Complicaciones de los clculos biliares:

sndrome de Mirizzi, leo biliar, pancreatitis

biliar, complicaciones de los clculos biliares
perdidos
Jill Zaliekas, MD, J. Lawrence Munson, MD

Department of General Surgery, Lahey Clinic Medical Center,

Tufts University Medical School, 41 Mall Road, Burlington, MA 01805, USA
El sndrome de Mirizzi (SM) es una forma de ictericia obstructiva descrita por
primera vez en 1948 por Mirizzi [1] y causada por el impacto de uno o varios
clculos en el cuello de la vescula biliar o del conducto cstico, de tal manera que se
estrechael conductohepticocomn. Puedehaber unafstulacolecistocoledociana
segnel gradodeimpactoylacronicidaddel trastorno. Estacomplicacinraradela
colelitiasis se da del 0,1 al 0,7%de los pacientes con clculos biliares [2,3]. Adems,
estos pacientes corren ms riesgo, superior al 25%, de padecer cncer de vescula
biliar [4]. Este sndrome fue clasicado por McSherry et al. [5] en los tipos 1 y 2 en
1982, y reclasicado por Csendes et al. [6] en las categoras 1 a 4 en 1989. Para que
ocurra el sndrome deben darse los cuatro componentes siguientes:
1. Anatoma paralela de los conductos cstico y heptico comn
2. Impacto de un clculo en el conducto cstico o en el cuello de la vescula
3. Obstruccin del conducto heptico comn por el propio clculo o por la res-
puesta inamatoria resultante
4. Ictericia intermitente o constante que a veces ocasiona colangitis y que se
asocia a una obstruccin duradera, denominada cirrosis biliar [7]
La clasicacin del SM por McSherry, basada en la colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica (CPRE) se descompone en:
Tipo 1: compresin extrnseca del conducto heptico comn por un clculo
situado en el conducto cstico o en la bolsa de Hartmann
Tipo 2: presencia de fstula colecistocoledociana causada por la erosin parcial o
completa del clculo en el coldoco [5]
Direccin electrnica: john.l.munson@lahey.org (J..L. Munson).
T Autor para correspondencia.
r
2009. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos.
Surg Clin N Am 88 (2008) 13451368
CLNICAS
QUIRRGICAS
DE NORTEAMRICA
La clasicacin del SM realizada por Csendes (g. 1) se desglosa as:
Tipo 1: compresin extrnseca del coldoco
Tipo 2: presencia de fstula colecistobiliar que afecta a menos de un tercio del
permetro del coldoco
Tipo3: presencia de unafstulaqueafectaa dos tercios del permetrodel coldoco
como mximo
Tipo 4: presencia de una fstula con destruccin completa del coldoco [6]
Diagnstico del sndrome de Mirizzi
Los sntomas del SM se corresponden, en esencia, con los de la colecistitis o la
coledocolitiasis. La mayora de los pacientes acuden con dolor en el epigastrio o en
el hipocondrio derecho, ictericia y elevacin de las enzimas hepticas [8]. Pueden
sufrir un dolor episdico parecido al clico biliar o manifestar sntomas generales
de ebre, escalofros, taquicardia y anorexia. El trastorno cursa de manera inter-
mitente y recidivante, o fulminante, presentndose como colangitis. Por eso, las
tcnicas de imagen son imprescindibles para el diagnstico preoperatorio; segn
una bsqueda bibliogrca, el diagnsticocorrecto, hastala aplicacinregular dela
CPRE, se estableca en el 8 al 62% de los casos [9]. Casi todos los pacientes con
sospechadeenfermedadenlava biliar sonsometidos inicialmentea unaecografa,
a la que suelen seguir una con resonancia magntica (RM) o con tomografa
computarizada (TC). La colangiografa, ya sea percutnea o endoscpica, se
efecta cuando existen anomalas claras de la funcin heptica [10,11]. La prueba
TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3 TIPO 4
Figura 1. Clasicacin del sndrome de Mirizzi (panel superior). Se muestran las opciones para la
reconstruccin del coldoco (panel inferior). (Por cortesa de Lahey Clinic, Burlington, MA; con
autorizacin.)
ZALIEKAS y MUNSON 1346
ms sensible frente al SM es la CPRE que facilit al grupo de Yeh el diagnstico
preoperatorio correcto en la totalidad de los casos (gs. 2 y 3) [12].
Aparte de establecer el diagnstico, el endoscopista tambin puede colocar una
endoprtesis paliativa al paciente con ictericia para realizar la exploracin prevista
en una situacin ms estable (g. 4). Los autores consideran que antes de la
exploracin endoscpica hay que realizar un estudio de imagen del rbol biliar de
Figura 2. Sndrome de Mirizzi de tipo3 de Csendes. Obsrvese el clculo mayor de dos tercios que
impacta en la pared del conducto.
Figura 3. Sndrome de Mirizzi de tipo 4 con fstula colecistocoledociana completa.
COMPLICACIONES DE LOS CLCULOS BILIARES 1347
cualquier paciente que acuda con clculos biliares y alteraciones de la funcin
heptica.
Una vez establecido el diagnstico, se aplicar una intervencin abierta pro-
gramada. Si el trastorno se descubre durante la colecistectoma laparoscpica, los
riesgos inherentes a la diseccin del tringulo de Calot en un campo inamado y
brtico obligan a la conversin abierta en la mayora de las ocasiones. El diag-
nstico intraoperatorio de una fstula colecistocoledociana se afronta tambin
mejor mediante ciruga abierta, salvo que lo haga un cirujano laparoscopista
experto y experimentado [13].
