Fisuras anales y fistulas perianales

FISURAS ANALES
DEFINICION
Existen dos tipos de fisuras anales :
o Fisura anal simple o inespecfica
Es una ulceracin lineal superficial del conducto anal
Se extiende longitudinalmente desde la lnea pectina hasta el margen anal
Puede ocurrir en 3 lugares distintos:
Lnea media posterior (mas comn)
Linea media anterior
Regiones laterales (raro) (mas peligrosa) (secundario a infecciones)

o Fisura anal especifica
Es una ulceracin lineal superficial secundaria a patologas diversas
EPIDEMIOLOGIA
La fisura anal inespecifica es una patologia anal frecuente que representa alrededor del 10% de las consultas al
coloproctologo.
Ocurre mayormente en la juventud y edad media
Ocurre mayormente en la lnea media posterior en 99% y 90%
o Linea media anterior entre un 1-10%
o Regiones laterales es raro
ETIOPATOGENIA
Fisura anal inespecifica
o Se debe normalmente a una dilatacion traumatica del anodermo por evacuacin de escbalos duros
o Existen dos factores importantes responsables de esta patogenia:
Constipacin
Espasmo persistente del esfincter interno
Igualmente, la hiperpresion local produce isquemia, lo cual dificulta la cicatrizacin de
una fisura establecida

o Ocurre mayormente en la lnea media posterior:
Es la zona mas dbil del ano
Por tener menos cantidad de fibras musculares
Es la que ofrece menor resistencia a la distensin
Facilita su ruptura
Tb la tensin persistente del esfnter comprime los vasos sanguneos que irrigan la zona
creando isquemia y la produccin de la fisura.
La regin posterior posee menos irrigacin por esto se fisura mas rapido
o En la lnea media anterior
Embarazadas
Debilitamiento de la lnea media anterior debido al parto

Fisura anal especifica
o Secundarias a causas muy diversas
Traumatismo anal debido a cuerpo extrao
Traccin durante la defecacin de un plipo o de una hipertrofia papilar que asienta en la
regin anal posterior
Cicatrizacin incompleta de una hemoroidectomia
Por extirpacin exagerada de piel o mucosa anal
EC
CU (mas raro)
Tuberculosis
Sfilis
ANATOMIA PATOLOGICA
Fisura aguda inespecifica
o Bordes aplanados
o Base blanca de tejido conectivo submucoso con fibras musculares longitudinales

Fisura crnica inespecfica
o Complejo fisurario
Bordes sobreelevados e indurados
Base deprimida con fibras transversales del esfincter interno
Plicoma centinela (Repliegue cutneo en extremo externo) (mal denominado hemorroide centinela)
Fistula subcutnea corta o pequeno absceso en base del plicoma centinela
Hipertrofia de la papila en la lnea pectina
Dx
Clinica
Dolor al defecar
o Sntoma caracterstico
o Moderado o intenso
o Punzante
o Existe un lapso de acalmia seguido por un aumento de intensidad del dolor que se prolonga por varios
minutos o hrs.
Perdida escasa de sangre rutilante con la evacuacin
Prurito
Ardor anal
Secrecin mucosa
Es habitual que el pcte crea que posee hemorroides

Examen fsico
o La inspeccin visual directa confirma el Dx
D/D
EC, sifilis, tuberculosis, CU y fisura del cancer anal
o Ubicacin irregular
En cualquier segemento de la circunferencia anal
o Menos dolorosas en general

EC y tuberculosis
o Verdaderas ulceras inflamatorias
o Profundas e irregulares

Sfilis
o Multiples
o Superficiales
o Coloracin rosada
o Asociada con condiloma a menudo

SIDA, herpes simple y CMV pueden generar fisuras
TTO
Objetivos
o Obtener una evacuacion normal de heces blandas y formadas

