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Ampliando el diagnstico,

tratamiento y vigilancia
de la malaria
Organizacin Mundial de la Salud, 2012
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El Programa Mundial sobre la Malaria (GMP) de la OMS agradece el apoyo nanciero proporcionado por el Gobierno del Reino
Unido para el lanzamiento de la iniciativa T3. El GMP/OMS agradece tambin a la organizacin estadounidense Malaria No Ms
por su apoyo en el desarrollo del concepto T3 y los productos informativos asociados.
3
Durante la pasada dcada, las inversiones realizadas en la prevencin y control de la malaria
han tenido un impulso sin precedentes que han salvado ms de un milln de vidas. Las
tasas de mortalidad por malaria se han reducido en una cuarta parte a nivel mundial, y en
un tercio en la Regin de frica. Sin embargo, todava existe transmisin de malaria en
99 pases y en el 2010 la enfermedad caus un estimado de 655 000 muertes en el frica
Subsahariana, principalmente en nios menores de cinco aos de edad
1
. Es trascendental
que la malaria se mantenga activa en la agenda poltica, tanto de pases endmicos como
de pases donantes, y que se incrementen las inversiones para apoyar los esfuerzos de
prevencin, control y eliminacin.
En el 2008, el Secretario General de las Naciones Unidas, Ban Ki-moon, estableci el nal del
2010 como meta para alcanzar la cobertura universal con mosquiteros insecticidas de larga
duracin y otras intervenciones esenciales para el control de la malaria. Con la distribucin
de ms de 290 millones de mosquiteros en frica entre el 2008 y el 2010, se ha hecho un
progreso signicativo para alcanzar la meta de cobertura universal en grupos de poblaciones
en riesgo. El rociado residual intradomiciliario, otra intervencin de control altamente costo-
efectiva, tambin se ha incrementado signicativamente, contribuyendo a frenar los casos y
muertes por malaria en reas de alta transmisin.
Sin embargo, paralelamente, el aumento del diagnstico, tratamiento y vigilancia no han
recibido el mismo grado de atencin. En los prximos aos, uno de los grandes retos ser
encontrar los recursos necesarios para fortalecer estos tres pilares fundamentales para la
correcta implementacin de la estrategia mundial de lucha contra la malaria. Esto permitir
dar un mayor impulso a los pases endmicos para alcanzar las metas de salud de los objetivos
de desarrollo del milenio y cumplir con el objetivo de la Asamblea Mundial de la Salud de
reducir la carga de malaria en por lo menos un 75% para el 2015.
Introduccin
1
El margen de incertidumbre de la OMS para las muertes por malaria es de 537 000 a 907 000.
4
La nueva iniciativa del Programa Mundial sobre la
Malaria de la OMS T3: Test. Treat. Track. (Testee. Trate.
Vigile) apoya a pases endmicos en sus esfuerzos para
alcanzar la cobertura universal con pruebas de diagnstico
y tratamiento antimalrico, as como fortaleciendo sus
sistemas de vigilancia. La iniciativa busca enfocar la atencin
de los encargados de elaborar las polticas y de los donantes
en la importancia de adoptar las ltimas recomendaciones
basadas en evidencia de la OMS en cuanto a las pruebas
de diagnstico, tratamiento y vigilancia, y en actualizar las
estrategias existentes para el control y eliminacin de la
malaria, as como los planes operacionales especcos de
cada pas.
Los pases endmicos de malaria deben asegurar que
a cada caso sospechoso de malaria se le haga la prueba,
que cada caso conrmado se trate con medicamento
antimalrico de calidad garantizada, y que se le de
seguimiento a la enfermedad mediante sistemas de
vigilancia oportunos y precisos para orientar polticas
y decisiones operativas. La iniciativa T3: Test. Treat.