Considerando que el SM se presenta en el 0,1 al 0,7% de los pacientes con
colelitiasis sintomtica, uncirujanogeneral seencontrarmuyraramenteconl alo
largo de su carrera. Apesar de las publicaciones que continan apareciendo sobre
el tratamiento laparoscpico del sndrome, de nada sirven las especulaciones, pues
la incidencia de las principales lesiones quirrgicas biliares remeda la propia inci-
denciadel SM[14,15]. Si a esteanlisis sesumaquelaincidencia de lesiones biliares
durante la laparoscopia sigue siendo el doble que durante la ciruga abierta, no
tiene demasiado sentido justicar el tratamiento laparoscpico. Como ocurre con
cualquier laparoscopia difcil, se recomienda la conversin abierta ante una
diseccin tosca en la proximidad del conducto heptico comn o del coldoco,
puesto que la molestia mnima adicional de una incisin en el hipocondrio derecho
es bastante menor que la morbilidad de una lesin biliar importante generada por
la laparoscopia [7,9,1618].
El tratamiento del SM consiste en colecistectoma, colecistectoma parcial con
extraccin de clculos, uso de la vescula remanente para cerrar una fstula cole-
cistocoledociana o hepatoyeyunostoma en Y de Roux si hay una destruccin
inamatoria del conductohepticocomn. Anteel tipo1 (de cualquier esquema de
clasicacin), el tratamiento ms idneo es la colecistectoma aislada desde el
Figura 4. (A) Sndrome de Mirizzi de tipo 1 con un impacto del clculo en la pared lateral del
conducto. (B) Mismo paciente con una prtesis preoperatoria.
ZALIEKAS y MUNSON 1348
fondo hacia abajo. Si hay emn o una reaccin brosa intensa en el tringulo de
Calot, la colecistectoma parcial con extraccin de clculos y cierre de la vescula
remanente resulta suciente y segura. En cualquier caso, se debe tomar una
muestra por congelacin de la pared de la vescula para descartar un cncer aso-
ciado [19]. Frente al tipo 2 o superior se desaconseja la reparacin simple de una
fstula sobre untubo enTo la creacin de una fstula coledocoduodenal. El empleo
de la pared de la vescula remanente para reparar una fstula, con colocacin distal
de un tubo en T en el coldoco, puede servir si el tejido parece sano. La recons-
truccinenYde Roux es la alternativa ms segura encasos de peligropara el tejido
ductal por compresinde los vasos coledocianos enla posicindelas 9 enpunto. La
viabilidad de la anastomosis bilioentrica se garantiza por la perfusin retrgrada
desde la parte proximal del conducto heptico comn y por los vasos yeyunales del
asa en Y de Roux.
Si se sospecha al diagnstico de SM por el estudio preoperatorio de imagen y el
estado del paciente no urge para operar, el cirujano deber plantearse si es capaz y
sesientecmodoconla ideade una reparacinmayor del rbol biliar. Los datos del
Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) (registros
de casos de residentes de 2006 a 2007) [20] ponen de maniesto que los jefes de
residentes slo efectan una exploracin abierta del coldoco y dos anastomosis
bilioentricas durante su formacin. Cuando no se dispone de suciente
experiencia, hay que sopesar seriamente el traslado del paciente a un centro ter-
ciario familiarizado con las anastomosis bilioentricas, en particular para los
tipos 2 a 4 de Csendes, en los que una diseccin difcil del tringulo hepatocstico
puede producir lesiones del conducto heptico derecho, del conducto
heptico comn, de la arteria heptica derecha y de la arteria heptica derecha
reemplazada.
El pronstico del SM es sumamente favorable en las lesiones de tipo 1, ya
que se curan con una colecistectoma simple. La morbilidad postoperatoria
aumenta con el tratamiento de los tipos ms graves con destruccin stulosa
del coldoco: se observan un 10% o ms de fstulas biliares, estenosis biliares
que precisan dilatacin o reintervencin, o abscesos hepticos que requieren
drenaje [8,16].
leo biliar
Bartholin [21] fue el primero en describir una fstula colecistointestinal, con un
clculo biliar dentro del tubo digestivo, en 1654. Courvoisier public la primera
serie de 131 casos de leo biliar en 1890 [21]. El leo biliar ha seguido siendo una
entidad rara en la poblacin general, que da cuenta del 1 al 3% de todas las
obstrucciones mecnicas [22]; sin embargo, se trata de una enfermedad que afecta
fundamentalmente a ancianos y a mujeres. El leo biliar es responsable del 25%
de todas las obstrucciones del intestino delgado de los pacientes de 65 aos o
ms [23]. Dada la edad avanzada de este grupo, la comorbilidad contribuye a las
altas morbilidad y mortalidad asociadas al leo biliar. Los primeros datos
revelaban una mortalidad del 40 al 70% [21], que ha descendido en los ltimos
aos hasta aproximadamente el 15 al 18% [23]. Como esta entidad clnica es letal,
para su diagnstico correcto y su adecuado tratamiento hay que sospechar su
presencia.
COMPLICACIONES DE LOS CLCULOS BILIARES 1349
Patogenia
El leobiliar es consecuencia delaformacindeuna fstulaentreel tractobiliar y
el intestino, generalmente secundaria a un episodio de colecistitis que inama la
vescula biliar, produce adherencias con el intestino adyacente que culminan con
compresin e isquemia posteriores: el clculo biliar erosiona el intestino y hace que
se forme una fstula. La mayora de las fstulas aparecenenel duodeno, debido a su
proximidad con la vescula, pero tambin pueden formarse en el estmago, en el
colon y en el yeyuno [24].
La mayora de los clculos biliares que entran en el tubo digestivo pasan sin
problemas, pero puede producirse una obstruccin si el clculo posee suciente
tamao, en general, ms de 2 a 2,5 cm. El lugar ms habitual de obstruccin es el
leon terminal, debido a su reducido dimetro, pero puede obstruirse cualquier
parte del tubo digestivo [24]. El sndrome de Bouveret, tal como se describi
inicialmente en 1896, es una obstruccin de la salida gstrica secundaria a la
migracin proximal de un clculo biliar desde una fstula colecistoduodenal que se
aloja en la porcin proximal del duodeno [24,25].
Presentacin
En realidad, el leo biliar constituye ms una obstruccin mecnica que un leo
verdadero. Su presentacin vara segn la localizacin de la obstruccin, pero por
lo comn se observan sntomas de nusea, vmitos, dolor y estreimiento [26].
