TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

Francisco Javier Labrador

A lo largo de las diferentes pocas histricas, y a travs de las diversas culturas, la humanidad
ha pretendido mejorar las tcnicas amorosas persiguiendo un fin ltimo, conseguir un mayor
placer y satisfaccin sexual. De igual manera, desde la ms remota antigedad, ha causado
enorme inters la explicacin del comportamiento sexual anmalo, as como los posibles
remedios que podan emplearse para su tratamiento. La sexualidad y las disfunciones
sexuales son una preocupacin ancestral de la humanidad.

En los ltimos aos han habido cambios drsticos, sociales y culturales, que otorgan especial
importancia a la sexualidad; ha habido separacin entre sexualidad y reproduccin, lo que ha
supuesto cambios en las costumbres. El tema de la sexualidad ha pasado de ser un tema tab
a ser un tema incluido dentro de los problemas de salud y bienestar social. En consecuencia, el
disfrutar de la sexualidad se considera actualmente como un objetivo importante.

Los problemas que se presentan en el disfrute de la sexualidad son debidos a mltiples
causas: modelos inadecuados, expectativas, presin social.

Las "disfunciones sexuales pueden definirse como un conjunto de problemas de ndole
diversa que impiden o dificultan a la persona disfrutar de forma satisfactoria de la sexualidad.

FACTORES ETIOLOGICOS DE LAS DISFUNCIONES SEXUALES

1. FACTORES PREDISPONENTES

Inadecuada informacin sexual (mitos sexuales)
Educacin moral y religiosa restrictiva
Modelos paternos con relaciones problemticas o deterioradas
Experiencias sexuales traumticas durante la infancia
Inseguridad en el propio gnero o rol psicosexual
Castigo o descalificacin de conductas sexuales
iniciales (especialmente en adolescencia)
Expectativas inadecuadas respecto a la sexualidad
2. FACTORES PRECIPITANTES

Experiencias sexuales inadecuadas
Problemas generales de relacin de la pareja
Conductas inadecuadas en la interaccin sexual
Disfuncin sexual en el otro miembro de la pareja.
Reaccin a trastorno transitorio o fallo espordico anterior
Condicionantes psico-biolgicos de embarazo y/o parto.
No adaptacin a los cambios en las respuestas sexuales inducidos por la edad
Trastornos ms generales que puedan interferir con la actividad sexual (depresin,
ansiedad, alcoholismo...)
Circunstancias adversas familiares, sociales, laborales.
3. FACTORES DE MANTENIMIENTO

Informacin sexual inadecuada, general o especfica de la disfuncin.
Respuesta de ansiedad o miedo ante la interaccin sexual.
Anticipacin de fallos o fracasos, en mbito sexual o personal.
Sentimientos de culpa o responsabilidad por la disfuncin.
Problemas en la relacin de pareja, especialmente de comunicacin y de atraccin.
Otros trastornos ms generales, como depresin, alcoholismo, anorexia, o ansiedad.
PROPUESTA DE MASTERS Y JOHNSON (1970, 1985)

Es necesario evaluar de forma individualizada a cada pareja con disfunciones, no basta
con asignarlas a categoras psicopatolgicas
El tratamiento va dirigido a una relacin en pareja, no a una persona
Ambos miembros de la pareja han de participar e involucrarse activamente en la terapia
La terapia realizada por una pareja de terapeutas de distinto sexo
Integrar datos biolgicos, psicolgicos y sociales (un enfoque bio-psico-social).
Enfoque teraputico rpido e intensivo:15 das en rgimen interno.
CONCEPCIONES ERRNEAS AL ACUDIR A TERAPIA SEXUAL

Concepcin muy reducida sobre el sexo y la sexualidad: sexo = coito
Las realizaciones sexuales son seal de xito
Concepcin estereotipada sobre los roles femenino y masculino (activo-pasivo, director-
seguidor...)
No dan importancia a factores situacionales en el desarrollo de la excitacin sexual (lugar,
momento, interferencias)
Patrn de actuacin habitual consistente en evitar interacciones sexuales (saboteo de la
terapia).
Consideran que el objetivo de una terapia sexual es ensear tcnicas sexuales.
TRATAMIENTO DE DISFUNCIONES SEXUALES

ORIENTACIONES GENERALES

Una disfuncin es un problema que afecta a una pareja: El objetivo ser la conducta o
relacin de una pareja, no de un slo miembro.
Previo a toda intervencin: Informacin y educacin sexual
En muchos casos es necesario disminuir la ansiedad asociada a la relacin o a actividades
sexuales
Es determinante el aumento de la comunicacin y la mejora de las relaciones de pareja.
Los tratamientos deben incluir una parte prctica de entrenamiento en: las nuevas
conductas sexuales (caricias, coito...), en conductas de relacin social (comunicar inters,
afecto, demandas...).
OBJETIVOS DE LAS TERAPIAS SEXUALES

OBJETIVO PRINCIPAL

Crear o restablecer el bienestar y satisfaccin sexual de ambos miembros de una pareja (No
depende de una respuesta especfica, p.ej.: coito...).