Track. se desarroll en base a los siguientes documentos
de la OMS:
Acceso Universal al Diagnstico de la Malaria: un
Manual Operativo (2011)
Guas para el Tratamiento de la Malaria, Segunda
Edicin (2010)
Vigilancia de la Enfermedad para el Control y
Eliminacin de la Malaria (2012)
Mediante el fortalecimiento del diagnstico,
tratamiento y vigilancia, los pases afectados mejorarn
sustancialmente la salud materno-infantil, a la vez que
eliminarn los obstculos hacia el desarrollo educativo
y econmico. La promocin de estos tres pilares,
relacionados entre s, proveer ese vnculo tan necesario
entre los esfuerzos para alcanzar una cobertura universal
con herramientas para la prevencin, y la meta de
eliminar las muertes por malaria, y eventualmente,
erradicar la enfermedad. Tambin llevar a un mejor
entendimiento de la carga de la enfermedad y permitir
que los programas nacionales de control de la malaria
distribuyan los recursos disponibles de mejor forma y
hacia donde ms se necesiten. Finalmente, permitir
una distribucin ms efectiva de los programas de
ayuda internacional.
El fortalecimiento de estos tres pilares plantear
importantes desafos, tanto nancieros como
operacionales. Pero hacerlo es un paso indispensable para
la implementacin de la estrategia global para la malaria,
que requiere de un compromiso a largo plazo, apoyo
poltico a alto nivel por parte de los pases endmicos
de malaria y donantes, y una estrecha colaboracin con
la Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo. Con la
malaria designada como una de las prioridades clave en
el plan de accin quinquenal (2012-2017) del Secretario
General de las Naciones Unidas, existe una oportunidad
sin precedentes para implementar plenamente la estrategia
global para malaria, abarcar los objetivos, garantizar el
cumplimiento, y terminar un sufrimiento innecesario.
PUNTOS CLAVE
ACERCA DE LA MALARIA
99 pases alrededor del mundo tienen transmisin activa
de malaria, y unos 3.3 billones de personas estn en
riesgo de infectarse.
De acuerdo a estimaciones de la OMS, en el 2010 se
dieron aproximadamente 216 millones de casos de
malaria (con un margen de incertidumbre de 149 a
274 millones) y la enfermedad mat a cerca de 655 000
personas (con un margen de incertidumbre de 537 000
a 907 000).
Ms del 90% de las muertes por malaria ocurrieron en la
Regin de frica y el 86% de las vctimas fueron nios
menores de 5 aos de edad.
Alrededor del 44% de todas las muertes estimadas de
malaria, o 290 000, ocurrieron en los dos pases con
mayor carga de la enfermedad: Nigeria y la Repblica
Democrtica del Congo.
A nivel mundial, la incidencia estimada de malaria
se ha reducido un 17% desde el ao 2000, mientras
que las tasas de mortalidad especcas de malaria han
disminuido un 26%.
En octubre de 2011, Armenia fue certicada como libre
de malaria por la OMS, convirtindose en el cuarto pas
en cinco aos en eliminar la malaria. Los otros tres fueron
los Emiratos rabes Unidos en el 2007, Marruecos en el
2010, y Turkmenistn en el 2010.
El nmero de mosquiteros insecticidas de larga duracin
enviados a pases endmicos en la regin de frica
Subsahariana, aumentaron de 88.5 millones en el 2009 a
145 millones en el 2010. Actualmente, un estimado del
50% de viviendas en frica Subsahariana tienen por lo
menos un mosquitero.
En el 2010 se protegi a un total de 185 millones de
personas mediante el rociado residual intradomiciliario
(RRI), lo cual representa el 6% del total de la poblacin
en riesgo. En frica Subsahariana, 11% de la poblacin
en riesgo est protegida mediante RRI.
T3: Test. Treat. Track.
5
En el pasado, en muchos pases endmicos se asociaba la ebre con la malaria. Sin embargo,
los nuevos esfuerzos para el control han reducido signicativamente la carga de malaria
incluso en reas de alta transmisin en frica y se ha hecho evidente que el continuo
tratamiento de la presunta malaria puede ocasionar un gasto innecesario de medicamentos
y el sub-tratamiento de otras enfermedades febriles. A inicios del 2010, la OMS recomend
que cada caso sospechoso de malaria fuera conrmado por microscopa o mediante una
prueba de diagnstico rpido (PDR) antes de su tratamiento. nicamente en reas donde
no es posible realizar el diagnstico se debe iniciar el tratamiento solo por sospecha clnica.
