ACR 2009-Ven PDF

Tcnicas de Anlisis Causa Raz
www.confiabilidadoperacional.com
1
TCNICAS DE ANLISIS CAUSA RAIZ (ACR)
II Diplomado en Ingeniera y Gestin del Mantenimiento
Organizacin: POLAR
Facilitador: Carlos Parra
parrac37@yahoo.com
INGECON
2009
2
El propsito de este taller es proveer una gua prctica para
lograr un consistente y eficiente desempeo en el anlisis de las
posibles causas races que generan los problemas en nuestros
activos industriales.
Cada problema puede tener una o varias causas races fsicas.
Estas causas fsicas pueden tener su origen por la intervencin
humana y sta a su vez puede ocurrir por alguna desviacin en
los sistemas gerenciales (organizacionales). Estas ltimas se
conocen como las Causas Races Latentes de una falla o
problema y sern las que se reconocern como las verdaderas
causas races.
Descubrindolas se podr prevenir o evitar su recurrencia o
reaparicin en el mismo equipo/sistema u otros similares.
Objetivos
3
Contenido
Qu es Anlisis Causa Raz?
Visin Tradicional del Anlisis de Fallos
Introduccin al anlisis de problemas
Cambio de Paradigma en el anlisis de fallas
Definicin de problemas
Errores Humanos/Acciones Inapropiadas y Deficiencias Organizacionales
Cules son los problemas a analizar?
El rbol lgico de eventos
Definicin de las evidencias fsicas
Definicin y validacin de hiptesis
Anlisis y tipos de causas races
Definicin de soluciones (anlisis Costo Riesgo Beneficio)
Implantacin y validacin de las recomendaciones
Evaluacin de los beneficios potenciales de las soluciones propuestas
Aplicaciones prcticas.
4
ES UNA METODOLOGIA QUE PERMITE DE FORMA
SISTEMTICA, IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAICES
PRIMARIAS DE LOS PROBLEMAS, PARA LUEGO
APLICAR CORRECTIVOS (SOLUCIONES) QUE LAS
ELIMINEN DE FORMA DEFINITIVA.
FACTOR PARA EL EXITO:
ENCONTRAR SOLUCIONES A
EL ORIGEN DE LOS
PROBLEMAS
Definicin bsica de ACR
5
Definicin del
Problema
Efectuar anlisis del
problema (ACR)
Identificar
soluciones
efectivas
Implementacin de
soluciones
Crimen y evidencia
Sospechosos, autopsia, confesin,
enjuiciamiento, juicio
Deliberacin
Sentencia
Analoga
Introduccin/Visin Tradicional
6
Introduccin/Cambio de Paradigmas
....Un problema es generalmente entendido como
alguna dificultad o situacin que necesita una
solucin....
Problemas basados en reglas:
Basados en convenciones y reglas que dictan una
respuesta nica - comerse una luz roja (la regla
establece que una persona que incurra en ello pudiera ser
multada)
Problemas basados en eventos:
Basados en las ley de causa/efecto donde existen varias
soluciones - cul es la solucin a la desnutricin?, cmo
ganarse la vida?, por qu falla una bomba?, cmo
prevenir accidentes?, etc.
7
Al ignorar las diferencias intrnsecas
entre estas dos definiciones, se intenta
resolver problemas basados en eventos
con soluciones que nicamente aplican
a los basados en reglas. Esta es una de
las principales causas de la inefectividad
de soluciones implementadas.
8
Problemas comunes que previenen la bsqueda de
soluciones efectivas:
Se ignora la definicin del problema.
Se busca una solucin sin anlisis detallado.
Se cree que sta es obvia.
Se llenan reportes
Lista de chequeo
Se llenan espacios en blanco
Mala categorizacin
Narrativa tipo fbula
Secuencia de eventos, focalizada en acciones-
se toman los relatos como hechos.
9
Problemas comunes que previenen
la bsqueda de soluciones efectivas
La creencia que todos ven las cosas como nosotros
Todo individuo percibe el mundo diferente lo cual hace
psicolgicamente imposible tener el mismo punto de
vista
EL sentido comn es una ilusin y se cree que la
percepcin es una realidad
10
11
12
Tendencias
al error
Ambiente que
induce al error
Ambiente que
no perdona
Errores
Signifi-
cativos
Cultura inadecuada
No hay sentido de
pertenencia
Bsqueda del culpable
Visin sistemtica del error
13
-Tendencias al error (es una tendencia humana)
-Ambiente que induce al error (un diseo
deficiente, diseo inadecuado - diferencias entre
las demandas del sistema y la capacidad
humana)
-Ambiente que no perdona el error (se busca el
culpable y se castiga)
Factores bsicos de los errores significativos
14
Si al identificar problemas no se toman en cuenta
los factores bsicos del error, an buscando a un
culpable los problemas persistirn
independientemente del individuo que ejecute la
labor.
Las preguntas que hay que hacerse en vez de
quin?, son:
Cmo disminuir tendencias al error?, Cmo
puedo modificar el ambiente que induce y que
no perdona el error?.
Preguntas que ayudan a responder un ACR
15
Ayuda a identificar problemas creando un panorama nico basado
en hechos.
Mejora la Fiabilidad de los procesos a travs del anlisis de
incidentes e identificacin de causas sistemticas comunes.
Mejora la eficiencia de los procesos debido a la prevencin de fallas
( problemas).
Reduce los costes de reparacin y penalizacin al ser identificados
y corregidos los modos de falla crnicos
Reduce la exposicin al riesgo por seguridad y ambiente del
personal al disminuir el nmero de fallas de alto impacto.
Amplia el acceso corporativo a la informacin producida por los
anlisis de fallas, mejorando la comunicacin de las lecciones
aprendidas entre las distintas localidades.
Beneficios de la tcnica de ACR
16
Resumen del Proceso de ACR
Impacto
Primero
Esfuerzo
Segundo
IMPACTO
BAJO
1
MEDIO
3
ALTO
5
Difcil
5
Moderado
3
Fcil
1
1 - 5 3 - 5 5 - 5
1 - 3 3 - 3 5 - 3
1 - 1 3 - 1 5 - 1
Es esto ,
o eso ?
Recomendaciones
Paso 1
generar una lista de problemas /eventos
y ubicarlos en la matriz de prioridades
Paso 2
Definir el problema y los modos de fallas
utilizar el rbol de lgica del ACR
Paso 5
Proponer recomendaciones
que minimicen, eliminen o mitigen
las consecuencias de los eventos
de fallas - soluciones sustentadas
en Anlisis Costo Riesgo Beneficio
Paso 3
Formular las hiptesis para las
evidencias fsicas encontradas
.
Problemas Crnicos de
Rodillos de las Cintas
Transportadoras
Eje
daado
Cojinete
travado
Sellos
daados
Banda
daada
Rodillos
doblados
Cojinetes
Calientes
Paso 4
Formular las causas races fsicas, humanas y
latentes para cada una de las hiptesis validadas
.
Se ha agregado
demasiada grasa
Grasa Mal
seleccionada
Cojinete daado
(fracturado)
Grasa solidificada en el
rodamiento
No existe un
procedimiento para
agregar grasa
No hay
entrenamiento formal
para el engrasador
Hiptesis
Raz Fsica
Raz Humana
Raz latente
Formar el equipo natural de trabajo y
17
DEFINICION Y
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION DE
LAS CAUSAS RAICES
ESQUEMA GENERAL DE APLICACIN DE UN ACR
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS SOLUCIONES
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
18
Importancia de los Equipos Naturales
de Trabajo dentro del proceso de
aplicacin de un ACR
Conformacin del
equipo natural de
trabajo
Fase
Inicial
19
Grupo de personas
Diferentes funciones de una organizacin
Que necesitan trabajar juntas
Por un periodo determinado
Para analizar problemas interdepartamentales comunes
Sinergia
Buscando un objetivo comn
Para producir un efecto total mayor
RESULTADOS
PTIMOS
MAYOR VALOR
AGREGADO
EQUIPO
Equipos Naturales de Trabajo
20
Hay una atmsfera informal y relajada, facilitando el involucramiento.
