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Este documento discute a cirurgia ambulatorial no Brasil, incluindo seu conceito, organização e resultados. Apresenta como o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas e anestésicas, assim como a necessidade de gestão eficiente dos leitos hospitalares, contribuíram para a expansão da cirurgia ambulatorial. Também descreve a regulamentação e tipos de unidades ambulatoriais, concluindo que a consolidação de uma rede de serviços ambulatoriais integrada pode melhor atender as diretrizes do Sistema Único de Saúde
Este documento discute a cirurgia ambulatorial no Brasil, incluindo seu conceito, organização e resultados. Apresenta como o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas e anestésicas, assim como a necessidade de gestão eficiente dos leitos hospitalares, contribuíram para a expansão da cirurgia ambulatorial. Também descreve a regulamentação e tipos de unidades ambulatoriais, concluindo que a consolidação de uma rede de serviços ambulatoriais integrada pode melhor atender as diretrizes do Sistema Único de Saúde
Este documento discute a cirurgia ambulatorial no Brasil, incluindo seu conceito, organização e resultados. Apresenta como o desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas e anestésicas, assim como a necessidade de gestão eficiente dos leitos hospitalares, contribuíram para a expansão da cirurgia ambulatorial. Também descreve a regulamentação e tipos de unidades ambulatoriais, concluindo que a consolidação de uma rede de serviços ambulatoriais integrada pode melhor atender as diretrizes do Sistema Único de Saúde
OUTPATIENT SURGERY: THE CONCEPT, ORGANIZATION OF THE PROGRAM AND ITS RESULTS Jos Sebastio dos Santos 1 , Ajith Kumar Sankarankutty 1 , Wilson Salgado Jr 1 , Rafael kemp 2 , Elias Paim Leonel 3 , Orlando de Castro e Silva Jr 1 1 Docentes, 2 Mdico Assistente e Ps Graduando. Diviso de Cirurgia Digestiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. 3 Mdico Residente da Disciplina de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da FMRP-USP. CORRESPONDNCIA: Jos Sebastio dos Santos. Diviso de Cirurgia Digestiva do Departamento de Cirurgia e Anatomia da FMRP-USP. Av. Bandeirantes, 3900, 14049-900 - Ribeiro Preto / SP. (email: jsdsanto@fmrp.usp.br) Santos JS, Sankarankutty AK, Salgado Jr W, Kemp R, Leonel EP, Castro e Silva Jr O. Cirurgia ambulatorial: Do conceito organizao de servios e seus resultados. Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 (3): 274-86. RESUMO: O desenvolvimento da cirurgia videoendoscpica, a introduo de drogas anest- sicas de durao curta com efeitos colaterais reduzidos e as necessidades didticas e assisten- ciais associadas imperativa gesto racional dos leitos hospitalares tm contribudo para a expanso dos limites da cirurgia ambulatorial, em nosso meio. Esse trabalho traz os fundamen- tos da cirurgia ambulatorial nos seus aspectos conceituais, tcnicos, ticos e legais. Nesse contexto, o processo de implantao de servios de cirurgia ambulatorial de pequeno e grande porte e a evoluo dos seus resultados so descritos. Finalmente, destaca-se o papel desse movimento tcnico e poltico em sintonia com as diretrizes do Sistema nico de Sade para a consolidao de uma rede de servios de cirurgia ambulatorial que integra o Centro de Sade Escola, o Hospital Estadual e o Hospital das Clnicas e conta com a cooperao da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Descritores: Cirurgia Ambulatorial. Videolaparoscopia. Educao Mdica. Colecistectomia. Sistema nico de Sade. 274 1- INTRODUO A mudana do pensamento mdico sobre o va- lor teraputico do repouso no ps-operatrio abriu perspectiva para o desenvolvimento da cirurgia am- bulatorial. Entre 1800 e 1940, o repouso era visto como a maior contribuio para a recuperao ps-opera- tria. Todavia, a partir das experincias assistenciais vivenciadas na 2 Grande Guerra Mundial aumenta- ram as observaes apoiando a reduo, no s do repouso ps-operatrio, mas tambm do perodo de internao 1 . Por outro lado, mesmo antes deste perodo, h registros de experincias bem sucedidas com as pr- ticas da cirurgia ambulatorial na Amrica do Norte e na Europa. Em 1909, Nicholl, do Royal Glasglow Hos- pital for Children, apresentou os resultados do trata- mento cirrgico ambulatorial de quase 9.000 crianas, salientando que eram to satisfatrios quanto queles obtidos com as operaes realizadas em regime hos- pitalar 2 . No Canad, em meados de 1940, no Shouldice Hospital, foi iniciado um programa para realizao de hernioplastias inguinais para adultos, sob anestesia lo- cal, com curta permanncia hospitalar 3 . A era moderna da cirurgia ambulatorial come- ou na dcada de 60, do sculo passado, no Butterworth Hospital, em Michigan, Estados Unidos da Amrica (EUA) 4 . O tratamento de pacientes sem internao passa a contar com apoio da anestesiologia. A cirur- Medicina, Ribeiro Preto, Simpsio: FUNDAMENTOS EM CLNICA CIRRGICA - 1 Parte 2008; 41 (3): 274-86 Captulo IV 275 Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 ( 3): 274-86 Cirurgia ambulatorial: do conceito organizao de servios e seus resultados http://www.fmrp.usp.br/revista Santos JS, Sankarankutty AK, Salgado Jr W, Kemp R, Leonel EP, Castro e Silva Jr O. gia ambulatorial torna-se uma prtica segura, se em- preendida com a