Sindrome de Reconstitucion Inmunologica PDF

SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNOLOGICA
Dr. Ral Gutirrez Rodrguez

Mdico infectlogo, Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt, Dpto de Docencia, Investigacin y Atencin en
Especialidades Mdicas, Area de Infectologa, Instituto de Enfermedades Neoplsicas

Herpes zoster
Introduccin

La principal caracterstica de la enfermedad por VIH es la constante
deplecin de las clulas CD4, llegando a un estado de inmunodeficiencia
progresiva, desarrollo de enfermedades oportunistas y muerte. Pese al
hecho que las clulas CD4 funcionan a nivel patgeno-especfico, un
aspecto que muchas veces no es evaluable en la rutina clnica, existe
una clara relacin inversa entre el nmero de clulas CD4 en sangre
perifrica y el riesgo de desarrollo de una infeccin oportunista. As, en
pacientes asintomticos, el conteo celular CD4 brinda un criterio mayor
para el inicio de profilaxis primaria contra enfermedades como neumona
por Pneumocistis jirovecci, conocida hasta hace poco como P. Carinii,
Tuberculosis (cuando el conteo CD4 es menor de 200 cls/mL) o,
infeccin diseminada por el complejo Mycobacterium avium (cuando el
conteo CD4 es menor de 50 cls/mL). De forma inversa, un aumento en
el conteo celular CD4 luego de supresin de la replicacin del VIH por el
tratamiento anti-retroviral, se correlaciona con respuestas mejoradas de
la poblacin celular T contra antgenos y mitgenos, generndose una
adecuada proteccin contra infecciones oportunistas especficas,
permitiendo la decisin de descontinuar la profilaxis primaria y
Uso de antirretrovirales. Instituto de Medicina Tropical AvH. Facultad de Medicina. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
TELEMEDICINA
- 2 -
secundaria en la prctica clnica. De esta forma, la carga viral de VIH y
el conteo celular T CD4, representan los marcadores substitutos para la
evaluacin de riesgo de SIDA, as como de la necesidad de TARGA y/o
profilaxis.
1, 2

Recuperacin del conteo celular CD4

Estudios recientes indican que la recuperacin de clulas T CD4 es
sostenida por ms de 3-4 aos en individuos con infeccin avanzada por
VIH y que reciben TARGA. Luego de un rpido aumento en el conteo
CD4 dentro de los 3 a 6 primeros meses de tratamiento, aparece una
segunda fase de incremento lento de esta poblacin celular, en la
mayora de pacientes. Sin embargo, existe una variacin individual
importante en esta respuesta. El conteo celular CD4 puede permanecer
debajo del umbral crtico de 200 cls/mL en cerca de 10%-20% de
pacientes tratados. Existen varios factores asociados con esta
reconstitucin celular alterada que incluyen: edad avanzada, replicacin
viral no suprimida e interrupcin del tratamiento. En general, cuanto
ms bajo sea el nivel CD4 al inicio de TARGA, tomar mayor tiempo el
alcance de los niveles deseados. Algunas investigaciones sugieren que la
recuperacin de los CD4 puede nivelarse antes de alcanzar el rango
fisiolgico, particularmente en individuos que inician TARGA cuando su
conteo celular CD4 es extremadamente bajo (<50 cls/mL). A la
inversa, el inicio temprano de TARGA no solamente puede preservar
sino tambin restaurar rpidamente las clulas CD4 naives y de
memoria, algo crucial para el grado y rango de la respuesta inmune
adaptativa. Estas observaciones son importantes a ser consideradas
cuando se hace consejera clnica al paciente que iniciar TARGA.
1,3,4

TELEMEDICINA
- 3 -
Definicin

El Sndrome de Reconstitucin Inmune (SRI) constituye una variedad de
condiciones que ocurren cuando los pacientes (usualmente con conteos
celulares CD4 muy bajos), inician TARGA. Su incidencia an no ha sido
definida, pero puede estimarse entre 10% a 25% en los pacientes que
reciben TARGA .
1,5
El sndrome conduce a una recrudescencia de
infecciones que ya se encontraban presentes en el husped y que se ven
exacerbados por la restauracin del sistema inmune. Cuando el sistema
inmune es reconstituido por TARGA, las clulas CD4 realzan sus niveles
tanto cuantitativa como cualitativamente y de repente un sin nmero de
microorganismos virulentos que pudieron haber estado en el organismo
sin producir enfermedad clnica, se manifiestan. Una respuesta inmune
adecuada y el efecto inflamatorio resultante, reflejan al sistema inmune
atacando al organismo infectante, produciendo dao a las clulas y
tejidos circundantes. Un ejemplo comparable es lo que ocurre con la
meningitis en un paciente VIH-negativo; conforme la bacteria es
depurada del organismo por el sistema inmune, esta respuesta
inmunolgica a menudo produce mayor dao que aquel que caus la
bacteria inicialmente.
6

