ANLISE / ANALYSIS

Cincias Sociais e Sade Coletiva: Novas Questes,

Novas Abordagens
Social Sciences and Public Health: New Issues, New Approaches
Regina Cele de A. Bodstein
1
BODSTEIN, R. C. de A. Social Sciences and Public Health: New Issues, New Approaches.
Cad. Sade Pbl., Rio de Janeiro, 8 (2): 140-149, abr/jun, 1992.
This paper seeks to critically evaluate the paradigm that is still prevalent in the analysis of
Health Policies within the academic production in the field of public health. In this sense, it
starts from resuming the debate about the so-called crisis of the classic models in Social
Sciences. This debate, influenced by several reviews of and criticisms to well-known theoretical
schemes in sociology, accounts for both the enlargement of explanatory models and for the
diversification of investigation issues and objects. It is therefore fundamental to consider the
limits of the explanatory power of too generalizing theoretical models and, on the other hand, to
give emphasis to the formation and action of collective subjects and actors, neglecting
structuralizing approaches. This paper aims at showing the importance of this debate and its
possible and necessary contributions for the academic production in the field of Social and
Health Policies.
Keywords; Crisis of the Classic Models in Social Sciences; Health Policies; Social Sciences and
Public Health
1
Departamento de Cincias Sociais da Escola Nacional
de Sade Pblica. Rua Leopoldo Bulhes, 1480,
Manguinhos, Rio de Janeiro, RJ, 21041-210, Brasil.
INTRODUO
Um balano crtico da produo no campo da
sade coletiva no Brasil, pelo vis de anlise do
Estado e das polticas de sade, constitui-se
numa tarefa necessria para o avano desta
temtica. Depois de quase duas dcadas de
acmulo de produo acadmica, percebe-se,
hoje em dia, um refluxo e um "esgotamento das
energias utpicas" que gravitam em torno do
campo (para utilizar uma feliz expresso de J.
Habermas, 1987).
Importa perceber que esse balano crtico
deve partir de uma confrontao com o quadro
analtico presente na maior parte dos estudos
voltados para essa temtica. Essa confron-
tao deve ser vista no como uma negao
do conhecimento produzido, cujo mrito
parece inquestionvel, mas como o impulso
necessrio para se buscar novos problemas
e novas abordagens.
Os limites impostos ao avano do projeto
reformista e democratizante na sade, aliados
chamada crise do socialismo real, sem dvida
vem colocando diversos desafios quer aos
policy-makers, quer ao espao propriamente
acadmico de produo tcnico-cientfica. No
setor sade, em particular (como tambm para
a sociedade brasileira como um todo), poss-
vel vislumbrar diversos paradoxos. O mais
angustiante encontra sua raiz no fato de que,
no obstante as conquistas populares e demo-
crticas no plano jurdico-institucional, a quali-
dade e o acesso aos servios de sade, bem
como as condies sanitrias da populao,
apresentam um desempenho negativo. A rede-
mocratizao do pas sem dvida alguma agudi-
zou questes como o corporativismo, o cliente-
lismo e o fenmeno da privatizao dos espaos
pblicos. Ou seja, apesar de uma considervel
abertura do setor pblico, no sentido de uma
maior participao de diversas instncias da
sociedade civil e das classes populares, e da
modernizao e descentralizao da gesto do
sistema, tais tendncias mostram-se completa-
mente ineficazes para deter o sucateamento da
rede pblica de servios de sade e fenmenos
correlatos, como o crescimento avassalador da
medicina de grupo e do seguro privado. nesta
perspectiva que adquire sentido a busca de
novos marcos conceituais e a crtica aos
referenciais tericos j consagrados, dado o
pequeno potencial explicativo daqueles usual-
mente utilizados.
Este artigo visa, ainda que de forma muito
embrionria, apresentar o que seria o modelo
explicativo clssico nas cincias sociais nas
ltimas dcadas. Pretende-se apresentar suas
limitaes principais e suas fragilidades para, a
partir da, pensar sua influncia nos estudos
sobre Estado e polticas de sade, temtica to
cara para todos que trabalham no interior do
campo da sade coletiva.
CRISE DOS MODELOS CLSSICOS
E O DEBATE NAS CINCIAS SOCIAIS.
Tornou-se hoje, aqui no Brasil, praticamente
lugar-comum falar em crise dos paradigmas na
sociologia (Ianni, 1990). Na sociologia francesa,
com sua longa tradio de vanguarda na pro-
duo terica e nos debates acadmicos, pelo
menos desde os anos 70, vem sendo denunciada
a chamada obsolescncia das teorias clssicas
(Castoriadis, 1986).
Na Alemanha, Claus Offe, inspirado no
pensamento de Habermas, vem igualmente
explicitando, por caminhos diversos, uma crtica
sociologia clssica ou, mais especificamente,
uma crtica ao conceito, que bem ou mal,
norteou todo o desenvolvimento do pensa-
mento social: o trabalho como categoria
sociolgica chave (Offe, 1989a: 167).
Apesar da diversidade de enfoques, foroso
reconhecer que o modelo tradicional de expli-
cao sociolgica est atualmente em discusso.