seriedade e controles rigorosos por parte do cirurgio e do anestesiologista, no havendo razes para a ocorrncia de maior incidncia de com- plicaes em comparao ao tratamento feito em ambiente hospitalar 5 . No Brasil, as experincias registradas repre- sentam iniciativas isoladas de alguns entusiastas ou de algumas instituies 6-9 , que s vezes se desenvol- vem por necessidade de natureza didtica e assisten- cial 10 ou de reduo das listas de espera para cirur- gia 11 , sem contar com o apoio formal de polticas p- blicas de educao e sade. Nesse contexto, houve um crescente aperfei- oamento dos conceitos e das prticas da cirurgia ambulatorial, sobretudo em alguns pases da Europa e nos EUA. O desenvolvimento das tcnicas anestsi- cas e cirrgicas, a incorporao de recursos para pre- veno da dor, da nusea e do vmito, a melhoria da qualidade dos estabelecimentos e do sistema de sa- de, alm da reduo dos custos da internao tm con- tribudo para o desenvolvimento da cirurgia ambulato- rial 12 (Figura 1). 2- CIRURGIA AMBULATORIAL 2.1- Aspectos conceituais As operaes em regime ambulatorial so rea- lizadas sob qualquer tipo de anestesia, no demandam internao hospitalar e a permanncia do paciente no servio no deve exceder 24 horas. Em funo do porte da operao, das caracte- rsticas do servio e das condies dos pacientes, as unidades de cirurgia ambulatorial podem funcionar com trs modelos 13 : Dispensao aps o procedimento; Permanncia por um curto tempo para recupera- o; Pernoite. Em funo do porte da operao e dos cuida- dos ps-operatrios, a cirurgia ambulatorial pode ser classificada como de pequeno ou de grande porte 4 : " A cirurgia ambulatorial de pequeno porte rea- lizada geralmente sob anestesia local com alta ime- diata do paciente: incluem as operaes feitas no consultrio ou ambulatrio (retirada de leses tu- morais da pele e do subcutneo, postectomia, va- sectomia, hemorroidectomia, polipectomias endos- cpicas em casos selecionados); A cirurgia ambulatorial de grande porte realizada sob qualquer modalidade de anestesia, sendo ne- cessrio um perodo de monitorizao ou recupera- o ps-operatria (herniorrafias inguinais, safenec- tomias, papilotomia endoscpica, colecistec- tomia e hernioplastias hiatais por videolapa- roscopia). 3- TIPOS DE UNIDADES DE CIRUR- GIA AMBULATORIAL A organizao das unidades de cirur- gia ambulatorial pressupe a mesma quali- dade e segurana das unidades de interna- o. No Estado de So Paulo, os estabeleci- mentos para realizao de procedimentos mdicos cirrgicos ambulatoriais so classi- ficados em trs tipos, segundo a Resoluo da Secretaria de Estado da Sade 14 : 3.1- Unidade ambulatorial tipo I Consultrio mdico que mediante adaptao possibilita a realizao de proce- dimentos mdico-cirrgicos de pequeno porte, sob anestesia local. 3.2- Unidade ambulatorial tipo II Ambulatrios isolados, centros de sade e uni- dades bsicas de sade onde possvel a realizao de procedimentos de porte mdio, com anestesia local ou loco - regional (com ou sem sedao). Alm das Figura 1: Crescimento da Cirurgia Ambulatorial nos EUA 11 . 276 Cirurgia ambulatorial: do conceito organizao de servios e seus resultados Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 ( 3): 274-86 Santos JS, Sankarankutty AK, Salgado Jr W, Kemp R, Leonel EP, Castro e Silva Jr O. http://www.fmrp.usp.br/revista salas com as devidas especificaes, a Unidade deve contar com sala de recuperao ou de observao do paciente. 3.3- Unidade ambulatorial do tipo III O estabelecimento de sade que, anexo ou no a um hospital geral ou especializado, possibilita a rea- lizao de procedimentos em regime ambulatorial ou de internao, em salas cirrgicas prprias ou do cen- tro cirrgico do hospital, mediante apoio da sua infra- estrutura (Servio de Nutrio e Diettica, Centro de Esterilizao de Material e Lavanderia, Central de Gases, Central de Vcuo, Central de Ar Comprimido, Central de Ar Condicionado, Sistema de Coleta de Lixo, dentre outros) . 4- REGULAMENTAO DA PRTICA DA CIRURGIA AMBULATORIAL A realizao das cirurgias ambulatoriais re- gulamentada pela portarias do Conselho Federal de Medicina 15,16 . Os atos cirrgicos e ou endoscpicos, em regime ambulatorial, devem levar em conta as se- guintes condies: 4.1- Condies da Unidade a) Condies estruturais e sanitrias do ambiente com estrutura para esterilizao e desinfeco dos ins- trumentos de acordo com as normas vigentes; b) Registro de todos os procedimentos realizados; c) Condies mnimas para a prtica da anestesia; 16 d) Garantia de internao, caso haja necessidade; e) Garantia de assistncia ps-alta durante 24 horas por dia na unidade ou no sistema de sade. 4.2- Critrios de seleo do paciente a) Pacientes hgidos ou com distrbio sistmico mo- derado decorrente de doenas crnicas; b) Procedimentos cirrgicos que no necessitam cui- dados especiais no ps-operatrio; c) Garantia de acompanhante adulto, lcido e previa- mente identificado. 