Participacin de todos los miembros en las discusiones, las que
permanecen concentradas en la tarea. No hay jerarquas.
Hay aceptacin y compromiso con el objetivo por parte de todos.
Se escucha a cada uno y no hay miedo de hacer sugerencias.
Los desacuerdos no se esconden, sino que son ampliamente discutidos,
para resolverlos.
La mayora de las decisiones se toman en consenso.
Caractersticas de un equipo efectivo
21
Las crticas son francas y frecuentes, sin degenerar en ataques
personales.
Los comentarios sobre el equipo son los mismos, tanto dentro del
trabajo como fuera de l.
La ayuda externa es bienvenida y usada cuando es apropiado.
Las acciones son claramente asignadas a los miembros y
completadas por ellos.
Los resultados son validados por el mismo proceso de anlisis,
garantizndose su implantacin.
Caractersticas de un equipo efectivo
22
Equipos Naturales de Trabajo - ACR
OPERADOR
ESPECIALISTAS
MANTENEDOR
INGENIERO PROCESOS
FACILITADOR
PROGRAMADOR
CONFORMACIN BASICA
Expertos en el Manejo y
Operabilidad de
Sistemas y Equipos
Expertos en
Reparacin y
Mantenimiento
de Sistemas y
Equipos
Visin Sistmica
de la Actividad
Expertos en reas Especificas
Asesor
Metodolgico
Visin Global
de Procesos
23
PROCESOS
TOMA DE
DECISIONES
Toma decisiones para
implantacin de resultados
Es dueo del problema
Centrado en el contenido
Asegura aplicacin de metodologas
requeridas.
Ayuda al equipo a obtener mejores
resultados.
Centrado en el proceso
Ayuda a construir sentido de equipo y
de ganar/ganar
Aportan ideas y experiencias.
Ayudan al lder a llegar donde
quiere ir.
Son los custodios del proceso
Team Work y
resultados
ROLES DE INTEGRANTES
DIFERENTES, PERO
COMPLEMENTARIOS
LIDER
MIEMBROS
FACILITADOR
Equipos Naturales de Trabajo
24
* La funcin bsica del facilitador consiste en
guiar y conducir el proceso de
aplicacin del ACR.
En otras palabras el facilitador es el encargado de asegurar que el
proceso de implantacin del ACR se realice de forma ordenada y
efectiva.
INTEVEP
Rol bsico del facilitador.
25
* Guiar al equipo de trabajo en la realizacin del anlisis causa
raz(ACR) , y en la seleccin de
las posibles soluciones.
*Recordar los compromisos manteniendo el enfoque comn del
trabajo: esto permitir a los miembros reorientarse en los
momentos en que el grupo tiende a dispersarse.
* Ayudar a decidir a que nivel debe ser realizado ACR .
* Ayudar a identificar los problemas que deber ser
analizados bajo esta metodologa (problemas de alto
impacto).
Actividades que debe realizar el facilitador
26
* Asegurar que las reuniones de trabajo sean
conducidas de forma profesional y se lleven a
cabo con fluidez y normalidad.
* Asegurar un verdadero consenso ( entre oper. y mant.)
* Motivar al equipo de trabajo.
* Asegurar que toda la documentacin a registrar
durante el proceso de implantacin sea llevada
correctamente.
Actividades que debe realizar el facilitador
27
- Amplia capacidad de anlisis.
- Alto nivel tcnico.
- Alto desarrollo de cualidades personales (liderazgo,
credibilidad, seguridad y confianza)
- Habilidades para conducir reuniones de trabajo
(facilidad para comunicarse).
INTEVEP
Perfil esperado del facilitador
28
- Teora bsica del ACR.
- Tcnica para realizar un Anlisis de Modos y Efectos de fallas (AMEF).
- Tcnicas de evaluacin y seleccin de posibles soluciones.
- Tcnicas de anlisis estadstico (Fiabilidad, disponibilidad y
mantenibilidad).
- Tcnicas de evaluacin del riesgo / anlisis costo riesgo beneficio.
- Herramientas computacionales.
Aspectos que debe dominar el facilitador
29
DEFINICION Y
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION DE
LAS CAUSAS RAICES
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS SOLUCIONES
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
30
La Caja
Superior
La Estructura del rbol de Lgica
Definicin problema
Hiptesis
Races Fsicas
Races Humanas
Races Latentes
Modos de fallas
31
El proceso de definicin debe incluir las siguientes
preguntas:
Qu? -Qu ocurri?
Cundo? - Cuando ocurri?
Dnde? - Dnde ocurri?
Frecuencia - # fallas / ao
Impacto - Cul es la importancia del problema?
(Seguridad, Ambiental, Produccin, Mantenimiento,
Frecuencia)
32
El proceso de definicin no debe incluir las siguientes
preguntas:
Quin? - El objetivo es la prevencin y no un culpable
Cmo? - No aplica en la definicin sino en el anlisis
Por qu? - No aplica en la definicin sino en el anlisis
33
Qu: falla de una bomba, diferimiento de produccin, retraso
Cundo: 28/07/1998 @ 4:32 pm
Retornando a la estacin despus de una prueba. Un nuevo equipo de
mantenimiento haba terminado su ronda.
Dnde:Texas>Utilidades>Edificio 43>Unidad de distribucin de
electricidad>Interruptor 44>MCC235>Panel 2.
Impacto:
Seguridad: Sin accidentes, potencialmente
peligroso
34
Impacto:
Ambiental: Viola reglamentos del Min. Ambiente
Produccin: 4 horas de parada no programada,
30.000 lbs/hr para un total de 120.000
lbs, Total US$22.000
Mantenimiento: Materiales a US$3.000, Labor a
US$1.000
Frecuencia: 2x en 1998, 3x en 1997
35
Qu: Paros recurrentes en bomba
Cundo: 02/03/2001, Justo despus de haber sido entregada
por mantenimiento (ltimo evento)
Dnde: Planta de Amilenos, Complejo Occidente
Impacto:
Seguridad: Trabajador con herida, producto de golpe con
parte del protector del acoplamiento. Reportado
Ambiental: Quema de producto en el Mechurrio por 35 min.
Ejemplo problemas en bomba planta
amilenos
36
Impacto:
Produccin: 5 das de parada no programada, 840$/T
X12T, para un total de $50.400.
Mantenimiento: Costo reparacin de la Bomba alcanz
36M$
Frecuencia: 8 veces en ltimos 2 aos.
Ejemplo problemas en bomba planta
amilenos
37
Definicin del Problema
Qu: Paros recurentes por sellos mecnicos en bombas de Destilacin
Cundo: P-12A: 16.02.01>5pm, 19.02.01>7am,02.03.01>11am,
04.03.01>6pm,05.03.01>4am,06.03.01>8am
Dnde: Planta Destiladora 2, CRP-Cardn
Impacto:
. Seguridad: Sin accidentes
. Ambiente: Fugas menores Nafta
. Produccin: Gener prdidas de oportunidad por evento 120M$
. Mantenimiento: costes de mantenimiento por evento 7M$
. Frecuencia: 6 veces durante el primer semestre 2001
Ejemplo: fallas sellos mecnicos P-12A
38
IDENTIFICAR LAS CAUSAS RAICES PRIMARIAS QUE OCASIONAN LAS
fallaS RECURRENTES DE LOS SELLOS MECNICOS DE LA REFINERA
Y PLANTEAR LAS SOLUCIONES ALTERNATIVAS, PARA RESOLVER
ESTE PROBLEMA.
