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Manejo del Paciente

con ACV
y
U
A
I Introduccin 1
II Puerta de Entrada al Protocolo 1
III Clasificacin Clnico Temporal 1
IV Valoracin Inicial 2
V Actitud Diagnstica 2
Historia Clnica Detallada
Exploracin Fsica General
Exploracin Neurolgica Detallada
Exploracin Complementaria
VI Manejo del Enfermo con ACV 3
Primera Valoracin ante un ACV
Valoracin Hospitalaria
Anexo 1. Exploracin Neurolgica 4
Manejo del
Paciente con ACV
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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
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Febrero 1999
El accidente cerebrovascular (ACV) es una patologa frecuente en el rea de
urgencias. Supone la tercera causa de muerte despus de la enfermedad cardio-
vascular y el cncer.
Su incidencia anual es de 150 por 100.000 habitantes, siendo mayor en el varn y
teniendo una relacin lineal con la edad. Su mortalidad se estima en un 9%.
La causa ms frecuente del ACV es la isquemia cerebral por aterotrombosis en
personas de mayor edad, y la embolia de orgen cardaco en personas jvenes
(menos de 40 aos). Otras causas menos frecuentes son la arterioesclerosis, toma
de anticonceptivos orales, arteritis, alteraciones de la coagulacin y jaquecas com-
plicadas. La hipertensin arterial (HTA) es un importante antecedente en el ACV.
El ACV se define como la aparicin brusca de un dficit neurolgico focal no con-
vulsivo de origen vascular. Las alteraciones del parnquima cerebral responsables
de este cuadro son fundamentalmente de dos tipos: isquemia (con o sin infarto) y
hemorragia (intraparenquimatosa y subaracnoidea).
Segn el perfil clnico-temporal, los ACV se clasifican en:
- Ataque isqumico transitorio (AIT): son episodios de disminucin-altera-
cin neurolgica focal de breve duracin con recuperacin total del paciente en
menos de 24 horas, no existiendo necrosis del parnquima cerebral.
- Dficit neurolgico isqumico reversible (DNIR): cuando el dficit neurol-
gico desaparece en menos de cuatro semanas.
- Ictus establecido: el dficit neurolgico focal es relativamente estable o evolucio-
na de manera gradual hacia la mejora, y lleva ms de 24-48 horas de evolucin.
- Ictus progresivo o en evolucin: es el que se sigue de un empeoramiento de
los sntomas focales durante las horas siguientes a su instauracin.
Ante toda sospecha de ACV es imprescindible la determinacin de la glucemia
mediante tira reactiva.
I. Introduccin
II. Puerta
de Entrada
al Protocolo
III. Clasificacin
Clnico Temporal
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Manejo del Paciente
con ACV
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PLAN ANDALUZ DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
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IV. Valoracin
Inicial
V. Actitud
Diagnstica
El primer paso en la atencin del ACV es objetivar y tratar la posible repercusin
vital del mismo; para ello valoraremos:
1. El ABC, es decir, va area, respiracin y circulacin. Priorizaremos nuestra
actuacin hacia la consecucin de una va area permeable, asegurar la venti-
lacin y la correccin de los trastornos circulatorios, por este orden.
2. Una vez asegurado el ABC, se proceder a una exploracin neurolgica rpi-
da inicial del nivel de consciencia, pupilas y movilidad. La nica urgencia des-
de el punto de vista neurolgico a tratar de forma inmediata es la presencia de
signos de herniacin cerebral (disminucin de la consciencia con anisocoria
pupilar y movimientos anormales de decorticacin o descerebracin).
3 Si no existen o se han resuelto los problemas en el ABC y no existen signos de
herniacin cerebral se proceder a una evaluacin del paciente ms detallada y
minuciosa.
Historia Clnica Detallada
- Antecedentes: HTA, cardiopatas diversas, arritmias, ACV previos, medica-
cin previa (anticoagulantes, anticonceptivos orales), drogas, diabetes, claudi-
cacin intermitente, traumatismo previo (craneoenceflico o cervical), etc ...