OBJETIVOS ESPECFICOS (Abordaje posterior)

Establecer objetivos atendiendo a conductas no a resultados

Fijar los objetivos de acuerdo con la pareja

Establecer su consecucin de forma escalonada

ESTRUCTURA BSICA DE LAS TERAPIAS SEXUALES

Evaluacin y diagnstico de la disfuncin

Facilitar la adquisicin de una adecuada formacin e informacin sobre la sexualidad

Trabajo sobre los objetivos ms estrictamente sexuales

Implementacin de los resultados y prevencin de las recadas

COMPONENTES HABITUALES DE LAS TERAPIAS SEXUALES

Educacin sexual

Focalizacin sensorial

Preparacin del ambiente y condiciones para una relacin sexual placentera

Entrenamiento en comunicacin

Entrenamiento en nuevas conductas sexuales

PROGRAMA DE TRATAMIENTO (Labrador y Roa, 1998)

Fase 1.- Educacin sexual

Objetivos

Mejorar el conocimiento de la pareja acerca de la sexualidad, proporcionando
informacin, aclarando mitos y errores educativos de ambos.
Disminuir la ansiedad y elevar la autoconfianza en ambos miembros de la pareja.
Identificar desconocimientos y equvocos especficos que puedan afectar a los
problemas concretos de la pareja y que no hayan aparecido durante la fase de evaluacin.
Contenido

Descripcin comparativa de la anatoma sexual del hombre y la mujer.
Descripcin comparativa de la fisiologa de la respuesta sexual del hombre y la mujer.
Papel de las respuestas cognitivas: fantasas erticas y atencin a las propias
sensaciones.

Material

Material grfico: dibujos, lminas, fotografas, diagrama
Imagen completa de hombre y mujer desnudos.
Imgenes de genitales externos en ambos sexos.
Diagrama sencillo de genitales internos en ambos sexos.
Grficos de etapas de la respuesta sexual.
Dibujos de cambios en genitales externos e internos durante la respuesta sexual
Material de lectura: libros y documentos adecuados
Tarea

Indicar a la pareja la lectura de libros o documentos adecuados.
Exposicin de los contenidos con material grfico
Aclarar las dudas y preguntas
Dificultades

La pareja alega poseer ya suficientes conocimientos sexuales y desea pasar a una fase
de tratamiento ms avanzada.

Evaluacin

Valorar, al trmino de la sesin, los conocimientos de cada miembro de pareja sobre la
sexualidad.

Actuacion Clinica

Insistir en lo necesario de esta fase inicial para el tratamiento
Adecuar los trminos y contenidos a los conocimientos de la pareja.
Confrontar contenidos de la sesin con el problema de la pareja.
Fase 2.- Focalizacin sensorial

Objetivos.

Mayor placer sensual
No excitacin genital
Disminuir la "presin de rendimiento".
Mejorar el conocimiento del otro.
Aumento de las sensaciones corporales.
Aumento de la proximidad y autoconfianza.
Favorecer la iniciativa de contacto sexual.
Mejorar de comunicacin Verbal/No Verbal.
Tarea

Caricias por todo el cuerpo, excluyendo zonas ergenas primarias (pechos y genitales).
Paso 1: caricias de uno (activo) a otro (pasivo).
Paso 2: caricias de otro (activo) a uno (pasivo).
Paso 3: caricias mutuas (ambos activos).
Condiciones

La pareja realizar la tarea en la intimidad (en su lugar habitual)
El ambiente ser tranquilo, ntimo, relajado, sin interrupciones.
Prohibicin de realizar penetracin y coito.
Comunicacin verbal y no verbal, sobre las sensaciones vividas
Realizar la tarea al menos en 4 5 ocasiones (perodo de 15 das)
Sesin semanal de control clnico con la pareja
Material

Vdeos, fotografas o dibujos ilustrativos de la tarea a realizar.
Locin hipoalergnica (aceite para bebs)
Dificultades

