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UNIVERSIDAD NACIONAL
PEDRO RUIZ GALLO
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA





CATEDRA DE CIRUGIA GENERAL Y ABDOMINAL









AUTOR: DENNY TINEO TINEO.
ESTUDIANTE IX CICLO
MEDICINA HUMANA


DIRECCION DE CONTACTO
deneo_17@hotmail.com
CANCER RECTAL

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PENSAMIENTO

Los estudios terminados no son ms que una vergenza
de lo que todava falta por aprender.

Jos Mart



















3
































DEDICATORIA

A la mis padres y hermanos.


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INDICE

1. INTRODUCCION...5

2. REFERENCIAS ANATMICAS FUNDAMENTALES...........6

3. CANCER RECTAL...7

3.1. DATOS EPIDEMIOLOGCOS.....7
3.2 ANATOMIA PATOLOGICA7
3.3 CUADRO CLINICO Y DIAGNOSTICO.8
3.4 ESTADIFICACION.9
3.4.1 ESTADIFICACIN PREOPERATORIA DEL CARCINOMA DE RECTO.........9
3.5. FACTORES PRONSTICOS EN EL CANCER DE RECTO.....11

3.5.1 ESTADIFICACIN TUMORAL Y GANGLIONAR..11

3.5.2 . INFILTRACIN DE VENAS EXTRAMURALES......13

3.5.3. MARCADORES PRONSTICOS MOLECULARES..............13

3.6 TRATAMIENTO DEL CANCER DE RECTO..14
3.6.1 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL CNCER DE RECTO.14
3.6.2 TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS LESIONES DEL
TERCIO MEDIO Y SUPERIOR.................................................................................15
a. Reseccin anterior baja con anastomosis colorrectal..15
b. Operacin de Hartman16

3.6.3 TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL TERCIO DISTAL DEL RECTO.16
a. Amputacin abdominoperineal u Operacin deMiles.16

3.6.4 ALTERNATIVAS QUIRRGICAS..17
a. Reseccin local..17
3.7 CNCER DE RECTO LOCALMENTE AVANZADO..19
3.8 CIRUGA LAPAROSCPICA.....19
3.9 ENFERMEDADMETASTSICA Y RECURRENTE....19
3.10 TERAPIA ADYUVANTE19
3.11 SEGUMIENTO20
3.12 BIBLIOGRAFIA-21



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1. INTRODUCCION

El cncer colorrectal es una de las neoplasias ms frecuentes en nuestro medio. En la
actualidad, constituye la segunda neoplasia tanto en varones como en mujeres, tras el
cncer de pulmn y de mama, respectivamente, y es la neoplasia ms frecuente si se
considera a ambos sexos en conjunto.

El cancer de recto (CR), constituye entre un tercio y un cuarto de todos los cnceres
colorrectales a pesar de compartir una identidad de comportamiento biolgico con el
cncer de colon, siempre ha tenido peor pronstico que ste, por riesgo de mayor
tasa de recidiva local, que ha marcado la diferencia con respecto a los resultados
obtenidos tras el tratamiento de los adenocarcinomas situados en otras zonas del
intestino grueso. As mismo la mxima incidencia de la afeccin se presenta entre 60 y
79 aos de edad (80%). En nuestro pas su incidencia es aproximadamente de 31
casos por cada cien mil hombres y 21 por igual nmero de mujeres.

La curacin del cncer del recto puede lograrse mediante procedimientos
mnimamente invasivos, como la reseccin local cuando se llega al diagnstico en
estadios tempranos, o requerir resecciones demolitivas, como la de resecciones
multiviscerales en etapas avanzadas.
Entre ambos extremos se sitan las resecciones ms convencionales, como la
reseccin anterior (RA) u operacin de Dixon, la amputacin abdominoperineal (AAP)
u operacin de Miles, y la operacin de Hartmann, as como las operaciones de
descenso o "pull-through", actualmente casi abandonadas

La aplicacin preoperatoria de tratamiento de radioterapia o quimioterapia puede
mejorar los ndices de sobrevida o reducir las posibilidades de recurrencia.

Aproximadamente en 30 % de los casos, el enfermo tiene una lesin incurable por el
grado de extensin local o por la existencia de metstasis a distancia. Se debe decidir
entonces entre opciones que van desde no operar, intentar la reduccin de la masa
tumoral y la recanalizacin de la luz rectal mediante el empleo de electrocoagulacin
o lser, realizar slo una colostoma derivativa o efectuar una reseccin convencional.

