REV NEUROL 2008; 46 (8): 454-460 454

ORIGINAL
INTRODUCCIN
El trmino afasia se refiere al trastorno del lenguaje causado
por lesin cerebral y se estima que su prevalencia se encuentra
entre el 21-38% de los pacientes con accidente cerebrovascular
[1]. La afasia puede distinguirse de los trastornos del habla y ar-
ticulacin, como disartrias, ataxias del habla y apraxias del habla
[2,3]; y, por otra parte, tambin se distingue de otros dficit cen-
trales que afectan la memoria, la atencin o las funciones ejecu-
tivas, aunque esta ltima distincin no siempre es tan clara [4].
Es importante para un centro de rehabilitacin neurolgica
contar con un instrumento breve y fiable que permita detectar y
cuantificar la presencia de afasia en estadios iniciales y graves,
y que pueda utilizarse en la prctica clnica de rutina tanto por
el mdico como por el especialista en rehabilitacin del lengua-
je. Una pronta identificacin y diagnstico de los dficit lin-
gsticos es un importante paso para maximizar los objetivos de
la rehabilitacin [5,6]. Aunque con este propsito se han des-
arrollado y utilizado diversos protocolos, ninguno se ha conver-
tido individualmente en un estndar establecido que pueda utili-
zarse al pie de la cama.
El presente trabajo muestra la utilidad y los resultados de un
instrumento de rastreo, diseado en espaol por las autoras, pa-
ra la deteccin de afasias tras una lesin cerebral, de rpida y
sencilla aplicacin al pie de la cama, y que pueden utilizar los
terapeutas del lenguaje o cualquier clnico especializado en un
centro de rehabilitacin neurolgica.
Los sndromes afsicos se definen sobre la base de la actua-
cin en los distintos dominios del lenguaje lenguaje espont-
neo, comprensin oral, repeticin, lectura y escritura, tanto en
la produccin, en el reconocimiento y en la comprensin lin-
gstica cuya causa afecte las reas cerebrales implicadas en ta-
les funciones. El modelo cognitivo de Wernicke y Lichtheim
asume la existencia de dos centros del lenguaje, uno sensorial y
otro motor, interconectados mediante vas directas e indirectas,
los cuales estaran a su vez conectados con un tercero, denomi-
nado centro conceptual. Estudios recientes de imgenes con re-
construcciones mediante tractografa confirman este modelo [7]
que predice las diferentes formas de la afasia basado en la loca-
lizacin de la lesin, y describe las formas clsicas de las afa-
sias. Las afasias de Broca y de Wernicke resultan de un dao di-
recto en los centros motor y sensorial, respectivamente, y la ca-
racterstica diferencial entre ambas es la fluidez del habla [8,9].
Una disrupcin de la va directa entre ambos centros provoca
una afasia de conduccin, cuyo signo diagnstico por excelen-
cia es la marcada dificultad en la repeticin, mientras que una
desconexin entre dichos centros y el centro conceptual produ-
cira las afasias transcorticales motora y sensorial, donde el sig-
no distintivo diagnstico es la conservacin intacta de la repeti-
cin de palabras y frases [10,11].
La evaluacin clnica clsica de las afasias pretende detectar
las alteraciones neurolingsticas en forma de cuadros clnicos
clasificables en funcin de los sntomas presentados, y utilizar
dicha semiologa para determinar la afectacin de la red perisil-
viana del lenguaje y programar rehabilitacin. Tambin es cru-
cial para la rehabilitacin del lenguaje considerar la evaluacin
de habilidades cognitivas no verbales (atencin, memoria y fun-
ciones ejecutivas) [12].
DESARROLLO Y VALIDACIN DE UNA BATERA CORTA DE EVALUACIN DE LA AFASIA:
BEDSIDE DE LENGUAJE. UTILIZACIN EN UN CENTRO DE REHABILITACIN
Resumen. Introduccin. Una evaluacin del lenguaje formal y completa requiere mucho tiempo y fatiga al paciente que se en-
cuentra en las primeras fases de recuperacin de una lesin cerebral. El objetivo del presente trabajo es presentar un instru-
mento corto y sensible de cribado, aplicable al pie de la cama y diseado con el propsito de diagnosticar afasias en pacien-
tes con lesin cerebral. Pacientes y mtodos. Se estudiaron los resultados del bedside de lenguaje (BL) en 121 pacientes af-
sicos y en 77 pacientes disrtricos despus de una lesin cerebral. Las cinco reas lingsticas evaluadas en esta batera cor-
ta incluyen: lenguaje espontneo, comprensin, repeticin, escritura y lectura. Cada subrea tiene una puntuacin mxima
de 5 puntos, por lo que suman un total de 25. Las pruebas estadsticas usadas fueron: prueba de la mediana, test de Kruskal-
Wallis, prueba exacta de Fisher, curvas ROC y coeficiente de correlacin. Resultados. El BL demostr una excelente fiabili-
dad (coeficiente alfa de Cronbach para evaluar la consistencia interna: 0,9419); la sensibilidad fue del 79,3% y la especifi-
cidad, del 84,4%. Conclusiones. Los resultados indicaron que el BL fue una herramienta potencialmente til para la determi-
nacin del tipo de afasia y sensible a los cambios evolutivos en etapas subagudas de trastornos del lenguaje. [REV NEUROL
2008; 46: 454-60]
Palabras clave. Especificidad. Evaluacin de afasias. Evaluacin de cribado. Neuropsicologa. Rehabilitacin cognitiva. Re-
habilitacin del lenguaje. Sensibilidad.
Aceptado tras revisin externa: 05.03.08.
a
Seccin de Neurologa Cognitiva, Neuropsicologa y Neuropsiquiatra.
Departamento de Neurologa. Instituto de Investigaciones Neurolgicas
Ral Carrea (FLENI).
b
Ctedra de Matemtica. Facultad de Farmacia y
Bioqumica. Universidad de Buenos Aires. Buenos Aires, Argentina.
