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NFERMEDAD DE WILSON EN PACIENTE CON FRACASO HEPTICO AGUDO.

La enfermedad de Wilson es consecuencia de un trastorno del metabolismo de cobre (Cu) caracterizado


por la acumulacin de Cu en los tejidos. Tiene variadas formas de presentacin, pudiendo incluso ser
asintomtica en sus inicios, por lo que su diagnstico es en algunas ocasiones complejo. El comienzo
temprano del tratamiento permite la reversin completa de la sintomatologa en muchos casos. El
diagnstico precoz es crtico en la presentacin con fracaso heptico agudo, siendo su pronstico fatal si
no se instaura de forma inmediata el tratamiento, que en muchos casos es el trasplant heptico
EXPOSICIN DEL CASO
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA
MOTIVO DE CONSULTA: dolor abdominal y coloracin amarillenta de la piel.
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES: sin inters. Niega consumo de alcohol, drogas o
medicamentos.
Historia actual: mujer de 26 aos, de origen polaco (reside en Espaa desde hace 2 aos). No ha
realizado viajes recientes al extranjero. Refiere dolor abdominal intermitente y orinas oscuras desde
hace 2 semanas. En los ltimos das observa coloracin amarillenta de la piel. Acude a su mdico de
familia, que la remite al Servicio de Urgencias por anemia e ictericia.
EXPLORACIN FSICA:
Temperatura: 38 C, pulso: 84 latidos por minuto, tensin arterial:110/75 Palidez con tinte ictrico de
piel y mucosas. Auscultacin cardaca y pulmonar sin hallazgos patolgicos. Abdomen no doloroso a la
palpacin, no visceromegalias. No adenopatas. No signos menngeos ni focalidad neurolgica. No edemas.
Exploracin ginecolgica normal.
EXPLORACIN COMPLEMENTARIA:
ANALISIS DE SANGRE:

HEMOGRAMA: HEMOGLOBINA: 6.6 g/dL (12-17), hematocrito: 20.7 % (36-50), VCM: 114 fL
(80-100), leucocitos: 15.42*103/L (4.5-11.5) con formula optica normal, plaquetas: 111*103/L
(140-400). Morfologia: en serie roja anisocitosis con dianocitos, policromatofi los y acantocitos,
algun esferocito y esquistocitos; en serie blanca neutrofi los con tendencia a la
hipersegmentacion nuclear; no agregados plaquetarios. Reticulocitos: 45 0/00. Coagulacion:
actividad de protrombina: 28% (70-120), INR: 2.66, TTPA: 47.1 s (28-40), fi brinogeno: 146
mg/dL (180-400), dimeros D: 4.9 g/mL (0-1). Bioquimica: glucosa: 91 mg/dL (75-110), creatinina:
1.3 mg/dL (0.5-1), acido urico: 1.9 mg/dL (2.4-5.7), colesterol: 91 mg/dL (60-200), GOT: 88 U/L
(10-32), GPT: 21 U/L (10-31), GGT: 75 U/L (7-36), albumina: 2.3 g/dL (3.5-5.5), bilirrubina total:
14.3 mg/L (0.3-1.1), bilirrubina directa: 7.8 mg/L, LDH: 740 U/L (240- 480), fosfatasa alcalina:
15 U/L (35-104), calcio: 7.2 mg/dL (8.5-10.4), sodio: 132 mmol/L (135-145), potasio: 3.7 mmol/L
(3.5-5), hierro: 109 g/dL (37-145), ferritina: 1715 ng/mL (15-150), transferrina: 89 mg/dL
(200-360), saturacion de transferrina: 98.8 % (25-45), capacidad de fi jacion del hierro: 110.4
g/dL (248-446).
PRUEBA DE EMBARAZO NEGATIVA.
Ecografia ginecologica: utero y anejos normales.
Ecografia abdominal: higado, vesicula y vias biliares sin alteraciones. Se descarta ictericia de
causa obstructiva.
A la vista de la historia clnica, qu diagnstico diferencial planteara?