La eleccin de la conducta ms apropiada para cada caso en particular exige, por lo
tanto, una evaluacin preoperatoria correcta y un profundo conocimiento de las
diversas modalidades teraputicas. No obstante, actualmente el tratamiento primario
sigue siendo la reseccin quirrgica y la exresis de ganglios linfticos regionales pare
enfermedad localizada. Impulso importante tambin ha recibido el estudio de
marcadores tumorales y factores genticos, lo cual abre grandes perspectivas a la
posibilidad futura de terapia gnica de dicha enfermedad.
Pero el recto, a pesar de constituir un rgano fcilmente accesible tanto por el
examen fsico de la regin como por los diferentes medios diagnsticos y teraputicos,
la supervivencia de estos pacientes no ha alcanzado los resultados esperados, ni ha
experimentado grandes variaciones en los ltimos 40 aos, durante los cuales slo se
ha observado una acentuada disminucin de la mortalidad quirrgica..




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2. REFERENCIAS ANATMICAS FUNDAMENTALES

El Recto constituye la parte final del tubo digestivo, mide aproximadamente 15 cm,
se inicia en la unin rectosigmoidea, no tiene separacin anatmica, el recto se
dirige hacia abajo ligeramente aplicado hacia la cavidad sacra, a la altura del
coxis el recto se flexiona hacia abajo y atrs para atravesar el elevador del ano y
convertirse en el canal anal. El lmite entre recto y ano est dado por la linea
pectnea hacia arriba recubierta por epitelio cilndrico y el canal anal por epitelio
estratificado plano; tiene cuatro capas, mucosa, submucosa, muscular y serosa; la
muscular compuesta por dos tipos de fibras musculares lisas, una circular interna y
longitudinal externa; al final forman un engrosamiento muscular dando lugar al
esfnter interno. El esfnter externo est formado por tres haces musculares estriados;
el subcutneo, el superficial y el profundo, entre ambos esfnteres est el espacio
interesfintrico y hacia arriba los msculos elevadores del ano del cual el
puborectalis se dice que da la verdadera continencia esfinteriana.

El recto no tiene tenias como el colon, est rodeado por la serosa peritoneal que lo
cubre parcialmente ms en su cara anterior para luego reflejarse y formar el fondo
de saco de Douglas, la parte posterior del recto es retroperitoneal, adosada a la
curvatura del sacro.

En su parte interna presenta unos repliegues de mucosa conocidas como las
vlvulas de Houston y abajo una dilatacin, la ampolla rectal y a nivel de la linea
pectnea unos repliegues de mucosa conocidas como columnas de Morgagni y las
criptas anales donde existe una glndula vestigial.








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Su irrigacin arterial est compuesta por tres arterias:

La hemorroidal superior; rama de la mesentrica inferior y da tres ramas que
rodea, al recto, dos derechas y una izquierda.
La hemorroidal media, que es rama de la arteria hipogstrica.
La hemorroidal inferior, proveniente de la pudenda.

El sistema venoso acompaa a las arterias respectivas, se origina de un plexo
venoso localizado en la ampolla rectal y canal anal, luego sigue a las respectivas
arterias, la superior va a drenar al sistema porta por la vena mesentrica inferior, la
media e inferior a la vena hipogstrica y luego al sistema de la cava.
Sistema linftico, se dirige hacia arriba siguiendo los vasos de la mesentrica inferior
y los vasos iliacos y aorta, los del canal anal se drenan a los ganglios inguinales, por
eso las lesiones anales se manifiestan con adenopata inguinal


3. CANCER RECTAL.

3.1 DATOS EPIDEMIOLGICOS.

Aproximadamente entre un tercio y un cuarto de todos los cnceres colorrectales
tienen origen en el recto2-4. Debido a que el CR tiene una tasa de recurrencia
local ms alta, en parte debido a su localizacin extraperitoneal, y una mayor
morbilidad, requiere de estrategias diagnsticas y teraputicas diferenciadas.

El cncer de recto tiene una ligera predileccin por el hombre y su prevalencia
aumenta de forma constante despus de los 50 aos.
En el ao 2008 40.740 nuevos casos de cncer rectal fueron diagnosticados en los
Estados Unidos (23.490 casos en hombres y 17250 casos en mujeres).
Durante el mismo ao, 49.960 personas murieron de cncer de recto y colon; no
obstante la mortalidad por cncer colorrectal ha disminuido durante los ltimos 30
aos, debido al diagnstico temprano a travs de mejores modalidades
teraputicas.
En este sentido, las neoplasias de recto mantienen una elevada incidencia en
Espaa, sin embargo su mortalidad ha disminuido gracias a la mayor deteccin
precoz, a la mejora de las tcnicas y estrategias quirrgicas y al desarrollo de
tratamientos neoadyuvantes.