A menudo, los sntomas revisten un carcter intermitente, motivado por un
fenmeno de desplazamiento: el clculo obstruye el intestino, luego viaja por
el tubo digestivo hasta que se elimina o queda impactado en su interior [24].
Habitualmente, los pacientes acuden tarde y el diagnstico suele retrasarse de 3 a
8 das desde que se iniciaron los sntomas [27]. Aproximadamente la mitad de los
pacientes con un leo biliar reeren antecedentes de enfermedad biliar; sin
embargo, los sntomas biliares rara vez preceden al leo biliar [21,22].
Diagnstico
El diagnstico clnico del leo biliar suele resultar difcil por la falta de especi-
cidad de los sntomas. Las publicaciones sobre la correccin del diagnstico
preoperatorioescaseanylas cifras oscilanentreel 20yel 50%[21,26]. Enel pasado,
la radiografa simple de abdomen constitua el estndar de oro para el diagnstico.
Rigler, Borman y Noble describieron en 1941 los signos radiolgicos clsicos del
leo biliar, conocidos como trada de Rigler: 1) obstruccin intestinal parcial o
completa, 2) neumobilia, y 3) clculo biliar aberrante en el intestino (g. 5)
[24,28,29]. Sin embargo, la existencia de la trada slo est descrita entre el 17 y el
35% de las publicaciones [2830]. En varios estudios se deende el uso de la
ecografa, combinada con la radiografa de abdomen, para incrementar la sensi-
bilidad diagnstica. La ecografa reconoce con ms sensibilidad la neumobilia y los
clculos biliares ectpicos. La combinacin de estas dos modalidades ha incre-
mentado hasta un 74% la sensibilidad para el diagnstico del leo biliar [28].
Enestudios ms recientes se seala que los signos del leobiliar enlaTCsonms
sensibles que los de la radiografa ecografa de abdomen. La trada de Rigler se
detect ms veces con la exploracin mediante TC[2931]. La sensibilidad de esta
ZALIEKAS y MUNSON 1350
prueba de imagen para el diagnstico del leo biliar se eleva hasta el 93% [30]. La
TC ayuda a reconocer los clculos biliares ectpicos y la presencia de neumobilia,
as como a examinar el grado de inamacin en torno a la fstula colecistointestinal
(gs. 68) [31]. Aunque los sntomas sean especcos, hay que prestar ms atencin
a los pacientes ancianos sin antecedentes quirrgicos que no tengan una causa
evidente de obstruccin mecnica. Los estudios de imagen pueden complementar
los datos clnicos para llegar al diagnstico preoperatorio correcto de leo biliar.
Tratamiento
Pese a que el leo biliar se describi hace casi 400 aos, sigue existiendo mucha
controversia sobre el tratamiento quirrgico ms idneo. El principal objetivo
Figura 5. (A, B) Obstruccin intestinal y neumobilia en las radiografas simples de abdomen.
Figura 6. Neumobilia en la TC abdominal.
COMPLICACIONES DE LOS CLCULOS BILIARES 1351
teraputico de la ciruga es aliviar la obstruccin intestinal. En el perodo preo-
peratorio hay que estabilizar al paciente, que a menudo sufre alteraciones meta-
blicas por la obstruccin intestinal y la presentacin tarda, as como por la
comorbilidad previa. De entre las tcnicas disponibles, el estndar de oro es
la laparotoma exploradora ms enterolitotoma (g. 9). Se practica una incisin
longitudinal proximal al clculo impactado, se extrae este y se cierra la enterotoma
en dos planos. Luego, se examina toda la longitud del intestino en busca de otros
posibles clculos [21].
En el pasado, las elevadas tasas de mortalidad asociadas al leo biliar, a menudo
secundarias a la comorbilidad de la poblacin afectada, alentaron a los cirujanos a
Figura 7. Clculo biliar y fstula colecistoentrica en la TC abdominal.
Figura 8. Obstruccin intestinal y clculo intraluminal en la TC abdominal.
ZALIEKAS y MUNSON 1352
extraer exclusivamente el clculo obstructivo. Enlas primeras intervenciones nose
trataba la fstula colecistoentrica ni se extraa la vescula biliar [21]. Sin embargo,
Holz [32] en 1929 y Welch en 1957 describieron una tcnica de colecistectoma,
cierre de la fstula colecistoentrica y enterolitotoma enuna sola sesin para evitar
futuras recidivas. Dicha tcnica fue objeto de debate en la literatura durante los
aos siguientes.
De acuerdo con la revisin bibliogrca ms amplia, efectuada por Reisner [23]
sobre ms de 1.000 casos, la tcnica en un solo tiempo comportaba una
tasa de mortalidad del 16,9 frente al 11,7% de la enterolitotoma aislada. El 80%
de los pacientes recibieron tratamiento con enterolitotoma aislada. Los
defensores de la tcnica en una etapa sealan que evita las complicaciones
biliares futuras, el leo biliar recidivante y la fstula persistente [32,33]. Curiosa-
mente, la tasa de recidivas del leo biliar entre los tratados exclusivamente con
enterolitotoma ha resultado inferior del 5 al 9% segn la literatura [22,23]. Ade-
ms, slo el 10% de los pacientes precisaron una nueva operacin debido a sn-
tomas biliares persistentes [3]. Se cree, asimismo, que la fstula remanente puede
cerrar de forma espontnea una vez que desaparece la obstruccin y que las
complicaciones relacionadas con la fstula persistente son poco habituales
[24,33,34].
En un reciente estudio publicado por Doko et al. se compar el tratamiento del
leo biliar mediante enterolitotoma con la tcnica de un tiempo (enterolitotoma
ms colecistectoma y reparacin de la fstula). Este anlisis retrospectivo se bas
en30pacientes y enl nose apreciarondiferencias estadsticas enla edadde los dos
grupos, ni en el ndice de la American Society of Anesthesiologists (ASA) ni en la
duracin de los sntomas. El tiempo operatorio diri estadsticamente y se pro-
long 100 min ms en el grupo de un solo tiempo. La mortalidad intrahospitalaria
alcanz el 9% en el grupo de la enterolitotoma y el 11% en el grupo de un solo
tiempo. Segn el anlisis de regresin logstica, el grupo tratado en un solo tiempo
present una tasa signicativamente mayor de complicaciones (cociente de pro-
babilidades [CP] de 12). Los autores concluyeron, a partir de estos datos, que la
tcnica en un solo tiempo debera reservarse slo para grupos selectos de pacientes
Figura 9. Clculo biliar intraluminal (A) y enterotoma con extraccin de los clculos (B) hallados
en la laparotoma exploradora.
