CENTRO DE CAPACITACION Y ATENCION EN SALUD

TEMA:
INFECCIN DE PVH DURANTE EL PARTO



ALUMNO:
Dr. Jorge Espinoza



2013

INDICE
INTRODUCCIN
INFECCIN DE PVH DURANTE EL PARTO
1. MECANISMOS DE ACCIN DEL VIRUS VPH.
1.1 SU RELACIN CON EL CNCER
1.2 CNCER EN EL INFANTE
1.3 LESIONES PRODUCIDAS POR EL VPH

2. VIRUS PAPILOMA HUMANO VPH DURANTE EL EMBARAZO
2.1 MANEJO DE LA INFECCIN DURANTE EL EMBARAZO
2.2 TRATAMIENTO PARA EL VPH EN EMBARAZADAS
2.3 RECOMENDACIONES DURANTE ES EMBARAZO

3. VPH DURANTE EL PARTO
VPH: PARTO O CESREA

4. MANEJO DEL VPH DESPUS DEL NACIMIENTO
4.1 EL VPH EN LOS NIOS
4.2 PRESENTACIN DE DOS CASOS

5. CONCLUSIONES

6. BIBLIOGRAFA



INTRODUCCIN

Este trabajo tiene con fin la promocin de la salud, la prevencin, el diagnstico
precoz y el tratamiento inmediato ya que son las estrategias fundamentales
para el control del cncer a nivel nacional. La promocin a travs de la
educacin para la salud y el fomento de estilos de vida saludables, incide sobre
los factores determinantes de la salud anticipndose a la aparicin de riesgos
en mujeres gestantes por lo tanto es imprescindible su estudio para evitar
nacimientos con riesgos a contraer VPH.
El virus del papiloma humano (VPH) est involucrado en la mayora de las
enfermedades premalignas y malignas del crvix, es la infeccin ms comn
transmitida sexualmente que afecta a millones de mujeres a nivel mundial. La
prevalencia de VPH en el tracto genital inferior es comparable entre las mujeres
embarazadas que en las no embarazadas, con un porcentaje del 20 al 30%. El
pico de incidencia de la infeccin ocurre despus del inicio de la vida sexual y
globalmente en la tercera dcada de la vida, tiempo que el potencial de
reproduccin de la mujer es mximo

Este trabajo comprende las complicaciones por VPH de la mujer antes del
parto, durante el parto y despus del parto, como ataca el VPH en cada una de
estas fases siendo este un factor de alto riesgo para el neonato al momento de
su nacimiento.
Se estudiar como los tipos de VPH no oncognicos causan lesiones visibles
(condilomas) en el tracto genital que pueden tener una rpida proliferacin
durante el embarazo en respuesta a los cambios hormonales, conduciendo a
sntomas locales y en raras ocasiones causan papilomatosis larngea en los
infantes, lo cual corresponde al 1%.


Un concepto comn es que el estado de inmunosupresin en el embarazo
causa una infeccin ms agresiva por VPH, sin embargo a la fecha no se ha
mostrado evidencia que sugiera una historia natural diferente de la infeccin
por VPH en el estado del embarazo.
Tampoco hay evidencia de que los efectos del embarazo modifiquen el
porcentaje de infectividad, prevalencia o persistencia de las infecciones por
VPH
Sin embargo esta infeccin es un hallazgo probable en la mujer embarazada,
estudios recientes han reportado la deteccin de virus de VPH de alto riesgo
por medio de DNA en el 37.2% de las mujeres embarazadas y en el 14.2% de
las mujeres no embarazadas. Los tipos oncognicos de VPH 16 y 18 son los
ms comunes an en el embarazo.
Tambin se presentan dos casos de pacientes peditricos con impresin
diagnstica de papiloma bucal sin causa evidente. Confirmndose el
diagnstico histopatolgico establecindose la relacin de transmisin del virus
de la madre al nio, ya que en los antecedentes familiares sus madres
reportaron infeccin cervical por VPH durante el embarazo






