Tto medico
o Efectivo en el 90% de las fisuras agudas y 50% en fisuras crnicas
o No previene las recaidas si aparecen los factores desencadenantes (constipacin, diarreas severas o
hiperpresion esfincteriana)
Ingesta diaria de 25-35g de fibra y mucilagos
Abundante liquido
Aplicacin de cremas locales o supositorios analgsicos
Banos tibios de asiento para relajacin del esfincter anal
Relajacin qumica del esfnter anal interno
Aparecen
frecuentemente
NTG
o Se aplica NTG en la zona, 1 gotita para dilatar los vasos y mejorar la perfusion

o Nios solamente, cuando fracasa lo anterior
Dilatacin anal mediante bujas

Tto Qx
o Indicacin
Fracaso del tto medico
Fisura mayor de 3 meses (crnica)

o Esfinterotomia interna lateral
Cx de eleccin
Existen dos formas:
Abierta
Cerrada
Anestesia local o general
Rpida recuperacin y escasa recidiva (<5%)

Esfinterotomia interna lateral abierta
Se crea una abertura en la mucosa en la regin lateral izquierda (hora 3) hasta ver el
esfnter interno por debajo de la lnea pectina hasta el borde anal
Se secciona el esfnter interno hasta la lnea pectina
o Si se corta por arriba de la lnea pectnea produce incontinencia anal

Esfinterotomia interna lateral cerrada
Se introduce el bistur entre la submucosa y el esfnter interno a travs de una incisin
minima sobre el borde inferior del esfnter externo en la hora 3.
Se secciona el esfnter interno desde la lnea pectina hacia el borde anal incluyendo el
esfnter exteno

o Otras Cx poco usadas
Reseccin de la fisura
Esfinterotomia posterior
Dilatacin anal forzada
Puede generar incontinencia anal posterior
FISTULAS PERIANALES
DEFINICION
Fistula
o Todo trayecto anormal de comunicacin entre dos superficies con revestimiento epitelial

Fistula perianal
o Trayecto que comunica un orificio interno situado en la lnea pectina del conducto anal (orificio
primario) con uno o mas orificios ubicados en la piel perianal (orificio secundario)
Ocurre en mas del 90% de los casos
Orificio primario es el interno donde comienza la fistula
Orificio secundario es donde termina la fistula

o En 10% de los casos puede ser:
Orificio secundario puede estar en:
Recto
Recto y piel perianal

Fistula ciega
o Aquella fistula sin orificio secundario (incompleta)
EPIDEMIOLOGIA
90% de los casos
o Las fistulas perianales son inespecficas
o Originan de una infeccin del espacio interesfinteriano anal
o Predominan en hombres en edad media

10% de los casos
o Las fistulas pueden ser secundaria a causas especificas
ETIOPATOGENIA
90% de los casos
Las fistulas perianales se forman debido a la obstruccion de las glndulas anales, las cuales primero se
infectan y forman un absceso que fistuliza en distintos lugares.
o Casi siempre la infeccin llega al espacio interesfinteriano
Despus se puede propagar en distintas direcciones para formar un absceso que terminara
fistulizandose
o Glndulas anales
Se encuentran en la submucosa
Desembocan en las criptas anales, entre las columnas de Morgagni en los senos anales en la
lnea pectina
Un tercio de estas atraviesan el esfnter interno
o La obstruccion de las glndulas ocurrira por dificultad en el vaciamiento, secundarios a la obstruccion
de sus conductos a nivel del esfnter interno

La infeccin iniciada en el espacio interesfinteriano puede propagarse en distintas localizaciones para luego
abscedarse y fistulizar:
Area perianal
Isquiorrectal
Proximal al elevador del ano (pelvirrectal)
Submural

La consecuencia final de la infeccin aguda es la formacin de un absceso, que luego de abrirse al exterior,
de forma espontanea o Qx, se transforma en una fistula crnica.
o Primero se tta el absceso (drena) y despus la fistula