4.3- Condies de alta do paciente a) Orientao no tempo e no espao; b) Estabilidade dos sinais vitais h pelo menos 60 mi- nutos; c) Ausncia de nusea e vmitos; d) Ausncia de dificuldade respiratria; e) Capacidade de ingerir lquidos; f) Capacidade de locomoo, se no houver contra- indicao; g) Sangramento mnimo ou ausente; h) Ausncia de dor de grande intensidade; i) Ausncia de reteno urinria; j) Conhecimento por parte do paciente e do acompa- nhante, verbalmente e por escrito, da relao dos cuidados ps-anestsicos e ps-operatrios, bem como a determinao da Unidade para atendimento de eventuais intercorrncias. A deciso final de incluso de pacientes para tratamento cirrgico em regime ambulatorial envolve saberes multiprofissionais de mdicos cirurgies e anestesiologistas, enfermeiros e assistentes sociais. O cirurgio com base na anamnese e no exa- me fsico indica a operao e faz a programao da sua realizao mediante anuncia do paciente, levan- do em conta aspectos fisiolgicos, psicolgicos e soci- ais, alm, evidentemente, da avaliao anestsica. A maioria dos pacientes includos no programa de cirur- gia ambulatorial deve pertencer classe I e II do es- core da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA). Os pacientes classificados como ASA I no apresentam alteraes orgnicas, fisiolgicas, bioqu- micas ou psiquitricas enquanto os pacientes avalia- dos como ASA II apresentam alteraes de pequena monta facilmente corrigveis. Os pacientes classifica- dos como ASA III devem ser operados em regime de internao por apresentar alteraes sistmicas gra- ves ou, eventualmente, se reunirem condies de ser tratados em regime ambulatorial, o procedimento deve ser feito em unidades integradas a um hospital 11 . O tratamento cirrgico em regime ambulatorial conta com a cooperao do paciente e do acompa- nhante no pr e ps-operatrio. Assim, faz-se neces- srio avaliar o estado psicolgico dos candidatos. Adul- tos e crianas com distrbios mentais, de atitude e de comportamento devem, de preferncia, ser submeti- dos a tratamento cirrgico, em regime de internao hospitalar. Alm das avaliaes fisiolgica e psicolgica, uma avaliao dos suportes familiar e social do candi- dato cirurgia ambulatorial essencial. No reco- mendvel que o paciente viaje por mais de uma hora aps o procedimento, principalmente, se for por meio de transporte social. A dificuldade de acesso aos ser- vios de sade para avaliao de complicaes even- tuais tambm limita a indicao. O apoio familiar fundamental, considerando que parte do pr e do ps- 277 Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 ( 3): 274-86 Cirurgia ambulatorial: do conceito organizao de servios e seus resultados http://www.fmrp.usp.br/revista Santos JS, Sankarankutty AK, Salgado Jr W, Kemp R, Leonel EP, Castro e Silva Jr O. operatrio transferido do hospital para a casa. As- sim, a facilidade de comunicao e transporte, bem como de acessibilidade assistncia para avaliao de alguma intercorrncia ps-operatria de extrema relevncia e precisa estar assegurada 11 . A avaliao clnica sistematizada do paciente e da sua doena por meio de consensos pode revelar a possibilidade de realizao do tratamento em regime ambulatorial e orientar a solicitao dos testes pr- operatrios. Os testes recomendados para o ato anes- tsico esto no Quadro I. No admissvel que os pacientes da cirurgia ambulatorial sejam submetidos a maior nmero de exames por no estarem hospitali- zados ou em funo do potencial cancelamento da operao 17 . Quadro 1- Principais testes pr-operatrios reco- mendados para o ato anestsico. IDADE < 50 ANOS, PACIENTE SAUDVEL - NE- NHUM TESTE. Eletrocardiograma - Paciente com idade maior ou igual a 50 anos - Antecedente de hipertenso arterial - Histria de doena cardiovascular - Procedimento cardiotorcico Rx de trax - Procedimento cardiotorcico Testes bioqumicos no sangue - Doena renal - Doena metablica (diabetes, adrenal, tiride) - Uso de diurtico e quimioterpico Exame de urina - Procedimentos geniturinrios Hemograma - Distrbios hematolgicos A sistematizao da solicitao de testes pr- operatrios reduz em media 55% do total de exames com variao de 89% para o exame de urina e 17% para o hemograma 18 . 5- CIRURGIA AMBULATORIAL - VANTA- GENS E DESVANTAGENS 5.1- Vantagens para os pacientes a) Alterao mnima na rotina do paciente e da famlia 7 . b) Individualizao do cuidado. A avaliao da rela- o mdico-paciente tem o melhor desempenho em comparao com as outras reas cirrgicas 19 . c) Reduo do risco de infeco hospitalar. A menor exposio ao ambiente hospitalar contribui para a reduo das taxas de infeco hospitalar. As taxas de infeces globais em cirurgia, no ambiente hos- pitalar variam de 2 a 15% e recomenda-se que a taxa de infeco de ferida em cirurgia limpa deve ficar abaixo de 3% 20 . Em cirurgia ambulatorial, os ndices variam de zero 21 a 4,4% 9 . d) Reduo da incapacidade fsica com retorno mais rpido ao trabalho 4 . e) Morbidade e mortalidade menores. A mortalidade prxima de zero. As intercorrncias mais fre- qentes so as dores, as nuseas e os vmitos. 5.2- Vantagens para o Sistema de Sade a) Reduo dos custos. A reduo dos custos dos pro- cedimentos realizados em regime de cirurgia am- bulatorial quando comparada com o tratamento em regime de internao hospitalar de 55% nas uni- dades autnomas, 46% nas unidades satlites e 11% nas unidades integradas 19 . b) Maior disponibilidade de leitos hospitalares. A in- troduo prtica da cirurgia ambulatorial aumenta a disponibilidade de leitos hospitalares para a inter- nao de pacientes com afeces cirrgicas mais complexas 11 . 