INTRODUCCIN

La radiografa de trax es uno de los exmenes ms utilizados en la prctica

mdica por su amplia disponibilidad, bajo costo e importante informacin que
ofrece acerca de enfermedades del sistema cardio respiratorio. La capacidad de
obtener informacin til de ellas depende de dos factores: primero descubrir! las
anormalidades " luego interpretarlas correctamente de acuerdo al contexto clnico.
#sta labor $abitualmente la $ace el radilogo, sin embargo, son muc$as los
exmenes que se realizan en ser%icios de emergencia durante la noc$e o fines de
semana, donde la lectura de las radiografas las debe $acer directamente el
mdico tratante.
#l objeti%o de este captulo es facilitar la deteccin de anomalas en el proceso de
interpretacin de la radiografa, mostrando con detalle la anatoma normal de sta
" algunos signos bsicos de patologa pulmonar " pleural.
RADIOGRAFA DE TRAX NORMAL
La imagen que obser%amos en una radiografa resulta del paso de los ra"os & a
tra%s de nuestro trax, los cuales impresionan una placa fotogrfica " confieren a
sta una tonalidad oscura que ser ma"or de acuerdo a la cantidad de ra"os que
reciba. ' menor densidad del parnquima que atra%iesan los ra"os & (pulmones)
ma"or es la cantidad que llega a la placa " esta adquirir un tono ms oscuro. '
ma"or densidad ($ueso) menor es la cantidad de ra"os que llega a la placa " esta
quedar de tono ms blanco. *lanteado as, se podra pensar que en la
radiografa de trax tenemos toda una gama de grises desde el blanco al negro
dependiendo de la densidad de los rganos, sin embargo, esto no siempre es as
"a que la atenuacin de los ra"os & depende tambin del espesor del tejido que
atra%iesa. #sto explica que algunos rganos como el corazn o la aorta, se
puedan %er igual o ms blancos que estructuras ms densas como las costillas.
#n general podemos decir entonces que en la radiografa de trax %emos zonas
negras que corresponden a los pulmones " una limitada gama de grises cercanos
al blanco donde se inclu"en las estructuras mediastinicas, los %asos pulmonares "
los $uesos.
Radiografa de trax normal. Los campos pulmonares tienen una tonalidad oscura y estn
surcados por estructuras de tonalidad ms blanca que corresponden a los venas y arterias
pulmonares. El mediastino, representado fundamentalmente por el corazn y la aorta tiene
tambin una tonalidad cercana al blanco similar o mayor a la que tienen algunas estructuras del
esqueleto. !lo la cortical de las costillas y "#meros son de color blanco al igual que zonas de
te$ido blanco de gran espesor como el te$ido mamario en esta paciente. En medio del mediastino
vemos una estructura de tonalidad oscura que corresponde a la trquea.
ANATOMA SEA
Costillas
#n la radiografa frontal podemos identificar los arcos costales posteriores de
disposicin $orizontal " los arcos anteriores de disposicin oblicua $acia medial e
inferior. #stos ltimos $abitualmente son de contornos menos definidos " difciles
de identificar.

Los arcos costales anteriores %lnea blanca& tienen una disposicin oblicua "acia medial e inferior
y sus contornos son mal definidos. Los arcos costales posteriores %lnea negra& tienen una
disposicin ms "orizontal y sus contornos son "abitualmente claramente visibles, salvo los
bordes inferiores de las costillas ms caudales.

En la proyeccin lateral, se sobreponen las costillas izquierdas y derec"as.
'ienen una disposicin oblicua "acia caudal en su trayecto desde la columna dorsal "acia
anterior.
Columna dorsal
Los cuerpos %ertebrales se sitan en la lnea media " se sobre pro"ectan a las
estructuras mediastnicas en la radiografa frontal. #n una radiografa frontal
tcnicamente adecuada deben ser %isibles con mediana claridad " debemos
reconocer los pedculos " apfisis espinosas.
Los pedculos %flec"as blancas& se identifican como imgenes anulares %redondeadas, de borde
denso y centro ms oscuro& ubicados en los bordes superiores y laterales de los cuerpos
vertebrales. Las apfisis espinosas %flec"as negras& tienen una forma ms alargada tambin con
borde denso y se ubican en la mitad de los cuerpos vertebrales %a menos que estos estn
rotados&.
*roducto de la sobrepro"eccin de las estructuras mediastnicas, los cuerpos
%ertebrales en general se pueden e%aluar con ma"or facilidad en la radiografa
lateral.
La altura de los cuerpos vertebrales y la amplitud de los espacios discales son me$or evaluados
en la radiografa lateral

La sobreproyeccin de las estructuras mediastnicas no siempre permite identificar alteraciones
de la columna dorsal, como es el caso de este paciente con una espondilodiscitis que provocaba
importante aumento de partes blandas paravertebrales, colapso de un cuerpo vertebral y del
disco intervertebral, alteraciones que no son visibles en la radiografia frontal y que quedan
claramente demostradas en la resonancia magntica en la foto del lado derec"o.

La radiografa lateral si alertaba sobre la existencia de una patologa, mostrando desaparicin
de un disco
intervertebral %flec"a& y defomidad de un cuerpo vertebral %crculo&
Escpulas
Normalmente las escpulas quedan proyectadas fuera de los campos pulmonares por
la posicin en que se colocan los brazos al tomar la radiografa, sin embargo,
dependiendo de las limitaciones del paciente, en ocasiones el borde medial de estas
puede sobreproyectarse en los mrgenes de los campos pulmonares. Por ese motivo,
siempre que se vea una opacidad marginal en un campo pulmonar, deben descartar
la posibilidad de que se trate slo de la escapula sobreproyectada.


La radiografa muestra una tenue opacidad marginal en la mitad superior de ambos campos
pulmonares.
(n anlisis cuidadoso nos revela que corresponden slo al borde medial de las escpulas
%flec"as&.
Esternn
'l igual que la columna dorsal, la %isin del esternn est limitada en la radiografa
frontal por la sobrepro"eccin de estructuras del mediastino. +casionalmente
podemos %er parte del manubrio esternal " cuando ocurre esto, muc$as %eces se
confunde con una masa mediastnica. ,eben tener presente entonces que cuando
%ean un contorno mediastnico superior anormal, siempre deben asegurarse que
no corresponda simplemente al borde del manubrio esternal.

En la radiografa frontal se logra identificar ocasionalmente el manubrio esternal articulando
con las clavculas y primeras costillas.

#n la pro"eccin lateral en cambio, el esternn puede identificarse claramente.
ANATOMA DEL MEDIASTINO
*or la incapacidad de la radiografa para distinguir tejidos de densidades similares,
el mediastino normalmente lo %emos como una estructura de tonalidad blanca en
el medio del trax, en la cual se confunden el corazn, la aorta, arteria pulmonar,
ganglios, esfago, ner%ios, etc. Los contornos del mediastino son solo los
contornos de las estructuras que contactan con pulmn aireado. #n el lado
derec$o corresponde al tronco %enoso braquioceflico derec$o, %ena ca%a
superior " atrio derec$o. #n el lado izquierdo corresponde a la arteria subcla%ia
izquierda, borde posterior del arco artico " %entrculo izquierdo.
Contorno mediastnico izquierdo
)ortes coronales de tomografa computada desde anterior a posterior. El contorno mediastnico
izquierdo est dado por las estructuras que contactan con el pulmn con aire. )orresponde a la
arteria subclavia izquierda, borde posterior del arco artico, tronco de la arteria pulmonar y
ventrculo izquierdo.
El tronco de la arteria pulmonar y el contorno de la arteria subclavia izquierda no
siempre son visibles.
En la radiografa derec"a es posible ver el contorno del tronco de la arteria pulmonar %flec"as&.
En la radiografa de la izquierda solo se ve la rama izquierda de la arteria pulmonar sin el
contorno convexo del tronco de la arteria pulmonar.