3.2 ANATOMIA PATOLOGICA.

El 95 % de los tumores rectales son adenocarcinomas y el 5 % restante comprende
diversos tipos de linfomas, sarcomas, carcinoides, carcinoma escamoso y
carcinoma adenoescamoso. Algunas de estas lesiones requieren estadificacin y
tratamientos diferentes de los del adenocarcinoma, motivo por el cual
sistemticamente se deben biopsiar las lesiones antes de programar su tratamiento.

El 80 % de los adenocarcinomas son bien o moderadamente diferenciados y el 20 %
restante son poco diferenciados o indiferenciados. Estos ltimos presentan el peor
pronstico.


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Una caracterstica frecuente de los adenocarcinomas es la sobreproduccin de
moco. Cuando ste es intracelular da lugar a las clulas "en anillo de sello", factor
que se asocia con un psimo pronstico. La sobreproduccin de moco extracelular
es mucho ms frecuente y su resultado es el adenocarcinoma mucinoso, coloide o
mucosecretor. Este trmino slo debe utilizarse cuando las reas mucosecretoras
comprenden ms del 60 % del rea total del tumor.

Un 1.5-18 % de los adenocarcinomas corresponden a esta variedad, proporcin que
es mayor en los pacientes jvenes, ya que llega al 30 % en los menores de 45 aos.
Se considera que el pronstico del adenocarcinoma mucinoso es peor que el del
adenocarcinoma comn, especialmente por su mayor tendencia a dar metstasis.
Otros factores histolgicos de mal pronstico son: la presencia de invasin venosa,
especialmente si se trata de venas extramurales y de gran calibre, la invasin de
vasos linfticos, la invasin periarterial y la invasin perineuronal. Tanto la ausencia
de reaccin linftica peritumoral como la presencia de una marcada reaccin
desmoplsica peritumoral han sido asociadas a un peor pronstico.


3.3 CUADRO CLINICO Y DIAGNSTICO.

El cncer rectal suele presentarse con proctorragia pujos, tenesmo o alteracin del
ritmo evacuatorio; el dolor es un sntoma tardo. Cualquiera de estos cambios en los
hbitos intestinales o presencia de sangre, debern exigir un examen completo sea
colonoscpico o radiogrfico con enema de bario Todava existe controversia si
uno u otro examen es mejor. En nuestra experiencia, el examen colonoscpico tiene
la ventaja de observar directamente la mucosa recto-colnica en toda su
extensin; si se observara algn plipo o tumor puede tomarse una biopsia con
mnima morbilidad. Sin embargo, hasta en un 15% no se puede observar el colon
derecho por lo que la radiografa con enema de bario es la alternativa; esta ltima
tiene la desventaja de no detectar lesiones menores de 0.5 cm a diferencia de la
colonoscopa, por lo que la suma de ambos procedimientos mejora el diagnstico.
Dentro de la evaluacin integral, la Tomografa Axial Computarizada la reservamos
para pacientes con cncer de recto para una evaluacin precisa, especialmente
para detectar el grado de compromiso vecino y de si hay compromiso heptico
y/o renal por hidronefrosis.
Recientemente, la ecografa endo-rectal permite evaluar el compromiso tumoral
del recto y definir el grado de invasin perirrectal y ganglionar. Este examen es de
particular importancia porque puede permitirle al cirujano cambiar su estrategia
quirrgica y evitar la reseccin abdomino-perineal practicando ciruga radical con
conservacin del esfnter, mejorando la calidad de vida del paciente al no
practicrsele colostoma definitiva.
En la evaluacin preoperatoria solicitamos el marcador tumoral CEA (Marcador
Carcinoembriognico), cuya elevacin durante el seguimiento de un paciente se
correlaciona con recurrencia de la enfermedad con pobre pronstico. La
reduccin del CEA despus del tratamiento quirrgico de reseccin del tumor
primario y/o de las metstasis heptica, sugiere la completa remocin del tumor.


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3.4 ESTADIFICACIN

En un paciente diagnosticado de cncer rectal, antes de tomar decisiones
teraputicas, es primordial establecer la estadificacin precisa de la enfermedad, la
relacin del tumor con las estructuras vecinas y la presencia de factores que
agraven el pronstico del paciente.
La estadificacin preoperatoria del carcinoma rectal es similar a la del cncer
colorrectal.

En este sentido, la clasificacin TNM (tabla 1), en su 6 edicin, descrita por la
International Union Against Cancer (IUAC) y la American Joint Comit on Cancer
(AJCC) es la utilizada internacionalmente para la estadificacin del CR.