5.3- Desvantagens da cirurgia em regime ambu- latorial a) No realizao dos cuidados pr-operatrios: a inobservncia do tempo de jejum e da realizao dos exames especficos e de rotina pode contribuir para o adiamento ou a suspenso da cirurgia 4 . b) Falta de transporte. Os familiares, os vizinhos ou o gestor de sade devem ser mobilizados com ante- cedncia para garantir o transporte 4, 11 . c) Falta de ajuda no domiclio. Os pacientes que mo- ram sozinhos e no dispem de familiares e ami- gos para a ajuda no domiclio para os cuidados ge- rais e especficos, e, principalmente, para garantir o retorno ps-operatrio devem ser tratados em regime de internao 4 . d) Suspenso da cirurgia em regime ambulatorial em detrimento de urgncia, sobretudo nas unidades integradas ao hospital 4 . e) Necessidade de permanncia hospitalar alm do es- perado. A variabilidade das taxas de internao de- pende do tipo da afeco tratada, das caractersticas biolgicas, psicolgicas e sociais do paciente selecio- nado, da experincia do servio e das condies soci- ais e econmicas da populao de abrangncia. 278 Cirurgia ambulatorial: do conceito organizao de servios e seus resultados Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 ( 3): 274-86 Santos JS, Sankarankutty AK, Salgado Jr W, Kemp R, Leonel EP, Castro e Silva Jr O. http://www.fmrp.usp.br/revista 6- CIRURGIA AMBULATORIAL - CUIDADOS PERI-OPERATRIOS O sucesso da cirurgia ambulatorial depende de integrao da equipe multiprofissional, de protocolos rigorosos de seleo e tambm da sistematizao de condutas. As estratgias multimodais incluindo medi- das pr-operatrias (controle de comorbidades, sele- o, interrupo do tabagismo, cuidados nutricionais), trans-operatrias (antibioticoprofilaxia, tcnica cirr- gica adequada e de preferncia minimamente invasi- va, tcnica anestsica atualizada) e ps-operatrias (controle da dor e das nuseas, nutrio precoce) as- seguram a efetividade da cirurgia ambulatorial 22 . 6.1- Cuidados pr-operatrios a) Antibiticoprofilaxia: tem como objetivo preve- nir infeces por agentes conhecidos ou suspeitos em pacientes de risco. Os princpios bsicos so: 1) empregar em cirurgias que comprovadamente tenham sua taxa de infeco diminuda pelo uso do antibitico; 2) utilizar agentes de primeira linha com ao efetiva contra germes especficos para cada tipo de cirurgia; 3) os nveis sricos do antibitico devem ser mximos no momento da exposio do organismo ao agente infectante; 4) o emprego deve ser limitado durao da cirurgia, ou no mximo 24 horas aps. b) Profilaxia da trombo-embolia pulmonar (TEP): a alta mortalidade e incidncia, muitas vezes su- bestimada desta doena, cada vez mais tm sido objeto de ateno de profissionais da sade. O tem- po mdio de profilaxia para pacientes cirrgicos de 7 a 10 dias. A maioria dos pacientes que so submetidos cirurgia em regime ambulatorial no necessita de profilaxia farmacolgica para TEP, pois as operaes so de pequeno ou mdio porte, o risco, em geral baixo e a deambulao preco- ce. Dessa forma, a profilaxia do TEP deve ser ori- entada de acordo com o risco calculado para cada paciente: 23 Dentre as orientaes, as que so fortemente recomendadas: Utilizar apenas mtodos mecnicos quando h risco elevado de sangramento; Baixo risco: procedimento cirrgico de porte pequeno, idade menor que 40 anos e sem fato- res de risco adicionais empregar apenas o mto- do mecnico; Risco Moderado: procedimento cirrgico de porte pequeno e idade entre 40-60 anos ou com algum fator de risco, empregar heparina 5000 unidades no subcutneo 12/12h ou heparina de baixo peso molecular (HBPM) 3400 U (20mg enoxaparina) Alto Risco: cirurgias menores e idade maior que 60 anos; cirurgias maiores se idade entre 40-60 anos ou com fatores de risco, utilizar heparina 5000 unidades no subcutneo 8/8h ou HBPM > 3400 U (40mg enoxaparina) Altssimo risco: mltiplos fatores de risco (> 40 anos, cncer, TEP prvia), artroplastia de quadril ou joelho, trauma maior, leso de medula, utilizar medicao do alto risco mais medidas me- cnicas. Cirurgia laparoscpica sem fatores de ris- co: orienta-se apenas a mobilizao precoce Cirurgia laparoscpica com fatores de risco: recomenda-se o emprego de um ou mais destes mtodos: heparina, HBPM e/ou mecnico. A profilaxia medicamentosa, no risco modera- do, recomendada duas horas antes da cirurgia (anestesia geral) ou 12 horas antes da puno em blo- queio espinhal. J no caso de alto risco deve ser rea- lizada 12 horas antes tanto da anestesia geral, quanto da puno do bloqueio espinhal. c) Orientaes aos pacientes: Conforme frisado anteriormente, uma das desvantagens da cirurgia ambulatorial a possibilidade do paciente no se- guir as orientaes fornecidas. Para tanto, reco- menda-se, alm de orientar verbalmente o pacien- te e seus acompanhantes, fornecer um Manual com os cuidados bsicos: Jejum de 4 horas se anestesia local ou de 8 horas se outra anestesia; No realizar tricotomia no domiclio, apenas to- mar banho antes; Vir acompanhado de um adulto que se responsa- bilize pelo retorno do paciente para casa; Suspender tabagismo pelo menos 30 dias antes. d) Compensao de co-morbidades: Adiar a ci- rurgia at que todas as comorbidades infecciosas e no infecciosas estejam compensadas. 279 Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 ( 3): 274-86 Cirurgia ambulatorial: do conceito organizao de servios e seus resultados http://www.fmrp.usp.br/revista Santos JS, Sankarankutty AK, Salgado Jr W, Kemp R, Leonel EP, Castro e Silva Jr O. 6.2- Cuidados ps-operatrios a) Re-introduo da dieta: a re-alimentao deve ser a mais precoce possvel, desde que o paciente esteja bem acordado. Os cuidados com as nuse- as e vmitos merecem ateno especial. 