IMUNOLOGIA DOS TUMORES

Um dos tpicos mais fascinantes e ainda incompreensveis no

estudo da imunologia se refere resistncia e interao do sistema imune
com tumores.
H fortes evidncias de que o sistema imune um fator de
fundamental importncia na resistncia aos tumores principalmente sob a
forma de vigilncia imunolgica". Por vigilncia imune compreende-se o
conjunto de mecanismos que contribuem para impedir a instalao de um
tumor ou qualquer outra patologia.
Assim, temos o conhecimento de que em condies de supresso
ou deficincia dos sistema imune, fica facilitada a instalao de um tumor
maligno . Exemplos so o aparecimento do Sarcoma de Kaposi, em
aidticos, neoplasias variadas em pacientes transplantados sob regime
supressor e neoplasias em pacientes com ataxia-telangiectasia
(Imunodeficincia T/B).
bom lembrar que clulas transformadas ou clulas mutantes,
so geradas constantemente e normalmente so destrudas pelas clulas
imunocompetentes. Assim, o sistema imune normalmente eficiente em
realizar a vigilncia imunolgica. Entretanto, para que se instale um tumor,
suficiente que uma nica clula escape ao sistema de vigilncia. Assim, o
cncer pode corresponder a uma falha momentnea no sistema imunolgico
e no necessariamente um reflexo de imunodeficincia. Aparentemente este
o ponto comum a maioria dos tumores malignos que afetam a populao
normal.
Clulas normais tm uma capacidade varivel de proliferao e
expresso de suas diferentes funes. O crescimento numrico de um
determinado tipo celular em um tecido, depende do nmero de clulas que
morrem naturalmente ou da necessidade fisiolgica de sntese aumentada de
produtos especficos daquele rgo. Em algumas condies patolgicas, o
estmulo para a proliferao celular maior do que o necessrio para a
simples substituio de clulas mortas ou velhas, ocorrendo hipertrofia do
rgo envolvido, por proliferao policlonal. Se a fonte de estmulo ou a
causa de origem dos estmulos removida, h interrupo do processo de
proliferao e aps alguns dias o rgo retorna sua condio original.
Em contraste s clulas no transformadas com crescimento
policlonal regulado, algumas clulas isoladamente podem sofrer
transformao maligna dando origem a um clone de clulas com
proliferao independente de fatores externos. A proliferao autnoma e
monoclonal de clulas constitui a base das doenas tumorais ou cncer.
Entre as principais caractersticas das clulas tumorais podemos
destacar:

1. Falha em responder aos sinais regulatrios do crescimento e reparo
tecidual
2. Crescimento autnomo sem necessidade de sinais exgenos de
crescimento
3. Crescimento invasivo de tecido normal subjacente
4. Crescimento metasttico em rgos ou tecidos distantes atingidos por via
sangunea ou linftica.
5. Origem monoclonal, embora heterogeneidade genotpica e fenotpica
possa se desenvolver aps um perodo de crescimento da massa tumoral
6. Diferenas no aparecimento e antigenicidade de clulas mesmo que
originrias do mesmo tipo celular.
7. Atividades bioqumicas alteradas, por exemplo, o aumento da atividade
glicoltica, permitindo o crescimento do tumor mesmo sob baixa
concentrao de oxignio; secreo de vrias enzimas que degradam a
membrana basal e estroma circunjacente; produo de fatores de
angiognese que induzem a formao de vasos no interior do tumor,
suprindo-o de oxignio e nutrientes para sustentar seu crescimento.
8. Anormalidades cromossmicas. As clulas cancerosas geralmente exibem
aneuploidia, com maior ou menor nmero de cromossomos, alm de
delees, translocaes e duplicao gnica.
Os cnceres podem surgir a partir de qualquer tecido no
corpo, recebendo diferentes denominaes de acordo com o tipo de clula
que lhe der origem de um modo genrico. Os carcinomas so clulas
transformadas originrias de clulas epiteliais como o fgado, rim, epitlio
gastrointestinal e constituem os tipos mais comuns de tumores. Os sarcomas
surgem a partir de fibroblastos, clulas musculares e adiposas. Linfomas so
constitudos de massas slidas de clulas linfides, enquanto as leucemias
representam a transformao maligna de linfcitos e outras clulas
hematopoiticas de origem medular e sangunea ( tumores em suspenso).
Desde a dcada de 50 existe o conceito de que o sistema imune
pode combater ou prevenir o aparecimento de tumores atravs de
mecanismos de vigilncia imunolgica, embora este fenmeno nem sempre
parea ser eficiente.
Deste modo, a imunologia dos tumores uma rea de
conhecimento que envolve o estudo de:

1. Propriedades antignicas de clulas transformadas;
2. Respostas do hospedeiro s clulas tumorais;
3. Conseqncia imunolgicas do crescimento das clulas malignas e
4. Os meios pelos quais o sistema imune pode ser modulado, reconhecer e
erradicar as clulas tumorais.