- Anemia hemolitica: anemia microangiopatica secundaria a coagulacion intravascular
diseminada (CID), hemoglobinuria paroxistica nocturna (HPN), anemia hemoltica de origen autoinmune.
- Fracaso hepatico agudo por: hepatitis infecciosa, hepatitis autoinmune asociada a anemia hemolitica
autoinmune, causa metabolica, inducido por drogas o toxicos o por el sindrome HELLP (hemolisis con
elevacion de enzimas hepaticas y recuento bajo de plaquetas) asociado al embarazo. El fracaso hepatico
inducido por drogas o toxicos se descarta por no existir evidencias clinicas de la ingestion y por
anamnesis, y el producido por embarazo se descarta por test de embarazo negativo y examen
ginecologico y ecografia normales.

Informe de laboratorio
Crioaglutininas: negativas
Coombs directo: negativo
Haptoglobina: inapreciable
Inmunohematologia para HPN: CD 55, CD 59: positivos (se descarta)
Test de Ham para HPN: negativo (se descarta)
Hemocultivos: negativos
Factores de coagulacion: II 32%, V 31% ,VII 19%, VIII 200%
Antitrombina III (cromogenico): 25%
Serologia infecciosa: hepatitis C y B y VIH negativos
Anticuerpos antinucleares (IFI): patron moteado, titulo 1/80
ENAs: Anti RNP, anti Sm, anti SSA y anti SSB negativos
Ceruloplasmina: 13.6 mg/dL (22-58)
Cu en suero: 87 g/dL (80-155)
Cu en orina 24 h: 3.080 g/24horas (hasta 60 g/24horas)
-Estudio genetico para hemocromatosis: negativo para mutaciones C282Y, H63D, S65C
Qu exploraciones complementarias solicitara?
Ante un cuadro de anemia hemoltica, Coombs directo negativo y fracaso heptico, junto con los valores
bajos de ceruloplasmina, Cu en suero y orina elevados, elevacin de enzimas hepticas y cociente
fosfatasa alcalina/bilirrubina menor de 2, se hizo el diagnstico de sospecha de enfermedad de Wilson,
y se solicit:
Exploracin oftalmolgica: no se detecta anillo de Kaiser-Flescher
Cu en tejido heptico: 560 g/g peso seco (10-43 g/g; niveles mayores de 250 g/g peso seco
son compatibles con enfermedad de Wilson).
Biopsia heptica: cilindro heptico con cambios de hepatitis crnica con actividad
necroinflamatoria moderada (extensa hepatitis de interfase con actividad lobulillar y dao
hepatocelular severo). Formacin de septos fi brosos porta-porta y porta-centrales, con
distorsin focal de la arquitectura, sin obvia cirrosis. Depsitos focales de Cu.
Cul sera el diagnstico definitivo?
Enfermedad de Wilson.

ALTERACIN DE LA FUNCIN PANCRETICA: PANCREATITISNECROTIZANTE

Presentamos el caso de un paciente con pancreatitis aguda grave (PAG) que necesit su ingreso en la
Unidad de Medicina Intensiva (UMI). Posteriormente, tras estudios realizados se detect una necrosis
de pncreas del 70%. La evolucin fue favorable con tratamiento conservador. Cinco meses despus del
alta por dicho proceso, vuelve a ingresar con ictericia por una posible coledocolitiasis, desarrollando un
absceso pancretico. El paciente finalmente fue intervenido y evolucion favorablemente.
La pancreatitis aguda grave se asocia con la presencia de fallo orgnico o sistmico (incluyendo shock,
fallo respiratorio o insuficiencia renal) o la presencia de complicaciones locales (especialmente de
necrosis pancretica, absceso o pseudoquiste) (1). La necrosis pancretica estril da lugar a un rea
difusa o focal de tejido pancretico inviable, que se asocia a necrosis de la grasa peripancretica y se
diagnostica con la tomografa computarizada (TC). El cultivo de las muestras obtenidas de esas reas es
negativo. La tasa de mortalidad de la pancreatitis aguda grave en Espaa es del 31% y la mortalidad
relacionada con complicaciones spticas es del 45% (2). Esta mortalidad es ms elevada que en estudios
de otros pases (3).