Equipo Natural de trabajo
Euclides Prez - Ing. de Planta (Facilitador)
Carlos Gonzlez - Ing. de Equipos Rotativos
Roberto Acosta - Coordinador de Mantenimiento
Ramn Irausqun - Supervisor de Operaciones
Luis Gutirrez Supervisor Taller Mecnico
Proyecto de ACR
39
Ejemplos de problemas
Transportadoras
Problemas
Recurrentes del
Secador
Problemas (QU)
40
Ejercicio
Qu? -Qu ocurri?
Cundo? - Cuando ocurri?
Dnde? - Dnde ocurri?
Frecuencia - # fallas / ao
Impacto - Cul es la importancia del problema?
(Seguridad, Ambiental, Produccin, Mantenimiento,
Frecuencia)
Definir 4 problemas relacionados con sus reas de trabajo:
41
Respuesta
42
DEFINICION Y
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION DE
LAS CAUSAS RAICES
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS SOLUCIONES
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
43
PASOS GENERALES:
1. INVENTARIO DE TODOS LOS PROBLEMAS/ SNTOMAS
2. SEPARAR LOS PROBLEMAS QUE NO ESTEN RELACIONADOS
3. AGRUPAR LOS PROBLEMAS QUE ESTEN RELACIONADOS
4. LISTAR Y PRIORITIZAR LOS PROBLEMAS EN BASE A COSTO Y
PERDIDAS DE OPORTUNIDAD
5. DEFINIR LOS PROYECTOS (PROBLEMAS) Y NOMINAR EL EQUIPO
QUE LO ANALIZARA
6. PRESENTACION AL EQUIPO GUIA LOS TOP 10S (ALCANCE DEL
PROYECTO, RESPONSABLE Y FECHA DE TERMINACION
Jerarquizacin de los problemas
44
Proceso
Sub-proceso 1 Sub-proceso 2 Sub-proceso 3
Sistema 1 Sistema 2
Qu es el Anlisis de Criticidad?
Es una metodologa que permite jerarquizar sistemas,
instalaciones y equipos, en funcin de su impacto global,
con el fin de optimar el proceso de asignacin de
recursos(econmicos, humanos y tcnicos).
45
Problema 1 530
Problema 2 480
Problema 3 380
Problema 4 250
Problema 5 215
Problema 6 180
Problema 7 45
Problema 8 35
Anlisis de Criticidad
46
Definiendo un alcance y propsito para el
anlisis
Estableciendo criterios de importancia
Seleccionando un mtodo de evaluacin
para jerarquizar los sistemas seleccionados
Cmo se realiza un Anlisis de Criticidad?
47
Seguridad
Ambiente
Produccin
costes (Operaciones y Mantenimiento)
Frecuencia de fallas
Tiempo promedio para reparar
Criterios Comnmente Utilizados
48
Modelo de Criticidad de factores ponderados / Basado en
la teora del riesgo - Cualitativo
Riesgo = Frecuencia x Consecuencia
Frecuencia = # de fallas en un tiempo
determinado (problemas)
Consecuencia = ( ( Impacto Operacional x
Flexibilidad) + costes Mtto.
+ Impacto SHA )
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Criticidad: Recurrencia de eventos x consecuencias
Consecuencia = (Impacto Operacional Flexibilidad) + Costo Mtto. + Impacto SAH)
Recurrencia de eventos:
Psimo mayor a 4 fallas/mes 4
Malo 1 - 4 fallas/mes 3
Regular 0,5 - 1 fallas/mes 2
Promedio 0,25 - 0,5 fallas/mes 1
Costo de Mtto.
Mayor o igual a 20.000$ 2
Inferior a 20.000 $ 1
Criterios para la determinacin de criticidad
Impacto operacional
Parada inmediata de toda la produccin 10
Parada del complejo planta y tiene
repercusin en otros complejos 8
Impacta en niveles de produccin o
calidad 6
Repercute en costes operacionales
adicionales asociados a disponibilidad 4
No genera ningn efecto significativo
sobre operaciones y produccin 1
Flexibilidad Operacional
No existe opcin de produccin y no
existe funcin de repuesto 4
Hay opcin de repuesto compartido 2
Funcin de repuesto disponible 1
Impacto en Seguridad Ambiente Higiene
Afecta la seguridad humana/ambiente -
alto impacto 8
Afecta las instalaciones causando 6
daos severos
Provoca daos menores (Accidentes e
incidentes) / impacto ambiental bajo que
viola normas ambientales 4
Provoca molestias mnimas instalaciones
o al ambiente - limpieza 2
50
10 20 30 40 50
CONSECUENCIAS
4
3
2
1
SC SC C C C
SC SC SC C C
NC NC SC SC C
NC NC NC SC C
F
R
E
C
U
E
N
C
I
A
Leyenda:
C: Crtico
SC: Semi-
Crtico
NC: No crtico
Valor mximo:
200.
Matriz de criticidad
51
FASE I: DEFINICIN Y JERARQUIZACIN DELOS PROBLEMAS - 1er semestre ao 2001
PROBLEMAS
IDENTIFICADOS FE IO FO CM ISHA Consec. Total Ranking
1 Sellos mecnicos, P12A Destilacin 4 8 2 1 8 25 100 C
6 Fugas en sistemas de tubera, Vapor 4 4 2 1 2 11 44 SC
3 Paros Compresor Gas Hmedo FCC 2 8 4 2 6 38 76 SC
4 Fallos en vlvulas compres. Hidrgeno 4 6 2 1 2 15 60 SC
5 fallas sistema soplado Holln 2 6 4 1 4 29 58 SC
9 Taponamiento E-5113s/14s, Alq2 1 6 2 1 2 15 15 NC
7 Paros en torre C-5104, Alq2 1 6 4 2 6 32 32 SC
6 fallas rodamientos - Azufre P 2A 4 6 1 1 4 11 44 SC
2 Alta Temperatura P-5101s, Alq2 3 8 2 2 8 26 78 SC
8 Paros alta vibracin Bomba PS1 Caldera 2 6 1 1 2 9 18 NC
Ejemplo de jerarquizacin de problemas
52
Resultados de Criticidad
4
3
2
1
1
1 1 1
1 1
Leyenda:
C: Crtico
SC: Semi-
Crtico
NC: No crtico
Valor mximo:
200.