DESENVOLVIMENTO DOS TUMORES

A transformao de uma clula pode resultar de mutaes
espontneas ou induzidas por agentes qumicos, fsicos ou virais.
A induo de tumores por agentes qumicos foi inicialmente
descrita no sculo 18 quando se observou que limpadores de chamin
apresentaram uma freqncia anormal de carcinoma de escroto. Descobriu-
se ento que hidrocarbonatos aromticos policclicos presentes na fuligem e
alcatro constituem uma das principais classes de carcingenos qumicos.
Outra importante classe de carcingenos so as aminas aromticas, cuja
atividade foi descoberta a partir das observaes de que era muito freqente
a incidncia de cncer de bexiga em operrios das fbricas que usavam
corantes base de anilina.
Evidncias de tumores induzidos por agentes fsicos evoluram
aps a descoberta do Raio X, no sculo 19. Muitos dos primeiros
radiologistas desenvolviam radiodermatite e aps longo perodo de latncia
podiam apresentar cncer de pele. A evidncia mais dramtica de que
radiaes ionizantes podem induzir cncer esta nos sobreviventes da bomba
atmica lanada no Japo, que por mais de 20 anos aps o holocausto
apresentaram tumores variados. A radiao ionizante presumivelmente
provoca injurias no DNA, resultando em mutaes, quebras cromossmicas
e rearranjo anormal mas o longo perodo de latncia requerido para o
aparecimento dos tumores sugere que a expresso de malignidade pode
requerer a presena de um promotor e eventos genticos adicionais.
Com relao radiao ultravioleta, que induz cncer de pele em
partes do corpo expostas luz solar, os mecanismos de induo podem ser
vrios, incluindo a produo de radicais livres e possivelmente
imunossupresso.
A oncognese viral de interesse particular para a imunologia
dos tumores por causa da grande probabilidade de que a introduo de genes
virais no genoma da clula hospedeira resulte na expresso de novos
antgenos na superfcie celular, que podem ser reconhecidos pelo sistema
imune. Os vrus oncognicos podem ser do tipo DNA ou RNA. A maioria
das clulas infectadas por vrus DNA permite a replicao do vrus,
resultando em lise a clula hospedeira. A infeco de clulas no
permissivas pode ocasionar a integrao do DNA viral ao genoma da clula
e expresso dos chamados oncogenes virais. Exemplos de vrus tipo DNA
que parecem ser oncognicos so o vrus de Epstein-Barr (EBV), associado
ao linfoma de Burkitt e carcinoma nasofarngeo, o vrus da herpes simplex
associado ao carcinoma de colo uterino, o vrus da hepatite B associada ao
cncer heptico primrio.
Os vrus oncognicos tipo RNA possuem a transcriptase reserva
que permite a sntese de DNA tendo seu RNA como molde e recebem o
nome de retrovrus. Um exemplo destes o HTLV (human T leukemia
viruses) associado ao HIV. Uma caracterstica importante deste vrus a
possibilidade de transmisso horizontal de indivduos infectados para
pessoas normais e a resistncia tumorignese parece depender. em partes,
da capacidade de desenvolvimento de uma resposta imune eficiente.

ANTGENOS TUMORAIS

Para que o organismo desenvolva uma resposta imune contra o
tumor necessrio que as clulas imunocompetentes interajam com
estruturas reconhecidas como no-prprias na superfcie das clulas
tumorais. Clulas tumorais podem expressar antgenos com maior ou menor
capacidade imunognica. Estes antgenos podem ser basicamente de dois
tipos, os antgenos tumor-especficos nicos e os antgenos tumor-
associados. Os Ag tumor-especficos nicos so encontrados apenas em
clulas tumorais e portanto representam um alvo ideal para o ataque
imunolgico. Em contraste os Ag tumor-associados podem ser encontrados
em clulas tumorais e tambm em algumas clulas normais, porm
caractersticas quantitativas e qualitativas permitem diferenciar sua presena
em clulas tumorais ou normais.

MECANISMOS MOLECULARES RESPONSVEIS POR Ag
TUMORAIS

1. Biossntese de molculas novas (antgenos controlados por vrus)
2. Expresso de genes normalmente silentes (expresso aberrante ao Ag
fetais ou Ag de diferenciao)
3. Alteraes na estrutura de molculas normais (mutaes e mudanas na
estrutura de carboidratos)


1. Biossntese de molculas novas (antgenos controlados por
vrus)

Uma pequena parte dos tumores conhecidos tem sua origem
associada infeco por vrus, os chamados vrus oncognicos, do tipo
DNA e os retrovrus (RNA), como citado anteriormente.
Aps infeco os vrus expressam genes homlogos aos
oncogenes celulares ou proto-oncogenes, os quais codificam fatores que
controlam o crescimento e a diviso celular. Falhas no controle destes
genes podem determinar transformao potencialmente maligna. Peptdios
virais associados ao MHC n superfcie de clulas tumorais comportam-se
como poderosos antgenos de transplante, dando origem a linfcitos Tc
especficos. Todos os tumores induzidos por um determinado vrus
geralmente expressam os mesmos antgenos de superfcie,
independentemente de sua origem celular. Portanto, teoricamente, a
imunizao de um indivduo com qualquer destes tumores poderia conferir
proteo contra desafios subsequentes, o que infelizmente no ocorre na
prtica.

2. Expresso de genes normalmente silentes (expresso
aberrante ao Ag fetais ou Ag de diferenciao)
A diviso celular descontrolada das clulas cancerosas cria uma
condio na qual produtos de genes normalmente silenciosos podem ser
expressos. Algumas vezes eles codificam antgenos de diferenciao
normalmente associados a estgios de desenvolvimento fetal. Assim,
tumores derivados de um mesmo tipo celular geralmente expressam
antgenos oncofetais, presentes tambm nas clulas embrionrias. Estes so
os antgenos tumor-associados melhor caracterizados e so expressos
durante a embriogenese mas so ausentes ou difcies de serem detectados no
tecido normal adulto. O prottipo deste antgeno o CEA = Antgeno
carcinoembrinico, uma glicoprotena presente no intestino fetal e no cncer
de clon humano, mas no no clon normal.
Pacientes com doenas inflamatrias envolvendo clulas de
origem endodrmica como colite e pancreatite e pacientes com outros
tumores tambm apresentam nveis sricos aumentados de CEA. A despeito
das limitaes, o acompanhamento dos nveis de CEA tem sido teis na
monitorao da progresso e resposta a terapia da doena (ocorrem em 75%
dos casos de tumor colorretal e 90% dos tumores de pncreas.
A alfa fetoprotena uma alfa globulina normalmente secretadas
pelo fgado fetal e clulas do saco vitelnico e presente no soro de paciente
com tumor heptico e pode ser utilizado como marcador do estado da
doena (70% dos tumores hepticos, 80% dos carcinomas testicular e
ovariano e presente tambm na cirrose e hepatite B).
Outro antgeno descoberto mais recentemente o MAGE-1,
normalmente presente nas c
lulas germinativas do testculo, encontrado com frequencia considervel
em melanomas, tumor de cabea e pescoo, alguns tipos de cncer pulmonar
e carcinoma de bexiga.
Entre os antgeno de diferenciao podemos citar o CD5 um
antgeno caracterstico de linfcito T e que comumente expresso em
tumor de linfcitos B (leucemia linfocitria crnica).