24 b) Dor: sintoma muito freqente no ps operatrio e que precisa ser inibido e tratado com rigor. A dor produz diversos efeitos deletrios, tais quais: pro- blemas psicolgicos, imunossupresso, diminuio da perfuso tissular, aumento do consumo de oxi- gnio, alterao respiratria, aumento do catabo- lismo e diminuio da movimentao com riscos de trombose venosa. Refora-se a opo por tera- pias multimodais, que envolvem mais de um princ- pio analgsico, com medicamentosos anti-inflama- trios no esteroidais, a dipirona, o acetaminofeno e os opiides. c) Nuseas e vmitos: so responsveis por au- mentar a morbidade cirrgica e prolongar a inter- nao. Os fatores de risco so: Fatores individuais: gnero feminino, histria prvia de nusea e vmito ps-operatrio, cine- tose e ansiedade; Fatores cirrgicos: procedimento de longa du- rao, cirurgias abdominais, laparoscopia e ci- rurgia otorrinolaringolgica; Fatores anestsicos: agentes inalatrios, xi- do nitroso, etomidato, opiides, neostigmine. Segundo Consenso publicado em 2003 25 , no ris- co baixo no necessria a realizao de profilaxia. No risco moderado recomenda-se monoterapia, e, eventualmente, com associao medicamentosa. J no risco elevado, sugere-se o uso de dois ou trs me- dicamentos. Dentre eles pode ser empregado os blo- queadores serotoninrgicos (ondansetrona) no final da cirurgia, a dexametasona antes da induo anestsica e/ou o droperidol, dentre outros. Ainda, recomenda-se: Uso de propofol no intuito de reduzir a nusea das primeiras 6 horas; Anestesia loco-regional, que tem menor incidn- cia de nusea; Doses menores de neostigmine na reverso anes- tsica; Fluidoterapia adequada para evitar hipotenso; Fornecimento elevado de oxignio durante a ci- rurgia; Diminuio do uso de opiides e analgesia ade- quada. d) Cuidado com curativo e pontos: aps 24 a 48 horas, a inciso est vedada em virtude da epiteli- zao e neste momento o curativo pode ser remo- vido. A troca de curativo, caso seja necessria an- tes deste perodo, deve ser realizada de forma assptica. O momento da retirada de pontos depende dos se- guintes fatores: fio utilizado, modalidade de ponto, tipo e extenso da inciso, se foram respeitadas as linhas de fora da pele e as condies locais e sis- tmicas. De forma geral, recomenda-se retirar os pontos no stimo dia ps-operatrio. 7- PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS CIRR- GICOS REALIZADOS EM REGIME AM- BULATORIAL Especialidade Procedimento Cirurgia Geral Bipsia e exrese de leses de pele, subcutneo, anexos e partes moles, laparoscopia diagnstica, colecistec- tomia por minilaparotomia e videola- paroscopia, varicectomia, herniorra- fia de parede abdominal, hemorroi- dectomia, hernioplastia hiatal por v- deolaparoscopia Cirurgia peditrica Hrnia de parede abdominal, postec- tomia Dermatologia Bipsia e exrese de leses cutneas Endoscopia Endoscopia digestiva alta e baixa para diagnstico e teraputica (poli- pectomia, papilotomia, esclerose de varizes) Ginecologia Curetagem uterina, cirurgia da vulva, retirada de ndulos mamrios, lapa- roscopia diagnstica e teraputica (laqueadura) Oftalmologia Catarata, cirurgia do estrabismo Otorrinolaringologia Amidalectomia, adenoidectomia, mi- ringotomia laringoscopia, polipecto- mia, septoplastia, timpanoplastia Ortopedia Artroscopia, liberao do tnel do carpo, exrese de cisto sinovial. Urologia Cistoscopia, orquipexia, vasectomia, postectomia, hidrocelectomia, vari- cocelectomia 280 Cirurgia ambulatorial: do conceito organizao de servios e seus resultados Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 ( 3): 274-86 Santos JS, Sankarankutty AK, Salgado Jr W, Kemp R, Leonel EP, Castro e Silva Jr O. http://www.fmrp.usp.br/revista da doena, a indicao do procedimento, a seleo e o tratamento. Esse processo permite o desenvolvimen- to do conceito de cirurgia ambulatorial e o aprendiza- do das bases tcnicas da cirurgia e dos cuidados pr- operatrios. De 1997 a 2002 foram tratados, neste servio, 1806 pacientes; sendo que 1434 pacientes foram clas- sificados como ASA I, 327 como ASA II e 45 como ASA III, de acordo com a American Society of Anesthesiologists (Tabela I). No perodo foram trata- das 1203 leses tumorais, das quais 91 (3,88%) de natureza maligna (Tabela II). 8- AVALIAO DA ORGANIZAO E DOS RESULTADOS DOS SERVIOS DE CIRUR- GIA AMBULATORIAL IMPLEMENTADOS PELO COMPLEXO HOSPITAL DAS CL- NICAS E CENTRO DE SADE-ESCOLA DA FMRP-USP 8.1- Cirurgia ambulatorial no Centro de Sade Escola A reviso do currculo mdico da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo (FMRP-USP) imple- mentada, a partir de 1993, e a organizao do acesso aos servios assistenciais dos SUS, induzida pelo HCFMRP- USP, a partir de 1996 e forta- lecida no ano de 2000, por meio da adoo da sistemti- ca de referncias e contra-re- ferncias e da regulao m- dica das urgncias 26, 27 , moti- varam a estruturao de ser- vios com finalidades didtico- assistenciais voltados prti- ca da pequena e da grande ci- rurgia ambulatorial. Com o objetivo de de- senvolver as prticas cirrgi- cas na ateno bsica e no programa de sade da famlia voltadas para as atividades da graduao, foi organizado, no ano de 1997, no Centro de Sade Es- cola (CSE) da