Los primeros casos de infeccin por Mycobacterium avium asociada a
SRI fueron reportados luego de monoterapia con Zidovudina.
1
Los
antgenos de la especie Mycobacteria se encuentran con frecuencia
implicados en el SRI y, en conjunto representan casi un tercio de los
casos reportados.
7
Otros agentes infecciosos asociados incluyen:
Cryptococcus neoformans, cytomegalovirus, virus de Hepatitis B y C,
recientemente reportados, el grupo de los poliomavirus: JC, asociado a
TELEMEDICINA
- 4 -
leucoencefalopata desmielinizante, y BK, asociado a cistitis
hemorrgica.
8,9,10

As, se ha intentado establecer los factores de riesgo para desarrollo de
SRI, siendo algunos de los sugeridos los antgenos de patgenos
oportunistas (relacionados a infeccin activa e infeccin sub-clnica), la
presencia de genes relacionados a sensibilidad para desarrollo de
enfermedades [ejm. por herpes virus (HLA-A2; B44; DR4) o por
mycobacteria (TNFA-308; IL-6 174G)] y, el conteo celular CD4<50
cls/mL (relacionado a una elevada carga patognica y desregulacin
inmune).
11

La instalacin del SRI se caracteriza por un empeoramiento paradojal de
los parmetros clnicos y de laboratorio a pesar del desarrollo
favorable de los marcadores surrogados de la infeccin por VIH.
1,12
En
el paciente afectado, usualmente el conteo celular CD4 es menor de 50
clulas/mL cuando se inicia TARGA y posteriormente aumenta ms de 2-
4 veces durante los 12 meses luego de iniciado el tratamiento, con una
disminucin significativa de la carga viral de VIH >2 logs en
copias/mL.
6,13
Sin embargo, la experiencia inicial reportada luego del
inicio de monoterapia con AZT sugiere que podran ser suficientes
pequeas interrupciones de la replicacin del VIH para la ocurrencia de
SRI, en respuesta a la presencia de antgenos particulares.
1,7
El intervalo de tiempo entre el inicio de TARGA y la instalacin de SRI es
muy variable con un rango menor de una semana hasta varios meses,
con ocurrencia de la mayora de eventos dentro de las primeras 8
semanas luego del inicio de TARGA
5,7,13
y particularmente en pacientes
con conteos bajos de CD4.
1,5

TELEMEDICINA
- 5 -
Los estudios realizados in vitro sugieren que la reconstitucin
inmunolgica ocurre temprano en respuesta a antgenos expuestos de
forma ubicua o abundante y se correlaciona con un aumento de las
clulas CD4 de memoria.

Diagnstico

En base a los avances disponibles para el diagnstico y manejo del SRI,
es esencial que los criterios diagnsticos propuestos sean probados y
validados en la prctica clnica. Los criterios sugeridos se basan en los
hallazgos de los estudios publicados, establecindose que para
diagnosticar SRI, se requiere de dos criterios mayores o de dos menores
y un mayor.

Criterios propuestos para el diagnstico de SRI en pacientes VIH
en TARGA
11

Criterios Mayores

A. Presentacin atpica de infecciones oportunistas o tumores en
pacientes que responden a TARGA
Enfermedad localizada (ganglios linfticos, hgado, bazo)
Reaccin inflamatoria exagerada
Fiebre severa, sin causa establecida
Lesiones dolorosas
Respuesta inflamatoria atpica en tejidos afectados
Granulomas, supuracin, necrosis
Infiltrado celular inflamatorio linfoctico perivascular
Progresin de disfuncin orgnica o extensin de lesiones pre-
existentes luego de definicin de mejora clnica post tratamiento
TELEMEDICINA
- 6 -
germen-especfico antes de inicio de TARGA y, exclusin de
toxicidad al tratamiento y nuevos diagnsticos
Desarrollo o ampliacin de lesiones que ocupan espacio en
cerebro post tratamiento para criptococosis o toxoplasmosis
cerebral
Neumonitis progresiva o desarrollo de neumona organizada
post tratamiento para TB pulmonar o Neumona por
Pneumocistis
Instalacin nueva o empeoramiento de uvetis/vitretis post
resolucin de retinitis por CMV
Fiebre y citopenia post tratamiento para MAC diseminado
Extensin de lesiones de Sarcoma de Kaposi y resolucin
subsiguiente o regresin parcial sin inicio de radioterapia,
quimioterapia sistmica o terapia intralesional