3. Alteraes na estrutura de molculas normais (mutaes e
mudanas na estrutura de carboidratos)
Alteraes induzidas por mutaes pontos podem resultar na
gerao de molculas modificadas ou na simples ausncia das mesmas,
permitindo o escape das clulas tumorais
Podem ser encontrados tambm alteraes na expresso de
carboidratos de membrana, como ocorre com os antgenos do sistema Lewis
(Le
a
), que aparece em clulas de cncer gastrointestinal, mesmo em
pacientes que so Le(a
-
,b
-
)


O papel do MHC na imunidade anti-tumoral

A maior ou menor expresso de MHC para clulas tumorais pode
ser fundamental para seu reconhecimento e destruio pelo sistema imune,
uma vez que a interao das clulas imunes especficas restrita pelo MHC.
Este aspecto poder determinar se o tumor imunognico ou no
imunognico.


Mecanismos de Imunidade anti-tumoral

Virtualmente os mecanismos efetores de clulas tumorais mas
alguns deles podem ser mais importantes do que outros, dependendo das
caractersticas do tumor. De um modo geral, os mecanismos de imunidade
celular parecem ser mais requisitados que a resposta humoral.

Clulas T.
As clulas T so as mais importantes no combate aos tumores,
atuando tanto na destruio das clulas malignizadas quanto na ativao de
outros mecanismos efetores. Assim, h um grande envolvimento das
clulas Thelper que atua na resposta global pela gerao de linfocinas. As
clulas Tc tambm podem secretar citocinas mas media seu efeito,
principalmente atravs de lise direta do tumor.
A eficincia destas clulas reside principalmente no fato de que
h gerao de um clone especfico e numeroso alm de citocinas como a
linfotoxina que podem atuar diretamente no combate ao tumor.
Devem ser lembrado que as clulas T atuam de modo MHC
restrito e que alguns tumores no expressam Ag associados ao MHC,
escapando ao destas clulas. Nestes casos, a ao de clulas como NK,
no-restrita pelo MHC, pode ser fundamental.
Havendo a interao clula efetora:clula alvo, e prevalecendo os
sinais de ativao, forma-se, em poucos minutos, uma sinapse imunolgica
estvel entre as membranas celulares. No espao intercelular dessa sinapse,
a clula NK promove a liberao do contedo de seus grnulos
citoplasmticos, lisossomos secretrios especializados, presentes apenas nas
clulas citolticas (NK e CTL). De modo semelhante ao que ocorre com as
CTLs, inicialmente os monmeros de perforina polimerizam-se na
superfcie da clula alvo, formando poros na membrana celular, por onde
penetram outros componentes presentes nos grnulos da clula efetora. A
perforina uma protena que guarda forte homologia com o componente C9
do sistema complemento e os poros formados na membrana plasmtica
tambm se assemelham aos que ocorrem aps ativao do referido sistema .
Entre os demais componentes presentes nos grnulos, os mais
importantes so os membros da famlia das granzimas, serina-proteases
altamente especficas, que no meio acdico dos grnulos se mantm inativas.
As granzimas A e B so as mais abundantes e parecem ser os principais
responsveis pela destruio do alvo, especialmente a granzima B, que
induz apoptose atravs da ativao da via das caspases. Na realidade a
granzima B tem um amplo espectro de substratos e, dependendo do
contexto, a enzima pode promover a morte celular por ativao das
caspases, rompimento de mitocndrias e clivagem do BID para citocromo c,
fragmentao de DNA por desrepresso da CAD ou por clivagem de
protenas estruturais na membrana nuclear. A granzima A, por sua vez,
induz morte celular por uma via independente das caspases, provocando
danos em fitas simples de DNA e rpida perda de integridade da membrana
plasmtica. Essa enzima ainda provoca a destruio do envelope nuclear por
agir sobre a laminina e desencadeia a destruio do DNA atravs de sua
ao sobre as histonas.
Alm das granzimas A e B, os grnulos contm os demais
membros da famlia dessas serina proteases (C, D, E, F, G, H, K e M), a
calrreticulina (inibidora das perforinas) e a famlia das catepsinas (que
ativam as granzimas ou que protegem a clula efetora de autodestruio).
As granulosinas, tambm presentes nos grnulos, parecem ter sua ao
preferencialmente dirigida destruio de microrganismos. Clulas NK
podem tambm expressar receptores como FasL e TRAIL (TNF-related
apoptosis-inducing ligand), que induzem a apoptose da clula alvo atravs
da ativao de DNAse. Alm da induo de morte celular programada, as
clulas NK podem destruir o alvo por induo de lise osmtica, provocando
perda de material intracelular e entrada de gua atravs dos poros formados.
A ao da perforina parece ser fundamental para que qualquer
clula citoltica exera sua funo efetora, visto que animais destitudos
dessa protena no conseguem destruir as clulas alvo in vitro e os demais
componentes dos grnulos no so suficientes, por si s, para provocar a lise
ou apoptose do alvo. Assim, a essa interao entre as membranas celulares,
que pode durar de poucos minutos a horas, denomina-se lethal hit, pois
mesmo aps o desligamento das clulas o alvo j est com sua morte
programada.

