FUNCIN EJECUTIVA Y FLEXIBILIDAD DE LA

ACCIN EN AUTISMO
Francisco Javier Sainz Alonso
Juan Fernando Adrover
Universidad Autnoma de Madrid
El tema de la ponencia que nos ocupa es la relacin de los dficits de la funcin
ejecutiva y el cuadro autista. Dentro del conjunto de sntomas que caracterizan al
autismo, existe un subgrupo de ellos tales como conductas estereotipadas, intereses
restringidos e idiosincrticos, seguimiento de rutinas y/o rituales detallados, falta de
orientacin hacia el futuro sin anticipacin de consecuencias a largo plazo de la
conducta, incontrolabilidad de impulsos, incapacidad para inhibir respuestas
preestablecidas, comportamientos perseverantes, y en general rasgos de inflexibilidad y
rigidez del pensamiento y la accin, que parecen explicarse por un dficit en la funcin
ejecutiva. La definicin de funcin ejecutiva que da Ozonoff (1991) es: La capacidad
para mantenerse en un entorno de solucin de problemas con un objetivo futuro,
incluyendo conductas como formar planes, controlar impulsos en una tarea, inhibir
respuestas irrelevantes, mantener la accin, buscar organizadamente y flexibilizar
pensamiento y accin.
El estudio de la funcin ejecutiva procede del campo de la neuropsicologa cognitiva, a
diferencia del estudio de otros dficits en el autismo, como teora de la mente, que se
plantearon desde un punto de vista puramente cognitivo. Los primeros estudios de
funcin ejecutiva y autismo proceden del estudio de un caso de un adulto autista,
realizado por Steel, Golman y Flexman (1984), al que se le pas un test
neuropsicolgico; el sujeto tuvo muchos problemas en medidas ejecutivas, sin aparecer
trastornos de lenguaje y memoria. La primera investigacin emprica en un grupo de
autistas fue realizada por Rumsey y colaboradores (1985), y se compar el desarrollo de
un grupo de autistas no retardados en edad verbal con un grupo control. Se encontr que
en la tarea de clasificacin de tarjetas de Wisconsin, los sujetos autistas eran
perseverantes, lo cual significa que eran incapaces de cambiar el criterio de seleccin de
tarjetas cuando el estmulo lo requera.
El estudio de la funcin ejecutiva es muy interesante, porque como sugiere Ozonoff, es
el nico dficit claramente presente en todos los grupos del espectro autista, y podra ser
primario en el origen de los dems. El problema de la torre de Hanoi, que es
representativo del tipo de pruebas de funcin ejecutiva, tiene un poder de
discriminacin del 80% entre autistas y sujetos normales.
El planteamiento originario del conjunto de estudios de funcin ejecutiva en autismo
parte de la analoga de pacientes que presentan afectacin neurolgica de lbulos
frontales, a los que clsicamente se les aplica la prueba de torre de Hanoi y WSCI.
La idea de una relacin directa es peligrosa, Jarrold y Russell (1996) demuestran que no
existen diferencias significativas de memoria de trabajo entre sujetos autistas y control,
lo cual si ocurre en pacientes con daos cerebrales frontales. En el mismo estudio se
muestra que si existe diferencia en el recuerdo de la fuente (el recuerdo acerca de las
condiciones en que se adquiere la informacin) de un grupo autista con un grupo
control, lo cual sugiere un problema de recuperacin estratgica de informacin
relevante. Una explicacin al hecho de la diferencia entre autistas y pacientes con daos
frontales, como seala Frith (1996), es que la afectacin cerebral en el nacimiento y la
afectacin cerebral en la vida adulta, presentan caractersticas muy diferentes, aunque
involucren el mismo rea. Para Frith, se deber esperar un rango ms amplio de efectos
sobre el desarrollo en el caso autista, que en el caso de una lesin adquirida, que tendra
consecuencias ms especficas. En este momento ya se dispone de un conjunto de
investigaciones usando mtodos de imagineria cerebral como TEP (Tomografa de
emisin de positrones) para estudiar la actividad cerebral durante el desarrollo de tareas
crticas como WSCI, que pueden aclarar el papel de las distintas zonas frontales que
intervienen en la realizacin de dichas tareas. Un ejemplo de lo anterior es el estudio de
Bernard Garreau y Monica Zilbovicius (1996), en medidas de FSC (flujos sanguneos
cerebrales regionales) por medio de TEP o TEFS (tomografa por emisin de fotones
simples). En nios autistas de edades entre 2 y 4 aos existe una disminucin del FSC en
una amplia regin frontal en comparacin con nios no autistas de la misma edad, en un
periodo evolutivo en el cual, por otra parte, las mediciones de glucosa en la regin
frontal en los nios normales es del doble al triple que el consumo en adultos. Los
mismos nios observados aos ms tarde exhiben flujos sanguneos normales.