En la radiografa del lado derec"o se observa el contorno de la aorta descendente desplazado
"acia la izquierda %flec"as& sobreproyectandose al tronco de la arteria pulmonar y la rama
izquierda.
Contorno mediastnico derecho
Corresponde al tronco venoso braquioceflico dereco, vena cava superior y aurcula
dereca.
)ortes coronales en tomografa computada desde anterior "acia posterior. El contorno
mediastnico derec"o est formado por estructuras venosas* el tronco venoso braquioceflico
derec"o, vena cava superior, aurcula derec"a. 'ambin se puede ver la banda paratraqueal que
corresponde a la pared de la traquea y te$ido adiposo mediastnico adyacente.
En un paciente $oven, el contorno mediastnico derec"o superior formado por el tronco venoso
braquioceflico derec"o y la vena cava inferior prcticamente son imperceptibles y se observa
slo como una tenue densidad %flec"as&. La banda para traqueal %cabezas de flec"a& formada por
la pared de la trquea y te$ido mediastnico adyacente es ms definido. Esa banda no debe
medir ms de + mm de espesor.

El contorno del manubrio esternal puede confundirse con el contorno de la vena cava superior,
como en esta radiografa %flec"as&
El contorno mediastnico superior dereco normalmente es recto o cncavo acia
lateral, y de una densidad muy tenue, de modo que si observamos un contorno
mediastnico paratraqueal dereca conve!o o tan denso como la aorta debemos
considerarlo patolgico y pensar en adenopatas u otro proceso e!pansivo a nivel
mediastnico. "a e!cepcin a esto son los pacientes a#osos con acentuados cambios
ateromatosos, en los cuales el tronco arterial braquioceflico dereco puede
elongarse y adoptar un trayecto tortuoso.
La radiografia muestra un contorno mediastnico convexo y de densidad aumentada.
La tomografa computada muestra que corresponde al tronco arterial braquioceflico derec"o
tortuoso y elongado.
"as estructuras mediastnicas centrales pueden estar aumentadas de volumen en
forma importante y no sern detectadas en la radiografa de tra! asta que el
aumento de tama#o sea tal que sobrepase los contornos normales. "o mismo sucede
con las masas mediastnicas.

La radiografa de trax muestra contornos mediastnicos normales, con un contorno derec"o de
muy tenue densidad %vena cava superior& y un contorno izquierdo con una aorta con
calcificaciones y contorno supraartico normal correspondiente a la arteria subclavia izquierda.
Esta paciente sin embargo tiene un tumor mediastnico anterior que pasa absolutamente
inadvertido ya que su tama,o no alcanza a sobrepasar los contornos normales. En la siguiente
fotografa se muestra el tumor mediastnico en tomografa computada.
Las lneas amarillas marcan los contornos mediastinicos normales* vena cava a derec"a y
extremo posterior del arco artico a izquierda. La masa mediastnica anterior %-& no sobrepasa
estos contornos de modo que en la radiografia frontal se confunde con el resto de las
estructuras mediastnicas.


















El contorno derec"o del mediastino esta dado por la vena cava y la aurcula derec"a. El contorno
externo de la aorta ascendente es medial a estas estructuras de modo que normalmente no es
visible. .ara que el contorno de la aorta ascendente sea visible debe sobrepasar a la vena cava y
aurcula, lo que sucede solo despus de una gran dilatacin. En este paciente se observa en la
tomografa computada un gran aneurisma de la aorta ascendente que prcticamente pasa
inadvertida en la radiografa.

/ pesar de existir una
importante dilatacin
de la aorta ascendente
como se ve en la
reconstruccin coronal
de una tomografa
computada, el
contorno externo de
sta no sobrepasa el
del atrio derec"o y
vena cava superior,
por lo tanto no es
sospec"ada en la
radiografa de trax.
Contorno mediastnico anterior y posterior
Estos contornos se reconocen en la radiografia lateral. En el contorno anterior
participan dos estructuras$ el ventrculo dereco y la aorta ascendente.
)ortes axiales de tomografia computada desde craneal a caudal. 0otese como en el extremo
superior el contorno de la aorta %/o& %linea ro$a& es el ms anterior. / medida que descendemos
en los cortes, la aorta se va profundizando en el mediastino y el contorno anterior es el de la
arteria pulmonar y ventriculo derec"o.
El contorno mediastinico anterior corresponde a la aorta en su tercio supieror y al
ventriculo dereco y parte del tronco de la arteria pulmonar en los dos tercios
inferiores.

El contorno anterior lo podemos dividir en una mitad inferior que corresponde a la pared
anterior del ventriculo derec"o %linea azul continua& tracto de salida del ventrculo derec"o y un
segmento muy limitado del tronco de la arteria pulmonar. El tronco de la arteria pulmonar se
profundiza luego en el mediastino y su contorno se pierde. La mitad superior corresponde al
borde anterior de la aorta ascendente %linea ro$a& cuyo contorno se pierde "acia caudal ya que
en ese segmento la aorta se ubica profunda en el mediastino. El borde posterior de la aorta
ascendente %linea ro$a discontinua& nunca se ve porque siempre est solo en contacto con las
otras estructuras mediastinicas y no contacta con pulmon aireado.

En el contorno posterior participan el atrio izquierdo y el ventrculo izquierdo y la
banda para traqueal posterior %formada por la pared de la traquea y esfago&.

)ortes sagitales de tomografa computada, desde la lnea media "acia el lado izquierdo. El
contorno mediastnico posterior se puede dividir en una mitad superior conformada por la pared
posterior del atrio izquierdo %flec"as negras& y una mitad inferior conformada por la pared
posterior del ventrculo izquierdo %flec"as blancas&.

La lnea blanca discontinua marca el borde posterior del atrio izquierdo y la lnea negra el borde
posterior del ventrculo izquierdo.

.or detrs de la trquea los pulmones contactan entre s y estn separados solo por las "o$as
pleurales. En la radiografa lateral se observa una banda blanca por detrs de la trquea que
corresponde a la pared de la trquea ms el esfago %figura de la izquierda& o a veces la arteria
subclavia izquierda %foto de la derec"a&. Esa banda "abitualmente no mide mas de 1 a 2 mm de
espesor y es recta.

3ina banda densa por detrs de la trquea que corresponde a la suma de la pared posterior de la
trquea ms el esfago o la arteria subclavia izquierda. 4abitualmente no es mayor de 1 a 2
mm. de espesor. )on grosores mayores debe sospec"arse una masa mediastnica o dilatacin del
esfago.

/lteracin de los contornos mediastnicos en la columna de la izquierda. La columna derec"a es
normal para comparar. La primera de arriba es una alteracin del contorno mediastinicos
superior derec"o e izquierdo, la segunda solo del contorno mediastnico paratraqueal derec"o,
ambas por adenopatas. La tercera una alteracin del contorno mediastnico izquierdo
%dilatacin del contorno artico&.

La
radiografa del lado izquierdo muestra aumento de espesor de la banda retrotraqueal por
importante dilatacin del esfago como lo demuestra la tomografa computada en la fotografa
inferior izquierda. En la columna derec"a una radiografa de trax lateral y un corte de
tomografa normales para comparar.

La radiografa de la izquierda muestra una alteracin del contorno mediastnico anterior por una
opacidad redondeada
que corresponde a una masa mediastnica anterior. La radiografa de la derec"a es normal para
comparar.
Va area
"a trquea y los bronquios principales son visibles en la proyeccin frontal y lateral.
En la proyeccin frontal la trquea se observa como una columna de tonalidad
oscura de contornos relativamente bien definidos, la que con frecuencia presenta
una leve impresin en su pared lateral izquierda distal por la aorta. El calibre de la
trquea no debe ser menor de ' cm. ni mayor de ( en el dimetro transversal.


En la proyeccin lateral la trquea se identifica en el centro, abitualmente con un
trayecto algo oblicuo acia caudal y posterior. "a columna de la trquea termina en
una imagen redondeada y de tonalidad ms oscura que corresponde al bronquio del
lbulo superior izquierdo.
En la proyeccin lateral la trquea se identifica como una columna de tonalidad oscura en el
centro del trax. En su extremo ms caudal se identifica con frecuencia una imagen circular ms
oscura que corresponde al bronquio del lbulo superior izquierdo %L!5&. 6enos constante es la
visin del bronquio del lbulo superior derec"o %L!7& ms craneal que el del lbulo superior
izquierdo. )on frecuencia se puede identificar parcialmente el bronquio del lbulo inferior
izquierdo ba$o el crculo del L!5.
Hilios pulmonares
"os ilios pulmonares corresponden al punto donde las estructuras vasculares y
bronquiales salen desde el mediastino acia el pulmn o viceversa.

