicos, con el fin de
obtener de ella o de un tercero informacin o confesin, de castigarla por un
acto por ella cometido o que se sospeche que ha cometido, o de intimidarla o
coaccionarla por cualquier razn que comporte algn tipo de discriminacin.
Cuando tales dolores o sufrimientos fsicos o psquicos se producen a travs de
actos de violencia sexual, se estar ante un caso de tortura sexual. El cdigo
especifica su ejecucin en las personas protegidas por el derecho internacional
humanitario que ya fueron descritas en apartados superiores.

Otras formas de violencia sexual descritas en el conflicto armado
colombiano: Independientemente de que no se encuentren an descritas
dentro de los tipos penales propios de violencia sexual en el marco del
conflicto armado, la investigacin en el tema realizada en Colombia ha
identificado que dentro del pas se han cometido otros tipos de violencia sexual
en el contexto del conflicto armado, tales como: regulacin de la vida social,
servicios domsticos forzados, esterilizacin forzada, y aborto forzado. Por
regulacin de la vida social se considera el acto o conjunto de actos por los
cuales, y mediante el uso de la fuerza o la amenaza de su uso se controla la
sexualidad y la regula la vida afectiva. Por aborto forzado se entiende todo acto
que tiene como finalidad la interrupcin inducida de un embarazo en contra de
la voluntad de la mujer embarazada. La esterilizacin forzada se entiende como

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la accin de planificacin reproductiva definitiva producto de la obligacin no
consentida de la persona. Por servicios domsticos forzados se entiende como
el conjunto de acciones mediante el cual generalmente un grupo que detenta la
fuerza obliga a un grupo de personas o una persona a realizar para ellos
labores domsticas que pueden trascender incluso a actos sexuales.

3. MANIFESTACIONES CLINICAS Y SINTOMAS
3.1. Signos y Sntomas
Es vital que los profesionales del rea de la salud, tengan en cuenta una serie
de signos y sntomas que se presentan a partir de un evento de violencia
sexual que difiere segn caractersticas poblacionales, de gnero y de edad.
3.1.1 Fsicos:
Sangrado en ano (descartando infecciones o patologas que puedan
generar ese sangrado) o secrecin uretral.
Cuerpos extraos en ao o vagina.
Dolor o molestias en el rea Genital, infeccin, irritacin o patologas que
puedan generar molestias.
Herpes genital y condiomatosis genital anal.
Equimosis en paladar (tener en cuenta las edades en que los nios
tienden a introducirse objetos en la cavidad oral).
Dificultad para caminar o sentarse, dolor o molestias en el rea genital,
sangrado en boca, ano o vagina.
Enfermedades de transmisin sexual.
Infecciones urinarias a repeticin.
Embarazo precoz.
Enuresis o encopresis.

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3.1.2 Psicolgicos y Comportamentales
Trastornos del sueo (Insomnio, pesadillas, etc.)
Desordenes de la alimentacin (bulimia, Anorexia)
Trastornos somticos(dolor abdominal recurrente, cefaleas crnicas no
evolutivas y otros)
Ansiedad, inestabilidad emocional.
Depresin con o sin ideacin suicida.
Intento de suicidio.
Neurosis y fobias.
Aislamiento social
Miedo a dormir solo.
Temor a los adultos.
Fugas de la realidad.
Preocupacin por temas sexuales en preescolares y escolares. Se
recuerda que existen comportamientos sexuales naturales y saludables
que pueden incluir exploracin o juegos sexuales entre nios y nias de
la misma edad. Estos encuentros son motivados por la curiosidad
habitual.
Masturbacin excesiva.
Promiscuidad con un adolescente.
Preocupacin por temas sexuales.
Regresin del lenguaje.
Autoestima disminuida.
Consumo de alcohol y drogas (abandono, desescolarizacin, dificultades
afectivas, etc.)
Cambios en el rendimiento escolar.
Prdida de la memoria.

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Rechazo hacia el padre u otros familiares.
No querer llevar el apellido del padre.

4.1. Criterios:
Se descartan enfermedades que pudieran ocasionar los sntomas o
lesiones que presenta.
Se descarta mecanismo accidental.
Relato espontneo, en caso de los nios o nias, sin la presencia de
adultos de su entorno, en los que ofrece datos concretos.
Lesiones en hmen, introito, labios menores y otras zonas anatmicas
protegidas, sin afectacin de estructuras externas.
Rotura de la membrana himeneal, alteraciones del contorno, dilatacin
del orificio que permite ver el tercio externo de la vagina.
Fisuras no secundarias a estreimiento o permanecen o reaparecen
cuando se corrige el estreimiento.
Afectacin o no de la ropa y de la ropa interior.
Se acompaa de otros indicadores de sospecha de abuso.
Los indicadores son compatibles con los relatos del/la menor o de sus
familiares.
Edad o emancipacin de la vctima.
No ofrecen explicaciones convincentes del mecanismo de produccin.
No suele negarse a los estudios mdicos o psicolgicos.
Se debe valorar individualmente su respuesta ante la posibilidad del
abuso.

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4.2. Diagnstico Diferencial

Desgarro antiguo de himen (ver arriba desgarro del himen).
Himen complaciente (anular, escotado o festoneado).
Variante anatmica.
Accidente.
Enfermedad psicolgica no secundaria a abuso.
Manipulacin del relato del/la victima por terceras personas.
Fabulacin de la vctima.
Enfermedad inflamatoria crnica intestinal.
Estreimiento (no secundario a lesiones).
Estreptococia perianal.
Menstruacin. Pubertad precoz.
Infeccin de transmisin vertical: materno-fetal o durante el parto.
Juegos exploratorios en la primera infancia y en edad prepuberal.
Relaciones consentidas entre iguales.
Abuso sexual.
Enfermedad mental o trastorno psicolgico o de personalidad. (Muy poco
frecuente).
Adiccin a drogas o alcohol.
Alegaciones falsas, denuncias falsas.

