por la periodontologa, ha existido un debate sobre el
diagnstico y la clasificacin de las enfermedades pe- riodontales. A este respecto, la periodontologa no es nica: debates comparables pueden encontrarse en muchos campos de la medicina, especialmente con res- pecto a las enfermedades complejas. El diagnstico se define como el acto de identificar una enfermedad a partir de sus signos y sntomas, mientras que la clasi- ficacin se define como el acto o mtodo de distribu- cin en grupos. El presente artculo versa sobre la en- fermedad periodontal clnicamente caracterizada por tres sntomas: la prdida de insercin del tejido co- nectivo, la prdida del soporte seo alveolar y las bol- sas periodontales patolgicas inflamadas. Basndose en estos tres sntomas, sera adecuado es- pecificar una denominacin diagnstica para este proceso, por ejem- plo, enfermedad periodontal destructiva. Sin embargo, si tambin se tienen en cuenta la edad, la distribucin de las lesiones, el grado de inflamacin gingival, el po- sible ritmo de destruccin periodontal, la respuesta al tratamiento, etc., son necesarios numerosos trminos diagnsticos. Para poder establecer una comunicacin sobre los pacientes, los clnicos siempre han sentido la necesidad de trminos diagnsticos y clasificaciones para estas enfermedades, preferiblemente basados en posibles factores etiolgicos. En el presente, continan las controversias sobre las definiciones de las enfer- medades, no slo en el campo periodontal, sino tam- bin en el campo de la medicina. Una interesante contribucin al debate acerca de la terminologa de las enfermedades es un trabajo reali- zado por Scadding (31) titulado: Essentialism and no- minalism in medicine: logic of diagnosis in disease ter- minology. En este trabajo se subraya la clara distincin que existe entre estos dos tipos de definiciones. La idea esencialista implica la existencia real de una enferme- dad. Las definiciones esencialistas tpicamente co- mienzan por X es [...], implicando a priori la exis- tencia de algo que puede ser identificado como X. As pues, la habilidad del mdico consiste en identificar la enfermedad causal y luego prescribir el tratamiento adecuado. Con respecto a esto, Scadding afirma: El anhelo esencialista de un concepto unifi- cado de las enfermedades, en funcin del tipo de agentes que las desencadena, es equivocado y en- gaoso por varias buenas razones: muchas en- fermedades siguen siendo de causa desconocida; las causas conocidas son de diversos tipos; la cau- salidad puede ser compleja e intrnseca, con in- teraccin de varios factores, y, ms generalmente, un efecto la enfermedad no debera ser con- fundido con su propia causa. El nominalismo sostiene una visin opuesta a la del esencialismo. Segn esta concepcin, el nombre de una enfermedad slo es un trmino adjudicado a un grupo de individuos que comparten un grupo de sig- nos y sntomas bien definidos. Scadding apoya esta idea y afirma: Los nombres de las enfermedades son una forma conveniente de exponer brevemente el punto final de un proceso diagnstico, que progresa desde la valoracin de los sntomas y signos hasta el conocimiento de la causa. Idealmente, una defini- cin de enfermedad nominalista describe un conjunto de criterios que son cumplidos por personas que pa- decen la enfermedad y no son cumplidos por perso- nas que no la padecen (40). Este conjunto de criterios depende del grado de conocimiento acerca de una en- fermedad determinada. Por ejemplo, en el caso del c- lera, cuya causalidad es conocida, el criterio clave para diagnosticar la enfermedad es la presencia del Vibrio cholerae. Sin embargo, para muchas enfermedades la causalidad es compleja o desconocida y, consecuen- temente, un gran nmero de trastornos se definen como sndromes. Un sndrome constituye un incon- fundible grupo de sntomas y signos que juntos for- man un cuadro o entidad clnica caracterstica. La pe- riodontitis es un buen ejemplo de una enfermedad definida de forma sindrmica (10, 36). Necesidad de clasificacin Las clasificaciones sindrmicas son necesarias para agrupar fenotipos patolgicos similares en sndromes 13 Periodontology 2000 (Ed Esp), Vol. 14, 2006, 13-21 Finalidad y problemas de la clasificacin de la enfermedad periodontal UBELE VAN DER VELDEN Copyright Blackwell Munksgaard PERIODONTOLOGY 2000 ISSN 0906-6713 Copyright Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L. PERIODONTOLOGY 2000 (Ed Esp) ISSN 1695-1808 ms homogneos. Ello constituye