COMPLICACIONES DE LOS CLCULOS BILIARES 1353
que maniesten colecistitis aguda, vescula gangrenosa o clculos residuales en el
momento de la operacin [33].
Tan et al. [34] tambin revisaron su serie de 19 pacientes sometidos a la tcnica
de un tiempo o a enterolitotoma sola. La tcnica de una etapa se aplic a los
pacientes con una categora de la ASA ms baja y los tiempos quirrgicos se
prolongaronsignicativamente (100 minms) enel grupode una etapa. Durante el
perodo de seguimiento no surgieron complicaciones en el grupo de la enteroli-
totomasola. Nohubodiferencias signicativas enla morbilidadni enlamortalidad
de ambos grupos. As pues, la revisin bibliogrca deende la tcnica en un
tiempo para el paciente ideal, si bien comporta una morbilidad y una mortalidad
potencialmentesignicativas. Para los pacientes con inestabilidad hemodinmica o
con una inamacin importante o adherencias densas debe elegirse la enterolito-
toma aislada [3335].
La ltima opcin de tratamiento es la tcnica en dos tiempos: la enterolitotoma
serealiza comointervencininicial urgenteyde4a 6semanas ms tardeseprocede
a la colecistectoma y al cierre de la fstula. Los resultados de la literatura ms
reciente indican unas tasas bajas de recidivas del leo biliar y pocas complicaciones
entre los pacientes que reciben tratamiento expectante despus de la enterolito-
toma. Por eso, no es frecuente la intervencin en dos tiempos con ciruga biliar
programada en el intervalo [23,27,34].
La evolucin de la laparoscopia ha hecho que algunos cirujanos se planteen la
enterolitotoma laparoscpica. Algunos autores han descrito series pequeas, pero
todava no debe ser considerado el estndar de oro del tratamiento. La dicultad
para examinar el intestino delgado en toda su extensin y reconocer los clculos
biliares es mayor; los tiempos quirrgicos se alargan y la ciruga laparoscpica de
pacientes con intestino dilatado por una obstruccin puede ofrecer problemas
tcnicos. Esta tcnica slo puede contemplarse por cirujanos con una gran expe-
riencia y ante pacientes muy selectos [27].
Conclusin
El leo biliar se sospechar en la poblacin anciana, sobre todo entre mujeres
que acudan con signos de obstruccin intestinal sin ninguna otra causa de obs-
truccin mecnica. Los signos radiolgicos que ayudan al diagnstico preopera-
torio comprenden neumobilia, dilatacin intestinal con niveles hidroareos y
clculo(s) intraluminal(es). Se precisa una laparotoma urgente, y la operacin de
referencia es la enterolitotoma. La tcnica de un solo tiempo, que incluye la
colecistectoma y la reparacin de la fstula, se reserva para casos selectos, es decir,
parapacientes quepor lodems estnsanos ysinunemngraveenel hipocondrio
derecho. Esta tcnica de un solo tiempo alarga el tiempo operatorio y puede
incrementar la morbilidad y la mortalidad. La enterolitotoma aislada es suciente
para los casos con una comorbilidad importante. La tcnica en dos tiempos se
plantearantepacientes ms jvenes, conriesgodefuturas complicaciones biliares.
Pancreatitis biliar
En 1901, Opie propuso una teora para explicar la pancreatitis debida a la
migracin de un clculo biliar, con obstruccin del coldoco y alteracin posterior
ZALIEKAS y MUNSON 1354
de la secrecin pancretica, as como reujo de la bilis hacia el conducto pan-
cretico. La pancreatitis aguda justicams de 200.000 ingresos hospitalarios al ao
enEE. UU. Las causas ms frecuentes de lapancreatitis sonla colelitiasis y el abuso
del alcohol. Cerca del 80% de las pancreatitis biliares cursan de manera leve y
autolimitada. Sin embargo, el 20%de los casos siguen una evolucin grave y causa
una morbilidad y un mortalidad signicativas [36].
Fisiopatologa
El mecanismo exacto de la pancreatitis suscita cierta controversia, pero los
componentes fundamentales son los elementos de la teora del conducto comn de
Opieydelateoradel reujoduodenal: laobstruccindel conductopancreticoyel
reujo del contenido duodenal hacia el conducto pancretico determinan una
activacin del tripsingeno en tripsina dentro del pncreas y la estimulacin de
mediadores inamatorios, en concreto la interleucina (IL) 1, la IL-6, la IL-8 y el
factor de necrosis tumoral a (TNF-a). Adems, la permeabilidad de las clulas
endoteliales contribuye a la destruccin y a la inamacin de la glndula pan-
cretica [36,37].
Diagnstico
La pancreatitis aguda se maniesta por un dolor constante e intenso en el
hipogastrio o en el hipocondrio derecho que se irradia al dorso. Con frecuencia, se
asocian sntomas como nuseas y vmitos. El paciente acude con sntomas de
intensidad variable (leves, moderados o intensos), junto con hipotensin, taqui-
cardia y distensin abdominal. Hay dos signos de la exploracin clnica, poco
frecuentes, que ayudan al diagnstico: el signo de Cullen, una coloracin azulada
del ombligo y el signo de Grey Turner, que es un color azulado en los ancos. Esto
signos se deben a una pancreatitis hemorrgica grave, en la que la sangre atraviesa
las localizaciones citadas [37].