Correspondencia: Dra. Liliana Sabe. FLENI. Montaeses, 2325. Buenos
Aires, Argentina. E-mail: lsabe@fleni.org.ar
2008, REVISTA DE NEUROLOGA
Desarrollo y validacin de una batera corta
de evaluacin de la afasia: bedside de lenguaje.
Utilizacin en un centro de rehabilitacin
L. Sabe
a
, M.J. Courtis
a
, M.M. Saavedra
a
,
V. Prodan
a
, M. de Lujn-Calcagno
b
, S. Melin
a
BEDSIDE DE LENGUAJE
Evaluacin clnica y neuropsicolgica
Todos los sujetos afsicos que intervinieron en el estudio se evaluaron por
medio de esta batera corta (BL) y con la WAB; y los sujetos disrtricos, con
la evaluacin clnica de disartria y el BL. Estas pruebas forman parte de la
evaluacin inicial diagnstica que reciben los pacientes cuando ingresan en
el rea de rehabilitacin del lenguaje y comunicacin.
A fin de observar la evolucin de la sintomatologa y la evolucin del tra-
tamiento del lenguaje, se evalu a los pacientes afsicos en dos oportunida-
des (lnea de base y a los 30 das). Para cuantificar el cociente de afasia (CA)
y determinar el tipo de afasia, se utiliz la WAB (Tabla I).
Descripcin de las pruebas
El BL evala cinco dominios lingsticos (Anexo). La puntuacin mxima
obtenible es 25:
Lenguaje espontneo (5): nombre (1), direccin (1) y descripcin de una
lmina simple (3).
Comprensin (5): dos preguntas que exigen como respuesta s/no y tres
rdenes de complejidad creciente.
Repeticin (5): dos palabras aisladas y tres frases simples.
Escritura (5): nombre de pila (1), dictado de una palabra bisilbica y dic-
tado de un nmero de tres cifras de baja complejidad (1), y descripcin
de una lmina sencilla (3).
Lectura (5): tareas de apareamiento palabra escrita-dibujo (2) y de com-
prensin lectora de una orden simple (1) y dos prrafos sencillos con op-
ciones mltiples (2).
Se considerarn vlidos los resultados con letras mviles.
La WAB [15], adaptada al castellano por Berthier [18], evala los aspec-
tos clnicos principales de la funcin del lenguaje: contenido, fluencia, com-
prensin auditiva, repeticin y denominacin, as como lectura, escritura y
clculo. La batera completa puede demandar 90 minutos, e implica una
adecuada atencin sostenida del paciente durante un perodo por dems pro-
longado. El sistema de puntuacin provee, a travs del CA, una medida de
gravedad. Las puntuaciones parciales permiten clasificar a los pacientes se-
gn la taxonoma clsica de las afasias.
Anlisis estadstico
La normalidad de las variables se puso a prueba mediante el test de Shapi-
ro-Wilks. Como se rechaz la normalidad de las variables, se usaron mto-
dos no paramtricos para poner a prueba la diferencia entre dos grupos:
Mann-Whitney si las variables tenan distribuciones similares para los dos
grupos; y prueba de la mediana si las variables tenan distribuciones muy di-
ferentes. Para analizar diferencias en las puntuaciones de los dominios del
BL entre los cinco tipos de afasia, y debido a la falta de normalidad de las
variables en estudio, se aplic el anlisis de varianza no paramtrico, el test
de Kruskal-Wallis. Para evaluar la diferencia entre la primera y la segunda
medicin del BL para cada paciente con un determinado tipo de afasia, y
por ser medidas no independientes, se aplic el test no paramtrico de Fried-
Tabla I. Control evolutivo.
Primer BL Segundo BL p
a
WAB (CA)
Anmica (10) 22 (2; 25) 24,5 (9; 25) 0,0239 80,64
Broca (23) 14 (0; 25) 17,5 (4,5; 25) < 0,0001 46,52
Wernicke (17) 8,5 (2; 23) 17,5 (0; 25) 0,0002 41,66
TCS/M (13) 11,5 (0; 20,5) 20 (5; 25) < 0,0001 56,73
Global (39) 2 (0; 8,5) 5,5 (0; 24) < 0,0001 15,58
BL: bedside de lenguaje; CA: cociente de afasia; TCS/M: transcortical sen-
sorial y motora; WAB: Western Aphasia Battery.
a
Test no paramtrico de
Friedman para datos apareados.
Tabla II. Variables demogrficas de los grupos de afasia y disartria.
Afsicos Grupo control p
(n = 121) Disartrias
(n = 77)
Hombres, n (%) 73 (60,8%)
c
60 (81,1%)
c
0,0040
a
Mujeres, n (%) 47 (39,2%)
c
14 (18,9%)
c
Edad (aos) 57 (17; 85) 52,5 (14; 91) 0,3872
b
Educacin (aos) 12 (2; 20) 12 (2; 20) 0,8812
b
WAB (puntuacin) 39,85 (0; 95,3) No determinado
BL (puntuacin) 7,5 (0; 25) 25 (1; 25) < 0,0001
b
BL: bedside de lenguaje; WAB: Western Aphasia Battery. Los datos se pre-
sentan como: mediana (mnimo; mximo). En cursiva, diferencias significati-
vas (p < 0,05).
a
Prueba exacta de Fisher.
b
Prueba de la mediana.
c
Aproxima-
do, por falta de registros.
REV NEUROL 2008; 46 (8): 454-460 455
Sin embargo, una evaluacin del lenguaje formal y comple-
ta requiere mucho tiempo y fatiga al paciente que se encuentra
en las primeras fases de recuperacin de una lesin cerebral.