La diferencia en el desarrollo ha de ser explicada con nuevas exploraciones que hagan
entender la evolucin e intervencin de los diferentes ncleos neuronales frontales y la
relacin con procesos cognitivos en tareas concretas. Para esto es necesario realizar
investigaciones con sujetos normales que definan con precisin los diferentes procesos
cognitivos que intervienen en la resolucin de problemas tales como la torre de Hanoi y
el WSCI, lo que permitir realizar un anlisis ms detallado al comparar estos resultados
con los encontrados en sujetos autistas que han sido enfrentados a las mismas tareas,
definindose, de este modo, ms precisamente el tipo de dficitis y de habilidades no
alteradas que estos presentan al respecto. Dado que el autismo es un trastorno del
desarrollo, es preciso contar, adems con una perspectiva evolutiva acerca de esas
funciones cognitivas. La correlacin de procesos cognitivos con imgenes cerebrales
registradas en el momento de realizacin de las tareas, parece una va prometedora para
entender las pautas de intervencin de ncleos neuronales especficos.
A pesar de que est sujeto a debate el hecho de que los dficits asociados a la funcin
ejecutiva sean primarios en la explicacin global de la discapacidad autista, es
importante entender que existe un grupo de problemas, no directamente ligados a la
interaccin social, donde los sujetos autistas presentan dificultad en su afrontamiento.
Ese grupo de problemas, que estan ligados a una variable de control interno, como
indica Harris (1993), son los que necesitan de una mayor flexibilidad de pensamiento y
accin. Para Harris, es en el juego simblico cuando empiezan a formarse las pautas de
esa interaccin externo-interno, pasando de la elicitacin contextual de esquemas, a la
formacin de planes internos. Es en la planificacin de tareas complejas, donde va a ser
necesario que se utilizen estrategias directamente formuladas por el propio sujeto. Para
ello el sujeto necesitar dar sentido, como Rivire (1996) ha sealado, a la accin propia,
integrando conjuntos de acciones en unidades significativas cada vez mayores. Esas
acciones se dirigen a un fin, que progresivamente se va desvinculando del contexto
inmediato de la conducta, lo cual genera a su vez un problema de interpretacin de las
acciones de otros sujetos. El comportamiento de estos no puede ser predicho a partir de
la informacin presente en el contexto, sino en relacin a un conjunto de intenciones
que deben ser supuestas en el agente. Sin que medie tal atribucin el comportamiento
del otro resultar ininteligible para el sujeto. Esta capacidad, que estara alterada en los
individuos autistas constituye tanto un dficit en las capacidades mentalistas para
predecir el comportamiento del otro en funcin de sus estados internos de creencia,
deseo, etc; como de la capacidad de integrar acciones en un plan global que les de
sentido.
Independientemente de los avances tericos que puedan darnos una idea clara de la
evolucin y desarrollo del cuadro autista, asi como de sus consecuencias diferenciales
respecto a procesos en sujetos normales, necesitamos avanzar en medidas teraputicas y
educativas que permitan que esta afectacin no sea obstculo para una vida lo mejor
posible.
Por ello, adems de otros recursos educativos que sirvan para la integracin en un
mundo social exigente, creemos en la necesidad de introducir pautas que permitan
aumentar las posibilidades de afrontamiento flexible en entornos complejos, siguiendo
como guin las dificultades asociadas a la funcin ejecutiva. Nuestras reflexiones estn
dirigidas preferentemente a autistas de alto nivel. Los problemas que surgen en ese
contexto y sobre los que vamos a dar pautas de intervencin son los siguientes:
Problemas con tareas de organizacin.
Atencin a aspectos irrelevantes en la realizacin de una tarea.
Problemas con pensamiento conceptual y abstracto.
Literalidad en la comprensin de enunciados en tareas.
Dificultades con el cambio de entorno de la tarea.
Falta de iniciativa en la resolucin de problemas.
Falta de transferencia de conocimiento nuevo aprendido.
Falta de sentido de lo que se est haciendo.
Las sugerencias que proponemos, entre las cuales hay algunas mencionadas en trabajos
como el de Powell y Jordan (1996) son:
La condicin inicial de cualquier tipo de intervencin, sobre la cual hay amplio
consenso es brindar al nio un ambiente estable y estructurado. Esto permite aumentar
la previsibilidad del entorno y los hechos que en el ocurren y, por tanto, reduce una de
las fuentes de ansiedad que tienen los sujetos autistas. Adems, se debe liberar al nio, o
en su caso al adulto, de cualquier ansiedad asociada con la tarea que se le proponga.