En aos recientes, la disponibilidad de PDR de alta calidad y bajo costo ha hecho posible
mejorar y aumentar signicativamente el diagnstico a lo largo de todos los niveles de
los sistemas de salud, desde hospitales distritales hasta programas comunitarios. Como
resultado, la tasa de realizacin de pruebas ha aumentado en todas las regiones endmicas
por malaria del mundo. En la Regin de frica la tasa de realizacin de pruebas en el sector
pblico aument de menos de un 5% en el 2000 a un 45% en el 2010. Sin embargo, la
mayora de pases endmicos en frica estn todava lejos de alcanzar el acceso universal al
diagnstico y necesitarn aumentar sustancialmente el acceso a las PDR o a la microscopa.
En la mitad de todos los pases endmicos en frica, ms del 80% de los casos se tratan sin
que se les haya realizado la prueba.
La publicacin Acceso Universal al Diagnstico de Malaria: un Manual Operativo, divulgado
en el 2011, pone a la disponibilidad un plan detallado para aumentar el diagnstico y
progresar hacia el acceso universal. El diagnstico preciso mejorar sustancialmente la
calidad del cuidado y asegurar que los medicamentos antimalricos se utilicen de forma
racional y adecuada. Invertir en aumentar el suministro de PDR en pases endmicos de
malaria disminuir los requerimientos para abastecer de terapias combinadas a base de
artemisinina, o TCA los medicamentos ms efectivos para la malaria no-complicada
causada por parsitos de Plasmodium falciparum. Los pases que ya han incrementado el
diagnstico estn ahorrando cientos de miles de tratamientos con TCA cada ao.
A cada caso sospechoso de malaria se le debe hacer
la prueba
Testee.
6
La microscopa y las PDR tienen caractersticas nicas
que hacen a cada una de ellas tiles en situaciones
y entornos particulares. Por esto, la introduccin o
ampliacin del uso de una no debe remplazar a la otra,
sino complementarla. Para fortalecer el diagnstico de la
malaria, las herramientas diagnsticas deben ser precisas
y de alta calidad, y deben utilizarse adecuadamente.
Esto requiere una cuanticacin precisa y anticipacin
de las necesidades; adquisicin de pruebas y suministros
adecuados; aseguramiento de la calidad en todos los niveles
del sistema de salud; manejo efectivo de la cadena de
suministro; capacitacin y supervisin de los trabajadores
de salud; y un monitoreo y evaluacin consistente de los
programas. La publicacin Acceso Universal al Diagnstico
de Malaria: un Manual Operativo contiene una gua y
herramientas prcticas para todas estas reas.
El incremento en la realizacin de pruebas diagnsticas
representa una oportunidad sin precedentes para
aumentar la precisin de los datos de vigilancia de
malaria, que a su vez ayudan a los ministerios de salud
a direccionar los recursos disponibles hacia donde
ms se necesiten. Estos esfuerzos permitirn a los
programas nacionales de control de la malaria responder
oportunamente a aumentos en los casos de malaria, sean
estos causados por fallas para mantener la cobertura con
intervenciones de control, cambios climticos, resistencia
a medicamentos antimalricos, o resistencia de los
mosquitos a los insecticidas.
La expansin de las pruebas diagnsticas tambin har
ms racional el uso de medicamentos antimalricos, y
aumentar la conanza del pblico en los trabajadores
de salud y en la efectividad de los antimalricos. Es
crucial que el diagnstico de la malaria se site como un
componente integral de los programas, teniendo como
nalidad mejorar el manejo de todos los pacientes con
sntomas febriles, incluyendo aquellos que no enfermaron
por malaria.

DATOS IMPORTANTES
El nmero de PDR entregadas por los fabricantes
aument de 45 millones en el 2008 a 88 millones en el
2010.
Para el 2010, 37 de 43 pases endmicos de la
regin de frica, y 53 de 63 pases en otras regiones
de la OMS, han adoptado la poltica de ofrecer el
diagnstico de la malaria a todos los grupos de edad.
A pesar de este progreso, el nmero de pruebas
diagnsticas que se realizaron en el 2010 en frica
fue menor que la mitad del nmero total de TCA
adquiridos y distribuidos.
- Cada caso sospechoso de malaria debe ser conrmado por microscopa o mediante
una PDR antes del tratamiento.