3.4.1 ESTADIFICACIN PREOPERATORIA DEL CARCINOMA DE RECTO

Categoras Descripcin
Tumor primario (T)
TX
El tumor primario no puede evaluarse
T0
No hay evidencia de tumor primario
Tis
Carcinoma in situ (carcinoma intraepitelial o
intramucoso)
T1
El tumor invade la submucosa
T2
El tumor invade la muscular propia
T3
El tumor atraviesa la muscular propia y llega a la
subserosa o al tejido pericolnico o perirrectal no
peritonealizado
pT3a
Expansiones opcionales de T3
pT3b
Invasin mnima: < 1 mm por fuera de la muscular
propia
pT3c
Invasin ligera: 1-5 mm por fuera de la muscular
propia
pT3d
Invasin moderada: > 5-15 mm por fuera de la
muscular propia
T4
Invasin extensa: > 15 mm por fuera de la muscular
propia
El tumor invade directamente otros rganos o
estructuras (T4a) o perfora el peritoneo visceral (T4b)


Categoras Descripcin
Ganglios linfticos (N)
Nx Los ganglios linfticos regionales no
pueden evaluarse
N0 No hay metstasis en los ganglios
linfticos regionales
N1 Hay metstasis en uno a 3 ganglios
linfticos regionales
N2 Hay metstasis en 4 o ms ganglios
linfticos regionales



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Categoras Descripcin
Metstasis a distancia (M)
Mx La presencia de metstasis a distancia no
puede evaluarse
M0 N No hay metstasis a distancia
M1 Hay metstasis a distancia


Tabla 1. Clasificacin TNM (American Joint Committee on Cancer/International Union Againt Cancer).
TNM: tumor, adenopata, metstasis

De acuerdo a lo anterior:
El Estadio I del cncer de recto se define como T1-T2, N0, M0.
El Estadio II se subdivide en IIA (si el tumor primario es T3, N0, M0) y IIB (para T4,
N0, M0).
El Estadio III se subdivide en IIIA (T1-2, N1, M0), IIIB (T3-4, N1, M0) y IIIC
(cualquier T, N2, M0), y por ltimo, el Estadio IV se define como cualquier T,
cualquier N, y la presencia de una o ms metstasis a distancia (M1) (tabla
2).

T N M
Estadios
Estadio 0 Tis N0 M0
Estadio I T1 N0 M0
T2 N0 M0
Estadio IIA T3 N0 M0
Estadio IIB T4 N0 M0
Estadio IIIA T1,T2 N1 M0
Estadio IIIB T3,T4 N1 M0
Estadio IIIC Cualquier T N2 M0
Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1


Tabla 2. Clasificacin TNM (American Joint Committee on Cancer/International Union Againt Cancer).
Agrupacin por estadios


Esta clasificacin TNM (tabla 1) se utiliza ms que las clasificaciones clsicas de
Astler-Coller modificada o la de Dukes.


Tabla 3. Clasificacin de Astler-Coller (Dukes modificado).
A Mucosa-submucosa.
B1 No ms all de muscular propia (ganglios -).
B2 Ms all de muscular propia (ganglios -).
B3 Invasin de rganos vecinos (ganglios -).
C1 Limitado a pared de colon (hasta serosa)(ganglios +).
C2 Transmural (pasa serosa)(ganglios +).
C3 Invasin de rganos vecinos (ganglios +).
D Metstasis



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La clasificacin R (tabla 4) es una clasificacin auxiliar para anotar la presencia o
ausencia de tumor residual en el tumor primario, en los linfticos o a distancia, tras el
tratamiento, sea ste quirrgico, radioteraputico, quimioteraputico o combinado.
Por esto, refleja la eficacia del tratamiento primario, influye en el tratamiento que se
va a seguir y tiene implicaciones pronsticas21. El diagnstico de CR es histolgico,
por lo que las pruebas destinadas a su estadificacin slo deben hacerse tras una
documentacin patolgica positiva.



Categoras Descripcin
RX La presencia de tumor residual no
puede evaluarse
R0 No hay tumor residual
R1 Tumor residual microscpico en el MRC
N2 Tumor residual macroscpico en el MRC

Tabla 4. Clasificacin del tumor residual (American Joint Committee on Cancer/
International Union Againt Cancer)


El objetivo es discriminar en qu casos ser posible lograr una reseccin R0
nicamente con la ciruga y en qu casos no. Cuando la extensin local del proceso
tumoral indique que ser imposible obtener un espcimen quirrgico con mrgenes
libres, los pacientes debern recibir un tratamiento preoperatorio que consiga la
regresin del tumor y as posibilitar una reseccin R0, minimizando el riesgo de
recidiva local22,23. Slo son operaciones curativas las clasificadas como R0.