Clulas NK
A atividade "natural killer" (NK) desempenhada por clulas
linfides mononucleares no-aderentes, no T e no B, presentes no sangue
perifrico e vrios rgos como o bao e pulmo. Estas clulas reconhecem
antgenos tumorais de modo no-restrito pelo MHC e sem a necessidade de
sensibilidade prvia. Deste modo, atuam rapidamente e parecem constituir a
principal linha de vigilncia imunolgica. Sabe-se, hoje, que a interao da
clula NK com molculas de histocompatibilidade ocorre atravs de
diferentes receptores presentes em sua superfcie. De acordo com sua
estrutura, os receptores das clulas NK humanas podem ser agrupados em 2
categorias, os receptores Ig-smiles (KIR e LIR) e os lectina-smiles
(CD94/NKG2 e NKG2D)
A molcula NKG2D uma protena da famlia das C-type lectin-
like receptors, que apresenta apenas 20-30% de homologia com as outras
NKG2 (A/B, C ou E). um receptor ativador homodimrico expresso por
clulas NK, CD8
+
e T e que fica ligado molcula adaptadora DAP 10,
atravs do qual desencadeia a lise de certas clulas tumorais.
Diferentemente dos heterodmeros CD94/NKG2, que reconhecem as
molculas HLA-E, os receptores NKG2D interagem com as estruturas
homlogas s molculas CPH-I, MICA e MICB, compostos de domnios
1, 2 e 3 das molculas de classe I, mas sem a cadeia 2-microglobulina
nem o peptdeo associado. Essas estruturas so escassas na superfcie de
clulas normais, porm apresentam-se em densidade elevada nos tumores de
clulas epiteliais servindo, portanto, como importante alvo para a ao
citotxica das clulas NK Os receptores KIR (killer cell Ig-like receptors),
tambm conhecidas como CD158, correspondem a uma srie de molculas
que interagem com estruturas CPH-I. Em geral, os receptores KIR3D
reconhecem alelos HLA-A e B, enquanto KIR2D reconhecem alelos HLA-
C, havendo pequenas variaes na estrutura dos receptores que os tornam
aptos a interagirem com os diferentes altipos codificados por cada um dos
loci gnicos. Embora se acredite que a funo principal dos KIRs seja
promover uma varredura sobre a expresso normal de CPH-I, o
reconhecimento no totalmente independente do peptdeo ligado ao CPH,
como demonstrado pelo fato de que substituies de aminocidos nas
pores 7 e 8 de um nonmero peptdico resulta em interao do conjunto
com um receptor diferente.
Embora se apresentem pr ativadas no organismo, a atividade
destas clulas pode ser exacerbada pela presena de citocinas como a IL-2 e
os vrios tipos de interferon. Estes produtos tm a propriedade tambm de
induzir a atividade citotxica em clulas NK que ainda no tenham
desenvolvido seu potencial efetor. Clulas ativadas pela IL-2 so
denominadas LAK cells (lymphokine-activated killer cells).

O fato de que as clulas NK respondam a estas citocinas, indica
que aps o desenvolvimento de resposta especifica pelas clulas T, os dois
tipos celulares podem atuar em sinergismo contra o tumor.

Neutrfilos
Em paralelo com as clulas NK, os neutrfilos parecem
constituir um importante mecanismo primrio de vigilncia imunolgica,
atuando efetivamente no desenvolvimento de reao inflamatria no local
de implante do tumor. Alm de atuar diretamente na citlise das clulas
tumorais pela secreo de enzimas proteolticas e radicais de oxignio, os
neutrfilos ainda tem a capacidade de atrair ao local outras clulas
imunocompetentes como os macrfagos e linfcitos.

Macrfagos
Como em outras ocasies de desenvolvimento da resposta imune,
os macrfagos atuam em 2 momentos importantes. Na apresentao de
antgenos e como clulas efetoras da destruio do tumor.
Como clulas apresentadoras os macrfagos so particularmente
importantes nas infeces virais, apresentando antgenos virais associados
aos Ag de classe II aos linfcitos T helper.
No caso de tumores induzidos por outros agentes, os macrfagos
podem ser importantes na apresentao de antgenos solveis secretados
pelas clulas tumorais ("Shedding" de Ag tumorais).
Como clulas efetoras, os macrfagos precisam ser ativados por
interferon gama produzido pelas clulas Th, para que desenvolvam sua
atividade citoltica (tumoricida) e citosttica, Estes efeitos so possveis pela
produo e secreo de produtor como enzima proteolticas, gua oxigenada
(H2O2), xido nitrico (NO) e fator de necrose tumoral (TNF).

ADCC
O fenmeno de ADCC ou citotoxicidade celular dependente de
anticorpos mediado por anticorpos especficos e clulas que apresentem
receptores para a poro Fc de IgG. Assim, h uma integrao entre a
resposta adaptativa (Ig) e a natural (NK, K e M) na tentativa de destruio
das clulas malignizadas.