F
R
E
C
U
E
N
C
I
A
10 20 30 40 50
CONSECUENCIAS
3 1
53
Tcnica de cuantificacin del Riesgo (Dinero/tiempo: $/ao)
FF CMO CM CAR TR IP PE PAF RTA
fallas/ M$ M$ M$/ horas M$/ M$ M$/ M$/
ao ao hora ao ao
1. Paros en, bomba P32A 13 2 15 221 16 1,5 24 312 533
2. Paros Motor elctrico 10 1 10 110 10 2 20 200 310
3. Paros Intercambiador 3XA 10 1 5 60 10 2 20 100 160
4. Paros en Horno 11A 5 5 5 125 10 1 10 50 175
5. Paros en enfriador 23-X 8 4 5 72 8 1 8 64 136
6. Paros Vlv. control FCC 5 1 20 105 5 1 5 25 130
CAR = FF x (CMO + CM)
PAF = FF x PE, PE = TR x IP
RTA = CAR + PAF
FF: frecuencia de fallas (fallas/ao), CMO: costes mano obra (M$), CM: costes materiales (M$),
CAR: costes anuales de reparacin (M$/ao),TR: tiempo de reparacin (horas,
IP: impacto produccin (M$/hora) , PE: penalizacin x evento falla (M$/falla),
PAF: penalizacin anual por evento de fallas (M$/ao), RTA: riesgo total anualizado (M$/ao)
Modelo cuantitativo de Jerarquizacin:
Riesgo total anual (RTA)
54
Paros Bomba P32 A:
Evento: fallas en sellos mecnicos
1.Frecuencia fallas 13 fallas / ao
2.costes Mano obra 2 M$
3.costes Materiales 15 M$
4.Costes anuales reparar
(2+3) x (1) 221 M$/ao
5.Tiempo de reparacin 16 horas
6.Impacto produccin 1,5 M$/hora
7.Penalizacin evento(5x6) 24 M$
8.Penalizacin anual x fallas
(7x1) 312 M$/ao
Riesgo total anualizado:
(4) + (8) 533 M$/ao
Ejemplo de clculo del Riesgo total anual
(RTA)
55
Jerarquizar un grupo de problemas utilizando la
metodologa de cuantificacin del Riesgo total
anualizado(RTA):
CAR = FF x (CMO + CM)
PAF = FF x PE, PE = TR x IP
RTA = CAR + PAF
FF: frecuencia de fallas (fallas/ao), CMO: Costes mano obra (M$), CM: Costes materiales (M$),
CAR: Costes anuales de reparacin (M$/ao),TR: tiempo de reparacin (horas,
IP: impacto produccin (M$/hora) , PE: penalizacin x evento falla (M$/falla),
PAF: penalizacin anual por evento de fallas (M$/ao), RTA: riesgo total anualizado (M$/ao)
Ejercicio
56
Respuesta
57
DEFINICION Y
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION DE
LAS CAUSAS RAICES
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS SOLUCIONES
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
58
La Caja
Superior
Definicin problema
Hiptesis
Races Fsicas
Races Humanas
Races Latentes
Modos de fallas
59
Paros en la bomba
Sellos daados
Evidencias fsicas
Analizar los sntomas
Rodamiento travado
Problema
Son los eventos fsicos encontrados una
ves que ocurre el incidente de paro imprevisto.
Modos de fallas
Cmo
Puede
Ocurrir?
60
Cmo
Puede
Ocurrir?
Problema del
Sensor de
temperatura
Alarma de baja Temperatura se
mantiene encendida en SC /
salida del Horno
Problema en Vlvula de
entrada de gas
combustible al horno
Problema
Evidencia Fsica
Paros imprevistos en el horno
de destilacin
Son los eventos fsicos encontrados una
ves que ocurre el incidente de paro imprevisto.
Ejemplo de Modos de fallas
61
Transportadoras
Cojinete
Travado
Eje
fracturado
Sellos
daados
Banda
rota
Rodillos
doblados
Problemas
Recurrentes del
Secador
Daos
Control
Llama
Engranajes
daados
Sellos
daados
Cadena
daada
Rotura del
Rotor de
Descarga
Corona
daada
Posibles Modos
de fallas
Cmo
Puede
Ocurrir?
62
Transportadoras
Cojinete
Travado
Eje
fracurado
Sellos
daados
Banda
Rota
Rodillos doblados
Se debe aclarar con presicin cual(es) es(son) la(s) evidencia(s) fsica(s)
real(es)
Observacin Directa
Un Promedio de Tres Opiniones de Fuentes/Personas Respetadas en
el Tema
Recolectar informacin de una Fuente de Datos
63
Informacin inicial a ser recolectada para
definir los modos de fallas
La Ubicacin Fsica de los Problemas
La Ubicacin Fsica de las Partes
La Hora del Problema (Anlisis por Correlacin)
Los Operadores de Turno durante el Problema
Los Mecnicos que Repararon el Equipo la ltima Vez
Lecturas de los Instrumentos
Condiciones del Ambiente y de la Atmsfera
El Tamao del Derrame
La Ubicacin del Personal en el Momento del Problema
Las Posiciones y la Forma de Desgaste en las Partes
Desgastadas
La Distribucin Fsica de la Planta
64
Ejercicio
De los problemas jerarquizados en el ejercicio
anterior, definir los modos de fallas y desarrollar
la caja superior del rbol lgico del ACR:
Paros en la bomba
Sellos daados
Modos de fallas
Rodamiento travado
Modos de fallas
Problema
65
Respuesta
66
DEFINICION Y
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION DE
LAS CAUSAS RAICES
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS SOLUCIONES
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
67
La Caja
Superior
Definicin del problema
Modos de fallas
Hiptesis
Races Fsicas
Races Humanas
Races Latentes
68
ANALIZAR LOS MODOS DE FALLOS FSICAS
IDENTIFICACIN DE CAUSAS PROBABLES - HIPTESIS
VERIFICACIN DE LAS CAUSAS RAICES (PRIMARIA)
PRESENTACIN AL EQUIPO NATURAL DE LOS
HALLAZGOS ENCONTRADOS
FASE DEL PROCESO
Diagnstico y determinacin de la Causa Raz
69
Lista de posibles mecanismos que
provocan los eventos de falla.
Al ser verificada una Hiptesis, sta se
convierte normalmente en una causa
raz fsica.
Hiptesis
70
Paros de Bomba P12A
Sellos daados
Evidencias fsicas
fugas
CMO PUEDE
OCURRIR?
Sellos desgastados
(prdida de material)
Rodamiento travado
Hiptesis
Vlida
Ejemplo de hiptesis
POR
QU?
71
Cadena rota por
mala instalacin
Cadena rota
desgaste
acelerado
Problemas del Secador
Daos
control de
Llama
Engranajes
daados
Sellos
daados
Cadena
daada
Rotura del Rotor
de Descarga
Corona
daada
Cmo
Puede
Ocurrir?
Evidencias fsicas
Tcnica Y/O (Validacin de Hiptesis)
POR
QU?
72
Paradigmas a enfrentar en el proceso de
validacin de hiptesis
Comentarios o comportamientos repetitivos (por ejemplo, Dicen
que la seguridad es #1 pero todos sabemos que los Costes
realmente son #1).
Observaciones de las costumbres de las personas (por ejemplo,
cuando se realizan un bypass de alarmas molestas)
Observaciones de cmo trabaja la gente (por ejemplo, la prctica
conduce a la permanencia... no a la perfeccin)
Condiciones del ambiente de trabajo (por ejemplo, fugas
excesivas, una falta de limpieza, partes oxidadas en los
depsitos, etc.)
73
Capturar las variables de operacin (informacin del sistema
automatizado de control, temperatura, presin, flujo, etc.)
Historiales de mantenimiento
Libros diarios de los eventos en cada turno
Resultados de inspecciones (visuales, ensayos no destructivos, etc.)
Resultados del laboratorio (qumico y metalrgico)
Datos de vibraciones Especificaciones
Informacin de Compras
Procedimientos de Mantenimiento
Procedimientos Operacionales
Datos y Modificaciones sobre los Diseos
Registros de Entrenamiento del personal
Informacin tcnica para Validar de Hiptesis
(lista de revisin)
74
Las Personas a Entrevistar
Observadores
Trabajadores Calificados en Mantenimiento
Operadores
Tcnicos de Electricidad e Instrumentacin
Ingenieros / Tcnicos
Vendedores / Proveedores
Fabricantes (de Partes y del Equipo Original)
Departamentos con Procesos Similares
Personal del Depsito y de Recepcin
Agentes de Compras
Personal de Seguridad
Personal de Calidad
Expertos Externos
75
Paros de Bomba P12A
Sellos daados
Evidencias fsicas
fugas
CMO PUEDE
OCURRIR?