el requisito para es- tablecer la causalidad y la predisposicin a la enfer- medad y, por consiguiente, separar las formas verda- deramente diferentes de la enfermedad o, a la inversa, conectar las distintas variaciones fenotpicas a la misma enfermedad subyacente (35). Segn ya se ha mencionado, el nombre de una en- fermedad constituye una forma conveniente de for- mular de un modo abreviado el punto final de un pro- ceso diagnstico que evoluciona desde la evaluacin de los sntomas y signos hasta el conocimiento de la causa (31). En otras palabras, para poder obtener ms conocimientos acerca de las causas de las enferme- dades periodontales, las diversas formas de enferme- dad deben ser clasificadas. El trmino enfermedad periodontal se ha aplicado durante algn tiempo a todas las enfermedades que afectan a uno o ms te- jidos del periodoncio (2). Sin embargo, en el ao 1964 Sherp (32) expres: Las discusiones acerca de la enfermedad pe- riodontal habitualmente empiezan con la tcita suposicin de que todos los participantes estn considerando la misma entidad. Puesto que las variaciones de la enfermedad periodontal son casi ilimitadas, en funcin del grado de subclasifica- cin, esta utilizacin del trmino con frecuencia conduce a errores semnticos. Lo que habitual- mente se entiende por enfermedad periodontal es su forma ms comn: un proceso inflamato- rio crnico, lentamente progresivo y destructivo que afecta a uno o ms de los tejidos de soporte de las piezas dentarias, el tejido gingival, la mem- brana periodontal y el hueso alveolar. Esta afirmacin, realizada hace 40 aos, todava si- gue siendo vigente hoy en da; tambin subraya una de las premisas ms frecuentes en el diagnstico pe- riodontal: las suposiciones concernientes a una pro- gresin patolgica previa. Al respecto, la edad siem- pre ha sido un importante parmetro en el diagnstico periodontal. Clasificaciones previas Casi todos los trabajos mdicos antiguos se refieren a las diversas enfermedades de los dientes y sus teji- dos de soporte, pero sin utilizar ningn trmino es- pecfico. El primer trmino especfico para la enfer- medad periodontal fue introducido por Fauchard en el ao 1723: escorbuto de la encas (15). Desde en- tonces, los investigadores han introducido nombres para las enfermedades del periodoncio basndose en los factores etiolgicos, los cambios patolgicos o las manifestaciones clnicas. Gottlieb es generalmente considerado el primer au- tor que distingui con claridad varias formas de en- fermedad periodontal. En la dcada de 1920 clasific la enfermedad periodontal en cuatro tipos (16-18): piorrea de Schmutz, atrofia alveolar o atrofia difu- sa, piorrea paradental y traumatismo oclusal. Se con- sideraba que la piorrea de Schmutz era el resultado de la acumulacin de depsitos sobre las piezas den- tarias y estaba caracterizada por inflamacin, bolsas periodontales superficiales y resorcin de la cresta al- veolar. La atrofia alveolar o atrofia difusa fue descrita como una enfermedad no inflamatoria que exhiba aflojamiento, elongacin y desplazamiento de las piezas dentarias en individuos que, por lo general, carecan de caries y depsitos dentales. En esta en- fermedad, las bolsas que se manifiestan se forman nicamente en los estadios posteriores. La piorrea pa- radental fue caracterizada por la presencia de bolsas de profundidad variable (desde bolsas superficiales hasta bolsas sumamente profundas) distribuidas irre- gularmente; la enfermedad puede comenzar como una piorrea de Schmutz o como una atrofia difusa. El cuarto tipo era el traumatismo oclusal, una forma de sobrecarga fsica que poda ocasionar la resorcin del hueso alveolar y el aflojamiento de los dientes. Ms o menos al mismo tiempo, McCall y Box (24) introdujeron el trmino periodontitis para denominar aquellas enfermedades inflamatorias en las cuales los tres componentes del periodoncio la enca, el hueso y el ligamento periodontal estaban afectados. Esto contrasta con las lesiones de traumatismo oclusivo y las lesiones atrficas, en las que podan estar involu- crados nicamente el hueso y el ligamento periodon- tal. La periodontitis se subclasific, basndose en su- puestos factores etiolgicos, en periodontitis simple, considerada como el resultado de factores bacteria- nos locales, y periodontitis compleja, consecuencia de factores etiolgicos sistmicos. Becks (11) efectu una distincin entre paradenti- tis, una enfermedad cuyo origen se encuentra en el tejido gingival en