Los test de evaluacin constituyen una importante documenta-
cin de la presencia y progresin de los dficit [13,14]. Si bien
los test de cribado de afasia no pueden reemplazar una evalua-
cin cuidadosa y detallada como las bateras formales para el
diagnstico de afasia Western Aphasia Battery (WAB) y Bos-
ton Diagnostic Aphasia Examination (BDAE) [15-17], resul-
tan de gran utilidad en la prctica diaria en un centro de rehabi-
litacin al brindar un acercamiento diagnstico en forma rpida.
La importancia de contar con un instrumento estandarizado
y uniforme evita un acercamiento asistemtico que podra oca-
sionar la omisin u olvido de signos importantes que se deben
evaluar y dificultara la comparacin del rendimiento con otros
pacientes o con el mismo paciente en subsecuentes evaluacio-
nes. Si bien una evaluacin de cribado no provee una descrip-
cin detallada y especfica de las dificultades del lenguaje, re-
presenta una rpida y eficiente medida de presencia o ausencia
de dficit.
El objetivo del presente trabajo es presentar un instrumento
corto y sensible de rastreo o cribado, aplicable al pie de la cama
y diseado para el idioma espaol, con el propsito de diagnos-
ticar disfunciones en la comunicacin en pacientes con lesin
cerebral.
PACIENTES Y MTODOS
Muestra estudiada
La validacin de la prueba se efectu en un diseo transversal sobre 198 pa-
cientes con lesin cerebral atendidos en el rea de Rehabilitacin del Len-
guaje del Centro de Rehabilitacin del Instituto de Investigaciones Neurol-
gicas Ral Carrea (FLENI) entre enero de 2002 y diciembre de 2006. La
lengua madre de todos ellos era el espaol. Se estudiaron dos grupos: 121
pacientes afsicos tras una lesin cerebral y 77 pacientes con disartria tras
una lesin cerebral sin patologa lingstica asociada, considerados contro-
les. La eleccin de esta poblacin control, con lesin cerebral y trastornos
en la comunicacin de origen disrtrico, se debi a que un grupo control de
sujetos normales mostrara un efecto techo en todos los individuos. Este di-
seo nos permiti obtener una valoracin discriminante entre afasias y otras
patologas de la comunicacin. La divisin entre el grupo de disartria y el
grupo de afasia se bas en el diagnstico cliniconeurolgico, tomando en
consideracin los resultados obtenidos en las distintas pruebas diagnsticas
(WAB y evaluacin de disartria), sin tener en cuenta, obviamente, el bedsi-
de de lenguaje (BL). Utilizamos la WAB como patrn oro a fin de estable-
cer la validez concurrente entre sta y la prueba en estudio. Se les realiz a
los pacientes una resonancia magntica, que fue informada por evaluadores
independientes que constataron la lesin cerebral.
Tabla IV. Valores predictivos positivos y negativos del bedside de lengua-
je para diversas prevalencias.
Prevalencias Valor predictivo positivo Valor predictivo negativo
5% 21,1 98,7
10% 36,1 97,4
20% 56,0 94,2
30% 68,6 90,5
L. SABE, ET AL
REV NEUROL 2008; 46 (8): 454-460 456
man (Tabla I). Para comparar los porcentajes de mujeres
y varones en los dos grupos, se utiliz el test exacto de
Fisher. Mediante regresin lineal mltiple, se estudi la
relacin entre la puntuacin total del BL como variable
dependiente y las variables explicativas sexo, edad y
aos de educacin.
La validez de constructo se evalu mediante el coefi-
ciente de Cronbach [19], el mtodo intraprueba que
mide la consistencia interna del instrumento, basado en
la correlacin intertems promedio; tambin se midi la
fiabilidad split-half, que consiste en dividir la escala en
dos mitades y examinar el coeficiente entre ellas; y se
evalu la correlacin test-retest, calculando los coefi-
cientes de correlacin de Pearson y de Spearman para el BL puntuacin to-
tal, y cada uno de los dominios entre la primera y la segunda administracin
de la prueba en los pacientes con afasia.
En la evaluacin de la validez predictiva y concurrente se calcularon los
coeficientes de correlacin de Spearman y el coeficiente de correlacin li-
neal de Pearson entre la puntuacin del BL y la de la WAB, y se obtuvo el
diagrama de dispersin de los datos para ambas pruebas en los pacientes
con afasia. Adems, se confeccionaron las curvas ROC (receiver operating
characteristics) para buscar el punto de corte ptimo de la puntuacin del
BL con respecto a la WAB como patrn oro, y se determin, para diferentes
prevalencias tericas (5, 10, 20 y 30%), los valores predictivos positivo y
negativo del BL; tambin se calcularon las reas debajo de la curva para
evaluar la capacidad de discriminacin de la prueba entre los dos grupos.
Finalmente, se confeccionaron curvas ROC para encontrar puntos de corte
adecuados en los diferentes dominios para discriminar entre afasia global y
el resto; y entre afasia anmica y el resto de los tipos de afasias.
En todos los casos se consider significativa una probabilidad de error
menor que el 5%. Se utiliz el software SPSS v. 12.0, MedCalc v. 9.2.0.1 e
InfoStat (versin 2007-Universidad Nacional de Crdoba).
RESULTADOS
La diferencia en las proporciones de varones y mujeres en los dos grupos re-
sult significativa (p = 0,004) y result mayor el porcentaje de varones en el
grupo control de disartria (81,1%) que en el grupo de afsicos (60,8%), pe-
ro no se detect diferencia en la edad mediana (p = 0,3872) ni en los aos de
educacin (p = 0,8812). Con respecto a la puntuacin mediana del BL, sta
result significativamente ms elevada en el grupo de pacientes con disar-
tria que en el grupo de pacientes con afasias (p < 0,0001) (Tabla II). La re-
gresin mltiple no mostr dependencia de la puntuacin del BL total ni del
sexo (coeficiente de regresin = 0,088; intervalo de confianza al 95%, IC
95% = 2,811 a 2,986), la edad en aos (coeficiente de regresin = 0,068;
IC 95%= 0,147 a 0,011) ni los aos de educacin (coeficiente de regresin
= 0,062; IC 95% = 0,408 a 0,284). Este resultado permite valerse de la
puntuacin del BL sin correcciones por ninguna de estas variables.