Principales localizaciones de los abscesos y fistulizan:
o Area perianal (zona mas frecuente donde fistulizan)
o Isquiorrectal
o Interesfinteriano (zona donde siempre se infecta o absceda)
o Proximal al elevador del ano

10% de los casos
Las fistulas son secundarias a causas especificas
o Tuberculosis
o Actinomicosis
o Linfogranuloma venreo
o EC y CU
o Enfermedades hematolgicas
Leucemia
Granulocitopenia
Linfoma
o Carcinoma de ano originado en las glndulas anales
o Carcinoma de recto
o Cuerpo extrao
o Intervenciones Qx previas
Hemorroidectomia
Episiotoma
CLASIFICACION
Se clasifican segn los espacios y trayectos seguidos por la infeccin (clasificacin de Parks)
La infeccion puede tb propagarse en
sentido circunferencial en estos
lugares
o Absceso y fistula interesfinteriano(70%)
Mas frecuente (70% de los casos)
Es la propagacin de la infeccin a lo largo del plano interesfinteriano
Existen dos direcciones posible
Propagacion hacia abajo
o Mas frecuente
o Absceso del margen anal (fistula perianal)
o Fistula interesfinteriana baja
Porpagacion hacia arriba
o Absceso submural del ano o del recto
o Fistula interesfinteriana alta
o Casi siempre es una fistula ciega pero puede abrirse en la luz rectal
o Puede abrise camino por la capa muscular longitudinal de recto y producir un
absceso pelvirrectal o suprelevador

o Absceso isquiorrectal y fistula transesfinteriana(20-30%)
Propagacin hacia la fosa isquiorrectal a travs del esfnter externo
Fistula transesfinteriana baja
o Mas frecuente
o Atraviesa la porcin inferior del esfnter externo, por debajo del nivel de las
criptas anales
Fistula transesfinteriana alta
o Atraviesa el esfnter externo por encima del nivel de las criptas anales
El absceso isquiorrectal puede despus abrirse camino en dos direcciones o ambas:
Arriba: hasta por debajo del elevador del ano o atravesandolo hasta el espacio
pelvirrectal
Bajo: hacia el margen anal (fistula perianal)
Absceso posanal profundo
La infeccin se propaga hacia atrs
o A su vez puede propagarse despus de forma circunferencial a uno o ambos
espacios isquiorrectales denominado en herradura

o Fistula supraesfinteriana(5%)
Fistula infrecuente
Asciende por el espacio interesfinteriano y atraviesa la capa muscular del recto por encima del
anillo anorrectal , para luego descender atravesando el elevador del ano y el espacio
isquiorrectal hasta la piel perianal.
Difcil de diferenciar de la transesfinterianan alta
Puede originarse en forma espontanea
Por lo general se debe a un drenaje incorrecto de un absceso pelvirrectal

o Fistula extraesfinteriana (2%)
Muy infrecuente
Comunica el recto con la piel perianal, atravesando el elevador del ano, sin afectar el aparato
esfinteriano (conducto anal)
Puede o no existir una tercera comunicacin con el conducto anal
Es de origen especifico o resultado del tto incorrecto de una infeccin pelvirrectal

Fistula submucosa
o No es parte de la clasificacin de Parks
o Representa 10% de todas las fistulas perianales
o Posee un trayecto submucoso o subcutneo sin pasar por el espacio interesfinteriano
o Puede originarse de una:
Fisura anal crnica
Herida Qx (hemorroidectomia cerrada)
o No involucra una infeccin criptoglandular (glndulas anales)
Dx
La sintomatologa y los mtodos de Dx varian segn si el pcte esta en:
o Fase aguda (absceso)
o Fase crnica (fistula)

Fase aguda (abscesos)
o Sntoma comn de todos los abscesos es el DOLOR
o Otros sntomas y examen semiolgico depende del lugar del absceso
o Dx
Absceso perianales
Lesin inflamatoria a nivel de la piel en el perine
Fiebre no es frecuente
Tacto rectal no revela nada