B. Disminucin de los niveles plasmticos de VIH-RNA >1 log
10

copias/mL

Criterios Menores

Aumento de conteo celular CD4 post TARGA
Aumento de la respuesta inmune especfica para un patgeno relevante
(ejm: respuesta del tipo de hipersensibilidad retardada para antgenos
micobacterianos)
Resolucin espontnea de enfermedad sin terapia antimicrobiana
especfica o quimioterapia tumoral sin continuacin de TARGA

TELEMEDICINA
- 7 -

La Enfermedad por Reconstitucin Inmunolgica
11

El desarrollo de nuevos alcances teraputicos para enfermedad por
reconstitucin inmunolgica (ERI), requiere un mejor entendimiento de
los mecanismos patognicos. Se han establecido dos formas de
presentacin de la ERI.
La forma temprana se presenta durante los tres primeros meses de
TARGA y parece resultar de una respuesta inmune contra patgenos
oportunistas viables los cuales estn presentes a menudo como
infeccin subclnica. Una excepcin puede ser la ERI por Virus Varicela
Zster, la cual se presenta en ocasiones, luego de un tiempo mayor a
tres meses debido a que sta infeccin se reactiva infrecuentemente.
La forma tarda de ERI se presenta despus de un mes hasta aos
luego de iniciar TARGA, y parece resultar de una respuesta inmune
contra antgenos de patgenos oportunistas no viables. Ejemplos
caractersticos lo constituyen la linfadenitis criptoccica y la uvetis
asociada a CMV. Este tipo de enfermedad es caracterizada por
aislamiento de patgenos viables y es probablemente el resultado de un
defecto inmune que no ha sido suficientemente corregido por TARGA.

La ERI tarda pareciera ser diferente de las infecciones oportunistas,
tales como la infeccin localizada por MAC, que ocurre infrecuentemente
en pacientes que tienen el nivel ms bajo de conteo celular CD4
(nadir), menor de 50 cls/mL y, que luego cesan el tratamiento
profilctico debido a que el conteo celular CD4 ha aumentado por una
adecuada respuesta al uso de TARGA.

TELEMEDICINA
- 8 -
Inmunopatologa de la Enfermedad de Reconstitucin
Inmune
11

La inmunopatologa frente a diferentes patgenos posee diferentes
mecanismos. La ERI micobacteriana o fngica pareciera ser el resultado
de una respuesta de hipersensibilidad tarda mientras que la ERI
asociada con virus, tales como los herpes virus y virus JC, pareciera
resultar de una respuesta mediada por clulas T CD8. La asociacin de
ERI, por micobacterias y virus herpes, con el polimorfismo de genes que
codifican diferentes citoquinas, proveen una evidencia de los diferentes
tipos de respuesta inmune. El efecto a largo plazo de estos mecanismos
inmunopatolgicos todava no est claro.
El aumento de IL-6 biodisponible en plasma de pacientes con retinitis
por CMV, permanece por lo menos 4 aos, lo que explicara
parcialmente, la elevacin de los niveles de IL-6 en pacientes con
historia anterior de ERI. La ERI micobacteriana puede tambin elevar el
nivel plasmtico de IL-6, pero su efecto es transitorio.

Las consecuencias inmunolgicas y metablicas de la produccin
elevada de IL-6 merecen atencin posterior dado a que pueden
contribuir a la persistente activacin inmune en pacientes con
replicacin de VIH controlada por TARGA o, a la patognesis de diabetes
tipo 2, la cual es cada vez ms reconocida como una complicacin a
largo plazo de algunos esquemas TARGA.