La tarea induce una falta de espontaneidad en la relacin
Falta de tiempo, o de motivacin, para realizar la tarea en casa.
No se respeta la prohibicin de realizar el coito.
Falta de iniciativa por parte de uno o ambos miembros de la pareja.
La tarea provoca ansiedad, aburrimiento, o falta de concentracin
La tarea provoca una excesiva excitacin en uno o ambos miembros de la pareja.
Evaluacin

Entrevista conjunta con ambos miembros de la pareja.
Autoregistro, individual y conjunto de ambos : Fecha y hora, Tiempo Total (min.),
Situacin, Actividad realizada, Grado Placer (0-10) y Grado Excitacin (0-10)

Actuacin y decisin clnica
Atencin a cumplimiento de instrucciones, realizacin de tareas y restriccin
estimulacin
Pasar a fase siguiente si ambos miembros informan de:
Disminucin de la ansiedad ante la situacin
Aparicin de sensaciones de agrado o placer
Ausencia de presin para la ejecucin sexual.
Fase 3.- Focalizacin sexual

Objetivos

Mayor placer sensual
Aumento excitacin genital
No se pretende orgasmo
Tareas

Caricias por todo el cuerpo, INCLUYENDO zonas ergenas primarias (pechos y genitales).
En los tres pasos (uno activo por turno y ambos)

Condiciones

Prohibicin de realizar el coito.
Inclusin de zonas ergenas primarias.
Ambiente tranquilo y relajado.
Comunicacin verbal y no verbal de sensaciones.
Dificultades

Aparicin de ansiedad, molestias o dolor.
Temores y rechazo especfico a tocar genitales, a olores, a secreciones.
Los ejercicios provocan excesiva excitacin.
No se respeta la prohibicin de realizar el coito.
Evaluacin

Entrevista conjunta con ambos.
Autoregistro individual o conjunto de ambos miembros de la pareja
Actuacin y decisin clnica

Se deber obtener un grado mnimo (apreciable) de excitacin.
Atencin a intentos de coito tras excitacin importante, posibles retrocesos.
Si no aparece la excitacin esperada, atencin a la correcta realizacin de las tareas,
entrenar o cambiar tareas, tratar problemas de ansiedad o vergenza.
Al final de esta fase las parejas suelen haber obtenido un grado de excitacin suficiente,
incluso algn orgasmo extravaginal
Niveles de excitacin superiores a 6, necesarios para progresar a fase siguientes.
Fase 4.- Progresin hacia el coito

Objetivos

Reducir la ansiedad por el acercamiento e insercin del pene en la vagina.
Mantener el nivel de excitacin logrado
Tareas

Acercamiento y roce de genitales, sin penetracin.
Insercin parcial del pene en la vagina, sin movimientos.
Insercin progresiva del pene, hasta la penetracin, sin movimientos.
Mantenimiento de la insercin, sin perdida de excitacin, y sin movimientos.
Condiciones

Obtener una adecuada excitacin realizando las tareas de fases anteriores
No est indicado el orgasmo unilateral en esta fase.
Comunicacin verbal y no verbal de sensaciones experimentadas.
Dificultades

Los varones a veces indican una inmediata prdida de la ereccin o una sensacin
perentoria de eyaculacin
Mujeres con vaginismo: cierto grado de contraccin perivaginal
Mujeres con anorgasmia: a veces disminucin o prdida de la excitacin
Evaluacin

Actuacin y decisin

Fase crtica , atencin a las evaluaciones en la sesin
Slo intentar la penetracin si ambos miembros estn bien excitados
Atencin y control de los sentimientos de fracaso
Conviene que cada encuentro sexual termine con orgasmo extravaginal, mediante
estimulacin mutua de ambos miembros de la pareja.
Si la pareja ha mantenido excitacin en la penetracin (4-5 veces sucesivas) y presenta
alta valoracin en placer, pasar a fase siguiente.
Fase 5.- Coito completo

Objetivos

Aumentar el nivel de excitacin logrado en las anteriores fases.
Obtener una excitacin elevada indicativa de orgasmo inminente.
Lograr el orgasmo placentero mediante el coito.
Tareas

Penetracin sin movimientos.
Inicio de movimientos muy leves.
Progresivamente, ejecutar movimientos ms rpidos y vigorosos
Condiciones

Imprescindible una adecuada excitacin previa de la pareja.
Interrumpir tareas si hubiera prdida de la excitacin, molestias o aumento de la
ansiedad.
Inicialmente es aconsejable realizar las tareas con la mujer en posicin superior.
Puede ser til que el hombre estimule el cltoris de la mujer en la penetracin y el coito.
Comunicacin verbal y no verbal de sensaciones experimentadas.
Dificultades

Pueden aparecer reacciones especficas en algunos trastornos, tales como una leve
prdida del control eyaculatorio en la eyaculacin precoz, o un aumento de la contraccin
perivaginal en los casos de vaginismo.