Abscesos isquiorrectales
Lesin inflamatoria a nivel de la piel en el perine
Fiebre
Tacto rectal revela induracin o fluctuacin sobre todo en los abscesos profundos

Abscesos submurales, posanales profundos y pelvirrectales
No existe lesin inflamatoria de la piel perianal
Dolor rectal
Puede haber tenesmo
Tacto rectal despierta dolor cerca de la coleccin purulenta por lo que el submural es
siempre postivo el dolor y pelvirrectal puede ser negativo
Dolor exquisito en el sacrococcix en el posanal profundo

o Anestesia regional o general
Si el pcte presenta mucho dolor al tacto

o Puncion o aspiracin de liquido purulento
Mtodos muy utiles al Dx

Fase crnica (fistula)
o El pcte relata como antecedente el drenaje del absceso
Espontaneo
Qx
o Presencia persistente de liquido mucopurulento en la regin perianal
Fistula interna: descarga mucopurulenta suele aparecer en las heces

o I nspeccin:
Dermatitis
Secundaria a la humedad periananl persistente
Orificio externo se encuentra dentro de un area circular no mas de 3cm del margen anal
Puede confundirse con otras lesiones cutnea si es muy pequeo
Presin digital estimula la eyeccin de liquido y se ve el orificio secundario
Si no se detecta orificio secundario
Debe sospecharse de una fistula interna submural

o Tacto rectal
Puede identificar el orificio primario como una depresin, asi como el trayecto indurado de la
fistula
Regla de Goodsall
Se trasa una lnea transversal por el medio del orificio anal
o Orificio secundario por delante esta lnea
Trayecto radiado de la fistula hasta la cripta anal correspondiente
o Orificio secundario por detrs de esta lnea
Abscesos
periananles y
isquiorrectales
representan 80%
de los casos.
Abscesos
submurales,
posananles
profundos y
pelvirrectales son
mas insidiosos.
Trayecto curvilneo hasta la cripta correspondiente
o Anoscopia
Puede verse el orificio primario, sobre todo si se presiona con el anoscopio
o Rectosigmoidoscopia
Descarta otras lesiones (proctitis, carcinoma)

o Exploracin del trayecto
Mediante un estilete o una sonda acanalada
til en fistulas sin trayecto palpable
Precaucion
Dolorosa
Provocar falsa via

o Ecografaendorrectal
Indica el trayecto fistuloso asi como la integridad de los esfnteres

o Colonscopia y colon por enema
Indicado en sospecha de colopata inflamatoria
TTO
Abscesos
o Drenaje y desbridamiento adecuado de la cavidad
o ATB son secundarios
Aunque son indicados si existe celulitis necrotizante perineal o Sme de Fournier

o Incisiones:
Absceso perianal
Efectua sobre el punto mas prominente y maduro (punto mas fluctuante)
Absceso isquiorrectal
Efectuarse lo mas cerca del margen anal para facilitar la fistulotomia ulterior
Abscesos isquiorrectales complejos que se prolongan a travs del elevador
o Tb deben ser drenados por el perine para evitar una fistula extraesfinteriana
iatrognica
Absceso submural
Drenaje hacia la luz anorrectal
Incisin del esfnter interno, desde la cavidad hasta la cripta
Absceso pelvirrectal
Secundario a un absceso isquiorrectal prolongado a travs del elevador del ano debe
ser drenado por el perine
Sin embargo, los abscesos pelvirrectales que siguieron el espacio interesfinteriano y
atravesaron la capa muscular del recto deben ser drenado a travs del recto.