forma de gingivitis y paradentosis genuina, que se origina en los alvolos seos, posi- blemente en forma de una osteopata. Orban y Wein- man (25) adoptaron esta nomenclatura utilizando el trmino anglicanizado de periodontosis para designar esta enfermedad no inflamatoria. La periodontosis fue considerada una entidad patolgica separada, cla- ramente diferente de la periodontitis. Se consideraba que esta ltima era la secuela de la gingivitis de las es- tructuras periodontales ms profundas y, por lo tanto, de origen inflamatorio. Es de destacar que, en cuanto a su caracterstica de enfermedad degenerativa, no se mencionaba especficamente que sta era una enti- dad patolgica caracterstica de los individuos jve- nes (23). Durante las dcadas de 1950 y 1960, se volvi cada vez ms evidente que la placa bacteriana era el prin- cipal factor etiolgico de las enfermedades periodon- tales. La prueba definitiva de la asociacin entre la van der Velden 14 Clasificacin de la enfermedad periodontal 15 placa bacteriana y la inflamacin gingival fue expuesta por Le y cols. en sus estudios experimentales de la gingivitis (22, 34). La influencia de esta forma de pen- sar fue claramente evidente durante el congreso de periodoncia realizado en 1966 cuando se revis la en- tidad periodontosis (13). En el informe del comit se lleg a la siguiente conclusin: No se han obtenido datos que sostengan el concepto convencional de periodontosis. La opi- nin mayoritaria es que el trmino periodonto- sis es ambiguo y que debera ser eliminado de la nomenclatura periodontal. No obstante, el comit es consciente de que existen algunas pruebas in- dicativas de que puede producirse una entidad clnica diferente de la periodontitis del adulto en los adolescentes y jvenes adultos. Por consiguiente, no es sorprendente que poco des- pus del mencionado congreso se publicara un estu- dio realizado por Butler (12) que introduca el trmino de periodontitis juvenil, en lugar de periodontitis, para describir la enfermedad periodontal de individuos j- venes que presentaban una grave prdida de hueso periodontal. Segn Butler, no haba ninguna prueba de ningn proceso degenerativo, como el sufijo osis podra implicar. Desde entonces se han publicado numerosas clasi- ficaciones al respecto. Page y Schroeder (28) definie- ron la periodontitis como una enfermedad inflama- toria del periodoncio caracterizada por la presencia de bolsas periodontales y resorcin sea activa con inflamacin aguda. Estos autores sugirieron al menos cinco formas diferentes de periodontitis en el ser hu- mano: prepuberal, juvenil, rpidamente progresiva, pe- riodontitis del adulto y gingivoperiodontitis ulcerativa necrosante aguda (ANUG/P). En esta clasificacin, ex- cepto en la ANUG/P, la edad de aparicin es de im- portancia decisiva. Este tem se adopta en casi todas las clasificaciones posteriores. En 1986, la American Academy of Periodontology (AAP) adopt la siguiente clasificacin (3): I Periodontitis juvenil A Periodontitis prepuberal B Periodontitis juvenil localizada C Periodontitis juvenil generalizada II Periodontitis del adulto III Gingivoperiodontitis ulcerativa necrosante aguda IV Periodontitis refractaria En un intento para detectar los grupos y los indivi- duos en situacin de alto riesgo de sufrir una enfer- medad periodontal, Johnson y cols. (20) presentaron una clasificacin ms exhaustiva: I Periodontitis de la niez, en la que se incluyen sn- dromes especficos, como el de Papillon-Lefvre II Periodontitis juvenil: localizada; generalizada III Periodontitis posjuvenil IV Periodontitis de aparicin en la edad adulta: de progresin lenta; de progresin rpida V Periodontitis asociada a enfermedades sistmicas tales como la diabetes, el escorbuto, las inmuno- deficiencias (incluido el SIDA), los estados de in- munodepresin, las discrasias sanguneas VI Periodontitis traumtica, por ejemplo, recesin gingival y prdida insercin como resultado de la abrasin dental durante la prctica de la higiene bucodental (cepillado de dientes, utilizacin de palillos de dientes, carbn vegetal, polvo de la- drillo, traumatismo por oclusin) VII Periodontitis yatrgena, ocasionada por repara- ciones inadecuadas o instrumentacin impropia del surco gingival Al mismo tiempo Suzuki (33) propona una nueva clasificacin. Este autor afirm que Las observacio- nes clnicas adicionales realizadas en nuestros labo- ratorios durante las investigaciones llevadas a cabo sobre el modo de herencia de la periodontitis