Pretende-se aqui, dentro do possvel, mostrar a
centralidade desse debate hoje para o estudo das
cincias sociais em sade (e este o ponto que
se defende), devendo provocar impulsos de
reviso crtica e um revigoramento das aborda-
gens j consolidadas. Nessa medida, uma
reflexo inicial e certamente ainda precria, no
tendo, por isso, a pretenso de trazer concluses
e definies acabadas.
Desde meados dos anos 60, surge na Frana
uma polmica entre dois conhecidos cientistas
sociais, polmica esta bastante divulgada, j que
envolvia Althusser terico mais famoso
dentro do pensamento poltico marxista no
contexto Europeu. Do outro lado do debate
encontra-se Touraine, um conhecido socilogo,
tambm de tradio marxista. A polmica
acirrada revela uma intensa luta poltica e
terica, traduzida em perspectivas bastante
distintas sobre a contribuio marxista para a
teoria social e poltica. No auge do debate,
Touraine acusa Althusser de esmagar os
fermentos da inovao por ordem da teoria
(Touraine, 1969), Para ele, Althusser faz da
teoria um camisa de fora. A atividade terica
toma-se superior e independente da praxis. Em
nome "dessa teoria", diz Touraine, so recusa-
dos estudos concretos sobre a realidade concre-
ta. Cristaliza-se um conjunto de categorias
responsveis pela estrutura social, que ganha
autonomia e procedncia com relao ao
humana, atividade dos sujeitos coletivos e,
enfim, histria como produto da atividade
humana. Segundo Touraine, e esta a grande
questo em discusso, ocorre com a teoria
althusseriana uma substituio dos atores
sociais pela noo de estrutura social. Os
sujeitos e as classes sociais passam a ser vistos
como suportes da estrutura. Na verdade, atores
e classes so definidos na estrutura e atravs da
estrutura, o que faz com que representem papis
j definidos prvia e anteriormente, de acordo
com sua posio estrutural.
De certa forma, essa mesma questo est
presente em outro clebre debate dos anos 70,
que envolve N. Poulantzas, de um lado, e R.
Miliband, de outro. O ponto aqui a teoria do
Estado, de acordo com as diversas interpre-
taes do legado marxista. De um lado, Pou-
lantzas defende a pureza da teoria diante de
contaminaes empiricistas e a idia das estru-
turas econmica, poltica e ideolgica tal como
formulada por Althusser.
Esses so alguns exemplos, entre tantos, que
se poderia buscar envolvendo polmicas seme-
lhantes com protagonistas diferentes. O que est
em jogo desde ento uma interpretao deter-
minista ou estruturalizante da dialtica marxista.
A partir desse marxismo estrutural, por exem-
plo, construda uma teoria do Estado que
submete a poltica, a ao do governo e a
formao de interesses a determinadas relaes
de produo subjacentes (Cawson, 1986: 39). O
estrutural, determinante em ltima instncia,
sempre o nvel econmico. No caso, o Estado
visto como um simples instrumento do capital
para o exerccio da dominao dos trabalhado-
res. Concede-se ao nvel poltico e ao Estado
uma autonomia relativa autonomia, apesar
da determinao econmica, mas que, na verda-
de, mostra-se insuficiente para explicar certas
conquistas em termos de direitos sociais. Como
explicar a poltica social, em seu desdobramen-
to e importncia para os pases de capitalismo
maduro, a partir desse esquema interpretativo?
Uma das noes mais arraigadas dentro dessa
viso estruturalizante da teoria social , como
vimos, a concepo de que os homens atuam
como agentes das estruturas. Contra essa noo,
to hegemnica dentro da sociologia dos anos
70, emerge o pensamento de Touraine. Nesse
combate contra o marxismo-estrutural e a
sociologia clssica, representada por Tonnies, o
autor produz, na primeira metade dos anos 80,
sua obra mais brilhante: o Regresso do Ator
(Touraine, 1987). No livro, um libelo a favor de
uma cincia social que recupere, como eixo
central, categorias como ao, historicidade,
movimentos sociais e representao poltica
de demandas sociais (Touraine, 1987: 38),
Touraine localiza nos clssicos duas tradies
distintas, mas igualmente insuficientes de
explicao sociolgica. Primeiro, uma tentativa
de se analisar os atores fora do sistema
social, e a tendncia oposta de se explicar o
sistema sem a presena dos atores (1987: 17).
Ele no se dispe a trabalhar com a separao
entre ator e sistema, mas pretende justamente
enfatizar a inter-relao entre os dois termos,
propondo, a partir da, uma sociologia da ao
social.
No se trata aqui de apresentar, mesmo que
de forma muito sinttica, a proposta terica de
Touraine. Pretende-se to somente apresent-lo
como um autor fundamental para a reconstruo
do pensamento sociolgico moderno, recons-
truo essa que emerge a partir da crtica do
marxismo estrutural (o sistema sem os sujeitos
hitricos concretos) e da teoria funcionalista em
geral, de Talcott Parsons em particular (os
atores e sua pluralidade de papis, sem nenhum
constrangimento sistmico ou estrutural).