Los hallazgos de laboratorio asociados a la pancreatitis biliar comprenden una
elevacinde la amilasa, muchas veces hastael tripledela normalidad, de la lipasa y,
a menudo, de la alanina aminotransferasa (ALT). En los estudios se ha com-
probado que, cuando se triplica la ALT, el valor predictivo positivo de pancreatitis
biliar llega al 95% [38]. La presencia de leucocitosis denota un cuadro clnico ms
grave de necrosis pancretica o colangitis [37]. El estudio de imagen inicial en una
pancreatitis consiste en una ecografa para reconocer la colelitiasis como posible
causa. Se puede solicitar una TC de abdomen para examinar el grado de ina-
macin del pncreas, la perfusin de la glndula y la presencia de abscesos o
seudoquistes (g. 10). Otra posibilidad es pedir una RM, que proporciona un
mayor detalle del conducto pancretico y del grado de inamacin [36].
Para medir la gravedad de la enfermedad y facilitar la evaluacin pronstica se
empleandiversos criterios de graduacin. El sistema ms utilizadoes el de Ranson,
que establece cinco criterios en el momento del ingreso y seis 48 h despus. Los
criterios de Ranson se subdividen a su vez segn la pancreatitis tenga un origen
biliar ono(tabla 1). La presencia de tres criterios es caracterstica de la enfermedad
leve. La existencia de ms de tres criterios augura una pancreatitis grave y la de
cinco predice una pancreatitis grave con una mortalidad asociada superior al 40%
COMPLICACIONES DE LOS CLCULOS BILIARES 1355
[38]. Otras escalas empleadas para evaluar el pronstico son la Acute Physiology
and Chronic Health Evaluation (APACHE) II, la Sequential Organ Failure
Assesment (SOFA) y la GlasgowScale. Lainsucienciaorgnica, larespiratoriayla
renal constituyen marcadores de enfermedad grave [3638]. Por desgracia, estos
indicadores pronsticos no revelan con exactitud cmo debe tratarse la pan-
creatitis, pero cualquier persona con una pancreatitis grave probablemente
requiera ingreso en una unidad de cuidados intensivos (UCI).
Tratamiento
El tratamiento inicial de la pancreatitis se basa en medidas de soporte con
reposo intestinal, reposicin intensiva de lquidos por va intravenosa, control del
dolor, antiemticos y suplementacin con oxgeno. La mayora de las pancreatitis
sigue una evolucin leve, autolimitada y sin complicaciones. Los casos de
Figura 10. TC abdominal de una pancreatitis (A) y de una pancreatitis con trombosis de la vena
mesentrica superior (B).
Tabla 1
Criterios de Ranson
Pancreatitis no biliar Pancreatitis biliar
Ingreso
Edad W 55 W 70
Recuento leucocitario (mm
3
) W 16.000 W 18.000
Glucosa (mg/dl) W 200 W 220
Lactato deshidrogenasa (UI/l) W 350 W 400
Aspartato aminotransferasa (UI/l) W 250 W 250
En las primeras 48 h
Ascenso del nitrgeno ureico en sangre (mg/dl) W 5 W 2
PAO
2
(mmHg) o 60 o 60
Calcio srico (mg/dl) o 8 o 8
Descenso del hematocrito (puntos) W 10 W 10
Dcit de base (mEq/l) W 4 W 5
Secuestro de lquidos (l) W 6 W 4
ZALIEKAS y MUNSON 1356
pancreatitis graverequierenmonitorizacin y medidas de soporte en una UCI [36].
Pueden ocurrir complicaciones propias del pncreas, como seudoquistes (g. 11),
necrosis (g. 12) y abscesos (g. 13) pancreticos. El tratamiento quirrgico y
endoscpico de la pancreatitis biliar aguda y de sus complicaciones ha resultado
polmico y sigue siendo objeto de investigacin y debate. En el apartado siguiente
se presentan algunas de las ideas ms recientes sobre la CPRE, la colecistectoma y
el tratamiento de las complicaciones de la pancreatitis.
Colangiopancreatografa retrgrada endoscpica
La importanciadelaCPREydelaesnterotomaendoscpicaenel tratamiento
de la pancreatitis biliar ha cambiado con los aos. La colangitis y la ictericia obs-
tructiva constituyen indicaciones absolutas para la CPRE temprana con esnte-
rotoma. La utilidad de la CPRE en los dems casos de pancreatitis biliar se ha
investigado a fondo. El diseode los estudios y los criterios de inclusin y exclusin
varan mucho en la literatura, por lo que resulta difcil establecer un consenso
teraputico. Las directrices de la American Gastroenterology Association de 2007
Figura 11. (A, B) TC abdominal que muestra una pancreatitis complicada con seudoquistes.
Figura 12. TC abdominal de una pancreatitis grave con necrosis.
COMPLICACIONES DE LOS CLCULOS BILIARES 1357
admitenque, por el momento, los datos resultandemasiadopolmicos para ofrecer
recomendaciones denitivas acerca del uso temprano de la CPRE. No obstante, se
han propuesto diversos consejos sobre el uso de la CPREen la pancreatitis biliar a
partir de una revisin bibliogrca [39]. Neoptolemos fue el primero en investigar
el valor de la CPRE temprana, frente al tratamiento convencional, en la pan-
creatitis biliar en un ensayo controlado randomizado de 1988. Encontr que no
haba ninguna diferencia de mortalidad, pero el total de las complicaciones dis-
minuy en el grupo de CPRE con respecto al grupo convencional [40]. En los
estudios posteriores de los aos noventa tambin se observ un descenso de las
complicaciones en el grupo sometido a CPRE con una enfermedad grave; no
obstante, no se observ ninguna diferencia en la mortalidad. En aquel momento se
consideraba que la CPRE precoz era segura, reduca las sepsis y disminua las
complicaciones de la pancreatitis grave; sin embargo, la CPRE careca de utilidad
frente a la pancreatitis leve [38].
Se ha examinado el uso postoperatorio de la CPRE, cuando se descubre un
clculo en el coldoco en un colangiograma intraoperatorio. Chang et al. [41]
llevaron a cabo un ensayo randomizado prospectivo para comparar el uso preo-
peratorio frente al postoperatorio de la CPRE y averiguar si la CPRE siempre
deba aplicarse en el preoperatorio. Los resultados demostraron que la CPRE
postoperatoria selectiva comportaba menores tasas de hospitalizacin y costes, y
no aumentaba las complicaciones.