EXPOSICIN DEL CASO
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA
Varn de 36 aos con antecedentes personales de esquizofrenia bien controlada, en tratamiento con
Lexatin y Risperdal. Presenta un ndice de masa corporal (IMC) de 42.9 kg/m2. Acude al servicio de
Urgencias de nuestro hospital por presentar intenso dolor en epigastrio y vmitos alimenticios.
En la exploracin fsica el paciente est afebril, deshidratado y taquipnico. La tensin arterial es de
180/100 mmHg, la frecuencia cardaca 121 lpm y la auscultacin cardiopulmonar normal. El abdomen est
distendido y timpnico, doloroso difusamente, ms marcado en epigastrio e hipocondrio derecho,
presentando defensa, peritonismos y disminucin de los ritmos intestinales.
A LA VISTA DE LA HISTORIA CLNICA,
QU DIAGNSTICO DIFERENCIAL PLANTEARA?
A la vista de la historia clnica y la exploracin fsica se plantean los siguientes diagnsticos
diferenciales: colecistitis aguda, pancreatitis, apendicitis aguda, ulcus pptico perforado, obstruccin de
intestino delgado o colon, litiasis renal y gastroenteritis.
QU EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
SOLICITARA?
Se solicitara como exploraciones complementarias: hemograma, bioqumica de sangre y orina, urianlisis,
gasometra, radiografa de trax y abdomen, electrocardiograma y ecografa abdominal.
Otra prueba que se puede solicitar, si no se llega al diagnstico, puede ser una TC de abdomen. El
electrocardiograma presenta taquicardia sinusal. Se le realiza una ecografa urgente donde se visualiza
una vescula con varias litiasis, la mayor de 1 cm. Se diagnostica de PAG de probable origen biliar, con
cuatro criterios de Ranson. Dada la gravedad del cuadro que presenta el paciente, se decide su ingreso
en UMI al da siguiente.

Se le realiza una TC de abdomen con contraste que es informada como no captacin de contraste en
pncreas, nicamente dos pequeos focos en cabeza y cola. Estos hallazgos indican unanecrosis
pancretica del 70%.
CUL SERA EL DIAGNSTICO DEFINITIVO?
Con los datos existentes y en vista de los resultados de las analticas que se comentan a posteriori, se
realiza el diagnstico de pancreatitis aguda.
INFORME DEL LABORATORIO
En el informe del Laboratorio en Urgencias destaca un hemograma con leucocitosis de 25.210/mL,
neutrofilia del 84% y cayados del 6%, hemates 5.47 X 106/mL, hemoglobina de 17.1 g/dL y hematocrito
del 47.9%. La bioqumica presenta glucosa 263 mg/dL, urea 27 mg/dL, creatinina 0.7 mg/dL, iones en
rango de normalidad, LDH 943 U/L, AST 455 U/L, ALT 593 U/L, amilasa 1.376 U/L, amilasa en orina
21057 U/L y el cociente de aclaramiento amilasa/creatinina del 6%. La gasometra presenta pH 7.385,
pCO2 30.9 mmHg, pO2 73.8 mmHg, HCO3 18 mmol/L, saturacin 94.5%.
EVOLUCIN
En UMI el paciente presenta fiebre alta persistente, con empeoramiento de la funcin renal y
oligoanuria. Se mantiene sedado y en tratamiento con catecolaminas, profilaxis antibitica, hidratacin,
nutricin parenteral, diurticos y heparina.
La analtica tres das ms tarde presenta, glucosa 172 mg/dL, urea 68 mg/dL, creatinina 1.21 mg/dL,
calcio 6.63 mg/dL, g-glutamiltransferasa 224 U/L, amilasa 371 U/L, lipasa 178 U/L, amilasa en orina
2271 U/L. El hemograma presenta hemates 3.72 x 106mL, hemoglobina 12 g/dL, hematocrito 35.4%,
TTPA 40.75, resto de parmetros analticos normales. Con la sospecha de infeccin se le realiza una
puncin de la necrosis y el lquido se enva para recuento celular, bioqumica y microbiologa. El lquido
presenta un aspecto marrn turbio, con 16.000 leucocitos/mL, con un 95% de polimorfonucleares, 14400
hemates/ml, protenas 3.28 g/dl, amilasa 867 U/L. El gram y cultivo del lquido fueron negativos, as
como todos los hemocultivos realizados al paciente durante este tiempo.