5. EXAMENES COMPLEMENTARIOS PARACLINICOS
Tome las pruebas diagnsticas necesarias para explorar el estado de
salud de la vctima en la evaluacin inicial.

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Las pruebas diagnsticas que han de ser solicitadas, en la generalidad de las
vctimas de violencia sexual incluyen:
Serologa para sfilis (VDRL).
Toma endocervical para Gram y cultivo en Agar Chocolate o Thayer
Martin orientada a la deteccin de gonococo.
Frotis en fresco tanto para bsqueda de Trichomona vaginalis, como
para descartar la presencia de vaginosis bacteriana.
Prueba de tamizaje para VIH.
Muestra de sangre en busca de antgenos contra Hepatitis B.
Adicionalmente, se efecta una bsqueda de espermatozoides en
diversas muestras tomadas.
La toma de exmenes paraclnicos a excepcin de la prueba de VIH, no es pre-
requisito para el inicio de las profilaxis contra ITS-VIH/SIDA en las primeras 72
horas.
La prueba de toma de embarazo no debe retrasar la oportunidad de la
prescripcin de la anticoncepcin de emergencia en las vctimas de violencia
sexual.
Debido a que la violencia sexual siempre es una urgencia mdica no aplican
restricciones por nivel de complejidad, ni por tipo de aseguramiento en salud,
para que la vctima pueda recibir tanto los para clnicos, como los
medicamentos y procedimientos que se requieren
En cualquier nia o nio menor de 14 aos, as como en Nias, Nios y
Adolescentes - NNA, entre 14 y 18 aos vctimas de explotacin sexual
comercial, los diagnsticos de gonorrea, sfilis o VIH, habindose descartado

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transmisin perinatal, son indicativos de violencia sexual. La presencia de
Chlamydia o Trichomona resulta altamente sugestiva de violencia sexual.
Teniendo en cuenta que existen algunas variaciones en cuanto al tipo de
pruebas que han de ser solicitadas, en virtud del momento de consulta de la
vctima y el tipo de victimizacin sufrida, se plantean los siguientes casos:
Solicitud de Pruebas Diagnsticas en vctimas que consultan en las
primeras 72 horas luego de la agresin sexual
Es indispensable que:
a) Se soliciten todas las pruebas diagnsticas mencionadas anteriormente;
b) Para todas las vctimas de asalto sexual, abuso sexual o explotacin sexual
comercial de nias, nios y adolescentes (ESCNNA) que consultan al sector
salud durante las primeras 72 horas de haber sufrido una agresin sexual o un
contacto de riesgo, siempre debe ser solicitada una asesora para prueba de
VIH, y la prueba rpida de anticuerpos contra VIH;
c) Para vctimas de otros tipos de violencia sexual (trata de personas adultas
con fines de explotacin sexual, etc.), se realizar la asesora para prueba de
VIH practicada por personal de salud, y la prueba rpida de anticuerpos contra
VIH;
d) En la historia clnica de todos los casos, debe registrarse la solicitud de
dichas pruebas, junto con los resultados obtenidos e interpretaciones
correspondientes;

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e) Adicionalmente, para fines forenses deben tomarse todos aquellos
exmenes sealados por los protocolos mdico legales vigentes en
Colombia. Ver el Reglamento tcnico para el abordaje forense integral en la
investigacin del delito sexual del Instituto Nacional de Medicina Legal y
Ciencias Forenses.
Solicitud de Pruebas Diagnsticas en vctimas que consultan entre cuatro
y cinco das despus de la agresin sexual
Las pruebas diagnsticas que deben ser solicitadas cuando la vctima consulta
entre cuatro y cinco das despus de la agresin varan segn el tipo de
agresin sexual sufrida.
Para todas las vctimas de asalto sexual, abuso sexual y ESCNNA que
consultan entre cuatro y cinco das despus de la agresin sexual, y para
vctimas de otras formas de violencia sexual que consultan con la misma
temporalidad (trata de personas adultas con fines de explotacin sexual, etc.),
segn criterio mdico, se deben solicitar las siguientes pruebas y exmenes:
Prueba de Embarazo;
Asesora para prueba de VIH;
Prueba rpida de anticuerpos para VIH;
Examen confirmatorio para VIH en caso de prueba rpida positiva;
Exmenes diagnsticos y confirmatorios para ITS.

Solicitud de pruebas diagnsticas en vctimas que consultan despus de
cinco das desde la agresin sexual

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Para todas las vctimas de asalto sexual, abuso sexual y ESCNNA (explotacin
sexual comercial de nios, nias y adolescentes en internet) que consultan
despus de cinco das de ocurrida la agresin sexual, y para vctimas de otras
formas de violencia sexual (trata de personas adultas con fines de explotacin
sexual, etc.), se deben solicitar las siguientes pruebas y exmenes:
Prueba de Embarazo;
Asesora para prueba de VIH;
Prueba rpida de anticuerpos para VIH;
Examen confirmatorio para VIH en caso de prueba rpida positiva;
Exmenes diagnsticos y confirmatorios para ITS.
Interconsulta
Valoracin medica.
Valoracin psicolgica.
Trabajo social.
Valoracin psiquiatra.