Sellos desgastados
Rodamiento travado
Hiptesis
Vlida
Ejemplo de hiptesis
POR
QU?
76
Cmo
Puede
Ocurrir?
Problema del
Sensor de
temperatura
Sensor
daado
humedad
Contactos
Daados por
lmite de vida
til
Contactos
Bloqueados
Cortocircuito
cable
falla a Tierra
(cable)
Cable daado
mala selccin
Alarma de baja Temperatura
SC / salida del Horno
entrada de gas
Hiptesis
de destilacin
Ejemplo de hiptesis
POR
QU?
77
Ejemplo del O-Ring
Rotura de la
Unin - base
soporte
O-ring pierde su
Elasticidad -
fragilizado
Daos repetitivos de sistema de
O-rings del compresor
reciprocante CR-561
Masilla Aislante
deteriorada O-ring Primario daado
Cmo
Puede
Ocurrir?
Hiptesis
Ejemplo de hiptesis
POR
QU?
78
Definir modos de fallas e hiptesis
rbol de lgica del ACR:
Paros en la bomba
Sellos daados
Modos de fallas
Problema
Rodamiento travado
Ejercicio
79
Respuesta:
80
La Caja
Superior
Definicin del problema
Modos de fallas
Hiptesis
Races Fsicas
Races Humanas
Races Latentes
81
Analisis Causa Raz
Los Tres Niveles de la Causa
Raices Fisicas Raices Fisicas
Causas, los Componentes, las
evidencias fsicas
An Anlisis lisis
de de Falla Falla
Raices Humanas Raices Humanas
Inapropriada intervencin Humana
Caceria Caceria
de de Bruja Bruja" "
Raices Latentes Raices Latentes
Deficiencia en los procesos de
trabajo y/o sistemas gerenciales
A.C.R A.C.R
En este nivel se
paran los sistemas
integrales de
mantenimiento y
de proceso !!!!
QUEREMOS LLEGAR AQUI
82
Causa Raz Fsica: aquellas que envuelven materiales o cosas
tangibles
Causa Raz Humana: aquellas que generan fallas debido a una
intervencin inapropiada de un ser humano
Causa Raz Latente: La falta o deficiencia en los sistemas
gerenciales y administrativos (reglas, procedimientos, guas,
etc.) o normas culturales que permiten que una falla ocurra
Tipos de Causas
83
Cadena rota por mala
instalacin
Cadena rota
desgaste
acelerado
Problemas del Secador
Daos
control de
Llama
Engranajes
daados
Sellos
daados
Cadena
daada
Rotura del Rotor
de Descarga
Corona
daada
Hiptesis
Vlida
Cmo
Puede
Ocurrir?
Evidencias fsicas
Ejemplo de Causas
POR
QU?
84
Raz Fsica
Raz
Humana
Races
Latentes
Falta de un
procedimiento de
revisin durante el
proceso de compra
Cadena rota
-desgaste
acelerado
POR
QU?
Diseo
original
inadecuado
Cadena mal
seleccionada -
material
Mala
Operacin -
sobrecarga
Ejemplo de Causas
POR
QU?
85
Cmo
Puede
Ocurrir?
Problema del
Sensor de
temperatura
Sensor
daado
humedad
Contactos
Daados por
lmite de vida
til
Contactos
Bloqueados
Cortocircuito
cable
falla a Tierra
(cable)
Cable daado
mala selccin
Alarma de baja Temperatura
SC / salida del Horno
entrada de gas
Hiptesis/
Raz Fsica
de destilacin
Ejemplo de Causas
POR
QU?
86
Raz Fsica
Raz
Humana
Races
Latentes
Ningn
Procedimiento
Instalacin
Inadecuada
Contactos
Bloqueados
Falta de
Entrenamiento
Mal Control de
Calidad
POR
QU?
POR
QU?
POR
QU?
Ejemplo de Causas
87
Paros de Bomba P12A
Sellos daados
Evidencias fsicas
CMO PUEDE
OCURRIR?
POR QU?
Sellos
desgastados
Rodamiento travado
Hiptesis/
Mala Instalacin
Mala Seleccin
Arrastre de
slidos
Corrosin
Falta de
lubricacin
Ejemplo de Causas
88
Raz Fsica
Raz
Humana
Races
Latentes
Ningn
Procedimiento
Mala
Instalacin
Sellos
desgastados
Falta de
Entrenamiento
Mal Control de
Calidad
POR
QU?
Ejemplo de Causas
POR
QU?
POR
QU?
89
Paros de Bomba P32A
Sellos daados
CMO PUEDE
OCURRIR?
POR QU?
POR QU?
Hiptesis/
Raz Fsica
Diseo original errneo /
Capacidad por debajo del
estndar de operacin real
Raz
humana
Raz latente
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
Mala Instalacin
Mala Seleccin
Arrastre de
slidos
Falta de
lubricacin
fallas en
Rodamientos
Sellos
desgastados
Ejemplo de Causas
POR
QU?
90
Contacto
Elctrico
daado
Sobrecarga
Elctrica
Arrancador
daado
Rodamiento
desgastado
Raz humana
falla de
Poleas
falla Motor
Elctrico
falla
Instrumentos
fallas del
Eje
falla
Chumacera
falla de Aspas
falla
Correas
falla de Sistema
Dinmico
falla del Sistema
Esttico
No existe
procedimiento
de alineacin
Raz Fsica
falla de Sistema de Enfriamiento de
Enfriadores de Planta de H2S
Ausencia de
aceite de
Lubricacin
Alineacin
Defectuosa
Falta de
Entrenamiento
Races Latentes
Ejemplo de Causas
91
fallas Crnicos de los Rodillos de la
Cinta Transportadora
Sellos
daados
Cojinete
Travado
Eje daado Rodillos
doblados
Banda
rota
El engrasador no entiende
los pelgros de demasiada
grasa
Se ha agregado
demasiada grasa
Grasa Mal
seleccionada
Cojinete daado
(fracturado)
Grasa solidificada en el
rodamiento
No existe un
procedimiento para
agregar
grasa
No hay
entrenamiento
formal para el
engrasador
Hiptesis
Raz Fsica
Raz Humana
Raz latente
Ejemplo de Causas
92
Ejemplo del O-Ring
Rotura de la base
de soporte
O-ring perdi su
Elasticidad - fragilizado
por temperatura
Daos repetitivos de sistema de
O-rings del compresor
reciprocante CR-561
Masilla Aislante deteriorada
O-ring Primario daado
Cmo Puede
Ocurrir?
Hiptesis / Raz Fsica
O-ring mal
diseado
Las condiciones de cambios drsticos
de temperatura no fueron contempladas
en el diseo oringinal +- 15 grados C
O-ring mal
instalado
Raz Humana
Raz latente
Ejemplo de Causas
POR
QU?
POR
QU?
POR
QU?