TELEMEDICINA
- 9 -
Tratamiento

La reconstitucin inmune puede darse en dos situaciones diferentes,
dependiendo si TARGA fue iniciado en un paciente tratado por una
infeccin oportunista ya instalada o, en un paciente clnicamente estable
con o sin indicacin de profilaxis primaria.
Para pacientes con infeccin activa y tratamiento antimicrobiano para
P.jirovecii (PCP) o Mycobacterium tuberculosis, por ejemplo, algunos
clnicos escogen diferir TARGA durante tres semanas para evitar el
elevado nmero de cpsulas, toxicidad acumulada y posible desarrollo
de SRI. Si ste ocurre, el diagnstico diferencial incluye falla a TARGA,
manifestacin de una nueva infeccin oportunista, enmascaramiento de
una en curso previamente no diagnosticada o, manifestacin de una
infeccin diagnosticada en un lugar previamente no reconocido.
1
Aunque la descontinuacin de TARGA debe considerarse, la mayora de
clnicos prefiere continuar si el conteo CD4 es menor de 100 cls/mL o,
si el SRI se manifiesta meses despus de haber iniciado TARGA. No
existen guas claras a cerca de cundo sera el mejor momento para
suspender TARGA. Basados en reportes anecdticos, TARGA es
descontinuado con exactitud si la respuesta inflamatoria es considerada
amenazante para la vida, si la respuesta al uso de esteroides es pobre
o, si los patgenos implicados no son controlables por tratamiento
antimicrobiano especfico (como ocurre en el desarrollo de SRI en
respuesta a Parvovirus B19 o poliomavirus JC),
14
o si la toxicidad de
TARGA fue el principal diagnstico diferencial (como en el caso de
hepatitis).

Se puede observar un aumento en los niveles de transaminasas luego
de iniciado el tratamiento anti-retroviral hasta en 1% al 5% de
TELEMEDICINA
- 10 -
pacientes en asociacin con co-infeccin con hepatitis B o C.
15
Un
estudio reciente de 915 eventos adversos que ocurrieron en 755
pacientes que reciban TARGA identific hepatotoxicidad severa en 26
(3.4%) de ellos (incidencia = 4.2 eventos adversos por cada 100
personas-ao), siendo uno de los factores de riesgo la presencia de
hepatitis viral crnica (incluyendo HBV y HCV y confirmado el
diagnstico por estudio histolgico). La incidencia de insuficiencia
heptica fue de 1.1% y estuvo asociada a conteos bajos de CD4
(promedio: 94 cls/mL, en comparacin a 19 pacientes sin insuficiencia
heptica con conteo promedio de 260 cls/mL), lo que sugiere un rol
importante del SRI.
16
La hepatotoxicidad est asociada a esquemas de
TARGA que contienen Nevirapina, Efavirenz, Didanosina, Zalcitabina,
Ritonavir o Saquinavir. Sin embargo la descontinuacin de TARGA puede
asociarse con un rebote de la replicacin de HBV en pacientes con co-
infeccin HBV-VIH quienes reciben esquemas basados en Lamivudina o
Tenofovir. En estos casos podra considerarse continuar con
monoterapia para HBV con uno de estos dos agentes. De otro lado, es
bueno considerar que en cerca del 10% de pacientes que reciben
tratamiento a largo plazo con esquemas que contienen Lamivudina,
puede verse replicacin viral persistente de HBV (emergencia de HBV
resistente a 3TC).
17, 18

La enfermedad por reconstitucin es interesante debido a que uno trata
de mejorar el sistema inmune sin la intencin de hacerlo rpidamente
de forma que se genere dao tisular en reas donde existan infecciones
subclnicas. En algunas de estas situaciones puede adicionarse
corticosteroides. Por ejemplo, los esteroides han sido usados en la
enfermedad por CMV, en infecciones por Mycobacterium avium
intracelular y en pacientes que tuvieron reactivacin de tuberculosis.
6

TELEMEDICINA
- 11 -
El uso de esteroides representa una medida de doble efecto, pero muy
importante en el manejo de SRI. La terapia sistmica con esteroides es
considerada cuando el dao inflamatorio afecta severamente la funcin
del rgano o sitio afectado (ejemplo: hgado, cerebro, pulmones, ojos).
En el caso de leucoencefalopata multifocal progresiva por poliomavirus
JC, luego del uso de esteroides, se ha reportado una mejora transitoria
que luego evolucion hacia letalidad. Este curso desfavorable puede ser
resultado de varios factores, incluyendo el estado avanzado de la
enfermedad, la incapacidad del paciente para estructurar una respuesta
inmune completa, el mismo uso de esteroides que podra alterar los
mecanismos efectores inmunolgicos, adems de la falta de agentes
antivirales especficos para JC. Sin embargo, el uso adecuado de
esteroides y posterior reconstitucin inmune al continuar TARGA
permanece siendo una nica opcin.
1,8,14