6. PLAN DE MANEJO- TRATAMIENTO

PROCESOS PROCEDIMIENTOS
Recepcin
inmediata de la
vctima de violencia
sexual en el servicio
de urgencias
mdicas.
Atender de forma inmediata por el servicio de urgencia mdica
y mental con prioridad de TRIAGE, activando acciones
integrales, sin barreras de acceso, sin importar el tiempo de
transcurrido del evento de ndole sexual.

Si se encuentra que la vida del o la paciente est comprometida
ser inicio el procedimiento medico indicado para su atencin y
estabilizacin (traumas, intoxicaciones o cualquier situacin que
comprometa la vida de la victima) buscando la estabilizacin
fsica y emocional.

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Realizar una
completa valoracin
clnica inicial de la
vctima
Se debe realizar una completa valoracin clnica determinando
cual es el cuidado mdico indicado segn los requerimientos de
la victima ejecutando las siguiente acciones
Atencin de urgencia: inicio del protocolo de atencin en
salud mental y salud fsica.
Diagnstico clnico y para clnico de acuerdo con el tipo
de violencia sexual.
Profilaxis y tratamiento de ITS-VIH/Sida.
Anticoncepcin de emergencia (siempre antes de 72
horas, excepcionalmente antes de 120 horas).
Asesora para Interrupcin Voluntaria del Embarazo.
Recoleccin de evidencias.
Orientacin a la familia.
Planeacin de seguimiento y remisin a otros servicios
de salud requeridos.
Remisin a proteccin y reporte a justicia.
a. ANAMNESIS: Se le debe solicitar a la persona que se
va a examinar, que haga un relato completo de los
hechos. En el caso de requerirse preguntas
orientadoras, estas deben ser abiertas; y en el caso de
que se requieran preguntas cerradas, es recomendable
plantear varias alternativas de respuesta.
Deben evitarse preguntas sugestivas que conduzcan u
orienten la respuesta hacia una situacin que la persona
entrevistada no ha mencionado. No deben hacerse
suposiciones que le den otro rumbo a la entrevista. Si es
necesario puntualizar algn aspecto orientador para el
examen, haga preguntas en las que incorpore
informacin que la vctima haya portado previamente.
A vctimas menores de tres aos, no se les debe realizar
entrevista clnica directa, solamente se les debe
tranquilizar y explicar por qu est all, procediendo a
tomar la informacin de la persona adulta protectora que
est a cargo. Debe verificarse que el informante sobre la
vctima no sea el victimario. El victimario nunca debe
estar en el mismo escenario teraputico con la vctima.
Una persona o familia protectora es aquella que: le cree
a la vctima; la apoya y puede constituirse en su
acompaante durante el proceso de recuperacin; est

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interesada en la proteccin de la vctima y toma medidas
para evitar la ocurrencia de nuevos episodios de
violencia sexual.
En nios, nias y adolescentes mayores, la entrevista
debe adecuarse a su nivel de desarrollo.
Debe evitarse el lenguaje tcnico y se deben realizar las
preguntas sugeridas en las entrevistas a cualquier
vctima de violencia sexual.
Examen clnico fsico: durante el examen se le debe
informar al paciente todo lo que se va a hacer,
solicitando su permiso para hacerlo. Adems, se le debe
mantener cubierta con una bata y/o sbanas, de modo
que solo se vaya descubriendo aquella parte del cuerpo
que va a ser examinada.
b) Evite la re victimizacin de la persona que est siendo
atendida.
c) Evale la situacin de seguridad de la vctima para
tomar medidas que reduzcan el riesgo de sufrir un nuevo
evento de violencia sexual.
d) Asegure condiciones de confidencialidad y privacidad.
e) Tome los datos de informacin general que faciliten la
comprensin de la situacin clnica.
f) En cuanto al incidente de violencia sexual, que ha
originado la consulta que se est atendiendo, debe
quedar caracterizado en la historia clnica de acuerdo
con la descripcin libre y espontnea que realiza la
vctima y/o sus acompaantes.
g) Registre tambin en la historia clnica algunas
acciones de la vctima que pueden tener implicaciones
mdico-legales (acciones de lavado o cambio de ropas,
vmito, miccin o defecacin, uso de tampones o toallas
higinicas luego de la agresin sufrida). Consulte el
Reglamento tcnico para el abordaje forense integral en

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la investigacin del delito sexual para complementar
sobre este tema.
h) Averige y registre sobre el uso de anticonceptivos
por parte de la vctima al momento de la victimizacin
sexual. No obstante, su uso no implica que no se
proporcione anticoncepcin de emergencia.
i) Historia menstrual y obsttrica en el caso de mujeres,
nias, adolescentes y adultas. Es pertinente registrar,
por ejemplo, si hay antecedentes de partos vaginales o
si la vctima se encuentra en estado de gestacin,
antecedentes de violencia sexual que incluso no estn
relacionados con el episodio actual, entre otros. En
cambio, no es pertinente preguntar ni registrar, para
efectos de la valoracin de vctimas de violencia sexual,
el nmero de compaeros sexuales, ni la edad de inicio
de las relaciones sexuales.
j) Historia de relaciones sexuales consentidas durante la
ltima semana antes de la victimizacin sexual sufrida,
SOLAMENTE en casos en que se vayan a tomar
muestras para anlisis de DNA.
k) Historia de mutilacin sexual femenina. (Ablacin del
Cltoris).
l) Estado vacunar ante hepatitis B y ttanos.
m) Estado ante el VIH/Sida.
B: El examen clnico general de la vctima de
violencia sexual.
Si la vctima se encuentra extremadamente agitada,
ansiosa o depresiva, al punto de hacerse imposible para
la mdica o mdico general, conducir los
correspondientes exmenes fsico y mental detallados, y
despus de la toma de signos vitales y estabilizacin de
situaciones mdicas urgentes (incluyendo la valoracin y
manejo de los riesgos de auto y heteroagresin por parte
del mdico/a general), debe intentarse la tranquilizacin
verbal; y ante su fallo, debe preferirse proceder a brindar