de pro- gresin rpida y la periodontitis juvenil han sugerido que pueden realizarse posteriores calificaciones. Ba- sndose en factores tales como la edad, los depsitos microbianos y la reaccin linfocitaria mixta, la perio- dontitis progresiva rpida, segn introdujeron Page y Schroeder (28), puede subdividirse en el tipo A y el tipo B. Adems, el trmino periodontitis posjuvenil defina una periodontitis juvenil de progresin lenta. Un ao despus, en el World Workshop in Clinical Periodontics del ao 1989, se afirm que [...] aunque se ha adoptado la clasificacin de la AAP, legitimando la idea de la existencia de diferentes formas de enfer- medades periodontales, los datos obtenidos reciente- mente exigen su modificacin y revisin (4). Se re- comend la siguiente clasificacin: I Periodontitis del adulto II Periodontitis de inicio precoz A Periodontitis prepuberal 1 Generalizada 2 Localizada B Periodontitis juvenil 1 Generalizada 2 Localizada C Periodontitis de progresin rpida III Periodontitis asociada a enfermedades sistmicas IV Periodontitis ulcerativa necrosante V Periodontitis refractaria El volumen 2 de Periodontology 2000, publicado en 1993, se dedic a la clasificacin y epidemiologa de las enfermedades periodontales. En la contribucin de Ranney (30) se propusieron cuatro categoras prin- cipales de enfermedad periodontal: periodontitis del adulto, periodontitis de inicio precoz, periodontitis ul- cerativa necrosante y absceso periodontal, incluyendo un gran nmero de subcategoras basadas principal- mente en los factores sistmicos. Tambin en el ao 1993 se organiz el primer congreso europeo sobre periodoncia (European Workshop on Periodontology). En la sesin I se presentaron los siguientes ponencias. Papapanou: Epidemiologa y evolucin natural de la enfermedad periodontal (29), Claffey: Criterio de re- ferencia (gold standard)Valoracin clnica y radiol- gica de la actividad patgena (14), Tonetti: Etiologa y patogenia (35) y Johnson: Factores de riesgo y prue- bas diagnsticas para la periodontitis destructiva (19). Basndose en estos exhaustivos informes, se elabor un informe de consenso (9) en el que se inclua la si- guiente afirmacin con respecto a la clasificacin de las enfermedades periodontales: No existe una base conceptual suficiente para distinguir las enfermedades realmente diferentes (heterogeneidad de la enfermedad) de las dife- rencias que se encuentran en la forma de pre- sentacin o la gravedad de una misma enferme- dad (variaciones fenotpicas). Por ello, las clasificaciones existentes resultan insatisfacto- rias. Entre las desventajas de las clasificaciones actuales (por ejemplo, AAP, 1989), se mencionan las siguientes: a) una gran superposicin entre las diferentes categoras diagnsticas, b) la necesi- dad de suposiciones concernientes a la previa pro- gresin de la enfermedad, c) la necesidad de ob- tener informacin detallada sobre la calidad del tratamiento anterior proporcionado y la respuesta del paciente a esta terapia y d) la aparente ca- rencia de una base coherente para la clasifica- cin. Idealmente, las clasificaciones deberan es- tar fundamentadas en los factores etiolgicos y los factores de respuesta del anfitrin. Para po- der hacer frente a la presente confusin, puede ser preferible una sencilla clasificacin entre a) periodontitis de inicio precoz, b) periodontitis del adulto y c) periodontitis necrosante. Siempre que exista informacin pertinente disponible, debe- ran utilizarse tantos descriptores secundarios adicionales como sea posible, para definir con mayor exactitud la situacin clnica. Entre stos se incluyen la distribucin de la dentadura, la ve- locidad de progresin, la respuesta al tratamiento, la relacin con las enfermedades sistmicas, las caractersticas microbiolgicas, el grupo tnico y otros factores. Si bien, en opinin del autor del presente trabajo, la conclusin no existe una base conceptual sufi- ciente para distinguir las enfermedades realmente di- ferentes (heterogeneidad de la enfermedad) de las di- ferencias que se encuentran en la forma de presentacin o la gravedad de una misma enferme- dad (variaciones fenotpicas), alcanzada en el Euro- pean Workshop on Periodontology en 1993 (9), sigue siendo verdadera hoy en da llegndose a la conclu- sin en el World Workshop in Periodontics de 1996 de que exista una clara necesidad de elaborar un sistema de clasificacin revisado para las enfermedades pe- riodontales (5). Ello proporcion una nueva clasifica- cin, que