- Se debe asegurar la calidad de todos los instrumentos de diagnstico, a todos los
niveles del sistema de salud.
- El aumento en la realizacin de pruebas de diagnstico debe integrarse con los
esfuerzos por mejorar el manejo de otras enfermedades febriles.
RECOMENDACIONES CLAVE
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La malaria es una enfermedad completamente prevenible y tratable. Cientos de miles de
vidas se salvan cada ao gracias a un tratamiento antimalrico oportuno. Sin embargo, a
pesar de la disponibilidad de antimalricos efectivos y de alta calidad, millones de personas
en pases endmicos todava no tienen acceso inmediato al tratamiento adecuado. Si bien
se ha hecho un progreso signicativo en aos recientes, los pases deben seguir trabajando
para asegurar el acceso a la atencin de calidad tanto en el sector pblico como en el
privado, y esforzarse por tratar a cada paciente con antimalricos de calidad garantizada.
El tratamiento oportuno y adecuado de la malaria sin complicaciones es crtico para prevenir
que empeore a una enfermedad severa, as como para reducir la carga parasitaria en una
comunidad. La OMS recomienda la TCA como la primera lnea de tratamiento para casos de
malaria sin complicaciones ocasionados por P. falciparum. Slo se deben utilizar combinaciones
de medicamentos si su ecacia ha sido demostrada mediante el monitoreo rutinario.
En el 2010, se adquirieron 181 millones de TCA a nivel mundial en el sector pblico, ms
de 158 millones en el 2009, y 11 millones en el 2005. Se prev que la demanda total de
TCA alcanzar los 287 millones en el 2011, un incremento de ms del 30% respecto a las
cifras del 2010 debido, en parte, al aumento del subsidio a las ventas en el sector privado.
La malaria severa por P. falciparum puede llevar a la muerte de un paciente y debe ser tratada
como una emergencia mdica. La OMS recomienda la administracin de artesunato por
va rectal a nios con malaria severa como tratamiento previo al traslado del paciente a
un establecimiento de salud apropiado para su cuidado posterior. Para el tratamiento
denitivo de la malaria severa por P. falciparum se recomienda artesunato inyectable, tanto
en nios como adultos, en todas las zonas geogrcas. Si no est disponible el artesunato
intravenoso (IV) o intramuscular (IM), todava se acepta como alternativa la quinina IV/
IM. Despus del tratamiento inicial, es esencial tratar a los pacientes con un rgimen
completo, utilizando una TCA efectiva.

Cada caso conrmado debe ser tratado con
medicamentos antimalricos de calidad garantizada
Trate.
8
La malaria por P. vivax - que es la especie predominante
de parsito responsable de la malaria en gran parte
del sur de Asia y de Amrica Latina debe ser tratada
con cloroquina, en sitios donde este medicamento
sea efectivo, o una TCA en reas donde P. vivax sea
resistente a la cloroquina.
Para prevenir las recadas, el tratamiento completo de la
malaria por P. vivax debe incluir un rgimen diario de
primaquina durante 14 das (exceptuando personas con
deciencia de G6PD).
Las Guas para el Tratamiento de la Malaria (Segunda
edicin), publicadas en el 2010 y actualizadas en lnea
en el 2011, listan todas las recomendaciones basadas en
evidencia de la OMS para el tratamiento de la malaria
en todas las regiones endmicas del mundo. Estas
recomendaciones se basan en la evidencia cientca ms
reciente revisada por el Comit de Expertos de la OMS
sobre Quimioterapia de la Malaria y pueden aplicarse
inclusive en entornos con limitaciones signicativas de
recursos. Las guas ofrecen un marco para el desarrollo
de protocolos nacionales de tratamiento, los cuales deben
tomar en consideracin los patrones locales de resistencia
a antimalricos y las capacidades de los servicios de salud.
