Antonio M.

Paredes Ramrez
I.E.S. La Fuensanta
Crdoba
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TEMA 10













HGADO












Antonio M. Paredes Ramrez
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ANATOMA Y FISIOLOGA.

El hgado (Fig. 1) es el rgano ms grande del cuerpo del hombre adulto.
Pesa aproximadamente
1,5 Kg. Se encuentra
aproximadamente al
mismo nivel que el
estmago y a la derecha
del mismo (Fig. 2). Est
en contacto con el
diafragma y a la pared
anterior del abdomen. El
ligamento falciforme fija
al hgado a estas dos
estructuras. Es de
consistencia blanda, tiene
una coloracin parda rojiza y est cubierto de una cpsula de tejido conectivo (cpsula
de Glisson) que en el ser vivo
es blanda y gelatinosa. Est
prcticamente cubierto en su
totalidad por el peritoneo.
Muestra un aspecto liso y
brillante en fresco. En su cara
inferior (Fig. 3)(superficie
visceral), existe un surco
transversal profundo llamado
hilio. A este nivel el tejido
conectivo de soporte penetra
al parnquima del hgado y se
ramifica repetidamente. Cada ramificacin va acompaada de otras tantas ramas de la
vena porta, la arteria heptica, el conducto heptico y uno o varios vasos linfticos, por
donde entran y salen sustancias. La sangre de los intestinos llega al hgado por la vena
porta; la sangre arterial llega por la arteria heptica; ambas salen por las venas
suprahepticas que desembocan en la vena cava.
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Las marcas de superficie del hgado varan con la respiracin en el ser
vivo, debido a los movimientos diafragmticos. Varan tambin segn la constitucin
de la persona y la posicin del cuerpo.

El hgado es un rgano de consistencia blanda y flexible que se encuentra
moldeado por las estructuras que se relacionan con l. Se adapta fundamentalmente a la
cpula derecha del diafragma, pero se extiende y cruza el plano medio ocupando parte
de la cpula izquierda. Asciende hasta un punto situado por detrs de la V costilla
derecha, inmediatamente inferior al pezn. Se localiza fundamentalmente en el
cuadrante superior derecho y ocupa todo el hipocondrio derecho, parte de la regin
epigstrica y se extiende tambin al hipocondrio izquierdo. Tiene una forma piramidal,
con una base dirigida a la derecha y el vrtice a la izquierda. Est oculto y protegido
por la caja torcica osteocartilaginosa. Se extiende por abajo hasta el reborde costal
derecho y se palpa fcilmente cuando se solicita al paciente que inspire profundamente,
con lo que se desplaza el diafragma y el hgado hacia abajo.

El hgado es un rgano que sufre laceraciones con facilidad en el ser
vivo, ya que es un rgano muy vascularizado y friable, por lo que las heridas no se
pueden suturar de una manera ntima. Aumenta de tamao en muchas enfermedades.

Este rgano tiene una
cara diafragmtica y otra visceral. La
cara diafragmtica del hgado es lisa y
convexa (Fig. 4)porque se adapta a la
concavidad de la cara inferior del
diafragma. Aunque esta cara se acopla
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a la cpula del diafragma, queda separada del mismo por parte de la cavidad peritoneal.
El diafragma separa la porcin superior del hgado de los rganos del trax. La cara
visceral del hgado se dirige en sentido inferior, posterior y a la izquierda quedando
separada de la cara diafragmtica por el borde inferior. Est cubierta por peritoneo,
excepto a nivel de la vescula biliar y del hilio heptico. Es muy irregular y tiene forma
de H con fisuras y fosas profundas. El hilio heptico es una fisura transversal profunda
que mide unos 5 cm. que contiene la vena porta, la arteria heptica y los vasos
linfticos.

Funcionalmente el hgado se divide en dos lbulos derecho e izquierdo
(Fig. 5). Cada uno tiene su
propia irrigacin arteria y su
drenaje venoso y biliar. El
lbulo derecho del hgado est
separado por la vescula biliar y
la fosa de la vena cava inferior
as como por una lnea
imaginaria que pasa por la cara
diafragmtica desde el fondo de
la vescula biliar hasta la vena
cava inferior. El lbulo caudado del hgado se encuentra entre la fisura del ligamento y
la fosa de la vena cava inferior. Este lbulo forma parte del lbulo izquierdo. El lbulo
cuadrado del hgado est comprendido entre la fisura del ligamento redondo y la fosa de
la vescula y limita posteriormente con el hilio heptico. La mayor parte pertenece al
lbulo izquierdo. El lbulo izquierdo del hgado comprende el lbulo caudado y la
mayor parte del cuadrado.


El hgado tiene una doble irrigacin sangunea a partir de la arteria
heptica (30%) y de la vena porta (70%). Las arterias hepticas derecha e izquierda
llevan sangre oxigenada al hgado, mientras que la vena porta transporta sangre venosa
con los productos de la digestin.

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La vescula es un saco piriforme situado a lo largo del borde derecho del
lbulo cuadrado del hgado en una pequea depresin denominada fosa para la vescula
biliar. Cuelga hacia abajo como una pera. El conducto cstico representa el rabillo de la
pera. El fondo de la vescula, redondeado, suele proyectarse ms all del borde inferior
del hgado. En el ser vivo, la vescula es un saco de color azul verdoso de paredes finas
que normalmente est cubierto en su cara posterior e inferior por peritoneo. A veces, la
vescula est totalmente cubierta de peritoneo.