INFECCIN DE PVH DURANTE EL PARTO

1. MECANISMOS DE ACCIN DEL VIRUS VPH.
El virus usa su energa y crea uno cuando invade a la clula inyectando
su propio ADN al ncleo de la clula invadida, la clula muere soltando
su nueva produccin de virus infectado a las dems clulas. El VPH no
mata a la clula, por el contrario produce varias substancias que
protegen a la clula del envejecimiento, hacindola casi "inmortal",
asegurando la reproduccin perpetua de nuevos VPH. Como ahora el
ADN del virus es parte del material gentico propio de la clula, cada vez
que esta se divide su sucesora heredara el VPH.
Eventualmente las clulas infectadas se reproducen sin control e
invaden el tejido subyacente, robando para ellas todos los nutrientes de
las clulas normales. Este fenmeno produce los sntomas del cncer.
Un vez que el VPH se introduce a la clula se vuelve parte integral de
esta. La nica forma de combatir el virus es destruyendo la clula, por lo
tanto el VPH es incurable. Las mujeres clnicamente sintomticas
tambin pueden presentar ADN del VPH. Aunque los porcentajes varan,
algunos reportan una positividad del 5% y otros hasta el 85%. Las
diferencias tan marcadas se deben a factores demogrficos y
conductuales de los grupos estudiados, as como las tcnicas
empleadas. El VPH contiene una protena conocida como E2 que
aparentemente controla el crecimiento canceroso de la clula, la cual se
pierde cuando est infectada por el VPH. Progresa hacia la malignidad;
si esta protena se logra reintroducir, la clula dejara de crecer y se
comporta normalmente.
Es importante sealar que no todas las personas infectadas con VPH
desarrollan, cncer; de hecho la mayora no lo har. An se investigan
otros factores de riesgo como son el tabaquismo, el virus del herpes,
ciertos alimentos, etc., para tratar de explicar la evolucin a la
malignidad.
Una tercera parte de las mujeres expuestas al VPH desarrollan pre-
cncer crvico uterino, en la parte del crvix tempranamente; una cuarta
parte de estas progresaran a un pre-cncer ms avanzado; una de cada
ocho presentar carcinoma in situ, l cual si no es tratado precozmente,
se convertir en un carcinoma invasor y el cinco por cierto de esas
mujeres morirn.

1.1 SU RELACIN CON EL CNCER:
Se considera que la accin carcinognica del VPH se realiza por la
produccin de clones celulares susceptibles de iniciar el proceso bajo la
accin de otros carcingenos.
La infeccin por mltiples virus del VPH y la aparicin de recombinantes
y mutacin pueden tambin desempear un papel, la heterogeneidad de
estas lesiones.
Se sabe que existe un algo riesgo de cncer en personas que tienen un
mayor nmero de parejas sexuales, antecedentes de relaciones
extramaritales, inicio de vida sexual a temprana edad, antecedentes de
compaero sexual con cncer de pene, matrimonio previo con enfermas
de CaCu.
Algunas de las enfermedades de transmisin sexual que ms se asocian
a la progesin sexual a cncer estn la tricomoniasis, clamidiasis, sfilis,
infeccin por micoplasmas, citomegalovirus y herpes simple tipo II.

1.2 CNCER EN EL INFANTE
En cuanto a su presencia durante el embarazo, hay reportes que
implican infeccin del bebe en el 50% de los casos que nacen por el
canal vaginal y el 13% de los que nacen por cesrea si la mujer esta con
actividad viral.
A pesar de esta tasa de transmisin viral, la seropositividad o tener el
virus durante el embarazo, NO predice ninguna complicacin durante el
parto y s la posibilidad de una infeccin transparto.
El hecho de tener el antecedente de infeccin ya tratada o tener una
seronegatividad viral en el momento del embarazo, no contraindica un
parto natural.
1.3 LESIONES PRODUCIDAS POR EL VPH:
Condiloma acuminado, verruga genital: La lesin ms caracterstica
son las verrugas genitales que parecen pequeos coliflores de 2-5 mm
de dimetro presentes en los genitales y alrededor del ano. Aunque no
molestan mucho producen irritacin y sangrado con el roce de la ropa y
estticamente son bastante desagradables para la paciente y su
pareja. Esta lesin es infecciosa para la pareja pero rara vez genera
cncer (la producen los serotipos 6 y 11).
Lesin subclnica, displasia cervical: El hallazgo citolgico (PAP)
cambios compatibles con infeccin por VPH inicia el proceso de
evaluacin formal y minucioso del cuello uterino. La mayor parte de
estas pacientes no presentan evidencia alguna de lesiones verrugosas y
el virus se encuentra en el cuello del tero sin manifestar sntoma
alguno. Este tipo de infeccin, bajo las caractersticas virales y
personales adecuadas, suele ser el factor desencadenante del cncer de
cuello uterino
Como se ve, las lesiones producidas por el VPH durante el embarazo
son exactamente iguales a las que se producen fuera de el. No hay
distincin alguna si la infeccin se adquiere antes, durante o despus del
embarazo
La presencia del VPH en el rea genital femenina no afecta
directamente el embarazo, no genera complicaciones como el parto
prematuro ni causa malformaciones fetales.
La presencia del VPH en los genitales femeninos, en cualquiera de
sus formas, NO contraindica el embarazo ni afecta el futuro
reproductivo de la mujer.
El embarazo limita el uso de ciertos esquemas de tratamiento
propuestos para la infeccin por VPH
NO hay tratamiento anti-viral especfico contra el VPH