El coeficiente de Cronbach result 0,9419. Cuando se dividi la escala
en dos mitades (split-half) y se calcul el coeficiente para cada una de las
dos mitades, stos fueron 0,9240 para la primera mitad de tres tems y
0,8773 para la segunda mitad de dos tems. Estos resultados indicaron una
excelente consistencia interna de la escala. Los coeficientes de correlacin
de Pearson y de Spearman para la instancia test-retest con respecto a la pun-
tuacin total del BL y de cada uno de los dominios se muestra en la tabla III
y resultan en todos los casos muy significativamente diferentes de cero, lo
que implica una alta correlacin entre la primera y la segunda evaluacin.
El coeficiente de correlacin por rangos de Spearman entre BL y WAB
para el grupo de pacientes afsicos result 0,7709 (p < 0,0001 para la hip-
tesis del coeficiente de correlacin = 0), lo que permite afirmar la existencia
de una asociacin significativa entre las dos escalas. El coeficiente de co-
rrelacin de Pearson fue 0,7906, lo que indica una asociacin lineal signifi-
cativa (p < 0,0001). La distribucin de las puntuaciones se puede ver en el
diagrama de dispersin de la figura 1. Por medio de la curva ROC (en la
cual se describe la sensibilidad en las ordenadas en funcin de 100 especi-
ficidad en las abscisas para distintos puntos de corte), aqul con el que se lo-
gr la mayor sensibilidad y la mayor especificidad fue 16,5. La sensibilidad
fue del 79,3% (IC 95% = 71-86,2) y la especificidad, del 84,4% (IC 95% =
74,4-91,7) (Fig. 2). Tambin se obtuvo el diagrama interactivo de puntos, en
el cual se describe, para cada grupo, la distribucin de las puntuaciones de
todos los pacientes, con una lnea ubicada en el punto de corte elegido que,
en este caso, es 16,5 (Fig. 3). El rea debajo de la curva fue de 0,88 (IC 95%
= 0,826-0,922). Con respecto a la hiptesis de que el rea es significativa-
mente diferente de 0,5, la p = 0,0001 permite inferir una muy buena discri-
minacin entre el grupo de afasia frente al de disartria.
En la tabla IV se informan los valores predictivos positivos la probabili-
dad de que un individuo con puntuacin menor que 16,5 sea realmente af-
sico y negativos la probabilidad de que un individuo con puntuacin ma-
yor que 16,5 no sea afsico para prevalencias de afasia del 5, 10, 20 y 30%.
Las manifestaciones clnicas de los sndromes afsicos pueden identifi-
carse con las cinco reas evaluadas en el BL. Las dificultades en la produc-
cin del habla, la mala articulacin, la ausencia de palabras funcionales y la
disminucin o reduccin de los morfemas son sntomas caractersticos de
una afasia no fluente, como una afasia de Broca. Esto puede identificarse r-
pidamente en el tem de lenguaje espontneo del BL. Las dificultades en la
comprensin auditiva o la presencia de dficit en el sonido o estructura de la
palabra pueden verse en los puntos de comprensin. La repeticin, conside-
rada como rasgo diagnstico de las afasias transcorticales cuando est con-
servada y de afasias de conduccin cuando est alterada, puede diferenciase
claramente en el tem de repeticin. La evaluacin del lenguaje lectoescrito
provee fuerza diagnstica, al comprobar que los dficit en el lenguaje arti-
culado se reflejan tambin en dicho sistema.
Cuando se analiz la diferencia en las puntuaciones del BL total y de los
dominios entre los cinco tipos de afasia, las diferencias resultaron altamente
significativas en todos los casos (Tabla V). Como se puede observar en la ta-
bla, el grupo de afasia global fue el que obtuvo la menor puntuacin media-
na del BL y de la WAB, y tambin la menor en todos los dominios del BL, y
esta diferencia fue significativa en todos los casos (esto se ve claramente, en
la tabla, en los cdigos de letras que indican las diferencias significativas:
las letras asignadas al grupo de afasia global no se comparten con ningn
otro tipo, y esto ocurre para todos los dominios). Con respecto a los otros ti-
pos de afasia, se puede ver que la afasia anmica tiene las puntuaciones ms
altas. Sin embargo, esta diferencia con los otros tipos slo es significativa
para el dominio de lenguaje espontneo. La afasia de Broca se diferencia de
la afasia anmica en los tems lenguaje espontneo y repeticin. Las afasias
transcorticales obtienen su mejor puntuacin en los tems de repeticin. Te-
niendo en cuenta estos resultados, se pens que las puntuaciones de algunos
dominios podran ayudar en el diagnstico diferencial de distintos tipos de
afasia, por lo que se confeccionaron curvas ROC para cada uno de los domi-
nios del BL con el propsito de encontrar un punto de corte en cada dominio
que permita efectuar el diagnstico diferencial entre afasia global y otro tipo
de afasia y, tal vez, entre afasia anmica y otros tipos, con adecuada sensibi-
lidad y especificidad. El punto de corte elegido en cada caso es el que rinde
el mejor compromiso entre sensibilidad y especificidad. Estos resultados se
Tabla III. Coeficientes de correlacin de Pearson y Spearman en la instancia test-retest para
el bedside de lenguaje (BL) total y cada uno de los dominios en pacientes con afasia.