El fondo de la vescula biliar es el extremo ancho que se proyecta ms
all del borde inferior del hgado y suele localizarse en la punta del IX cartlago costal.
Mira hacia abajo hacia delante y a la derecha y se relaciona con la cara posterior de la
pared anterior del abdomen y la porcin descendente del duodeno. El cuerpo de la
vescula biliar mira hacia arriba, atrs y a la izquierda y se halla en contacto con la cara
visceral del hgado, a la que se une a travs de tejido conjuntivo laxo. Se relaciona con
la porcin derecha del colon transverso y la porcin superior del duodeno. El cuello de
la vescula biliar es estrecho, afilado y mira hacia el hilio heptico. Est algo contrado
y se contina con el conducto cstico, que mide de 2 a 4 cm. Se dirige en sentido
craneal y a la izquierda y luego gira hacia el plano posterior y por ltimo desciende para
unirse con el conducto heptico comn y formar el coldoco. La contraccin de la
vescula est controlada por hormonas y est irrigada por la arteria cstica.

La clula heptica o hepatocito posee todo lo necesario para emprender y
llevar a cabo sus mltiples funciones metablicas y excretorias. Entre las funciones
especializadas del hepatocito se encuentran la formacin de bilis, secrecin externa del
hgado, la transformacin de diversos alimentos que provienen del intestino en otras
sustancias susceptibles de ser utilizadas por el organismo. La regulacin del nivel
sanguneo de un gran nmero de cuerpos, como glucosa, cidos aminados, vitaminas y
protenas plasmticas; y la transformacin, mediante diversos mecanismos de sustancias
txicas y extraas en compuestos que pueden ser excretados por el organismo. Adems
de estas espacialsimas funciones, el hepatocito posee las enzimas necesarias para
obtener energa del metabolismo de la glucosa y los lpidos. Las funciones del hgado
se pueden reducir a funciones vasculares (almacenamiento y filtracin), funciones
metablicas, funciones secretoras y excretoras encargadas de formar bilis y funcin de
coagulacin de la sangre.
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Las caractersticas vasculares del hgado hacen posible que al mismo
tiempo se comporte como un reservorio importante de sangre y, adems, que acte
como un filtro para la sangre procedente del intestino. El hecho de que el hgado sea un
rgano grande venoso, con gran capacidad le permite formar parte de los grandes
reservorios de sangre del organismo; ya que es capaz de almacenar el 10% del volumen
total de sangre, de modo que puede albergar hasta un litro de sangre. Las superficies
internas de todos los sinusoides estn cubiertas por u elevado nmero de clulas de
Kupffer o macrfagos residentes en el hgado cuya funcin consiste en fagocitar
parsitos, virus, bacterias y macromolculas, (como inmunocomplejos) por endocitosis
mediada por receptores.

Las funciones metablicas son llevadas a cabo por los hepatocitos.
Respecto al metabolismo de los carbohidratos podemos decir que el hgado es
importante para el mantenimiento de concentraciones normales de glucosa en sangre.
Cuando la concentracin de glucosa se incrementa por encima de los valores normales,
el exceso es removido por la va de la sntesis de glucgeno, gliclisis y lipognesis.
Cuando se produce un dficit de glucosa en sangre, el hgado la libera por la va de la
glucgenolisis y gluconeognesis. Respecto al metabolismo de los lpidos sus
funciones son formacin de la mayor parte de las lipoprotenas, formacin de cantidades
considerables de colesterol y fosfolpidos, conversin de grandes cantidades de
carbohidratos y protenas en grasas y formacin de cido acetoactico. En el
metabolismo de las protenas las funciones ms importantes son la desaminacin de
aminocidos, la formacin de urea para suprimir el amoniaco de los lquidos corporales,
la formacin de aproximadamente el 90% de todas las protenas plasmticas y las
interconversiones entre los diferentes aminocidos y otros compuestos.

Una de las tantas funciones hepticas es la formacin de bilis. El hgado
secreta bilis en dos etapas. En la primera se produce una secrecin que contiene gran
cantidad de cidos biliares, colesterol y otros constituyentes orgnicos que se vierten al
canalculo biliar, de ah a los conductos biliares terminales y finalmente hacia el
conducto heptico y coldoco desde el que se vierte al duodeno. En este recorrido se
produce la segunda etapa de la secrecin en la que se aade una secrecin adicional que
consiste en una solucin acuosa de sodio y bicarbonato.
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Para la coagulacin de la sangre hay dos protenas muy importantes que
son el fibringeno y la protrombina, producidas por el hgado.


La bilis heptica camina por los conductos heptico y cstico hasta la
vescula biliar en donde se concentra por la absorcin del agua. Cuando el quimo, que
contiene grasa, entra en el duodeno desde el estmago, se libera una hormona que
estimula la contraccin de la vescula y permite que se expulse la bilis que est
concentrada hacia el duodeno junto con la bilis heptica del conducto biliar.

La vescula biliar no es un rgano vital, por lo que puede ser extirpada
sin producir mayores molestias.