La evolucin a los 10 das de estar en UMI es trpida, el paciente contina febril (<39C), el hemograma
presenta leucocitosis de 29.100/ml con neutrofilia y desviacin a la izquierda, hemoglobina de 7.96 g/dL
y hematocrito de 23.8%, VCM 98.7 fL. La protena C reactiva es de 27.4 mg/dL, la procalcitonina fue
negativa y la interleuquina-6 de 92.4 pg/mL.
Se le vuelve a realizar das ms tarde una puncin de la necrosis y en esta ocasin el lquido es amarillo
claro, transparente, con 136 leucocitos/ml. El gram y los cultivos fueron negativos. En UMI permanece
un mes, hasta que mejora y es trasladado al Servicio de Ciruga. En este Servicio el curso clnico es
favorable con tratamiento conservador, presenta buena tolerancia, est sin dolor ni alteracin del
trnsito intestinal y afebril. Se le realiza una TC abdominal que no aporta nuevas complicaciones, por lo
que se descarta la ciruga. Otras complicaciones desarrolladas en este episodio son neumona nosocomial
y trombosis venosa de miembro superior derecho, para lo que el paciente sigue tratamiento con
anticoagulantes orales. Se le da el alta mdica con seguimiento en Consultas Externas de nuestro
Hospital.
Cinco meses ms tarde, el paciente acude a nuestro servicio de Urgencias por presentar ictericia
cutneo-mucosa de tres das de evolucin, asociada a molestias abdominales inespecficas con diarrea y
sin vmitos. No presenta fiebre. A la exploracin fsica el paciente est consciente y orientado. El
abdomen est blando, no doloroso a la palpacin, sin signos de irritacin peritoneal. No se palpan masas ni
megalias. Signos de Murphy y Blumberg negativos.
La analtica de Urgencias presenta 5.900 leucocitos/mL, neutrfilos 68.8%, hemoglobina 13.3 g/dL,
hematocrito 39.4%, plaquetas 183.000/mL, glucosa 339 mg/dL, creatinina 0.55 mg/dL, urea 23 mg/dL,
sodio 133 mEq/L, AST 34 U/L, ALT 46 U/L, LDH 408 U/L, amilasa 58 U/L, amilasa en orina 258 U/L,
cociente de aclaramiento amilasa/creatinina de 2%. El ndice de ictericia determinado por los ndices
sricos fue de 21.
En la radiografa de abdomen se encuentra abundante gas en colon izquierdo. La ecografa abdominal de
urgencias nos muestra una vescula biliar hidrpica con mltiples litiasis de 1 cm sin criterios de
colecistitis aguda. Dilatacin de la va biliar intra y extraheptica con un coldoco de 1 cm de dimetro
mximo, donde no se observa la causa de obstruccin, siendo la etiologa ms probable, dado los hallazgos
y la Historia Clnica, la coledocolitiasis.
El Servicio de Digestivo hace una colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE), colocndole
una endoprtesis biliar. El paciente queda ingresado en el Servicio de Ciruga. Cinco das ms tarde la
analtica presenta 3.57x106/mL hemates, hemoglobina 11.7 g/dL, hematocrito 35.6%, VCM 99.9 fL, T.
Protrombina 16.13 seg., I. Quick 55%, T. Trombina 24.91 seg, glucosa 163 mg/dL, creatinina 0.64 mg/dL,
bilirrubina total 18.44 mg/dL (directa 14.9 mg/dL, indirecta 3.54 mg/dL), AST 39 U/L, g-
glutamiltransferasa 72 U/L, fosfatasa alcalina 270 U/L.