2. VIRUS PAPILOMA HUMANO VPH DURANTE EL EMBARAZO
En ninguna de sus dos formas, condilomatosis o displasia cervical, el
VPH afecta directamente la normal progresin del embarazo ni la buena
salud del beb.
No hay relacin directa entre la infeccin por VPH y la normal evolucin
del embarazo y la salud fetal: los datos recientes descartan
complicaciones maternofetales como infertilidad, parto prematuro,
trastornos del crecimiento fetal o malformaciones fetales.
En el caso de la patologa cervical por VPH parece que la progresin de
la infeccin hacia estadios premalignos es muy infrecuente, y en nuestra
experiencia nunca hemos tenido progresiones rpidas de la infeccin por
VPH simple a formas displsicas como NICs; y las pacientes con NICs
no han progresado a cambios malignos. Claro est, siempre se ha hecho
un tratamiento ablativo de la lesin cuando se est en presencia de NIC2
y 3 porque queremos tener control sobre la totalidad de la lesin.
En el caso de la patologa condilomatosa de tracto genital y genitales
externos se ha visto que la enfermedad se dispara de manera violenta
durante los dos primeros tercios del embarazo (en algunas pacientes)
pero casi invariablemente las lesiones desaparecieron por completo
semanas antes del parto. En algunos casos las lesiones fueron tan
extensas que se suspendi todo tipo de tratamiento de control de las
verrugas sin embargo las lesiones desaparecieron espontneamente en
cuestin de das a unas pocas semanas. Las verrugas pueden llegar a
molestar mucho por el roce y el contacto con la ropa, adems, algunas
se pueden infectar y generar problemas locales con dolor, supuracin e
infeccin cutnea tipo celulitis
2.1 MANEJO DE LA INFECCIN DURANTE EL EMBARAZO
Cervical: si el VPH solo est presente en el cuello uterino sin generar
cambios premalignos lo nico que se requiere es evaluar mediante
citologa y/o colposcopia la evolucin de la infeccin cada 3 meses
durante el embarazo y luego de unos 3 a 4 meses despus del parto. Si
hay displasia y esta es de grado severo (NICs 2 y 3) puede pensarse en
realizar un procedimiento ablativo como la reseccin con asa diatrmica
teniendo el cuidado de recordar que durante el embarazo el cuello
uterino sangra abundantemente de manera que se recomienda que el
procedimiento sea llevado a cabo en quirfano y con la experticia y los
equipos idneos. Esto ltimo es poco frecuente y la mayor parte de las
pacientes infectadas con VPH solo requerirn vigilancia conservadora
Condilomatosis: cuando hay condilomas vulvovaginales se puede
recomendar el uso de sustancias causticas que localmente aplicadas
controlan el nmero y tamao de las lesiones. Se discute mucho si estas
lesiones deben tratarse durante el embarazo pero muchas pacientes as
lo desean debido a las molestias que sufren por el roce, por
sangramiento de algunas de ellas o por infeccin secundaria. Debemos
recordar que durante el embarazo las lesiones se extienden de manera
alarmante en algunas pacientes (debido a la inmunosupresin celular
propia del embarazo normal) y que se logra poco con la terapia local; no
se debe olvidar que en la mayor parte de las pacientes las lesiones
tendern a desaparecer espontneamente a medida que se al final del
embarazo. No se pueden usar sustancias como la podofilina, 5-fluoracilo
ni el imiquimod. Evitamos electrocauterizacin o cualquier otro
procedimiento invasivo que pudiera dejar marcas en la regin vulvar;
adems, la respuesta puede ser frustrante ya que la paciente cree que el
procedimiento la curar y las lesiones podran reaparecer y generar
mayor preocupacin.
Si se tienen antecedentes de verrugas genitales, Papanicolaus , etc. El
obstetra deber vigilar las clulas de la zona durante estos nueves
meses, ya que el sistema inmunolgico se halla debilitado durante el
embarazo, lo que puede hacer que vuelvan a aparecer verrugas y que
stas crezcan y se desarrollen bastante rpido.
No obstante, la mayora de las mujeres embarazadas con antecedentes
de VPH y verrugas genitales podr disfrutar tranquilamente de
embarazos sumamente saludables y partos sin ninguna clase de
complicaciones.
Si en el momento de dar a luz hubiera aparecido una verruga genital, se
puede practicar una cesrea para evitar el contagio al beb, aunque no
siempre es necesario. Lo es sobre todo si las verrugas son tan grandes
que bloquean el canal de parto, imposibilitando dar a luz por va vaginal.
Tambin existe el riesgo de que las verrugas puedan comenzar a
sangrar a medida que el beb vaya pasando por el canal de parto.
En cuanto al tratamiento, lo habitual para extirpar las verrugas genitales
es alguna de las siguientes tcnicas: cido tricloroactico (ATA), cido
Bicloroactico (ABA), crioterapia o electrocauterizacin. No obstante,
estas terapias solo las eliminan, no evitan que vuelvan a salir. Tambin
existen cremas que destruyen el tejido verrugoso.
Sin embargo, durante el embarazo es mejor evitar someterse a cualquier
clase de tratamiento contra el VPH. Dado que las verrugas genitales
usualmente vuelven a aparecer durante el transcurso de la gestacin,
muchas mujeres descubrirn que es ms fcil esperar hasta que hayan
dado a luz a sus bebs para comenzar a tratarlas adecuadamente.
Existen millones de mujeres embarazadas con infecciones causadas por
el Virus del Papiloma Humano (HPV) sin diagnosticar. Esto se debe a
que en nuestro pas las tcnicas ms utilizadas para la deteccin precoz
del virus del papiloma humano o HPV siguen siendo el Papanicolaou y la
Colposcopia utilizadas desde el principio del siglo pasado.