HISTOLOGIA

Los principales componentes hepticos de inters, son los hepatocitos, el
aparato biliar y la vasculatura,
sostenidos estructuralmente por una
malla de tejido conectivo (Fig. 7).
La unidad estructural bsica del
hgado (Fig. 8), a nivel
microscpico, es el lobulillo (Fig. 9),
formado por hepatocitos dispuestos
en hileras o trabculas ordenadas
rodeando una vena central. Los
hepatocitos y las clulas que revisten los
sinusoides estn sostenidos por una fina red de
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fibras de reticulita que irradian desde la periferia de la vena central de cada lobulillo,
para unirse con la red reticular y con escaso tejido conectivo de las reas portales y de la
periferia de los lobulillos. Esta red se contina con una cpsula fina, aunque resistente,
de tejido conectivo, denominada cpsula de Glisson, que protege la superficie externa
del hgado. Los lobulillos hepticos son toscamente hexagonales (en el de cerdo se ven
mejor los hexgonos (Fig. 10) cuando se ven en los cortes, reflejando su estructura
tridimensional compacta, regular y de forma polidrica (Fig. 11). Los bordes del
hexgono estn marcados por tejido conectivo. Las ramas de la arteria heptica y de la
vena porta se ramifican por todo el hgado dentro del tejido conectivo que limita a los
lobulillos hepticos. Los vasos mayores se concentran en los ngulos de los mrgenes
de los lobulillos en las denominadas reas portales. En los lobulillos (Fig. 12), las
trabculas hepatocitarias se hallan separadas una de otra por capilares sinusoidales que
presentan un revestimiento de clulas endoteliales (Fig. 13) y clulas fagocitarias anexas
(clulas de Kupffer) (Fig. 14). Entre los hepatocitos se encuentran minsculos
canalculos biliares (Fig. 15) (Fig. 16) que vuelcan su contenido hacia los conductos
biliares mayores. En los lmites entre los lobulillos existen islotes de tejido conectivo
(espacios porta) que contienen conductos biliares (Fig.17) pequeos revestidos por
clulas cbicas y ramas de la arteria heptica y de la vena porta.






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Los hepatocitos son clulas grandes poligonales con un citoplasma rico en
mitocondrias y otras organelas celulares. Con la microscopa ptica el citoplasma
aparece eosinfilo notoriamente granular. Los ncleos de los hepatocitos, que al nacer
son diploides, se vuelven tetraploides o aun octaploides con el tiempo. Por
consiguiente, en un adulto normal el
tamao de os ncleos de los
hepatocitos es bastante variable, lo
que refleja el contenido diferente en
DNA de cada clula. Adems, los
ncleos a menudo contienen
nucleolos centrales visibles. Es
comn observar hepatocitos
binucleados.

Sin tcnicas especiales que evidencien la actividad de ciertas enzimas,
como la naftilamidasa o, en menor grado, la fosfatasa alcalina, es imposible visualizar
los minsculos canalculos
biliares intralobulillares. Los
conductos biliares ms grandes
se observan revestidos por
clulas epiteliales cbicas o
cilndricas con ncleos
redondos uniformes.

La relacin
ntima entre los hepatocitos y los
capilares no se distingue
fcilmente en los cortes
histolgicos (Fig. 18). Las clulas
de Kupffer se reconocen solamente
despus de la fagocitosis de algn
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material extrao o de productos metablicos, como por ejemplo, la hemosiderina.






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CITOLOGA


Habitualmente, el material aspirado con aguja delgada posee gran
cantidad de sangre perifrica. Una aspiracin bien efectuada tambin proporciona
hepatocitos y clulas de los conductos biliares, agrupaciones de plaquetas (Fig. 19) o
incluso contaminacin intestinal (Fig. 20).

En los frotis de material aspirado, los hepatocitos (Fig. 21)aparecen
dispersos o dispuestos en agregados
pequeos. Los hepatocitos normales
forman lminas aplanadas
bidimensionales y, raramente,
conglomerados tridimensionales de
clulas superpuestas entre s. Los
hepatocitos poseen abundante
citoplasma eosinfilo granular denso
y bien delimitado que contiene
vacuolas nicas o mltiples
pequeas y a menudo
depsitos granulares de bilis
verde pardusca. En los
ancianos es comn observar
acmulos de pequeos
grnulos pardos de
lipofucsina en la zona
perinuclear.

Los ncleos, nicos o dobles, son esferoidales y contienen nucleolos
redondeados conspicuos, a
veces grandes. El contenido de DNA
de los ncleos de los hepatocitos
normales vara segn la edad,
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como ya se ha mencionado. Puesto que el volumen de los ncleos depende del
contenido de DNA, habitualmente existe una variabilidad marcada en el tamao nuclear
de los hepatocitos, lo cual se refleja en los frotis. Sin embargo, todos los ncleos, an
los ncleos grandes presumiblemente tetraploides u octaploides, presentan contornos
lisos. A veces, entre dos hepatocitos adyacentes es posible observar bilis a nivel de los
pequeos canalculos. Esto se visualiza mejor empleando la histoqumica. Adems de
los hepatocitos bien conservados, por lo general, los frotis contienen ncleos aislados de
hepatocitos desprovistos de su citoplasma.