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sedacin inicial (si est clnicamente indicado).
La atencin humanizada de la vctima durante toda la
valoracin clnica a cargo del mdico o mdica general,
explicando todos los procedimientos a realizar y pidiendo
el consentimiento explcitamente para efectuar cada uno,
junto con la desculpabilizacin y reiteracin a la vctima
de que fue valiente al buscar ayuda ante la victimizacin
sufrida, su tranquilizacin verbal cada vez que sea
necesario durante el examen, la sedacin inicial si se
hace indispensable, y la solicitud de valoracin en
urgencias por especialista en salud mental en todos los
casos, son los componentes de la atencin que
corresponden inicialmente al mdico o mdica general a
favor del restablecimiento de la salud mental de la
vctima.
Adicionalmente, dentro del contexto de la misma
urgencia, se debe realizar la evaluacin e intervencin
teraputica de urgencias por parte de un profesional
especializado en salud mental (mdica/o psiquiatra o
psicloga/o clnico). Este profesional derivar a la
vctima para que contine con el tipo de atencin
teraputica en salud mental que se requiera en el corto,
mediano y largo plazo, despus de culminada la
atencin de la urgencia.
a) Siempre se registren los siguientes componentes del
examen mental: porte, actitud, conciencia, orientacin,
pensamiento, afecto, sensopercepcin, atencin, sueo,
memoria, inteligencia, lenguaje, conductas, juicio de
realidad, prospeccin e introspeccin.
b) Adems de los componentes habituales del examen
fsico, se examine de manera sistemtica y dibuje en
pictogramas la localizacin y aspecto exacto de todas
las heridas, contusiones, petequias, marcas y dems
signos fsicos encontrados, documentando su tipo,
tamao, color, forma y otras peculiaridades. La ausencia
de signos en cada segmento anatmico evaluado
tambin debe dejarse documentada, al igual que en el

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examen mental.
c) Debe ponerse especial atencin en el examen de los
tmpanos (que suelen resultar lesionados ante
bofetadas) y en la descripcin de los signos encontrados
en el cuello y los senos (incluyendo sugilaciones de las
cuales se deben tomar muestras para saliva), as como
en los hallazgos de la regin paragenital, con frecuencia
lesionada durante las agresiones sexuales, o fuente de
rastros de fluidos, de los cuales se deben tomar
muestras. En pacientes inconscientes siempre tomar
muestras en senos y cuello adicionalmente, en busca de
fluidos.
Durante todo el procedimiento de examen fsico de la
vctima de violencia sexual, se le debe informar todo lo
que se va a hacer, solicitando su permiso para hacerlo.
Adems, se le debe mantener cubierta con una bata y/o
sbanas, de modo que solo se vaya descubriendo
aquella parte del cuerpo que va a ser examinada.
C: El examen clnico genital y anal de la vctima de
violencia sexual.
Se recomienda valorar cuidadosamente, dependiendo
de la edad, de la narracin y vivencia que tenga la
persona sobre los hechos, la pertinencia o no de realizar
examen fsico genital o anal, cuando el evento narrado
se basa exclusivamente en tocamientos. Algunos de los
pacientes piensan que algo qued mal en el organismo;
hacen somatizacin, en diferentes dolores plvicos y el
examen cuidadoso y explicado es tranquilizador y
previene la presentacin de las patologas enunciadas.
Cuando la consulta inicial se hace despus de 72 horas,
pero antes de una semana de transcurrida la agresin
sexual, la valoracin fsica y genital se debe orientar a
documentar el tamao y color de cualquier tipo de herida
o cicatriz en cualquier parte del cuerpo. Igualmente, se
registrar cualquier lesin en proceso de curacin y
cicatrices en el rea genital.
Si la consulta ocurre despus de una semana de la
agresin sexual, y no hay contusiones, laceraciones, ni

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tampoco quejas, ni sntomas, hay poca indicacin para
un examen plvico. Sin embargo, un examen fsico
general, genital y anal efectuado cuidadosamente en
este tipo de personas, seguido por la explicacin de que
todo se ha encontrado sin alteraciones, puede resultar
tranquilizador y con gran valor teraputico para quien ha
sobrevivido a una experiencia de violencia sexual. Debe
tambin documentarse la edad gestacional, en caso de
vctimas que resulten o estn previamente
embarazadas.
a) Informar previamente a la vctima sobre cada parte
del examen genital y anal que vaya a ser realizado,
solicitando su aprobacin, y respetando el ritmo
impuesto por este, as como sus reacciones
emocionales ante algunos componentes del mismo, las
cuales deben ser oportunamente manejadas antes de
continuar con el resto de la valoracin.
b) Documentar en la historia clnica la presencia o
ausencia de fisuras, desgarros, flujos y sangrados, tanto
en el perin anterior, como en el rea anal.
c) En las mujeres, debe documentarse de manera
sistemtica el estado de la vulva, las caras interna y
externa de los labios mayores, la horquilla vulvar, los
labios menores, el rea vestibular, el cltoris, el meato
urinario, el himen, la fosa navicular, la regin anal y
perianal.
d) En los hombres, deben quedar documentadas las
alteraciones clnicas encontradas o la ausencia de estas,
en el examen detallado del escroto y el pene,
visualizando cuidadosamente el prepucio, el frenillo, el
surco balanoprepucial, el glande, el meato urinario, el
ano y la regin perianal.
Asegure una intervencin teraputica inicial
especializada en salud mental para la vctima
durante la primera consulta
El cuidado integral de la salud mental de una vctima de

