Elabor: Dr. Edwin Cagua Revis: Dra. Yanith Piragauta Gutierrez Valid: Dr.
Fernando Anibal Pea Diaz
ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUIA DE ESTRECHEZ URETRAL DE SERVICIOS DE SALUD CDIGO: AC-PQx-G007 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSION: 02-2011
ESTRECHEZ URETRAL
INTRODUCCIN
Forma parte del Sndrome de Obstruccin urinaria baja puesto que genera sntomas obstructivos desde leves hasta severos incluso con retencin urinaria dependiendo de la magnitud de la estrechez.
DEFINICIN Es la reduccin del calibre de la luz uretral que puede se una ligera dificultad en el paso de la orina, hasta sellamiento total produciendo retencin urinaria con alteracin de la funcin renal dependiendo del tiempo de evolucin.
FISIOPATOLOGA La estrechez uretral se puede presentar como consecuencia de traumatismos, infecciones o ser de tipo congnito. Las de origen infeccioso son secundarias a la reaccin inflamatoria generando uretritis crnica en enfermedades de transmisin sexual especialmente en la blenorragia por grmenes asociados al gonococo como la Clamidia Tracomatis, Ureaplasma y algunos hongos grmenes que no son cubiertos por los antibiticos de pared y generan la uretritis post-gonoccica que si no se trata oportuna y adecuadamente, dejan como secuela reduccin de la luz uretral. Tambin se han descrito estrecheces en la tuberculosis genito-urinaria. Las estrecheces secundarias a trauma se presentan por la presencia de cuerpos extraos dentro de la uretra como son las sondas a permanencia por largo tiempo, de calibres inadecuados (mayores de 20FR) con poca o nula lubricacin que generan reaccin inflamatoria e infeccin produciendo fibrosis especialmente a nivel de la fosita navicular, sitio ms frecuente de estrechez por este motivo; tambin por retiro de la sonda con baln inflado por el paciente o personal asistencial sin entrenamiento o inflar el baln antes de su entrada a la vejiga que produce sangrado, dolor, retencin urinaria y fibrosis cicatricial. En mucho casos debido al proceso infeccioso se forman clculos que se adhieren al baln de la sonda que el intentar retirarla producen lesiones en la mucosa con sangrado y fibrosis cicatricial posteriormente, incluso en ocasiones imposibilidad para retirar la sonda siendo necesario algn procedimiento quirrgico para su extraccin. ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUIA DE ESTRECHEZ URETRAL DE SERVICIOS DE SALUD CDIGO: AC-PQx-G007 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSION: 02-2011
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Por otra parte, las instrumentaciones uretrales diagnsticas o teraputicas como uretro- cistoscopias, dilataciones uretrales, reseccin de prstata y de tumores vesicales, extraccin de clculos, etc., pueden llevar tardamente a estenosis de la uretra, complicaciones que deben ser advertidas en el consentimiento informado para estos procedimientos. El trauma externo de la uretra abierto o cerrado como en fracturas de pelvis en accidentes automotores usualmente comprometen la uretra en algunos casos con desprendimiento del cuello vesical, situacin que debe ser corregida adecuadamente para evitar la fibrosis del cuello vesical. Muy frecuente la cada a horcajadas general lesin de la uretra membranosa parcial o total y su valoracin debe ser oportuna con manejo por el especialista. Las estrecheces congnitas bsicamente estn dadas por la presencia d valvas uretrales, divertculos, estenosis del meato uretral y fimosis, situaciones que deben ser diagnosticadas y tratadas en edad peditrica. Iatrognicamente pueden presentarse estrecheces como secuelas de radioterapia, cirugas uretrales o plvicas que por vecindad y fibrosis pueden ocluir la luz uretral. No es infrecuente el trauma durante el paso de sonda uretral por personal inexperto, dejando inflado el baln de autoretencin en la uretra prosttica produciendo hematuria, retencin de orina y posteriormente estrechez.
DIAGNSTICO
Es fundamental la historia clnica y el examen fsico haciendo nfasis en los antecedentes infecciosos y traumticos, historia de cateterismos uretrales y cirugas genitales o plvicas. Generalmente se encuentran sntomas de obstruccin urinaria baja como disuria de ardor y dolor, disminucin del calibre y potencial miccional, aumento de la frecuencia urinaria, incontinencia, goteo post-miccional, palpacin dolorosa de masa suprapbica por globo vesical, hematuria, hemospermia, secrecin uretral , palpacin de ganglios dolorosos, retencin urinaria, con alteracin de la funcin renal.
ESTUDIOS PARA-CLNICOS
Anlisis de orina, Urocultivo, Pruebas de funcin renal, hemograma cuando se evidencia infeccin asociada. Exploracin uretral mediante bujas dilatadoras como Beniqus, bujas d Phyllips en plan de determinar el sitio y magnitud de la estrechez, previo descarte de infeccin. El patrn de oro es la Uretrografa Retrgrada con medio de contraste yodado que permite precisar el sitio y la longitud de la estrechez adems de facilitar la decisin teraputica definitiva. ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUIA DE ESTRECHEZ URETRAL DE SERVICIOS DE SALUD CDIGO: AC-PQx-G007 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSION: 02-2011
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Cuando hay derivacin urinaria mediante cistostoma, se debe realizar Uretrografa Combinada que es ms especfica en la determinacin de la estrechez. La Ecografa de vas urinarias permite valorar la repercusin proximal del rbol urinario alto cuando hay compromiso de la funcin renal. En algunos casos en antecedentes de trauma plvico, se debe practicar ecografa peneana en plan de valorar la fibrosis periuretral . La Urografa excretora debe realizarse para la valoracin de la anatoma de la va urinaria y detectar patologa asociada con valoracin previa de la funcin renal. Uretrocistoscopia permite valorar el calibre de la estrechez y es muy til en el intento de practicar dilatacin de la uretra como medida teraputica inicial. LaCavernoso-espongiografa ayuda a determinar la fibrosis peneana periuretral y el compromiso compresivo sobre la uretra. La Resonancia Nuclear Magntica tiene utilidad en casos de lesiones severas de la uretra prostato-membranosa con fracturas extensas de pelvis para medir la distancia entre apex prosttico y el cuerpo espongioso dato importante para decidir la va de abordaje quirrgico.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Con todas las entidades que general Obstruccin Urinaria baja.