Los "ilios pulmonares corresponden a la zona donde las estructuras bronquiales y vasculares
pasan del mediastino "acia los pulmones. La rama derec"a de la arteria pulmonar se divide
dentro del mediastino y la rama ms grande es la descendente o interlobar %-& la que constituye
el elemento principal del "ilio derec"o. En el lado izquierdo en cambio, la rama pulmonar
emerge completa desde el mediastino y se divide dentro del pulmn.

En el "ilio pulmonar derec"o se reconoce una mitad inferior que corresponde a la arteria
interlobar o rama descendente de la arteria pulmonar derec"a y una mitad superior que est
formada por la rama ascendente de la arteria pulmonar derec"a y por una rama de la vena
pulmonar superior derec"a. Esta #ltima forma un ngulo cuando se cruza con la arteria
interloba %flec"a&.
En la radiografa lateral los ilios se sobre proyectan el uno al otro de modo que el
reconocimiento de las estructuras derecas e izquierda se basa en las diferencias de
posicin en el e)e crneo caudal y antero posterior de ellas. El bronquio del lbulo
superior dereco es ms craneal que el izquierdo y las estructuras vasculares del
ilio dereco son ms caudales y anteriores que las izquierdas.

En las figuras se puede observar cuatro relaciones anatmicas fundamentales para comprender
la anatoma de los "ilios en la radiografa lateral. En situacin ms craneal est el arco artico
cruzando desde anterior "acia posterior, luego viene el bronquio del lbulo superior derec"o
%crculo blanco& y la arteria pulmonar izquierda en direccin oblicua "acia posterior. Luego viene
el bronquio fuente izquierdo %circulo amarillo& y la arteria interlobar derec"a %-& por delante del
bronquio intermedio. Lo que observaremos en la radiografa lateral ser entonces la aorta
cruzando la trquea, el bronquio fuente derec"o, la arteria pulmonar izquierda cruzando "acia
posterior por encima del bronquio del lbulo superior izquierdo y la arteria interlobar derec"a
por delante de la columna de la va area.

En la radiografa lateral vemos la columna de la trquea que termina en un crculo de tonalidad
ms oscura que corresponde al bronquio del lbulo superior izquierdo %8L!5&. .or encima de l se
observa la arteria pulmonar izquierda rodeando su borde superior y posterior. .or delante del
8L!5 se observa la arteria pulmonar derec"a. 6s arriba la aorta cruza la trquea en su trayecto
"acia posterior. El bronquio del lbulo superior derec"o %circulo blanco& es mas craneal que el
izquierdo y "abitualmente no se ve.
Pulmones
En el pulmn dereco reconocemos tres lbulos$ superior, medio e inferior. "os tres
se sobre proyectan en la radiografa frontal. El lbulo superior dereco est
separado del lbulo medio por la cisura pleural orizontal y del lbulo inferior por la
cisura mayor u oblicua.
En condiciones normales, la cisura orizontal o menor es visible en la radiografa
frontal y lateral. "a cisura mayor en cambio, en condiciones normales es solo visible
en la radiografa lateral.

Lbulo inferior derec"o
Lbulo inferior derec"o y lbulo superior derec"o.
El tercio superior del lbulo inferior derec"o se sobre proyecta con el tercio inferior del lbulo
superior.

/l lbulo inferior y superior derec"o se "a agregado el lbulo medio %tonalidad verde&,
el que se sobre proyecta en su totalidad al lbulo inferior.

Lbulo superior derec"o %azul&, lbulo medio %amarillo& y lbulo inferior %verde&

Lbulo superior izquierdo

Lbulo superior izquierdo y lbulo inferior. !lo el tercio superior del lbulo superior izquierdo
no se sobre proyecta al lbulo inferior.
7el lbulo inferior, slo el rea retro cardiaca y el sector basal lateral no se sobre proyecta al
lbulo superior.

Lbulo superior izquierdo %amarillo& y lbulo inferior izquierdo %naran$o&

Cisuras pleurales
"as cisuras pleurales corresponden a invaginaciones de la pleura visceral que dividen
a los pulmones en los distintos lbulos. y son visibles radiolgicamente como una fina
imagen lineal blanca slo cuando el rayo las atraviesa tangencialmente El lbulo
superior est separado del lbulo medio por la cisura menor y del lbulo inferior por
la cisura oblicua mayor.

La cisura menor se dispone en forma "orizontal y separa al lbulo superior del lbulo medio. !u
forma y situacin son variables, "abitualmente es ligeramente convexa "acia arriba y su
extremo lateral se puede observar cercano al arco anterior de la cuarta costilla.

La cisura "orizontal se puede ver como una lnea blanca como en la radiografa superior
o como doble lnea como en la radiografa inferior por su trayecto ondulante.

"a cisura menor tiene una disposicin orizontal y su forma y altura son muy
variables, la mayora de las veces conve!a acia arriba y con su porcin ms superior
en el e!tremo posteromedial. *u e!tremo lateral abitualmente est a la altura del
arco anterior de la cuarta costilla.
"a cisuras oblicuas normalmente no son visibles en la radiografa frontal y solo lo son
en la radiografa lateral, aunque abitualmente en forma parcial por su trayectoria
ondulante.
"a cisura mayor del pulmn dereco nace a la altura de la quinta v+rtebra dorsal y
desciende en forma oblicua acia el ngulo antero inferior. "a cisura mayor del
pulmn izquierdo abitualmente nace a la altura de la cuarta v+rtebra dorsal y su
e!tremo inferior por lo general se sit,a por detrs de la cisura dereca.

La cisura mayor no se puede ver en la proyeccin lateral porque est de frente al rayo y no
tangencial. En la proyeccin lateral la veremos en una disposicin oblicua "acia caudal y
anterior. !u origen superior "abitualmente est a la altura de la quinta vrtebra dorsal y su
extremo caudal pocos centimetros posterior al angulo costodiafragmtico anterior %asterisco&.

Las cisuras oblicuas son visibles solo en la proyeccin lateral, aunque por su trayecto ondulante
"abitualmente solo se identifican una porcin de ellas.

El extremo inferior de la cisura mayor izquierda se ubica por detrs de la derec"a
-dems de un conocimiento acabado de la anatoma normal, es necesario conocer
cules son las caractersticas de una radiografa t+cnicamente adecuada para evitar
diagnsticos errados por falsas imgenes producto de una radiografa mal realizada.

CALIDAD TCNICA
Posicin
.nspiracin
/otacin
Penetracin
Posicin: *e debe revisar si la radiografa fue tomada postero anterior %P-& o antero
posterior %-P&. "a posicin estndar es P-, de modo que las estructuras mediastnicas
%incluido el corazn& quedan ms cerca de la placa radiogrfica y son menos
magnificados.

)uando el paciente apoya la pared anterior del trax contra la placa radiogrfica y el rayo 9
entra por la espalda %postero anterior&, las estructuras mediastnicas quedan ms cerca de sta y
la imagen es menos magnificada.

En los servicios de emergencia con pacientes en malas condiciones mucas veces las
radiografas son tomadas -P en la camilla con el paciente en dec,bito supino. En
esos casos debe evaluarse con cautela el tama#o del mediastino y el corazn los que
son magnificados por quedar ms le)os de la placa. Esto normalmente debe ser
indicado en la radiografa, pero si no e!iste el antecedente, e!isten algunas claves
para sospecarlo. En las placas -P en dec,bito, las clavculas tienden a ascender y
orizontalizarse, las escapulas se proyectan dentro del tra! y el gas del fondo
gstrico desaparece.