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violencia sexual involucra tanto una serie de acciones
inciales que no requieren el concurso de profesionales
expertos en salud mental, como un conjunto de
intervenciones especializadas que deben ser ofrecidas
por profesionales especializados en el contexto de la
atencin inicial de urgencias ofrecida a toda vctima.
Tomando en cuenta que la violencia sexual, es siempre
una urgencia mdica, no aplican restricciones por nivel
de complejidad o aseguramiento en salud para
proporcionar dicha atencin inicial por especialista en
salud mental a todas las vctimas, acudiendo a los
mecanismos de referencia y contra referencia que se
requieran para asegurarlo.
SALUD MENTAL
En su conjunto, las acciones no especializadas y especializadas
en salud mental que se deben ofrecer a las vctimas de
violencia sexual son:
Acciones no especializadas:
En el servicio de urgencias el cual esta a cargo del mdico
general y dems profesionales implicados en la atencin de la
urgencia debern inicialmente ofrecer la primera ayuda en salud
mental, realizando la evaluacin inicial y el manejo de los
posibles riesgos, buscando que el paciente recupere la
sensacin de control sobre si y sobre su entorno e igualmente
su contexto familiar; a travs de los primeros auxilios
psicolgicos.
Los primeros auxilios psicolgicos son brindados por la mdica
o el mdico general de urgencias, junto con las dems personas
del equipo de salud no especializado en salud mental, que
atienden el caso con el objetivo de preparar el terreno para la
posterior recuperacin emocional de la vctima. Por lo tanto, es
importante orientar y apoyar a la victima entorno a su revelacin
sobre la agresin sexual sufrida, como tambin apoyar durante
todo el proceso de conduccin de la valoracin e intervenciones
por la mdica o el mdico general, promoviendo la
desculpabilizacin de la vctima y as permitir que la vctima y
sus acompaantes expresen sus emociones sin presin alguna
explicando sobre sntomas, derechos, rutas de atencin ,
derivacin al sector de proteccin y justicia mediante un trato

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humanizado, digno y confidencial.
Acciones especializadas en Salud Mental.
La intervencin especializada se debe dar inicio en el momento
que la paciente ingresa por el servicio de urgencias donde el
psiclogo clnico debidamente entrenado deber realizar una
intervencin en crisis bajo los parmetros de la psicoterapia
breve, buscando reducir las posibles consecuencias
emocionales y sociales negativas que se deriven del evento
traumtico a partir de la identificacin y fortalecimiento de los
recursos personales, familiares y sociales.
Este procedimiento tendr una duracin entre 60 a 180 minutos
segn la necesidad de la vctima; el psiclogo establecer 10
sesiones distribuida de la siguiente manera:
Las primeras 4 se harn 1 por semana, y las 6 restantes 1 por
mes, sern facturadas como psicoterapia individual por
psicologa.
Psicoterapia Breve:
En la primera sesin se realizar en el servicio de urgencias
identificando la situacin de crisis, evaluando porte, actitud,
conciencia, pensamiento, afecto, senso-percepcin, atencin,
sueo, memoria, inteligencia, lenguaje, conducta, juicio de
realidad, prospeccin e introspeccin; observando y apoyando
las expresiones emocionales como ira, rabia, minusvala,
desesperanza y culpabilizacin buscando la estabilizacin
emocional parcial del paciente. Posteriormente se informa sobre
los 9 sesiones de control y las 5 de seguimiento.
De la segunda a quinta sesin, se realizar evaluacin de la
situacin emocional, comportamental de la victima ante el
suceso de violencia sexual y los posibles mecanismos de
enfrentamiento que el paciente ha encontrado en la primera
fase de vivencia de su problemtica.
Desde la sexta a la novena sesin se apoyara al paciente en la
bsqueda de aquellos mecanismos de confrontacin y
aceptacin de su realidad buscando un comportamiento
adaptativo, confrontando al paciente con sus creencias,
expectativas y objetivos posteriores al evento de violencia

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sexual.
En la dcima sesin se realizar el proceso de cierre donde el
paciente reciba reconocimiento por sus cambios, sus logros,
capacidad de resilencia, aceptacin y superacin en su proceso.
Otras acciones en
salud mental
Psicoterapia familiar: En casos de violencia sexual
intrafamiliar no se indica este tipo de intervencion. La sesion
familiar permite que otras voces puedan relatar lo sucedido
en pro de resignificar los sentimientos comunes en torno a la
agresion, posibilita que la persona sobreviviente encuentre y
visibilice redes sociales de apoyo, proporciona una mayor
lectura del contexto en donde se tiene en cuenta los
vinculos, los rituales familiares, las creencias y pautas
relacionales, identificacndo vulnerabilidad, factores
protectores y de riesgo. Tendra como objeto promover la
reorganizacion de la familia de forma protectora para la
persona sobreviviente, promover la identificacion y
activacion de redes de apoyo social como soporte a las
acciones que se emprenden y permitir la reelaboracion de
un evento que pudo ser traumatico para toda la familia y
donde todos pasan a ser victimas.