Los hepatocitos almacenan importantes cantidades de glucgeno y
metabolizan importantes cantidades de lpidos, ambos productos son extrados durante
la manipulacin histolgica de rutina que determina el aspecto irregular y las reas no
teidas que aparecen en el citoplasma. El citoplasma restante, no extrado es
intensamente eosinfilo, debido a la gran riqueza de organelas. Los ncleos tienen
nucleolo prominente y cromatina dispersa. Varan mucho de tamao.

La naturaleza y funcin de las clulas que revisten los sinusoides ha sido
objeto de disputas desde que se estudi por primera vez el hgado. Por lo menos
algunas de estas clulas presentan intensas propiedades fagocitarias cuando son
alimentadas artificialmente o bajo ciertas condiciones patolgicas con partcula
apropiadas.

Algunas autoridades creen que todas las clulas que revisten los
sinusoides son capaces de realizar una intensa fagocitosis cuando son estimuladas de
manera adecuada, mientras que otros creen que existe una poblacin distinta de clulas
fagocitarias entre las clulas endoteliales que revisten los sinusoides. En cualquier caso,
las clulas que fagocitan intensamente probablemente representen una familia celular
nuclear. Las clulas fagocitarias son las
clulas de Kupffer.

Las clulas del epitelio de
los conductos biliares se encuentran slo
raramente en los frotis del hgado normal
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y son mucho ms pequeas que los hepatocitos. Las clulas canaliculares se disponen
en lminas o pequeos conglomerados densos y a veces forman estructuras que imitan a
un conducto biliar pequeo. Las clulas de los conductos biliares (Fig. 22) son cbicas
o cilndricas y poseen ncleos redondos u ovales pequeos bastante densos con
nucleolos minsculos inconspicuos.

Adems de los
hepatocitos y las clulas de
origen canalicular, con
frecuencia aparecen en los frotis
macrfagos, supuestamente las
clulas de Kupffer (Fig. 23). El
citoplasma vacuolado de estas
clulas, a menudo, contiene
material fagocitado.

En ocasiones se pueden encontrar clulas endoteliales de los capilares
sinusoidales intralobulillares en la periferia de las lminas hepatocitarias compactas.

TRASTORNOS METABLICOS


En una gran variedad de trastornos metablicos del hgado es posible
observar alteraciones morfolgicas de los hepatocitos y de las clulas de Kupffer.

METAMORFOSIS GRASA: ESTEATOSIS

Es la entidad que ms fcilmente podemos reconocer y, por lo tanto,
clasificar:
1- Esteatosis de grado I

Sobre un fondo hemorrgico encontramos una cantidad variable de
elementos celulares constituidos por hepatocitos, que generalmente aparecen bien
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conservados, pero en los que en ocasiones hallamos vacuolas lipdicas
intracitoplasmticas pticamente vacas en sus citoplasmas (Fig. 24).





2- Esteatosis de grado II

La aparicin de vacuolas es ms constante, siendo frecuente observar
acmulos de hepatocitos totalmente alterados por la existencia de grandes vacuolas que
rechazan los ncleos a la periferia. En ocasiones vemos estas vacuolas
extracitoplasmticamente (Fig. 25).


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3- Esteatosis de grado III

La presencia de gotas de grasa en todos los campos del microscopio es la
norma. No slo se presentan en el interior de las clulas, sino que aparecen sobre la
sustancia de fondo, confiriendo a los frotis un aspecto caracterstico, como si hubieran
sido agujereados (Fig. 26).



AFECTACIN PARENQUIMATOSA

Consideramos como tal la que abarca desde la discreta alteracin celular,
que suele ir acompaada de sintomatologa leve, hasta la grave modificacin de los
caracteres celulares y de la estructura arquitectural que acompaa la cirrosis heptica.
Las modificaciones que aparecen pueden acontecer en la hepatitis, en la cirrosis
o en el hgado de estasis.
1- Discreta afectacin parenquimatosa

Los frotis muestran un aspecto muy parecido al descrito como normal,
pero encontramos aqu y all hepatocitos binucleados, discreta anisocariosis y con
frecuencia nuclolos prominentes.
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En ocasiones hallamos, como nica manifestacin patolgica, grandes
vacuolizaciones nucleares, que les hacen tomar el aspecto de vidrio de reloj o de
ncleos perforados y que con frecuencia se presentan en pacientes diabticos (Fig.
27).


2- Moderada afectacin parenquimatosa

Las formaciones trabeculares bien definidas, indicativas de una buena
arquitectura, van dejando
paso a los acmulos ms o
menos regulares y el
aumento de hepatocitos
aislados. Con frecuencia
vemos un refuerzo de la
membrana citoplasmtica,
que aparece engrosada y
muy bien delimitada. Por
otra parte, aumenta el
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nmero de hepatocitos que han perdido su citoplasma y muestran claros fenmenos
degenerativos (Fig. 28).

Frente a stos, encontramos elementos celulares con gran actividad nuclear, unas
veces manteniendo una aceptable relacin ncleo-citoplasma y nuclolo-ncleo, y otras
con total alteracin celular, lo que da lugar a la existencia de una clara anisocariosis,
con ncleos aumentados de tamao que presentan uno o varios nuclolos prominentes.