La radiografa de la derec"a es ./ con el paciente en bipedestacin. La de la izquierda es del
mismo paciente en dec#bito supino y /.. 0tese la posicin de las clavculas %ms altas y de
disposicin ms "orizontal&. El tama,o de la silueta cardaca y la amplitud de la sombra
mediastnica %flec"as celestes& es notoriamente mayor en la radiografa /.. Las escpulas se
sobre proyectan a los campos pulmonares en la radiografa /. %flec"a amarilla&. El gas del fondo
gstrico desaparece en la proyeccin en dec#bito %cabeza de flec"a&

La radiografa de la derec"a es ./ con el paciente en bipedestacin. Las clavculas se disponen
en forma oblicua con sus extremos laterales ms altos, el gas en el fondo gstrico es visible ba$o
el diafragma %cabeza de flec"a&. En la radiografa del lado izquierda del mismo paciente en
dec#bito supino y /., las clavculas se "orizontalizan y desparece el gas en el fondo gstrico. La
silueta cardaca y el mediastino superior se observan de mayor tama,o.

Inspiracin: Para evaluar el grado de inspiracin deben contar el n,mero de costillas
asta las c,pulas diafragmticas. En una inspiracin adecuada, la c,pula fr+nica
debe quedar a la altura del arco anterior de la quinta a se!ta costilla o arco
posterior de la d+cima. Cuando la inspiracin no a sido adecuada, las c,pulas
fr+nicas estn ascendidas y el corazn puede verse de mayor tama#o porque adopta
una posicin ms orizontal. 0ambi+n disminuye la transparencia de los pulmones en
las bases y las estructuras vasculares se agrupan, pudiendo aparecer falsas
opacidades simulando neumonas.

Las radiografas del lado izquierdo son en inspiracin profunda y las del lado derec"o son del
mismo paciente en espiracin. !e puede apreciar el aumento de tama,o aparente de la silueta
cardaca y la disminucin de la transparencia de los campos pulmonares, particularmente en las
bases. )on una inspiracin adecuada, la c#pula diafragmtica se observa a nivel del arco
anterior de la 1: o 2: costilla %indicadas en el lado derec"o en las radiografas& o arco posterior
de la dcima o undcima %indicadas en la parrilla costal izquierda&.

En algunos casos la disminucin de la transparencia de los campos pulmonares en las radiografas
en espiracin es de tal magnitud que pueden simular un foco de condensacin %crculo&.

Rotacin: Para ver si el paciente est rotado o no, deben identificar el borde medial
de las clavculas y la apfisis espinosa de la v+rtebra dorsal que est+ a ese nivel. "os
bordes de las clavculas deben estar equidistantes de la apfisis espinosa. Cuando el
paciente est rotado se puede obtener imgenes de falso ensancamiento del
mediastino y aumento de densidad de todo un emitra!.


.ara evaluar el grado de rotacin del paciente, se identifica el borde medial de las clavculas
%flec"as& y la apfisis espinosas de los cuerpos vertebrales dorsales %cabezas de flec"a&. Las
clavculas deben estar equidistantes de las apfisis espinosas. En la radiografa inferior la
clavcula izquierda se observa a mayor distancia de las apfisis espinosas lo que indica que el
paciente est rotado "acia la izquierda.

En la radiografa del lado izquierdo, la clavcula derec"a se observa ms distante de la lnea
media que la izquierda lo que indica rotacin del paciente "acia la derec"a. El borde
mediastnico derec"o impresiona ensanc"ado %flec"as& y el pulmn izquierdo se observa
difusamente ms denso. La radiografa del lado derec"o es del mismo paciente, pero esta vez
discretamente rotado "acia la izquierda. El aparente ensanc"amiento mediastnico "a
disminuido y a"ora el pulmn derec"o se observa discretamente ms denso.
Penetracin: El grado de penetracin de una radiografa de tra! se refiere al 1ilo
volta)e utilizado el cual debe ser suficiente para penetrar los te)idos blandos del
mediastino. Para evaluar esto deben observar los cuerpos vertebrales detrs de la
silueta cardaca. En una radiografa con t+cnica adecuada, estos deben ser visibles
parcialmente. *i no se ven, ablamos de una radiografa sub e!puesta o 2blanda3. *i
por el contrario, son claramente visibles y los vasos pulmonares no son visibles,
ablamos de una radiografa sobre e!puesta. -mbas situaciones son no deseables
porque podemos perder la visin de allazgos patolgicos.

En una radiografa con tcnica adecuada, los cuerpos vertebrales tras la silueta cardaca son
visibles, as como los vasos pulmonares retrocardacos.

En una radiografa subexpuesta, se pierde la visin de los cuerpos vertebrales y de los vasos
pulmonares retro cardiacos.
En una radiografa sobreexpuesta, los cuerpos vertebrales son claramente visibles, sin embargo
se pierde la visin de las estructuras vasculares y una lesin pulmonar fcilmente puede pasar
inadvertida.

SIGNOS BSICOS
En el siguiente captulo ablaremos de imgenes patolgicas en los campos
pulmonares. *e clasifican en aquellas que producen aumento de la densidad
radiolgica y aquellas que aumentan su transparencia. Por aumento de la densidad
entenderemos 2pulmn ms blanco3 y por aumento de la transparencia
entenderemos 2pulmn ms negro3 o 2iperl,cido3.
Aumento de la densidad
.dentificar una opacidad focal en un campo pulmonar es relativamente fcil
recurriendo al recurso de comparar con el pulmn contra lateral. 4na vez
identificada la opacidad, la segunda tarea es precisar si esta es pulmonar, pleural o
de la pared torcica %fig. '&. Por este motivo, antes de tratar las densidades
pulmonares propiamente tales, ablaremos de los allazgos que nos permiten
determinar la localizacin de esa opacidad. Para eso contamos con tres signos$ el
signo del broncograma a+reo, el signo de la silueta y el signo de la cisura.
3ig. ;. La radiografa de trax .</ muestra una opacidad en el tercio superior del "emitrax
derec"o que fue considerada un foco neumnico.
La tomografa computada del mismo paciente muestra que tal opacidad corresponde en realidad
a una lesin costal.
Broncorama areo
Cuando el aire del espacio alveolar que rodea a un bronquio es reemplazado por un
material con densidad de partes blandas %e!udado inflamatorio, trasudado, sangre o
c+lulas& el aire del lumen bronquial se ar evidente como imgenes lineales
radiol,cidas en el espesor de una opacidad %fig. 5& y esto es lo que se denomina
broncograma a+reo. 6e este modo, la visin de broncograma a+reo en una opacidad
nos permite asegurar que +sta es pulmonar.
3ig. =. La radiografa muestra una opacidad en el tercio superior del "emitrax derec"o. 7entro
de esta opacidad se observa algunas imgenes radiol#cidas lineales que se ramifican %flec"as
negras&. 7ic"as imgenes corresponden a bronquios cuyos l#menes conservan el aire, rodeados
por parnquima pulmonar ocupado por un exudado inflamatorio.
Puntos importantes a recordar:
No toda lnea radiol,cida ramificada corresponde a broncograma a+reo %fig.
(&. Es menester que esa imagen radiol,cida est+ en relacin a una opacidad
%fig. 7&
3ig. >. La radiografa muestra una imagen radiol#cida lineal. Eso corresponde a parnquima
pulmonar normal entre dos estructuras vasculares. Esta imagen no corresponde a broncograma
areo ya que falta el elemento esencial* la opacidad
3ig. +. La radiografa muestra una opacidad en el tercio superior del "emitrax derec"o e
imgenes radiol#cidas lineales en su interior que corresponden aire en el lumen de los bronquios
%broncograma areo&.
"a presencia de broncograma a+reo nos asegura que la opacidad que estamos
viendo es intratoracica y adems que es pulmonar y no pleural
!ino de la silueta:
En la radiografa de tra!, las porciones visibles del diafragma, corazn y aorta, lo
son gracias a que contrastan con el aire del par+nquima pulmonar vecino a ellas.
Cuando ese aire se pierde y es reemplazado por un material radio denso %e!udado
inflamatorio, trasudado, sangre o c+lulas&, esos contornos se borran. Ese fenmeno
es denominado 2signo de la silueta3. 6e este modo, el signo de la silueta nos indica
que la opacidad que estamos viendo es intratoracica y puede ser pulmonar %fig. 8& o
pleural %fig. 7&

3ig. 1. La Rx de trax muestra una opacidad basal derec"a que borra parcialmente el contorno
del corazn. Es lo que se denomina el signo de la silueta. Las opacidades del segmento medial
del lbulo medio caractersticamente borran el contorno cardiaco y respetan el contorno del
diafragma.