95
DEFINICION Y
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION DE
LAS CAUSAS RAICES
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS SOLUCIONES
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
96
PROCESO DE DEFINICIN
DE SOLUCIONES
GENERAR
SOLUCIONES
ALTERNAS
JERARQUIZACION
SOLUCION
MANEJAR
RESISTENCIA CAMBIO
DISEAR PLAN DE
IMPLANTACION
RELACION COSTO
RIESGO BENEFICIO
VALIDAR CON EL
EQUIPO NATURAL
APLICACION DE LA
SOLUCION
Identificacin e implantacion de
las soluciones
97
Seleccin de las Soluciones
Evidentemente las soluciones a un problema deben
seleccionarse si stas evitan o al menos reducen la
recurrencia de la falla o problema. Por otro lado, la
solucin debe soportarse en un Anlisis Costo
Beneficio Riesgo que justifique su aplicacin. Esto
significa que a menos que la recurrencia de la falla
genere problemas Legales o de SHA, la solucin
planteada solo desde el punto de vista tcnico no es
suficiente. Por ltimo, la solucin debe verificarse
que tenga vigencia en el tiempo.
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
Identificacin e implantacion de
las soluciones
98
.Recomendaciones necesarias para solucionar la causa raz fsica y
latente, resolvindose totalmente la contribucin de esa rama a la
ocurrencia de la falla. Este tipo de recomendaciones debe ser la ms
comn.
Ejemplo:
CRF: Torque de Apriete Inadecuado Solucin: Aplicar torque
adecuado
CRH: Incumplimiento Procedimiento
CHL: Falta de Adiestramiento, Falta de Difusin Solucin:
Adiestrar persona, Difundir procedimiento, Charlas.
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
Tipos de solucin
99
Paros de Bomba P12A
Sellos daados
CMO PUEDE
OCURRIR?
POR QU?
Sellos desgastados
fallas en
Rodamientos
Hiptesis/
Raz Fsica
Mala Instalacin
Raz Humana
Mala Seleccin
Arrastre de
slidos
Corrosin
Falta de
lubricacin
Races
Latentes
Ningn
Procedimiento
Falta de
Entrenamiento
Mal Control de
Calidad
Soluciones:
Desarrollar un procedimiento de
instalacin y de control de calidad
Adiestrar al personal de
mantenimiento
Tipos de solucin
100
En algunos anlisis se identifican varias alternativas de
soluciones, por lo cual es necesario determinar cual de las
posibles soluciones es la ms rentable para la organizacin -
Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB).
Se pide cuantificar la situacin actual y compararla con la
situacin futura - despus del cambio propuesto.
Se propone utilizar la metodologa de Evaluacin de Riesgo
expresado en Costes Anuales Equivalentes.
Tipos de solucin
101
Paros de Bomba P32A
Sellos daados
Sellos desgastados
Hiptesis/
Raz Fsica
Seleccin
inadecuada
Solucin: modificar el diseo
por un sello de mayor
capacidad - 2 posibles
fabricantes
Raz humana
Raz latente
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
Diseo original errneo /
Capacidad por debajo del
estndar de operacin real
Tipos de solucin
102
Paros Bomba P32 A:
Evento: fallas en sellos mecnicos
Mnimo Mximo
1.Frecuencia fallas 9 13 fallas / ao
2.Costes Mano obra 1 2 M$
3.Costes Materiales 10 15 M$
(2+3) x (1) 99 221 M$/ao
5.Tiempo de reparacin 8 16 horas
6.Impacto produccin 1 1,5 M$/hora
7.Penalizacin evento(5x6) 8 24 M$
(7x1) 72 312 M$/ao
(4) + (8) 171 533 M$/ao
Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB) Situacin Actual
103
Paros Bomba P32 A:
Solucin propuesta : Reemplazar sello actual
Opcin 1: Sello A
Mnimo Mximo
1.Frecuencia fallas 1 2 fallas / ao
(2+3) x (1) 16 44 M$/ao
(7x1) 8 48 M$/ao
(4) + (8) 24 92 M$/ao
Anlisis Costo Riesgo Beneficio (ACRB)
Evaluacin de la situacin Futura - Sello A
104
Paros Bomba P32 A:
Opcin 2: Sello B
Mnimo Mximo
1.Frecuencia fallas 0,5 1 fallas / ao
(2+3) x (1) 13 32 M$/ao
(7x1) 4 24 M$/ao
(4) + (8) 17 56 M$/ao
Evaluacin de la situacin Futura - Sello A
105
Paros Bomba P32 A:
Opciones 1 y 2:
Mnimo Mximo
Escenarios despus
del cambio:
Sello A:
Costes anuales reparar 16 44 M$/ao
Penalizacin anual x fallas 8 48 M$/ao
Riesgo total esperado 24 92 M$/ao
Sello B:
Riesgo total esperado: 17 56 M$/ao
Resumen de resultados: Seleccin de opciones
106
Paros Bomba P32 A:
Solucin propuesta : Reemplazar sello actual por Sello tipo B
Mnimo Mximo
Situacin actual:
Riesgo total : 171 533 M$/ao
Situacin futura Sello B:
Riesgo total esperado: 17 56 M$/ao
Beneficios del cambio:
Costes de reparacin 86 189 M$/ao
Penalizacin por fallas 68 288 M$/ao
Beneficios totales: 154 477 M$/ao
Beneficios del cambio
107
LA SOLUCION DEBE SATISFACER LOS SIGUIENTES CRITERIOS
Prevenir la recurrencia
- Prevenir o mitigar el problema
- Prevenir problemas similares
- No crear problemas adicionales o situaciones
inaceptables
Controlar
- El control puede ser la compaa, suplidor o cliente
Satisfacer las metas y objetivos
- Los objetivos de la organizacin
- Los objetivos del grupo
- Sustentada en un anlisis tcnico econmico
Implantacin de la solucin
108
Ejercicio de evaluacin de diferentes opciones
Problema: fallas recurrentes en rodamientos - 5 fallas/ao Costes
reparacin: 3M$-repuesto, 1M$-mano obra, TPFS: 10 horas
Penalizacin por falla: 10M$/hora.
Causa: rodamientos mal seleccionados
Recomendacin: reemplazar por rodamiento adecuado -evaluar entre
dos posibles opciones
Calcular:
1.Situacin actual: coste actual de reparacin-M$/ao, penalizacin
actual x fallas-M$/ao, Riesgo total actual-M$/ao.
2. Situacin despus del cambio por cada opcin a evaluar: coste
esperado de reparacin-M$/ao, penalizacin esperada x fallas-M$/ao,
Riesgo total esperado-M$/ao.
Cul de las dos opciones usted recomendara?
109
Opcin 1:
Rodamiento S .
Costo del repuesto: 6M$
TPO: 7200 horas
TPFS: 18 horas
Costes Mano obra/evento: 4M$
Penalizacin por falla:
10M$/hora
Opcin 2:
Rodamiento T .
Costo del repuesto: 12M$
TPO: 18000 horas
TPFS: 20 horas
Costes Mano de obra/evento:
6M$
Penalizacin por falla:
10M$/hora
Problema- Situacin actual: fallas recurrentes en rodamientos, 5 fallas/ao,
Costes materiales:3M$/evento, Costes Mano Obra: 1M$/evento, TPFS: 10
horas, Penalizacin por falla: 10M$/hora.
Causa: rodamientos mal seleccionados.
Recomendacin: reemplazar por rodamiento adecuado -evaluar entre dos
posibles opciones.