Dominio BL total Lenguaje Comprensin Repeticin Escritura Lectura
Pearson 0,805 0,65 0,742 0,641 0,668 0,642
Spearman 0,816 0,631 0,771 0,676 0,624 0,649
Probabilidad < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001
n 103 102 102 103 102 101
muestran, para la afasia global y la anmica, en la tabla VI, con los puntos de
corte para cada dominio, la correspondiente sensibilidad y especificidad, el
rea debajo de la curva ROC y la p (probabilidad de error al afirmar que el
rea debajo de la curva es significativamente diferente de 0,5). Se observa
que, para todos los dominios, hay una buena discriminacin entre tipos de
afasia; y que el punto de corte elegido para cada dominio rinde sensibilidad
y especificidad adecuadas. Adems, se observa que, en general, las sensibi-
lidades para la deteccin de la afasia global son mayores, lo cual es lgico si
hay 46 pacientes con afasia global y slo 14 con afasia anmica, es decir,
una mayor prevalencia de afasia global en la muestra.
DISCUSIN
El diagnstico de la afasia constituye el primer paso hacia una
adecuada rehabilitacin del lenguaje, y es necesario contar con
Figura 2. Curva ROC, bedside de lenguaje y bandas de confianza del 95%.
un instrumento corto y sensible a los cambios que se producen
en los primeros das tras la lesin cerebral. En nuestro conoci-
miento, sta es la primera comunicacin de una evaluacin corta
de cribado de afasias en idioma espaol. Habitualmente, se utili-
zan adaptaciones y traducciones de bateras completas de eva-
luacin que se idearon para emplearse en instancias posteriores
al perodo agudo-subagudo de la lesin cerebral. El BL demues-
tra ser un instrumento de cribado vlido para el diagnstico dife-
rencial de afasia y su gravedad, y permite tambin observar su
evolucin mediante reevaluaciones peridicas. Por otra parte,
nos permiti determinar con buena especificidad y sensibilidad
la presencia de afasia en la poblacin de pacientes con trastornos
en la comunicacin en una unidad de neurorrehabilitacin.
Una breve conversacin con el paciente puede proveer una
importante informacin acerca del funcionamiento de su len-
guaje: tasa de habla (fluente o no fluente), articulacin (aspecto
BEDSIDE DE LENGUAJE
REV NEUROL 2008; 46 (8): 454-460 457
Figura 1. Diagrama de dispersin entre bedside de lenguaje (BL) y la
Western Aphasia Battery (WAB). El coeficiente de correlacin por rangos
de Spearman es 0,7709, y el de Pearson, 0,7906 para los pacientes con
afasia.
Figura 4. Curva ROC para la discriminacin entre afasia global frente a los
otros tipos de afasia.
Figura 3. Bedside de lenguaje: ubicacin de los casos con el punto de
corte 16,5. Los puntos de la derecha representan los pacientes con afa-
sia: los falsos negativos (20,7%) son los pacientes con afasia que obtu-
vieron puntuaciones por encima de la lnea de corte. Los puntos de la iz-
quierda representan las puntuaciones del grupo control (disartrias): los
falsos positivos (15,6%) son los pacientes que obtuvieron puntuaciones
por debajo de la lnea de corte.
L. SABE, ET AL
REV NEUROL 2008; 46 (8): 454-460 458
fonolgico), seleccin lexical (aspecto semnti-
co), uso de tiempos verbales (aspecto sintctico,
comprensin y autocorreccin de errores, con-
ciencia de dficit). Sin embargo, este abordaje
usualmente es asistemtico, provee slo infor-
macin cualitativa y no puede compararse con
otros pacientes, ni en sucesivos seguimientos
evolutivos. Esto ltimo es imprescindible en el
proceso de rehabilitacin. Si bien las pruebas
formales, como la WAB o el test diagnstico de
afasia de Boston, entre otras, cubren estos obje-
tivos, requieren mucho tiempo, fatigan al pa-
ciente, y muchas veces no pueden completarse
por la labilidad atencional frecuente en estadios
subagudos.
El primer objetivo de una valoracin estn-
dar es evaluar la presencia, tipo y gravedad de la
incapacidad del lenguaje. El objetivo posterior
de una evaluacin del lenguaje es medir la evo-
lucin de los dficit del paciente y, en particu-
lar, evaluar la eficacia de los programas de reha-
bilitacin. Las modalidades lingsticas
que se deben contemplar son la produc-
cin y comprensin oral y escrita. Una de
las desventajas de las evaluaciones for-
males y extensas es que no detectan los
pequeos cambios en la evolucin [20].
Pocos estudios muestran el seguimiento
evolutivo al mes, mientras que el BL in-
forma de la sensibilidad a los cambios en
la evolucin, aun en afasias graves. Futu-
ras investigaciones nos permitirn obser-
var la sensibilidad del BL en otras patolo-
gas progresivas de deterioro del lengua-
je, como las afasias progresivas [21,22].
Un instrumento de cribado debe pro-
veer informacin cuantitativa y objetiva
mediante una medicin breve y fcil de
utilizar, y debe permitir, adems, un se-
guimiento del curso de los cambios evo-
lutivos, y tambin documentar la respues-
ta al tratamiento. Un test de cribado ideal
debera ser capaz de detectar el mayor n-
mero de sujetos (alta sensibilidad) y de
presentar muy pocos falsos positivos (alta
especificidad), ya que de los resultados de
estas pruebas se derivan conductas tera-
puticas. Claramente, la capacidad discriminativa de una prue-
ba es una funcin de los principios constructivos subyacentes y
de las caractersticas psicomtricas de la tarea. Como regla ge-
neral, la validez diagnstica de una batera de afasia depende
del nmero de tems de cada variable (por tanto, pero no siem-
pre, de la longitud de la batera). La validez de una batera tam-
bin depende de sus propiedades psicomtricas (por ejemplo,
independencia de las variables y de la fiabilidad de las tareas).
Adems, el desarrollo de evaluaciones para afasia compara-
bles a travs de diferentes idiomas es crucial para la compara-
cin de estudios lingsticos cruzados (cross-linguistic studies).