Evaluacin

Actuacin y decisin clnica

Atender a fluctuaciones en la excitacin en uno u otro miembro, que lleven a un
orgasmo unilateral durante el coito
Cada encuentro sexual debe finalizar con la obtencin del orgasmo de ambos, intra o
extravaginal.
Cuando la pareja haya obtenido un coito satisfactorio para ambos en 4 5 ocasiones
sucesivas, puede realizarse la sesin final de valoracin del tratamiento.


PROGRAMA GENERAL DE INTERVENCIN EN DISFUNCIONES SEXUALES

El programa de tratamiento supone un cambio fundamental en la forma de vida del sujeto,
por lo que debe llevarse a cabo en un perodo de tiempo en el que los pacientes estn
relativamente libres de ocupaciones o responsabilidades, y puedan dedicarse de manera
intensiva, en rgimen residencial, a la solucin de sus problemas de interaccin sexual. El
programa se estructura en tres bloques: a) evaluacin y diagnstico; b) focalizacin sensorial; y
c) programas especficos.

Evaluacin y Diagnstico

Se centra en la evaluacin del problema.
Examen exhaustivo por medio de entrevistas individuales, de forma cruzada, entre cada
miembro de la pareja con el terapeuta de igual y distinto sexo, as como una exploracin
mdica.
Desarrollo de diversos aspectos educativos y formativos necesarios, de acuerdo con las
caractersticas de los clientes.
Se indica que no lleven a cabo ninguna relacin sexual que no haya sido autorizada por
los terapeutas.
Focalizacin sensorial

Los objetivos fundamentales se centran en conseguir:

el conocimiento y localizacin precisa de las zonas corporales del compaero, cuya
estimulacin le resulta ms agradable, as como la forma de llevarla a cabo; y
el aumento en la comunicacin de la pareja para que puedan expresarse ms fcilmente
aspectos tales como ternura, afecto o deseo.
Programas Especficos

Una vez alcanzados los objetivos de la focalizacin sensorial puede pasarse a la aplicacin de
estrategias y tcnicas ms especficas para el tratamiento de cada disfuncin sexual, tales
como eyaculacin precoz, trastorno orgsmico masculino, trastorno de ereccin en el varn,
trastorno orgsmico femenino, vaginismo, siguiendo para cada caso especfico, los pasos
mencionados: objetivo, tareas, condiciones, material, dificultades, evaluacin, actuacin y
decisin clnica.

CONSIDERACIONES FINALES

COMENTARIOS AL PROGRAMA DE MASTERS Y JONSON

El tratamiento breve y especfico que proponen (atencin diaria a la pareja, durante dos o tres
semanas, en rgimen residencial) no parece ser mejor que los tratamientos dilatados (sesiones
semanales, quincenales o incluso, con perodos ms amplios, ambulatorios). Asimismo, es
recomendable que el tratamiento sexual sea especfico, centrado en la disfuncin sexual, salvo
que sean problemas especficos de pareja, que puedan bloquear el tratamiento.

Rgimen interno: parece no ser recomendable, dado que no se adapta a la vida cotidiana de
los pacientes.

Pareja de terapeutas: es desaconsejable por los costos. En cuanto al sexo del terapeuta, es
irrelevante, aunque los varones prefieren a terapeutas de su mismo sexo.

Los tratamientos de autoayuda: Tienen el objetivo de reducir el tiempo de intervencin
teraputica, y su consiguiente coste, as como dotar a las personas de un sentimiento positivo
de autoeficiencia, a travs de libros, folletos explicativos, pelculas ilustrativas. Parecen ser
eficaces en casos sencillos, no complicados; sin embargo, en general, la eficacia de estos
procedimientos ha sido menor que la obtenida en el tratamiento directo con un terapeuta.

El problema de la falta de deseo sexual: La falta de deseo no se ha reconocido como
problema hasta hace poco ms de dos dcadas, con lo que se ha investigado menos en su
solucin. Los eficaces programas de intervencin breve, aplicados a las restantes disfunciones,
han mostrado escasos beneficios en este tipo de casos.