Se le realiza 15 das ms tarde una CPRE en la que se visualiza una fstula duodenal con salida de material
purulento. La TC abdominal presenta un gran absceso pancretico que ocupa cuerpo y cola del pncreas.
En el cultivo microbiolgico del aspirado de celda pancretica se observan abundantes colonias de
Streptococcus y de bacilos gram negativo. Los hemocultivos son negativos. Se le colocan dos catteres
de drenaje por ecografa en la celda pancretica bajo anestesia general, sin complicacin. Sin embargo,
el paciente en planta contina con fiebre a pesar de los antibiticos.
Quince das ms tarde se le realiza colecistectoma y necrosectoma del pncreas con resolucin del
cuadro clnico. Present infeccin de la herida quirrgica y derrame pleural izquierdo que necesit
drenaje con tubo torcico.
Actualmente el paciente est siendo controlado en consultas externas de este Hospital por el Servicio
de Endocrinologa, por la diabetes mellitus secundaria a la patologa pancretica.
ENFERMEDAD SEA DE PAGET
La enfermedad de Paget, tambin denominada ostetis deformante, es una alteracin crnica del
esqueleto adulto caracterizada por una tasa de resorcin y formacin seas elevadas. Esta alteracin del
metabolismo seo provoca el remplazo de la matriz sana por hueso ms frgil, desorganizado y con reas
fibrticas. Posee una distribucin mundial irregular, siendo ms frecuente en Europa, particularmente en
Reino Unido, y extremadamente rara en frica y Asia. Su prevalencia en Espaa es baja (1,5% en la
poblacin mayor de 55 aos) pero aumenta por acumulacin de casos con la edad de la poblacin,
alcanzando tasas de hasta el 10% en mayores de 80 aos.
La localizacin de esta patologa puede ser monosttica (un nico hueso afectado) o poliosttica (varios
huesos afectados). Los huesos en los que ms frecuentemente se encuentran las lesiones pagticas son
cadera, fmur, crneo, tibia, vrtebras, clavcula y hmero. Generalmente se presenta de forma
asintomtica o silente, aunque algunos pacientes refieren dolor en los huesos afectados, principalmente
por compresin de los nervios adyacentes, cojera, sordera y problemas posturales, dependiendo de los
huesos afectados. El diagnstico se realiza por pruebas de imagen (rayos X o gammagrafa con tecnecio)
y suele ser casual o por sospecha ante una elevacin sostenida de fosfatasa alcalina sin alteracin de la
funcin heptica en pacientes mayores de 55 aos.
La enfermedad de Paget tiene buen pronstico y con tratamiento (administracin de bifosfonatos) en la
mayora de casos se consigue frenar la extensin de las lesiones. En menos del 1% de pacientes, las
lesiones pagticas evolucionan a sarcoma. En este caso el pronstico empeora enormemente ya que no
responden a quimio o radioterapia. Existen evidencias cientficas que demuestran la presencia de una
predisposicin gentica transmitida verticalmente y una serie de factores desencadenantes exgenos de
origen vrico aunque la etiologa de la enfermedad de Paget an no se conoce con detalle.
EXPOSICIN DEL CASO
Mujer de 74 aos que acude a la consulta de Reumatologa por presentar elevacin srica dela fosfatasa
alcalina desde hace al menos cuatro aos sin alteracin de parmetros bioqumicos hepticos, junto con
leve elevacin de la calcemia y parathormona (PTH) normal.
ANAMNESIS Y EXPLORACIN FSICA
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:
Hipotiroidea desde hace siete aos, en tratamiento con levotiroxina.
Sndrome depresivo recidivante.
Hipertensa, en tratamiento con verapamilo.
Padeci dficit de vitamina D y osteomalacia en 2002.
Sin antecedentes familiares de enfermedad de Paget.
La paciente es obesa (peso: 101 Kg; Talla: 165 cm). Refiere dolor en regin gltea bilateral, de
predominio derecho con irradiacin por cara posterior y lateral del miembro inferior derecho hasta el
tobillo.