3.5. FACTORES PRONSTICOS EN EL CANCER DE RECTO

3.5.1 ESTADIFICACIN TUMORAL Y GANGLIONAR

En el pronstico del cncer de recto influyen diferentes factores. Para un mismo
grado de afectacin ganglionar, la supervivencia a 5 aos vara con la T tumoral: el
67% para T1-2, el 44% para T3 y el 37% para T4.
La presencia de adenopatas metastsicas en mesorrecto, especialmente N2 (4 o
ms ganglios), tambin agrava la supervivencia para cada estadio T25 (fig.2). Para
establecer de forma adecuada el pronstico ganglionar se recomienda que en la
pieza se identifiquen al menos 12 ganglios.




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Figura 2. Se observa una adenopata mesorrectal de aspecto
patolgico (flechas), de contornos bien definidos,
pero con seal disminuda y casi en contacto con la FMR


Los pacientes con tumores T3, el grupo ms numeroso, representan un grupo
heterogneo en cuanto al pronstico. Cuando los tumores penetran poco en la grasa,
con valores que oscilan entre 4 y 6 mm, se asocia a mejores tasas de supervivencia con
respecto a los que infiltran la grasa con mayor profundidad (fig. 3 y 4)

As, la 6 edicin de la clasificacin TNM propone una expansin opcional de T3 en 4
grupos, en funcin de la profundidad en la penetracin del tumor en la grasa del
mesorrecto12,17, tal y como se expone en el apartado previo (ver tabla 1).









Figura 3. Imagen axial. Tumor rectal (estadio T3). Se
aprecia un contorno ligeramente nodular y espiculado
(flechas), compatible con infiltracin de la grasa
mesorrectal a travs de la muscular. Es un estadio T3
con mnima infiltracin de la grasa mesorrectal, que
indica mejor pronstico
Figura 4. Tumor rectal con un frente tumoral nodular
(flechas), que invade el mesorrecto en mayor
profundidad. Es un estadio T3, con peor
supervivencia que el caso previo


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3.5.2 . INFILTRACIN DE VENAS EXTRAMURALES


La infiltracin de las venas extramurales (IVEM) se asocia a una menor
supervivencia y a una mayor frecuencia en la aparicin de metstasis
hepticas.



3.5.3. MARCADORES PRONSTICOS MOLECULARES

Se han identificado mltiples marcadores moleculares relacionados tanto con
el pronstico de la evolucin de la enfermedad como con la capacidad
predictiva de respuesta al tratamiento quimioterpico en el cncer
colorrectal. El objetivo es disponer de parmetros que ayuden al estadio
tumoral en la identificacin de los grupos de riesgo y en la seleccin del
tratamiento. Puesto que la mayora de los tumores colorrectales parecen
asentarse sobre adenomas preexistentes que sufren un proceso de
degeneracin. Paralelamente existe un proceso de acumulacin de
anormalidades genticas, en genes reparadores del ADN, oncogenes, genes
supresores, genes encargados de la codificacin de factores de crecimiento,
citokinas, molculas reguladoras del ciclo celular, factores supresores,
molculas de adhesin celular y enzimas de la matriz extracelular.
Han aparecido muchos marcadores potenciales (tabla 5), aunque es difcil
conocer cul es la trascendencia clnica real de cada uno de ellos.



FAMILIAS CLASIFICACIN
Prooncogenes que codifican
receptores de mebrana
c-erb b-2, Ras
Protooncogenes que codifican
Factores de Crecimiento
TGF alfa, EGF, Interleucina 1 alfa,
PDGF
Reguladores del ciclo celular P53, p21, Bcl-2, P27
Genes Supresores y Molculas de
Adhesin Celular
Factores de estabilidad gentica
(genes reparadores)
Marcadores de Proliferacin celular
Angiognesis/Metstasis/invasin
Dianas intracelulares de la
quimioterapia
Antgenos Tumorales
P53, APC, DCC, E-cadherina,
Catenina
hMSH2, hMLH1, hPMS1, hPMS2, GTBP
PCNA, Ki67
CD44, NM23, VEGF
Timidilato sintetasa
CEA