En el manejo del SRI se plantea la pregunta si es que fue
desencadenado por una infeccin activa o por antgenos persistentes. Si
se sospecha de infeccin activa, debe garantizarse tratamiento
antimicrobiano o su modificacin, si el paciente ya se encuentra
recibindolos. De otro lado, la reconstitucin de la reaccin inmune para
antgenos persistentes de microorganismos que ya no se replican, puede
hacer innecesaria la terapia antimicrobiana y de hecho, adicionar
toxicidad. En la prctica clnica puede ser imposible diferenciar estas
entidades y, la terapia antimicrobiana puede administrarse an cuando
no se haya demostrado una infeccin subyacente o cuando el
diagnstico diferencial incluya falla al tratamiento antimicrobiano.
19

TELEMEDICINA
- 12 -

SRI en los pases en vas de desarrollo

Gracias a las acciones de agencias como Mdicos Sin Fronteras (MSF) y
el Fondo Global para la Lucha contra el SIDA, Tuberculosis y Malaria, se
ha introducido TARGA en los pases en desarrollo. En un reporte
disponible del programa de MSF, 743 pacientes con conteo celular CD4
<200 cls/mL con conteo promedio de 48 cls/mL, hubieron muchos
pacientes en riesgo de desarrollo de SRI de etiologa infecciosa. Durante
un tiempo de observacin de 1.7 a 6.9 meses; 8.2% de los pacientes
fallecieron, de ellos, el 42.6% murieron durante los primeros 30 das de
TARGA. Mientras esto puede reflejar infecciones oportunistas
intercurrentes que empeoran la inmunodeficiencia subyacente, los
hallazgos de otro estudio sugieren que podran relacionarse a SRI.
20
En
un estudio prospectivo en Tailandia, 60 pacientes tratados por
meningitis criptoccica iniciaron TARGA con conteos celulares CD4 entre
0 y 147 cls/mL. En 14 pacientes (23%) ocurrieron infecciones
oportunistas. Esto se observ entre 4 a 32 (promedio 16) semanas post
inicio de TARGA y estuvo asociado a aumento del conteo CD4. Hubieron
dos muertes y las enfermedades asociadas fueron infecciones por
Mycobacterium tuberculosis, MAC, criptococosis, toxoplasmosis, varicela
zster y herpes simple.
21

Conclusiones

El uso de TARGA en pases en desarrollo y la bsqueda de atencin
tarda por parte de pacientes con infeccin por VIH resultar,
inevitablemente, en un amplio nmero de pacientes severamente
TELEMEDICINA
- 13 -
inmunodeficientes recibiendo TARGA. Por lo tanto, existirn muchos
pacientes en riesgo de desarrollar SRI.

Aunque algunos SRI son de corta duracin o causan problemas clnicos
menores, otros pueden resultar en morbilidad significativa y algunas
veces en la muerte. El SRI de naturaleza infecciosa que afecta el SNC es
de particular preocupacin debido a que puede resultar en discapacidad
neurolgica permanente o muerte. De manera que deberan disearse
estrategias preventivas de desarrollo de SRI, lo cual implica establecer
claramente los posibles factores de riesgo. As, pueden excluirse las
infecciones subclnicas por patgenos oportunistas, o se pueden tomar
medidas para reducir la carga patognica en pacientes con una infeccin
oportunista determinada. Sin embargo, los beneficios potenciales de
retrasar TARGA para prevenir SRI en pacientes recibiendo tratamiento
para una infeccin oportunista, debera de sobre valorarse por el riesgo
de desarrollar otra infeccin oportunista si se retrasa el tratamiento
anti-retroviral. Este punto importante debera examinarse en estudios
clnicos prospectivos.

BIBLIOGRAFIA

1. Hirsch HH, Kaufmann G, Sendi P, Battegay M. Immune Reconstitution
in HIV-Infected Patients. Clin Infect Dis 2004; 38:1159-1166

2. Egger M, May M, Chene G, et al. Prognosis of HIV-1infected patients
starting highly active antiretroviral therapy: a collaborative analysis of
prospective studies. Lancet 2002; 360:11929.