fue acordada durante el International Works- hop for a Classification of Periodontal Diseases y Conditions en el ao 1999 (6). En esta clasificacin se incluyeron muchas categoras y subcategoras de en- fermedades periodontales y, ciertamente, fue una me- jora con respecto a la categora de las enfermedades gingivales. Sin embargo, un cierto nmero de subca- tegoras presentes en la mayora de las clasificaciones previas fue eliminado: la periodontitis prepuberal, la periodontitis juvenil, la periodontitis posjuvenil, la pe- riodontitis de progresin rpida, la periodontitis de inicio precoz y la periodontitis refractaria. Entre otros argumentos, se mencionaron los siguientes: En el caso de la periodontitis de inicio precoz (periodontitis prepuberal, juvenil, posjuvenil y de rpida progresin), es imprescindible un conoci- miento temporal de cuando comenz la enfer- medad. Adems, existe una considerable incerti- dumbre con respecto a la fijacin de un lmite arbitrario de edad mxima para aquellos pacien- tes que presentan la denominada periodontitis de inicio precoz. Por ejemplo, cmo se clasifica el tipo de enfermedad periodontal en un paciente de 21 aos de edad con un patrn clsico de pe- riodontitis juvenil localizada (afectacin de pri- meros molares e incisivos)? Ya que el paciente no es juvenil (N. del T. el trmino ingls juvenile hace referencia, principalmente, a los adolescen- tes), debera ignorarse la edad del paciente y cla- sificar la enfermedad, igualmente, como perio- dontitis juvenil localizada? Basndose en ste y otros argumentos, los partici- pantes del congreso decidieron que era prudente des- cartar de la clasificacin las denominaciones que de- pendieran de la edad o requirieran el conocimiento de la velocidad de progresin (6). Por lo tanto, se pro- puso volver a considerar la enfermedad mencionada bajo la cobertura de la periodontitis de inicio precoz, y denominar otras formas de enfermedad de rpida progresin como periodontitis agresiva. Aunque no se afirm con claridad, del informe se puede llegar a la conclusin de que el trmino periodontitis agresiva nicamente es aplicable para pacientes que sufren una grave destruccin periodontal. Sin embargo, puede ar- gumentarse que esta nueva clasificacin no resuelve los problemas, porque no est claro cmo debe ser de grave un caso para poder clasificarlo como periodon- titis agresiva, y an sigue siendo necesario saber el van der Velden 16 ritmo de progresin. En el mismo congreso, la perio- dontitis del adulto fue denominada periodontitis cr- nica, basndose en la suposicin de que la enferme- dad progresiva lenta puede presentarse a cualquier edad, es decir, tanto en adultos como en adolescen- tes. Pero, de nuevo, puede argumentarse que para esta clasificacin sigue siendo necesario saber el ritmo de progresin. Los problemas relacionados con el pronstico del ritmo de progresin en el futuro o las suposiciones so- bre el ritmo de progresin en el pasado se encuentran claramente ilustrados en el estudio llevado a cabo por Albandar y cols. (1). En este estudio longitudinal, los individuos participantes, jvenes cuya edad media ini- cial era de 16 aos, fueron reexaminados 6 aos ms tarde. En el momento inicial, los individuos se clasi- ficaron en los siguientes grupos: periodontitis juvenil localizada, periodontitis juvenil generalizada, prdida de insercin incidental y sin periodontitis. Los resul- tados mostraron correlaciones bajas entre la clasifi- cacin inicial de la enfermedad y la clasificacin rea- lizada en el examen de seguimiento, transcurridos 6 aos. Adems, las clasificaciones transversales no fue- ron predictivas del ritmo de progresin de la enfer- medad periodontal en estos individuos. En determi- nadas situaciones, la documentacin retrospectiva de los casos proporciona una informacin interesante. La figura 1 muestra las radiografas de un paciente de 50 aos de edad cuando fue remitido al Department of Periodontology del ACTA. Pudieron recuperarse las radiografas de aleta de mordida de cuando el paciente contaba 45 y 49 aos de edad (fig. 2 y fig. 3, respecti- vamente). Era obvio que la mayor parte de la des- truccin tisular se haba producido en un ao. Los an- tecedentes mdicos no revelaron ningn problema particular. Este caso ilustra con claridad que sin do- cumentacin, las suposiciones realizadas sobre el ritmo de progresin de enfermedad previa se realizan a ciegas, aunque, en general, la periodontitis es una enfermedad que