Presenta escoliosis lumbar y aplastamientos vertebrales mltiples, debidos a la osteomalacia. Presenta
dolor a la palpacin en apfisis espinosas bajas y trocnter derecho. No se observa deformidad sea.
A LA VISTA DE LA HISTORIA CLNICA, QU DIAGNSTICO DIFERENCIAL PLANTEARA?
Ante una hiperfosfatasemia se sospecha:
Procesos benignos o fisiolgicos: crecimiento esqueltico, embarazo, hiperfosfatasemia transitoria de la
infancia, hiperfosfatasemia benigna familiar.
Procesos patolgicos:
Enfermedades hepatobiliares: colelitiasis, hepatitis, cirrosis, enfermedades infiltratorias.
Neoplasias (sntesis ectpica de fosfatasa alcalina).
Insuficiencia renal: osteodistrofia renal.
Enfermedades seas.
Frmacos hepatotxicos: alopurinol, colchicina, ibuprofeno, levodopa, morfina, warfarina,etc.
A priori se descartan las causas fisiolgicas, por la edad de la paciente, y la hiperfosfatasemia benigna
familiar, debido a que la elevacin de fosfatasa comenz hace tan slo cuatro aos. Revisando la historia
clnica y los parmetros bioqumicos se puede descartar la hiperfosfatasemia iatrognica, la enfermedad
hepatobiliar y la osteodistrofia renal, ya que la paciente no consume frmacos hepatotxicos ni posee
perfiles heptico ni renal alterados (creatinina, transaminasas, bilirrubina y GGT normales).
Tras descartar estas patologas y basndose en su mayor prevalencia, se sospecha de un origen seo de
la hiperfosfatasemia. Las patologas seas que cursan con elevacin de fosfatasa alcalina son:
Osteomalacia: calcio y fsforo en sangre disminuidos. Se observa osteopenia y lneas de Looser o
pseudofracturas en las pruebas radiolgicas.
Neoplasia sea, primaria o metastsica: calcio y fsforo en sangre elevados. Patrn
radiolgicodestructivo.
Hiperparatiroidismo primario: calcio en sangre elevado, fsforo normal o discretamente elevado,
parathormona elevada. En las pruebas radiolgicas se observa resorcin subperistica en
mltiples zonas
Enfermedad de Paget: calcio y fsforo en sangre normales, fosfatasa alcalina muy elevada (45
veces por encima del valor de referencia). Patrn radiolgico caracterstico (lesiones pagticas),
aumento de hueso.
Exploraciones complementarias
Ante la sospecha de enfermedad de Paget se solicitaron las siguientes exploraciones complementarias:
Pruebas de imagen:
Radiografas de crneo, columna dorsal y lumbar, pelvis y fmur derecho: se observa
aplastamiento de vrtebras D5, D12 y L1, escoliosis dorsolumbar, aumento de densidad sea en
huesos frontal, parietal y vrtebras D12, L4 y L5, y lesiones pagticas en la pala iliaca derecha y
dos terceras partes del fmur derecho.
Gammagrafa sea de cuerpo entero: se observa patrn gammagrfico de enfermedad de Paget
en crneo, ilaco derecho, fmur derecho, hemisacro derecho y vrtebra D2.
Hemograma, bioqumica bsica, perfil heptico completo, estudio del metabolismo seo.
INFORME DEL LABORATORIO
En los resultados de las analticas solicitadas a la paciente destaca la alteracin de todos los parmetros
relacionados con el remodelado seo:
Tanto los marcadores de resorcin (beta cross laps o telopptido C-terminal e hidroxiprolina en orina)
como los de formacin (osteocalcina y P1NP) se encuentran muy aumentados, lo que sugiere un
metabolismo seo intenso, caracterstico de la enfermedad de Paget.
DIAGNSTICO DEFINITIVO
Enfermedad de Paget poliosttica con afectacin de crneo, iliaco derecho, fmur derecho, sacro,
vrtebras D5, D12, L4 y L5.