Ejercicio de evaluacin de diferentes opciones
110
Paros Bomba:
Evento: fallas en rodamientos
1.Frecuencia fallas fallas / ao
2.Costes Mano obra M$
3.Costes de Materiales M$
(2+3) x (1) M$/ao
5.Tiempo de reparacin horas
6.Impacto produccin M$/hora
7.Penalizacin evento(5x6) M$
(7x1) M$/ao
(4) + (8) M$/ao
Anlisis Coste Riesgo Beneficio (ACRB)
Evaluacin de la situacin actual
111
Paros Bomba:
Evento: fallas en rodamientos - Opcin Rodamientos S
(2+3) x (1) M$/ao
(7x1) M$/ao
(4) + (8) M$/ao
Evaluacin de la situacin futura (Rodamiento S)
112
Paros Bomba:
Evento: fallas en rodamientos - Opcin Rodamientos T
(2+3) x (1) M$/ao
(7x1) M$/ao
(4) + (8) M$/ao
Evaluacin de la situacin futura (Rodamiento T)
113
Solucin propuesta : Reemplazar rodamientos actuales
Opciones 1 y 2:
Escenarios despus del
cambio:
Rodamiento S:
Costes anuales reparar M$/ao
Penalizacin anual x fallas M$/ao
Riesgo total esperado M$/ao
Rodamiento T:
Costes anuales reparar M$/ao
Penalizacin anual x fallas M$/ao
Riesgo total esperado: M$/ao
Resumen de resultados
114
Solucin propuesta : Rodamiento
Situacin actual:
Rodamiento seleccionado:
Riesgo total esperado:
Beneficios del cambio:
Beneficios esperados
115
DEFINICION Y
JERARQUIZACION DE
LOS PROBLEMAS
DIAGNOSTICO Y
DETERMINACION DE
LAS CAUSAS RAICES
ESQUEMA GENERAL DE APLICACIN DE UN
ACR
IDENTIFICACIN
IMPLANTACION
DE LAS
SOLUCIONES
EVALUACION
DE LA EFECTIVIDAD
DE LAS SOLUCIONES
CONFORMACIN DE
EQUIPOS DE TRABAJO
116
EVALUAR EL
FUNCIONAMIENTO DEL
EQUIPO/ SISTEMA
DEFINCION DEL PLAN
FUTURO
DESARROLLAR
NUEVAS TEORIAS
SOLUCION
EFECTIVA?
SI
NO
GENERACION DE UN
INFORME Y
PRESENTACION AL
EQUIPO GUIA
PROCESO DE
AUDITORIA
ESTANDARIZACION DE
LA MEJORA
Evaluacin de la efectividad de las soluciones
s
no
117
Puntos de atencin en relacin a las
soluciones propuestas
Podemos estar equivocados con las soluciones
propuestas
Podemos tener causas correctas pero soluciones
equivocadas
Podemos tener causas correctas y soluciones
correctas, pero podemos estar creando problemas
mayores en otro lado
118
Desarrolle un plan de accin para lograr que las
recomendaciones propuestas se ejecuten.
Audite la efectividad de las recomendaciones
propuestas una ves implantadas .
Divulger los beneficios de las recomendaciones
implantadas
Puntos de atencin en relacin a las
soluciones propuestas
119
EMPRESA XYZ
REVISTA INTERNA
Ahorramos $$$
Publicar/Celebrar los xitos
Trabajo
Meritorio
120
Un problema es generalmente entendido como alguna dificultad o
situacin que requiere de una solucin.
En muchos casos no es extrao encontrar que las mejores
soluciones a los problemas son generalmente las que no han sido
vistas y que despus de una breve reflexin parecen obvias, lo
que conduce a hacerse la siguiente pregunta: por qu no se me
ocurri a m?. Es a partir de la pregunta anterior que se procede
a explorar muchas de las soluciones efectivas que estn en
espera de ser descubiertas para un grupo particular de causas
(a veces numeroso). El proceso de descubrimiento de las causas
que originan los problemas requiere de un cambio de
pensamiento donde se debe abandonar el anterior, a esto se la
ha llamado cambio de paradigma el cual es el fundamento del
ACR.
Reflexin final
121
1.Root Cause Analysis, Apollo Associated services, Friendswood, TX.
2.J.L. Riggs, Productivity by Objectives, Prentice Hall, New Jersey (1983).
3.D.B. Fulbright, A comprehensive guide to root cause and program performance analysis,
Copyright D.B. Fulbright 1997.
4.J. Goodacre, Root Cause Analysis, Curso corto de la empresa consultora Woodhouse.
5.K. Ishikawa, Guide to Quality Control, Asian Productivity Organization, Second Edition
(1984).
6.C.Parra, ACR: Anlisis Causa Raz -Eficaz Herramienta de Mantenimiento, Ingeniera de
Mantenimiento, Universidad de los Andes/ULA, Septiembre 1999.
7.J.J. Perdomo, C.A. Boscn, C.Parra, M.C. Moreno, A. Barboza, J. Monsalve, J. Snchez, L.
Torres, Anlisis Causa Raz de la Problemtica de los Enfriadores Atmosfricos de las Plantas
Compresoras de Gas, Venezuela.
Referencias
122
ANEXOS
123
Nombre del Problema:
Nmero del ACR:
Fecha:
Responsable de Seguimiento:
Causa Raz Recomendacin Resp.
Person
Costo
Estimado/
Beneficios Status Obs./
Desviacin
Nombre del Problema : Enunciado del Problema.
Nmero del ACR : Nmero asignado al ACR.
Fecha : Fecha de actualizacin.
Responsable de Seguimiento : Nombre de la persona responsable del seguimiento.
Causa raz: Races Fsicas, Humanas y Latentes.
Recomendacin : Accin dirigida a cada causa raz.
Persona Responsable : nombre de la persona responsable por cada punto de accin.
Costo Estimado/ Fecha de culminacin : Costo en bolvares para la implantacin de la recomendacin(s)/
fecha estimada de culminacin.
Beneficio : lista de algunos beneficios significativos como a ahorro de Costes, TPPF, das desde la ltima
falla, etc.
Estatus : estado progresivo de cada recomendacin.
Observaciones/ Desviacin : alguna consecuencia o desviacin anormal de la recomendacin de la matriz original del ACR.
124
Ejemplo
DEFINICION DE PROBLEMAS
Pedro y Miguel, luego de culminar la instalacin de una bomba y puesta en operacin
remotamente, ambos estaban a unos ocho metros cuando comenz a escucharse un fuerte
ruido en el equipo. Mientras Pedro estaba tratando de averiguar qu pasaba, se escucho un
fuerte golpe seguido de la destruccin del protector del acoplamiento. Un pedazo del
protector golpe a Miguel justo por encima de la cadera derecha, desgarrndole la piel, por
lo que tuvo que ser llevado en ambulancia al hospital. La bomba se haba trancado debido
al pase de un producto muy viscoso que haba quedado atrapado en la tubera de succin al
no ser drenada despus del mantenimiento. El costo de reparacin del equipo result de 36
MMBs, incluyendo labor. Esta misma falla es la segunda vez que sucede en los ltimos tres
meses. Se produjo la parada de la planta con la consecuente quema de producto en el
Mechurrio por 35 minutos, reportndose el incidente a PDVSA. La planta se mantuvo
parada por cinco das, producindose una prdida de oportunidad al no procesarse 12 T/D a
razn de un margen esperado de $840 por Ton. La bomba pertenece a la planta de
Amilenos del complejo Occidente.
125
Ejemplo:
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO: FALLA CAMION CISTERNA DE PROPANO
Reporte final
Fecha: 15.11.98
Fecha evento: 7.11.98
Descripcin del evento
El 7 de Noviembre de 1.998, el chofer del cisterna de Propano no pudo desconectar el tanque de un cliente en el centro de la ciudad.
Impacto del Incidente
Recibimos publicidad local negativa porque el tanque del cliente tuvo que ser quemado el Mechurrio de la estacin, el cisterna estuvo
detenido por 12 horas y se incurri en sobretiempo para 3 personas. Este es el noveno incidente de este tipo reportado en el ao.