Durante los ltimos aos se ha detectado resistencia de P.
falciparum a las artemisininas en la sub-regin del Gran
Mekong del sureste de Asia, lo que se est convirtiendo
en una gran amenaza a los esfuerzos para el control de
la malaria. Para prevenir la dispersin de la resistencia a
los medicamentos antimalricos, la OMS enfatiza en la
importancia del diagnstico universal, la adherencia al
tratamiento completo con los regmenes antimalricos
prescritos, y la administracin exclusiva de antimalricos
de calidad garantizada. Son igualmente crticos: el uso
de combinaciones de dosis jas en vez de combinaciones
sueltas o co-blisters (el uso de las primeras aumenta la
adherencia del paciente al rgimen recomendado); el
monitoreo rutinario de la ecacia teraputica de los
antimalricos; y poner n al uso de monoterapias basadas
en el uso de artemisinina oral.
En el sector privado muchos pacientes todava son
tratados con monoterapias basadas en el uso de
artemisinina oral, y antimalricos que no cumplen con
los estndares de calidad. Esto se debe a la debilidad
de las regulaciones y al poco reforzamiento de los
estndares de calidad en muchos pases endmicos, as
como a la limitacin en el acceso a terapias combinadas
adecuadas.
DATOS IMPORTANTES
En el 2010, se adquirieron 181 millones de TCA
a nivel mundial en el sector pblico, ms de 158
millones en el 2009, y slo 11 millones en el 2005.
Para nales del 2010, 84 pases haban adoptado
las TCA como primera lnea de tratamiento para la
malaria por P. falciparum.
En el 2010, en el sector pblico, 60 pases
adquirieron TCA sin costo, para todos los grupos
de edades. Entre tanto, 55 pases estaban realizando
el monitoreo de la ecacia teraputica.
- Despus de conrmado el diagnstico, cada caso de malaria no complicada por
P. falciparum debe ser tratado con TCA de calidad garantizada.
- Cada caso de malaria severa por P. falciparum debe tratarse con artesunato
intravenoso o intramuscular, seguido de un rgimen completo de TCA.
- Debe monitorearse rutinariamente la ecacia teraputica de los medicamentos
antimalricos.
RECOMENDACIONES CLAVE
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La OMS exhorta a los pases endmicos de malaria a fortalecer sus sistemas de vigilancia
de enfermedades, informacin en salud y sistemas de registro de datos vitales, de forma
que los ministerios de salud puedan identicar de mejor forma las prioridades en salud
pblica y disear intervenciones efectivas en salud.
El aumento de la vigilancia de casos y muertes por malaria ayudar a los ministerios a
determinar cules reas o grupos de la poblacin estn ms afectados y contribuir a
dirigir los recursos hacia comunidades con mayor necesidad. El aumento de la vigilancia
tambin permitir a los ministerios poder identicar rpidamente el resurgimiento de la
malaria, si llegara a ocurrir, y a maximizar la eciencia de los programas de prevencin y
control. La informacin sobre la incidencia de la malaria en relacin a niveles histricos
puede tambin alertar a los ministerios sobre una epidemia, de forma que se puedan
intensicar las medidas de control. Finalmente, es indispensable contar con datos sobre
tendencias cambiantes de la malaria para poder evaluar el xito de la implementacin del
programa y para determinar si es necesario hacer ajustes en la escala o en la combinacin
de intervenciones.
El diseo de los sistemas de vigilancia depende de dos factores fundamentales el nivel
de transmisin de la malaria, y los recursos disponibles para realizar la vigilancia. En abril
del 2010, la OMS divulg dos manuales para ayudar a los pases endmicos a fortalecer
su vigilancia para malaria. La Vigilancia de la Enfermedad para el Control de la Malaria es
de particular utilidad para pases comprometidos con el control de la malaria, mientras
que la Vigilancia de la Enfermedad para la Eliminacin de la Malaria esta enfocado a pases
que llevan a cabo programas para la eliminacin. Los manuales describen los principios
generales de la vigilancia; recomiendan deniciones de caso e indicadores bsicos;
procedimientos para el registro de datos, reporte y anlisis; y guas para el establecimiento
de sistemas de vigilancia. Los manuales tambin contienen formatos para el registro,
reporte e investigacin de casos de malaria.
Se le debe dar seguimiento a cada caso de malaria
mediante un sistema de vigilancia
Vigile.
10
En los pases donde la carga de malaria es muy grande,
los casos son tan numerosos que no es posible examinar
y responder a cada caso conrmado de forma individual.