Oria realiz un ensayo randomizado controlado en 2007, en el que incluy
especcamente a pacientes con obstruccin biliar, pero omiti a aquellos con
colangitis. Los pacientes fueron randomizados a CPRE precoz o a tratamiento
conservador. No hubo diferencias en la mortalidad, en la morbilidad o en las
complicaciones entre los dos grupos del ensayo [42]. Segn el metaanlisis de
Petrovet al. ylarevisindeBehrns et al. [39,40], ambos de2008, laCPREtemprana
nomejora la mortalidady las complicaciones, sobre todosi la enfermedades leve, y
no representa una tcnica necesaria frente a la pancreatitis biliar aguda. As pues,
habra que limitar el uso de la CPREa los casos de colangitis, de obstruccin biliar
que no mejore con el tratamiento conservador y de riesgo quirrgico excesivo
debido a la edad avanzada del paciente.
Figura 13. (A, B) TC abdominal de una pancreatitis con necrosis infectada/absceso.
ZALIEKAS y MUNSON 1358
Colecistectoma
Comola presunta causa de la pancreatitis enel senode la colelitiasis es el trnsito
de los clculos por el coldoco, la clave para evitar recidivas debera ser la cole-
cistectoma. El momento adecuado depende, en parte, de la gravedad de la pan-
creatitis, de la salud del paciente y de las preferencias del cirujano. Para el grupo de
pacientes con una pancreatitis leve se admite que la colecistectoma con colangio-
grafa intraoperatoria debera realizarse durante el primer ingreso a n de evitar
nuevas pancreatitis [43,44]. Supuestamente, la tasa de recidivas de la pancreatitis
biliar cuando se conserva la vescula oscila entre el 50 y el 90%[45]. La mayora de
los cirujanos posponen la operacin hasta que se normalizan las cifras de amilasa y
de lipasa o muestran una tendencia a la normalizacin. Rosing et al. [44] efectuaron
unestudioprospectivoparaexaminar lacolecistectomaprecoz (enlas primeras 48 h
del ingreso) entre pacientes con pancreatitis biliar leve o moderada. El estudio
revel que la morbilidad y la mortalidad de este grupo no aumentaron y que la
estancia hospitalaria se acort con la colecistectoma temprana.
El momento adecuado para la colecistectoma en caso de pancreatitis grave
todava suscita controversia. Amenudo, estos pacientes presentan complicaciones
como seudoquistes agudos o necrosis pancretica que dicultan an ms la ope-
racin. Algunos autores hanexaminadocundodebe practicarselacolecistectoma
en una pancreatitis grave: aparentemente la colecistectoma temprana no est
indicada porque aumenta la morbilidad. Despus del ataque agudo de pancreatitis
seaconsejademorar laintervencinentre4y6semanas. Si enesemomentoquedan
seudoquistes residuales, es posible que estn lo sucientemente maduros para su
tratamiento quirrgico coincidiendo con la colecistectoma. Adems, la inama-
cin del ataque agudo habr tenido ocasin de remitir [46]. Para evitar el riesgo
potencial de una pancreatitis recurrente, algunos deenden la CPRE con esnte-
rotoma durante el ingreso inicial. Sanjay et al. [47] pusieron de maniesto que la
esnterotoma inicial con colecistectoma en el intervalo de los pacientes con
pancreatitis graves entraaba tasas mnimas de morbilidad y pocos reingresos, por
lo que representa una alternativa segura en estos casos. Si el paciente presenta una
comorbilidad importante y la colecistectoma plantea un riesgo excesivo, la CPRE
con esnterotoma supone una opcin viable. La esnterotoma se tolera bien y la
pancreatitis recidiva en pocas ocasiones [45,48].
Tratamiento quirrgico de las complicaciones de la pancreatitis
El alcance del tratamiento quirrgico de la pancreatitis biliar aguda se limita a
corregir las complicaciones asociadas. La ciruga est indicada si el paciente sufre
necrosis infectada, hemorragia por seudoaneurismas sangrantes del pncreas y
perforacin visceral por la necrosis isqumica. Los pacientes con una necrosis
estril e insuciencia multiorgnica progresiva sin respuesta al tratamiento mdico
probablemente necesiten una intervencin quirrgica, pero no hay consenso. La
liberacin de mediadores proinamatorios en la primera fase de la pancreatitis
estimula una respuesta inamatoria generalizada y la aparicin del sndrome de
respuesta inamatoria sistmica (SRIS). Este puede ocurrir sin ninguna infeccin
activa. Si se opera en este perodo, se acelera la progresin de la respuesta ina-
matoria y se puede inigir an ms dao al paciente. Se han descrito tasas de
mortalidad hasta del 65% entre pacientes operados en las primeras fases de la
pancreatitis grave [49,50].
COMPLICACIONES DE LOS CLCULOS BILIARES 1359
Si se descubre una necrosis infectada en el seno de una pancreatitis aguda, hay
que saber que las tasas de mortalidad se aproximan al 100%sin la ciruga. Para un
tratamiento correcto es imprescindible distinguir la necrosis estril de la infectada,
para lo cual se recurre a la aspiracin con aguja na (AAF), que se lleva a cabo
mediante gua con TC o ecografa. La AAF est indicada ante un paciente con
insuciencia orgnica progresiva, leucocitosis o deterioro del estado clnico, que
con frecuencia sucede entre el da 10 y el da 14 del curso de la enfermedad [51]. La
mortalidad en la necrosis pancretica infectada se acerca, sin embargo, al 50%
incluso con un tratamiento quirrgico y antibitico correctos [49].