Fistulas
o No curan espontneamente
o Tto es Qx obligadamente

o Objetivo
Preservar la continencia anal
Evitar la recidiva
Acortar en lo posible el restablecimiento del pcte

o Dificultad de la Cx
90% de las fistulas perianales inespecficas son sencillas de ttar debido a:
Trayecto nico
Son interesfinterianas o transesfinterianas bajas
Se dificulta la Cx:
Trayecto no es rectilneo y por encima del anillo rectal
Presencia de cavidades
Tractos secundarios profundos
Cuando el orificio primario asienta en el recto

o Para elegir el procedimiento Qx, se deben conocer dos datos esenciales:
Trayecto fistulos con respecto al anillo anorrectal
Ubicacin del orificio interno de la fistula
Para realizar esto:
Anestesiar al pcte
Caterizacion del trayecto o inyeccin de agua oxigenada por el orificio externo

o Procedimiento Qx
Existen 4 tipos de procedimientos Qx:
Fistulotomia
Fistulectomia
Colocacin de un sedal alrededor del esfnter
Descenso de un colgajo rectal

Fistulotomia
Mas frecuente
Cura por cicatrizacin por segunda
Se abre la fistula cortndola en su longitud (puesta a plano de la fistula)
o Progresivamente el epitelio ira recubriendo el trayecto inciso desde los bordes
hasta la profundida de la herida
o El corte curara por la formacin de tejido de granulacin
Se aplica en 80% de las fistulas perianales con excelentes resultados y sin secuelas de
incontinencia
La fistula en herradura necesita un tcnica especial de fistulotomia

Fistulectomia
Solo en fistulas superficiales pequeas o con fines de biopsicos
Se extirpa la fistula completamente creando una herida amplia y profunda

Colocacin de un sedal o elstico alrededor del esfnter
Es la seccin lenta del esfnter, producida por un sedal o elstico
El hecho de ser lenta permite la formacin de tejido fibroso que sostiene el aparato
esfinteriano impidiendo la soltura esfinteriana y por ende, la incontinencia anal.
Indicaciones:
o Fistulas transesfinterianas
Primero se limpia y abre un poco la fistula para mejor drenaje
Despus se rodea el esfnter externo con el sedal

o Fistulas supraesfinterianas
Primero se limpia y abre un poco la fistula para mejor drenaje
Despus se rodea el m. elevador del ano

Descenso de un colgajo rectal
Se limpia y amplia el trayecto para facilitar el drenaje y cicatrizacin
Se desciende un colgajo de mucosa y submucosa del recto que ocluye el orificio
interno de la fistula.
Es una alternativa de tto Qx en las fistulas transesfinteriana o supraesfinteriana

o Causas de recidivas mas frecuentes:
Falta de identificacin del orificio interno
Inadvertencia de trayectos secundarios
Falta de puesta a plano de la fistula en la fistulotomia
APUNTES DE CLASE
Abscesos
o S/S mas comunes
Fiebre
Hematoquezia (proctorragia)
Dolor pulsatil
Supuracin

o Metodos complementarios
Examen fsico (inspeccion y palpacin)
Eco endoanal
VCC (>50 anos) o RSC (<50 anos)
TAC
RM

o Tto
Drenaje
ATB
IV => internacin
VO => ambulatorio

o Predisposicion
DBT
Trastornos hematolgicos
HIV
EII
Infecciones perianales repetidas

Fistulas
o Es un conducto entre el interior del conducto anal (lnea pectnea)(orificio primario) y el exterior de
este (zona cutnea) (orificio secundario)

o S/S
Supuracin aguda (ppal sntoma)
Molesta

o Tto
Fistula perianal
Extirpan (fistulectomia)
Fistulas transesfinterianas altas y supraesfinterianas
Colocacin de un sedal
o Seccin del esfnter interno o elevador del ano respectivamente poco a poco
o Dura 4-6 semanas el tto
Regla de Goodsall
Fistulas anteriores son rectilneo
Fistulas posteriores son curvilneo

o Tipo de fistulas
I nteresfinteriana (mas comn)
Transesfinteriana
Supraesfinteriana
Extraesfinteriana

Absceso : duele
Fistula : molesta