Castoriadis representa um outro expoente do
pensamento crtico atual dentro das cincias
sociais. Tal como Touraine, o autor traz uma
riqussima contribuio teoria sociolgica
contempornea, embora a partir de perspectivas
distintas. Castoriadis desenvolve uma crtica
profunda e instigante sobre o conjunto da
produo sociolgica e poltica de Marx, e aqui,
tambm marcando sua diferena com Touraine,
estende seu pensamento crtico para o prprio
processo de produo de conhecimento e de
teoria social.
O autor vem, desde os anos 60, construindo
sua abordagem sociolgica atravs de uma
crtica da teoria marxista da histria, da base
epistemolgica sobre a qual repousam seus
princpios explicativos gerais e sobre o que o
autor chama de "teoria fechada" (Castoriadis,
1986: 86). Merece destaque um aspecto meto-
dolgico importante na argumentao do autor.
Para Castoriadis, o mtodo, no sentido filosfi-
co, apenas o conjunto operante das catego-
rias . O mtodo no pode ser, assim, separado
do contedo, especialmente quando se trata de
uma teoria histrica e social (1986: 23). Na sua
concepo, as categorias em funo das quais
pensamos a histria so, de certa forma, essen-
cialmente produtos reais do desenvolvimento
histrico (1986: 24). Ou seja, ele quer enfatizar
que, nas cincias sociais e na histria, o mtodo
afetado pelo desenvolvimento histrico real.
No porque ocorra um progresso do conheci-
mento ou novas descobertas cientficas. A
questo outra. Diz respeito ao prprio objeto
hitrico, que um desdobramento de um
mundo de significaes. Dessa forma, o
sujeito do conhecimento histrico, como diz
Castoriadis, vive num mundo de significaes,
a partir do qual ele entende e aprende a hist-
ria. Neste sentido, no pode haver ruptura entre
fato e sentido.
O curioso observar que, em termos metodo-
lgicos, h muita semelhana entre sua crtica
e o pensamento de Max Weber. Neste autor
encontra-se tambm uma primazia do objeto
sobre o mtodo. Essa dependncia do mtodo
em relao aos objetos de conhecimento
destacada por Weber, em sua polmica com a
chamada sociologia positivista de Comte e
Durkheim. Para Weber, o mtodo uma tcnica
do conhecimento sendo comandada pela lei que
rege toda a tcnica, ou seja, pela sua eficcia.
Nessa medida, diz ele, no existe um mtodo
ideal que garanta a validade do conhecimento
cientfico. A validade da cincia e a opo por
este ou aquele mtodo dependem dos problemas
especficos que o trabalho cientfico formula.
Uma questo relevante para Weber a opo-
sio entre o mtodo naturalista e o mtodo
histrico, na medida em que, para o autor, os
dois mtodos utilizam de maneira diversa a
noo de causalidade. No primeiro caso, no
mtodo naturalstico ou generalizante, como
sublinha Weber, a seleo das causas se d se
os fenmenos se deixam subordinar a uma lei.
Ou seja, a busca de leis ou de um princpio ou
regra geral de classificao , neste caso, um
critrio bsico. J para o mtodo individualizan-
te ou histrico, na concepo weberiana, a
busca da regra geral ou da lei tende a apagar-se
para deixar em evidncia a unicidade qualitativa
do devir. Ou seja, trata-se, neste segundo caso,
de compreender, o mais objetivamente poss-
vel, o sentido das aes humanas: como os
homens avaliam, apreciam, utilizam, criam e
destroem as diversas relaes sociais (Freund,
1970: 70). Compreender, para Weber e
disto que se trata quando esto em jogo as
cincias da cultura , captar o sentido
visado subjetivamente pelos agentes. Esse
sentido subjetivo, por suas caractersticas intrn-
secas, no pode ser explicado causalmente, mas
deve ser compreendido.
No desenvolvimento da teoria social de
Weber, essa distino entre cincias naturais e
humanas parece central. Ela revela sua contri-
buio especfica para a construo da sociolo-
gia compreensiva, em oposio a Durkheim e
aos positivistas em geral. O pensamento positi-
vista nas cincias sociais, hegemnico em fins
do sculo passado, tem em Durkheim sua
grande expresso. Ele sustenta a existncia de
um mtodo ideal e similar aplicado ao conjunto
das cincias. O esforo analtico de Durkheim,
considerado o fundador da sociologia como
disciplina cientfica, no sentido de mostrar
que os fenmenos sociais, histricos e culturais
se submetem ao mtodo positivo, ou seja, aos
cnones da cincia positiva. Dessa forma, os
objetos das cincias sociais devem ser identifi-
cados e analisados como coisas ou como fatos.
Assim como os fenmenos naturais, os fatos
sociais se desenvolvem quase que por si ss,
obedecendo a uma dinmica prpria e pratica-
mente externa e independente da participao
do homem.
Ora, como procuramos mostrar, nada mais
estranho para o pensamento sociolgico de
Weber do que essa nfase na exterioridade dos
fenmeno humanos (objeto da sociologia) em
relao ao sujeito do conhecimento. Para
Weber, ao contrrio de Durkheim, a realidade
objetiva no exterior aos homens, mas
impregnada dos significados das aes sociais
que a construram enquanto realidade objeti-
va social.