La psicoterapia familiar tiene como objeto promover la
reorganizacion de la familia de forma protectora para la

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persona victima de violencia sexual, promover la
identificacion y activacion de redes de apoyo social como
soporte a las acciones que se emprenden y permitir la
reelaboracion de un evento que pudo ser traumatico para
toda la familia y donde todos pasan a ser victimas de la
situacion.
Psicoterapia grupal: (No se indica en casos de fobia social)
esta definida como un encuentro entre un grupo de
pacientes y el terapeuta encargado de la atencion, en un
momento determinado, con unos objetivos claros y una
metodologia adecuadad a las edades de los participantes.
Este encuentro puede tener una duracion entre 1 y 2 horas.
La eleccion de una metodologia grupal es una alterantiva de
intervencion reciente como una forma eficaz de tratar con
los efectos de la violencia, incluida la sexual, ya que tiene
los siguientes beneficios.
- Permiten una mayor cobertura cuando los recursos son
escasos.
- Son apropiadas para reducir la estigmacion de los-las
victimas de violencia sexual, mitigando procesos de
victimizacion terciaria y secundaria (revictimizacion).
- Son apropiadas para posibilitar la solidaridad entre los-
las victimas de violencia sexual.
- Son medios apropiados para ofrecer, recibir y compartir
educacion e informacion sobre las violencias.

Entre los modelos de intervencion grupal el mas oportuno en
el marco de las violencias es el grupo de apoyo. Estos
posibilitan:
- Tener una experiencia de apoyo positivo.
- Aprender formas asertivas y directas para expresar
sentimientos y resolver conflictos.
- Compartir y aprender de otras personas afectadas por la
misma problemtica sus maneras de afrontamiento.
- Tomar conciencia de las diferencias y similitudes de las
experiencias.
- Comprender como la vilencia ha afectado sus vidas y ha
disminuido la capcidad de control de la misma.

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- Tener inofmacion acerca de los distintos tipos de
violencia. Aprender que no son responsaqbles de la
violencia vivida.
- Desarrollar planes auto-protectores.
- Comprender que no son las unicas y los unicos que han
sido victimas de violencia.
- Explorar las perdidas personales por la violencia.
- Compartir experiencias con el grupo trascenderlo a la
familia.

Seguimiento psicosocial : es muy importante integrar al
proceso, la intervencion domiciliaria, ya que es alli donde
directamente se pueden valorar los riesgos en el escenario
familiar (contexto real), y de esta forma prevenir nuevos
eventos de violencia en cualquiera de sus formas y/o
ejercida a otros miembros de la familia.

7. COMPLICACIONES

7.1 Complicaciones Fsicas
Traumatismo mltiple

7.2 Complicaciones psicolgicas
Fobias
Trastornos de la personalidad secundaria
Marginacin social
Rendimiento a nivel escolar

8. CRITERIOS DE REFERENCIA
8.1. Remisin en Salud

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Si la victima de violencia sexual solicita que se le practique
procedimiento de interrupcin Voluntaria del embarazo, el mdico
deber realizar la respectiva remisin teniendo en cuenta la sentencia
355 de 2006.
Remisin al servicio de consejera pre y post test de VIH-SIDA.
Remisin al servicio de psicologa por secuelas a corto, mediano y
largo Plazo por evento de violencia sexual.
Remisin al servicio de Psiquiatra por Riesgo de suicidio, episodios
psicticos, trastornos de estrs postraumtico, fobias sociales, ansiedad
y depresin, trastornos del sueo,
Remisin al servicio de trabajo social por dificultades marcadas en la
vida familiar, laboral, escolar o social.
Remisin a ginecologa cuando las estructuras fisiolgicas genitales se
han lesionado de manera considerable.
8.2. Derivacin a proteccin
Si la vctima es menor de 18 de edad se deber derivar
inmediatamente al defensor de familia ICBF o en su defecto a la
comisaria de familia. Con la finalidad de dar inicio al proceso de
restablecimiento de derechos.
Si la vctima es una persona adulta se deber derivar a la comisaria de
Familia.

8.4 Derivacin al Sector Justicia
Simultneamente cuando se derive a proteccin por el recurso de
profesionales de la salud en la primera atencin se debe derivar al
sector justicia preferiblemente a Fiscala, Polica judicial de infancia y
adolescencia, Sijin, CTI o en su defecto a la Polica Nacional.

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9 SEGUIMIENTO CRITERIOS DE ALTA

b. Proceso de seguimientos mdicos y psicolgicos
La mdica o el mdico general de la E.S.E Manuel Castro Tovar que atiende
la consulta inicial de urgencia a la vctima de violencia sexual, deber dejar
debidamente programados todos los seguimientos que se requieren e informar
sobre su importancia a la persona, y a su familia, cuando sea el caso, teniendo
en cuenta la periodicidad segn el protocolo 459 del 2012; al igual el o la
profesional de salud Mental deber informar en su consulta inicial los
seguimiento a realizar por el servicio de Psicologa.

Es importante tener en cuenta el consentimiento previo de las vctimas adultas
para hacer su bsqueda activa en caso de que no se presenten a los
seguimientos. Este consentimiento o desistimiento informado debe quedar
establecido en el contacto inicial y registrado en la historia clnica. En los nios,
nias y adolescentes, es obligatoria la bsqueda activa ante prdida del caso
en los seguimientos.