Intervencin en otras poblaciones: Cada vez resulta ms difcil encontrar casos puros
de disfuncin sexual. Progresivamente se ha incrementado el nmero de parejas que acuden a
consulta con otros problemas psicopatolgicos concomitantes (depresin, mana,
alcoholismo). Tambin se ha incrementado el nmero de parejas homosexuales que acuden
para tratar sus disfunciones sexuales (que no difieren en mucho de los heterosexuales) para
lograr un mejor ajuste y funcionamiento sexual. Por ltimo, se ha cuestionado repetidas veces
el que sea natural u obligado el descenso del funcionamiento sexual con la edad (George y
Weiler, 1981; Crooks y Baur, 1990), por lo que comienza a ser habitual no aceptar tal descenso
como consecuencia de la edad, y se acuda con mayor frecuencia a la clnica para tratar de
superar las posibles disfunciones en las personas mayores.

Terapias sexuales y tratamientos alternativos: No deben considerarse como opuestas
(especialmente al tratamiento farmacolgico), sino como terapias complementarias. La vida
sexual humana es compleja y variada, con diferentes componentes: biolgicos, personales,
sociales y culturales. Esto implica que no valoremos el resultado de una terapia slo por la
mejora de uno de los componentes, sino que valoremos el conglomerado de todos estos
aspectos, con enfoque multiteraputico y multidisciplinario.

TRATAMIENTOS EMPRICAMENTE VALIDADOS EN DISFUNCIONES SEXUALES (TFPDPP,1995)

En el informe preliminar (1995), entre los Tratamientos Bien Establecidos, en el caso de las
disfunciones sexuales, estn:

Terapia de Conducta para las disfuncin orgsmica femenina (LoPiccolo y Stock, 1986),
Terapia de Conducta para la disfuncin erctil masculina (Auerbach y Killmann, 1977).
TRATAMIENTOS EMPRICAMENTE VALIDADOS (CHAMBLESS Y COLS. 1998)

Entre los tratamientos empricamente validados, en concreto en los Tratamientos
probablemente eficaces, estn los siguientes:

Aproximacin de tratamiento combinado de Hurlbert para el bajo deseo sexual
femenino (Hurlbert, White, Powell y Apt, 1993).
Terapia sexual de Masters y Johnson para la disfuncin orgsmica femenina (Everaerd y
Dekker, 1981).
Combinacin de terapia sexual y marital de Zimmer para el bajo deseo sexual femenino
(Zimmer, 1987).
REVISIONES ALTERNATIVAS A LA DE LA TFPDPP

O'Donohue, Dopke y Swingen (1997)
O'Donohue, Swingen, Dopke y Regev, (1999)
Rosen y Leiblum (1995)
Segraves y Althof (1998)
EVALUACIN

Se dispone de tratamientos psicolgicos eficaces para las disfunciones sexuales, pero
escasos trabajos con un control metodolgico adecuado
Muchos ms esfuerzos a intentar superar las disfunciones masculinas que las femeninas,
siendo la disfuncin erctil la ms estudiada y para la que ms soluciones se han aportado
Se ha reducido la investigacin sobre eficacia de los tratamientos psicolgicos a partir de
los aos 90
En general la eficacia de las terapias sexuales (tratamientos especficos centrados en las
respuestas sexuales), es aceptable, aunque a veces puede ser un tanto reduccionista.
Importancia, con frecuencia, de otros problemas asociados a la disfuncin, en especial
personales y de la pareja
Se atribuye un papel relevante a la ansiedad, pero no se establece con precisin en
qu consiste, cmo medirla o cmo acta. Falta investigacin al respecto
Se destaca el valor de la relacin interpersonal y de los factores sociales y culturales
implicados. De hecho todas las terapias sexuales incluyen educacin sexual
Aumento de los acercamientos mdicos, pero slo a las disfunciones masculinas, en
especial disfuncin erctil, aunque desde una perspectiva reduccionista el objetivo es lograr
buenas erecciones.
Este reduccionismo en tratamientos mdicos y psicolgicos, se pone de manifiesto en la
importancia que se da a los aspectos biolgicos y a las conductas estrictamente sexuales,
Se asimila una sexualidad satisfactoria a un buen funcionamiento de la mecnica (en
especial la masculina): buenas erecciones, buena lubricacin, numerosos orgasmos.
Tambin seala que las disfuncin es un problema individual, no de una pareja o una
interaccin.
Problemas de evaluacin: no se asigna a categoras (DSM o CIE), escasos instrumentos.
Escasez de modelos explicativos.
Existen tratamientos eficaces, pero se desconocen los procesos o factores que
determinan la eficacia.
Aunque se da importancia a los aspectos cognitivos en las disfunciones, apenas se usan
tcnicas cognitivas (p.ej.: solucin de problemas, detencin del pensamiento, inoculacin de
estrs).
Escasos trabajos en los que se utilicen de forma coordinada tratamientos psicolgicos y
mdicos


1 Catedrtico de Modificacin de Conducta. Universidad Complutense de Madrid