A nfase na distino entre as cincias da
natureza e as cincias da cultura, e entre mto-
do generalizante e mtodo individualizante, no
significa, para Weber, que cada cincia utiliza-
ria um dos mtodos. Qualquer cincia, revela,
utiliza os dois mtodos. No caso das cincias da
cultura ou sociais, ela opera necessariamente
pela articulao dos dois mtodos. Toda cin-
cia humana procede por interpretao racio-
nal, ou seja, atravs da compreenso pela
causalidade e pela compreenso a partir das
relaes significativas entre os fenmenos
(Freund, 1970: 47). Para o autor, a explicao
pelas leis gerais e a compreenso do significado
so igualmente legtimas, e uma no pode
prevalecer sobre a outra (Freund, 1970: 71).
No obstante, adverte, a anlise causal, pelo
aspecto exterior e objetivo do fenmeno, na
busca de um princpio explicativo geral, se bem
que necessria, no pode prescindir do outro
nvel analtico, onde o que se busca a especi-
ficidade do fenmeno e sua singularidade como
realizao da vontade humana. Segundo Weber,
contentar-se com estudar a evoluo de uma
instituio unicamente no aspecto exterior,
independente do que ela vem a ser pela ao
do homem, fugir a um aspecto capital da vida
social. Efetivamente, o desenvolvimento de uma
relao social se explica igualmente pelas
intenes que nela pe o ser humano, os inte-
resses que nela encontra e o sentido diferente
que ele lhe atribui no curso do tempo (Freund:
70).
Nessa perspectiva, o que se quer realar no
momento a no exterioridade dos processos
sociais em relao aos agentes sociais. Ao
contrrio, so impregnados dos significados e
sentidos que os agentes lhes atribuem. Os
processos sociais so sempre legados j consti-
tudos ou institudos enquanto realizaes
historicamente j dadas. Mas o importante
perceber ou compreender, como diria Weber, as
experincias e os sentidos que os atores con-
cretos atribuem, aceitando/rejeitando ou reela-
borando esses legados. A explicao compre-
ensiva, o eixo do conhecimento sociolgico
para Weber, envolve o indivduo e a coletivi-
dade, seres dotados de vontade, querer,
devir, iluses, conscincia, inconscincia,
racionalidade, etc. Da, para o autor, a premis-
sa bsica das cincias da cultura: lidar com
sujeitos/agentes que procuram assumir uma
posio consciente face ao mundo, atribuindo-
-Ihe um sentido (Freund, 1970: 97).
De forma resumida, o que se coloca como
central na discusso sociolgica hoje segue,
em muito, a tradio weberiana de resgatar
a explicao dos processos sociais pela dupla
via: a partir do aspecto exterior, para alm
da inteno dos agentes sociais, sem com isso
abandonar a dimenso da participao
humana na formao e transformao das
relaes e instituies sociais.
No outra a questo apontada por Castoria-
dis quando diz que no pode haver ruptura
entre fato e sentido. Ora, o que seria fato
seno aquela caracterstica que os fenmenos
apresentam de exterioridade, de autonomia e de
contingncia diante dos sujeitos histricos? E
sentido no exatamente um atributo dos
sujeitos enquanto agentes da histria e do
conhecimento histrico?
Na verdade, o que autores como Castoriadis
e Touraine esto formulando, por caminhos
diversos, bem entendido, a crtica a um certo
paradigma sociolgico bastante predominante
nas ltimas dcadas e que reduz os agentes,
atores e classes sociais a instrumentos de
uma fora externa ou de um conjunto de leis
originadas na estrutura ou no sistema social.
Para Castoriadis, em particular, trata-se do
paradigma marxista que define as classes so-
ciais como encarnando a ao das foras produ-
tivas. Se so atores, diz ele, So exatamente no
sentido em que atores no teatro recitam um
texto dado previamente e executam gestos
predeterminados, e onde, representando bem ou
mal, no conseguem impedir que a tragdia se
encaminhe em direo a seu fim inexorvel. O
ponto nevrlgico para Castoriadis que se, por
um lado, Marx coloca as classes sociais como
agentes do processo histrico, por outro, reduz
as classes a agentes inconscientes sofrendo
muito mais a ao do que agindo de fato (1982:
42).
No capitalismo, de acordo com Marx, a
determinao do sistema encontra-se nas leis
econmicas, ocorrendo o que Castoriadis classi-
fica como um esmagamento da luta de classes
em prol do determinismo econmico (1982:
43).
Ainda segundo Castoriadis, necessrio
combater a viso das classes sociais e de sua
ao como instrumento de leis e determinismos
tcnicos e econmicos. Diz ele: Se admitirmos
que a tomada de conscincia e a atividade das
classes e dos grupos sociais (como indivduos)
fazem aparecer novos elementos no predeter-
minados e no predeterminveis (o que no
significa que uma e outra sejam independentes
das situaes onde se desenvolvem), ento
seremos obrigados a sair do clssico esquema
marxista e a encarar a histria de uma maneira
essencialmente diferente (1982: 4546).
De qualquer modo, Castoriadis, tentando
inovar criticamente o pensamento sociolgico
atual, realiza uma crtica intrnseca teoria
marxista, mostrando, entre outros pontos, como
as classes sociais so transformadas a partir do
marxismo em fatos, coisas e exterioridades.