3- Marcada afectacin parenquimatosa

En estos casos el aspecto celular es anrquico; las trabculas han
desaparecido y la anisocariosis con ncleos en ocasiones gigantescos, con varios
nuclolos prominentes e
irregulares es la regla. En
ocasiones podemos
encontrar tejido conectivo,
siendo su presencia un
dato significativo de
cirrosis. Las alteraciones
celulares pueden ser tan
marcadas que llegan a
crear problemas de
diagnstico diferencial con el hepatocarcinoma, ya que encontramos todas las formas de
transicin desde la trabcula normal a las formas ya descritas (Fig. 29).

En esta patologa metablica inespecfica, el citoplasma de los
hepatocitos contiene vacuolas claras nicas o mltiples de tamao variable que pueden
alcanzar dimensiones suficientes como para desplazar el ncleo hacia la periferia de la
clula.





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HEMOSIDEROSIS

Independientemente de su origen, por hemosiderosis o por una
acumulacin de hierro secundaria a transfusiones mltiples, la hemosiderosis se
manifiesta como grnulos parduscos gruesos en el citoplasma de los hepatocitos y de las
clulas de Kupffer. Una tcnica
confirmatoria para hierro es til en la
identificacin del pigmento. Es posible
observar pigmentos morfolgicamente
similares en el citoplasma de los
macrfagos existentes en las melanosis
avanzadas que se asocian con u
melanoma metastsico productor de
melanina (Fig. 30).

ACUMULACIN DE BILIS

En la hepatitis, la ictericia obstructiva y los tumores primarios o
metastsicos con
necrosis extensiva, se
pueden encontrar
depsitos verde
parduscos de bilis dentro
de los hepatocitos. En
ocasiones, entre los
restos necrticos es
posible hallar fragmentos
cristaloides algo mayores
de bilis condensada.

El diagnstico diferencial de los depsitos billares, que tambin incluye
al raro sndrome de Dubin-J ohnson (hiperbilirrubinemia hereditaria) como fue descrito
por Wasastjerna (1979), es sumamente difcil de resolver en material de aspiracin. En
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las patologas difusas del hgado est indiada una biopsia que permita obtener un
cilindro de tejido (Fig. 31).

DIABETES

Sderstrm en 1966 describi vacuolas nucleares, indudablemente causadas por
acumulacin de glucgeno, en los hepatocitos de los diabticos.



CIRROSIS HEPTICA

Los hgados cirrticos son sometidos a una biopsia por aspiracin para descartar
la presencia de hepatomas. La
cirrosis se define como una
reestructuracin crnica del
hgado, a menudo progresiva,
que es producida por una
fibrosis intersticial difusa
acompaada por necrosis y
regeneracin nodular de los
hepatocitos (Fig. 32).
Microscpicamente, los ndulos
regenerativos constan de hepatocitos que muestran una variacin marcada en cuanto a
forma y tamao y a menudo dos o ms ncleos. Tambin es posible observar reas de
necrosis. Frecuentemente
se hallan importantes
depsitos de bilis en el
citoplasma de los
hepatocitos o entre una
clula y otra. En las reas
de fibrosis a menudo se
produce una proliferacin
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de los conductos biliares y aparece u infiltrado inflamatorio mixto. Las caractersticas
microscpicas dependen del tipo de cirrosis y del estadio de la enfermedad. Se puede
deber al alcoholismo (Fig. 33).

CITOLOGA el rasgo ms caracterstico de los aspirados de hgados
cirrticos es el polimorfismo pronunciado de los hepatocitos. Los frotis se caracterizan
por una gran variacin en el nmero, morfologa y disposicin de los hepatocitos, que
pueden aparecer aislados o formando conglomerados o lminas de diversos tamaos.
Es comn observar clulas binucleadas. Las clulas y sus ncleos varan en tamao.
Aunque la mayora de los ncleos es esferoidal, en ocasiones aparecen irregularidades
en sus contornos. La cromatina a menudo se distribuye en grumos gruesos y puede no
hacerlo de manera uniforme. La mayora de los hepatocitos posee nucleolos
redondeados grandes. Frecuentemente se presentan en los frotis ncleos de hepatocitos
desprovistos de citoplasma. A veces los ncleos pueden tener invaginaciones
citoplasmticas (pseudo ncleos). A menudo, en el citoplasma hepatocitario se
observan vacuolas de diversos tamaos. Estas vacuolas contienen lpidos y glucgeno
que pueden ser demostrados mediante tcnicas especiales de tincin. En el citoplasma
de muchos hepatocitos y en el espacio intercelular se hallan presentes grnulos de
pigmento biliar de color amarillo-parduzco. A partir de los hgados cirrticos se
obtienen numerosas clulas epiteliales cbicas y cilndricas de origen canalicular. Estas
clulas son de tamao variable y se disponen en conglomerados o lminas, algunas de
ellas pueden poseer un patrn estructural en panal de abejas. Los ncleos despliegan
slo una ligera variabilidad en forma y tamao. En los frotis tambin aparecen clulas
inflamatorias, linfocitos en su gran mayora.


HEPATITIS SUBAGUDA Y CRNICA

Las alteraciones son
esencialmente similares a las
descritas para la cirrosis heptica.
Hay una marcada variacin en el
tamao de los hepatocitos y sus
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ncleos. Son comunes los nucleolos conspicuos como tambin los grnulos de bilis
intracelulares y extracelulares. En el fondo de los frotis es posible observar numerosas
clulas inflamatorias, principalmente linfocitos (Fig. 34). Esta presentacin citolgica
refleja las alteraciones halladas en los cortes histolgicos (Fig. 35).