Se tiene previsto que a cada vctima de violencia sexual le sean realizados un
total de cinco consultas de control luego de efectuada la atencin inicial de
urgencia, con la siguiente periodicidad: a las dos semanas, cuatro semanas,
tres meses, seis meses y doce meses.

Cada uno de esos controles cumple con unos objetivos muy especficos que
deben ser comunicados a la persona desde la primera atencin efectuada por
el sector salud, junto con las fechas programadas para realizarlos. El mdico o
mdica, psicloga de urgencias que atiende la consulta inicial de la vctima de

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violencia sexual es el responsable tanto de programar los seguimientos
ambulatorios, como de efectuar durante la atencin de urgencias el
seguimiento a la realizacin de todos los paraclnicos, procedimientos,
tratamientos e interconsultas que sean solicitadas a la vctima de violencia
sexual como parte de esa atencin urgente.

Seguimiento a las 2 semanas
15 das despus de la consulta se hace seguimiento, en este momento se debe solicitar prueba
subunidad beta gonodatropina corionica si esta da positivo se remite a asesora para IVE Si la
paciente define IVE: garantizar procedimiento e iniciar acompaamiento en salud mental; Si la
paciente define continuar con el embarazo, remitir a controles prenatales e iniciar
acompaamiento en salud mental.
Se deber realizar Revisin de resultados de ITS. Se deben solicitar pruebas confirmatorias e
iniciar tratamiento en caso que no se haya iniciado.
Se evaluar su evolucin mental, social y familiar.
Se verificar la necesidad de tratamiento especializado.
Seguimiento a las 4 semanas
Seguimiento a la ruta de atencin, a procesos y procedimientos recibidos y a otros diagnsticos
asociados.
Se evaluar tambin su evolucin mental, social y familiar.
Seguimiento a los 3 meses
Seguimiento diagnstico para VIH, prueba confirmatoria y asesora en VIH.
Seguimiento a los 4 meses
Seguimiento a los 6 y 12 meses

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9.2 criterios de alta
Que no tenga implicacin psicolgica para seguir hospitalizado.
Que no tenga secuelas fsicas que amerite la hospitalizacin.
Que no presente psicosis.
Que no tenga enfermedades de transmisin sexual.
Que no presente lesiones en los rganos genitales.
Que no presente ideaciones suicidas.
Que no tenga amenaza latente por parte del victimario.

10. PLAN EDUCATIVO
10.1. Plan educativo comunitario

colectivas PIC.

Conceptualizacin sobre violencia sexual.
inseguridad, desconocimiento de sus derechos, discapacidad, reclusin),
socio familiares (violencias al interior del hogar, machismo con relacin
de poder, mitos y tabes sobre la sexualidad, subvaloracin de nios,
nias y adolescentes, hacinamiento, abuso de sustancias psicoactivas).
escolar, Autoestima elevada , conocimiento de derecho y deberes ,
pautas de crianza )

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Rutas de atencin intersectorial para los eventos de violencia sexual
Realizar abogaca para el desarrollo en instituciones educativas de
programas de formacin para la sexualidad, construccin de ciudadana
y habilidades para la vida que favorezcan el desarrollo de un proyecto de
vida autnomo, responsable, satisfactorio, libremente escogido y til
para s mismo y la sociedad, teniendo en cuenta la diversidad tnica y
cultural.
Educar sobre enfermedades de trasmisin sexual y embarazo en
adolescentes .
Informar sobre la sentencia 355 de 2006 interrupcin voluntaria del
embarazo.
Informar sobre los derechos sexuales y Reproductivos.
Derechos de los Pacientes Res. 13437 de 1991.
Derechos de las Vctimas de Violencia Sexual.
Informar sobre el carcter de urgencia mdica que SIEMPRE tiene
cualquier caso de violencia sexual, independientemente del tiempo
transcurrido entre el momento de la agresin y la consulta al sector
salud, y el consiguiente deber de brindar atencin integral inmediata a
las vctimas, cumpliendo con los principios para la atencin de urgencias
mdicas contemplados por el Sistema Obligatorio de Garanta de
Calidad (SOGC) y dems normas vigentes en el tema.
Informar sobre el carcter gratuito que tiene la atencin integral en salud
a cualquier vctima de violencia sexual (mujeres, nios, nias,
adolescentes, vctimas en el marco del conflicto armado, entre otras
personas que pueden ser sexualmente victimizadas).
Informar sobre la confidencialidad en torno al acto mdico que reviste la
atencin integral de una vctima de violencia sexual.

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de las vctimas de violencia sexual, a ser tratadas dentro de los servicios
de salud con dignidad, discrecin y respeto por su privacidad en el
marco de la proteccin de su seguridad personal. Entre estos, el
derecho que les asiste de rehusar tratamientos o procedimientos que se
les ofrezcan.
vctimas de violencia sexual y la manera de acceder a ellos.
Los horarios de atencin de esos servicios de salud, con nfasis en
aquellos que estn disponibles 24 horas al da, siete das a la semana.
Los beneficios en salud para las vctimas de violencia sexual que se
derivan de una atencin oportuna y adecuada.
La necesidad de que las vctimas de asaltos sexuales acudan
inmediatamente o por lo menos, lo ms pronto posible, a los servicios de
urgencias mdicas, sin baarse ni cambiarse de ropa; si esto no es
posible, que traiga la ropa que tena en el momento de ocurridos los
hechos.
Acciones encaminadas el fomento de estilos de vida saludable.

10.2. Plan educativo familiar
forma protectora para la persona vctima de violencia sexual.

Funciones familiares de proteccin, reproduccin de valores y
Informar sobre el protocolo de atencin de la violencia sexual 459 de
2012 y la sentencia 355 de 2006.