No obstante a enorme contribuio dada pelo
prprio Marx e por alguns marxistas, questio-
nando, entre outras coisas, o determinismo
econmico vis--vis a recuperao da subjetivi-
dade, do nvel individual e dos diversos agentes
sociais, necessrio ter presente que isso se
deu custa de violentas e acirradas polmicas.
Nessa perspectiva situa-se o historiador
marxista ingls E. Tompson, que trouxe uma
discusso bastante renovadora sobre as classes
sociais, mas que foi profundamente criticado
nos anos 70 por seu suposto empiricismo. Para
o autor, classe no uma estrutura nem uma
categoria, mas um fato produzido pelos
agentes e pelas relaes sociais. Uma classe,
diz Tompson, fruto de uma experincia de
vida comum quando alguns homens sentem e
articulam uma identidade de interesses entre
eles e contra outros homens cujos interesses so
diferentes e freqentemente opostos. Em outra
passagem, diz o autor que se a experincia de
classe aparece determinada a conscincia de
classe no. Esta depende de como estas expe-
rincias so tratadas culturalmente, Nessa
medida, classe uma relao construda
culturalmente e no uma coisa ou um fato
exterior. No se entende classe a no ser
num processo de formao social e cultural
(Thompson, 1982).
Uma outra crtica levantada por Castoriadis,
mas igualmente presente entre alguns neomar-
xistas atuais, refere-se superao das catego-
rias at ento utilizadas pela anlise sociolgica,
j que no dariam conta da realidade scio-his-
trica atual. Trata-se aqui de perceber que as
novas configuraes e realidades sociais im-
pem novas categorias analticas, como diz
Touraine (1987: 51). De acordo com Castoria-
dis, aqui seguindo, como ele mesmo explicita,
as pegadas de Marx, as categorias em funo
das quais pensamos a histria so, por um
lado, essencialmente produtos reais do desen-
volvimento histrico (1986: 24). por essa via
que pensamos ser til o reexame da teoria
marxista, compreendendo por teoria a unidade
entre categoria e mtodo, como mostra Casto-
riadis.
Claus Offe, um expoente do pensamento
neomarxista atual, prope, por um lado, uma
reviso do paradigma dominante na sociologia
clssica e, por outro, uma leitura crtica da
prpria herana marxista. Na perspectiva anal-
tica que aqui nos interessa, destaca esse autor o
papel dos agentes e atores como mediadores
entre estrutura e ao concreta. Em suas
palavras, os esquemas analticos tradicionais
deixam de lado o papel dos agentes individuais
e seus estilos e reaes. As estruturas no se
traduzem diretamente em resultados e progres-
sos; elas o fazem atravs das reaes, interpre-
taes, memrias e expectativas, crenas e
preferncias dos agentes que so mediadores
entre estrutura e resultado. O recente ressurgi-
mento de abordagens metodolgicas individua-
listas nas cincias sociais nos ajudou a recor-
dar esse elo perdido na tradio de pesquisa
macrossociolgica (Offe, 1989a: 286).
Defendendo a incorporao de diversas con-
tribuies tericas como caminho frutfero para
o desenvolvimento atual das cincias sociais,
Offe acaba por inovar consideravelmente o
pensamento sociolgico. Para ele, o capitalismo
tardio e uma srie de novos processos e ques-
tes a ele relacionados impem uma reviso
profunda das principais categorias sociolgicas
at ento utilizadas.
Em suas palavras, O capitalismo tardio, com
seus fenmenos de expanso e concentrao,
o surgimento do Estado intervencionista
Benefactor e a progressiva burocratizao de
todos os mbitos de interao social oferecem
uma constelao de problemas que j no
podem ser resolvidos com a frmula geral dos
processos de valorizao capitalista (Offe,
1989b: 82).
Os estudos de Offe sobre o Welfare State e o
capitalismo tardio trazem, em particular, uma
srie de revises sobre o paradigma de anlise
das polticas sociais. O pensamento do autor
parece sobretudo instigante quando, em concor-
dncia com N. Bobbio, v as profundas insufi-
cincias da teoria poltica marxista (Offe,
1989b; Bobbio, 1983). Grosso modo e somente
a ttulo de ilustrao, conveniente destacar
que para Offe, seguindo as pegadas de J. Ha-
bermas, o trabalho assalariado no seria mais
um processo equalizador e homogeneizador,
sobre o qual se elevaria ou se formaria uma
conscincia proletria. No existiria, para ele,
sequer uma nica condio bsica ou central
que determinaria todas as demais. Nesse senti-
do, outros processos ou relaes sociais (entre
consumidores, Homem/Mulher, Cidado/Estado,
etc...) no seriam menos relevantes e nem
diretamente derivados da categoria "trabalho
assalariado".
Na verdade, o Estado de bem-estar social, de
inspirao keynesiana, vem se colocando como
mediador/administrador das desigualdades
sociais. Trata-se, pois, de compreender a capa-
cidade do Estado em administrar e distribuir
os recursos da sociedade, de forma a contri-
buir para a realizao e a garantia das noes
prevalentes de justia, assim como seus
pr-requisitos evidentes, tais como o "cresci-
mento econmico" (Offe, 1989a: 12).