Tabla 5. Marcadores implicados en el desarrollo de adenocarcinomas colorrectales




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3.6 TRATAMIENTO DEL CNCER DE RECTO.
El manejo del cncer de recto debe considerar el aspecto anatmico que influye
directamente en la radicalidad de la ciruga. Sabemos que el adecuado margen
distal es fundamental; que la amplitud de la pelvis es crtico para determinar el tipo
de ciruga y que la posibilidad de diseminacin submucosa distal al tumor es
extremadamente baja y no mayor de 1,5-2 cm. Tambin es importante recordar la
diseccin lateral y del mesorecto, los que son factores determinantes en la
recurrencia local y por ende en la sobrevida
De lo expuesto, se puede deducir que la configuracin plvica del sexo masculino
hace ms difcil la operacin que la pelvis ginecoide femenina; igual sucede con los
pacientes obesos.
En lneas generales entre 20 a 45% de pacientes operados de cncer de recto
pueden presentar recurrencia local, la que est relacionada a diseccin ganglionar
incompleta.
En relacin a las metstasis ganglionares en el mesorecto se ha demostrado la
necesidad de terapia adyuvante agresiva (radioterapia y quimioterapia).
Desde los primeros trabajos de Dukes, se ha demostrado que el cncer de recto tiene
una progresin a invadir las diferentes capas del recto y comprometer los ganglios
linfticos regionales, lo que exige una eficaz remocin del meso-recto y ligamento
lateral para reducir la recurrencia local a 3-12%, con 55-60% de sobrevida a 5 aos en
enfermedad N1.
En lo referente al margen distal que clsicamente fue de 5 cm, actualmente se
considera que con 2,5 a 3 cm es perfectamente suficiente, y en algunas
circunstancias puede aceptarse hasta 1 cm. (lesiones protuidas, bien diferenciadas).
Este cambio en lo referente al margen distal ha revolucionado el manejo de las
lesiones del cncer del recto que clsicamente se trataban por reseccin abdomino
perineal (operacin de Miles), recomendndose, en la actualidad, la reseccin con
conservacin de esfnter en los tumores del tercio medio y superior del recto (entre 5 y
15 cm), y en casos muy seleccionados del recto bajo.

3.6.1 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DEL CNCER DE RECTO
1. Curacin de la enfermedad.
2. Control local (evitar recurrencia plvica).
3. Restauracin de la continuidad intestinal.
4. Preservacin de la funcin del esfnter ano-rectal.
5. Preservacin de la funcin sexual-urinaria.


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3.6.2 TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS LESIONES DEL TERCIO MEDIO Y SUPERIOR
a. Reseccin anterior baja con anastomosis colorrectal. U Operacin de Dixon

Aplicable en ms del 90 % de los casos de los tumores de los tercios superior y
medio del recto y en un 40 % de los tumores del tercio inferior, con resultados
oncolgicos similares a los de la AAP. Esta ltima operacin ha quedado
relegada a los tumores cuyo borde inferior se halla a menos de 4 o 5 cm del
margen anal.

El tiempo abdominal de la reseccin anterior es igual al de la AAP una vez
completada la movilizacin del recto hasta el plano de los elevadores, se
estudia la factibilidad de incluir en la reseccin al menos un margen de 2 cm de
pared rectal sana por debajo del borde inferior del tumor. Si ello se consigue, se
extirpa la pieza y el trnsito se restablece mediante una anastomosis. Las
tcnicas de engrapado circular permiten cada vez mejores resultados en casos
de cncer de recto superior y medio, evitando la necesidad de colostoma.
Mediante la preservacin de las ramas nerviosas del simptico, as como las del
para-simptico, se puede disminuir importantemente las complicaciones de
impotencia y disfuncin urinaria tradicionalmente asociadas con ciruga radical
del recto.
La figura 6 muestra las jaretas en ambos cabos anastomticos en una reseccin
anterior con anastomosis mecnica.



Fig. 5 Reseccion Anterior Baja
Fig. 6 Anastomosis mecnica en la
reseccin anterior. Las flechas sealan las
suturas en jareta de los cabos por
anastomosar


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b. Operacin de Hartmann.

Indicacin: Cncer avanzado de recto por arriba de la unin de tercio medio e
inferior. Resulta una opcin paliativa que puede permitir la reseccin subtotal del
tumor, el cierre del recto distal tumoral y la construccin de una colostoma.
Tambin es operacin susceptible de combinacin con laparoscopa.
La reseccin es igual a la que se realiza en una reseccin anterior, pero en vez
de terminar con una anastomosis, el mun rectal distal se cierra mediante una
sutura manual o mecnica y el cabo proximal se exterioriza como una
colostoma.
Las indicaciones actuales de esta tcnica se limitan a aquellos casos en que una
anastomosis es desaconsejable por el grado de contaminacin local o por
deficiente preparacin colnica.
En pacientes ancianos con esfnter hipotnico severo, preferimos la reseccin del
recto sigmoides a lo Hartmann, lo que evita el riesgo de una anastomosis muy
baja y sobretodo la incompetencia esfinteriana que clnicamente se manifiesta
por prdida frecuente o permanente de materia fecal, convirtindose en la
prctica en una colostoma perineal que es clnicamente inmanejable
3.6.3 TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL TERCIO DISTAL DEL RECTO
a. Reseccin (amputacin) abdominoperineal con colostoma u Operacin deMiles.
En el tratamiento de las lesiones del tercio distal del recto, la gran mayora requieren
de la reseccin abdomino perineal (operacin de Miles), la que exige una incisin
abdominal para la movilizacin del recto sigmoides desde el nivel de la arteria
mesentrica inferior hasta los msculos elevadores del ano, combinndola con una
incisin transperineal que completa la extirpacin en bloque con el recto distal y ano.
Estos pacientes requieren una colostoma permanente.
La operacin consta de un tiempo abdominal en el que se moviliza el rectosigmoide
hasta el nivel de los elevadores, ligando los vasos mesentricos inferiores en su origen
o distalmente al nacimiento de la clica izquierda. Se secciona el colon sigmoide y se
exterioriza el cabo proximal como colostoma. El tiempo perineal consiste en la
extirpacin del ano y el conducto anal con un amplio margen de piel perianal, la
grasa isquiorrectal y los msculos elevadores del ano. En ese punto se encuentran los
planos de la diseccin abdominal y la perineal, y se extirpa la pieza. La brecha
perineal resultante puede dejarse taponada o cerrarse por primera, modalidad que
es la preferida en la actualidad.