Tambin con el advenimiento de la Biologa Molecular y el
descubrimiento de la estructura genmica de la mayora de las protenas
virales del virus del papiloma humano (HPV) es posible detectar la
presencia viral en fase latente, cuando el virus contagia pero no da
sntomas.

La tcnica ms sensible y especfica para la deteccin de HPV, es la
reaccin en cadena de la polimerasa o PCR. Es una tcnica que se
practica del mismo modo que un PAP, sin originar molestias al paciente
y nos permite con un 100% de sensibilidad saber si el paciente tiene o
no HPV. Adems nos informara mediante un nmero el subtipo viral y la
relacin con el cncer que tiene el virus.
Es indispensable realizar esta tcnica junto con un PAP y una
colposcopia durante las primeras semanas del embarazo. El
Papanicolaou ayuda a la deteccin de displasias del cuello uterino (SIL
de bajo grado o SIL de alto grado, LSIL o HSIL, CIN I, CIN II o CIN III) y
tambin la presencia de carcinoma invasor complementando esta
tcnica con biopsias del cuello uterino o crvix. Todas las lesiones
descriptas previamente son causadas por el Virus del Papiloma Humano
(HPV).

Es muy importante focalizar el diagnstico del Virus del Papiloma
Humano no solamente en el cuello uterino sino tambin en otras reas
genitales que pueden contagiar al recin nacido. En estos casos y a
tales fines la nica tcnica que permite un diagnstico de certeza es la
tcnica de Reaccin en Cadena de la Polimerasa o PCR.

2.2 TRATAMIENTO PARA EL VPH EN EMBARAZADAS
A pesar de que no existe una cura para las verrugas genitales, es
posible tratarlas y extirparlas, aunque las mismas podran volver a
desarrollarse nuevamente. El tratamiento para las verrugas genitales
puede incluir:
Uso de cido Tricloroactico (ATA).
Uso de cido Bicloroactico (ABA).
Uso de Crioterapia.
Uso de Electrocauterizacin.
Todos estos tratamientos pueden llevarse a cabo en el consultorio de su
doctor. No obstante, si una amplia rea de su anatoma estuviera
infectada con verrugas genitales, lo ms recomendable sera que se
sometiera a una ciruga con lser. Esta clase de tratamiento requerir el
uso de anestesia o de una inyeccin epidural.
Por otro lado, existen dos tipos de verrugas genitales, para las cuales
estn disponibles una serie de tratamientos que podran realizarse en su
propio hogar. Tanto el podofilox como el imiquimod son cremas de uso
tpico que pueden ser aplicadas sobre las verrugas genitales externas. El
Podofilox tambin puede adquirirse en forma de gel; acta destruyendo el
tejido verrugoso, y requiere 4 semanas de uso consecutivo para poder
lograr los resultados esperados. No obstante, esta medicacin tpica no
es demasiado recomendada en el caso de las mujeres embarazadas; ya
que las substancias qumicas presentes en la crema o en el gel podran
ser absorbidas por su piel -y posiblemente- podran provocar daos en el
beb, o causar que el mismo/a nazca con defectos de nacimiento.
El Imiquimod, por otra parte, realmente acta reforzando su sistema
inmune y ayudando a que su organismo pueda luchar contra el virus del
VPH. Es verdaderamente importante tener en cuenta que, tanto el
podofilox como el imiquimod son medicaciones que se venden bajo
prescripcin mdica. Los medicamentos comunes, que pueden adquirirse
sin receta mdica nunca deberan ser usados en el rea de los genitales.
El Lomatrex es otro tratamiento sumamente efectivo en lo que respecta a
tratar las verrugas vaginales. El Lomatrex es un medicamento 100%
natural, muy eficaz para tratar las verrugas genitales. El mismo le ofrecer
un rpido alivio a las molestias provocadas por las verrugas
vaginales, y posee muy pocos efectos colaterales.
Algunas mujeres deberan tratar de evitar someterse a cualquier clase de
tratamiento contra el VPH durante sus embarazos. Dado que las verrugas
genitales usualmente vuelven a aparecer durante el transcurso del
embarazo; muchas mujeres descubrirn que es ms fcil esperar hasta
que hayan dado a luz a sus bebs para comenzar a tratarlas
adecuadamente
2.3 RECOMENDACIONES DURANTE ES EMBARAZO
1. El principal objetivo de la evaluacin durante el embarazo es
descartar enfermedad invasora en la paciente.