Esta batera en espaol puede ser fcilmente replicada en cual-
quier idioma, dado que los tems pedidos en cada subrea son
de carcter universal y sencillos para toda comunicacin.
Un aspecto importante que se debe evaluar es el desempeo
en habilidades cognitivas para completar el cuadro clinicodiag-
nstico. Dficit cognitivos y de memoria antergrada, memoria
a corto plazo y memoria de trabajo, atencin y razonamiento,
pueden acompaar a los cuadros afsicos y tienen un impacto
en las funciones lingsticas y en su comunicacin, como as
tambin en su rehabilitacin. En este aspecto, el BL constituye
slo una parte del proceso de diagnstico cognitivo.
Similar consideracin se puede hacer con las bateras de eva-
luacin de los procesos psicolingsticos de la lengua hablada y
escrita. Si bien su aplicacin es importante para la deteccin de
alteraciones disociadas en dichos procesos, la complejidad y el
extenso nmero de subtest que contienen hacen que su uso sea
apropiado como complemento en la fase clinicodiagnstica.
Tabla V. Puntuaciones del WAB, BL y dominios para los diferentes tipos de afasia.
Anmica Broca TCS/M Wernicke Global p
WAB 89,7 (A) 43,8 (B) 56,6 (AB) 48,8 (B) 11,3 (C) < 0,0001
(8,6; 94,4) (0; 95,3) (29,5; 91) (0,4; 64,4) (0; 61,5)
Total BL 22 (A) 14 (AB) 11,5 (B) 8,5 (B) 2 (C) < 0,0001
(2; 25) (0; 25) (0; 20,50) (2; 23) (0; 8,5)
Lenguaje 5 (A) 1,5 (B) 1 (B) 1 (B) 0 (C) < 0,0001
espontneo (0; 5) (0; 5) (0; 5) (0; 5) (0; 2)
Comprensin 5 (A) 4 (AB) 3 (B) 2,5 (B) 0,5 (C) < 0,0001
(2; 5) (0; 5) (0; 4,5) (0; 5) (0; 3)
Repeticin 5 (A) 3 (B) 4 (AB) 2,5 (B) 0 (C) < 0,0001
(0; 5) (0; 5) (0; 5) (0; 5) (0; 4)
Escritura 2,25 (A) 1,5 (A) 0,5 (A) 1 (A) 0 (B) < 0,0001
(0; 5) (0; 5) (0; 3,5) (0; 5) (0; 1,5)
Lectura 5 (A) 4 (AB) 1 (CD) 2 (BC) 0 (D) < 0,0001
(0; 5) (0; 5) (0; 4) (0; 5) (0; 3)
Los datos se presentan como: mediana (mnimo; mximo). Test de Kruskal-Wallis. Letras dis-
tintas en sentido horizontal indican diferencias significativas (p < 0,05). BL: bedside de len-
guaje; TCS/M: transcortical sensorial y motora; WAB: Western Aphasia Battery.
Tabla VI. Puntos de corte, sensibilidad y especificidad para discriminar algunos tipos de afasia.
Afasia global Afasia anmica
(46/121 afsicos) (14/121 afsicos)
Dominio PC rea p PC rea p
SE-ES (IC 95%) SE-ES (IC 95%)
Bedside total 5,5 0,920 0,0001 > 15,5 0,877 0,0001
91,3-84 (0,587-0,962) 85,7-86 (0,805-0,93)
Lenguaje 0,5 0,835 0,0001 > 3 0,873 0,0001
espontneo 82,6-76 (0,765-0,896) 92,9-84,1 (0,800-0,927)
Comprensin 2 0,875 0,0001 > 4,5 0,876 0,0001
91,3-73,3 (0,802-0,928) 78,6-86,9 (0,803-0,928)
Repeticin 1 0,825 0,0001 > 4,5 0,866 0,0001
84,8-74,7 (0,745-0,888) 78,6-87,9 (0,792-0,921)
Escritura 0,5 0,786 0,0001 > 1,5 0,725 0,005
84,8-64 (0,702-0,855) 64,3-82,2 (0,636-0,802)
Lectura 1,5 0,854 0,0001 > 3 0,793 0,0001
84,8-74,7 (0,779-0,912) 78,6-82,2 (0,710-0,862)
rea: rea debajo de la curva ROC; ES: especificidad; IC 95%: intervalo de confianza al 95%; p: probabili-
dad de error al afirmar que el rea debajo de la curva es significativamente diferente de 0,5; PC: punto de
corte; SE: sensibilidad.
tipo de afasia y sensible a los cambios evolutivos en etapas sub-
agudas de trastornos del lenguaje. El diseo del estudio tambin
permiti observar que esta prueba de cribado ha sido sensible pa-
ra discriminar afasias de otras patologas de la comunicacin, co-
mo las disartrias.
La principal contribucin de este instrumento es la posibili-
dad de realizarlo al pie de la cama del enfermo, tanto en el mo-
mento de su internacin en estado agudo como en la admisin a
un centro de rehabilitacin; por otra parte, provee un diagnsti-
co diferencial rpido y fiable, y brinda tambin la posibilidad de
medicin de su evolucin en el curso de la afasia.
En conclusin, el BL parece cubrir y detectar la sintomatologa
lingstica necesaria para diagnosticar la afasia en sus estadios
iniciales, agudos y graves. La prueba es de rpida administra-
cin (menos de 15 minutos) y fcil correccin, con puntos de
corte suficientemente bien establecidos, y brinda una excelente
especificidad para la deteccin de la afasia y una buena correla-
cin con pruebas formales, como la WAB.
La evaluacin BL consta de una pizarra magntica, algunos objetos reales, figu-
ras magnticas de los objetos y letras mviles magnticas. Los subtest del BL
estn graduados en orden de complejidad. El examinador deber suspender la
evaluacin en aquellos casos en los que el paciente obtiene 0 en los primeros
tems.