TRATAMIENTO
La eleccin del tratamiento depende de varios factores, en especial la experiencia del cirujano, el tipo de lesin, de la longitud de la estrechez y desde luego de la porcin uretral comprometida basados en la informacin de los estudios diagnsticos, especialmente de la uretrografa. 1.- Dilatacin uretral: Si en la uretrografa se observa que hay paso de medio de contraste a la vejiga o sea que hay luz uretral se debe intentar esta maniobra bien sea con dilatadores metlicos tipo Beniqu, o con bujas dilatadoras conducidas de Phyllips, para ampliar la luz uretral y permitir mejor flujo de orina. Si esto se logra, es el procedimiento ideal por su baja morbilidad, aunque desde luego debe ser realizado por expertos ya que puede tener complicaciones importantes como una falsa ruta llegando a lesionar rganos vecinos como el recto, la prstata, la vejiga o elementos vasculares. Es aconsejable proteccin antibitica. Normalmente se requiere ms de una sesin de dilataciones. 2.- Uretrotoma Interna procedimiento endoscpico que requiere material especial como el uretrtomo de Sachse para corte en fro bajo visin endoscpica, utilizado para estrecheces cortas de un centmetro de longitud aproximadamente, con resultados satisfactorios aunque debe asociarse de dilataciones peridicas o en algunos casos repetir el procedimiento de corte. Tiene ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUIA DE ESTRECHEZ URETRAL DE SERVICIOS DE SALUD CDIGO: AC-PQx-G007 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSION: 02-2011
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algunas complicaciones como extravasacin del lquido de irrigacin, falsas rutas, edema peneano y sangrado, complicaciones que son de fcil resolucin. Lo resultados a largo plazo son variables y en algunas estadsticas, se encuentran recidivas de la estrechez hasta en 50% de los casos. Este procedimiento puede repetirse varias veces y si no se logra resultado satisfactorio se debe recurrir a ciruga abierta (uretroplastia). 3.- Uretroplastia: Es un procedimiento abierto indicado en estrecheces largas con fibrosis extensa peri-uretral que consiste en reseccin del trayecto fibroso y estrecho de la uretra con anastomosis trmino-terminal de los muones uretrales. Este procedimiento tiene tambin complicaciones tales como re-estenosis usualmente dilatables, dehiscencia de las suturas, sangrado, extravasacin de orina entre otras. 4.- Cuando la estrechez es mayor de 2 centmetros con fibrosis importante peri-uretral se hace remplazo de la uretra por colgajos de mucosa oral, procedimiento con mejores resultados aunque puede tener complicaciones como prdida del injerto por necrosis, estenosis, fstulas, que requieren nuevos intentos de reparacin. Sin embargo la tasa de xitos es cercana al 90%. En algunos casos se requiere realizar el procedimiento en dos tiempos con resultados muy satisfactorios. En fracturas de pelvis extensa con compromiso uretral severo lo cual ocurre alrededor del 10% de los casos, es aconsejable derivar la orina mediante cistostoma y posponer la reconstruccin uretral cuando hasta que haya cedido la fibrosis y desde luego se haya fijado la pelvis en caso de fracturas inestables. No se debe intentar paso de sondas uretrales en estos casos ya que puede agravar la lesin. En algunos casos se requiere la reseccin del pubis para lograr un canal para la reconstruccin uretral y este procedimiento tiene alto riesgo de producir incontinencia urinaria, impotencia, estenosis e incontinencia especialmente cuando hay compromiso del esfnter externo uretral. Recientemente se han propuesto procedimientos endo-urolgicos ayudados con imgenes para realineamiento de los cabos uretrales, perola experiencia an es muy corta. Cuando se presentan mltiples estrecheces en toda la longitud uretral se requieren otras tcnicas como la de abrir centralmente la uretra en toda su longitud esperar un tiempo para que se organice el techo de la uretra y en un segundo tiempo reconstruir la parte ventral, procedimiento conocido como ciruga de Johanson. En fin, hay muchos recursos de manejo de la estrechez uretral que generalmente son complementarios y que requieren varios tiempos, dependiendo de la experiencia del cirujano y desde luego de los recursos de la Instituciones de salud.
RECOMENDACIONES Es fundamental evitar los cateterismos uretrales en el manejo inicial en caso de trauma cerrado asociado de fracturas de pelvis hasta tanto sea valorado por personal experto y decida el manejo ATENCIN Y CUIDADOS EN LA PRESTACIN GUIA DE ESTRECHEZ URETRAL DE SERVICIOS DE SALUD CDIGO: AC-PQx-G007 PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS VERSION: 02-2011
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ms adecuado y se logre aclarar la magnitud del problema. Si se presenta retencin urinaria, se puede derivar al orina mediante puncin suprapbica mientras se hagan los estudios diagnsticos pertinentes.
BIBLIOGRAFA
1.- Velasco Z. Edgard: Estrechez de la Uretra masculina. Rev. Urologa Colombiana, Vol. XI No. 3 Nov. 2002. Pag.: 45- 59. 2.- Clnicas Urolgicas de North. Am. 1999, Vol. 1 Cirugia Reconstructiva del Tracto Urinario Inferior. Page: 51- 65.