Por lo tanto, los programas nacionales de control
de la malaria necesitan basar su anlisis en nmeros
agregados y realizar acciones a nivel poblacional. La
OMS recomienda que los programas nacionales de
control de la malaria reporten regularmente a la OMS
los casos sospechosos, presuntivos y conrmados, y que
den seguimiento a las tendencias en caso que cambie la
incidencia y mortalidad en todo el pas. A medida que
las intervenciones de prevencin y control mejoradas
reducen gradualmente la transmisin de la malaria,
se hace ms posible, y necesario, dar seguimiento y
responder a los casos individuales.
Por lo tanto, en entornos de eliminacin, los sistemas
de vigilancia deben tratar de identicar y noticar
inmediatamente todas las infecciones por malaria, sean o no
sintomticas. Los casos importados pueden constituir una
parte signicativa de todos los casos, y constituyen un riesgo
para el re-establecimiento de la transmisin en reas donde
la malaria ya ha sido eliminada. La OMS recomienda que
los pases en esta etapa pongan a la disposicin los recursos
para investigar cada caso, con la nalidad de determinar si
son importados o adquiridos localmente, y que adopten las
medidas apropiadas de respuesta.
No existen reglas estrictas sobre cundo deben los pases
hacer la transicin entre los diferentes enfoques de la
vigilancia. Estas decisiones dependen de los niveles
de transmisin de malaria y de la capacidad de los
programas de control para realizar actividades especcas
de vigilancia. Algunos pases en entornos de relativa alta
transmisin, pueden adoptar algunos enfoques utilizados
en entornos de baja transmisin (y se esperara que sus
programas de control avancen ms rpidamente como
resultado de una mejor orientacin de las intervenciones).
Dentro de un mismo pas se pueden utilizar diferentes
enfoques en diferentes entornos, particularmente cuando
la intensidad de la transmisin vara entre un rea
geogrca y otra.
- Los casos individuales deben registrarse a nivel de los establecimientos de salud.
Esto permite el registro de los casos sospechosos, los resultados de las pruebas de
diagnstico y de los tratamientos administrados.
- En la etapa de control, los pases deben reportar los casos sospechosos, presuntivos
y conrmados de forma separada, y reportar mensualmente un resumen de los
datos agregados de casos y muertes.
- Los pases en etapa de eliminacin deben realizar una investigacin completa de
cada caso de malaria.
RECOMENDACIONES CLAVE
DATOS IMPORTANTES DATOS IMPORTANTES
Entre el 2000 y el 2010, 43 pases endmicos de
malaria alcanzaron una reduccin de ms del 50%
en el nmero de casos de malaria. Otros 8 pases
registraron disminuciones de ms del 25%.
No fue posible determinar con certeza las
tendencias de la malaria en 38 de los 99 pases con
transmisin activa, debido a lo dbil de sus sistemas
de vigilancia.
En el 2010, hubo 80 pases en etapa de control de la
malaria y 10 pases en etapa de eliminacin. Nueve
pases ms fueron clasicados por la OMS en etapa
de pre-eliminacin, y otros 7 en etapa de prevencin
de la re-introduccin.
Acerca del Programa Mundial sobre la Malaria
El Programa Mundial sobre la Malaria de la OMS tiene cuatro funciones esenciales: 1) establecer, comunicar y
promover la adquisicin de normas, estndares, polticas y guas basadas en evidencia; 2) mantener un registro
del progreso global contra la malaria; 3) desarrollar enfoques para el desarrollo de capacidades, fortalecimiento
de los sistemas y vigilancia; y 4) identicar amenazas al control y eliminacin de la malaria, as como nuevas
oportunidades para actuar. La publicacin Reporte Mundial de Malaria, contiene los datos ms recientes con los
que se cuenta respecto al impacto de las intervenciones de malaria alrededor del mundo. El departamento apoya a
99 pases con transmisin activa de malaria en su lucha contra esta enfermedad y trabaja con un grupo amplio de
interesados, bajo el patrocinio de la Alianza para Hacer Retroceder el Paludismo, para alcanzar sus objetivos.
Socios Colaboradores
Programa Mundial sobre la Malaria
Organizacin Mundial de la Salud
20 avenue Appia, Geneva 27
Suiza 1211
Correo electrnico: infogmp@who.int
Sitio web: www.who.int/malaria

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