3.4.1 Papel das citocinas na ao antitumoral das clulas
NK
Os primeiros estudos direcionados avaliao da interao entre
as citocinas e as clulas NK foram delineados para investigar o efeito de
diferentes citocinas sobre o comportamento in vitro e in vivo dessas clulas.
Um dos achados mais importantes nesse aspecto foi a descoberta precoce de
que a IL-2 estimula a atividade ltica CPH-independente. As clulas NK
apresentam toxicidade variada contra diferentes clulas alvo e que a
incubao das clulas com IL-2 ou interferon do tipo I (/) resulta em
potente estimulao da atividade ltica. Esses linfcitos ativados por IL-2
foram denominados LAK cells (lymphokine-activated killer cells) por
Grimm, observando-se posteriormente que essa funo prioritariamente
desempenhada pelas prprias clulas NK. Foi tambm amplamente
demonstrado que a IL-2 medeia a atividade antitumoral tanto em modelos
experimentais quanto em estudos clnicos.
Nesse perodo foram realizados vrios trabalhos clnicos para
avaliar a eficincia da imunoterapia antitumoral, observando-se que entre os
pacientes com melanoma que receberam transferncia passiva de linfcitos
infiltrantes do tumor (TIL) estimulados in vitro com IL-2, 33%
apresentaram resposta completa ou parcial ao tratamento. A infuso
contnua de altas doses de IL-2 intravenosa ou esplnica e subseqente
transferncia adotiva de clulas LAK em 9 pacientes com melanoma que
apresentavam metstases hepticas, tambm resultou em resposta completa
ou parcial em 1/3 dos pacientes, com aumento da sobrevida estimada em 26
36 meses. O mesmo grupo observou tambm que o tratamento de
pacientes com metstases hepticas de melanoma, atravs de inculo
intraportal de IL-2 e LAK mostra-se mais eficaz que o tratamento
sistmico, indicando um comportamento diferenciado entre as clulas mais
prximas ao stio tumoral. A mesma proporo de pacientes com tumor
cerebral respondeu ao tratamento local com IL-2/LAK, demonstrando
regresso total ou parcial do tumor na avaliao por tomografia e sinais
clnicos.
Alm da resposta clnica ao tratamento com IL-2/LAK ser
considerada relativamente baixa, muitos autores relataram efeitos adversos
importantes como disfunes pulmonares que podiam determinar
insuficincia respiratria em alguns pacientes, trombocitopenia por
destruio dos progenitores de megacaricitos, alteraes nos processos de
coagulao, isquemia de clon e diarria severa, alm de sintomas menores
como alteraes cutneas. Assim, as propostas de Rosemberg de utilizao
de IL-2/LAK na terapia antitumoral no redundaram em uma tcnica
teraputica segura, em vista da dificuldade de se estabelecer uma dose IL-
2/LAK que fosse eficaz com o mnimo de reaes adversas ao paciente. Um
aspecto importante a ser levado em considerao o fato de que, em geral,
os testes clnicos para as propostas teraputicas novas so aplicados em
pacientes em estgio avanado da doena e, geralmente, resistentes aos
tratamentos convencionais, fato que dificulta sobremaneira a obteno de
dados conclusivos sobre a eficcia dos tratamentos propostos, bem como a
padronizao de doses eficazes seguras.
A IL-15, uma citocina cuja estrutura apresenta alguma
homologia com a IL-2 tambm tem sido estudada quanto ao seu potencial
antitumoral. Essa citocina um fator crucial para o desenvolvimento das
clulas NK na medula ssea tanto para o homem quanto para o
camundongo, sendo produzida no estroma da medula ssea. A IL-15
interage com receptores trimricos (IL-15R) presentes em 99% das clulas
NK, cuja cadeia associa-se s mesmas cadeias e do IL-2R, A citocina
tem a capacidade de induzir a diferenciao in vitro de clulas
hematopoticas progenitoras em clulas NK e requerida para o
desenvolvimento e homing das clulas NK, NKT, subpopulaes de
linfcitos T CD8
+
, T e linfcitos intestinais intraepiteliais (IELs) como
demonstrado atravs de estudos experimentais com camundongos knock
out . Alm disso, in vitro a IL-15 induz proliferao e sustenta a sobrevida
e funes efetoras das clulas NK, de modo mais intenso que a IL-2 . Alm
da homologia entre os receptores IL-15R e IL-2R, a IL-15 apresenta
homologia com a prpria IL-2 e ambas promovem a produo de INF-
pelas clulas NK, abrindo a possibilidade de seu uso na imunoterapia.
O fator de necrose tumoral-alfa (TNF-) e os interferons do
tipo (IFN- e ) inibem a ocorrncia de metstases hepticas do carcinoma
26 de clon em camundongos, efeito atribudo capacidade dessas citocinas
de aumentar a atividade NK, tanto isoladamente quanto em sinergismo.
Outros autores oservaram que o IFN- humano recombinante inibe a
ocorrncia de metstases pulmonares desse carcinoma.
Depois da IL-2, a citocina melhor estudada em relao ao
antitumoral a IL-12, um potente estimulador das clulas NK. Lieberman et
al. observaram que linfcitos humanos do sangue perifrico, a IL-12
aumenta a atividade NK e ADCC contra linhagens de clulas de carcinoma
de clon humano. Essa citocina age sobre os linfcitos T e NK aumentando
a gerao e atividade citotxica dessas clulas, alm de induzir a produo
de INF- e ser a maior responsvel pela ativao de clulas TH1 e,
conseqentemente, clulas citotxicas CD8
+
.
Assim, no modelo de melanoma murino B16, Kodama et al.
observaram que a ao da IL-12 depende essencialmente da participao das
clulas NK que matam as clulas tumorais de modo dependente da
perforina. Martinolli et al. observaram que massas tumorais de clulas do
carcinoma C26 de clon, transfectadas com genes de IL-12, so infiltradas
por clulas NK e linfcitos CD8
+
. O autores observaram que o tratamento in
situ com anti-CD4 aumenta a infiltrao dessas clulas, o que, luz dos
conhecimentos atuais, pode ter sido decorrente da eliminao das clulas T
reg (CD4
+
/CD25
+
)
O linfoma experimental de Burkitt tambm se mostra sensvel
ao da IL-12, com infiltrao de clulas NK circundando pequenos vasos.
Sob ativao com IL-12, as clulas se tornam citotxicas para clulas
endoteliais, provavelmente atravs da liberao de INF-, indicando o
envolvimento da IL-12 e NK como supressores de neovascularizao. A
ao antiangiognica da IL-12 no , entretanto, dependente de NK, visto
que a citocina inibe a angiognese de tumores murinos ou humanos em
camundongos SCID depletados de NK. No plano das investigaes clnicas,
vrios trabalhos tambm tm testado a importncia da IL-12 na resposta
antitumoral e alguns autores observaram que a injeo i.v. de IL-12 em
pacientes com cncer resulta em aumento na atividade NK e proliferao de
linfcitos T. Essa observao, entretanto, no se aplica a uma srie de outros
tumores clnicos, de forma que o emprego dessa citocina na terapia
antitumoral tambm no atendeu s expectativas geradas atravs dos estudos
experimentais.
Descoberta mais recentemente (2000) a IL-23 outra citocina
com significativo efeito estimulador da atividade NK. Trata-se de um
heterodmero formado pela subunidade p40 da IL-12, ligada a uma
subunidade p19, cuja estrutura apresenta alguma semelhana com a IL-6 ,
com o G-CSF e menor homologia com a p35 da IL-12. De acordo com os
autores, essa citocina atua preferencialmente sobre linfcitos T de memria,
induzindo sua proliferao e a produo de INF-, deferindo, portanto, da
IL-12 que tem ao preferencial sobre linfcitos T virgens. estudo utilizando
em uma linhagem de clulas tumorais transfectadas com os genes da IL-23
mostra que sua produo in situ reduz a tumorigenicidade e ocorrncia de
metstases da clula de carcinoma de clon 26. A citocina reduz
significativamente a ocorrncia de metstases, mas menos eficiente que a
IL-12, talvez porque essa ltima mais eficiente em desencadear uma
resposta celular especfica contra os antgenos tumorais.
A IL-21, produzida por linfcitos T CD4
+
ativados, tambm
apresenta homologia com IL-2, IL-4 e IL-15 e promove expanso e
diferenciao in vitro de NK, a partir de clulas progenitoras da medula
ssea e aumenta a atividade ltica dessas clulas. O inculo de DNA
plasmidial com os genes da IL-21 induz produo constante da citocina,
mantendo seus nveis sricos elevados e esse tratamento inibe o crescimento
do melanoma B16 e do fibrosarcoma MCA-205. A depleo in vivo de
CD4
+
ou CD8
+
no afeta o efeito antitumoral da IL-21, mas a depleo de
NK abole completamente a resistncia dos animais ao crescimento tumoral,
evidenciando a importncia dessas clulas no combate a melanomas.