ABSCESO HEPTICO

Son provocados por bacterias o amebas. Los abscesos bacterianos
pueden aparecer durante el curso de una colangitis ascendente, apendicitis o septicemia.
Pero aproximadamente la mitad de todos los abscesos pigenos no poseen una causa
predisponente clara. Los abscesos amebianos suelen tener como antecedente diarrea u
otros sntomas de colitis amebiana. Pueden ser unos o mltiples y contienen pus teido
con bilis. Los abscesos crnicos pueden rodearse de una cpsula conectiva.

CITOLOGA Mediante la aspiracin se obtiene un material lquido o
semilquido de color verdoso y caractersticas purulentas. Los frotis contienen restos
necrticos granulares, numerosos neutrfilos y algunos histiocitos. Por lo general, en
los frotis no aparecen otras clulas. Habitualmente, en los abscesos amebianos no es
posible identificar el microorganismo.


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OTRAS PATOLOGAS INFLAMATORIAS

El hgado puede constituir el asiento de enfermedades granulomatosas,
generalmente tuberculosis, sarcoidosis o brucelosis.



QUISTES HEPTICOS


Pueden ser congnitos o adquiridos. Los quistes congnitos varan de
tamao, pueden ser nicos o mltiples y son capaces de alcanzar un dimetro de varios
centmetros. Su superficie interna se halla revestida por clulas epiteliales cbicas o
cilndricas y contienen un liquido claro y lmpido (lquido hidatdico).
Simultneamente pueden aparecer quistes similares en el rin y pulmn (Fig. 36).

Son causados por las larvas del Echinococcus granulosus, cuyo principal
husped definitivo es el perro. La pared de cada quiste consta de una capa hialina
laminada externa (membrana cuticular) y una capa germinativa nucleada interna
(membrana prolgera). En la capa germinativa es posible
encontrar evaginacinaciones hacia la luz del quiste que se
separan formando las denominadas vesculas prolgeras,
cada una de ellas posee varios esclices con los ganchos
caractersticos. El lquido hidatdico suele contener
numerosas vesculas prolgeras desprendidas de la membrana germinativa. Estas
vesculas se desintegran lentamente y forman un sedimento llamado arenilla
hidatdica, que consta de vesculas proligeras, esclices solitarios, ganchos,
corpsculos calcreos y pequeos fragmentos de la membrana germinativa. Algunos
quistes hidatdicos son estriles y no producen esclices.

CITOLOGA el lquido es claro y esencialmente acelular o posee pequeas
lminas de clulas epiteliales cilndricas de tamao uniforme provenientes del
revestimiento qustico.

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TUMORES MALIGNOS PRIMARIOS QUE AFECTAN AL HGADO.

El diagnstico del carcinoma primitivo o metasttico en el hgado constituye la
segunda indicacin para la PAAF.
En el caso de tratarse de un hepatocarcinoma, la mayor o menor dificultad en su
reconocimiento viene dada por su grado de diferenciacin. Si est poco diferenciado, no
plantear problemas en cuanto a su malignidad.
Si est bien diferenciado el problema mayor estriba en reconocer su naturaleza
maligna, ya que sus alteraciones celulares pueden ser similares a las que se presenta un
proceso funcional con marcada afectacin parenquimatosa.
Si se ha puncionando sobre una masa tumoral, encontramos escaso nmero de
clulas normales y una cantidad variable de elementos celulares, en los que
generalmente podemos reconocer su origen heptico y que con frecuencia muestran
cierta tendencia a la agrupacin trabecular, pero presentan caracteres atpicos, debemos
pensar que estamos ante un hepatocarcinoma.

CARCINOMA HEPATOCELULAR

Estos tumores (Fig. 37) estn compuestos por hepatocitos malignos con
diversos grados de diferenciacin. En los hepatocarcinomas bien diferenciados (Fig.
38), puede haber una semejanza marcada con el hgado normal o en regeneracin: las
clulas neoplsicas suelen poseer
abundante citoplasma granular
eosinfilo bien delimitado y ncleos
redondos de gran tamao con grandes
nucleolos prominentes (Fig. 39). Los hepatocitos
neoplsicos que a menudo son multinucleados,
pueden disponerse en hileras ordenadas, de igual
manera que en el hgado normal, y por lo general
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producen bilis y forman canalculos biliares. Tambin es posible observar
metamorfosis grasa de las clulas neoplsicas. Las hileras de clulas malignas estn
separadas una de otra por capilares sinusoidales. Habitualmente, los tumores
desarrollan poca fibrosis (Fig. 40).

En los hepatocarcinomas (Fig. 41) menos diferenciados, las clulas
neoplsicas muestran un
pleomorfismo marcado y su
semejanza con los
hepatocitos normales es
mnima. Es posible
encontrar muchas variantes
histolgicas del
hepatocarcinoma. Algunos
tumores de este tipo imitan
al adenocarcinoma acinar,
al carcinoma de clulas
renales, y aun al sarcoma fusocelular. Los hepatocarcinomas altamente malignos e tipo
embrionario, que se observan en nios, constan de clulas neoplsicas pequeas
dispuestas en nidos compactos.