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Tanto para la reseccin abdomino perineal como para la reseccin anterior baja,
recomendamos poner al paciente en posicin de Sims, lo que permite trabajar con dos
equipos quirrgicos, reduciendo el tiempo operatorio.


3.6.4 ALTERNATIVAS QUIRRGICAS
3 Reseccin local.
Los procedimientos para el tratamiento local comprenden: la reseccin local
transanal, la reseccin por rectotoma posterior, la electrocoagulacin o
fulguracin y la radioterapia intracavitaria. Se ha descrito ms recientemente la
reseccin endoscpica con resectoscopio urolgico y con instrumental
microquirrgico. De todas estas modalidades, la de mayor aceptacin es la
reseccin local por va transanal .Sus ventajas principales consisten en que se evita
una incisin y en que puede estudiarse la totalidad de la pieza de reseccin y
estadificar correctamente el tumor.

La reseccin debe comprender la lesin con un margen circunferencial de por lo
menos 1 cm, y en profundidad tiene que incluir todo el espesor de la pared rectal
con su grasa perirrectal. La brecha resultante se sutura por va transanal.
La excisin local de lesiones pequeas en el recto distal menores de 3 cm de tipo
exoftico, bien diferenciadas con estados T1-T2 pueden ser manejados por escisin
local. Fig. 8. En este sentido, la ecografa vaginal o endo-rectal puede precisar el
grado de compromiso tumoral de la pared rectal, e incluso de la grasa y ganglios
peri-rectales Esta demostrado que las lesiones T1 pueden ser tratadas con ciruga
Fig. 7 Amputacion Abdominoperineal
(Operacin de MIlles)


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local, mientras que casos seleccionados con lesiones T2 se deben complementar
con radioterapia adyuvante con o sin quimioterapia



Recientemente la ciruga de preservacin del esfnter anal ha resurgido debido a
varios aspectos que sealamos:
1. El uso de la terapia adyuvante (radioterapia y quimioterapia), que ha
demostrado disminuir significativamente la alta tasa de recurrencia local en
pacientes de alto riesgo
2. La aparicin en el mercado de la sutura automtica circular
3. Se ha demostrado que el margen distal de 2 cm es suficientemente seguro
como para preservar el esfnter anal
En todas las anastomosis en las que se preserva el esfnter (anastomosis colo-
rectal baja o colo-anal), la diseccin anatmica es similar a la de la reseccin
abdomino perineal con la nica diferencia de no practicar la parte perineal;
como regla general se debe movilizar el ngulo esplnico para evitar tensin
Mencin especial se hace en lo referente a colostoma temporal descompresiva;
en lneas generales, en las operaciones de recto alto y medio con anastomosis
manual o mecnica, no se recomienda rutinariamente la colostoma temporal
desfuncionante, salvo situaciones especficas intra-operatorias
("anastornosisdifcil", pequea fuga al momento de probar la anastomosis,
hematoma, etc.). Por el contrario, en las lesiones extirpadas con anastomosis a 5
cm o menos del margen anal, se recomienda la colostoma descompresiva; sin
embargo, en casos especficos, estando totalmente seguros de la integridad,
Fig. 8 Reseccin local del cncer de recto por
va transanal


19
vascularizacin, prueba negativa para fuga de la anastomosis, excelente estado
nutricional, etc, se puede obviar la colostoma temporal.