Mecanismos de Evaso

Embora esteja claro que o sistema imune pode responder
clulas tumorais, o fato de que muitos indivduos morrem a cada ano de
cncer, sugere que a resposta imune ao tumor ineficaz. Assim, o
estabelecimento e desenvolvimento de um tumor, pode depender de falhas
no sistema imune do hospedeiro ou de fatores inerentes ao prprio tumor,
permitindo que as clulas tumorais consigam escapar ao controle do
sistema imune.


1. Alguns tumores so fracamente imunognicos em alguns hospedeiros, por
deficincia do prprio hospedeiro em processar e apresentar adequadamente
os Antgenos tumorais.

2. A expresso molculas do MHC pode estar sub-regulada nas clulas
tumorais, dificultando o reconhecimento dos Ag-tumorais pelas clulas
imunocompetentes, especialmente CTLs.

3. Alguns animais so totalmente tolerantes a um determinado tumor seja
por causa de uma exposio neonatal seja por exposio s formas
tolerognicas do tumor. Ex. 1) O desenvolvimento de tumor mamrio
induzido por vrus em animais adultos, anteriormente infectados com o
vrus por amamentao neonatal.

4. A cintica do crescimento tumoral pode permitir o estabelecimento de
tumores imunologicamente resistentes antes do desenvolvimento de uma
resposta imune efetiva.

- Implantao furtiva
- pequenas doses - desenvolvimento do tumor
- Doses maiores - resposta
- Doses muito grandes - tumor

5. Mutao e seleo de clulas tumorais que perderam a expresso de
protenas imunognicas.

6. Modulao antignica que implica em perda (shedding), inibio da
expresso, ou endocitose dos Ags tumorais (p. ex. aps interao com Ac)
sem alterar as caractersticas de crescimento do tumor.
6.1. "Shedding" (liberao dos antgenos de superfcie para o meio extra-
celular) com formao de imunocomplexos circulantes. Os I.C. podem
bloquear clulas NK atravs da ocupao de seus receptores para Fc de IgG
ou induzir a gerao de clulas supressoras.
6.2. Endocitose de imunoglobilinas que se ligam aos antgenos de superfcie
e at mesmo de complexos MAC que se formam na superfcie da clula
aps ativao do sistema complemento

7. Mascaramento antignico por molculas de superfcie como o
mucopolissacride contendo cido silico, produzido em maior quantidade
pelas clulas tumorais que pelas clulas normais.

8. Ativao do sistema de coagulao e formao de um casulo de
fibrina, dificultando o acesso de elementos do sistema imune

9. Imunossupresso por produtos do tumor. Ex. TGF , prostaglandinas.

12. Enhancement tumoral - A presena de anticorpos alm de ineficientes
em combater clulas tumorais pode facilitar o escape das mesmas, atravs
do bloqueio dos antgenos reconhecveis pelas clulas Tc ou NK. Associado
ao fenmeno de shedding os IC formados podero estar bloqueando a
ao de NK e M.