2. El Papanicolaou se debe realizar en la primera visita prenatal y otra a
las seis semanas postparto.
3. La colposcopa debe ser considerada para las mujeres embarazadas
con resultado de PAP anormal.
4. En caso de imagen que sugiera lesin se tomar biopsia, la cual es
ms propensa a sangrar pero pueden ser controladas con nitrato de
plata, solucin de Monsel o presin local.
5. Se realizar cono, slo si existe duda de cncer invasor.
6. En caso de enfermedad preinvasiva se dar manejo conservador y
vigilancia durante el embarazo por medio de citologa y colposcopa
cada 12 semanas hasta el trmino del embarazo; se evaluar de
nuevo a la paciente a las seis a ocho semanas postparto y si es
necesario se realizar tratamiento.
7. El manejo de la lesin intraepitelial cervical se realizar como sigue:
a. Lesiones de bajo grado: La gua de manejo consiste en repetir
el Papanicolaou y la colposcopia cada 12 semanas.
b. Lesiones de alto grado: Estas lesiones deben ser
monitoreadas cuidadosamente, durante el embarazo con una
citologa repetida y colposcopa en forma similar, se tomar
biopsia en caso de que la apariencia de la lesin progrese o
en caso de que la citologa sugiera cncer invasor.
c. Clulas glandulares atpicas: Ante este resultado citolgico
est indicada la colposcopa y toma de DNA. El curetaje
endocervical est contraindicado durante el embarazo.
Aproximadamente la mitad de estos diagnsticos
corresponden a lesiones citolgicas escamosas, por lo que el
manejo corresponde a la gua de manejo de las clulas
escamosas durante el embarazo, la cual indica observacin
colposcpica y citolgica.


d. Si el diagnstico corresponde a un adenocarcinoma in situ con
sospecha de invasin o cuando se trata de colposcopa no
satisfactoria, estar indicado realizar cono diagnstico.
(

8. Si los resultados, tanto de la evaluacin colposcpica como de la
histolgica sugieren invasin estar indicado realizar cono.
9. Se debern tratar los condilomas de las pacientes embarazadas. El
objetivo principal se enfocar en eliminar los mismos y as disminuir
el riesgo de papilomatosis recurrente del tracto respiratorio en el
neonato. Otras ventajas del tratamiento de condilomas son: reducir o
evitar que aumente el tamao de los mismos, disminuir el nmero de
lesiones, prevenir sangrado e infeccin y atenuar, tanto las molestias
como la ansiedad de la paciente.
10. Est indicada la aplicacin de cido tricloroactico, escisin local o
tratamiento con lser, as como crioterapia en pacientes con
condilomas vulvares.
11. Debido al riesgo de papilomatosis recurrente del tracto respiratorio en
el neonato y al mal pronstico del mismo, la operacin cesrea est
justificada, como una indicacin en las pacientes que cursan con
condilomas acuminados en el tracto genital.