3ig. 2. La Rx de trax muestra una opacidad en la base izquierda que borra el contorno
diafragmtico %lnea discontinua negra& y el borde de la aorta descendente %lnea discontinua
celeste&. /dems se observa imagen en menisco en el seno costo frnico lateral izquierdo, muy
sugerente de derrame pleural %lnea discontinua amarilla&. La tomografa computada corrobora
la existencia de un derrame pleural como responsable de la opacidad basal derec"a.

E!iste una relacin anatmica ms o menos constante entre estos contornos
diafragmticos y mediastnicos con determinados segmentos pulmonares, de modo
que el signo de la silueta nos permite adems acer un diagnstico de la localizacin
de la opacidad.
"as opacidades del lbulo medio pueden borrar el contorno dereco del corazn %fig.
9&, las opacidades de la lngula el contorno izquierdo del corazn %fig. :&, las
opacidades del segmento apico posterior del lbulo superior izquierdo pueden borrar
el contorno del arco artico %fig. ;&, las opacidades de los segmentos basales de los
lbulos inferiores pueden borrar el contorno diafragmtico %fig. '<. "as opacidades
en el segmento basal posterior del lbulo inferior izquierdo pueden borrar el
contorno de la aorta descendente %fig. ''&.
3ig. ?. La Rx de trax muestra una opacidad basal derec"a que borra el contorno cardiaco
derec"o %signo de la silueta& y respeta el contorno diafragmtico. Esa combinacin es tpica de
las opacidades del lbulo medio. La Rx lateral confirma la localizacin de la opacidad en el
lbulo medio, sobre proyectndose a la silueta cardiaca.

3ig. @. La Rx de trax muestra una opacidad en la base del "emitrax izquierdo que borra el
contorno cardiaco %signo de la silueta&, lo que es usual en las opacidades de la lngula. La
proyeccin lateral muestra una opacidad proyectada en la silueta cardiaca confirmando la
localizacin en la lngula.

3ig. A. La radiografa digital muestra una opacidad en el tercio superior del "emitrax izquierdo
que borra el contorno del arco artico %signo de la silueta&, lo que sucede usualmente en
opacidades del segmento apico posterior del lbulo superior izquierdo. La reconstruccin
coronal de la tomografa computada corrobora la existencia de una condensacin en este
segmento y muestra la relacin con el arco artico %crculo ro$o& y por qu se pierde su contorno
en la radiografa.
3ig. ;B. La radiografa de la izquierda muestra una opacidad en la base izquierda que borra el
contorno de la c#pula diafragmtica lo que ocurre con opacidades en los segmentos basales de
los lbulos inferiores. La radiografa de la izquierda muestra resolucin de la opacidad y
reaparicin del contorno diafragmtico y del contorno de la aorta descendente que se "aba
borrado %flec"as negras&

!ino de la cisura
*i uno de los bordes de la opacidad detectada limita con una cisura pleural podemos
concluir que dica opacidad est dentro del tra! %fig. ''&. Para reconocer este
signo, por supuesto debemos conocer la localizacin de las cisuras pleurales en la
radiografa de tra!.

3ig. ;;. La Rx de trax nos muestra una opacidad en el tercio medio del "emitrax derec"o. El
borde inferior de esta opacidad dibu$a el contorno de la cisura pleural menor, por lo que
sabemos que esta opacidad es intratorcica. !e esbozan adems algunas imgenes de
broncograma areo que nos permiten decir adems que se trata de una opacidad pulmonar.
No todas las opacidades que limitan con una cisura pleural corresponden a
localizaciones pulmonares. 0ambi+n los derrames pleurales pueden dar origen a
estas imgenes %fig. '5, fig. '(& y los co)inetes adiposos epipericrdicos de las bases
pueden insinuarse en las cisuras pleurales mayores.
3ig. ;=. La Rx de trax muestra una opacidad en el tercio medio del "emitrax derec"o en clara
relacin con la cisura pleural menor, lo que nos indica su localizacin intratorcica. La forma de
esta opacidad %a"usada& es caracterstica de los derrames intracisurales.

3ig. ;>. En esta radiografa de trax porttil se observa varias alteraciones. La que nos interesa
destacar en este caso es la opacidad del tercio medio del "emitrax derec"o de forma a"usada y
en relacin con la cisura menor %flec"as&. Esta imagen es caracterstica de un derrame
intracisural
"os signos que mencionamos anteriormente nos aseguran que las opacidades que
estamos viendo son intratorcicas, sin embargo, mucas opacidades intratorcicas
no presentan estos signos y entonces debemos recurrir a la evaluacin de la
proyeccin lateral de la radiografa. *i la opacidad se proyecta dentro del tra!
tanto en la proyeccin frontal como lateral, es altamente probable que la opacidad
sea realmente intratorcica.
Por otra parte, algunas opacidades no son visibles en la proyeccin frontal por
ubicarse en zonas 2ocultas3 y nuestra ,nica posibilidad de pesquisarlas estar en la
radiografa lateral.
Esto nos lleva a abordar la evaluacin de la radiografa lateral, la que tiene sus
propios signos y dificultades. El principal problema es que los dos pulmones se suman
en uno solo de modo que aqu no es posible usar el recurso de comparar con el
pulmn contra lateral para descubrir las opacidades y debemos recurrir al signo de la
suma de densidades.
!ino de la suma de densidades
Para detectar este signo es indispensable conocer las densidades normales de ciertas
estructuras anatmicas en la proyeccin lateral del tra! %fig. '=, fig. '8&.
3ig. ;+. En la radiografa de trax debemos reconocer las opacidades normales. En el sector
antero superior podemos ver una zona densa producto de la sobreproyeccin de las partes
blandas del brazo con los vasos supra articos %-&, sobre todo en pacientes obesos. .osterior a
esto podemos ver la opacidad que corresponde al arco artico %--&. En un plano inferior
encontramos la opacidad del "ilio pulmonar derec"o %---&. Los cuerpos vertebrales dorsales
superiores son densos y progresivamente "acia caudal se ven ms radiol#cidos. La silueta
cardiaca tiene una densidad "omognea slo interrumpida por los arcos costales que la cruzan.
4abitualmente tenemos = reas "iperclaras bastante constantes* una es el rea retro esternal
%"& y otra en el sector basal retro cardaco %""&
3ig. ;1. Ctras estructuras normales que pueden confundirnos en la radiografa lateral son las
escpulas %-& y la vena cava inferior %""&. Es notoria la progresiva menor densidad de los cuerpos
vertebrales dorsales inferiores con respecto a los superiores. Recordar las reas "iperclaras
retro esternal %"& y retro cardaco %""&