Esto supone establecer la mxima explicitacin posible de la tarea a realizar, analizando
los componentes de dicha tarea con el nio. En general, como norma de intervencin se
debe reducir en todo lo posible incertidumbre e inseguridad.
Atencin a significados relevantes, introduciendo estrategias cognitivas, que no
incluyan la simple asociacin de elementos, sino que estos impliquen una relacin con
objetivos finales de la tarea. Este tipo de conceptualizacin funcional, es muy difcil
para el nio autista, por lo que hay que disear situaciones que permitan una base sobre
la que asentar el aprendizaje. Tomemos como ejemplo una tarea de organizacin
sencilla, que puede ser preparar la mesa para comer. Tenemos una serie de cubiertos,
platos, pan, mantel, servilletas..., sin embargo unos alicates sern un elemento
irrelevante. Ese item, si se le presentan todos los elementos al nio, el lo debe descartar,
porque no pertenece a la unidad funcional de poner la mesa. Es decir, la relevancia del
item se define en funcin del objetivo final de poner la mesa. Este aprendizaje se puede
realizar de forma incremental, aadiendo ms items, y que el nio los vaya descartando
en funcin del objetivo final a conseguir.
Desarrollo de estrategias de memoria til. Aquello que se realiza debe estar asociado a
un porqu. Por qu ahora? Por qu yo? Por qu esta tarea? Por qu este paso?
dando sentido a la realizacin, a travs de verbalizaciones explicativas. Cada vez que se
utiliza un elemento en una tarea, o una estrategia, se debe procurar que el nio de
explicaciones de lo que est haciendo, entendiendo sus acciones. Las preguntas estn
asociadas a entender la utilidad de las acciones que se realizan.
Enseanza de una cultura de la eleccin. Las acciones tienen alternativas que hay que
mostrar al nio. Este debe entender la existencia de mundos alternativos, y de cursos de
accin diferentes. Los problemas no tienen una solucin nica, existen diferentes
posibilidades. Para conseguir este objetivo, se necesita explicitar las distintas
alternativas que se presentan ante una determinada accin. Para ello se puede recurrir al
uso de dibujos y pictogramas, acerca del curso futuro de las acciones implicadas en una
tarea. De esta forma, el nio ver que existen posibilidades a las que tiene que hacer
frente, y deber elegir, con lo cual las acciones tomarn un camino distinto en funcin de
su eleccin.
Ampliacin del conjunto de intereses, como forma de salir de la rutina autista. Cuando
se ha conseguido un entorno estable, que permita una base de actuacin en la que se ha
eliminado al mximo la ansiedad, es posible intentar incrementar el rango de intereses,
muchas veces estereotpicos y rgidos del nio. Como forma de ampliacin de ese
mundo restringido, se puede partir de los propios intereses del nio, implicando hechos
que estn directamente relacionados con su mundo, pero introduciendo nuevos
elementos. Si el nio est centrado en los animales de un bosque, podemos sugerirle la
existencia de otros seres vivos que tambin viven en el bosque, como el guardabosques.
O animales que viven en la casa del guardabosques, que no son animales que viven
normalmente en un bosque. Es decir, partiendo de su propia experiencia, intentar
aumentar sus intereses.
Utilizacin de elementos concretos, explcitos y visualizables que sirvan de estructura
de sostn para la interaccin cognitiva del nio. Si existen problemas de aprendizaje de
una tarea, adems de dividirla en unidades ms pequeas, para su ms fcil asimilacin,
se debe presentar de varias formas que sean lo ms concretas posibles, ya sea
verbalmente, visualmente o utilizando descripciones fsicas.
Intento de un uso creativo de la informacin a travs de la combinacin de elementos ya
utilizados. Esta tcnica, que se usa en cursos de creatividad, consiste en promover un
uso distinto de lo ya aprendido. Para ello, una vez que se ha adquirido destreza en el
manejo de un conjunto de elementos conceptuales, se intentan producir combinaciones
diferentes a las ya aprendidas. Para ello, en el caso del nio autista, se debe primero
haber conseguido una explicitacin mxima de todos los elementos en juego, y una vez
que se ha conseguido el conocimiento de todo el conjunto, se puede intentar ir un poco
ms all de lo que ya est dado. Esto es posible realizarlo con tareas en las cuales la
clave fundamental sea la visualizacin novedosa de elementos que no haban sido
relacionados anteriormente.
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