3. VPH DURANTE EL PARTO
VPH: PARTO O CESREA
El VPH, aun los serotipos oncognicos, no es contraindicacin para el
parto vaginal. Aunque el beb est expuesto al virus durante su paso por
el canal del parto el riesgo de infeccin manifiesta es tan bajo que las
autoridades en VPH no consideran que la cesrea deba ser practicada
por la presencia del virus sino por las razones obsttricas apropiadas; se
cree que el recin nacido tiene anticuerpos que le protegen del virus y
eso explicara la baja tasa de complicaciones neonatales por VPH
cuando consideramos la gran cantidad de pacientes que paren a sus
hijos por va vaginal en presencia del virus
La condicin ms seria que puede presentarse en el recin nacido
infectado por VPH es la Condilomatosis Larngea. Este cuadro se
presenta con ronquera, tos y dificultad para la alimentacin debido al
crecimiento de condilomas en las cuerdas vocales que estrechan la luz
de las vas respiratorias. Se sabe que las lesiones pueden aparecer
hasta 3 aos despus del nacimiento por va vaginal. El riesgo reportado
de esta enfermedad es de 1:2000
Si las lesiones condilomatosas son muy extensas para el momento se
prefiere practicar una cesrea ante el temor de que haya sangrado
genital por disrupcin del tejido enfermo y lgicamente para evitar el
paso del beb por una regin con alta carga viral.
El riesgo de la Papilomatosis Larngea, condicin que, aunque rara, es
dificil de tratar y es altamente recurrente y con riesgo de cncer larigeo a
futuro.
La transmisin vertical al feto puede ocurrir como consecuencia de
tragar o aspirar lquido anmitico o secreciones vaginales durante el
pasaje por el canal de parto o por medio de abrasiones instrumentales
durante el parto vaginal. A pesar de estar plenamente probado que la
infeccin por VPH en los recin nacidos ocurre durante el
alumbramiento, existen otras fuentes de infeccin, tales como
intrauterina, perinatal y postnatal. Existen patologas perinatales
asociadas a la transmisin vertical del VPH como la Papilomatosis
Larngea Juvenil (PLJ), otras son consideradas supuestas infeccines
asociadas como es el caso del Liquen Escleroso (LS) y aquellas como la
Hepatitis Giganto Celular Neonaltal Idioptica (HGCNI) y la Atresia de
Vas Biliares Extraheptica (AVBE) hasta el momento no asociadas al
Virus del Papiloma Humano.
Smith et al. en 2010 reportaron un estudio donde evaluaron la
transmisin vertical del VPH de la madre al nio, detectando ADN del
VPH en recin nacidos con madres VPH positivas, lo que refleja una
transmisin de la infeccin que pudo ser durante el embarazo o el parto.
Fredericks et al. en 1993 analizaron las clulas epiteliales del cuello
uterino de madres infectadas con el VPH despus de seis semanas del
parto y las clulas epiteliales de la mucosa bucal de sus bebes. La
deteccin del VPH se realiz mediante reaccin en cadena de
polimerasa (PCR) y en los resultados once madres tenan VPH genital y
ocho hijos de estas madres tuvieron un idntico genotipo de VPH en las
muestras de la mucosa bucal. Concluyeron que se puede transmitir el
VPH del cuello uterino de la madre a la mucosa bucal del nio y que esta
transmisin puede ser en el parto o durante el periodo prenatal.
Cada tipo de VPH se encuentra asociado con el desarrollo de lesiones
especficas que se localizan en sitios anatmicos definidos del epitelio
escamoso cutneo y mucoso. De las patologas producidas por el VPH,
el papiloma bucal es la lesin epitelial ms frecuente, no tiene
predileccin por sexo, puede presentarse a cualquier edad y
clnicamente se manifiesta como una verruga con aspecto moriforme. Su
color varia del rosado al blanquecino dependiendo del grado de
queratinizacin de la mucosa, el tamao no supera el centmetro de
dimetro, la base puede ser ssil o pediculada y en cavidad oral afecta
con mayor frecuencia a mucosa labial, lengua, enca, vula y paladar
blando.
4.- MANEJO DEL VPH DESPUS DEL NACIMIENTO
Despus del nacimiento se espera a que los cambios propios del
embarazo y post-parto tengan efecto para poder re-evaluar a la paciente.
Esto se hace entre 6 y 12 semanas despus del nacimiento del beb. Se
toma la citologa y se practica una colposcopia y se toma una biopsia de
tejido si es necesario
4.1 El VPH en los Nios
En muy raras ocasiones, las infecciones genitales por el VPH pueden
transmitirse de una madre a su beb durante el parto. Las infecciones
transmitidas perinatalmente por tipos de VPH de bajo riesgo pueden
causar verrugas en las vas respiratorias de los nios, una condicin
conocida como papilomatosis respiratoria recurrente (PRR). La PRR es
muy infrecuente. Las estimaciones sobre la tasa de incidencia de la PRR
son imprecisas, pero varan entre 0,4 y 1,1 casos por cada 100.000
nacimientos vivos en mujeres con una historia de verrugas
genitales. An no est claro si los partos por cesrea previenen la PRR
en los bebs y nios; por lo tanto, los partos por cesrea no deben
practicarse nicamente para prevenir una infeccin por el VPH en el
recin nacido. Este tipo de partos podran recomendarse en las mujeres
con verrugas genitales si la salida plvica est obstruida o si un parto por
va vaginal provocara un sangrado excesivo
Es sabido que existe la posibilidad de contagiar al recin nacido durante
el parto, tratndose de una infeccin de difcil resolucin denominado en
la jerga mdica como Papilomatosis Larngea, justamente por la
aparicin de verrugas o papilomas en la laringe del nio. Los sntomas
ms caractersticos son ronquera y dificultades para comenzar a hablar.
Tambin existe la posibilidad de contagio en otras partes del cuerpo,
como ser la mucosa bucal, labios, aparato digestivo y vas areas en
general. Cuando estas lesiones son visibles el diagnostico de contagio
en el parto se hace ms fcil ya que la madre manifiesta que el hijo tuvo
dichas lesiones desde el nacimiento.
Si el bebe se infectara con el virus del VPH, podra llegar a desarrollar
verrugas en sus genitales o en su garganta (condicin mdica conocida
como papilomatosis larngea). A pesar de que es raro que un nio/a
desarrolle verrugas en su garganta, se podra requerir el uso de la
ciruga con lser para poder extirpar dichas verrugas, y para que las
mismas no obstruyeran la respiracin del nio en cuestin. Los sntomas
caractersticos de las verrugas genitales en los nios pueden llegar a
permanecer inactivos hasta un plazo de tres aos posteriores a su
nacimiento.