EVOLUCIN
Tras el diagnstico se deriva a la paciente al hospital de da para administrarle zolendronato 5 mg por
va intravenosa en infusin nica y se le pauta un suplemento de carbonato clcico y colecalciferol y
paracetamol 1g para aliviar el dolor que refiere. La paciente acudi a revisin seis meses despus y se
comprob la efectividad del tratamiento mediante un control de los parmetros bioqumicos de
remodelado seo.
As mismo, se observ una normalizacin en los valores de fosfatasa alcalina, presentando una
concentracin de 90 U/L en la analtica de control.






FENMENO DE LUNA DE MIEL EN PACIENTE CON DIABETES TIPO LADA.
La diabetes autoimmune latente del adulto (LADA), tambin conocida como diabetes tipo 1.5, diabetes
tipo 1 latente, diabetes insulno dependiente lentamente progresiva o diabetes juvenil de comienzo
tardo, representa el 2%-12% de todos los casos de diabetes 1
Paciente de 74 aos, con antecedentes de hipertensin arterial y osteopenia en tratamiento con
amlodipino 5 m/da y suplementos de calcio y vitamina D. Cinco aos antes fue diagnos cada de diabetes
po 2, siguiendo tratamiento con glibenclamida 5 mg/da. Durante este empo sigui revisiones
peridicas de carcter semestral, manteniendo buen control metablico, con HbA1c entre 6.5% y 6.8%.
No refera antecedentes familiares de diabetes ni de enfermedad tiroidea. Consulta por presentar
desde hace 2 meses marcada astenia, poliuria, polidipsia y prdida de 2 kg de peso, presentando en un
autocontrol de glucemia capilar en ayunas un valor de 386 mg/dL.
Exploracin. TA 132/80 mmHg. FC 86 lpm. Afebril. T 160 cm. P 46 kg. IMC 18 kg/m2. Bien hidratada y
perfundida. Eupneica, sin fetor cetsico. No bocio. No adenopatias. Cardiopulmonar normal. Abdomen sin
hallazgos. No edemas ni flebitis. Analtica: Hemograma normal. Glucemia 375 mg/dL, HbA1c 10.5%,
creatinina 0.82 mg/dL, Na 142 mEq/dL, K 4.2 mEq/dL, colesterol total 210 mg/dL, HDL 52 mg/dL,
triglicridos 230 mg/dL, bioqumica heptica normal. Gasometra venosa normal. Orina: glucosuria 1.5
g/dL, cetonuria (-). Anticuerpos antiglutamato decarboxilasa (GAD) >15 (VN <5 U/mL), antitirosn
fosfatasa (IA2) (-), antiinsulina (IAA) (-), an clulas de los islotes (IAC) (-). Anticuerpos antiendomisio,
antigliadina y antitransglutaminasa (-). TSH normal, anticuerpos antiTPO y antitiroglobulina (-). ACTH y
cortisol en orina de 24 horas, normales. Pp do C: 0.65 ng/mL (VN: 0.88-2.7 ng/mL)
INICIO DEL TRATAMIENTO CON INSULINA Y EVOLUCIN
La paciente fue diagnosticada de diabetes tipo LADA (diabetes autoinmune latente del adulto) con
descompensacin hiperglucmica no cetsica. Se inici tratamiento con insulina glargina a dosis de 0.4
UI/ kg/da (16 UI al acostarse) con dosis de correccin de insulina glulisina (2-4 UI, segn glucemias)
antes de cada comida. Se recomend autoajuste de la dosis de insulina basal segn las cifras de glucemia
plasmtica en ayunas (incrementos cada 48 horas de 2 UI cada 50 mg/dL por encima de 150 mg/dL).
A las dos semanas de iniciar dicho tratamiento, la paciente mantena aceptables controles glucemicos con
una dosis de 20 UI de insulina glargina, sin necesidad de suplementos de insulina rpida.