cursa de forma lenta, cuyo ritmo puede variar entre distintos individuos, as como en- tre distintas etapas de la vida. En una revisin de la clasificacin de las enfermedades periodontales, rea- Clasificacin de la enfermedad periodontal 17 Fig. 1. Radiografas pertenecientes a un paciente varn de 50 aos de edad tomadas en el momento de su remisin al Department of Periodontology del ACTA. Fig. 2. Radiografa de aleta de mordida del paciente de la figura 1, realizada a los 45 aos de edad. Fig. 3. Radiografa de aleta de mordida del paciente de la figura 1, realizada a los 49 aos de edad. lizada en el ao 2002, Armitage (7) afirm que si la clasificacin est fundamentada en la extensin y gra- vedad de la enfermedad, la edad y el ritmo de su pro- gresin, ello podra representar un retorno hacia la dominacin del paradigma de las Caractersticas cl- nicas que rein aproximadamente desde 1870 hasta 1920, cuando era escaso el conocimiento sobre la na- turaleza de las enfermedades periodontales. La clasi- ficacin de 1999 se basa en el paradigma Infec- cin/Respuesta del anfitrin, que comenz a ser el paradigma dominante durante la dcada de 1970. Sin embargo, puede argumentarse que, en el presente, pese al gran avance en la comprensin de las enfer- medades periodontales, el conocimiento an es insu- ficiente para diagnosticar y clasificar la enfermedad periodontal de un paciente sobre una base etiolgica. Clasificacin patgena esencialista o nominalista Segn afirm Sherp (32) en 1964: Las discusiones acerca de la enfermedad pe- riodontal habitualmente empiezan con la tcita suposicin de que todos los participantes estn considerando la misma entidad. Para poder efec- tuar discusiones de casos entre colegas es de suma importancia que los clnicos sean capaces de ad- judicar una denominacin diagnstica a un pa- ciente con periodontitis. Un problema obvio es que uno de los componentes ms importantes de la periodontitis se expresa en todos los pacientes del mismo modo: la medida de la prdida de in- sercin. Ello puede ilustrarse por el ejemplo de que 2 mm de prdida de insercin mesial de to- dos los primeros molares en un nio de 8 aos de edad es un problema grave, que indica que ese individuo es muy vulnerable a padecer enferme- dad periodontal, mientras que la misma prdida en un individuo de 60 aos de edad puede suge- rir que ese individuo es bastante resistente a la enfermedad periodontal. La figura 4 ilustra este problema. La idea esencia- lista implica la existencia real de una enfermedad cau- sada por una determinada clase de agentes. Sin em- bargo, hasta la fecha, toda la informacin disponible apunta a que el entramado causal para la periodon- titis es tan complicado e involucra tanta cantidad de factores en tantas constelaciones diferentes, que una clasificacin de periodontitis basada en la causalidad debe ser excluida (10). Dado que la periodontitis debe ser considerada un sndrome, las clasificaciones pre- sentes y futuras de la periodontitis deben basarse en la concepcin nominalista Las clasificaciones fundamentadas en este concepto deberan ser sencillas de aplicar y no ser susceptibles a mltiples interpretaciones. Idealmente, tal clasifica- cin debera determinarse en funcin de las diferen- cias documentadas relacionadas con las consecuencias del diagnstico (10). Lamentablemente, hasta la fecha, se carece de suficientes conocimientos para efectuar una clasificacin basada en este principio. No obstante, es conveniente que la terminologa utilizada describa al paciente de tal forma que todos los clnicos tengan de forma inmediata una clara imagen del caso. La re- ciente distincin entre periodontitis agresiva y crnica (6) no cumple con este principio, ya que los criterios estn muy poco definidos. Sin embargo, en una reciente revisin, Armitage (8) abri nuevamente el debate so- bre el diagnstico y la clasificacin de la enfermedad periodontal. En este trabajo acept, hasta cierto punto, el concepto nominalista, al afirmar que el diagnstico puede ser expresado de muchas formas diferentes, se- gn cun exacto o detallado se desee ser. Con respecto a la distincin entre la periodontitis agresiva y la pe- riodontitis crnica, puede argumentarse que todas las van der Velden 18 Fig. 4. Estimacin de la gravedad del problema periodontal en re- lacin con la edad. PB = profun- didad de la bolsa; NI = nivel de in- sercin. Grave Moderado Leve Edad 10 20 30 40 50 60 PB 4 mm + NI 1 mm PB 4 mm + NI 2 mm PB 4 mm + NI 4 mm G r a v e d a d