H pois fortes indcios de um deslocamento
do espao onde se desenrolam as lutas sociais
atuais e dos atores e sujeitos histricos relevan-
tes. preciso reconhecer o espao da cidadania
moderna e o conjunto de seus sujeitos e de suas
possveis identidades como a mola propulsora
atual dos novos movimentos sociais.
Fica clara a necessidade de se trazer para o
interior do campo da sade coletiva e das
polticas sociais esse conjunto de questes. Tais
questes, que, sob alguns aspectos, parecem j
antigas e superadas, tm ainda um efeito preju-
dicial para a teoria poltica marxista atual e, em
particular, para as anlises sobre a emergncia
e os efeitos das polticas sociais e do chamado
Estado de Bem-Estar Social.
So bastante freqentes, nas grandes aborda-
gens sobre os Welfare States, os estudos com-
parativos e a elaborao de macro-tipologias.
Importa perceber que, a partir dessa dimenso,
perde-se completamente de vista a dinmica
scio-poltica, a conformao de sujeitos e o
processo mesmo de negociao e deciso
poltica que, na verdade, explicam a singulari-
dade e a especificidade dos diversos processos
de interveno do Estado no social. Muito mais
do que procurar os invariantes, o que se busca
a diferena, j que no h um modelo prvio
de Estado de Bem-Estar a ser alcanado.
PARADIGMA DOMINANTE NA ANLISE
DAS POLTICAS DE SADE E A BUSCA
DE NOVOS REFERENCIAIS
possvel afirmar que as anlises sobre o
Estado e as polticas de sade no Brasil
ganharam, a partir das duas ltimas dcadas,
especificidade diante do conjunto das temticas
que compem o campo da sade coletiva. Tais
anlises, em particular, tm demonstrado um
indiscutvel vigor, sendo responsveis por boa
parte da produo acadmica em torno da qual
constituiu-se o campo da sade coletiva entre
ns.
A partir da segunda metade dos anos 70,
consolidam-se algumas interpretaes j clssi-
cas para a problemtica do capitalismo e da
sade no Brasil. Essas interpretaes constituem
leitura obrigatria para todos que pretendam
trabalhar no interior desse campo, e ponto de
partida para o aprofundamento do debate atual
sobre o setor sade. Na verdade, pode-se dizer
que partir dessas anlises que se estabelecem
os fundamentos terico-metodolgicos que
marcam o desenvolvimento do tema das polti-
cas de sade no pas. Ou seja, esses estudos
mapearam inicialmente as questes relevantes,
gerando contundentes crticas ao sistema de
sade ento vigente.
Apesar da diversidade de recortes, objetos e
enfoques analticos, possvel apontar um eixo
comum em torno do qual gravita essa produo.
No meu ponto de vista, ela marcada por uma
viso estrutural-determinista da teoria marxista,
dominante tambm no conjunto das cincias
sociais, como se pretendeu mostrar neste artigo.
Um dos referenciais explicativos mais presen-
tes em tal literatura diz respeito ao papel
instrumental da medicina para a reproduo
da fora de trabalho. conveniente reconhe-
cer que as condies de reproduo da fora de
trabalho so, acima de tudo, condies cultu-
rais. Ou seja, no h como reduzir os aspectos
subjetivos e experincias de vida a um suposto
imperativo e determinismo econmico.
No caso especfico das polticas sociais, ou
melhor, do Estado e das polticas de sade,
privilegiava-se seu carter funcional, quer
para a acumulao de capital, quer para
garantir a legitimidade do sistema. Acumu-
lao e legitimidade constituem-se nas catego-
rias-chave para explicar o funcionamento do
aparelho estatal e, portanto, o conjunto das
intervenes do Estado de corte social.
Esse paradigma, presente na literatura de
forma explcita ou no, grosso modo, forma o
quadro explicativo ainda hoje utilizado na
produo em torno do tema. As anlises mais
empricas que tentam reconstruir a poltica
setorial e, portanto, enfatizam os atores em cena
no escapam a esse esquema interpretativo. As
conseqncias do jogo poltico setorial na
recomposio e definio de interesses e identi-
dades sociais acabam sendo entendidas de
forma unilateral: como funcionais aos interesses
do capital.
conveniente lembrar que, apesar da famosa
autonomia relativa do Estado e, por tabela, da
instncia poltica, os processos e relaes
scio-histricas so vistos como apresentando
uma determinao em ltima instncia no
econmico.
Duas observaes prvias chamam a ateno.
Em primeiro lugar, a funcionalidade ou instru-
mentalidade do nvel poltico, do Estado e de
seus aparelhos para o conjunto do sistema
capitalista. Qualquer poltica especfica, porque
desenvolvida no interior de um Estado capitalis-
ta, acaba por fortalecer o processo de acumu-
lao que passa a ser o eixo explicativo das
polticas sociais. Ora, como mostrou Abranches
(1985: 50), a acumulao d os limites do
processo poltico, mas no explica sua dinmi-
ca. Finalmente, as categorias excessivamente
generalizantes, como Estado, acumulao e
legitimidade, tm o mrito, como aponta Maria
Lucia Vianna, de dar sentido a tudo, sem
explicar nada (Vianna, 1989: 153). O claro
reducionismo do poltico no econmico, do
especfico e particular no geral, ou, ainda, do
emprico (realidade concreta) na teoria foram
algumas das conseqncias da aplicao me-
cnica do paradigma estrutural-marxista. A
prpria categoria de Estado, central para a
teoria poltica, aparece muito mais como um
instrumento nas mos da classe dominante, ou
como cenrio e local da luta de classes, do que
como ator fundamental e decisivo para a imple-
mentao das polticas pblicas.