A las seis semanas, la paciente consult por presentar hipoglucemias sintom cas (40-50 mg/dL)
interprandiales. Se procedi a la reduccin progresiva de la dosis de insulina glargina, hasta alcanzar las
10 UI/da. En ese momento, y a pe cin de la paciente, se decide suspender el tratamiento insulnico,
aunque se le insiste en la necesidad de un seguimiento estrecho dado que la retirada de la insulina slo
ene un carcter transitorio. Se inici tratamiento con gliclazida-MR 60 mg/da, manteniendo buenos
controles glucmicos (preprandiales 100-130 mg/dL). A los 3 meses de iniciar el tratamiento con
sulfonilureas, la HbA1c es 7.1%.
JUICIO CLNICO. Diabetes tipo LADA de aparicin tarda. Perodo de luna de miel.

DISCUSIN
La diabetes autoimmune latente del adulto (LADA), tambin conocida como diabetes tipo 1.5, diabetes
tipo 1 latente, diabetes insuln dependiente lentamente progresiva o diabetes juvenil de comienzo tardo,
representa el 2%-12% de todos los casos de diabetes. 1
Se caracteriza etiopatognicamente por una destruccin progresiva de las clulas beta pancreticas de
curso suabagudo/crnico y carcter autoinmune. Tpicamente, aparece en adultos mayores de 35 aos y
suele confundirse con casos de diabetes tipo 2. Inicialmente suelen controlarse con antidiabticos
orales, pero evolucionan a un estado de insuln-dependencia de forma ms rpida que los pacientes con
diabetes tipo 2, generalmente en meses o en pocos aos. Se caracteriza, al igual que la diabetes tipo 1,
por presentar autoanticuerpos circulantes frente a las clulas beta, aunque la LADA tiene un curso ms
lentamente progresivo que la diabetes tipo 1.
Actualmente, se considera que la LADA es un cuadro heterogneo. Se ha propuesto su subclasifi cacin
en tipo 1 y tipo 2. La LADA tipo 1 tiene titulos elevados de anti cuerpos antiGAD y caractersticas
fenotpicas similares a la diabetes po 1 (niveles bajos de pp do C, IMC bajo, tendencia a la cetosis),
mientras que la LADA tipo 2 tiene niveles ms bajos de anticuerpos antiGAD y mayor frecuencia de
caractersticas fenotpicas de la diabetes tipo 2 (obesidad, hipertensin, dislipemia).La Immunology of
Diabetes Society ha propuesto los siguientes criterios diagnsticos: 1) comienzo en la edad adulta (>30
aos), 2) presencia de al menos un autoan cuerpo circulante (GADA/ICA/IAA/IA-2), y 3)
independencia inicial de insulina (al menos durante los 6 primeros meses) 2.Los siguientes criterios
pueden hacer sospechar al clnico la presencia de LADA y justifican la solicitud de autoanticuerpos para
confirmar el diagnstico: 1) edad de comienzo <50 aos, 2) sntomas agudos (poliuria, polidipsia, prdida
de peso), 3) IMC < 25 kg/m2, 4) antecedentes personales de otra enfermedad autoinmune, y 5)
antecedentes familiares de enfermedad autoinmune. La presencia de al menos 2 de estos 5 criterios
tiene una sensibilidad y especificidad diagnstica del 90% y el 71%, respectivamente. La presencia de 1
criterio tendra un valor predictivo negativo del 99% 3. Desde un punto de vista prctico, parece
recomendable la determinacin de anticuerpos GAD a todo paciente con diabetes e IMC < 25 kg/m2. De
esta manera, podramos haber diagnosticado precozmente a nuestra paciente y habramos evitado,
mediante una insuliacin adecuada, su descompensacin hiperglucmica aguda.
Nuestra paciente presenta las siguientes particularidades clnicas:
1) Presentacin tarda, a la edad de los 69 aos.
2) Curso crnico, con buen control metablico con dosis bajas de sulfonilurea durante 5 aos, cuando
desarrolla sntomas cardinales de insulinopenia.
3) Posibilidad de insulinizacin transitoria, tras la reversin del efecto glucotxico. Si bien el fenmeno
de la luna de miel es una situacin bien conocida y descrita en la diabetes tipo 1, no hay casos descritos
en la literatura cientfica en relacin con la diabetes tipo LADA.