Los tumores hepticos de la primera infancia que se componen de
elementos epiteliales y
mesenquimticos a menudo
se identifican como
hepatoblastomas y parecen
tener un pronstico algo
mejor que los carcinomas
hepatocelulares.

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En nios y adultos jvenes se ha identificado otro tipo de carcinoma
hepatocelular, el carcinoma fibromelar. Las caractersticas distintivas de este tumor son
los hepatocitos intensamente eosinfilos con inclusiones hialinas, corpsculos plidos
intracitoplasmticos,
conspicuos y fibrosis de
disposicin laminar alrededor
de las clulas hepticas
neoplsicas. Es posible que
este tumor ofrezca mejores
oportunidades quirrgicas.

CITOLOGA
los frotis del carcinoma
hepatocelular bien diferenciado tienen caractersticas citolgicas que pueden permitir el
diagnstico exacto. Las clulas neoplsicas poligonales, que se hallan dispersas o
agrupadas en conglomerados de diversos tamaos, poseen abundante citoplasma
granular intensamente eosinfilo que en ocasiones se presenta vacuolado. Es posible
observar uno o dos ncleos redondeados centrales con cromatina distribuida en grumos
gruesos y nucleolos redondos muy voluminosos. No suelen hallarse hepatocitos
normales dentro de los conglomerados de clulas neoplsicas. Contrariamente, los
conglomerados de hepatocitos regenerativos atpicos, como los de la cirrosis o la
hepatitis, siempre contienen clulas normales.

Algunos de los grandes conglomerados densos de clulas malignas
presentan lmites bien definidos y se hallan rodeados por una capa de clulas fusiformes
con ncleos elongados pequeos, que pueden ser de origen endotelial. En los frotis
recin preparados se pueden observar depsitos intracitoplasmticos de bilis. Cuando
ha pasado cierto tiempo ya no es posible identificar estas inclusiones. Pueden aparecer
pequeos canalculos biliares intercelulares que contienen un pigmento biliar
homogneo de color amarillo-parduzco.

En algunos casos se encontraron clulas cancerosas multinucleadas,
grandes, habitualmente acompaadas por hepatocitos neoplsicos ms pequeos.

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En mujeres que reciben contraceptivos orales, debe realizarse el
diagnstico con sumo cuidado, ya que pueden aparecer ndulos hepticos hiperplsicos
en lugar de neoplsicos.

Las clulas de los hepatocarcinomas poco diferenciados pueden carecer
de cualquier similitud con los hepatocitos. Citolgicamente, a menudo resulta
imposible distinguir a estas clulas de aquellas del adenocarcinoma metastsico,
excepto que se observe bilis en el citoplasma de las clulas neoplsicas. Las
caractersticas citolgicas del carcinoma hepatocelular son:

1- Clulas malignas que imitan a los hepatocitos y a veces clulas gigantes
multinucleadas neoplsicas, las cuales son casi patognomnicas de este tipo de tumor.
2- Clulas endoteliales rodeando conglomerados de clulas neoplsicas.
3- Presencia de bilis en el citoplasma de las clulas neoplsicas o en los
canalculos biliares intercelulares.

En el carcinoma hepatocelular en nios, las clulas malignas se disponen en
grupos laxos de tamao reducido o en conglomerados densos grandes. Las clulas
neoplsicas poseen un citoplasma espumoso, mal definido y ncleos redondeados
ovales con cromatina distribuida en grumos gruesos, nucleolos pequeos e inclusiones
citoplasmticas intranucleares (pseudo nuclolos) prominentes. Por lo general, las
clulas presentan las caractersticas morfolgicas de un tumor epitelial maligno. El
diagnostico citolgico debe concordar con los datos clnicos.

COLANGIOMA

Este tumor posee una estructura Pseudoglandular, en general con
abundante estroma fibroso. El tumor se compone de
clulas neoplasias cbicas o cilndricas dispuestas en
conglomerados pseudoglandulares o papilares.
Habitualmente, es imposible distinguir a este tumor de un
adenocarcinoma de las vas biliares extrahepticas o de
un adenocarcinoma metastsico. Una reaccin positiva a
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la naftilamidasa caracterstica del epitelio de los conductos biliares, puede resultar til
en el diagnstico diferencial (Fig. 42).


TUMORES METASTSICOS DEL HGADO

ADENOCARCINOMA

La fuente habitual de los adenocarcinomas metastsicos del hgado est
representada por los tumores primarios del tubo
digestivo (Fig. 43), el pulmn, la mama y el
sistema pancreatobiliar (Fig. 44). Aparece en
forma de conglomerados tridimensionales grandes
formados por clulas con alteraciones nucleares
marcadas. Es comn la hipercromasia nuclear, al
igual que los nucleolos eosinfilos grandes. Son
hallazgos ms especficos la formacin de
glndulas y la presencia de clulas neoplsicas
cbicas o cilndricas con un citoplasma claro o
vacuolado. Este ltimo tipo celular es bastante
comn en el carcinoma de colon, en l, las clulas
suelen adoptar una disposicin de empalizada.