Hay varias opciones para operar la necrosis pancretica, cuyo objetivo, en
cualquiera de los casos, es controlar el foco infeccioso y limitar la cuanta de la
prdida de tejido pancretico. Entre las modalidades quirrgicas se encuentran
la necrosectoma, combinada con un taponamiento abierto, la relaparotoma
programada por etapas con lavados repetidos o el lavado continuo y cerrado
mediantedrenaje. Sehandescritotasas demortalidadcomprendidas entreel 15yel
25% [49]. Recientemente se han ensayado tcnicas mnimamente invasivas para
el desbridamiento, que abarcan el drenaje retroperitoneal asistido por vdeo, la
necrosectoma transperitoneal laparoscpica y el drenaje endoscpico. Dadas las
escasas evidencias en la literatura, no se pueden efectuar recomendaciones a favor
o en contra de su uso en este momento [52]. Estas tcnicas pertenecen al mbito de
los cirujanos laparoscopistas ms prestigiosos y experimentados.
La formacin de seudoquistes es consecuencia de una rotura del conducto
pancretico secundaria a un aumento de presin y a la extravasacin del
lquido pancretico. Este queda encapsulado por una pared brosa reactiva que
madura a lo largo de 4 a 6 semanas hasta alcanzar su mxima fuerza. Los seudo-
quistes menores de 6 cm son los que menos complicaciones causan y pueden ser
tratados mediante observacin. Sin embargo, aquellos de 6 cm o ms precisan el
drenaje quirrgico. Los seudoquistes grandes, que no se tratan, pueden producir
dolor abdominal crnico, obstruccin biliar o gastroduodenal, o hemorragia por
seudoaneurismas en la pared del seudoquiste. Por eso, tras un perodo de 6 se-
manas, en el que madura la pared qustica, se puede proceder al tratamiento
quirrgicodenitivo. Si el seudoquistees simple, pequeoy nocontienedetritos, se
efecta un drenaje transgstrico endoscpico. El drenaje entrico quirrgico es el
procedimiento de eleccin para los seudoquistes de gran tamao o asociados a
necrosis pancretica, compartimentaciones mltiples o detritos considerables. Las
opciones quirrgicas consisten en cistogastrostoma, cistoduodenostoma, cisto-
yeyunostoma en Y de Roux o pancreatoyeyunostoma lateral, segn la ubicacin
del seudoquiste. El drenaje quirrgico se asocia a una mortalidad del 20 al 30%y a
una mortalidad del 2 al 6%. Las recidivas son poco habituales y se producen en el
5% de los casos [53,54].
Conclusin
La pancreatitis biliar aguda suele cursar de manera leve y autolimitada. Sin
embargo, en un nmero importante de casos, la enfermedad sigue una evolucin
grave, con tasas elevadas de morbilidad y de mortalidad. Los datos de la literatura
ilustranlas controversias sobre el tratamiento y la constante evolucin prctica. No
obstante, con el apoyo bibliogrco pueden establecerse algunas conclusiones
sobre el tratamiento de la pancreatitis biliar. En primer lugar, ante una pancreatitis
ZALIEKAS y MUNSON 1360
biliar leve, no est indicada la CPRE precoz. El tratamiento consiste en la cole-
cistectoma laparoscpica, con colangiografa intraoperatoria en el momento del
ingreso, seguidas de CPRE y esnterotoma posteriores si se descubre un clculo
obstructivo. En segundo lugar, frente a una pancreatitis grave, est indicada la
operacin si existe necrosis pancretica infectada, hemorragia o perforacin
intestinal. El tratamiento de las complicaciones tardas de la pancreatitis deber
aplazarse hasta que el paciente se encuentre clnicamente estable. Este tipo de
intervenciones, como el drenaje del seudoquiste, se pospondr por lo menos de 4 a
6 semanas hasta que madure la pared qustica. En ese mismo momento se puede
realizar una colecistectoma concomitante. En tercer lugar, si el paciente
sufre un deterioro clnico y muestra una disfuncin orgnica progresiva a
pesar del tratamiento conservador intensivo, probablemente est indicada la
ciruga. Hay que proceder a una puncin y a una AAF, as como al cultivo
en los casos de sepsis o de deterioro clnico. La operacin est indicada para
los pacientes con necrosis infectada o absceso pancretico tardo. Por ltimo,
entre los que padecen una pancreatitis grave o corren un alto riesgo quirrgico
a consecuencia de una comorbilidad mltiple, puede intentarse la CPRE con
esnterotoma para reducir los episodios recurrentes de pancreatitis y aliviar la
obstruccin biliar.
Clculos biliares perdidos
Cuando la colecistectoma abierta era la nica opcin disponible para los
pacientes, una muestra de excelencia consista en terminar la colecistectoma sin
abrir lavesculabiliar ni verter los clculos. Cualquier residentedecirugapresuma
de poder culminar as esta operacin. En realidad, los clculos y la bilis vertidos no
tenan consecuencias graves porque se podan irrigar y recuperar fcilmente. Al
efectuar la colecistectoma abierta se cubre sistemticamente con apsitos el
hipocondrio derecho y se ocluye la bolsa de Morrison con una compresa de lapa-
rotoma, para que el vertido de la vescula no pueda migrar desde esta zona.
Durante la laparoscopia, el escape de bilis resulta todava bastante benigno, perola
prdida de clculos biliares comporta una gran morbilidad. Los clculos se pueden
diseminar con facilidad a la cavidad abdominal, aunque la mayora sedimenta
rpidamente por irrigacin y gravedad en el receso retroheptico (bolsa de
Morrison) o enun lugar craneal y lateral al hgado. El clculo puede actuar de nido
inamatorio y, si la bilis est infectada, de foco para la formacin de fstulas o
abscesos.
La perforacin de la vescula biliar y el escape de bilis y clculos son las com-
plicaciones ms habituales de la colecistectoma laparoscpica. Al repasar la lite-
ratura se advierte una incidencia de perforacin del 20 a 40% [55,56]. Los factores
deriesgoparalaperforacincomprendenla colecistitis aguda, laedaddel paciente,
la presencia de clculos de pigmento, el nmerode clculos (W15) y la calidadde la
operacin realizada por residentes [57,58]. La prdida clculos biliares puede
producirse durante una diseccin difcil o durante la extirpacin de una vescula no
contenida dentro de la bolsa de extraccin.