Imunoterapia

Adjuvantes imunolgicos
Existem alguns protocolos de imunoterapia que envolvem a
ativao no-especfica dos sistema imune para aumentar a resposta s
clulas tumorais. Vrios adjuvantes, cujos efeitos potencializadores foram
demonstrados na resposta a microrganismos tm mostrado eficincia em
aumentar a resposta anti-tumoral. O adjuvante mais amplamente utilizado
na imunoterapia antitumoral o BCG (M. bovis - bacilo de Calmette-
Gurin). O BCG ativa macrfagos e assim aumenta a produo de IL-1 e
expresso de B7 na membrana. As duas molculas podem mediar o sinal co-
estimulatrio necessrios para a ativao de clula TH, resultando no
aumento generalizado da resposta humoral e celular. Os efeitos do BCG so
mais claramente observados quando injetado diretamente no tumor,
promovendo imunoestimulao local (no interior da massa tumoral). Os
estudos clnicos mostraram efeitos benficos do tratamento com BCG, como
o retardamento do crescimento de metstases de tumor de mama e
melanoma maligno em uma pequena parcela dos pacientes e atualmente s
indicada para casos de cncer superficial de bexiga. Outros agentes tm sido
estudados como imunoestimulantes, porm com menor eficincia que o
BCG, entre eles, Corinebacterium parvum, uma droga anti-helmntica
chamada levamisole, e dois mitgenos chamados azimezone e isoprinosina.

Terapia com citocinas
A clonagem de genes de vrias citocinas facilitou sua produo
em grande escala. Vrios protocolos experimentais e clnicos foram
desenvolvidos para o uso isolado ou combinado de citocinas recombinantes
para estimular a resposta imune aos tumores. Entre as citocinas estudadas
com este propsito encontramos os interferons alfa, beta e gama, IL-1,2,4 e
5, GM-CSF e TNF. Apesar de alguns resultados satisfatrios, existem ainda
uma srie de obstculos a serem vencidos at as citocinas possam ser
adotadas como teraputica. O principal obstculo prtico justamente a
grande complexidade da rede de citocinas que torna difcil saber com
preciso como o uso de uma determinada citocina vai afetar a produo in
vivo de outras citocinas. Mesmo no caso de citocinas que atuem de modo
antagnico, a prtica tem demonstrado que a aplicao de um protocolo
objetivando o aumento de um dos ramos da resposta pode resultar em sua
supresso (de acordo com a dose, frequencia e as caractersticas do tumor),

Interferons
A maioria dos experimentos clnicos com interferon tm sido
realizados com interferon alfa. Os estudos mostram que a administrao
diria deste produto induz regresso completa ou parcial do tumor em
pacientes com leucemias, linfomas e mielomas. No caso de tumores slidos
os estudos foram satisfatrios contra melanoma maligno, sarcoma de
Kaposi, cncer renal e cncer de mama. A efetividade do IFN alfa depende,
em parte, do grau de malignidade do tumor. Por exemplo, entre pacientes
com linfoma no-Hodkins tratados com doses dirias de INF alfa, 50%
daqueles com nvel de malignidade baixa ou intermediria exibiram
remisso completa ou parcial. Contrariamente, os pacientes que
apresentaram tumores com alto grau de malignidade falharam
completamente em responder ao tratamento.
Os mecanismos pelos quais o interferon atua no combate ao
tumor incluem a induo de expresso dos antgenos de classe I nas clulas
tumorais, aumento da expresso de classe II nos macrfagos, inibio da
diviso celular, aumento da atividade de Tc, NK e macrfagos.

Fator de necrose tumoral (TNF)
Tem sido demonstrado que os fatores de necrose tumoral (alfa e
beta) desempenha atividade antitumoral direta, matando clulas tumorais e
reduzindo o ndice de proliferao das mesmas. Na presena destes fatores,
o tumor sofre visvel necrose hemorrgica e regresso. O TNF-alfa mostra
tambm a capacidade de inibir a angiognese nos tumores, atravs da
destruio de clulas endoteliais ao redor da massa tumoral, diminuindo,
desta forma a o fluxo de sangue e de oxignio necessrios para o
crescimento tumoral.
Apesar dos resultados encorajadores, o TNF apresenta algumas
limitaes. Seu efeito mais eficiente se aplicado diretamente no tumor,
embora em alguns casos mesmo esta forma de aplicao no apresente
resultados satisfatrios. Sua meia vida muito curta requer a aplicaes
freqentes. Alm disso, os pacientes podem apresentar efeitos adversos
como febre, mudanas na presso sangunea e diminuio nas contagens de
leuccitos.