En la proyeccin lateral, los cuerpos vertebrales dorsales son progresivamente ms
radiol,cidos %negros& que el cuerpo vertebral superior a ellos %fig. '=, fig. '8, fig.
'7&. Cuando e!iste una opacidad en un lbulo inferior %especialmente en sus
segmentos basales&, la opacidad pulmonar se suma a la opacidad del cuerpo
vertebral y este se ver ms denso que los cuerpos vertebrales ms craneales,
perdi+ndose as la gradiente normal de menor densidad %fig. '7&.
3ig. ;2. La Rx de la izquierda muestra los cuerpos vertebrales progresivamente ms
radiotransparentes. La Rx lateral de la derec"a muestra un cuerpo vertebral dorsal inferior ms
denso que los superiores %flec"a&, lo que se produce por la suma de densidad con una opacidad
pulmonar del lbulo inferior izquierdo.
En la proyeccin lateral, la sombra del corazn es bastante omog+nea, aciendo
abstraccin de la opacidad de los arcos costales que se sobreponen a ella %fig. '9&.
Cuando e!iste una opacidad en la lngula o lbulo medio, la opacidad pulmonar se
suma a la opacidad del corazn y se pierde la omogeneidad de +sta %fig. '9, fig.
':&.
3ig. ;?. La radiografa lateral de la izquierda muestra la opacidad del corazn "omognea salvo
por los arcos costales que se sobreponen. En la radiografa lateral del lado derec"o, del mismo
paciente, se observa la sombra cardiaca de densidad "eterognea por la sumacin de densidad
de un foco de condensacin lingular.
3ig. ;@. La Rx de trax lateral de la izquierda muestra la "omogeneidad de la sombra cardiaca.
/ la derec"a la Rx del mismo paciente con un foco de condensacin lingular que suma su
densidad con la del corazn
"os signos que emos descrito asta aqu nos an servido para definir si la opacidad
visible est dentro del tra! o en la pared y en el caso del broncograma a+reo,
adems nos a permitido caracterizar la opacidad como pulmonar.
-s como el broncograma a+reo nos apro!ima a la naturaleza de la opacidad, e!isten
otros signos o caractersticas en algunas imgenes que nos permiten sospecar
ciertos tipos de patologa. - esto se le a denominado patrones bsicos de
opacidades pulmonares. /evisaremos algunos de los ms conocidos$
Patrn de relleno alveolar
-telectasia
>asa o ndulo pulmonar
?pacidades lineales y en banda
?pacidades reticulares o micronodulares
Relleno al#eolar
Este t+rmino se refiere a las opacidades que resultan del reemplazo del aire del
espacio alveolar y de la va a+rea distal por lquidos o te)ido neoplsico.
Cuando tienen entre <,8 y ' cm de dimetro se les denomina 2sombras acinares3 y
son particularmente sugerentes de 0@C %fig. ';&. Pueden ser opacidades ,nicas o
m,ltiples y pueden coalescer para formar opacidades de mayor tama#o y en ese caso
ablamos de condensacin pulmonar %fig. 5<&, cuyos bordes son caractersticamente
mal definidos, e!cepto cuando contactan con una cisura %fig. 5'&.
3ig. ;A. .aciente con tuberculosis. La Rx de trax muestra numerosas opacidades redondeadas
mal definidas %acino nodosas& distribuidas principalmente en los lbulos superiores.

3ig. =B. Rx de trax de un paciente con cuadro clnico de neumona, muestra una opacidad focal
en el tercio medio del pulmn derec"o.
8orra los contornos vasculares y sus contornos son mal definidos.
3ig. =;. .aciente con neumona. La Rx de trax muestra una opacidad en el lbulo superior
derec"o que borra los contornos vasculares.
!u borde superior es mal definido y el inferior bien definido porque contacta con la cisura
menor.
El diagnstico diferencial de estas opacidades incluye varias entidades$ neumona,
atelectasia, infarto o emorragia alveolar, neoplasias %particularmente el Ca
bronquioloalveolar y linfoma& %fig. 5<, 5', 55 y 5(&.
3ig. ==. .aciente con 'romboembolismo pulmonar demostrado por angio'/). La radiografa
muestra una opacidad mal definida en la base pulmonar derec"a de bordes mal definidos, que
borra los contornos vasculares.
3ig. =>. Rx de trax de una paciente con )a bronquioloalveolar, muestra una opacidad en el
tercio medio del pulmn derec"o de contornos mal definidos y que borra los contornos
vasculares. En la periferia de la zona ms densa y en la base del pulmn derec"o se observa
algunas opacidades acino nodosas %flec"as&, las que tambin son visibles en la tomografa
computada.
Cuando el patrn de relleno del espacio alveolar es difuso y el cuadro es de
instalacin aguda o subaguda, los cuadros ms frecuentes son$ edema pulmonar,
neumona viral u otro germen oportunista %Pneumocystis )iroveci&, neumonia por
aspiracin, y emorragia alveolar %fig. 5=, 58, 57, 59&.
3ig. =+. Edema pulmonar cardiognico.
3ig. =1. .aciente !57/ con neumona por .. $iroveci.
3ig. =2. .aciente con neumona por virus 4anta.
3ig. =?. 4emorragia alveolar difusa como manifestacin inicial de Dranulomatosis de Eegener.
Rx de trax muestra patrn de relleno alveolar difuso
Atelectasia
El t+rmino atelectasias significa p+rdida de volumen. En el pulmn ay varios
mecanismos que conducen a la p+rdida de volumen$ obstruccin bronquial, fibrosis
pulmonar, ipo ventilacin, por compresin o por disminucin de la presin negativa
de la cavidad pleural %derrame o neumotra!&. Nos referiremos solo a las por
obstruccin bronquial.
Atelectasias lo$ares
"os signos bsicos son aumento de densidad y p+rdida de volumen %fig. 5:&. "a
disminucin de volumen la pesquisamos por signos directos %desplazamiento de
cisuras pleurales& e indirectos %desplazamiento de otras estructuras para compensar
la p+rdida de volumen&. El ascenso de las c,pulas fr+nicas tambi+n nos indica
disminucin de volumen, aunque es poco confiable dado que la posicin del
diafragma es dependiente de mucos otros factores.
3ig. =@. !e observa aumento de la densidad en el tercio superior del "emitrax derec"o. El
lmite inferior de esta opacidad corresponde a la cisura pleural "orizontal, la que est
ascendida. En lnea discontinua se muestra la posicin normal de esta cisura. Ctro signo de
disminucin de volumen es el ascenso de la c#pula diafragmtica derec"a, donde adems se
esboza una imagen de pico yuxtafrnico %flec"a&
Atelectasia del l$ulo superior derecho
El signo principal es el desplazamiento de la cisura menor acia craneal y medial en
la proyeccin frontal %fig. 5:, fig.5;&.
3ig. =A. El lbulo superior derec"o presenta una importante disminucin de volumen, de modo
que la cisura pleural "orizontal se dispone casi paralela al vrtice del "emitrax y el
mediastino, observndose solo una opacidad apical que podra ser confundida con engrosamiento
pleural %flec"as&. Existen signos indirectos que indican que esto es una atelectasia* el ascenso de
la c#pula diafragmtica, el ascenso de la arteria pulmonar derec"a en posicin ms alta incluso
que la arteria pulmonar izquierda y por #ltimo la desviacin de la trquea.
Cuando e!iste una masa central provocando la atelectasia, el pulmn perif+rico se
colapsa y la cisura menor adopta una forma cncava, sin embargo, acia el centro la
presencia de la masa impide el colapso de modo que el contorno se observa
conve!o. Esto crea una imagen en 2*3, y se denomina el signo de la 2* de Aolden3
en onor al m+dico que lo describi %fig. (<&.

3ig. >B. La Rx de trax muestra una opacidad en el tercio superior del "emitrax derec"o cuyo
borde inferior es bien definido y corresponde a la cisura pleural menor ascendida. En la
periferia la cisura menor se dispone en forma cncava por el colapso del pulmn normal %flec"as
amarillas&. 4acia el centro el borde inferior adopta una forma convexa lo que sugiere la
presencia de una masa a ese nivel %cabezas de flec"a&.
Atelectasia del l$ulo superior i%&uierdo
6ado que no ay cisura pleural orizontal en el pulmn izquierdo, la apariencia de la
atelectasia del lbulo superior izquierdo es completamente diferente. Cuando este
lbulo disminuye de volumen, la cisura mayor se desplaza acia anterior y medial
%fig. ('&.

3ig. >;
Cuando esto sucede, en la radiografa frontal se observa una opacidad central que se
desvanece acia lateral e inferior %fig. (5&. El desplazamiento anterior de la cisura lo
vemos en la radiografa lateral, la que ofrece una imagen tpica con una banda densa
retro esternal %fig. ((&
3ig. >=. La radiografa muestra una tenue opacidad en el "emitrax izquierdo que es mayor en
el centro y tercio superior desvanecindose "acia lateral e inferior. Esa opacidad es bastante
sugerente de atelectasia del lbulo superior izquierdo. 0tese el importante ascenso de la
c#pula frnica izquierda como signo secundario de disminucin de volumen.
3ig. >>. La Rx lateral muestra el desplazamiento anterior de la cisura mayor que indica
disminucin de volumen del lbulo superior izquierdo %flec"as amarillas&. La imagen opaca que
corresponde al lbulo superior condensado y mas anterior una zona "ipertransparente que
corresponde al pulmn derec"o "iperinsuflado en forma compensatoria %flec"a blanca&.
Atelectasia del l$ulo medio
En la atelectasia del lbulo medio, la cisura menor se desplaza acia caudal y la
cisura mayor acia craneal, de modo que el lbulo medio fcilmente puede llegar a
tener un espesor de slo milmetros %fig. (=&. Eso, sumado al eco de que enfrenta
en forma oblicua al rayo, ace que la opacidad de las atelectasias del lbulo medio
abitualmente sea mnima %a mayor atelectasia, menor opacidad&. -dems, las
estructuras del ilio prcticamente no se modifican en su posicin.