FMRP-USP, o Servio de Cirurgia Am- bulatorial para cirurgias de pequeno porte para trata- mento de leses da pele, subcutneo e anexos, sob anestesia local (Unidade Tipo I) 10 . No ano de 2005 foram inauguradas as novas instalaes para a cirur- gia ambulatorial no CSE-FMRP-USP com caracte- rsticas de Unidade do Tipo II. O servio foi organizado no seu eixo assisten- cial para atender s necessidades da populao do Distrito Oeste da cidade de Ribeiro Preto. Por outro lado, na vertente didtica, deve atender s necessida- des de formao do graduando de medicina do 5 e 6 anos e os mdicos do programa de residncia em ci- rurgia geral e sade de famlia, os quais realizam os procedimentos e vivenciam sob superviso direta de mdicos e docentes da cirurgia as etapas da assistn- cia em cirurgia ambulatorial:- avaliao do doente e Tabela I: Caractersticas dos pacientes avaliados (1997-2002). Pacientes Sexo ASA Ano Avaliados Masculino Feminino I II III 1997 491 258 233 437 52 2 1998 398 187 211 311 84 3 1999 227 74 153 173 40 14 2000 121 44 77 86 34 1 2001 233 97 136 167 61 5 2002 336 128 208 260 56 20 Total 1806 788 1018 1434 327 45 Tabela II: Natureza das leses tratadas (1997- 2002). Leso N % Trauma superficial 214 9,12 Cisto 344 14,66 Unha encravada 102 4,34 Outras leses no tumorais 312 13,29 Tumor benigno 1203 51,26 Tumor pr-maligno 81 3,45 Tumor maligno 91 3,88 Total 2347 100,00 8.2- Colecistectomia laparoscpica em regime ambulatorial As vantagens da cirurgia por videolaparoscopia e os progressos da anestesiologia para anestesia geral 281 Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 ( 3): 274-86 Cirurgia ambulatorial: do conceito organizao de servios e seus resultados http://www.fmrp.usp.br/revista Santos JS, Sankarankutty AK, Salgado Jr W, Kemp R, Leonel EP, Castro e Silva Jr O. em procedimentos ambulatoriais 28 , associados ao pre- paro educacional dos pacientes e dos profissionais de sade, tm possibilitado o tratamento dos pacientes com colelitase sintomtica em regime de cirurgia ambulatorial. Desta forma, associando os progressos da cirurgia videolaparoscpica e a estratgia dos mu- tires da sade, a colecistectomia videolaparoscpica passou a ser realizada em regime ambulatorial 11 . A colecistectomia laparoscpica em regime am- bulatorial segura e efetiva em pacientes selecionados que desejam a operao, residem prximo ao hospital e dispem de acompanhante responsvel pelos cuida- dos aps a alta. Aqueles pacientes que sofreram cirurgia abdominal alta prvia ou que apresentam suspeita de coledocolitase ou colecistite aguda so geralmente excludos do tratamento em regime ambulatorial 29 . Em meta-anlise de estudos que incluram 215 pacientes no grupo de colecistectomia ambulatorial e 214 no grupo pernoite, verificou-se que 80,5% dos pacientes submetidos colecistectomia ambulatorial receberam alta no dia da cirurgia. No houve diferen- a significante em relao morbidade, prolongamento da internao, taxas de readmisso, qualidade de vida, satisfao do paciente e retorno atividade normal e ao trabalho. No foi relatado nenhum caso de morta- lidade e as complicaes graves foram raras. Todas as leses da via biliar principal no grupo colecistecto- mia ambulatorial foram diagnosticadas durante o pro- cedimento. Um caso de pancreatite aguda e outro de insuficincia respiratria necessitando de intubao ocorreram no grupo pernoite. A proporo dos paci- entes reavaliados pelo mdico, mas no readmitidos, foi semelhante entre os grupos. Desta forma, con- cluiu-se que a colecistectomia laparoscpica em re- gime ambulatorial segura e pode ser realizada com sucesso na maioria dos pacientes. 29 O HCFMRP-USP, com a finalidade de reduzir a lista de espera para vrias operaes de media com- plexidade, no ano de 1996, introduziu o programa dos Mutires da Sade. As operaes passaram a ser re- alizadas nos fins de semana, evitando-se assim a ocu- pao de leitos e horrios cirrgicos destinados ao tra- tamento dos casos mais complexos. Entre os anos de 1996 e 2000 foram programa- dos 4 mutires para colecistectomia videolaparosc- pica com a meta de operar 40 pacientes em cada um e consequentemente reduzir a fila de espera para a cirurgia (Figura 2). Dentre os 160 pacientes selecionados, 159 fo- ram operados e 158 foram avaliados. As comorbida- des e seus impactos, avaliados pela classificao da ASA foram mais freqentes no grupo A (Tabela III). Figura 2: Delineamento do processo de avaliao dos mutires de colecistectomia videolaparoscpica. PACIENTES EM FILA DE ESPERA (n = 316) PACIENTES SELECIONADOS (n = 160) ORGANIZAO DE 4 MUTIRES I (n = 40) II (n = 40) III (n = 40) IV (n = 40) (ano 1996) (ano 1998) (ano 1999) (ano 2000) Avaliao Avaliao Grupo A Grupo B N = 79 n = 79 282 Cirurgia ambulatorial: do conceito organizao de servios e seus resultados Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 ( 3): 274-86 Santos JS, Sankarankutty AK, Salgado Jr W, Kemp R, Leonel EP, Castro e Silva Jr O. http://www.fmrp.usp.br/revista A avaliao do perfil dos pacientes operados no incio da experincia (Grupo A) demonstra que houve flexibilizao excessiva dos critrios clnicos e psico- sociais para a incluso no tratamento. A maior freqn- cia de pacientes classificados como ASA II e III no grupo A justifica a maior incidncia de complicaes cardio-respiratrias no ps-operatrio imediato. Estas ocorrncias