3.7 CNCER DE RECTO LOCALMENTE AVANZADO
Con alguna frecuencia vemos pacientes con lesiones del recto medio o bajo con
infiltracin circunferencial comprometiendo rganos vecinos (vejiga, vagina, etc.).
Estos pacientes deben recibir preoperatoriamente radioterapia adyuvante con el
objeto de reducir el tamao del tumor y facilitar la intervencin quirrgica. Las
estructuras adyacentes previamente comprometidas, deben ser extirpadas en
bloque
3.8 CIRUGA LAPAROSCPICA
La ciruga laparoscpica en el manejo del cncer colo-rectal se viene realizando
desde hace algunos aos en fase de experimentacin, habindose podido
documentar la factibilidad de la reseccin y diseccin ganglionar; sin embargo, los
resultados a largo plazo estn todava pendientes. Con el mayor nmero de casos
operados, las complicaciones operatorias vienen disminuyendo significativamente,
dndole al paciente las ventajas observadas de menor dolor postoperatorio y de
ingesta oral temprana, lo que ha mejorado la calidad de vida de estos pacientes. Por
otro lado, la ciruga paleativa puede jugar un rol importante en el manejo de estos
enfermos.
3.9. ENFERMEDAD METASTSICA Y RECURRENTE
La recurrencia heptica ocurre en el 50% de los pacientes operados, presentndose
dentro de los primeros dos aos. El CEA ha demostrado tener valor en el monitoreo
postoperatorio y tiene importancia cuando, habiendo estado alto, se normaliza con
la operacin inicial; a partir de ese momento, cualquier elevacin en el
postoperatorio mediato o tardo nos permite determinar la progresin de la
enfermedad, especialmente locorregional y/o heptico.
La reseccin heptica para metstasis de colon y recto ofrece un 25-35% de
sobrevida a 5 aos, teniendo mejor pronstico los pacientes asintomticos cuya
nica metstasis puede ser extirpada con mrgenes sanos. Sin embargo, un alto
porcentaje de pacientes operados por metstasis heptica fallecen por recurrencia
de la enfermedad
3.10. TERAPIA ADYUVANTE
El uso de la radioterapia y la quimioterapia en el manejo del cncer del recto
avanzado (Dukes C), ha demostrado su importancia disminuyendo la recurrencia
local y en algunos casos haciendo resecables lesiones inicialmente irresecables.
La aplicacin de la radioterapia y quimioterapia puede realizarse antes del
tratamiento quirrgico o posterior a l, teniendo cada una de esas tcnicas sus
ventajas y desventajas que debern ser discutidas con los respectivos especialistas
antes de cualquier intento quirrgico.


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Radioterapia. Se ha utilizado preoperatoriamente en lesiones rectales grandes
inicialmente irresecables (no fuera del recto) con aparente (por limitar el gesto
quirrgico). Postoperatoriamente disminuye el ndice de recidivas en tumores B2 y
C pero no mejora la supervivencia.
Quimioterapia. Existe mayor supervivencia tras la asociacin de 5-fluorouracilo
ms levamisol a partir del estadio B2, incluido, por lo que se acepta como
tratamiento coadyuvante en estadios B2 y C. En la enfermedad diseminada
puede utilizarse quimioterapia paliativa. El oxaliplatino y el irinotecn son nuevos
quimioterpicos con los que se estn obteniendo resultados esperanzadores

3.11 SEGUIMIENTO.

Despus de la ciruga se recomienda realizar una colonoscopia al ao y
posteriormente cada 2 3 aos Se recomienda la medicin cada 3 meses de los
niveles de antgeno carcinoembrionario (ACE o CEA), que debi volver a valores
normales tras la reseccin del tumor; su aumento puede ayudar a detectar recidivas
tempranas. Deben realizarse TC o ecografa para la deteccin de metstasis
hepticas metacrmicas.

































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4. BIBLIOGRAFIA

- SCHWARTZ- PRINCIPIOS DE CIRUGIA NOVENA EDICION- EDITORIAL MC
GRAW HILL- Pag, 1013-1072

- CIRUGIA DE MICHANS EDITORIAL EL ATENEO 2005. Pag 844-860.

- CIRUGIA GENERAL UNMSM EDICION 2OO2- TUMORES ANORRECTALES
Dr. Jorge Garca Caldern Lpez

- Revista de Gastroenterologa del Per - Volumen 18, Suplemento N1 1998.

- Resultados del tratamiento quirrgico en pacientes con cncer de
recto.Autora: Dra. Daim Ricardo Martnez. MINISTERIO DE SALUD
PBLICA HOSPITAL UNIVERSITARIO CARLOS MANUEL DE CSPEDES
SERVICIO DE CIRUGA GENERAL BAYAMO, GRANMA

- REVISTA MEDICINE edicin 2012 Gastroenterologia. -CANCER
COLORECTAL-

- Revista Cubana de Ciruga versin On-line ISSN 1561-2945Rev Cubana
Cir v.36 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2007.

- http://www.cancer.gov/espanol/tipos/gastrointestinal.