Lenguaje espontneo
En esta seccin se pregunta al paciente por el nombre y el domicilio, y luego se
le expone una lmina un seor leyendo un diario, con la consigna diga todo lo
que ve en esta lmina.
Nombre
0 puntos: ausencia de habla o comprensin auditiva.
0,5 puntos: respuesta incompleta o parafasias fonmicas.
1 punto: responde nombre y apellido correctamente.
Direccin
0 puntos: ausencia de habla o comprensin auditiva (estereotipias, etc.).
0,5 puntos: respuesta incompleta o parafasias fonmicas.
1 punto: responde con su direccin completa.
Oracin
0 puntos: ausencia de habla o comprensin auditiva.
1 punto: slo una unidad de contenido.
2 puntos: dos unidades de contenido.
3 puntos: estructura sintctica completa.
Comprensin
Este subtest se divide en dos partes: la primera hace referencia a preguntas en
las que el paciente debe contestar s o no. stas se relacionan con el contexto.
La segunda son rdenes simples de complejidad creciente hasta tres comandos.
Nos permiten evaluar la capacidad del paciente para procesar la informacin
auditiva. Es importante tener en cuenta que muchas veces las afasias se acom-
paan de apraxia, por lo que, para poder aplicar este tem, es necesario que la
capacidad de llevar a cabo movimientos voluntarios est preservada. Cada pre-
gunta u orden debe ser repetida completamente una sola vez, y slo ser repe-
tida de forma completa si el paciente lo requiere (en caso de dficit de atencin
grave).
Estamos en Escobar?
0 puntos: respuesta errnea (en caso de que el paciente se encuentre desorien-
tado en el espacio, se le puede hacer otra pregunta similar).
1 punto: respuesta correcta.
Tiene puesto un saco rojo?
0 puntos: respuesta incorrecta.
1 punto: respuesta correcta.
Tquese la nariz
0 puntos: ejecucin incorrecta.
1 punto: ejecucin correcta.
Seale la silla y luego la puerta
0 puntos: ejecucin incorrecta.
0,5 puntos: ejecucin incompleta.
1 punto: ejecucin completa.
Mire la puerta, mreme a m y luego cierre los ojos
0 puntos: ejecucin incorrecta.
0,5 puntos: ejecucin incompleta.
1 punto: error en el orden.
2 puntos: ejecucin correcta.
Repeticin
En este subtest se evala la repeticin de palabras y frases cortas. El nico prop-
sito de incluir esta variable en esta batera es que aade un rasgo distintivo desde
el punto de vista diagnstico que ayuda a identificar la afasia de conduccin y las
afasias transcorticales.
Pan
0 puntos: ausencia de respuesta o parafasias.
1 punto: repeticin correcta.
Radio
0 puntos: ausencia de respuesta o parafasias.
1 punto: repeticin correcta.
Algunas veces
0 puntos: ausencia de respuesta o parafasias.
1 punto: repeticin correcta.
Cierra la puerta!
0 puntos: ausencia de respuesta o parafasias.
1 punto: repeticin correcta.
Enva esto a tu amigo antes del jueves
0 puntos: ausencia de respuesta.
1 punto: repeticin correcta.
Escritura
El examen de la escritura es anlogo al del lenguaje espontneo, ya que examina-
mos la mecnica de los movimientos de la escritura, la evocacin de los smbolos
escritos para efectuarlos a travs de diversos modos de estimulacin, y la formu-
lacin de oraciones a partir de una lmina y a partir del dictado.
Se hace un anlisis de toda la produccin escrita de paciente, que incluye el
nombre y apellido, la escritura al dictado de una palabra y de un nmero de tres
cifras y la escritura de una oracin basada en la lmina mostrada anteriormente
en el tem del lenguaje espontneo.
Nombre y apellido
0 puntos: ausencia de letras legibles.
0,5 puntos: respuesta incompleta.
1 punto: nombre y apellido completo.
ANEXO
BEDSIDE DE LENGUAJE
REV NEUROL 2008; 46 (8): 454-460 459
Considerando que los trastornos en la denominacin son
sntomas habituales en las afasias, y que esta evaluacin corta
no los contempla, se debern realizar las evaluaciones de evoca-
cin lexical habituales. Es el caso del aspecto pragmtico y la
intencionalidad comunicativa, que no se cuantifican en esta bate-
ra corta de cribado.
Una revisin reciente de evaluaciones cortas del lenguaje
realizada por Salter destaca al FAST como test ampliamente uti-
lizado en la deteccin de afasias tras una lesin cerebral. Este cri-
bado, al igual que el BL, puede completarse en diez minutos,
con una puntuacin total de 30 puntos, y contempla las reas de
comprensin, expresin, lectura y escritura, con una especifici-
dad del 80% [23]. El BL logra valores similares de especifi-
cidad (84,4%) y sensibilidad con una evaluacin en las mismas
reas y con tems universales de fcil replicacin en otros idio-
mas. Sin embargo, no hay en la actualidad un estndar estable-
cido que pueda utilizarse por todos.
Por otra parte, nuestros resultados indicaron que el BL ha si-
do una herramienta potencialmente til para la determinacin del
L. SABE, ET AL
REV NEUROL 2008; 46 (8): 454-460 460
Escritura al dictado (opcin: letras mviles)
0 puntos: ausencia de letras o nmeros legibles, orden incorrecto.
0,5 puntos: respuesta incompleta.
1 punto: ejecucin correcta bajo cualquier modalidad.
Escritura de frase simple (lmina un seor leyendo el diario)
0 puntos: ausencia de palabras.
1 punto: slo una unidad de contenido.
2 puntos: dos unidades de contenido.
3 puntos: estructura sintctica completa.
Lectura
Este subtest se divide en tres partes. En el primer tem, se evala la asociacin
palabra-dibujo. En el segundo tem, deber leer y ejecutar una orden simple (es
importante considerar la presencia de apraxia asociada). En tercer lugar, se eva-
la la capacidad del paciente de completar oraciones con una tarea de eleccin
mltiple de cuatro elementos.