associadas falta de vivncia com as pr- ticas da cirurgia ambulatorial contriburam para o pro- longamento da permanncia hospitalar e para a maior incidncia de pernoite neste grupo (Tabelas IV e V). A durao mdia das operaes no grupo A foi de 90 minutos (25-240) maior do que no grupo B 68,2 minutos (20-180) (p=0,002). A incidncia de perfura- o da vescula foi semelhante nos dois grupos; ocor- reu em 14 pacientes do grupo A (17,7%) e em 9 do grupo B (11.4%). No grupo A, 10 pacientes (12,7%) apre- sentavam alteraes macroscpicas da vescula (colecistite aguda e es- cleroatrfica) enquanto no grupo B estas alteraes foram observadas em apenas 2 pacientes (2,6%). A profilaxia da dor com anal- gsicos e antiinflamatrios no es- teroidais e dos vmitos com ondan- setrona foi realizada, respectiva- mente, em apenas 13 (16,4%) e 2 (2,5%) dos pacien- tes do grupo A. No grupo B, 63 pacientes (79,7%) receberam analgsicos e anti-inflamatrios no este- roidais e 73 (92,5%) ondansetrona de forma profiltica. No grupo A, 53 pacientes (67,2%) necessitaram de analgesia e 27 (34,2%) de antiemticos por demanda, enquanto que no grupo B 16 (20,3%) necessitaram analgesia e 4 (5%) anti-emticos. Durante a primeira semana de ps-operatrio, 8 pacientes do grupo A (10,2%) e 2 (2,6%) do grupo B necessitaram de reavaliao em unidades ambulatori- ais ou no prprio Hospital. Houve necessidade de 3 readmisses no grupo A; 2 pacientes com vescula escleroatrfica apresentaram coleperitneo, um foi tra- tado mediante drenagem endoscpica e antibioticote- rapia (Figura 3) e o outro foi reoperado. O outro paci- ente, com colecistite aguda, perfurao da vescula e sangramento moderado do leito he- ptico durante a colecistectomia, apresentou infeco no stio cirrgi- co. As medidas clnicas e a antibio- ticoterapia foram suficientes. A infeco ocorreu em cin- co casos (6,3%) do grupo A. No grupo B no houve infeco. No ocorreram bitos nos dois grupos. A presena de pacientes mais idosos com maior risco cirrgico no grupo A, associada durao mais pro- longada das operaes e o achado de um nmero maior de vesculas com alteraes macroscpicas (in- flamao aguda e escleroatrofia) podem justificar a maior incidncia de infeco cirrgica registrada nes- te grupo. O programa dos mutires, ini- ciado no HCFMRP-USP, foi adota- do e aplicado pelo Ministrio da Sa- de, em mbito nacional, como estra- tgia assistencial para o tratamento Tabela III: Caracterizao geral dos pacientes Grupo A (n=79) Grupo B (n=79) P Idade 46,92 (17-82) 42,80 (19-79) 0,007 ASA I 31 (39,2%) 48 (60,7%) 0,005 ASA II + ASA III 48 (60,85%) 31 (39,3%) 0,007 Tabela V: Avaliao da permanncia Hospitalar. Grupo A Grupo B P Pernoite 45 (56,7%) 05 (6,3%) 0,000 Permanncia hospitalar 18,37 (8,25 - 26) 7,8 (4 - 24) 0,000 (horas) Internaes 05 (6,3%) 02 (2,55%) 0,220 Tabela IV: Avaliao dos sintomas ps-operatrios. Grupo A Grupo B P Dor incisional 48 (60,7%) 49 (62%) 0,500 Dor abdominal 34 (43%) 18 (22,8%) 0,005 Vmitos 18 (22,8%) 14 (17,7%) 0,280 Nuseas 14 (17,7%) 16 (20,2%) 0,420 Sintomas Cardiorespiratrios 10 (12,6%) 03 (3,8%) 0,040 Sintomas Neurolgicos 05 (6,3%) 05 (6,3%) 0,630 283 Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 ( 3): 274-86 Cirurgia ambulatorial: do conceito organizao de servios e seus resultados http://www.fmrp.usp.br/revista Santos JS, Sankarankutty AK, Salgado Jr W, Kemp R, Leonel EP, Castro e Silva Jr O. cirrgico de vrias afeces de mdia complexidade, a maioria passiveis de resoluo em regime ambula- torial. Todavia, esta alternativa paliativa no foi con- vertida em poltica pblica capaz de equacionar a lis- tas de espera para tratamento cirrgico de vrias afeces de mdia complexidade. No ano de 2000, o HCFMRP-USP, a partir do quarto mutiro, disponibilizou dois novos turnos cirr- gicos para a realizao rotineira de colecistectomia videolaparoscpica em regime ambulatorial. Entre os anos de 2000 e 2003, foram realizadas 408 colecistec- tomias em regime ambulatorial. Dentre os pacientes tratados 398 (96,83%) foram classificados como ASA I e II, a mdia de permanncia global no Hospital foi de 10,19 horas. O pernoite e a internao hospitalar foram indicados em 33 (8,02%) dos pacientes. Os re- gistros de dor incisional, dor abdominal, nuseas e v- mitos no ps-operatrio foram feitos, respectivamen- te, em 271 (66,42%), 52 (12,72%), 100 (24,50%), e 99 (24,26%) dos pacientes, achados semelhantes aos registrados nos dois ltimos mutires. 8.3- Servio integrado de ateno secundria de cirurgia ambulatorial A sistematizao das atividades com a cirurgia ambulatorial de pequeno porte desenvolvidas, no m- bito da ateno bsica, junto ao Centro de Sade Es- cola 10 e a experincia acumulada com a cirurgia am- bulatorial de grande porte por meio do programa dos mutires de colecistectomia realizados no HC-FMRP- USP 11 e depois como prtica rotineira e a organiza- o da rede assistenacial 26 , forneceram subsdios para a proposta de estruturao do Servio Integrado de Ateno Secundria de Cirurgia Ambulatorial. A organizao de um servio de cirurgia ambu- latorial, no mbito da ateno secundria, atendia, den- tre outros, um dos objetivos educacionais da forma- o mdica na FMRP-USP que preconiza o amplo conhecimento, por parte dos graduandos, do SUS. Ademais, estava alinhada com as necessidades assis- tenciais e gerenciais do HCFMRP-USP de induzir o deslocamento