d e l
p r o b l e m a
p e r i o d o n t a l formas de periodontitis son de naturaleza crnica, con la excepcin de la periodontitis necrosante aguda y el absceso periodontal. Esto implicara que no hay lugar para el diagnstico de periodontitis agresiva, utilizando el diagnstico de periodontitis crnica en todos los ca- sos de periodontitis, una situacin que no es factible en la prctica. Especialmente en relacin con las in- vestigaciones en el campo de la etiologa de las diver- sas manifestaciones de la periodontitis, es de vital im- portancia incluir claros fenotipos en los grupos de estudio. Para los clnicos, la caracterstica ms impor- tante de un paciente es la extensin y la gravedad de la destruccin periodontal en relacin con la edad. Clasificacin segn el concepto nominalista En el presente, la mejor opcin es clasificar el sn- drome de periodontitis no slo de una forma exhaus- tiva, sino tambin exclusiva, y utilizar la terminologa para las diversas clases de enfermedad, lo cual faci- lita entender mejor el caso. Una clasificacin que se acerca al mximo a estos principios fue recientemente publicada por el autor de este artculo (38). Dicha cla- sificacin se bas en cuatro dimensiones: la exten- sin, la gravedad, la edad y las caractersticas clnicas. A continuacin se presenta la clasificacin original, con algunas adiciones: Definicin acerca de la presencia de periodontitis. Se sugiere definir la periodontitis como la presen- cia de bolsas periodontales patolgicas inflamadas 4 mm, junto con prdida de insercin. Si hay pre- sencia, entonces pueden efectuarse los pasos si- guientes. Clasificacin en funcin de la extensin de la en- fermedad, es decir, el nmero de piezas dentarias afectadas (tabla 1). Clasificacin basada en la gravedad de la enferme- dad para cada una de las piezas dentarias (tabla 2). El hecho de que no puedan utilizarse ni la prdida de insercin ni la prdida de hueso para la evalua- cin de la gravedad implica que, si bien puede ser importante conocer la longitud radicular real en un paciente dado, las radiografas no constituyen un requisito para la clasificacin de gravedad. Clasificacin en funcin de la edad (tabla 3). Clasificacin segn las caractersticas clnicas (tabla 4). La clasificacin se efecta del siguiente modo: Primero, se determina la categora de gravedad para cada pieza dentaria. Clasificacin de la enfermedad periodontal 19 Tabla 1. Clasificacin basada en la extensin de la enfermedad. Si hay prdida de piezas dentarias, la des- cripcin de la clase debera igualmente reflejar el cuadro clnico del paciente. Por lo tanto, en los casos con un nmero de dientes 14, se tom la decisin de omitir la clase semigeneralizada y establecer en 8-14 el nmero de dientes presentes para definir la clase generalizada Dentadura permanente/mixta Dentadura primaria N de piezas dentarias presentes N 14 N 14 Incidental 1 diente 1 diente 1 diente Localizada 2-7 dientes 2-7 dientes 2-4 dientes Semigeneralizada 8-13 dientes 5-9 dientes Generalizada 14 dientes 8-14 dientes 10 dientes Tabla 2. Clasificacin basada en la gravedad de la enfermedad por pieza dentaria. La longitud radi- cular estimada media, segn la bibliografa, es apro- ximadamente de 12 mm (21); en el caso de una en- fermedad incidental, se especifica la categora de gravedad para un diente en particular Leve Prdida de hueso 1/3 de la longitud dentaria o prdida de insercin 3 mm Moderada Prdida de hueso > 1/3 y 1/2 de la longitud dentaria o prdida de insercin de 4-5 mm Grave Prdida de hueso > 1/2 de la longitud dentaria o prdida de insercin 6 mm Tabla 3. Clasificacin basada en la edad. Si puede demostrarse que los pacientes clasificados como periodontitis del adulto ya tenan una periodonti- tis moderada o grave antes de los 36 aos, la en- fermedad es clasificada como periodontitis de ini- cio precoz Periodontitis de inicio precoz Periodontitis prepuberal 12 aos de edad Periodontitis juvenil 13-20 aos de edad Periodontitis del post- adolescente 21-35 aos de edad Periodontitis del adulto 36 aos de edad A continuacin, se determina la extensin de la ca- tegora, contabilizando el nmero de dientes con la afeccin ms grave. Si es posible, se aade el diagnstico basado en las caractersticas clnicas. Finalmente, se realiza el diagnstico en funcin de la edad. En la nomenclatura en castellano, los parmetros para la clasificacin se establecen en el siguiente or- den: caractersticas clnicas y edad, gravedad, exten- sin. Por lo tanto, algunos