Potencial Impacto del Incidente
Controlar el Incidente conlleva quemar todo el propano del tanque en el Mechurrio ubicado en medio de la ciudad con riesgo de fuga
incontrolable de producto, fuego y explosin.
Conclusin
El incidente comenz cuando el chofer estaba llenando un tanque de 500 galones propiedad del cliente. Luego de llenar el tanque, el
chofer no pudo desconectar su manguera del tanque debido a que el propano lquido qued fluyendo desde de la conexin de la vlvula
de llenado. El lquido regresndose de la vlvula de llenado fue debido a la falla en el mecanismo de la vlvula check, falta del
adaptador de seguridad de la manguera y conexin de la lnea de llenado al espacio de lquido del tanque. El mecanismo de la vlvula
check fall por tiempo de servicio y falta de mantenimiento. El adaptador de seguridad de la manguera no era usado porque el chofer
no record el entrenamiento que haba recibido sobre el uso de las vlvulas de llenado. La conexin de llenado est situada por debajo
del nivel de lquido debido a que este tanque fue fabricado antes de 1.963.
Acciones Preventivas y Correctivas
Fue incorporado un nuevo estndar en el entrenamiento de seguridad de ventas donde se requiere el uso del adaptador de seguridad en
todo proceso de llenado con vlvulas de llenado desde un camin cisterna. Todos los choferes debern demostrar su uso en sesiones
formales de entrenamiento.
126
Ejemplo
DIAGRAMA CAUSA-EFECTO: FUGAS UNIONES BRIDADAS ZONA CIDA ALQ2
Reporte final
Fecha: 15.11.98
Fecha evento: 7.11.98
Descripcin de las fallas
Desde el arranque de la planta Alq2 luego de su Mantenimiento general en Oct-95, ha presentado un total de 180 uniones bridadas con
fluoruros, de los cuales en 22 se han instalados grapas.
Impacto de las fugas
Las fugas representas un alto riesgo sobre el personal y sus instalaciones, por tratarse el HF de un producto altamente txico e inflamable
(junto con el HC). Se han realizado tres paradas de emergencia para correccin de fugas, con prdidas de oportunidad por 350M$ y costos
de mantenimiento por 178MMBs.
Potencial Impacto de las fugas
Posible escape masivo de cido con daos al personal, incendio y explosiones
Conclusin
Las fugas de HF suceden cuando ste encuentra un camino entre los asientos de empacadura y la empacadura. Este camino es abierto por
el efecto de la corrosin del cido, imperfecciones en los asientos y apriete inadecuado de las bridas (falta paralelismo asientos).
Adicionalmente se han encontrado algunas empacaduras de tipo y/o dimetro no adecuados.
Se encontr que el personal que labora en el ajuste de las bridas no es adiestrado para realizar esta actividad, los procedimientos no son
difundidos y no existe un grupo adecuado de fiscalizacin. Por otra parte los asientos de empacaduras no fueron inspeccionados en su
totalidad debido a la rigidez de las tuberas. Las empacaduras, aunque estn adecuadamente catalogadas, se almacenan durante la parada
junto con el resto de las empacaduras y no todo el personal sabe como diferenciar segn su tipo. Se observ tambin deficiencias en la
supervisin.
La limpieza de los asientos y empacaduras tampoco fue bien controlada. Se alega falta de personal asignado a control de
calidad/Inspeccin.
127
APLICACIN DE LA TCNICA DE EVALUACIN DEL
RTA
Activo a evaluar:
Sistema de Bombeo Sealler
Datos de Costes:
CI: 111000 $ / vida til 15 aos
CO: 4000 $/ao
CMP: 6000 $/ao
CMM: 25000 $ / cada 5 aos
Datos de Fiabilidad:
Frecuencia fallas: 0,5 evento/ao
Costes Mano obra:600 $/evento
Costes Materiales: 2000 $/evento
Tiempo fuera de servicio: 12 horas/evento
Impacto produccin: 2000 $/hora
Estimar el Riesgo Total Anualizado (RTA)
Activo a evaluar:
Sistema de Bombeo Rand
Datos de Costes:
CI: 90000 $ / vida til 15 aos
CO: 3000 $/ao
CMP: 5000 $/ao
CMM: 20000 $/cada 5 aos
Datos de Fiabilidad:
Frecuencia fallas: 1,5 evento/ao
Costes Mano obra:500 $/evento
Costes Materiales: 1500 $/evento
Tiempo fuera de servicio: 10 horas/evento
Impacto produccin: 2000 $/hora
Estimar el Riesgo Total Anualizado (RTA)
Ejercicio: Situacin de diseo: Se requieren evaluar dos sistemas de bombeo Planta
Destiladora de Petrleo
128
1. CI: (90000 $ / vida til 15 aos) 6000 $/ao
2. CO: 3000 $/ao
3. CMP: 5000 $/ao
4.CMM: (20000 $ / cada 5 aos) 4000 $/ao
5.CTPF:
5.1. Frecuencia fallas 1,5 evento/ao
5.2. Costes Mano obra 500 $/evento
5.3. Costes Materiales 1500 $/evento
5.4. Costes anuales por reparar
(5.1) x (5.2 + 5.3) 3000 $/ao
5.5.Tiempo fuera de servicio (horas) 10 horas/evento
5.6. Impacto produccin 2000 $/hora
5.7. Costes anuales por penalizacin
(5.5 x 5.6) 20000 $/evento
5.8. Penalizacin anual x fallas
(5.7 x 5.1) 30000 $/ao
5.9. CTPF
(5.4 + 5.8) 33000 $/ao
6. RTA (1 + 2 + 3 + 4 + 5.9) 51000 $/ao
7. % Costes de Fiabilidad (5.9 6) x 100 % 64,7 %
Activo a evaluar:
Sistema de Bombeo Rand
129
1. CI: (111000 $ / vida til 15 aos) 7400 $/ao
2. CO: 4000 $/ao
3. CMP: 6000 $/ao
4.CMM: (25000 $ / cada 5 aos) 5000 $/ao
5.CTPF:
5.1. Frecuencia fallas 0,5 evento/ao
5.2. Costes Mano obra 600 $/evento
5.3. Costes Materiales 2000 $/evento
5.4. Costes anuales por reparar
(5.1) x (5.2 + 5.3) 1300 $/ao
5.5.Tiempo fuera de servicio (horas) 12 horas/evento
5.6. Impacto produccin 2000 $/hora
5.7. Costes anuales por penalizacin
(5.5 x 5.6) 24000 $/evento
5.8. Penalizacin anual x fallas
(5.7 x 5.1) 12000 $/ao
5.9. CTPF
(5.4 + 5.8) 13300 $/ao
6. RTA (1 + 2 + 3 + 4 + 5.9) 35700 $/ao
7. % Costes de Fiabilidad (5.9 6) x 100% 37,25 %
Activo a evaluar:
Sistema de Bombeo Sealler
130
Beneficios de Seleccionar la mejor opcin
Activo: Sistema de Bombeo Sealler
Inversin: 111000 $
Riesgo total Anualizado: 35700 $/ao
Costes totales por fallas: 13300 $/ao
% de los Costes por fallas: 37,25 %
Mejor opcin: Sistema de Bombeo Sealler
Beneficios por seleccionar la opcin de menor riesgo (sistema
Sealler): 51000 ($/ao) 35700 ($/ao) =
Beneficios potenciales por RTA: 15300 $/ao
Resultados:
Activo: Sistema de Bombeo Rand
Inversin: 90000 $
Riesgo total Anualizado: 51000 $/ao
Costes totales por fallas: 33000 $/ao
% de los Costes por fallas: 64,7 %

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