4.2 PRESENTACIN DE DOS CASOS
La evidencia actual afirma que el virus del papiloma humano (VPH) se
puede transmitir tanto por va sexual como por otras vas. Cuando el
mtodo de contagio es no sexual la madre parece ser el principal
transmisor del VPH al recin nacido. Diversos autores en sus estudios
reportan que se detect ADN del VPH en el lquido amnitico, cordn
umbilical, placenta y membranas fetales, lo que sugiere que la madre
puede infectar al infante en la etapa de gestacin o durante el parto.
Despus de la transmisin de la madre al recin nacido, las
manifestaciones clnicas pueden aparecer en cualquier etapa de la vida,
afectando mucosas, piel o ambas. Se presentan dos casos de pacientes
peditricos con impresin diagnstica de papiloma bucal sin causa
evidente. Se confirm el diagnstico histopatolgico y se estableci la
relacin de transmisin del virus de la madre al nio, ya que en los
antecedentes familiares sus madres reportaron infeccin cervical por
VPH en el embarazo y en los antecedentes personales no se
encontraron resultados positivos para relacionarlo con otro tipo de
transmisin.
La infeccin puede adquirirse en diferentes etapas de la vida, ya que se
ha demostrado la presencia del VPH en la poblacin infantil y
adolescentes, siendo la poblacin adulta la ms afectada,
especficamente quienes poseen vida sexualmente activa. Se transmite
por contacto directo, relaciones orogenitales y autoinoculacin, pero
tambin se detect el ADN del VPH en el lquido amnitico, las
membranas fetales, la sangre del cordn umbilical y la placenta, lo que
indica que los recin nacidos pueden estar expuestos a infeccin
cervical por VPH proveniente de la madre o intrauterinamente. Los
modos de transmisin viral en los nios son controvertidos, siendo el
mtodo ms evidente el contacto directo y la transmisin prenatal o en el
parto, aunque no est claro con qu frecuencia progresan las lesiones
clnicas, ya sea genitales, de laringe o bucales.
Smith et al. en 2010 reportaron un estudio donde evaluaron la
transmisin vertical del VPH de la madre al nio, detectando ADN del
VPH en recin nacidos con madres VPH positivas, lo que refleja una
transmisin de la infeccin que pudo ser durante el embarazo o el parto.
Fredericks et al. en 1993 analizaron las clulas epiteliales del cuello
uterino de madres infectadas con el VPH despus de seis semanas del
parto y las clulas epiteliales de la mucosa bucal de sus bebes. La
deteccin del VPH se realiz mediante reaccin en cadena de
polimerasa (PCR) y en los resultados once madres tenan VPH genital y
ocho hijos de estas madres tuvieron un idntico genotipo de VPH en las
muestras de la mucosa bucal. Concluyeron que se puede transmitir el
VPH del cuello uterino de la madre a la mucosa bucal del nio y que esta
transmisin puede ser en el parto o durante el periodo prenatal.
Se presentan dos casos de pacientes peditricos con impresin
diagnstica de papiloma bucal sin causa evidente, confirmndose el
diagnstico histopatolgico y establecindose la posible relacin de
transmisin del virus de la madre al nio, ya que en los antecedentes
familiares sus madres reportaron infeccin cervical por VPH en el
embarazo.


OBSERVACIONES CLNICAS
Caso 1
Paciente femenina de 8 aos de edad que es remitida por
odontopediatra al servicio de Estomatologa y Ciruga Oral de la Clnica
Odontolgica de la Corporacin Universitaria Rafael Nez por presentar
dos lesiones verrugosas en mucosa labial, asintomticas, de dos aos
de evolucin. La madre report que aumentaban lenta y
progresivamente de tamao. En los antecedentes personales se indag
sobre vida sexual activa, abuso sexual, relaciones orogenitales y si las
personas con las que conviva no presentan esas lesiones en piel o en la
cavidad bucal, pero todas las respuestas fueron negativas. Se le
pregunt a la madre sobre antecedentes de infeccin cervical por el VPH
y afirm que en los controles ginecolgicos durante el embarazo le
detectaron lesiones producidas por el VPH.
En el examen intrabucal se observaron dos verrugas, una ubicada en
mucosa labial superior izquierda y otra en enca marginal y papilar entre
los dientes 22 y 23, con un tamao aproximado entre 0,8 y 1,5 cm de
dimetro, aspecto moriforme, de color rosado plido y base pediculada
(figura 1). Se realiz diagnstico clnico de papiloma bucal, los
exmenes paraclnicos prequirrgicos reportaron valores dentro de los
parmetros normales y se program escisin quirrgica de las lesiones.

Figura 1. Lesiones verrugosas en mucosa labial superior
y en enca papilar entre los dientes 22 y 23.
Caso 2
Paciente femenina de 7 aos de edad que es remitida por
odontopediatra al servicio de Estomatologa y Ciruga Oral de la Clnica
Odontolgica de la Corporacin Universitaria Rafael Nez por presentar
lesin verrugosa en lengua, asintomtica, de un ao de evolucin. En la
anamnesis neg antecedentes sobre relaciones sexuales, abuso sexual
y contacto directo con personas que presentasen esas lesiones en piel o
en cavidad bucal. Se indag a la madre sobre antecedentes de infeccin
cervical por el VPH y asever que durante el embarazo present
lesiones producidas por el VPH.
En el examen intrabucal se evidenci lesin verrugosa en borde lateral
de lengua del lado izquierdo, de 1 cm de dimetro aproximadamente,
aspecto moriforme, color rosado plido y base pediculada (figura 2). Se
realiz diagnstico clnico de papiloma bucal, los exmenes paraclnicos
prequirrgicos reportaron valores normales y se program escisin
quirrgica de la lesin.