do tratamento de parte das afeces cirrgicas de mdia complexidade para os servios de ateno secundria, liberando assim os seus servios para a realizao de procedimentos que demandam maior densidade tecnolgica. Desta forma, mediante modelo de co-gesto entre o HCFMRP-USP, a Escola de Enfermagem da USP, o Hospital Beneficncia Portuguesa, a Secreta- ria Estadual de Sade e a Secretaria Municipal de Sade foi organizada uma Unidade de Cirurgia Am- bulatorial do tipo III no Hospital Beneficncia Portu- guesa com base em resoluo da Secretaria de Esta- do da Sade 14 . Os pacientes cujas afeces eram passveis de tratamento em regime ambulatorial passaram a ser encaminhados, por meio de referncia, das Unidades Bsicas e dos Centros de Sade do municpio de Ri- Figura 3: Colangiografia endocpica retrgrada ps colecistectomia videolaparscpica demonstrando extravasamento do contraste por meio de um pequeno ducto biliar que ficou aberto durante a cirurgia: Fstula biliar - coleperitneo aps colecistectomia de vescula escleroatrfica. 284 Cirurgia ambulatorial: do conceito organizao de servios e seus resultados Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 ( 3): 274-86 Santos JS, Sankarankutty AK, Salgado Jr W, Kemp R, Leonel EP, Castro e Silva Jr O. http://www.fmrp.usp.br/revista beiro Preto para o Hospital Beneficncia Portugue- sa (Hospital Filantrpico de mdia complexidade). O Sistema Integrado de Cirurgia Ambulatorial contou com as participaes das disciplinas de Cirur- gia Gastroenterolgica, Cirurgia Vascular, Cirurgia de Cabea e Pescoo, e Cirurgia Peditrica. As caracte- rsticas dos pacientes, as doenas tratadas, o tempo de permanncia do paciente na Unidade de Cirurgia Ambulatorial, e as intercorrncias peri-operatrias esto relacionadas nas Tabelas VI e VII. A mdia de permanncia dos pacientes no ser- vio, as taxas de pernoite e de infeco esto dentro do esperado. Uma criana apresentou parada car- daca durante adenoamigdalectomia decorrente de complicao anestsica e faleceu tempos depois cons- tituindo no nico bito de toda a experincia. As taxas de suspenso de cirurgia foram elevadas, em funo de problemas relacionados ao transporte social, inter- corrncias clnicas e ocupao da sala cirrgica do Hospital com as operaes solicitadas em regime de urgncia. As dificuldades operacionais e administrativas destes programas de co-gesto decorrem da falta de apoio dos departamentos acadmicos, das escolas mdicas e de suporte dos gestores de sade. Apesar dos benefcios didticos e assistenciais auferidos, este servio foi interrompido, mas a experincia ofereceu subsdio tcnico e poltico para a implantao do Hos- pital Estadual de Ribeiro Preto vinculado ao comple- xo HC-FMRP-USP / Secretaria de Estado da Sade. Este Hospital foi inaugurado no ano de 2008 e na rea de cirurgia est voltado para a realizao de procedi- mentos de mdia complexidade, sobretudo em regime ambulatorial.Estas experincias reforam a necessi- dade de uma poltica de sade e de educao que for- talea a implantao e a implementao de servios com os fundamentos conceituais, gerenciais e assis- tenciais da cirurgia ambulatorial. Tabela VI: Operaes realizadas por especialidade, tempo mdio de permanncia e taxa de suspenso de cirurgia. N Tempo Mdio Suspenso Especialidade cirrgica Operaes Permanncia (h) N (%) Vascular 159 9,17 15 (9,4) Cabea e Pescoo 232 10,20 6 (2,6) Peditrica 155 10,27 15 (10,0) Digestiva 156 10,26 17 (10,9) Total 702 10,50 53 (7,5) Tabela VII: Ocorrncias por especialidade. Especialidades Cirrgicas Ocorrncias Vascular Cabea e Pescoo Peditrica Digestiva N / Total (%) Deiscncia de Pele 3 / 159 - - 11 / 156 14 / 702 (1.9%) Infeco da Ferida - - - 4 / 156 4 / 702 (0,6%) Pernoite - 2 / 232 4 / 155 2 / 156 8 / 702 (1,1%) bito - 1 / 232 - - 1 / 702 (0,1%) 285 Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 ( 3): 274-86 Cirurgia ambulatorial: do conceito organizao de servios e seus resultados http://www.fmrp.usp.br/revista Santos JS, Sankarankutty AK, Salgado Jr W, Kemp R, Leonel EP, Castro e Silva Jr O. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1 - Palumbo LT, Paul RE, Emery FB. Results of primary inguinal hernioplasty. Arch. surg. 1952; 64: 384-94. 2 - Nicholl JH. The surgery of infancy. Br. med. j. 1909; ii:753-6. 3 - Glassow F. 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The process for the implantation of minor and major outpatient surgical services along with its results are presented. And finally, the technical and political aspects, according to the principles of the Brazilian Unified Health System, of consolidating a network for outpatient surgery involving the Centro de Sade Escola (Primary), Hospital Estadual (Secondary) and the Hospital das Clnicas (Tertiary), with the cooperation of the Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, is discussed. Keywords: Outpatient Surgery. Ambulatory Surgery. Videolaparoscopy. Education, Medical. Cholecystectomy. Unified Health System. 286 Cirurgia ambulatorial: do conceito organizao de servios e seus resultados Medicina (Ribeiro Preto) 2008; 41 ( 3): 274-86 Santos JS, Sankarankutty AK, Salgado Jr W, Kemp R, Leonel EP, Castro e Silva Jr O. http://www.fmrp.usp.br/revista 23 - Geerts WH, Bergqvist D, Pineo G F,. Heit J A,. Samama C M., Lassen MR, Colwell CW. 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