Esse modelo explicativo no abre espao para
estudos que consideram o Estado como espao
poltico de tomada de decises ou como o
prprio ncleo das decises. O desempenho
institucional do setor, seus avanos e recuos, s
muito esporadicamente ganham destaque e
anlises especficas.
O atrelamento da anlise aos nveis estru-
turais acaba por condicionar as mudanas e
inovaes polticas a transformaes meta-
histricas: a derrubada do Estado ou a derroca-
da do sistema. O conflito poltico em torno das
polticas redistributivas dos chamados novos
movimentos da cidadania e das novas identida-
des culturais so quase que completamente
subsumidos diante das "grandes transformaes
estruturais".
No caso da sade, apesar da riqueza das
abordagens sobre a medicina previdenciria e
seu crescimento avassalador s custas do setor
privado-conveniado, deixou-se de lado uma
questo fundamental que, a meu ver, avana na
compreenso do problema. A massificao da
assistncia mdica adotada no perodo militar
politiza a questo mdica de uma forma at
ento indita no pas. Muito embora marcada
pela ineficcia e ineficincia na gesto do setor
sade, essa massificao significa a inscrio da
assistncia mdica curativa individual na agen-
da dos direitos da populao urbana brasilei-
ra, at ento praticamente excluda do cuidado
mdico-hospitalar. Esse processo, denominado
pela literatura como "processo de extenso de
cobertura" e tratado tecnicamente como tal
pelos especialistas da rea, foi, acima de tudo,
um processo poltico cujas conseqncias e
efeitos se fazem presentes at hoje. A assistn-
cia mdica ou o conjunto dos servios de sade
representam agora espaos visveis de disputas
de interesses, de organizao de atores polticos
em confronto, traduzindo um arranjo complexo
de interesses, que no podem ser reduzidos a
um nico impasse entre Estado versus classes
populares. Se verdade que os servios de
sade passam a ser objeto de demanda e reivin-
dicaes das classes populares, tambm
indispensvel identificar os conflitos e proces-
sos que perpassam os diferentes segmentos de
profissionais de sade envolvidos numa diversi-
dade de instncias e prticas de sade. Acentua-
-se, a partir da interveno do Estado no cuida-
do mdico, a emergncia de novos interesses e
de novos conflitos, aparecendo o Estado como
mediador e viabilizador do direito sade.
O risco das interpretaes de cunho estrutural
, portanto, de reduzir ou desqualificar esse
conflito ou de ver tais inovaes como decor-
rncia natural e previsvel do sistema. Nesse
esquema, joga-se fora os atores, os sujeitos
sociais que se definem no a partir de suas
posies prvias na estrutura social, mas a
partir das identidades e interesses que se consti-
tuem na prtica poltica, no prprio processo de
conflito.
As anlises marxistas clssicas apresentam
uma grande dificuldade em considerar a prtica
democrtica como um processo de conflito,
uma recriao contnua da poltica, uma
criao ininterrupta de novos direitos, enfim,
uma subverso contnua do estabelecido, como
nos diz Chau, na apresentao feita ao trabalho
j clssico de Claude Lefort (1987: 11).
Observando a produo terica em torno do
papel do Estado e das polticas de sade, perce-
be-se a ausncia de vrias instncias de
articulao entre Estado e processo de for-
mao de interesses e de representao
poltica, a constituio de atores coletivos, o
processo de ampliao dos direitos sociais e
de consolidao de espaos democrticos.
Grosso modo, foroso reconhecer, se se
quer avanar no debate, a insuficincia desse
paradigma calcado em explicaes excessiva-
mente generalizantes e remetidas ao nvel
estrutural. Este entendido sempre como deter-
minante em ltima instncia e funcional ao
processo de valorizao do capital ou repro-
duo da fora de trabalho. Alm disso, quan-
do transposto para a anlise das polticas
sociais, tal paradigma reduz as intervenes
estatais a um conjunto integrado e coerente,
enfim, a um sistema de regulao social
isento de contradio e praticamente incapaz
de gerar novos confrontos. Acentua-se muito
mais a capacidade de dominao do sistema
(como uma condio quase inexorvel) do que
a dominao como relao social, neste sentido,
recriada continuamente.
Enfim, o que se postula a necessidade de se
recuperar as polticas sociais e de sade en-
quanto relaes entre sujeitos sociais. Segundo
meu ponto de vista, dificilmente essa anlise
pode se esgotar num nvel macrossociolgico.
A riqueza da anlise parece estar na viso da
poltica de sade como uma relao por um
lado historicamente construda, por outro como
espao possvel de reconstruo, quer seja a
partir de novos sujeitos, novos significados ou
novos direitos.
RESUMO
BODSTEIN, R. C. de A. Cincias Sociais e
Sade Coletiva: Novas Questes, Novas
Abordagens. Cad. Sade Pbl., Rio de
Janeiro, 8 (2): 140-149, abr/jun, 1992.