3ig. >+
"o que es un allazgo casi constante es el signo de la silueta en el borde cardaco
dereco. -dems en la radiografa lateral, gracias a la suma de densidad, las
atelectasias del lbulo medio son claramente visibles %Big. (8&.
3ig. >1. La radiografa de trax frontal muestra imagen de derrame pleural a izquierda y una
silueta cardiaca aumentada de tama,o. Las estructuras vasculares de los "ilios estn a altura
normal y no se observa una opacidad pulmonar evidente. La radiografa lateral sin embargo
muestra una opacidad sobre proyectada a la silueta cardiaca con lmite superior e inferior
claramente delimitado, que corresponden a la cisura menor y mayor desplazadas por atelectasia
del lbulo medio.
Atelectasia de los l$ulos in'eriores
"as atelectasias de los lbulos inferiores son muy similares de modo que las
trataremos )untas. "a cisura mayor se desplaza acia atrs y medial mientras el
e!tremo superior de la cisura desciende %Big. (7&.
3ig. >2.
Esto resulta en una opacidad triangular pegada al diafragma y al mediastino %fig. (9,
fig. (:&. En la proyeccin lateral abitualmente se manifiestan por el aumento de
densidad de los cuerpos vertebrales inferiores %suma de densidades& y perdida del
contorno posterior de la c,pula diafragmtica %signo de la silueta&.
3ig. >?. La radiografa muestra una opacidad triangular basal y medial derec"a.
El borde externo de la opacidad es bien definido y corresponde a la cisura mayor desplazada.
3ig >@. La radiografa muestra una opacidad triangular en el sector basal retro cardaco
izquierdo, que "ace signo de la silueta con el contorno de la aorta descendente y la mitad
medial de la c#pula frnica izquierda. !i se analiza con ms detalle se puede ver como el
bronquio lobar inferior izquierdo se introduce en dic"a opacidad %flec"a negra&
Atelectasia de todo un pulmn
*e opacifica todo el emitra! con desplazamiento del mediastino acia ese lado
%fig. (;&. El diagnostico diferencial es con derrame pleural masivo en cuyo caso la
desviacin mediastnica es contra lateral %fig. =<&.

3ig. >A. La radiografa de trax de la izquierda muestra a un pulmn izquierdo de volumen y
transparencia conservada. En la radiografa derec"a del mismo paciente =+ "oras ms tarde se
observa completa opacidad del "emitrax izquierdo. 0tese el desplazamiento de la silueta
cardiaca completamente "acia el pulmn opaco %el borde de la aurcula derec"a no es visible&.
3ig. +B. /mbas radiografas muestran opacidad completa del "emitrax izquierdo. / diferencia
de la radiografa del caso anterior, el corazn y la trquea se observan desplazados "acia el lado
contra lateral a la opacidad. Los dos e$emplos corresponden a derrame pleural masivo.
(dulo o masa pulmonar
El t+rmino ndulo pulmonar se define como una opacidad redondeada con un borde
bien definido, de asta ( cm de dimetro. *obre los ( cm de dimetro se considera
masa pulmonar. "o del contorno bien definido lleva a confusin porque no siempre
estamos de acuerdo si un contorno es bien o mal definido en la radiografa, de modo
que nosotros ablaremos de ndulo o masa pulmonar cuando observemos una
opacidad focal redondeada, independiente de cmo se vean sus contornos en la
radiografa.
El primer paso en la evaluacin de un ndulo es determinar si es verdaderamente
pulmonar. "as causas ms frecuentes de falsos ndulos pulmonares son la
sobreproyeccin de estructuras de la pared torcica$ pezones, callos seos de
fracturas costales, islotes de osteocondensacin costal %Big. =', =5&.

3ig. +;. El ndulo visible en el tercio medio del pulmn izquierdo %flec"a& corresponde a la
mamila como se puede ver en el corte de tomografa computada
3ig. +=. La radiografa frontal muestra una opacidad nodular bien definida en el tercio superior
del "emitrax derec"o, en relacin a un arco costal posterior. La tomografa computada muestra
que este corresponde a un islote de compacta en la costilla.

*i bien la causas de ndulos pulmonares son m,ltiples, el ;8C queda englobada en
las siguientes posibilidades$ infecciosos, cncer broncog+nico y ndulos benignos
%amartoma& %fig. =(, ==,=8,=7&. "os ndulos no calcificados pueden ser de muy ba)a
densidad y difciles de percibir en la radiografa, ms a,n si se sit,an por detrs de
una costilla o clavcula %fig. =8&.
3ig. +>. 6u$er de 2B a,os. La Rx de trax muestra una opacidad nodular de contorno
relativamente bien definido en el tercio superior del "emitrax derec"o. La tomografa
computada corrobora su localizacin intra pulmonar. El examen del ndulo resecado arro$o un
tuberculoma.
3ig. ++ 6u$er 2B a,os. La radiografa de trax de control muestra una opacidad nodular en el
tercio superior del "emitrax izquierdo, con una fina imagen lnea en su borde externo. La
tomografa computada corrobora la ubicacin intratorcica del ndulo y muestra las
especulaciones que ya se sospec"aban en la radiografa simple. La biopsia revel un
adenocarcinomas.
3ig. +1. La radiografa de trax muestra una tenue opacidad en relacin al extremo del segundo
arco costal anterior izquierdo. La tomografa computada revela la existencia de una lesin
nodular ovalada inmediatamente posterior al arco costal mencionado. /denocarcinomas.
3ig.+2. La radiografa muestra una masa redondeada en la base del "emitrax derec"o con
densidad clcica. La tomografa computada revela gruesas calcificaciones en Fpalomitas de
mazG en el espesor de la masa pulmonar. /dems presenta reas de ba$a densidad en el rango
de te$ido adiposo. Esas dos caractersticas son prcticamente patognomnicas de un "amartoma
pulmonar.
-lgunas caractersticas de los ndulos pulmonares en relacin a su contorno o a su
estructura interna %tipo de calcificaciones, presencia de grasa, broncograma& pueden
orientar respecto a su naturaleza benigna o maligna, sin embargo, abitualmente
estas no son evaluables en la radiografa de tra!.
El lmite de ( cm tiene cierto sentido, ya que por lo general, las lesiones nodulares
de ms de ( cm de dimetro en su mayora son lesiones neoplsicas.
OPACIDADES EN BANDA Y LINEALES
Bandas
El t+rmino 2opacidad en banda3 se reserva para densidades lineales de ms de 8 mm
de espesor3. "as dos principales causas de opacidades en banda, son las lesiones
cicatriciales %fig. =9& y las atelectasias subsegmentarias o discoideas %fig. =:&

3ig. +?. La Rx del lado izquierdo muestra una opacidad focal con una imagen "iperlucida en el
centro correspondiente a una neumona excavada. El control posterior muestra resolucin de la
neumona, quedando como residuo una opacidad en banda correspondiente a lesin cicatricial.
3ig. +@. Rx de trax ./ y lateral muestran opacidades en bandas en ambas bases pulmonares,
compatibles con atelectasias discoideas o subsegmentarios. El angio'/) en este paciente
demostr trombos en ramas arteriales pulmonares.