El espectro de las complicaciones asociadas a los clculos biliares perdidos
abarca: infeccinde laherida, brosis, obstruccindel intestinodelgado, formacin
de abscesos intraabdominales, ebre, fstulas, adelgazamiento y fstulas cutneas
COMPLICACIONES DE LOS CLCULOS BILIARES 1361
[56,59]. Las fstulas pueden tener una naturaleza biliocutnea, colocutnea, bilio-
colocutneay bilioentrica (g. 14) [60]. Los clculos quesedimentanenlabolsa de
Morrison pueden generar un absceso crnico que produzca una compresin pos-
terior y se manieste exteriormente en la regin lumbar y en el vaco (g. 15). Los
clculos que sedimentan en el epipln gastroclico pueden producir masas br-
ticas dolorosas que acaban precisando exploracin (g. 16) [61]. La irritacin
Figura 14. Fstula colecistocolocutnea.
Figura 15. Absceso en el receso retroheptico.
ZALIEKAS y MUNSON 1362
crnica producida por un clculo adyacente al intestino a veces da lugar a la for-
macin de fstulas entricas y a leo biliar (g. 17) [62].
Estas complicaciones se pueden subdividir en inmediatas y tardas. Las inme-
diatas sonlas ms fciles de diagnosticar. El pacientepuede acudir pocodespus de
lacirugaconunainfeccinenlalocalizacindel trocar asociadaadetritos litisicos.
Algunos presentan ebre en el perodo postoperatorio inicial sin signos de otros
focos infecciosos.
Se han descrito demoras hasta de 8 aos entre la colecistectoma y la aparicin
de nuevos sntomas [62]. Dada la demora de meses o aos hasta la aparicin de
abscesos o fstulas, estos problemas no suelen relacionarse con una intervencin
Figura 16. Masa epiploica que encapsula un clculo biliar perdido.
Figura 17. TC de un clculo biliar que produce leo biliar con obstruccin.
COMPLICACIONES DE LOS CLCULOS BILIARES 1363
previay aparentementemenor [63]. Lamovilidaddelapoblacinyel cambiodelos
profesionales sanitarios y de los hospitales establecen una distancia temporal y
geogrca entre la colecistectoma y la presentacin de nuevos sntomas. A veces,
no hay una buena documentacin, ni siquiera cuando el paciente sigue con el
mismo sistema de atencin sanitaria, puesto que los cirujanos se resisten a dejar
constancia enel informe quirrgico de la perforacin de la vescula o del vertido de
clculos biliares.
El estudiodiagnsticodeestos pacientes consiste enlarealizacinde una TC, de
una endoscopia, de estudios con bario y de una ecografa. Esta ltima ayuda a
establecer la etiologa, ya que es la tcnica con la que mejor se visualizan los
clculos. La TC diagnostica los abscesos y algunas fstulas. Los estudios de con-
traste reconocen las fstulas enterocutneas y las enteroclicas. La CPRE se
necesita en ocasiones para descubrir fstulas bilioentricas, aunque los estudios
retrgrados con bario tambin permiten detectarlas [60].
El tratamiento de las complicaciones de los clculos perdidos puede ser tan
sencillocomoabrir la localizacindel trocar y evacuar los detritos. Anteunabsceso
abdominal crnico con fstulas cutneas, se precisar un abordaje anterior abierto
para drenaje y desbridamiento, con eliminacin de todos los detritos litisicos
(g. 18). Ante un absceso crnico con compresin posterior, se proceder al dre-
naje posterior mediante abordaje a travs de la 12
a
costilla para evitar una expo-
sicinanterior difcil queexigedesbridamientodetrs del hgado. El tratamientode
las fstulas biliocutneas, bilioentricas y bilioclicas requiere la retirada de los
detritos litisicos y el cierre de la fstula biliar, as como la reseccin de la parte
afectada del intestino. El leobiliar se trata mediante enterotoma y eliminacin del
(de los) clculo(s).
Las consecuencias de los clculos biliares perdidos durante la colecistectoma
laparoscpica pueden alejarse mucho de la operacin real. Quiz, la mayor di-
cultadpara el diagnsticoy tratamientodeestos trastornos residaenla incapacidad
habitual para relacionar una intervencin ambulatoria antigua y rutinaria con
problemas intraabdominales crnicos y, a menudo, graves. La documentacin
Figura 18. Clculos biliares perdidos y recuperados en la laparotoma.
ZALIEKAS y MUNSON 1364
certera, por el cirujano, de la rotura de la vescula, el vertido de los clculos y su
posible extraccin ayuda a evitar retrasos diagnsticos. El nmero real de com-
plicaciones de los clculos biliares perdidos parece imposible de documentar
porque, con demasiada frecuencia, los pacientes son derivados de otras institu-
ciones de las que resulta extraordinariamente complicado obtener informacin
sobre el nmero total de colecistectomas efectuadas. La documentacin efectuada
por Memon et al. [56] sobre la experiencia acumulada por un mismo cirujano a lo
largo de 7 aos con 856 pacientes arroja sin duda mucha luz. Este autor describi
106 perforaciones de la vescula con cuatro complicaciones a corto plazo y una a
largo plazo. Qu podemos hacer para evitar la prdida de clculos biliares? Ante
una vescula con inamacin aguda, el cirujano debe descomprimirla de inmediato
con un dispositivo de aspiracin de gran calibre y suturar o grapar la abertura de la
pared vesicular. Durante una diseccin difcil, es posible que el cirujano
ayudante deba asumir esa parte de la operacin. Y, si se rompe la vescula,
quiz el cirujano logre expulsar los clculos desde la vescula hacia la bolsa
colocada por debajo desde el principio. Qu debe hacer entonces el cirujano
cuando ocurre una perforacin con vertido? De acuerdo con los datos disponibles,
lo mejor es tratar de recuperar por todos los medios los clculos perdidos, irrigar a
fondo, plantearse un tratamiento antibitico a corto plazo y documentar la per-
foracin en el informe quirrgico. Los clculos biliares perdidos no exigen una
conversin a la ciruga abierta, pero la contaminacin masiva por clculos de pig-
mento quiz s.
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