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eventos de violencia sexual.
Informar sobre la importancia del que el paciente reciba los seguimientos
mdicos y psicolgicos.

10.3. Plan educativo individual

Estas acciones se realizaran durante las 5 sesiones de control establecidas
para el seguimiento mdico y psicolgico al paciente.
Explicar a la paciente que han sido vctimas de violencia sexual y que no
son culpables del evento.
posible evento de violencia sexual.
Educar en salud sexual y reproductiva.
Educar sobre enfermedades de trasmisin sexual, embarazo en
adolescentes.
Informar sobre la sentencia 355 de 2006 interrupcin voluntaria del
embarazo.
Informar sobre los derechos sexuales y Reproductivos.
Derechos de los Pacientes Res. 13437 de 1991.
Derechos de las Vctimas de Violencia Sexua.l.
Habilidades para la vida y proyecto de vida
Rutas de atencin para los eventos de violencia sexual.

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6. RESULTADOS ESPERADOS Y METAS
Con la aplicacin de la ley de salud mental se espera cobertura de atencin
psicoteraputica y manejo psicosocial de los usuarios con necesidades en
salud mental tanto en orientacin y educacin como en intervencin en crisis y
manejo en rehabilitacin.
La garanta en salud mental mediante del Sistema General de Seguridad
Social en Salud garantizar a la poblacin colombiana, priorizando a los nios,
las nias y adolescentes, la promocin de la salud mental y prevencin del
trastorno mental, atencin integral e integrada que incluya diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin en salud para todos los trastornos mentales

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7. INDICADORES DE EVALUACION Y SEGUIMIENTO
7.1 INDICADORES DE MEDICION Y GESTION
Para definir las entidades patolgicas mentales es necesario considerar dos
formas:
7.1.1 DEFINICIN COMPRENSIVA: Se refiere a caractersticas propias de
las alteraciones en Salud Mental incluidas tanto en la condicin de salud, el
entorno y el acceso a los servicios.
7.1.1.1. Criterios Clnicos: Se enfocan en la Gravedad de la condicin
clnica, la repercusin en el pensamiento, las emociones, el comportamiento
del paciente y su memoria. Para ellos debe identificarse la persistencia en
el tiempo y la tendencia a la cronicidad.
7.1.2. Criterios psicosociales: Se refieren a la presencia de disfuncin,
discapacidad, alteracin de relaciones familiares, laborales, sociales.
7.1.3. Criterios asistenciales: Se refieren a identificar la necesidad del tipo
de servicios, as como la prioridad y frecuencia de ellos.
7.2. DEFINICIN EXTENSIVA: En sta se identifican las entidades
patolgicas como tal. Las definiciones comnmente usadas en cada gua.

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8. CRITERIOS PARA LA NOTIFICACION AL SISTEMA DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA DE LOS EVENTOS DE VIOLENCIA SEXUAL
RECEPCIONADOS POR LA ESE MUNICIPAL MANUEL CASTRO
TOVAR

TIPO DE CASO

CARACTERISTICAS DE LA CLASIFICACION
Casos sospechosos de
Violencia Sexual
Persona viva o muerta de cualquier edad y sexo que ingrese a un
servicio de atencin de urgencias, consulta externa psicologa
trabajo social, programas especiales o servicio forense por
violencia sexual tipo abuso, acoso, asalto, explotacin sexual
comercial de nios nias y adolescentes turismo sexual y
pornografa con menores, trata de personas para explotacin
sexual, y otras formas de violencia sexual ocasionada por un
miembro de la familia, cuidador, conviviente o persona con la que
sostiene una relacin ntima de pareja o por alguien ajeno a la
familia.
Notificacin semanal
Todos los casos sospechosos de Violencia Sexual deben
reportase a SIVIGILA, de la ESE Municipal Manuel Castro Tovar
cada fin de semana laboral (los viernes)de acuerdo a la estructura
y contenidos de este protocolo y asumiendo las
responsabilidades que se anuncian.
Ajustes por periodos
epidemiolgicos
Los ajustes a la informacin de casos probables y correccin de
la misma, se deben realizar en el periodo epidemiolgico
inmediatamente posterior a la notificacin del caso.
Investigacin de Campo
La Secretaria de Salud Municipal compila la documentacin
existente del caso desde las diferentes instituciones y sectores.
La Secretara de Salud Municipal por medio del Plan de
Intervencin Colectiva (PIC) ser la encargada de realizar los
respectivos seguimientos los cuales sern diligenciados en la
batera de salud mental que ser enviada mensualmente a la
Secretara de Salud Departamental del Huila.

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9. FLUJOGRAMAS

RUTA DE ATENCION AL MALTRATO INFANTIL

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Prevention ltima revisin completa/revisado 02-2013 por Paula J. Clayton
Contenido modificado por ltima vez 04-2008

Actualizado: 2/11/2012 Version en ingls revisada por: Linda J. Vorvick, MD,
Medical Director and Director of Didactic Curriculum, MEDEX Northwest
Division of Physician Assistant Studies, Department of Family Medicine, UW
Medicine, School of Medicine, University of Washington, and David B. Merrill,
MD, Assistant Clinical Professor of Psychiatry, Department of Psychiatry,
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Version en ingles revisada por: David B. Merrill, MD, Assistant Clinical
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CONTROL DE CAMBIOS

VERSIN FECHA DE APROBACIN DESCRIPCIN DEL CAMBIO
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