Asociacin palabra-dibujo
0 puntos: asociacin incorrecta.
2 puntos: asociacin correcta de los tres estmulos.
Orden simple: levante la mano
0 puntos: ausencia de ejecucin.
1 punto: ejecucin correcta.
Completar oraciones
0 puntos: ejecucin incorrecta.
1 punto: eleccin correcta de una de las dos opciones.
2 puntos: eleccin correcta de ambas oraciones.
BIBLIOGRAFA
1. Berthier ML. Poststroke aphasia: epidemiology, pathophysiology and
treatment. Drug Aging 2005; 22: 163-82.
2. Hedge MN. Pocket guide to assessment in speech-language pathology.
San Diego: Singular; 1996.
3. Shipley KG, McAfee JG. Assessment in speech-language pathology. A
resource manual. 2 ed. San Diego: Singular; 1998.
4. Bak T. Aphasia. Advances in Clinical Neuroscience and Rehabilitation
2005; 5: 30-2.
5. Salter K, Jutai J, Foley N, Hellings C, Teasell R. Identification of apha-
sia post stroke: a review of screening assessment tools. Brain Inj 2006;
20: 559-68.
6. Brookshire RH. Introduction to neurogenic communication disorders.
5 ed. St. Louis: Mosby; 1997.
7. Catani M, Jones DK, Ffytche DH. Perisylvian language networks of
the human brain. Ann Neurol 2005; 57: 5-7.
8. Lezak MD. Neuropsychological assessment. 3 ed. New York: Oxford
University Press; 1995.
9. Ardila A. Orgenes del lenguaje: un anlisis desde la perspectiva de las
afasias. Rev Neurol 2006; 43: 690-8.
10. Spreen O, Risser AH. Clinical neuropsychology. Assessment of apha-
sia. New York: Oxford University Press; 2004.
11. Heilman KM, Valenstein E. Clinical neuropsychology. New York: Ox-
ford University Press; 2003.
12. Kalbe E, Reinhold N, Brand M, Markowitsch H, Kessler J. A new test
battery to assess aphasic disturbances and associated cognitive dys-
functions German Normative Data on the Aphasia Check List. J Clin
Exp Neuropsychol 2005; 27: 779-94.
13. Albyn DG. Aphasiology. Disorders and clinical practice. Boston: Allyn
& Bacon; 2000.
14. Al-Khawaja I, Wade DT, Collin CF. Bedside screening for aphasia: a
comparison of two methods. J Neurol 1996; 243: 201-4.
15. Kertesz A. Western Aphasia Battery. San Diego: The Psychological Cor-
poration/Hartcourt Brace; 1982.
16. Goodglass H, Kaplan E. Evaluacin de la afasia y de trastornos rela-
cionados. 2 ed. Buenos Aires: Panamericana; 1998.
17. Spreen O, Strauss E. A compendium of neuropsychological tests. New
York: Oxford University Press; 1998.
18. Cuetos-Vega F, Domnguez A, Baauw S, Berthier-Torres ML. Disocia-
cin entre pacientes agramticos y anmicos en la produccin de for-
mas verbales. Rev Neurol 2007; 44: 203-8.
19. Cronbach LJ. Coefficient alpha and internal structure tests. Psychome-
trika 1951; 16: 297-333.
20. Nakase-Thompson R, Manning E, Sherer M, Yablon SA, Gontkovsky
SLT, Vickery C. Brief assessment of severe language impairments: ini-
tial validation of the Mississippi Aphasia Screening Test. Brain Inj 2005;
19: 685-91.
21. Fernndez-Turrado T, Tejero-Juste C, Santos-Lasaosa S, Prez-Lza-
ro C, Piol-Ripoll G, Mostacero-Miguel E, et al. Lenguaje y deterioro
cognitivo: un estudio semiolgico en denominacin visual. Rev Neurol
2006; 42: 578-83.
22. ONeill S, Andreotti M, De Simone V. Demencia semntica, una enfer-
medad de muchas palabras. Rev Neurol 2006; 43: 685-9.
23. Enderby PM, Wood VA, Wade DT, Langton HR. The Frenchay Apha-
sia Screening Test: a short, simple test for aphasia appropriate for non-
specialists. Int J Rehabil Med 1987; 8: 166-70.
DEVELOPMENT AND VALIDATION OF A SHORT BATTERY OF TESTS FOR THE ASSESSMENT
OF APHASIA: BEDSIDE ASSESSMENT OF LANGUAGE. ITS USE IN A REHABILITATION CENTRE
Summary. Introduction. A formal and complete language assessment requires too much time and also tires the patient out
during the first recovery stages after brain injury. The aim of this paper is to introduce a bedside screening, short and sensitive
to diagnose aphasias in patients with brain injury. Patients and methods. The results of the Bedside Assessment of Language
(BAL) was studied in 121 aphasic patients and in 77 dysarthric patients after brain injury. The five linguistic areas assessed
in this short battery are: spontaneous language, comprehension, repetition, writing and reading. Each area has a maximum of
5 points, and the test has a total score of 25. Statistics tests used were: median test, Kruskal-Wallis test, Fishers exact test,
receiver operating characteristics curves and correlation coefficient. Results. The BAL showed an excellent internal consistency
reliability (Cronbachs alpha coefficient: 0.9419); sensitivity was of 79.3% and specificity of 84.4%. Conclusions. These
results indicate that the BAL has been a potentially useful tool for the diagnose of the type of aphasia and it has been sensitive
to evolutionary changes in sub-acute stages of language disorders. [REV NEUROL 2008; 46: 454-60]
Key words. Aphasia. Assessment. Cognitive rehabilitation. Neuropsychology. Screening. Sensitivity. Specificity. Speech and
language rehabilitation.