"as atelectasias planas son de longitud variable y pueden ser ,nicas o varias. -unque
abitualmente son de disposicin orizontal, pueden presentarse tambi+n oblicuas o
verticales %Big. =;&. Pueden presentarse como densidades en banda pero tambi+n
como densidades lineales. *on muy frecuentes en pacientes ospitalizados postrados
en cama como manifestacin de ipoventilacin. Corresponden tambi+n a una
manifestacin muy frecuente de 0romboembolismo pulmonar %Big. =;&.
3ig. +A. .aciente con tromboembolia pulmonar. La radiografa muestra densidades en banda en
la base pulmonar izquierda, de disposicin "orizontal y en el tercio medio del pulmn derec"o
de disposicin oblicua.
)neas
"as opacidades lineales %menos de 8 mm. de espesor& son bsicamente las lneas
septales y las lneas por aumento de grosor del intersticio peribroncovascular.
)ineas septales
Pueden presentarse como alteracin aislada o asociadas a otros patrones,
abitualmente el patrn alveolar difuso.
En el pulmn e!isten dos tipos de septos que normalmente son invisibles
radiolgicamente$ los septos perif+ricos y los septos profundos. "os perif+ricos
corresponden a los tabiques que separan los lobulillos secundarios y los septos
profundos corresponden a canales anastomticos entre el sistema linftico profundo
y superficial. En condiciones patolgicas los profundos se pueden ver como finas
imgenes lineales de asta = cm de longitud irradiando desde el ilio acia el centro
del pulmn y son ms evidentes en la porcin media y superior de los pulmones %Big.
8<&.

3ig. 1B. !eptos profundos centrales %flec"as& en paciente con edema pulmonar cardiognico. La
radiografa del lado derec"o muestra la desaparicin de dic"as imgenes posterior a ciruga de
revascularizacin miocrdica.
"os septos perif+ricos en cambio, usualmente son menores a ' cm de longitud y
contactan en forma perpendicular la superficie pleural. *on ms frecuentes en las
bases y se les conoce como lneas de Derley @ %Big. 8'&.
3ig. 1;. Lineas de Herley 8 en paciente con edema pulmonar cardiognico.
En un cuadro de aparicin aguda son prcticamente diagnosticas de edema pulmonar
agudo, ms aun si se asocian a patrn alveolar periiliar %Big. 85&.

3ig. 1=. .aciente con insuficiencia cardiaca descompensada. La radiografa de trax muestra un
patrn de relleno alveolar difuso asociado a imgenes lineales perifricas que corresponden a
septos engrosados %lneas 8 de Herley&.
0ambi+n puede verse en neumonas virales o por >ycoplasma. En un conte!to clnico
subagudo o crnico son muy sugerentes de linfangitis carcinomatosa, sobre todo si
son unilaterales %Big. 8(&.
3ig. 1>. 5mgenes lineales perifricas en la base del pulmn derec"o en paciente con )ncer
pulmonar del lbulo superior izquierdo y linfangitis carcinomatosa
"as imgenes de septos engrosados, tanto en cuadros de insuficiencia cardiaca como
linfangitis carcinomatosa, a menudo se asocian a imgenes de aumento de grosor del
intersticio que rodea a los bronquios y arteria pulmonar acompa#ante. Cuando el
bronquio y el vaso estn de frente al rayo, el aumento de grosor del intersticio se
manifiesta como imagen en 2manguito peribronquial3 %Big. 8=,88&.

3ig. 1+. Rx de trax de un paciente con insuficiencia cardiaca descompensada. En la regin de los
"ilios se observa bronquios %flec"as negras& rodeadas por opacidades que corresponden a liquido
en el espacio intersticial peribroncovascular* Fmanguito peribronquialG.
0ambi+n es posible ver imgenes radiol,cidas %flecas celestes& rodeadas por
densidades lineales. "as imgenes radiol,cidas corresponde a aire en el lumen de los
bronquios y las densidades lineales corresponden a liquido en el intersticio
peribroncovascular$ imgenes en 2lnea de tren3.
3ig. 11. Rx de trax de un paciente con 5nsuficiencia cardiaca descompensada. La radiografa de
trax muestra imgenes en Fmanguito peribronquialG y Flneas de trenG, sugerentes de edema
en el intersticio peribroncovascular.
OPACIDADES RETICULARES O MICRONODULARES O DIFUSA
Patrn reticular
Bundamentalmente se ve en relacin a patologas pulmonares donde se desarrollan
espacios a+reos delimitados por finas paredes. "a sobreposicin de esas paredes da
origen a una malla o red de densidades lineales. -lgunos prefieren referirse a ellas
como densidades irregulares. Este patrn lo podemos ver fundamentalmente en
cuadros en los que e!iste fibrosis %fig. 87&.
3ig. 12. Radiografa con patrn reticular basal y perifrico muy sugerente de fibrosis pulmonar.
"a e!presin ms gruesa del patrn reticular o reticulonodular es la imagen en
2panal de abe)as3 %Big. 89&.
3ig. 1?. .atrn reticular grueso o en panal de abe$as, correspondiente a fibrosis pulmonar en
estadio final.
Patrn nodular
Corresponden a opacidades redondeadas o irregulares, bien definidas, con dimetros
fluctuando entre 5 y 8 mm. Enfrentados a este patrn debemos pensar en
tuberculosis miliar, diseminacin metastsica, neumoconiosis y sarcoidosis %Big. 8:&.
"a *arcoidosis y neumoconiosis tienden a distribuirse en los tercios medios y
superiores.
"as infecciosas y neoplsicas en cambio tienden a presentaciones ms difusas.
3ig. 1@. 6#ltiples densidades nodulares bien definidas no mayores de =<> mm de dimetro en
paciente con '8) miliar.
Aumento de la transparencia *hiperlucide%+
El aumento de la transparencia puede ser difuso, unilateral afectando casi todo un
pulmn o bien focal afectando solo parte de un lbulo.
"os aumentos difusos y focales de la transparencia los vemos bsicamente en
enfisema y bronquiolitis constrictiva, esta ,ltima abitualmente como secuela de
infecciones en la infancia por adenovirus %Big. 8;,7<,7'&.
"os pacientes con 0romboembolismo pulmonar tambi+n pueden ocasionalmente
presentar una zona iperlucida por disminucin del flu)o sanguneo.
Cuando nos enfrentamos a aumento de la transparencia global de un pulmn
debemos pensar en varias causas$
'. Problema t+cnico %rotacin del paciente es lo ms abitual&. Para descartar
esa posibilidad debemos comparar la densidad de las partes blandas. Cuando
el aumento de la transparencia es por un problema t+cnico, las partes
blandas tambi+n se vern menos densas que en el lado opuesto.
5. Pared torcica. "o ms frecuente es la mastectoma. ?tra causa es un defecto
cong+nito del musculo pectoral %*indrome de Poland& %Big. 75&.
(. 6isminucin de la perfusin. -plasia de la arteria pulmonar o ipoplasia
pulmonar. *indrome de *EyerFGames %fig b&.
=. Hiperinsuflacin pulmonar. Puede ser por enfisema con formacin de bulas.
Hiperinsuflacin compensatoria secundaria a atelectasia completa de un
lbulo.
8. Neumotra!.
3ig. 1A. .aciente con enfisema pulmonar severo. La radiografa muestra pulmonares
"iperinsuflados, con "iperlucidez difusa de ellos.
La tomografa computada confirma la existencia de enfisema de tipo centrolobulillar y
paraseptal.
3ig. 2B. 4iperlucidez en el tercio superior del "emitrax derec"o. El paciente tiene antecedente
de infeccin por adenovirus a los 1 meses de edad. )onsulta por disnea. La tomografia
computada confirma la "iperlucidez en el lbulo superior derec"o con marcado menor calibre de
las estructuras vasculares secundario a un bronquiolitis constrictiva.

3ig. 2;. 4iperlucidez unilateral comprometiendo el pulmn derec"o. En el borde inferior
presenta una fina imagen densa curvilnea que sugiere la presencia de una bula. Esta imagen
tambin es visible en la radiografa lateral.

3ig. 2=. .aciente con sndrome de .oland %agenesia del musculo pectoral mayor&. La ausencia de
este m#sculo provoca mayor transparencia de tercio superior del "emitrax derec"o, en
ausencia de patologa pulmonar.