La identificacin del carcinoma
mamario resulta, por lo general, bastante fcil
puesto que es muy raro que una paciente
desarrolle una metstasis heptica en
ausencia de tumor primario
conocido. Las caractersticas
citolgicas del carcinoma mamario
metastsico raras veces son
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especficas y el aspecto del material depende del tipo de tumor y del tamao de las
clulas neoplsicas. Pueden aparecer en conglomerados o aisladas y su tamao,
disposicin y estructura nuclear y citoplasmtica varan segn los casos. La disposicin
en fila india de las clulas neoplsicas, se encuentra en raras ocasiones. En el
carcinoma lobulillar puede observarse vacuolizacin en el citoplasma que contiene
mucha mucina.


CARCINOMA EPIDERMOIDE

Los carcinomas metastsicos formadores de queratina suelen ser bien
identificados respecto del tipo tumoral pero no segn su sitio de origen, que puede ser
un bronquio, la laringe, el esfago, el cuello uterino, la vagina, la vejiga, etc. Con la
tcnica del Papanicolau, las clulas neoplsicas grandes presentan bordes ntidos con un
citoplasma homogneo grueso de color amarillo o anaranjado y ncleos irregulares
voluminosos a menudo hipercromticos. Es posible observar perlas crneas.

En los canceres epidermoides menos diferenciados, en los que la
formacin de queratina no es tan pronunciada, las clulas pierden sus caractersticas
citoplasmticas tpicas. Mientras que el diagnostico de cncer es por lo general bastante
simple, debido a la variabilidad en los tamaos de las clulas y a las caractersticas
nucleares, principalmente la cromatina distribuida en grumos gruesos y los nucleolos
grandes, la diferenciacin entre ste y los otros tipos tumorales es sumamente difcil.

CARCINOMA DE CLULAS PEQUEAS

Suelen originarse a partir de un carcinoma indiferenciado de clulas
pequeas del pulmn. Las
clulas estn dispersas y
poseen ncleos redondeados y
ovales pequeos con escaso
citoplasma mal delimitado.
Muchos ncleos pierden el
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citoplasma que los rodea o son destruidos durante la preparacin del frotis y como
consecuencia es posible observar estras azules de material nuclear teido por la
hematoxilina. La conglomeracin celular y el amoldamiento nuclear son muy
importantes en el diagnstico diferencial con los linfomas malignos en los que no se
hallan conglomerados de clulas (Fig. 45).

LINFOMAS MALIGNOS

En la estadificacin de los linfomas malignos, y especialmente en la
enfermedad de Hodgkin, es muy importante efectuar una evaluacin del estado del
hgado. Habitualmente, sta se realiza por una laparotoma exploratoria en la que se
toman muestras de ambos lbulos del hgado.

OTROS TUMORES METASTSICOS DEL HGADO

Es virtualmente imposible describir la gran variedad de tumores malignos
metastsicos que pueden hallarse. Los comentarios siguientes representan una seleccin
de los autores de algunas entidades que han observado con una frecuencia razonable en
su prctica citolgica.

MELANOMA MALIGNO

El diagnostico de melanoma maligno metastsico es simple ante la
presencia de pigmento melnico en el citoplasma de clulas neoplsicas. La melanina
puede ser diferenciada del pigmento biliar o de la hemosiderina mediante mtodos
histolgicos especiales. Otras caractersticas importantes de las clulas del melanoma
son, por ejemplo, los ncleos grandes, los nucleolos muy voluminosos frecuentes y las
invaginaciones citoplasmticas intranucleares (vacuolas nucleares).

CARCINOMA EMBRIONARIO DE TESTCULO U OVARIO

Los frotis contienen conglomerados de clulas malignas con ncleos
vesiculosos redondeados u ovales y nucleolos irregulares de gran tamao. El
citoplasma es vacuolado y de limites poco ntidos. Aparecen tambin ncleos
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desprovistos de citoplasma con caractersticas malignas. El material aspirado puede ser
sugestivo de un adenocarcinoma poco diferenciado.

SEMINOMA O DISGERMINOMA

El material contiene clulas neoplsicas grandes dispersas con un
citoplasma mal conservado. La poblacin satlite de linfocitos puede estar presente.
Los ncleos hipercromticos grandes son de forma esferoidal, ovalada o irregular, con
un patrn cromatnico muy grueso. Es comn hallar nucleolos de gran tamao.

CARCINOIDES Y NEOPLASIAS AFINES
Los frotis se caracterizan por sus pequeas clulas neoplsicas monomorfas que
yacen aisladas o formando conglomerados laxos, que, con frecuencia, muestran un
patrn rosetoide. El citoplasma basfilo de las clulas neoplsicas es escaso y delicado
y puede ocupar totalmente la porcin central de las rosetas. Los ncleos son pequeos,
redondeados y ovales, de tamao uniforme, con una cromatina fina, regularmente
distribuida. Se pueden observar nucleolos pequeos. En las neoplasias afines de tipo
APUD, como las metstasis del tumor de clulas de Langerhans, tambin se obtienen
frotis muy similares.
El diagnostico de los
carcinoides (Fig. 46) y de las
neoplasias afines es de suma
importancia en la citologa heptica
puesto que estos tumores pueden ser
de evolucin relativamente tan lenta
que a veces es posible controlarlos
durante muchos aos con
quimioterapia, manteniendo una
calidad de vida muy buena. Resulta
interesante el hecho de que en algunos
casos la metstasis heptica constituye
la primera evidencia de enfermedad y
debe incitar a la bsqueda de un tumor
primario oculto en el tubo digestivo, pulmn, o el pncreas.