Clulas LAK e TIL
Trabalhos experimentais tm demonstrado que linfcitos podem
ser ativados in vitro contra antgenos tumorais, atravs do cultivo de
linfcitos com clulas tumorais irradiadas, na presena de IL-2. Estes
linfcitos apresentam-se mais efetivos em destruir o tumor que linfcitos
no-tratados, quando so reinjetados em animais portadores de tumor.
Entretanto, a obteno de tais clulas in vitro e em quantidade suficiente e
com especificidades apropriadas constitui uma barreira bastante difcil de
ser transposta para o uso teraputico destas clulas. Em 1980, Rosemberg,
trabalhando com este mtodo de sensibilizao de linfcitos observou que
na presena de grandes quantidades de IL-2 e mesmo sem a presena de
antgenos tumorais, era possvel gerar uma grande quantidade de linfcitos
ativados, capazes de destruir clulas tumorais frescas. A estas clulas ele
denominou LAK cells (lymphokine-activated killer cells). Em estudos
posteriores, este pesquisador observou que a infuso de clulas LAK
juntamente com IL-2 recombinante em animais portadores de tumor
resultava em efetiva destruio das clulas tumorais. As clulas LAK, so
representadas por uma populao heterognea de clulas com caractersticas
de NK e de NC (natural cytotoxic cells), que destroem tumores sem a
necessidade de especificidades definidas.
Vrios experimentos clnicos foram posteriormente
desenvolvidos, utilizando-se clulas LAK autlogas associadas IL-2
recombinante. Na triagem mais extensa realizada em 1987, foram estudados
222 pacientes, dos quais 16 apresentaram completa regresso do tumor.
Entretanto, ocorrem efeitos adversos, devidos grande quantidade de IL-2
requerida para a ativao das LAK, O mais importante destes efeitos uma
sndrome vascular que envolve a migrao de leuccitos e plasma do
sangue perifrico para os tecidos, resultando em choque.
Os tumores contm em seu interior, linfcitos que
presumivelmente participando da resposta anti-tumoral. Algumas destas
clulas podem ser isoladas a partir de bipsias, cultivadas e expandidas in
vitro pelo uso de IL-2. Estes linfcitos so chamados de TIL cells (tumor-
infiltrating lymphocytes). Muitas destas clulas parecem ter atividade no
especfica como ocorre com as NK, porm as clulas TIL tm atividade
citoltica especfica para os tumores autlogos. O uso destas clulas
interessante porque apresentam elevada atividade antitumoral e requerem
uma concentrao 100 vezes menor de IL-2 para sua ativao dos que as
LAK. Como exemplo pode ser citado um trabalho no qual clulas TIL
foram geradas a partir de bipsias de melanomas e de cncer renal. A
reinjeo das clulas autlogas nos pacientes resultou em regresso parcial
de 29% dos carcinomas renais e 23% dos melanomas.

Terapia gnica
Em 1991, 50 pacientes com melanoma maligno avanado
tiveram suas clulas TIL modificadas por engenharia gentica, pela
introduo de genes que codificam a produo de TNF alfa, seguindo-se sua
reintroduo nos pacientes autlogos. O principio deste tratamento est no
fato de que as clulas TIL ao atacarem as clulas tumorais podem liberar
elevadas concentraes de TNF, mediando sua destruio.
Em outro trabalho desenvolvido no mesmo ano, clulas tumorais,
isoladas de melanoma maligno foram modificadas geneticamente com genes
de IL-2 ou de TNF. A idia no caso, que estas clulas, quando
reintroduzidas nos pacientes, sejam reconhecidas pelas clulas
imunocompetentes, sendo ativadas pelas citocinas produzidas pelas clulas
modificadas. Este poderia ser um modelo de vacina contra tumores.
De modo similar ao protocolo anterior, introduziu-se em clulas
de melanoma, genes responsveis pela expresso do antgeno HLA B7
(MHC de classe I), tornando-a mais imunognica para a ao de clulas T
especficas.

Anticorpos monoclonais
Vrios anticorpos monoclonais tm sido testados
experimentalmente como agentes teraputicos contra o cncer, atravs da
preparao de imunotoxinas. Estes agentes consistem da cadeia inibidora de
uma toxina (p.ex. toxina diftrica), ligada a um anticorpo dirigido contra
antgenos tumorais. Estudos in vitrotm demonstrado que estes projteis
mgicos podem matar clulas tumorais sem danificar clulas normais.
Em outro modelo de estudos, tm sido utilizados anticorpos
dirigidos contra linfcitos T. Por exemplo, a administrao de anticorpos
anti-CD3 poderia induzir a ativao inespecfica dos linfcitos T. Em
camundongos inoculados com clulas de fibrosarcoma, o tratamento
conseguiu proteger cerca de 60% dos animais. Quando os animais
receberam uma segunda dose do tumor, eles mostraram-se resistentes, no
desenvolvendo cncer. Um dos problemas com relao a este mtodo que
o limite entre a estimulao e a supresso ocasionada pela presena de
anticorpos anti T, muito sutil, o que constitui um risco muito grande para
seu uso humano.
Outra possibilidade de uso de anticorpos pela produo de
heteroconjugados , isto , imunoglobulinas com duas especificidades.
Assim, anticorpos podem ter um de seus stios de ligao especfico para
antgenos tumorais e o outro especfico para o marcador CD3. A ligao do
anticorpo com cada um dos antgenos que reconhece resulta na aproximao
das clulas tumorais e os linfcitos T, aumentando sua atividade destrutiva.
Tambm tm sido estudados os anticorpos contra receptores de fator de
crescimento, presentes na superfcie das clulas tumorais. Deste modo, a
ligao dos anticorpos nos receptores inibiria a interao dos fatores de
crescimento especficos, impedindo sua atividade.

Vacina antitumoral
Um modelo bastante animador de terapia antitumoral
representado pelo uso de clulas tumorais autlogas, mortas por radiao X
e reinjetadas nos pacientes conjuntamente com BCG. Trabalhos recentes
demonstram que cerca de 25% dos pacientes com melanoma maligno
submetidos a este tipo de tratamento apresentam remisso total ou parcial do
tumor. Um problema desse tipo de terapia o risco de que clulas tumorais
resistentes radiao permaneam viveis e proliferem no paciente, gerando
um tumor mais resistente.
Outra forma de vacina em desenvolvimento por diversos grupos
baseada no uso de clulas dendrticas (DC). O princpio dessa terapia a
obteno e sensibilizao in vitro de DC autlogas ou alognicas com
antgenos tumorais, seguida de transferncia passiva para o paciente. Os
estudos envolvendo pacientes com diferentes tipos de tumor tm
apresentado bons resultados em alguns dos indivduos mas a otimizao
depende do estgio de desenvolvimento da doena, caractersticas
particulares do tumor e disponibilidade de DCs para repeties dos inculos.