ejemplos de diagnsticos son: periodontitis prepuberal leve localizada, perio- dontitis juvenil grave localizada, periodontitis juvenil leve semigeneralizada, periodontitis del postadoles- cente refractaria grave generalizada, periodontitis del adulto grave localizada. Se podra, incluso, cuando fuera apropiado, realizar un diagnstico ms detallado incluyendo dos niveles de extensin y gravedad, por ejemplo, periodontitis del adulto semigeneralizada moderada, localizada grave. Tradicionalmente en periodoncia se ha introducido un diagnstico especfico en funcin de la gravedad de los casos, por ejemplo, periodontosis (11), perio- dontitis juvenil (12), periodontitis de rpida progre- sin (26) y periodontitis prepuberal (27). Sin embargo, en todos los pacientes, al principio la enfermedad co- mienza con una destruccin leve, que progresa con el tiempo. Las diferencias dependen del momento en el cual se diagnostica al paciente por primera vez. Por ejemplo, en un estudio epidemiolgico llevado a cabo en Amsterdam en el que se incluyeron adolescentes de 15 a 16 aos de edad (39), se diagnostic perio- dontitis a 230 de 4.565 individuos. stos mostraron una profundidad de la bolsa periodontal = 5 mm junto con una prdida de insercin de 1-8 mm. Sin embargo, la mayora (74 %) presentaba una prdida de inser- cin ( 3 mm). Por consiguiente, es importante que mediante un sistema de clasificacin de la periodon- titis sea posible formular un diagnstico clnico para cualquier paciente que padezca esta enfermedad. Ello tambin ayudar en los estudios epidemiolgicos a obtener una mayor comprensin del problema pe- riodontal en una poblacin dada. Adems, el empleo de la clasificacin presentada basada en el principio nominalista ayudar al clnico a tener una mayor com- prensin de la poblacin de pacientes a la que est tratando. Es ms, la nueva clasificacin puede ayudar a las investigaciones de la etiologa de la periodonti- tis, al incluir el mismo tipo de pacientes en los pro- tocolos del estudio. En el presente, en opinin del au- tor, la respuesta al tratamiento todava sigue siendo el principal mtodo diagnstico (37). El estudio de la respuesta al tratamiento en poblaciones de pacientes bien definidas, de acuerdo con la nueva clasificacin, puede ayudar en la bsqueda de una mayor com- prensin de la enfermedad. Conclusin Para poder obtener ms conocimientos acerca de la causa de la periodontitis y poder ser capaces de de- batir los casos entre colegas, las diversas formas en que se presenta la enfermedad deben ser clasificadas. Ya que la periodontitis debe ser considerada como un sndrome con una complicada etiologa, las clasifica- ciones de la periodontitis deberan fundamentarse en el concepto nominalista. Las clasificaciones basadas en este concepto deberan ser sencillas de aplicar y no vulnerables a mltiples interpretaciones. En este trabajo se ha presentado un ejemplo de dicha clasifi- cacin. Periodontology 2000, Vol. 39, 2005, 13-21 Bibliografa 1. Albandar JM, Brown LJ, Genco RJ, Loe H. Clinical classifi- cation of periodontitis in adolescents and young adults. J Periodontol 1997: 68: 545555. 2. American Academy of Periodontology. Report from the 1949 Nomenclature Committee. J Periodontol 1950: 21: 4043. 3. American Academy of Periodontology. Glossary of perio- dontic terms. J Periodontol 1986: Supplement: 13. van der Velden 20 Tabla 4. Clasificacin basada en las caractersticas clnicas. La periodontitis asociada a las enferme- dades sistmicas periodontitis en individuos que sufren enfermedades generales o que toman me- dicamentos, cuando esas circunstancias aumentan el ritmo de progresin y gravedad de la destruc- cin periodontal no est identificada como una clase especfica de periodontitis. Sin embargo, de- bera aadirse al diagnstico la relacin con tales enfermedades Periodontitis Necrosis gingival interdental, necrosante sangrado y dolor Periodontitis de rpida Rpida destruccin documentada progresin (a cualquier edad), es decir, pacientes con periodontitis de progresin rpida que muestran una progresin 1 mm de insercin interproximal/prdida sea por ao en las zonas afectadas Periodontitis refractaria Ausencia de reduccin o reduccin mnima de la profundidad de la bolsa, documentadas, en una sola pieza dentaria con raz tras someterse a una terapia inicial adecuada y/o posterior prdida de insercin a pesar de la adecuada ejecucin de varias modalidades de tratamiento 4. 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