TELEMEDICINA
- 14 -
3. Kaufmann GR, Bloch M, Finlayson R, et al. The extent of HIV-1
related immunodeficiency and age predict the long-term CD4 T
lymphocyte response to potent antiretroviral therapy. AIDS 2002; 16:
35967.

4. Tarwater PM, Margolick JB, Jin J, et al. Increase and plateau of CD4
T-cell counts in the 3 1/2 years after initiation of potent antiretroviral
therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 2001; 27:16875.

5 . French MA, Lenzo N, John M, et al. Immune restoration disease after
the treatment of immunodeficient HIV-infected patients with highly
active antiretroviral therapy. HIV Med 2000; 1:10715.

6. Pomerantz RJ. Immune Reconstitution Syndrome in AIDS. AIDS
Patient Care and STDs 2003;17(3):99-101

7. Cheng VC, Yuen KY, Chan WM, et al. Immunorestitution disease
involving the innate and adaptive response. Clin Infect Dis 2000; 30:
88292.

8. Langford TD, Letendre SL, Marcotte TD, et al. Severe, demyelinating
leukoencephalopathy in AIDS patients on antiretroviral therapy. AIDS
2002; 16:101929.

9. Barouch DH, Faquin WC, Chen Y, et al. BK virusassociated
hemorrhagic cystitis in a human immunodeficiency virusinfected
patient. Clin Infect Dis 2002; 35:3269.

10. Hirsch HH, Steiger J. Polyomavirus BK: old dognew tricks? Lancet
Infect Dis 2003; 3:61123.
TELEMEDICINA
- 15 -

11. French MA, Price P, Stone SF. Immune restoration disease after
antiretroviral therapy. AIDS 2004; 18(12):1615-1627

12. Fishman JE, Saraf-Lavi E, Narita M, et al. Pulmonary tuberculosis in
AIDS patients: transient chest radiographic worsening after initiation of
antiretroviral therapy. Am J Roentgenol 2000; 174:439.

13. Cooney EL. Clinical indicators of immune restoration following highly
active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2002; 34:22433.

14. Safdar A, Rubocki RJ, Horvath JA, et al. Fatal immune restoration
disease in human immunodeficiency virus type 1infected patients with
progressive multifocal leukoencephalopathy: impact of antiretroviral
therapyassociated immune reconstitution. Clin Infect Dis 2002;
35:12507.

15. Sulkowski MS, Thomas DL, Chaisson RE, Moore RD. Hepatotoxicity
associated with antiretroviral therapy in adults infected with human
immunodeficiency virus and the role of hepatitis C or B virus infection.
JAMA 2000; 283:7480.

16. Puoti M, Torti C, Ripamonti D, et al. Severe hepatotoxicity during
combination antiretroviral treatment: incidence, liver histology, and
outcome. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 32:25967.

17. Martinez E, Blanco JL, Arnaiz JA, et al. Hepatotoxicity in HIV-infected
patients receiving nevirapine-containing antiretroviral therapy. AIDS
2001; 15:12618.

TELEMEDICINA
- 16 -
18. Hoff J, Bani-Sadr F, Gassin M, Raffi F. Evaluation of chronic hepatitis
B virus (HBV) infection in coinfected patients receiving lamivudine as a
component of antihuman immunodeficiency virus regimens. Clin Infect
Dis 2001; 32:9639.

19. Ledergerber B, Egger M, Erard V, et al. AIDS-related opportunistic
illnesses occurring after initiation of potent antiretroviral therapy: the
Swiss HIV Cohort Study. JAMA 1999; 282:22206.

20. Tassie JM, Szumilin E, Calmy A, Goemaere E. Highly active
antiretroviral therapy in resource-poor settings: the experience of
Medecins Sans Frontieres. AIDS 2003; 17:19951997.

21. Sungkanuparph S, Vibhagool A, Mootsikapun P, Chetchotisakd P,
Tansuphaswaswadikul S, Bowonwatanuwong C. Opportunistic infections
after the initiation of highly active antiretroviral therapy in advanced
AIDS patients in an area with a high
prevalence of tuberculosis. AIDS 2003; 17:21292131.

RGR/ragch
TELEMEDICINA

Sindrome de Reconstitucion Inmunologica PDF

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

Sindrome de Reconstitucion Inmunologica PDF

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNOLOGICA

Dr. Ral Gutirrez Rodrguez

Das könnte Ihnen auch gefallen