Este artigo tem como objetivo avaliar
criticamente o paradigma ainda dominante na
anlise das polticas de sade, no interior da
produo acadmica do campo da sade
coletiva. Nesse sentido, parte-se da
recuperao do debate em torno da chamada
crise dos modelos clssicos nas cincias
sociais. Este debate, inspirado em diversas
revises e crticas dos esquemas tericos
consagrados na sociologia, responsvel tanto
pelo alargamento dos esquemas explicativos
quanto pela diversificao das questes e
objetos de investigao. Assim, torna-se
fundamental, nessa discusso, atentar para os
limites do alcance explicativo dos modelos
tericos excessivamente generalizantes e, por
outro lado, dar maior nfase ao processo de
formao e de ao de sujeitos e atores
coletivos, em detrimento de abordagens
estruturalizantes. O que se pretende, ento,
mostrar a importncia desse debate e seus
possveis e necessrios desdobramentos para a
produo acadmica na rea das polticas
sociais e de sade.
Palavras-Chave: Crise dos Modelos
Clssicos em Cincias Sociais; Polticas de
Sade; Cincias Sociais e Sade Pblica
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
ABRANCHES, S. H., 1985. Os despossudos (cresci-
mento e pobreza no pas do milagre). Rio de
Janeiro: Zahar.
BOBBIO, N., 1983. Qual socialismo? Discusso de
uma alternativa. Rio de Janeiro: Paz e Terra.
BODSTEIN, R. C. de A., 1990. Estado de Bem-Estar
Social e Cidadania: Questes para o debate sobre
polticas sociais. Sade em Debate, 30: 21-25.
BRAGA, I. & GES DE PAULA, S., 1981. Sade
e Previdncia: Estudos de Poltica Social. So
Paulo: Hucitec.
CASTORIADIS, C., 1986. Instituio Imaginria
da Sociedade. 2
a
ed., Rio de Janeiro: Paz e
Terra.
CAWSON, A., 1986. Corporatism and political
theory. Oxford: Brasil Brackwell.
COHN, G. (org.), 1982. Weber (Sociologia). So
Paulo: tica.
DONNANGELO, C. & PEREIRA, L., 1976. Sade
e Sociedade. So Paulo: Livraria Duas Cidades.
DURHAM, E. R., 1984. Movimentos sociais, a
construo da cidadania. Novos Estudos Cebrap,
10: 24-30.
FAVERET FILHO, P. & OLIVEIRA, P. J., 1990. A
universalizao excludente: reflexes sobre as
tendncias do sistema de sade. Dados, 2:
257-283.
FREUND, J., 1970. A Sociologia de Max Weber. Rio
de Janeiro: Forense.
HABERMAS, J., 1987. A nova intransparencia.
Novos Estudos Cebrap, 18: 103-114.
HSIO, C., 1980. A Indstria da Sade no Brasil.
Rio de Janeiro: Graal.
IANNI, O., 1990. A Crise de Paradigmas na Sociolo-
gia. Revista Brasileira de Cincias Sociais, 13:
90-100.
KOSIK, K., 1969. Dialtica do Concreto. Rio de
Janeiro: Paz e Terra.
LACLAU, E., 1986. Os novos movimentos sociais e
a pluralidade do Social. Revista Brasileira de
Cincias Sociais, 2: 41-47.
LEFORT, C., 1987. A Inveno Democrtica. 2
a
ed.,
So Paulo: Brasiliense.
LUZ, T., 1979. As Instituies Mdicas no Brasil.
Rio de Janeiro: Graal.
MINAYO, M. C. de S., 1989. Estrutura e Sujeito
(uma reflexo sobre a prxis social no setor
sade). Seminrio sobre Prtica Cientfica. Rio
de Janeiro: Fiocruz.
OFFE, C., 1989a. A Democracia Contra o Estado do
Bem Estar. In: Capitalismo Desorganizado
Transformaes Contemporneas do Trabalho e
da Poltica, So Paulo: Brasiliense.
, 1989b. Razo e Poltica. Entrevista de
Claus Offe. Lua Nova/Cedec, 19: 81-106.
OLIVEIRA, J. & FLEURY, S. M., 1986. (Im)
Previdncia Social. 60 anos de Histria da
Previdncia no Brasil. Petrpolis: Vozes.
POSSAS, C., 1981. Sade e Trabalho. A crise da
Previdncia Social. Rio de Janeiro: Graal.
SADER, E., 1988. Quando novos personagens entra-
ram em cena. Rio de Janeiro: Paz e Terra.
SORJ, B., 1989. Crise e Horizonte das Cincias
Sociais na Amrica Latina. Novos Estudos, 23:
154-162.
THOMPSON, E., 1982. The Making of the English
Working Class. Middlesex: Peguin Books.
TOURAINE, A. 1969. As perigosas iluses de Louis
Althusser. Ensaios Opinio, 57-61.
, 1987. El regreso del Actor. Buenos
Aires: Eudeba.
VIANNA, M. L. W. & SILVA, B. A., 1989. Inter-
pretao e avaliao da Poltica Social no
Brasil: uma bibliografia comentada. Economia
e Desenvolvimento. A Poltica Social em tempo
de crise: a articulao institucional e descentra-
lizao. Vol. 3, Braslia: Cepal.