- Forma de instauracin y/o de progresin. Puede orientar hacia la etiologa del
cuadro; sbita sugiere embolia, la instauracin en minutos orienta hacia hemo-
rragia y en horas habla a favor de trombosis.Es muy importante conocer cual es
el primer sntoma o signo que apareci en el cuadro para orientar la localizacin
del ACV.
- Sntomas y signos asociados: fiebre, cefaleas, palpitaciones, etc...
Exploracin Fsica General
- Toma de constantes: TA, FC, FR y T.
- Auscultacin cardaca y carotidea.
- Auscultacin pulmonar.
Exploracin Neurolgica Detallada (Anexo 1):
- El objetivo de esta actitud diagnstica es tratar de dar una aproximacin etio-
lgica y de localizacin del ACV.
Exploracin Complementaria
- DCCU: ECG, glucemia.
- HOSPITALARIAS: adems de las anteriores, hemograma, bioqumica, estu-
dio de la coagulacin y radiografa de trax. Valorar la realizacin de TAC.
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VI. Manejo del
Enfermo con ACV
En general en este apartado debemos contemplar:
- Una primera valoracin por el mdico de atencin primaria o equipo de emer-
gencia (DCCU) (diagrama 16).
- Valoracin hospitalaria (diagrama 17).
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DIAGRAMA16. PRIMERAVALORACION ANTE UN ACV
Valoracin in situ
ACV
Alteracin del Nivel de Consciencia
Excluir:
- Hipoglucemia
- Sncope
- Convulsiones
- Encefalopata HTA
Compromiso ABC?
Ambulancia con Mdico y/o DUE
NO SI
Ambulancia de traslados
NO SI
HOSPITAL
Nota: valorar siempre si beneficia el traslado hospitalario y el consenso familiar.
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Exploracin Neurolgica
Nivel de consciencia
Confusin
El enfermo est inatento, presentando dificultad para mantener un pensamiento
coherente.
Somnolencia
Tendencia a quedarse dormido. Reaccin adecuada a los estmulos que se le aplican.
Estupor
Dormido. Con respuestas pobres o ausentes ante estmulos verbales, y respuestas
pobres pero adecuadas ante estmulos nociceptivos.
Coma
DIAGRAMA17 VALORACION HOSPITALARIA
Historia clnica: Factores de riesgo (HTA, diabetes, tabaco, etc)
Exploracin detallada: Descartar sncope y crisis comicial
Pruebas Complementarias: Bioqumica, Hemograma, Coagulacin,
ECG, Rx de Trax
ACV
Sospecharlo ante dficit focal agudo
Valorar:
- ABC
- Nivel de consciencia
Descartar hipoglucemia:
Tratamiento inmediato
TAC Craneal
SI NO
AIT Observar evolucin
Normal o Infarto Hemorragia
Valoracin
Neurolgica
Valoracin
Neuroquirrgica
ANEXO I
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Sin respuesta ante estmulos verbales. Respuesta ante estmulos nociceptivos muy
pobres, inadecuadas o ausentes.
Orientacin temporoespacial y personal
Razonamiento abstracto
Memoria
Apraxias
Agnosias
Afasias
Marcha: esttica, coordinacin.
Pupilas
Pares craneales
Asimetras en fuerza muscular, tono, reflejos tendinosos y sensibilidad. Clonus.
Reflejos cutneo-plantares
Establecer tipo de ACV segn las caractersticas del cuadro:
1. Isqumicos
Determinar el sndrome clnico de localizacin al que pertenece:
- Sndrome carotdeo.
- Sndrome vertebrobasilar.
2. Hemorragias intracerebrales
Suele manifestarse como un dficit neurolgico focal de inicio brusco. El
perfil de aparicin es similar al del ictus isqumico, siendo los sntomas
asociados ms frecuentes y por tanto los que nos hacen sospecharla (indi-
can HTIC brusca):
- Inicio con cefalea (50%).
- Presencia de nauseas y vmitos (15%).
- Deterioro del nivel de consciencia.
3. Hemorragias subaracnoideas
Inicio brusco con:
- Cefalea de gran intensidad.
- Prdida de consciencia.
- Rigidez de nuca.
Relacin con algn factor desencadenante como esfuerzo fsico intenso
(levantamiento de peso, coito, etc.). A veces se asocian al cuadro clnico
nauseas, vmitos, sncope.
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