Figura 2. Lesin verrugosa en borde lateral de lengua.
Medeiros et al. en 2005 realizaron una revisin sistemtica cuantitativa
donde evaluaron el riesgo de transmisin vertical del VPH en mujeres
embarazadas y segn el tipo de parto. Cumplieron con los criterios de
inclusin 2.111 mujeres embarazadas y 2.113 recin nacidos,
reportando que existe un riesgo de transmisin vertical cuando la madre
presenta una prueba positiva del VPH (RR: 4,8; IC 95%: 2,2-10,4).
Adems, la transmisin del virus es mayor despus del parto vaginal en
comparacin con el parto por cesrea (RR: 1,8; IC 95%: 1,3-2,4). En
esta revisin sistemtica se corrobora que existe un riesgo mayor de
transmisin vertical del virus en las mujeres VPH positivas, relacin que
se establece en los presentes casos donde las madres de las nias
manifestaron infeccin del VPH durante el embarazo. El tipo de parto
que tuvieron las dos madres fue vaginal, lo que podra aumentar el
riesgo de transmisin, ya que el beb se expone a la ingestin de
secreciones infectadas de la madre o de la sangre durante el paso del
feto a travs del canal de parto.
Bandyopadhyay et al. en 2003 determinaron en un estudio la prevalencia
de la infeccin por VPH en mujeres embarazadas y evaluaron el alcance
de la transmisin perinatal del virus en los infantes. El estudio incluy a
135 mujeres embarazadas y sus bebs y para detectar el ADN del VPH
en las clulas cervicales de las mujeres y las clulas bucales de los
nios se realiz prueba de PCR. En sus resultados reportan que
identificaron 38 madres y 14 nios con el ADN del virus y la frecuencia
de transmisin del VPH de las madres a sus bebes fue de 18,42%. En
estos dos casos las nias presentaron lesiones bucales producidas por
el VPH sin causa evidente y como informacin relevante las madres
afirmaron que presentaron infeccin cervical del virus durante el
embarazo, lo que potencia la transmisin del virus durante el periodo de
gestacin o en el parto, permitiendo establecer una posible relacin de
transmisin del virus de las madres a las nias.




5. CONCLUSIONES
El efecto peligroso del VPH en el embarazo es el desarrollo de
condilomatosis en las cuerdas vocales del recin nacido. Es una rara
condicin denominada papilomatosis larngea o papilomatosis
respiratoria recurrente. Las complicaciones van desde defectos en la voz
hay dificultad respiratoria; frecuentemente es incurable. Es
recomendable aplicarle a la embarazada una operacin cesrea para
evitar el paso del producto por el canal vaginal; sin embargo esto no
garantiza que el recin nacido no est infectado. Los VPH-6 o 18 los
ms seguro es que el recin nacido no presente papilomatosis larngea.
En ocasiones las verrugas crecen rpidamente durante el embarazo
debido a la depresin inmunolgica de la madre, de tal manera que
puede bloquear el canal de parto lo cual indicara la necesidad de
practicar cesrea.
La evidencia actual afirma que el virus del papiloma humano (VPH) se
puede transmitir tanto por va sexual como por otras vas. Cuando el
mtodo de contagio es no sexual la madre parece ser el principal
transmisor del VPH al recin nacido.
Diversos autores en sus estudios reportan que se detect ADN del VPH
en el lquido amnitico, cordn umbilical, placenta y membranas fetales,
lo que sugiere que la madre puede infectar al infante en la etapa de
gestacin o durante el parto. Despus de la transmisin de la madre al
recin nacido, las manifestaciones clnicas pueden aparecer en
cualquier etapa de la vida, afectando mucosas, piel o ambas.
Cuando se presenta papiloma bucal en nios se piensa en contacto
directo, autoinoculacin, abuso o violencia sexual, ya que stos son
algunos de los modos de transmisin de la enfermedad, pero cuando no
se presenta ninguno de estos mtodos de transmisin se deben indagar
los antecedentes familiares, especficamente si la madre present
infeccin del virus durante su embarazo.
La funcin ms importante del Papanicolaou anormal y la colposcopa
durante el embarazo es excluir cncer invasor. El manejo de la citologa
anormal en el embarazo es similar al de la paciente no embarazada, sin
embargo el efecto del embarazo dificulta distinguir las lesiones de los
cambios cervicales que se dan en el embarazo. El objetivo durante el
periodo prenatal es el seguimiento de la paciente para descartar una
enfermedad invasora. La biopsia cervical puede realizarse de una
manera segura, pero los procedimientos excisionales estn asociados a
un riesgo significativo de sangrado y prdida del embarazo.
El manejo conservador en las lesiones intraepiteliales cervicales durante
el embarazo es la regla y se deber llevar un seguimiento riguroso de
las lesiones para ofrecer el manejo ms adecuado para el bienestar
tanto de la madre como del feto.
















6. BIBLIOGRAFA
(http://www.ginecolaser.com/vph.htm)
http://espanol.pregnancy-info.net/verrugas_genitales.htmlCason J, Mant
CA.
High-risk mucosal human papillomavirus infections during infancy &
childhood. J Clin Virol. 2005; 32(1):52-8.
Esquenazi D, Bussoloti Filho I, Carvalho Mda G, Barros FS. The
frequency of human papillomavirus findings in normal oral mucosa of
healthy people by PCR. Braz J Otorhinolaryngol. 2010; 76(1):78-84.